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心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征将心血管疾病、慢性肾脏病和代谢性疾病视为一个系统性疾病进行整体管理,以心血管和肾脏共同获益为治疗核心,强调早期、全面、个体化、多学科管理。昆明医科大学第一附属医院汪艳教授在2024心血管健康大会中分享了昆明医科大学第一附属医院心脏中心心血管代谢门诊的一例年轻、超重、短病程糖尿病合并高血压患者的临床管理经验,本文将该病例的诊疗过程与用药方案进行整理,为诸位同道提供参考。
汪艳 教授
昆明医科大学第一附属医院
副主任医师,硕士研究生导师
主要从事冠脉微血管疾病、心血管代谢相关的临床及基础研究,开设云南省首家心血管--代谢综合管理专病门诊
主持国家基金1项,省部级科研项目4项,第一或通讯作者发表SCI 7篇,参编专著2部
入选云南省兴滇人才支持计划-青年人才专项、云南省卫生健康委高层次人才--学科带头人、昆明医科大学第一附属医院“535”高层次人才--青年骨干
云南省心血管代谢联盟 秘书、常委
云南省中西医结合学会第二届脑心同治专业委员会 常委
云南省医院协会心内科专业委员会 委员
云南省医院协会心内科专业委员会 委员
中国老年保健协会泛血管分会 委员
病历摘要
患者男性,39岁,2023年10月27日就诊,主诉“发现血压升高6月余,血压最高165/110 mmHg,伴头晕”。曾于外院就诊,自诉完善相关检查,排外继发性高血压。此后患者不规律服用降压药物(具体药物不详),未规律监测血压,近半月来未服用降压药。无既往史及其他病史。
查体:
血压(BP) 150/106 mmHg,脉率(P) 81 bpm,身高177 cm,体重85 kg,BMI 27.1。余查体无阳性体征。
生化:
空腹血糖 7.82 mmol/L↑;糖化血红蛋白(HbA1c) 6.9%↑;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.12 mmol/L↑;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.06 mmol/L;甘油三酯(TG) 3.97 mmol/L↑;总胆固醇(TC) 6.42 mmol/L↑;血常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查未见明显异常。
门诊诊断:
高血压3级,极高危;2型糖尿病(T2DM);高脂血症。
诊疗经过
根据患者情况,考虑到需要对血压、血脂、血糖和体重进行综合管理,给患者选择的治疗方案如下:沙库巴曲缬沙坦 200 mg,每天1次;乐卡地平 10 mg,每天1次;卡维地洛 12.5 mg,每天2次;阿托伐他汀钙片 20 mg,每晚1次;司美格鲁肽起始 0.25 mg/周,逐渐加至1 mg/周;再结合严格的生活方式干预。
2024年4月随访时,检查结果显示患者的各项指标达标,体重下降15 kg,BMI由27.1降至22.3。
图1 患者用药半年后随访结果
考虑患者的各项指标已达标,对患者的用药方案进行调整,改为沙库巴曲缬沙坦 100 mg,每天1次;结合生活方式干预,其余药物停用(建议患者继续使用司美格鲁肽半年到1年,形成代谢记忆,患者拒绝,强调自己能做好强化生活方式管理)。
CKM综合管理方案的选择
此患者诊断为高血压3级,极高危;合并T2DM与高脂血症,同时体重超重,可以明确为代谢综合征(MS)或CKM 2期,对于此患者的管理需要兼顾血压、血脂、血糖和体重。临床上,代谢综合征相关的诊断标准不断演变更新,但是高血糖、腹型肥胖、血脂异常和高血压始终是诊断MS的重要组成部分。而肥胖对血压升高的影响是多因素的,涉及神经激素的改变、脂肪对肾脏的物理压迫、氯化钠重吸收的增加以及炎症反应等。因此对于此患者的综合管理应同时加强生活方式干预,结合药物降低体重,使患者更多获益。
2021年,美国心脏协会(AHA)最新共识《预防和治疗高血压的减重策略》发表于Hypertension杂志[1],新版共识为高血压合并肥胖患者的减重指出了方向:为了预防、治疗高血压,减重是必须要做的事!2023年欧洲心脏病学会(ESC)的糖尿病患者心血管疾病管理指南[2]建议超重或肥胖患者以减重和增加体育锻炼为目标,以改善代谢控制和心血管疾病(CVD)的总体风险状况;而且建议超重或肥胖患者应考虑使用对减重有影响的降糖药物(如胰高血糖素样肽-1受体激动剂[GLP-1 RA])以减轻体重。相关循证证据则指出,体重减轻>5%可改善超重和肥胖成人T2DM患者的血糖控制、血脂和血压;比较GLP-1 RAs和钠-葡萄糖转运体2抑制剂(SGLT2i)对减肥的影响,前者似乎更优;考虑到GLP-1 RA和SGLT2i对T2DM存在心血管获益,这些药物应该是合并超重和肥胖的CVD和T2DM患者的首选降糖药物。
临床研究和真实世界研究显示[3-7],GLP-1 RA可干预CKM全阶段,不仅可改善多种代谢指标,辅助管理血糖、体重、血压和血脂;而且可以抑制动脉粥样硬化形成和进展;同时能够减少尿蛋白,改善糖尿病肾病(DKD);并最终改善心血管硬终点,减少主要心血管不良事件(MACE)风险;因此在CKM综合管理中具有重要价值。
参考文献
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(来源:《心肾代谢时讯》编辑部)