本文作者：杨颖「说了多少次了，别再来了！滚！」门被重重关上，吴明还没说完的话只能憋回肚子里。这不是她第一次被轰出门，也不是她第一次吃闭门羹。她平静地叹了一口气，骑上电瓶车赶往下一家。吴明不是推销员也不是卖保险的，她是一位社区医生，在这一轮结直肠癌筛查项目中担任随访联络员。那些初筛过后被确定为高风险、但不愿意接受进一步结肠镜检查的人员，吴明需要对他们进行劝导和动员，3 个月内必须完成 4 次有效动员或者劝说成功。这个月，由她负责随访的「肠镜钉子户」共有 16 位。被赶出家门，被骂「良心坏」一大早，吴明又骑着电瓶车出门了。她这趟要拜访的是上周刚拿到初筛结果的居民，她今天挑了三位住在同一个小区的居民，能减少一大半的路上耗时。但结果并不顺利，其中两位听到吴明表明来意后，连门都没有开，第三位是开小卖铺的，没办法关门，让吴明「钻了空」，但面对吴明的劝导，同样也是冷漠相待，全当听不见。这样的结果，吴明倒是毫不意外。「愿意做结肠镜的人，你打电话通知的时候就会答应。需要线下来劝说的，基本都是说不动的。」于是吴明骑上电瓶车，打算下次再来。吴明说，这三位居民的态度已经算好的了，十多年前她刚成为医生那会儿，也恰逢结肠镜筛查活动，当时她还需要到周边的村子里动员，被赶出门是家常便饭。「那时候大家基本上『谈癌色变』，一听到我说『您可能有癌症风险』，立马就不高兴了，一边轰人一边还要骂我『良心太坏』、诅咒他们得病。」一开始她也气不过，觉得自己明明是做好事却被这么对待，实在委屈。后来，她陆续见到了许多结直肠癌晚期的患者，一个个瘦得不成人样，其中不少因为切除了肠段需要在肚子上造瘘口、挂粪便袋。之前的那点委屈远远比不上这些场景带给她的冲击，也让她渐渐觉得，自己的工作虽然零碎但是很有意义，因为筛查是降低结直肠癌负担最有效的方式。结直肠癌一直是我国发病率靠前的癌种，去年国家癌症中心发布的《2024 年国家癌症报告》里显示，结直肠癌已经成为我国第二大癌症，2022 年的新发病例数有 51.71 万例，死亡多达 24 万例。[1]2022 年中国新发病例数前 8 的癌症数据来源：参考资料 1，丁香园制图上海交通大学医学院附属仁济医院消化病中心主任房静远教授补充介绍，即使排除了因为医疗水平进步而引起的「检出率」升高的影响，我国的结直肠癌新发病例数仍处于上升趋势，还没到「拐点」。「不过大多数结直肠癌的进展是『腺瘤-腺癌』途径，从腺瘤到癌一般要 10～15 年，这个时间是我们『拦截』的好机会。」房静远说的「拦截」，指的就是早期筛查。对于结直肠癌，常用的早筛手段包括实验室检查（如血液、粪便）、影像学检查、内镜检查等，各有其优劣。例如，部分血清学指标（如 CA724、CA242）的异常升高可以提示癌变风险，但特异性较差；腹部器官众多，CT 或 MRI 等影像学手段有时又难以分辨清楚。[2]在粪便检查中，粪便免疫化学检测（FIT），因成本低、操作简便，目前是最为常用的初筛手段之一，但容易受到其他出血性疾病（如痔疮、溃疡）的影响。新兴的多靶点粪便 DNA/RNA 检测等方法，虽然敏感性大幅提高，但同时成本也较高，目前还较难在筛查中推广。[2]在所有的筛查手段中，结肠镜检查依然是最重要的利器。曾有研究人员进行过包含 4,713,778 名受试者的大规模 meta 分析，结果证实，结肠镜检查能够使结直肠癌的发病率降低 52%、死亡率降低 62% [3]。如果按照我国 2022 年的死亡病例数粗略计算，结肠镜检查每年大约能救下约 15 万人。但同时，结肠镜检查也是结直肠癌筛查过程中最大的难点。国家癌症中心癌症早诊早治办公室副主任李霓教授直言：「在所有癌症的筛查工作中，结肠镜检查的依从性几乎是最差的。」数据来源：参考资料 4～8，丁香园制图既然结肠镜那么好，为什么还有那么多人不愿意做呢？吴明介绍说，她接触到的「肠镜钉子户」们，说过最多的一句就是——我身体好好的，为啥要检查？这也是结直肠癌的特点：早期一般无明显症状。偶尔的便秘或便血、腹痛、食欲不振，对于许多数人来说，甚至连「症状」都谈不上。2020 年我国首个大规模结直肠癌患者诊疗现状调查中期结果显示，来自全国 7 大地区共 19 家调研中心的 2299 例患者中，高达 83% 的患者，在首次确诊时就已经处于中晚期。[9]每年能救 15 万中国人的检查，一半人听完就跑了吴明的工作内容，除了随访「肠镜钉子户」，日常中做的最多的事，就是向来社区医院的民众们科普结直肠癌的特点和危险程度，以及结肠镜检查的益处。渐渐地她也发现，并非所有人都是完全不听劝的，只不过，「当我开始介绍结肠镜是怎么做时，又会吓跑一大半人。」结肠镜，顾名思义，就是将一根带有镜头的软管（结肠镜）插入受检者的肠道中，让内镜医生能够直观地看清肠道内部的情况。早在上世纪 70 年代左右，结肠镜检查就已经开始应用于临床，如今，结肠镜+活检，已经成为公认的结直肠癌筛查「金标准」。[10]「没做过肠镜，谁还没拉过屎。」吴明解释得很通俗，正因如此，很多人一听要把检查设备插进肠子，还没开始做就已经肚子痛了。去年 5 月，华大基因发布《2024 年中国结直肠癌认知现状报告》，共包含 5326 名 35～75 岁的参与者，覆盖我国 31 个省、自治区、直辖市。报告显示，「将早筛意愿转化为实际行动」的最大阻碍，就是「对侵入性检查的恐惧」（56.14% 参与者选择）。[11]结肠镜检查，图源：参考资料 10而除了结肠镜检查本身，为了顺利完成检查而必不可少的「肠道准备」环节，也是许多人的「心理阴影」。所谓「肠道准备」也就是俗话说的「喝泻药」，原因也很简单，如果肠道中的粪便没有完全排尽，那么在检查的过程中就很难保持视野清晰，进而可能导致误诊或者漏诊，相当于检查白做。「做检查就算了，还要提前喝泻药，一晚上起来上七八次厕所，太遭罪了！」吴明经常听到这样的评论，是那些已经做过结肠镜的人在给没做过的人「避雷」。吴明觉得很无奈，因为每个人的个人感受确实各不相同，在这方面她惭愧于帮不上什么忙。这些难题，浙江省肿瘤防治办公室副主任杜灵彬也都曾遇到过。浙江是国内比较早开始全面结直肠癌筛查的省份，早在上世纪 70 年代，浙江海宁、嘉善地区就已经探索各种筛查模式。比起现在，那时候的检查设备更简陋，只有 15cm 长的直肠镜，肠道准备也还没有建立清洁标准，导致很多检查做得「又难受又没用」。困难虽大，却并不是终止筛查的理由。除了设备、理念、技术上需要更新迭代，杜灵彬总结出的「土办法」只有一条：「症结就是民众认知上，所以科普宣传是一刻也不能停的。」杜灵彬解释，这是给包括他自己在内的所有医务工作者提的要求。他自己也确实以身作则，只要有机会就会「下乡」做科普工作，有时候可能只来了两三个人，他依然讲得绘声绘色，还会介绍自己接受结肠镜检查时的体验。坚持就会有回报。以浙江省重点人群结直肠癌筛查项目为例，初筛阳性者参加后续结肠镜检查依从率，2020 年是只有 33.20%，到 2024 年已经提升至 45.35%。5 年省下 116 亿，早筛比你想得更有性价比另一方面，经济负担也是所有癌症筛查都避不开的难题。吴明至今还记得 4 年前一位被确定为高风险的妇女，她的双亲都因结肠癌离世，她自己也愿意接受结肠镜检查，但当时的项目补贴并不能完全覆盖结肠镜费用，那位妇女只好放弃。「我们都觉得很可惜，后来自发给她募捐了。」吴明叹气道，「但最后查出来发现已经是晚期了，去年走的。」这样的案例并非少数。前文所提的《2024 年中国结直肠癌认知现状报告》中，阻碍「将早筛意愿转化为实际行动」的原因，排第二位的就是「筛查成本的顾虑」（47.26% 参与者选择）。[11]而筛查的成本，主要还是体现在结肠镜检查上。结肠镜通常分为普通结肠镜和无痛（麻醉）结肠镜，不同地区、不同医院的定价各有起伏。一般来说，普通结肠镜大约在 300～1000 元/次不等，而无痛结肠镜（含麻醉费用）则在 800～3000 元/次不等。虽然许多地方的筛查项目会对结肠镜的检查费用进行补贴，但不可否认的是，这仍然是制约受检者走进内镜室的一大原因。图源：参考资料 12、13（注：结肠镜检查在日常门诊、癌症筛查中的定价有所不同，通常来说，在筛查中的结肠镜检查定价会相对较低）其实，在结直肠癌筛查工作的筹划初期，我国就已经对整个流程进行了优化，目的就在于尽可能地精准定位到高危人群，进而实现有限筛查资源的高效利用与精准分配。「我国采用的是『序贯筛查』策略。」李霓介绍，简单来说就是分三步走：第一步：风险评估。通过问卷调查收集危险因素暴露情况（如年龄、家族史等），以识别高危人群。第二步：非侵入性检测。对高风险者进行以 FIT 为代表的简易、无创的检测，阳性者进入下一步。第三步：结肠镜筛查和确诊。结肠镜检查不仅仅可以作为筛查的技术，而且可作为金标准，用于最终诊断，指导治疗。这样「漏斗式」的分层，能有效避免非高危人群接受结肠镜筛查。与此同时，各地也在积极开展相应的投入产出比研究，以此来推进免费结肠镜的落地。杜灵彬介绍，浙江刚刚结束的 2020～2024 轮次筛查，就算了一笔账。按照结肠镜筛查出的不同病变类型（非进展期腺瘤、进展期腺瘤、结直肠癌），可能会发展为结直肠癌的概率，再根据多家医院不同分期结直肠癌治疗的平均费用，综合计算后发现，浙江省这一轮筛查，5 年来合计可节省卫生资源约 116.3 亿元。「对于政府来说是省了一大笔潜在的医疗费用；对于查出早癌的患者及其家属来说，除了医疗费的节省，也是生命长度和质量的重生。」杜灵彬总结道，「结肠镜其实比想象中得更有性价比。」据了解，目前多地正在开展的结直肠癌全面筛查项目里，有不少地方的项目补贴能够完全覆盖结肠镜检查的费用，大部分则按照一定比例进行费用补贴。此外，房静远提醒，肠道病变容易复发，比如腺瘤的一年复发率约为三分之一，三年的复发率超过 50%，五年复发率更是几乎超过 80%。「因此，筛查后的及时复查也很关键。」对于进展性腺瘤患者（指符合以下条件之一的：长径超过 1cm、绒毛状腺瘤或绒毛状结构大于 25% 的混合性腺瘤、具有高级别上皮内瘤变），或一次结肠镜检查发现 3 个甚至更多腺瘤的患者，及时的治疗及复查更是重中之重。内容来源：《结直肠癌筛查与早诊早治方案（2024 年版）》[14]，丁香园制图「克服结肠镜参检率问题之后，相信整个结直肠癌筛查工作将取得明显突破。」李霓指出，未来也将会更便捷、更敏感的「非侵入性」检查手段被应用到结直肠癌的初筛步骤中，进一步排除那些不需要做结肠镜的人群。但筛查毕竟属于「二级预防」（采取有效的治疗手段，防止和控制疾病的发展和恶化），任何癌症的防治工作，「一级预防」（针对病因的预防，减少疾病发生）都是不容忽视的。《结直肠癌筛查与早诊早治方案（2024 年版）》明确写道：结直肠癌的主要危险因素，包括红肉和加工肉类摄入、饮酒、吸烟、肥胖、糖尿病、炎症性肠病及结直肠癌家族史等；主要保护因素包括摄入膳食纤维和乳制品，合理体育锻炼等。[14]这意味着，改善生活方式也是结直肠癌防治工作中的重要一环——每个人，都应该做自己健康的第一责任人。特别致谢：上海交通大学医学院附属仁济医院消化病中心主任 房静远教授、国家癌症中心癌症早诊早治办公室副主任李霓教授、浙江省肿瘤防治办公室副主任杜灵彬，及各位参与癌症防治的工作人员（排名不分先后）文中吴明是化名策划：肯德羊｜监制：islay题图来源：视觉中国（图文无关）参考资料：[1]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667005424000061[2]https://en.wikipedia.org/wiki/Colorectal_cancer[3]https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7477408/[4]张希,杨雷,李晴雨,等.2017-2021年北京市农村地区居民结直肠癌筛查结果及结肠镜检查依从性分析[J].中国肿瘤,2023,32(08):603-609.[5]韩静,商娜,尚书,等.2017—2021年内蒙古城市地区结直肠癌高危人群结肠镜筛查结果分析[J].中国肿瘤,2024,33(08):623-633.[6]师苗苗,梁迪,师金,等.2016—2022年河北省城市地区结直肠癌筛查和随访结果分析[J].中国肿瘤,2023,32(06):423-430.[7]付英杰,孙晓杰,张燕,等.2019-2023年济南市中心医院城镇职工医保早诊早治项目结直肠癌筛查结果分析[J].中华肿瘤防治杂志,2024,31(06):340-344.DOI:10.16073/j.cnki.cjcpt.2024.06.05.[8]李娜,肖海帆,颜仕鹏,等.2019—2020年湖南省城市居民结直肠癌筛查参与率、病变检出率及其影响因素分析[J].中国肿瘤,2021,30(08):600-607.[9]https://m.cnr.cn/news/20200918/t20200918_525266357.html[10]https://www.mayoclinic.org/zh-hans/tests-procedures/colonoscopy/about/pac-20393569[11]https://www.bgi.com/news/2024052901[12]https://www.gzsys.org.cn/medical/special[13]https://m12333.cn/policy/mafkm.html[14]http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202408/1a667cc7e09a44678b951246691d0273.shtml柳叶刀新刊上线！《柳叶刀-初级保健》（The 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