CD19-CART (Shanghai Children's Medical Center)

引言 一次CAR-T治疗，免疫系统会记住多久？ CAR-T细胞治疗(chimeric antigen receptor T-cell therapy, CAR-T)常被描述为一种“活的药物”：它不是输注后迅速代谢掉的化合物，而是一群经过基因改造、能够识别肿瘤抗原的T细胞。 但“活的药物”究竟能活多久？ 近日，《Nature Medicine》的研究报道“Decade-long persistence of CD19 CAR T cells in B cell lymphomas” ，研究人员追踪了38例接受CD19 CAR-T治疗的B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-cell non-Hodgkin lymphoma, B-NHL)患者，发现部分患者体内的CAR-T细胞在输注10年后仍然可以被检测到。 更值得关注的并不是“10年”这个数字本身。 这些细胞在漫长的体内生存过程中，逐渐改变了表型、代谢状态和克隆结构：早期占优势的CD8⁺ CAR-T逐渐减少，一群CD4⁻CD8⁻双阴性(double-negative, DN)细胞浮现出来；它们表达多种通常与T细胞“耗竭”相关的分子，却仍保持增殖和细胞毒程序；甚至有一个最初不足0.1%的微小克隆，在9.3年后占据了约70%的CAR-T细胞。 能够维持十年缓解的CAR-T，究竟是一群始终没有离开的细胞，还是一群在体内经历长期选择后“留下来”的细胞？ 十年随访首先回答了一件事：CAR-T确实可以待得非常久 研究纳入38例复发或难治性B-NHL患者，其中24例为大B细胞淋巴瘤(large B-cell lymphoma, LBCL)，14例为滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)。患者接受的是带有4-1BB共刺激结构域的CD19 CAR-T，即CART19。 治疗早期，CAR转基因水平迅速扩增。总体峰值中位数达到11,096 copies/μg DNA，随后逐渐下降：治疗3个月时中位数为141 copies/μg DNA，6个月为126，1年为82，到2年时降至41。 如果只看到这里，我们很容易形成一个直觉：CAR-T完成肿瘤清除后会逐步退出循环系统。 但长期随访改变了这个判断。 患者中有12人在治疗5年后仍处于缓解状态，其中8人拥有可用于长期CAR-T检测的样本。在这8名长期应答者中，5人，也就是62.5%，在治疗7.0～10.1年后仍能通过qPCR检测到CAR转基因。 这5人的CAR转基因水平中位数为262 copies/μg DNA，范围从10一直到1,567。 换句话说，一次细胞输注所建立的免疫细胞群，在部分患者体内并不是以“月”或者“年”为生命周期，而可能以十年计。 但这里必须加上一条非常重要的限制：检测到CAR DNA，不等于证明这些细胞仍然具有功能。 于是研究人员继续关注：这些十年前输入体内的CAR-T，究竟只是留下了“分子痕迹”，还是仍在执行任务？“还活着”远远不够，关键是它还在不在工作 CD19 CAR-T攻击CD19阳性的肿瘤B细胞，也会攻击正常B细胞。因此，如果CAR-T长期保持功能，一个可以观察到的伴随现象就是B细胞缺失(B-cell aplasia)。 在长期仍能检测到CAR转基因的5名患者中，有3人的转基因水平超过200 copies/μg DNA。这3人同时都存在持续、完全的B细胞缺失。 另外两名CAR-T水平较低的患者，则已经出现B细胞重建。 样本非常小，因此不能据此建立可靠的剂量—效应关系；但至少它提出了一个有价值的线索：部分长期存留的CAR-T并非静止的“遗迹”，而可能仍在持续施加CD19靶向压力。 其中一位患者，把这个现象展示得尤其清楚。 患者21是一名复发或难治性滤泡性淋巴瘤患者，在接受CAR-T之前已经经历6线治疗。CAR-T输注后1个月达到完全缓解(complete response, CR)，到研究最近一次随访时，已经持续缓解10.1年。 她体内CAR转基因在第14天达到峰值——18,062 copies/μg DNA。 随后迅速下降。 2年以后，仅维持在72～77 copies/μg DNA；4.5年时甚至下降到了检测限以下。 如果研究在这里结束，我们可能会认为这些CAR-T已经消失。 但事情没有结束。消失了几年之后，它们又回来了 患者21在治疗第7年出现了一次CAR-T水平升高，达到689 copies/μg DNA。 到了第9.3年，又发生第二次明显扩增：CAR转基因升至1,567 copies/μg DNA。流式细胞术(flow cytometry)甚至可以直接看到CAR-T细胞，此时它们约占全部CD3⁺ T细胞的1.2%。 第7年的扩增没有找到明确的感染或疫苗接种诱因；而在第9.3年的扩增发生时，患者鼻拭子恰好检出了鼻病毒/肠道病毒(rhinovirus/enterovirus)。 两者是否存在因果关系？目前不能确定。 研究人员提出了几种可能性：正常B细胞短暂恢复、亚临床肿瘤抗原暴露、感染诱导的反应性淋巴细胞增殖，都可能使长期休眠或低水平存在的CAR-T重新进入扩增状态。 但还有一个不能忽视的技术问题：这项研究跨越十年，不同时间阶段qPCR的检测限并不完全相同。早期、2～7年以及7～10年的检测灵敏度存在差别，因此某些“消失—重新出现”的轨迹，也可能部分受到检测条件变化影响。 因此，这项研究提供的是一个很有吸引力的生物学模型，而不是已经被证明的机制：长期存留的CAR-T可能并不是持续处于高强度战斗状态，而是在低水平维持与阶段性再激活之间切换。十年后的CAR-T，已经不是输注时的那群细胞了 患者21最值得关注的变化，发生在细胞身份上。 CAR-T扩增峰值出现在第14天。当时，71.5%的CAR-T属于CD8⁺ T细胞，这是CAR-T治疗早期常见的效应细胞组成。 但到了9.3年，情况发生了近乎反转的变化。 此时CAR⁺细胞中，71.6%已经成为CD4⁻CD8⁻双阴性T细胞，CD8⁺细胞只占3.2%。 而且这个变化并不是9年后突然出现的。 从第3个月到第21个月，CAR-T中的DN细胞比例已经从13.4%增加到33.9%；与此同时，CD8⁺ CAR-T持续下降。相反，在CAR阴性的T细胞群体中，DN细胞比例长期维持在约1%～5%。 这意味着，DN表型可能是在CAR-T长期生存过程中逐渐富集出来的。 更进一步的高维流式分析发现，86%的CAR⁺ T细胞聚集在一个主要细胞群中。这个细胞群具有CD45RA⁻CCR7⁻CD95⁺的特征，接近效应记忆T细胞(effector-memory T cell, TEM)。 也就是说，十年后留下来的CAR-T，与最初大量扩增的CD8⁺效应细胞已经明显不同。 长期免疫监视或许并不是依靠早期细胞原封不动地活十年，而可能伴随着持续的细胞状态重塑。一个有趣的矛盾：它们看起来“耗竭”，却仍然在增殖 长期持续接受抗原刺激的T细胞通常会出现所谓的T细胞耗竭(T-cell exhaustion)。 患者21的长期CAR-T似乎也留下了这些痕迹。 这些细胞表达更多的PD-1、TIM-3、CTLA-4等免疫检查点分子，同时HLA-DR等活化标志增加。如果只看这些指标，很容易把它们归入“功能衰退”的细胞。 但单细胞RNA测序(single-cell RNA sequencing, scRNA-seq)给出了另一面。 在9.3年的样本中，研究人员获得了1,543个CAR⁺ T细胞进行分析。结果显示，超过一半具有明显的干扰素驱动和活化转录程序。 更值得注意的是，66%的CAR⁺细胞处于S期或G2/M期，提示仍在进行细胞周期活动；作为比较，CAR⁻ T细胞中这一比例为35%。 同时，这些细胞富集了有氧代谢(aerobic metabolism)、线粒体翻译和免疫激活相关程序，并表达PRF1、NKG7以及GZMK等细胞毒相关基因。 一个细节尤其值得关注：长期CAR-T中的GZMB降低，而GZMK升高。 GZMB通常与强烈、终末化的细胞毒效应状态相关，而GZMK⁺ T细胞往往表现出较低的终末分化程度，同时仍具有迁移、炎症调节和杀伤能力。 因此，“耗竭标志升高”不能简单等同于“细胞已经失效”。 在长期CAR-T中，我们看到的可能是一种更复杂的状态：它没有维持治疗初期那种高强度的效应模式，却也没有彻底退出功能，而是在激活、抑制、增殖和记忆之间维持某种动态平衡。十年后占70%的主力，最初连0.1%都不到 如果表型变化令人意外，那么T细胞受体(T-cell receptor, TCR)测序揭示的克隆变化可能更加耐人寻味。 CAR-T扩增峰值时，研究人员在CAR⁺细胞中检测到1,593种不同克隆型(clonotype)。 9.3年后，只剩下68种。 反映克隆多样性的标准化Shannon entropy从0.95下降到0.38。与此同时，CAR⁻ T细胞的指标从0.81变为0.83，基本保持稳定。 这并不是整个T细胞系统共同发生的变化，而是CAR-T群体发生了强烈的寡克隆化(oligoclonality)。 其中一个克隆尤其突出。 在9.3年时，它已经占到接近70%的CAR⁺ T细胞。 然而回头检查治疗第14天的样本时，这个后来成为绝对主力的克隆，当时的比例还不到0.1%。 这像一次持续近十年的体内筛选：早期占优势的细胞并不一定能留到最后，而某些起初极其稀少的细胞，却可能因为增殖潜力、代谢适应性、抗原反应方式或者其他尚未明确的因素，逐渐取得优势。 研究人员随后检查了慢病毒载体的整合位点，以排查是否某个特殊插入事件意外激活了细胞增殖。 共发现111个独立整合位点，其中45%位于PACS1，19%位于COX11，7%位于CAMSAP1，但这些主要整合位点并不属于已知能够促进CAR-T异常扩增或长期存留的驱动因素。 因此，目前更合理的解释是克隆选择(clonal selection)，而不是已知的插入突变驱动。 不过，这一部分几乎完全来自患者21，不能据此认为所有长期缓解患者都会经历相同的“少数克隆胜出”。如果CAR-T一直不走，患者付出的代价是什么？ 长期存留听起来似乎总是一件好事。 但患者21提醒我们，事情并没有这么简单。 她持续存在B细胞缺失和严重的低丙种球蛋白血症(hypogammaglobulinemia)，需要每月接受静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)替代治疗。 即使如此，她仍反复发生感染，并从治疗第9年开始出现持续性细支气管炎。 这揭示了CAR-T长期存留的另一面： 如果CAR-T持续清除CD19⁺正常B细胞，那么长期抗肿瘤免疫监视和长期免疫缺陷可能是同一套生物学机制的两个结果。 于是问题不再只是： “怎样让CAR-T活得更久？” 更值得关注的可能是： “CAR-T究竟需要活多久？” 该研究中的数据本身也提醒我们不要把“长期存留”等同于“长期治愈的必要条件”。在长期缓解者中，有些患者已经检测不到持续存在的CAR-T，却依然保持缓解。 因此，这项研究证明的是CAR-T可以存留十年，并且这种存留与部分长期缓解和持续功能相伴；它并没有证明“CAR-T必须存留十年才能治愈淋巴瘤”。 这是一个非常重要的区别。这项研究改变的，也许不是一个数字，而是一个问题 这项研究最吸引人的地方，并不是刷新了CAR-T“最长寿命纪录”。 它让我们看到，一次CAR-T治疗之后，患者体内可能持续进行一场跨越多年的细胞进化。 早期数量庞大的CD8⁺效应细胞逐渐退去；少数克隆被长期保留下来；细胞向DN、效应记忆样状态转变；代谢程序重新调整；免疫检查点升高，却没有完全失去增殖与细胞毒能力；在某些时刻，它们甚至可能重新扩增。 但也必须保持谨慎。 38例患者中，能够进行超长期CAR-T检测的长期缓解者只有8例；最深入的表型、单细胞转录组、TCR克隆和整合位点分析，主要集中在一名患者身上。研究本身无法判断，十年CAR-T存留究竟导致了长期缓解，还是长期缓解、患者自身免疫环境和CAR-T产品特征共同塑造出的结果。 因此，这项工作的价值更接近于打开了一扇门，而不是给出终局答案。 未来设计CAR-T时，也许需要优化的不只是“扩增得够不够快”“杀伤够不够强”，还包括另一个过去很难研究的问题： 什么样的CAR-T，能够在完成最初的肿瘤清除后，转入一种可长期维持、必要时重新启动、同时又不过度损害正常免疫系统的状态？ 如果这个问题能够被回答，CAR-T工程设计的目标可能会从单纯追求“更强”，逐渐转向一个更复杂的方向： 让细胞知道什么时候进攻，也知道怎样长期留下来。 参考文献 Paruzzo L, Chong ER, Chong EA, Zheng Z, Guruprasad P, Landsburg DJ, Nasta SD, Stella F, Ramasubramanian R, de Souza VB, Alkhatib MH, Ho M, Imparato A, Chen GM, Siegel DL, Plesa G, Dai A, Mackey S, Das P, Michener P, Jadlowsky J, Bushman FD, Patel V, Carturan A, Napier EB, Gonzalez VE, Jarocha D, Xu R, Levine BL, Porazzi P, Frey N, Porter DL, Svoboda J, Fraietta JA, June CH, Schuster SJ, Ruella M. Decade-long persistence of CD19 CAR T cells in B cell lymphomas. Nat Med. 2026 Aug 10. doi: 10.1038/s41591-026-04578-1. Epub ahead of print. PMID: 42575986. 声明：本文仅用于分享，不代表平台立场，如涉及版权等问题，请尽快联系我们，我们第一时间更正，谢谢！ 往期热文： Nature Methods | 从原始图像到细胞邻域：spatialproteomics打通空间蛋白组学全流程 Cell | 给CAR-T装上IL-10：为何局部免疫重编程比单纯清除致病细胞更有效？ Nature Methods | 给细胞信号“重新接线”：一种激酶控制型变构开关如何改变基因表达 Nature | 肿瘤里挤满了T细胞，为什么免疫系统仍然攻不进去？ Nature Biotechnology | 一张组织切片，同时读取突变、TCR与细胞状态：肿瘤免疫研究迈向空间配对 Cell | 心率正常，不代表心脏安全：血流动力学崩塌可能早于节律异常 Nature Genetics | 启动子不只“启动”基因：它还可能远距离压低另一个基因的表达 Nature | 复发肿瘤不是原发肿瘤的简单重现：治疗正在参与癌症演化 Cell | 从抑制靶点到重编程靶点：双价分子胶正在改写肿瘤药理学 Nature Medicine | 从“n=1”到“n-of-many”：个体化核酸药物的新路径

系统性红斑狼疮（SLE）的传统治疗长期依赖激素与免疫抑制剂，患者常面临长期用药与停药复发的困境。近年来，CAR-T疗法在自身免疫领域的应用正从单靶点向多靶点演进。 结合最新的儿童重症病例研究、Phase1b/2推进及监管进展，CAR-T是否真能为SLE带来免疫重置（ 我们前面专门讲过一篇免疫重置的文章）？如何理性看待其临床获益与毒性风险？ 一、CD19/CD22CAR-T双靶点 儿童期发病的系统性红斑狼疮（cSLE）侵袭性强且易累及肾脏。针对多线治疗失败的患儿，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心团队在《Kidney International Reports》(KIR)报道了双靶点CD19/CD22CAR-T的临床研究： 疗效与无药缓解：研究纳入3例儿童难治性狼疮性肾炎（LN）患者。接受双靶点CAR-T治疗后，3例患儿均在3个月内达到显著临床缓解，并在9–15个月随访期内维持无药SLE/LN缓解。双靶点设计旨在减少单一抗原丢失导致的逃逸。 高风险预警：研究同时记录了严重不良反应——3例中2例发生1级细胞因子释放综合征（CRS），1例发生了4级CRS并并发噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）和血栓性微血管病（TMA）。 我们可以从这项研究中明白，CAR-T在自免疾病中的安全性不能简单套用传统免疫治疗框架，高疗效潜力的背后必须警惕高等级毒性。 二、从CD19到CD19/BCMA 自2021年首批CD19 CAR-T治疗难治性SLE的研究发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）以来，研究者发现单纯靶向CD19难以覆盖缺乏CD19但高表达BCMA的长寿浆细胞（LLPC）。这类浆细胞能长期产生自身抗体（如anti-dsDNA）。将靶点扩展至BCMA，意在从减少B细胞来源延伸至直接干预抗体分泌细胞。 阿斯利康正推进CD19/BCMA双靶点CAR-T AZD0120的Phase 1b/2临床研究（计划入组约150例成人难治性SLE），并逐步拓展至硬皮病、肌炎及类风湿关节炎。其采用FasTCAR快速制备平台，旨在缩短生产周期以满足重症需求。 西比曼生物CD20/BCMA双靶点CAR-T（C-CAR168）在上个月获得EMA PRIME认定及USFDA注册性II期研究放行。PRIME说明其符合EMA对未满足医疗需求及潜在重大获益项目的早期支持标准，但不等于药物已获批，亦不能替代后续临床验证。 三、什么是真正的免疫重置 CAR-T 在自身免疫疾病中的应用，引发了我们对治疗目标的大讨论：我们究竟是在寻求更强效的免疫抑制，还是在追求免疫耐受的重置？ 前面我们讲到的上海儿童医学中心的研究中，患者在 CAR-T 回输后外周B细胞在1 周内实现深度清除，平均约89天开始重建；且重新出现的B细胞主要表现为CD27阴性的初始B细胞，而致病相关的记忆 B 细胞比例较低。 这种先深度清除、后重新建立 B 细胞库的现象，是目前免疫重置概念受到广泛关注的重要生物学基础之一。我们必须要指出的是，CAR-T 所谓的免疫重置并不是把免疫系统彻底抑制，而是随着B细胞库重新建立，机体有机会形成不同于原有疾病状态的免疫细胞组成与免疫耐受环境。这一假设目前仍处于临床验证阶段，不是医学确定事实。 四、距离临床普及还有多远 尽管早期信号令人鼓舞，CAR-T走向SLE标准治疗仍面临三重屏障： 1.证据等级有限：目前的无药缓解多来自小规模研究，能否实现5年以上的长期无药缓解尚无定论。 2.细胞治疗特有毒性： 清淋预处理带来的中性粒细胞减少与感染风险 CRS/ICANS（含4级CRS及HLH/TMA等严重并发症） 深度B细胞清除导致的低丙种球蛋白血症 以及基因修饰细胞的长期致瘤风险均需严格管控。 3.高昂的治疗负担：从单采、制备、清淋到回输监测，自体CAR-T的整体负担远高于生物制剂。现阶段CAR-T仅能定位于多线标准治疗失败的重症/难治性患者，无法替代成熟的常规治疗方案。 结语 从2021年CD19靶点探索，到如今儿童双靶点研究、CD19/BCMA产业化推进及监管介入，CAR-T为狼疮治疗引入了“持久免疫重建”的新视角。面对这一探索性临床疗效，行业既需保持审慎乐观，更需等待大规模、长随访研究给出的确证答案。 参考文献： [1]Mao Y, Shen W, Shen J, et al. Bicistronic-CD19/22 Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy for Childhood Refractory Lupus Nephritis. Kidney Int Rep. 2025 Oct 22;11(1):53-61.  [2]Mougiakakos D, Krönke G, et al. CD19-Targeted CAR T Cells in Refractory Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 2021 Aug 5;385(6):567-569                                               . [3]ClinicalTrials.gov. A Study of AZD0120 in Adult Participants With Refractory Systemic Lupus Erythematosus (NCT06897930). [4]AbelZeta. AbelZeta Receives FDA Clearance of Registrational Phase II Trial for C-CAR168 in Refractory Lupus Nephritis.2026. 本文为专业医学科普，仅供医疗专业人士及患者参考。具体用药、适应症选择及剂量调整均需严格遵从主治医生诊疗方案，切勿自行用药、换药或调整剂量。  往期回顾  SLE综述解读丨阿伏利尤单抗，打一针就能控制狼疮？一起来看从疾病控制走向DORIS缓解 风湿有别，维D各异：维生素D的精准补充如何因“病”制宜？ 类风湿因子(RF)降了，艾拉莫德能停药了吗？ 降价不等于降门槛！第12批集采风湿药公布：艾拉莫德、巴瑞替尼均在列！ ⭐星标“健客风湿医生” 🌟及时接收每天最新推文