Human chorionic gonadotropin (QUAD PHARMS)

点击“蓝字”关注我们 编者按 先天性肾上腺皮质增生症（Congenital Adrenal Cortical Hyperplasia，CAH）属于常染色体隐性遗传病，是一组由于肾上腺皮质激素合成代谢过程中某种酶缺陷导致皮质类固醇合成障碍的疾病。由于CAH的临床表现多样，加之许多患者症状不典型，同时偏远地区人们对该病的认识不足，且该病诊断复杂，使患者不能及时就诊，错失早期诊治机会。本文报道一例CAH伴胰岛素抵抗患者病例，并对CAH的发病机制、临床特点、诊断与治疗进行综述，期望对该病加深认识及对临床医师的诊疗有所启迪。 一、病历摘要 患者，女性，29岁。主诉：“月经不规律伴多毛11年”入院。患者头胎足月顺产，无窒息史，出生体重3.35 kg，女性外阴，身长不详，出生后无喂养困难，坐、爬、出牙、说话、走路时间同同龄人，生长发育同同龄人，身高居同龄人中上等，不挑食，喜咸食，喜欢体育运动，学习成绩中等，15岁乳房发育，身高增长至163 cm之后身高未增加。18岁初潮同时逐渐出现毛发增多，初潮后月经一直不规律，曾就诊于当地一家私立中医诊所，口服中药治疗，规律服药1年期间，月经周期正常，经量少，有痛经，停药后月经周期为2~3个月，量稀少。遂就诊于我院门诊，化验：ACTH 131.70 pg/ml，GLU 5.5 mmol/L，T 1.67 ng/ml。妇科彩超回报：右侧卵巢多囊样改变，子宫、左附件区未见异常。肾上腺CT报告：右侧肾上腺腺瘤。病程中患者无头痛、恶心、呕吐，无乏力、发作性松弛性瘫痪，无体重明显变化，精神、饮食、睡眠可，大便如常。 既往史：否认糖尿病、高血压病史，否认激素类药物服用史。 家族史：家族中无类似疾病史，母亲18岁初潮，月经规律，无多毛。 体格检查：身高163 cm，体重75 kg，BMI 29.3 kg/m2，生命体征无异常。发育正常，营养好，无向心性肥胖，无皮肤紫纹，无皮肤菲薄，前胸散在痤疮，肌肉较发达，毛发浓密，胡须和鬓角毛发、腋毛浓重，双下肢密布黑色体毛，声音略粗，甲状腺无肿大，双侧乳房V期，乳晕外周分布黑色长毛，心、肺、腹查体未及异常，双下肢无水肿。阴毛V期，呈正三角形，延至脐下，女性外生殖器，阴蒂略大。 辅助检查：血常规、尿常规、便常规均正常。肝功能、肾功能、离子、血脂均正常。FSH、LH、人绒毛膜促性腺激素、DHEA-S、GH、IGF、甲状腺功能均在正常范围。中剂量地塞米松抑制试验睾酮被抑制66%，PRO被抑制85%，具体结果见表1。糖耐量及胰岛素释放试验结果见表2。 表1. 中剂量地塞米松抑制试验 表2. 糖耐量及胰岛素释放试验 外院肾上腺CT提示肾上腺腺瘤，我科阅院外肾上腺CT片考虑双侧肾上腺增生，未见明显腺瘤。肾上腺增强CT：双侧肾上腺增生。垂体MRI：微腺瘤。胸片：未见异常。腹部彩超：脂肪肝。21-羟化酶缺乏症点突变基因检测结果分析：检测到3个有临床意义的点突变。 诊断：先天性肾上腺皮质增生症，非经典型21-羟化酶缺乏症，高胰岛素血症。 诊疗经过：患者服用格华止0.5 g、3次/日，每晚睡前服泼尼松2.5 mg。1个月后复查8:00am ACTH及PRO降至正常水平，血浆胰岛素水平降至正常，2个月后月经规律来潮。 二、病例分析 该患者为年轻女性，临床特点为月经稀发、多毛，查体仅表现为声音较粗，全身多毛、痤疮，余未见明显异常。辅助检查见PRO高，ACTH高，CORT正常，中剂量地塞米松抑制试验显示睾酮被抑制66%。胰岛素测定提示高胰岛素血症，胰岛素抵抗稳态模式评估法（homeostasis model assessment，HOMA-IR）5.5，符合胰岛素抵抗。肾上腺CT示双侧肾上腺增生，垂体MRI提示垂体微腺瘤，妇科彩超提示右侧附件多囊。 先天性肾上腺皮质增生症（Congenital Adrenal Hyperplasia，CAH）为肾上腺皮质类固醇激素合成障碍所引起的常染色体隐性遗传疾病，为编码皮质激素合成必需酶的基因突变所导致。人类有两个CYP21基因，即活性CYP21B基因和无活性CYP21假基因（CYP21A、CYP21P），CYP21A假基因是由于人类进化过程中CYP21A基因启动子、外显子Ⅲ、外显子Ⅴ、外显子Ⅵ至Ⅷ和内含子Ⅱ突变所致。CYP21B和CYP21基因之间有高度同源性，呈串联排列于HLA Ⅲ型区域的C4A/C4B、XA/XB、YA/YB基因之间，定位于第6号染色体短臂。HLA-B、DR和CYP21基因位点之间紧密连锁，因此可用HLA分型对CYP21缺陷症者进行基因分型，致病的CYP21B基因和无活性CYP21假基因均位于染色体6p21.3。基因的突变类型主要有纯合子突变和杂合子突变两种，研究显示，约75%的患者为复合杂合突变（同时携带重型和轻型突变位点）[1,2]。 基因突变所致酶缺陷会影响CORT合成过程，引起CORT合成不足，继发下丘脑CRH和垂体ACTH的分泌代偿性增加，从而导致肾上腺皮质增生。临床上，CAH以21-羟化酶（CYP21）缺陷症最常见，约占90%以上，其又分为如下两种表型：经典型和非经典型，经典型又分为失盐型和单纯男性化型。经典失盐型，患者CYP21活性完全缺乏，以盐皮质激素缺乏、性发育障碍和雄激素增多为特征，胎儿期起病，出生后表现为CORT缺乏症群，女性新生儿出现生殖器男性化，并伴失盐症群（75%）；单纯男性化型，患者CYP21有1%~2%生物活性，缺乏失盐和CORT不足的表现；非经典型，患者CYP21有20%~50%生物活性，发病时间较晚（多见于年长儿童或青春期），因肾上腺过度增生代偿致CORT不足，同时出现轻度的雄激素分泌过多。非经典型较经典型发病率高，非经典型发病率约为1/500，经典型为1/15000~1/7000[2,3]。 CAH患者临床表现多样，其中最常见的为高雄激素导致的外生殖器发育异常。产前暴露于肾上腺雄激素会刺激生殖器皮肤中的雄激素受体，导致阴蒂增大和阴唇融合，并干扰泌尿生殖窦隔，故经典型CAH女性患儿出生时均存在不同程度的生殖器男性化表现，最常见的包括阴蒂肥大，大阴唇皱褶融合和单个会阴口，部分男性化严重患者可能被进行错误的性别分配，被当成男性喂养，本研究中所有经典型女性患者均有外生殖器男性化表现，2名性染色体为XX的患者，社会性别被划分为男性。男性经典型CAH患儿通常具有正常的生殖器外观，部分患者可能会出现轻微异常，如阴囊色素过度沉着和阴茎肥大、阴茎增长过快等，但这往往会被患者及家属忽略，导致就诊率低。女性非经典型患者可能在不同年龄段出现雄激素过多的表现，如痤疮、多毛、皮肤油脂分泌旺盛等，而非生殖器外观异常，其就诊原因往往为月经紊乱、闭经、不孕等，而男性常常无特殊临床症状[4,5]。 该患者临床表现符合先天性肾上腺皮质增生症、非经典型21-OHD，但中剂量地塞米松抑制试验未被完全抑制，分析原因可能为：患者存在高胰岛素血症，有胰岛素抵抗，高胰岛素血症刺激卵巢分泌较多的雄激素，因此患者体内的高雄激素并不完全来源于肾上腺，因此中剂量地塞米松抑制试验未被完全抑制。患者偏胖，性激素结合球蛋白降低，游离睾酮升高，也是患者高雄激素表现的其中一个原因。21-OHD及高胰岛素血症共同导致患者多毛及月经稀发。综上所述，该患者诊断为先天性肾上腺皮质增生症、非经典型21-OHD、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量减低。因此对该患者治疗考虑予泼尼松和格华止联合口服，随访治疗效果较好，1个月后复查ACTH、PRO、空腹血浆胰岛素均降至正常水平，2个月后患者恢复月经，后月经一直规律，远期生育希望较大。 CAH患者一旦确诊应尽早接受治疗。患有经典CAH的个体则需要终生使用糖皮质激素治疗，并且通常还需要使用盐皮质激素，以预防肾上腺危象和潜在的致命性并发症，有时还需要使用雄激素抑制剂，使肾上腺雄激素正常化。然而，糖皮质激素过量可导致儿童生长抑制、肥胖、糖尿病、高血压、血脂代谢紊乱、骨密度降低、骨折和心理不良反应等。对于患有非经典型CAH的患者，治疗需根据个体症状而定，不应仅仅为了抑制异常升高的雄激素浓度而开始。对于儿童和青少年，治疗目标包括维持正常的线性生长速度，正常的骨骼成熟度，适当的自发性青春期发育和积极的心理状态。对于青少年和成年女性的治疗目标包括维持正常的月经周期、生育能力以及预防严重的多毛症和痤疮。如果可能，应在多学科环境中进行诊疗。氢化可的松是婴儿、儿童和青少年首选的糖皮质激素替代物，通常的剂量范围为（6~15 mg/m2）/天，通常每天分三次给药，一些临床医生提倡在晚上使用最高剂量的反昼夜节律剂量。泼尼松和地塞米松的半衰期更长，这些药物可考虑用于成年患者，此外一些成年患者在睡前使用氢化可的松和小剂量泼尼松或地塞米松的联合治疗病情可以得到更好的控制。由于平衡过度治疗和治疗不足所固有的困难，CAH的治疗通常具有挑战性[6,7]。 该患者易误诊原因分析：患者为育龄期女性，有月经稀发和高雄的临床表现，妇科彩超示多囊，性激素测定FSH/LH高，有高胰岛素血症及胰岛素抵抗，如未继续完善ACTH、肾上腺CT、中剂量地塞米松抑制试验及基因检测等，易被误诊为多囊卵巢综合征。 参考文献 （上下滑动可查看） [1] Auer MK, Nordenström A, Lajic S, Reisch N. Congenital adrenal hyperplasia.Lancet. 2023;401(10372):227-244. [2] Witchel SF. Congenital Adrenal Hyperplasia.J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30(5):520-534. [3] Anisowicz SK, Vogt KS. Congenital Adrenal Hyperplasia.Pediatr Ann. 2025;54(2):e74-e77. [4] Kobayashi A, Fujiu K. Congenital Adrenal Hyperplasia.Int Heart J. 2024;65(1):1-3. [5] Jha S, Turcu AF. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia: What Do Endocrinologists Need to Know?.Endocrinol Metab Clin North Am. 2021;50(1):151-165. [6] Adriaansen BPH, Schröder MAM, Span PN, Sweep FCGJ, van Herwaarden AE, Claahsen-van der Grinten HL. Challenges in treatment of patients with non-classic congenital adrenal hyperplasia.Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:1064024. Published 2022 Dec 12. [7] Khattab A, Marshall I. Management of congenital adrenal hyperplasia: beyond conventional glucocorticoid therapy.Curr Opin Pediatr. 2019;31(4):550-554.  声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《心肾代谢时讯》编辑部）

关注并星标CPHI制药在线       细胞外囊泡（extracellular vesicles，EVs）是由不同种类的细胞主动释放的纳米级膜囊泡复合体，在细胞间通讯中承担着信息和物质传递的重要功能。EVs 的形成及分泌是一个复杂的过程，根据国际 EVs学会 2018年版指导手册，当前研究中的囊泡类型主要是小于200 nm 的小 EVs（small EVs，sEVs），包括外泌体和部分微囊泡。微囊泡的直径在50～1000 nm，主要由细胞膜向外出芽而形成，此过程伴随着生物活性脂质、 mRNA 和蛋白等成分的转运。而外泌体是细胞内体途径起源，直径在 30～150 nm 的囊泡。首先，细胞膜向内出芽将蛋白、核酸和次级代谢产物等物质包裹到膜囊泡中形成早期内体，随后，早期内体进一步成熟并转化为晚期内体，也称为多囊泡体（multivesicular bodies，MVBs）。MVBs包裹有腔内小泡（intraluminal vesicles，ILVs），当其与细胞膜融合时，ILVs 被释放到细胞外环境中，称为外泌体。此外，植物外泌体的分泌还涉及液泡、胞外阳性细胞器（exocyst positive organelles，EXPO）等途径。与 MVBs 不同，EXPO 不属于内吞途径，被认为与自噬体的形成方式类似，可通过与细胞膜融合从而释放其内部囊泡。当前，植物来源的细胞外囊泡（plant-derived extracellular vesicle，PDEV）是近年来植物学中备受关注的研究方向，新鲜植物组织来源的 EVs 的发生途径主要包括 MVBs、EXPO、液泡3种，不同 EVs 的成分差异主要是由来源植物的基原或生长代谢特性决定，而以上的不同形成机制造成了同一植物由不同途径产生的囊泡在成分类型或含量存在一定差异，进而影响其生物学活性。PDEV的分离PDEV 的组成成分包括脂质、蛋白质、核酸（如miRNA、tRNA、mRNA）和次生代谢物等。PDEV的膜结构由磷脂双分子层构成，具有高度特异的蛋白质组成，如热激蛋白、溶酶体相关蛋白等。此外，其中也含有大量具有抗菌和抗病毒活性的物质，如植物防御性小分子和酶类，表明它们在植物抗逆性和信号传导中的重要作用。由于 PDEV的多样性和复杂性，分离纯化这些囊泡对于研究其功能具有重要价值。目前常用的 PDEV 分离方法有超速离心法、超滤法、聚合物沉淀法和尺寸排阻色谱法等，但大部分方法尚处于初步探索阶段，因此开发适合植物细胞的高效分离技术至关重要。①超速离心法       超速离心法是当前 PDEV 分离的常用方法之一，该方法依靠高速离心力将不同密度和大小的颗粒分离，是一种经典的 EV分离方法，主要分为差速离心法和密度梯度离心法两种。差速离心法是一种基于离心力逐步增加分离颗粒的技术。样本的前处理需要额外的裁剪枝叶、压榨并进行研磨及浸泡处理，去除花青素等色素小分子。然后再通过低速离心（300~500 g）去除细胞和较大的细胞碎片，然后中速离心（2000~3000 g）去除更大的微粒。接着，高速离心（10000~20000 g）去除较大的胞器，如线粒体和叶绿体。最后，使用超高速离心（100000 g）来沉淀 PDEV。密度梯度离心法是通过在密度梯度介质（如蔗糖或碘克沙醇）中进行超高速离心，将 PDEV 与其他细胞碎片或亚细胞成分分离。由于 PDEV 的浮力密度不同于其他细胞器，密度梯度离心可以进一步提高分离纯度。这种方法尤其适合 PDEV 的纯化，因为植物细胞质复杂，存在大量的多糖和其他高分子杂质，密度梯度离心法能够有效区分这些杂质和EV。超速离心法的主要优点在于其相对成熟，能够分离大量样本，且实验设备易得。然而，它的缺点也较为明显。首先，植物细胞中存在大量的多糖、纤维素等物质，这些成分容易在离心过程中与 EV 混杂在一起，影响分离的纯度。其次，超高速离心可能会导致 PDEV 的形态发生变化或结构受损，影响后续功能研究。此外，离心法耗时较长，尤其是在处理大体积样本时，效率较低。②超滤法       超滤法是另一种常用的分离方法，通过不同孔径的滤膜将样本中的不同大小的颗粒进行分离。与超速离心法相比，超滤法的优势在于速度较快且操作步骤较为简单。尤其是在大体积样本的处理过程中，超滤法能够在短时间内完成样品的初步分离。此外，超滤法对 PDEV的结构影响较小，能够较好地保持其形态和功能，适合下游的功能分析或活性研究。不过由于 PDEV 的尺寸和形态多样，部分囊泡可能在滤膜的孔隙中丢失或被卡住，从而影响回收率。此外，植物细胞的多糖和其他高分子物质可能导致滤膜堵塞，影响过滤效率。为了避免这种情况，通常结合其他技术（如离心或酶处理）来优化超滤法的应用。③聚合物沉淀法现有的聚合物沉淀法通常采用分子量为6 000~20 000 Da 的聚乙二醇(PEG)。聚合物沉淀法虽然经济高效，但耗时仍较长，且在提取的过程中，脂蛋白和聚合物之间可能会发生沉淀，导致 EV 的纯度下降。④免疫捕获法       免疫捕获法依赖于使用特定的抗体来识别相应的EV膜蛋白质标志物，如哺乳动物EV表面的CD9、CD63 等跨膜蛋白。不过，对于植物细胞来源的 EV 而言，仍然缺乏特定的标志物，因此该方法的使用范围较小，普适性不高。目前为止，仅在拟南芥中发现了 EV标志物，而其他植物的 EV标志物仍在探索中。⑤电场透析法       研究人员利用PDEV表面的天然负电荷，开发了电场透析的方法来提取植物中的EV。有研究提出了一种基于电泳和透析的高效分离 PDEV 的方法，该方法耗时较短，且不需要特殊的设备。⑥尺寸排阻色谱法       尺寸排阻色谱法是一种基于分子量大小进行分离的方法。             PDEV的药物装载PDEVs的载药方法可分为被动加载和主动加载两种方式。被动加载如共孵育是最简单的载药方法，分离的 EVs 直接与药物溶液孵育，药物分子通过被动扩散和亲脂扩散装载至 PDEVs中。共孵育法已被用于多柔比星 (doxorubicin, DOX)、吲哚菁绿 (indocyanine green, ICG)、甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX)、Apo B-siRNA 等药物的 PDEVs 负载。共孵育法方便且成本低，但由于缺乏促进药物扩散的外部动力，共孵育法通常包封率较低。此外，由于EVs膜的脂质双层结构，亲脂性药物比亲水性药物更易通过孵育法装载。主动加载如电穿孔、超声、共挤出、冻融循环等也是将药物转移到 EVs 中的有效方法。电穿孔法是利用瞬态弱电脉冲打开脂质双分子层膜，形成可逆小孔。通过这些小孔，药物分子得以进入 EVs 的腔体。电击时间仅为几毫秒，不会破坏 PDEVs 的固有结构。研究人员已通过电穿孔法成功将地塞米松磷酸钠 (dexamethasone sodium phosphate, DexP)、DDHD1-siRNA 装载至 PDEVs 中。超声是通过超声提供的能量和机械力暂时改变脂质双分子层的结构，药物能够穿透 EVs。超声已被用于化学药物（如 5-氟尿嘧啶）、基因药物（如miR17）、蛋白质药物[如牛血清白蛋白 (bovine serum albumin, BSA)、热休克蛋白70 (heat shock protein 70, HSP70)] 等多种药物的 PDEVs 负载。超声处理对 EVs 的脂质和蛋白质含量没有显著影响，但超声提供的外力可能会破坏 EVs 的结构和完整性。共挤出技术是通过将 EVs 与药物混合后共同通过狭窄的通道或孔隙进行挤压，产生强烈的机械剪切力，从而使药物分子进入 EVs 的脂质双层或内部。超声和共挤出技术结合已被用于核酸药物的装载。共挤出法的优势在于能够均匀、有效地实现药物装载，适用于多种类型的药物。但共挤出过程的机械剪切力可能损伤 EVs 的结构，影响其生物活性。冻融循环也是一种常用的载药方法。通过反复冻融，EVs 的脂质双层结构轻微受损而形成孔隙，药物分子得以扩散进入。有研究已经利用该方法成功将人绒毛膜促性腺激素加载到子宫来源的外泌体中。此方法的优势在于对 EVs 结构损伤较小、操作简便，但反复的冻融过程可能导致蛋白质失活、EVs 聚集及颗粒变大。相比于共孵育法，主动加载法通常包封率较高。PDEVs 的脂质双分子层结构使其能够将亲水药物封装在腔内，并将疏水药物装载到脂质双分子层中。PDEVs 作为药物载体在化学、基因、蛋白质等多种药物递送中展现出良好的应用潜力。通过 PDEVs 负载可提高药物稳定性、增强靶向性以及降低药物毒副作用。不过，目前相关研究仍处于基础研究阶段，仅有极少数案例推进至临床试验。例如，临床试验 NCT01294072 探讨了植物外泌体递送姜黄素用于结肠炎和结肠癌治疗的可能性。尽管试验尚未完成，但这一探索验证了 PDEVs 在改善药物递送效率方面的潜力，同时也反映出其临床转化的挑战，包括标准化生产、质量控制等。      参考资料：[1]苏勇汇,徐珊珊,王欢,等.药用植物细胞外囊泡作为新型药效物质的研究进展[J].中草药,2023,54(12):4044-4052.[2]苏翕索,刘定斌.细胞外囊泡分离研究进展[J/OL].新兴科学和技术趋势,1-18[2025-04-15].http://kns.cnki.net/kcms/detail/14.1408.N.20250326.0941.002.html.       [3]刘怡君,王红娟,张靖彬,等.植物细胞外囊泡作为药物载体的研究进展[J].药学学报,2025,60(03):721-730.     作者简介：@小泥沙，食品科技工作者，食品科学硕士，现就职于国内某大型药物研发公司，从事营养食品的开发与研究。END【企业推荐】领取CPHI & PMEC China 2025展会门票来源：CPHI制药在线声明：本文仅代表作者观点，并不代表制药在线立场。本网站内容仅出于传递更多信息之目的。如需转载，请务必注明文章来源和作者。投稿邮箱：Kelly.Xiao@imsinoexpo.com▼更多制药资讯，请关注CPHI制药在线▼点击阅读原文，进入智药研习社~