Pneumococcal vaccine(National Immunobiological Co. JSC)

摘要 社区获得性肺炎是一项重大的全球性健康挑战，对弱势群体的影响尤为严重，包括老年人、免疫功能低下者、患有慢性疾病的人群以及幼儿。过去，社区获得性肺炎仅被视为一种急性疾病，如今人们认识到它还会引发长期并发症，如心血管事件、呼吸功能损害和认知能力下降。核酸扩增检测以及床旁肺部超声技术的更广泛应用等医学进展，使得病原体快速检测和个体化治疗成为可能。然而，在临床实践中，核酸扩增检测、肺部超声以及血清生物标志物的作用仍存在诸多不确定性。抗生素是治疗社区获得性肺炎的核心手段，但辅助治疗（包括皮质类固醇和免疫调节剂）的作用尚未完全明确。社区获得性肺炎的综合管理强调个体化治疗、急性期后的康复治疗、常规心血管筛查，以及加强疫苗接种等预防措施。随着精准医学的发展，整合诊断方法与个性化治疗方案将有助于改善患者预后，并减轻社区获得性肺炎带来的全球疾病负担。一、引言 社区获得性肺炎是全球范围内导致发病和死亡的主要感染性疾病。2021 年，全球社区获得性肺炎发病率估计为 4350/10 万人口 [1]。该疾病对弱势群体的影响尤为显著，包括老年人、幼儿、免疫功能低下者以及患有慢性合并症的人群 [2]。2021 年的数据显示，社区获得性肺炎每年导致约 220 万人死亡，即每 10 万人口中有 27.7 人死于该疾病 [2]。中低收入国家（LMICs）的死亡率最高，在这些国家，医疗服务可及性不足、空气质量差以及疫苗接种覆盖率低等问题加剧了疾病负担 [2-4]。 尽管社区获得性肺炎已成为重大公共卫生问题，但在其诊断、治疗和长期管理方面仍面临诸多挑战。在临床上，目前尚无能够让临床医生快速且准确诊断细菌性肺炎的金标准，这往往导致经验性抗菌药物的过度使用 [5]。这种过度使用与抗生素耐药性上升、不良临床结局风险增加、诊断不准确以及随访困难等问题相关 [6]。当前的建议强调，应利用当地流行病学数据和经验证的风险因素来指导经验性治疗，以在实现充分治疗覆盖的同时，最大限度降低耐药性产生的风险 [7,8]。加强快速诊断工具的应用并提高临床指南的依从性，对于应对这一持续性挑战、缓解相关问题至关重要。 诊断和治疗领域的进展正在改变社区获得性肺炎的临床管理模式，从 “一刀切” 的治疗方式转向个性化策略。这种个性化策略会根据患者所需的医疗护理水平进行调整，并综合考虑临床严重程度、人口统计学特征、合并症以及病原体检测结果。核酸扩增检测（NAATs，见表 1）有望彻底改变病原体鉴定方式，实现对细菌和病毒病原体（包括合并感染）的快速、准确检测。在新冠疫情期间，分子检测技术得到广泛应用，推动了这类诊断技术的突破，如今它们正越来越多地融入临床实践 [25-27]。这一转变有助于制定针对特定病原体的个体化治疗方案，并结合患者风险特征，可能减少抗菌药物耐药性负担，改善治疗结局。然而，由于所检测病原体究竟是定植菌还是致病菌这一问题存在争议，根据检测所用样本的不同，检测结果的解读仍面临挑战。此外，在医疗资源匮乏的国家，这类技术的可及性也令人担忧。 社区获得性肺炎病情复杂且具有异质性，因此迫切需要个性化治疗方案。根据临床严重程度、血清生物标志物（如降钙素原或 C 反应蛋白）以及特定病原体（如铜绿假单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的感染风险因素对患者进行分层，已成为临床实践中的关键环节 [28,29]。生物标志物在指导经验性抗菌药物使用方面的潜力仍在研究中。此外，要优化经验性治疗，还必须考虑当地流行病学情况，包括病原体流行率的差异和抗菌药物耐药模式。例如，随着疫苗接种策略的广泛实施，某些微生物的流行率已有所下降，这改变了北美和欧洲部分地区的疾病流行病学特征 [30]。然而，在许多低收入地区，肺炎链球菌仍是主要病原体，并且是全球范围内社区获得性肺炎患者中最常检出的细菌病原体 [31,32]。同样，在全球范围内，呼吸道病毒在经微生物学证实的社区获得性肺炎病例中所占比例日益增加。得益于分子诊断技术的进步，目前约 30% 的社区获得性肺炎病例中可检测到病毒 [33,34]。 人们对社区获得性肺炎病理生理学的理解不断深入，这对将其仅视为急性感染的传统认知提出了挑战。越来越多的证据表明，社区获得性肺炎与长期并发症相关，包括心血管事件、持续性呼吸功能障碍和认知能力下降，尤其是在老年人和重症患者中 [35-41]。这些发现表明，需要重新审视社区获得性肺炎，将其视为一种可能产生慢性后遗症的疾病，并制定全面的管理策略，不仅要关注急性期治疗，还需包括长期随访和预防措施 [42-44]。 鉴于社区获得性肺炎仍在全球范围内造成沉重的健康负担，整合先进诊断技术、推行个性化治疗策略并关注长期预后，已成为该疾病管理领域的重大变革方向。本综述将探讨这些领域的进展，重点关注全球流行病学特征、病理生理学见解、诊断方法以及治疗创新，这些内容将重新定义我们在急性和慢性背景下应对社区获得性肺炎的策略。通过充分利用这些进展，临床医生有望更接近为这种高发且复杂的疾病提供精准、以患者为中心的医疗服务这一目标。二、检索策略与选择标准 检索时间范围为 1990 年 1 月 1 日至 2025 年 5 月 1 日。检索关键词组合包括 “pneumonia”“community-acquired pneumonia” 或 “CAP”，并结合 “diagnosis”“therapy”“antibiotics”“prevention” 和 “vaccines”。 为确保综述的全面性，手动筛选了与社区获得性肺炎相关的叙述性综述和系统性综述的参考文献列表，以确定其他关键文献和国际临床指南。 还查阅了世界卫生组织（WHO）和其他国际卫生机构的网站，收集可能未在 PubMed 中收录的重要文献资料。三、流行病学与风险因素 社区获得性肺炎的发病率因人口统计学和地理因素的不同而存在显著差异，并会带来沉重的医疗负担，尤其是在导致患者住院或入住重症监护室（ICU）的情况下。（一）生物学、环境风险因素及社会决定因素 目前已明确的社区获得性肺炎生物学关键风险因素包括：年龄大、有肺炎病史（包括新冠病毒感染史）、吸烟、慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘）、慢性心血管疾病以及糖尿病 [45-47]。由疾病或治疗导致的免疫抑制也会增加患社区获得性肺炎的风险。生活方式因素，如酗酒或使用神经抑制剂（这类因素会增加支气管吸入和吞咽功能障碍的风险）以及营养不良，会削弱人体免疫防御能力，进一步提高患病易感性。空气污染对城市和工业区人群的影响尤为显著 [48]。同样，社会经济地位、医疗服务可及性、住房质量和教育水平等因素，也会对社区获得性肺炎的发病率、严重程度和预后产生重大影响 [49-51]。低收入人群往往面临更高的社区获得性肺炎发病风险，这与住房条件差、医疗服务获取受限以及暴露于损害呼吸健康的污染物的机会增加有关 [51]。拥挤的居住环境和医疗服务可及性差会助长病原体传播，延误诊断和治疗，从而导致预后恶化。此外，健康素养低与预防行为（包括疫苗接种）的接受度降低相关 [52,53]。（二）发病率及需入住 ICU 的重症病例情况 老年人和患有慢性疾病的人群社区获得性肺炎发病率较高 [47]。在高收入国家，社区获得性肺炎的总体发病率约为 1188.6/10 万人口，而在 70 岁及以上人群中，发病率增至约 4846.6/10 万人口 [1,2,54]。欧洲社区获得性肺炎的总体发病率为 1664.0/10 万人口，70 岁以上人群发病率急剧上升，最高可达 5062.9/10 万人口 [45,55,56]。在因社区获得性肺炎住院的患者中，13%-22% 为重症患者，通常需要入住 ICU 治疗。呼吸衰竭、感染性休克和多器官功能障碍是导致这类患者高死亡率的主要原因 [55-57]。在美国，在门诊接受治疗的社区获得性肺炎患者，每例平均医疗费用为 2394 美元 [58]。住院治疗的社区获得性肺炎患者，平均医疗费用为 17736 美元，无并发症患者的平均住院时间为 5.7 天 [59]，而出现并发症的患者，医疗费用可增至 51219 美元 [60]。2020 年的数据显示，社区获得性肺炎患者 30 天全因再入院率为 8.8%，180 天再入院率为 20.1%[59]。社区获得性肺炎患者的 30 天死亡率受多种因素影响，差异较大，但近年来，住院患者的死亡率已降至 4.1%-9.6%[61,62]。然而，需入住 ICU 的社区获得性肺炎患者，其 30 天死亡率最高可达 49.4%[55,63-65]。（三）病原体检出率 尽管进行了全面的诊断检测，但在不到一半的社区获得性肺炎患者中能够明确鉴定出特定病原体 [33]，这凸显了该领域存在的关键认知缺口。随着分子诊断技术的进步，以及实时逆转录定量聚合酶链反应（RT-qPCR）和多重实时聚合酶链反应（multiplex real-time PCR）检测方法的更广泛应用 [27]，社区获得性肺炎微生物病因的鉴定率有望提高。即便对于已接受抗菌药物治疗（这类治疗常导致培养结果呈阴性）的患者，这种鉴定率的提升也可能提高诊断效率，进而实现更具针对性的治疗 [66,67]。1. 细菌病因 肺炎链球菌（S pneumoniae）是全球范围内最常检出的社区获得性肺炎细菌病原体，但其他致病细菌还包括金黄色葡萄球菌（S aureus）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）、肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）以及肠杆菌科细菌（Enterobacteriaceae spp.，后者相对少见）[1,2,33,68]。然而，受合并症、生活习惯、免疫抑制状态和既往定植情况等多种因素影响，铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）和军团菌（Legionella）等其他病原体也可能较为流行 [1,2,33,68,69]。值得注意的是，随着肺炎球菌疫苗的广泛使用，肺炎链球菌的发病率已有所下降，这不仅降低了肺炎球菌性肺炎的发病率，还在人群层面形成了群体免疫保护 [26]。不同地区的疫苗接种建议和接种率差异会影响社区获得性肺炎患者中肺炎链球菌的流行情况：在欧洲，肺炎链球菌导致的社区获得性肺炎约占 30%；而在美国，由于肺炎球菌疫苗接种率较高，该比例仅为 10%-15%[33]。但在中低收入国家，疫苗接种策略的效果欠佳，导致肺炎链球菌的流行率较高 [4,70-72]。流感嗜血杆菌也是社区获得性肺炎的常见病原体之一，但其检出和报告情况会受到疫苗接种策略、人口统计学因素以及新冠疫情等外部事件的影响 [73,74]。b 型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗的引入降低了 b 型流感嗜血杆菌感染的发生率，但非 b 型流感嗜血杆菌血清型的感染率却有所上升 [75,76]。流感嗜血杆菌检出趋势的这些变化表明，新冠疫情可能对感染格局产生了影响，这或许与就医行为改变、公共卫生措施实施或病毒 - 细菌相互作用有关 [77]。2. 病毒病因 分子诊断技术的进步提高了社区获得性肺炎中呼吸道病毒的检出率。研究表明，约三分之一的成年社区获得性肺炎患者体内可检测到病毒，其中鼻病毒以及甲型和乙型流感病毒的占比为 9%[33]。其他常被检出的病毒包括呼吸道合胞病毒（主要感染老年人和儿童）、人偏肺病毒、副流感病毒、冠状病毒（229E、OC43、NL63、HKU1 型以及严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒）、汉坦病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和水痘 - 带状疱疹病毒 [78,79]。 认识到社区获得性肺炎中病毒和细菌感染之间复杂的相互作用至关重要，因为病毒感染可能会增加继发细菌感染的风险。病毒和细菌的协同作用涉及多种机制，如损害宿主免疫反应、破坏上皮屏障完整性等，这些机制会导致更严重的临床症状，并增加呼吸衰竭的风险 [80,81]。这一风险凸显了深入研究病毒在社区获得性肺炎发病机制中作用的必要性 [33,34,78]。 四、病理生理学 当病原体（如细菌、病毒或真菌）在下呼吸道快速繁殖，引发强烈的局部和全身性炎症反应，进而导致组织损伤时，就会发生社区获得性肺炎。病原体可通过吸入空气传播颗粒（病毒病原体常见传播方式）或吸入咽部分泌物进入下呼吸道 [82]。即使是健康的无症状人群，也常发生咽部分泌物的亚临床吸入 [83]，这也解释了为何在健康志愿者的肺部可检测到存活的口咽部相关细菌 [82,84]。目前采用培养依赖性或非培养依赖性技术开展的微生物学研究表明，吸入性肺炎与其他类型的社区获得性肺炎之间并不存在传统认知中的明确区别 [85]。本质上，所有细菌性社区获得性肺炎都是通过吸入途径发生的，而肺部仅存在微生物这一现象，并不能解释疾病的发病机制。当具有致病潜力的特定微生物达到足够数量并进入下呼吸道，超出宿主微生物清除机制（如咳嗽、黏液纤毛清除和免疫防御）的能力时，就会引发细菌性肺炎。尽管健康肺部环境不利于微生物繁殖，但肺炎发病后，这种环境会发生改变：水肿液和黏液进入肺泡腔，形成富含营养的环境，为微生物繁殖创造了条件 [82]。 在生理状态下，肺泡腔内的常驻巨噬细胞负责清除致病微生物 [86]。当吞噬细胞的清除能力不足以应对病原体时，会触发紧密协调的炎症通路 [87]。这一过程会诱导早期炎症细胞因子（如白细胞介素 - 1β（IL-1β））和趋化因子（如白细胞介素 - 8（IL-8））的表达 [86,88]，进而促使中性粒细胞和炎症单核细胞从全身循环中募集到肺部。这些细胞释放的溶酶体酶、氧化剂以及排出的核物质会损伤脆弱的肺泡上皮细胞，导致血浆蛋白液体渗漏，破坏气体交换功能 [89]。这些病理特征决定了肺炎的临床症状，包括呼吸困难、发热，病情严重时还会出现低氧血症和高碳酸血症。 尽管中性粒细胞被认为是急性肺损伤发生发展的关键因素 [89]，但研究也发现，中性粒细胞减少的患者也可能出现肺损伤 [90]。2024 年发布的一项预印本研究发现，存在一类更广泛的无肺泡中性粒细胞增多的肺损伤患者 [91]。新冠疫情中观察到的巨噬细胞 - 淋巴细胞病理特征 [92]，以及杰弗里（Jeffery）及其同事在非中性粒细胞表型患者中发现的呼吸道病毒富集现象 [91]，表明可能存在多种通路导致相似的临床症状。目前，研究人员对明确常见临床综合征背后不同的免疫机制越来越感兴趣 [93]，旨在实现免疫调节治疗的个性化。然而，这些研究方法几乎都聚焦于血液免疫特征分析 [93]。鉴于肺部炎症具有局部性特点，基于血液指标制定治疗方案可能会导致治疗不当 [94]。 肺外器官衰竭的发病机制多样，包括细菌直接侵袭和菌血症 [95]、补体激活和细胞因子释放引发的全身性炎症激活、免疫抑制 [96]，以及无法清除原发或继发病原体等。急性肾损伤、肝损伤、心血管衰竭和休克等肺外器官衰竭的发生，往往提示预后不良，也解释了为何社区获得性肺炎会造成沉重的全球死亡负担。五、临床特征与诊断方法 肺泡腔的炎症浸润是社区获得性肺炎临床症状的主要诱因。然而，不同患者的呼吸道症状和全身症状表现差异显著。症状严重程度在很大程度上取决于宿主免疫反应的强度，年轻且免疫功能正常的患者通常会表现出更明显的临床症状 [97]。而对于因合并症（如人类免疫缺陷病毒 / 获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS））、医源性因素（如使用皮质类固醇）或其他因素（如年龄较大）导致免疫反应受损的患者，其呼吸道和全身症状可能较为轻微，甚至完全缺失 [97]。值得注意的是，在这类人群中，即使没有典型的肺炎症状，也不能排除肺炎的诊断。 呼吸道症状是社区获得性肺炎的主要临床表现。咳嗽（常伴有咳痰）、呼吸困难和胸膜炎性胸痛是其典型症状。体格检查中常见的体征包括呼吸急促、异常呼吸音（湿啰音或干啰音），以及提示肺实变的体征（如叩诊浊音）[8,33]。（一）诊断 社区获得性肺炎的诊断方法在文献中表述不一，这主要是因为目前缺乏统一的诊断金标准。尽管如此，一些诊断特征已得到全球公认，最常用的诊断标准包括：识别肺部临床体征（即典型肺炎症状和提示肺实变的影像学体征），同时结合全身症状（如体温异常（>38°C 或 <36°C）[101-104]、呼吸急促和心动过速）[103-105]。全身性炎症的检测还可延伸至实验室指标，包括白细胞总数异常（<4000/μL 或 > 10000/μL）、中性粒细胞计数异常（杆状核中性粒细胞比例 > 15%），以及 C 反应蛋白或降钙素原水平升高。目前尚无单一临床体征能有效预测影像学检查中的浸润性病变，但肺部体格检查和生理指标均正常时，对排除肺炎具有较高的阴性预测价值 [101]。因此，单纯依靠临床检查无法确诊肺炎，但有助于排除肺炎。此外，老年人或免疫功能低下的患者可能不会出现发热症状，反而表现出非特异性症状（如意识模糊或功能衰退），或表现为非典型肺炎症状，如干咳、咽痛、低热，同时伴有更严重的肺外症状（如意识模糊、腹泻、头痛和肌痛）[106,107]。社区获得性肺炎是脓毒症的主要诱因之一，重症患者除呼吸衰竭外，还可能出现低血压、意识状态改变和其他器官功能障碍 [102]。 2022 年发表的一项关于 C 反应蛋白和降钙素原在社区获得性肺炎中诊断价值的荟萃分析显示，这两种检测方法的诊断效能均一般 [103]。当 C 反应蛋白临界值设定为 50mg/L 时，其灵敏度和特异度均为 75%；而降钙素原临界值设定为 0.5μg/L 时，灵敏度为 44%，特异度为 93%。这样的诊断效能不足以指导抗菌药物的使用决策：美国指南 [8]、欧洲和南美指南 [108] 以及其他研究均不建议使用生物标志物来指导抗菌药物的启用 [8,109-111]。已有证据表明，在由重症社区获得性肺炎及其他严重感染引发的脓毒症治疗中，降钙素原可用于指导抗菌药物的降阶梯治疗 [112-115]，但 C 反应蛋白在这方面的作用尚不明确 [113,116,117]。有研究显示，与标准治疗相比，基于这些生物标志物制定的治疗方案可显著缩短住院社区获得性肺炎患者的抗菌药物使用时长 [112-116]。其中，C 反应蛋白指导组患者的平均抗菌药物使用天数缩短至 4.0 天，降钙素原指导组为 5.5 天，而对照组为 7.0 天 [116]。2022 年的一项荟萃分析表明，这些生物标志物可作为可靠工具，支持社区获得性肺炎患者抗菌药物的降阶梯治疗，有助于缩短抗菌药物疗程，可能减少抗菌药物耐药性的产生和药物不良反应 [116]。然而，在解读这些生物标志物结果时，仍需结合全面的临床评估，以确保治疗决策的最优化 [118,119]。 由于临床和实验室检查的诊断效能有限，显示肺泡浸润是确诊肺炎的关键步骤，可通过胸部 X 线、计算机断层扫描（CT）或肺部超声检查实现。美国指南建议对所有患者进行影像学评估 [120]，而英国指南仅建议对住院患者进行该项检查 [121]。尽管胸部 X 线平片常被用作社区获得性肺炎影像学评估的标准方法，但其灵敏度低于 CT 检查 [103]，且肺部浸润影并非肺部感染的特异性表现。对于诊断不明确的病例，美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）指南建议进行 CT 检查 [8]。肺部超声的灵敏度（合并值为 92%，95% 置信区间 88-95）和特异度（89%，95% 置信区间 81-95）均高于胸部 X 线平片（特异度 49%，95% 置信区间 40-58；灵敏度 92%，95% 置信区间 86-95）[103]。动态空气支气管征被认为是肺炎的特征性超声表现。不过，肺部超声最常见的征象是肺实变或间质改变 [122-124]。然而，尽管肺部超声在急诊抢救室和 ICU 中常能发挥作用，但其灵敏度不足以排除肺炎，且检查结果受操作者经验和专业水平影响较大 [122-126]。需要重点指出的是，2025 年 ATS 指南明确认可，在具备专业操作技能和设备的情况下，肺部超声可作为胸部 X 线检查的替代诊断方法，尤其适用于影像学检查资源有限的场景 [127]。 值得注意的是，2024 年发表的一项关于重症肺炎诊断国际实践情况的调查显示，三分之一的 ICU 临床医生认为，影像学浸润影并非诊断肺炎的必需条件 [27]。 尽管肺炎的诊断尚无金标准，但当呼吸道病原体检测结果与上述临床、影像学和实验室特征相结合时，即可确诊社区获得性肺炎。对于在社区接受治疗的轻症患者，通常无需进行微生物学检测，因为检测结果对治疗方案影响不大 [78,87]。对于住院治疗的社区获得性肺炎患者，临床医生通常会采集血液和痰液样本进行培养 [128]，但这类培养的阳性率较低（血液样本阳性率为 7%，痰液样本阳性率为 18%）。抗原检测可用于鉴定特定病原体，其中较常用的是肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测，以及针对多种呼吸道病毒的上呼吸道拭子抗原检测 [129]。抗原检测的阳性预测值较高，但假阴性情况也较为常见，且这类检测无法排除其他合并感染病原体。因此，抗原检测对指导抗菌药物处方的作用有限，且有研究担忧，基于抗原检测结果缩小抗菌药物谱可能导致治疗不当，增加疾病复发风险 [130]。 核酸扩增检测（NAATs）的日益普及提高了病毒检测的效率。对于轻症和重症社区获得性肺炎患者，若存在病毒流行或病毒暴露风险，建议进行新冠病毒和流感病毒检测 [8]。患者入院时进行这些检测，有助于缩短抗菌药物和抗病毒药物的启用时间，并减少住院天数 [8,105,131,132]。对于重症社区获得性肺炎患者，可开展更全面的病毒检测（即除新冠病毒和流感病毒外的其他病毒检测），以明确病因并指导治疗 [132-134]。 核酸扩增检测也越来越多地以多病原体综合征检测的形式应用，检测 panel 涵盖的范围不断扩大，可检测常见细菌、呼吸道病毒和非典型病原体 [66]。然而，关于综合征性核酸扩增检测对住院社区获得性肺炎患者抗菌药物处方影响的证据尚不明确，不同试验结果存在差异 [9-11,135,136]。要改变抗菌药物处方模式，可能需要结合患者具体情况（如社区治疗、疾病严重程度、就诊于急诊科、普通病房或 ICU 等）以及生物标志物评估，并将其纳入抗菌药物管理策略 [112,113]。目前针对 ICU 中重症社区获得性肺炎患者开展的核酸扩增检测相关试验较少，且尚无完整试验结果发表。不过，沃里奥（Voiriot）及其同事发布的摘要报告 [12] 和观察性数据 [13] 表明，该检测方法有望提高抗菌药物治疗的针对性 [13]。尽管如此，目前尚无足够证据支持基于该检测结果停用抗菌药物，部分指南也不建议使用核酸扩增检测 [8,135]。（二）疾病严重程度评估 重症社区获得性肺炎是社区获得性肺炎中最危及生命的类型，具有较高的发病率和死亡率 [137]。其常见临床特征包括呼吸窘迫、影像学检查显示多肺叶浸润、感染性休克和急性呼吸衰竭。鉴于其高死亡率，指南建议对患者进行风险分层，并尽早将符合条件的患者转入 ICU 治疗 [99,108,138]。目前最广泛认可的重症社区获得性肺炎诊断标准来自 IDSA 和 ATS，该标准包含主要标准（需要有创机械通气或感染性休克需使用血管升压药）和次要标准（呼吸频率 > 30 次 / 分钟；动脉血氧分压与吸入氧浓度比值 < 250；多肺叶浸润；意识模糊或定向障碍；血尿素氮≥20mg/dL；白细胞计数 < 4000/μL；血小板计数 < 100000/μL；体温过低（核心温度 < 36°C）；低血压需积极液体复苏）[8]。满足 1 项主要标准或 3 项及以上次要标准，即可诊断为重症社区获得性肺炎 [8,120]。此外，临床上还可使用其他严重程度评分工具，如 CURB-65 评分、肺炎严重程度指数（PSI）、SMART-COP 评分、急性生理学与慢性健康状况评分 Ⅱ（APSⅡ）和肺炎休克评分等（见表 2）[38]。值得注意的是，当前临床实践指南强调，临床医生应根据患者的具体风险特征，灵活制定治疗方案 [108]。风险评分工具存在一个重大局限：尽管它们在预测死亡率、辅助判断是否需要住院方面效果较好，但在预测是否需要入住 ICU 以及是否需要器官支持治疗方面，效果通常较差 [143]。有研究尝试改进 ICU 入住需求的预测方法，发现序贯器官衰竭评估（SOFA）评分是最有效的工具 [144]，但在许多情况下，该评分仅能识别患者入院时已出现的器官衰竭。 六、治疗（一）抗菌药物治疗 社区获得性肺炎的治疗方案需根据疾病严重程度和可能的致病病原体来确定。由于患者就诊时通常无法明确致病病原体，因此初始治疗多为经验性治疗。在患者无药物过敏史的情况下，经验性治疗通常选用 β- 内酰胺类抗生素，具体药物选择需参考当地细菌耐药模式 [108]。对于重症社区获得性肺炎患者或疑似非典型病原体感染的患者，指南建议联合使用氟喹诺酮类或大环内酯类抗生素，以覆盖胞内病原体 [8]。某些喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及非典型病原体均有抗菌活性。多数指南建议优先使用大环内酯类药物而非氟喹诺酮类药物，这一建议主要基于观察性研究的数据[145]。 大环内酯类药物的潜在免疫调节作用在 ACCESS 试验中得到了探讨。该试验结果显示，每日两次服用克拉霉素、持续 7 天的患者中，68% 在治疗第 4 天达到了复合主要终点（呼吸症状严重程度评分和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分降低，或降钙素原水平降低，或上述指标均降低），而安慰剂组仅为 38%[146]。然而，目前尚不确定这些替代终点的改善能否转化为患者可感知的实际获益，如生活质量提升、功能恢复加快或死亡率降低。在一项比较 β- 内酰胺类单药治疗与 β- 内酰胺类联合大环内酯类药物治疗中度社区获得性肺炎的随机试验中，两组患者病情稳定所需时间的差异超出了预设的非劣效性界值，联合治疗组效果更优，但这种优势似乎仅存在于非典型病原体感染患者或病情更严重（肺炎严重程度指数 Ⅳ 级）的患者中 [147]。另一项随机对照试验（RCT）发现，对于入住非 ICU 病房的社区获得性肺炎患者，优先采用 β- 内酰胺类单药经验性治疗策略，在 90 天死亡率方面，非劣于 β- 内酰胺类联合大环内酯类药物治疗或氟喹诺酮类单药治疗策略 [148]。一项针对死亡率的观察性数据系统性综述显示，双联疗法（即 β- 内酰胺类联合大环内酯类药物）与社区获得性肺炎患者死亡率降低相关 [149]。这些研究结果表明，大环内酯类药物作为免疫调节剂，在社区获得性肺炎治疗中可能具有一定疗效，尤其适用于重症患者，因此建议住院患者使用。 对于存在多重耐药菌携带风险的患者，需调整标准经验性治疗方案。然而，不能仅依据疾病严重程度，就对无多重耐药菌感染或携带风险因素的患者使用抗铜绿假单胞菌或抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）药物（如哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟或万古霉素）。临床医生应转变思路，通过评估患者多重耐药菌感染的具体风险因素、既往定植情况、疾病严重程度和合并症，为患者制定个体化的抗菌药物治疗方案，避免普遍使用广谱抗菌药物 [62,150,151]。若初始经验性治疗选择了针对多重耐药菌的药物，在筛查结果显示无多重耐药菌感染时，应尽快调整为窄谱抗菌药物。此外，即使存在吸入风险，也无需常规进行厌氧菌覆盖治疗 [108]。有研究甚至指出，覆盖厌氧菌可能会破坏患者体内正常的微生物群，增加不良结局的风险 [152,153]。 在针对病毒的治疗中，针对新冠病毒（SARS-CoV-2）的抗病毒药物证据最为充分。例如，瑞德西韦可能有助于预防患者病情进展至重症，但对于需要有创机械通气或体外膜肺氧合（ECMO）治疗的患者，该药物并无显著获益 [154]。值得注意的是，在新冠疫情期间，部分重症患者表现出过度炎症状态，在病毒复制停止后，可能发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[155]。然而，目前感染新冠病毒的重症社区获得性肺炎患者中，免疫功能低下者较为常见，其病情可能与病毒复制、过度炎症反应或两者共同作用有关 [154,156]。疫情期间的试验结果是否适用于当前患者群体，目前尚不清楚。尽管针对流感病毒引发的重症社区获得性肺炎的高质量治疗证据较为缺乏 [157]，但世界卫生组织（WHO）仍制定了相关治疗建议 [157]，并将患者分为非重症症状性流感患者和重症症状性流感患者两类。对于非重症流感患者，不建议进行抗病毒治疗；对于存在进展为重症流感风险的非重症患者，可考虑使用巴洛沙韦 [157,158]。对于重症症状性流感患者，建议使用奥司他韦，不推荐使用其他抗病毒药物 [158]，但需注意的是，支持这些建议的证据质量较低。 对于非新冠病毒引起的病毒性肺炎，高质量研究证据较为匮乏，因此需要开展大规模临床试验来探索重症病毒性肺炎的治疗方法。金黄色葡萄球菌合并感染是重症流感的常见并发症。部分指南建议经验性使用抗菌药物以覆盖常见细菌病原体，而另一些指南则不建议在缺乏生物标志物支持的情况下使用抗菌药物 [8,158,159]。曲霉菌合并感染也可能发生，尤其是在重症病毒性肺炎（如新冠病毒肺炎和流感肺炎）患者中，特别是那些有长期机械通气、使用皮质类固醇或存在基础慢性呼吸道疾病等风险因素的患者。经验性抗真菌治疗的启动应基于临床怀疑和诊断检查结果 [33,160,161]。新冠病毒感染患者就诊时合并细菌感染的情况较为罕见，但继发医院获得性肺炎的情况却很常见 [162,163]。对于确诊的重症病毒性社区获得性肺炎患者，指南建议联合使用抗菌药物和抗病毒药物，以覆盖可能的细菌合并感染，若后续排除细菌感染，则应尽早调整抗菌药物治疗方案 [8,105,108]。 根据患者的治疗场所（如门诊、住院或 ICU）、微生物检测的可及性以及样本类型（如鼻咽拭子、痰液、血培养、尿液和支气管肺泡灌洗液），应在启动经验性抗菌药物治疗前采集样本进行培养和分子诊断检测，但样本采集不应延迟抗菌药物的使用 [164]。通过微生物检测明确致病病原体及其耐药谱后，可相应缩小治疗药物的抗菌谱范围。 抗菌药物的最佳使用疗程目前尚无定论。抗菌药物治疗持续时间取决于患者的治疗场所、临床病情稳定速度、血清生物标志物变化情况、当地流行病学特征以及患者个体风险因素评估结果。对于门诊治疗患者，建议疗程为 3-5 天；对于无需入住 ICU 的住院患者，建议疗程为 5-7 天；对于入住 ICU 的患者，建议疗程为 7-10 天 [8]。对于入住 ICU 的重症社区获得性肺炎患者，在病情稳定后，抗菌药物治疗至少应持续 5 天；若存在特定情况，如坏死性肺炎、脓胸、菌血症、金黄色葡萄球菌感染、铜绿假单胞菌感染、疑似军团菌感染或临床反应缓慢等，需延长治疗疗程 [127]。治疗疗程应根据患者的治疗反应进行调整。尽管有研究支持门诊患者采用短疗程抗菌药物治疗（如 3 天）[165]，但目前门诊患者的中位治疗疗程仍为 5 天。对于需要住院治疗的患者，若临床反应良好，且所选抗菌药物合适（即针对特定感染选择了正确药物）且剂量充足（即在肺部达到治疗药物浓度），则最有证据支持的治疗疗程为 5 天 [166]。除非存在特定适应症（如重症社区获得性肺炎、金黄色葡萄球菌菌血症或无法引流的胸膜腔积液），否则应避免延长抗菌药物治疗疗程（>7 天）[8]。当前临床指南建议，结合临床病情稳定情况和生物标志物结果来指导抗菌药物治疗疗程，以避免不必要的长期用药 [8]。（二）免疫调节与辅助治疗 免疫系统通过平衡疾病抵抗力（清除病原体，同时可能伴随附带组织损伤）和疾病耐受性（限制感染严重程度，而不直接影响病原体载量），致力于快速恢复免疫稳态 [167]。因此，采用皮质类固醇（一种广谱免疫抑制剂）、靶向免疫调节药物或抗菌药物进行辅助治疗，可能会带来一定益处 [168]。 使用皮质类固醇的依据在于其潜在的益处，包括降低死亡率、减少机械通气需求、缩短住院时间以及促进临床病情稳定。然而，皮质类固醇也存在副作用，如导致高血糖、引发继发感染（如胃肠道出血），并可能增加再入院风险 [169-172]。关于皮质类固醇在社区获得性肺炎治疗中应用的研究，在患者选择标准、药物类型、用药时机、剂量、治疗持续时间以及主要研究终点设定等方面存在较大差异。多数试验要么样本量不足，要么因未观察到获益或招募人数不足而提前终止 [173,174]。值得注意的是，CAPE COD 试验发现，氢化可的松治疗可降低重症社区获得性肺炎患者的 28 天死亡率 [175]。一项基于随机试验的数据分析显示，与不使用皮质类固醇相比，使用皮质类固醇的社区获得性肺炎患者 30 天死亡率更低，尤其是在入院时 C 反应蛋白水平较高的患者中 [173]。 正在进行的国际多中心平台试验 REMAP-CAP（社区获得性肺炎随机嵌入式多因素自适应平台试验），旨在评估在大流行和非大流行情况下社区获得性肺炎患者的治疗方案。该试验发现，为期 7 天的氢化可的松治疗并未降低重症社区获得性肺炎患者的死亡率 [176]。然而，将该研究结果纳入荟萃分析后，并未改变 “皮质类固醇可降低短期死亡率，并可能降低长期死亡率” 这一结论 [170]。重症社区获得性肺炎、感染性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）之间存在重叠，这使得证据解读更加复杂，患者也可能因这些适应症而使用皮质类固醇。未来的研究应聚焦于具体疾病而非综合征，关注治疗效果的异质性，采用预后和预测性富集策略 [74,177]，并致力于识别可治疗的特征 [156]，从而明确哪种皮质类固醇治疗方案对特定患者有益。这种不确定性也体现在当前的美国、欧洲和南美指南中：这些指南建议在合并感染性休克时将皮质类固醇用作辅助治疗，但对于非休克状态下的炎症性重症社区获得性肺炎，指南态度不明确 [173,174]，且这些指南的发布时间早于最新的试验和荟萃分析结果。与 2025 年 ATS 指南一致，对于非重症社区获得性肺炎患者，不建议使用全身性皮质类固醇 [127]。相反，对于重症社区获得性肺炎患者，建议使用皮质类固醇，但流感相关性肺炎患者除外 —— 观察性数据显示皮质类固醇可能对这类患者有害，且目前尚无相关随机对照试验证据（条件性推荐，证据质量低）[127]。 靶向免疫调节疗法在肿瘤学和慢性自身免疫性疾病中应用广泛，但直到最近才在 ICU 中较少使用。在新冠病毒感染治疗中，通过阻断白细胞介素 - 6（IL-6）受体、JAK-STAT 通路和补体 5a 通路可降低死亡率，这表明此类辅助疗法也可能对其他原因引起的重症社区获得性肺炎有益 [156]。目前，针对重症细菌性社区获得性肺炎，尚无成熟的免疫调节治疗方案。值得注意的是，REMAP-CAP 平台试验目前正在研究托珠单抗和巴瑞替尼在重症流感肺炎治疗中的应用 [178]。 在 HARP-2 试验中，对主要由肺炎引发的急性呼吸窘迫综合征患者，采用辛伐他汀进行辅助治疗。频数分析结果显示，与安慰剂相比，辛伐他汀虽具有安全性，但并未改善患者的临床结局 [179]。在一项采用潜在类别分析的事后二次分析中，研究人员发现了一种过度炎症亚型，该亚型患者在辛伐他汀治疗组中的生存率有所提高 [180]。在 REMAP-CAP 试验中，2684 例新冠病毒感染重症患者接受辛伐他汀治疗后，其无器官支持天数较对照组显著增加（ 优效后验概率为 95.9%）。治疗 90 天时，辛伐他汀治疗组患者的生存风险比为 1.12（95% 可信区间 0.95-1.32），其生存率优于对照组的后验概率为 91.9%[181]。然而，这些患者几乎均属于低炎症亚型。HARP-2 试验和 REMAP-CAP 试验中观察到的辛伐他汀疗效存在差异，这表明其疗效可能因致病病原体不同而有所不同。这种差异可能与患者的炎症亚型有关；然而，这些亚型的具体特征及其在肺部局部的表现 [91,94] 仍有待充分明确，因此这一领域仍需进一步研究。总之，未来的临床试验应根据患者的炎症亚型进行前瞻性分层，以更好地解读研究结果，并评估辛伐他汀在不同生物学特征人群中的疗效差异。 目前，尚无足够证据支持在严格设计的临床试验之外使用其他辅助治疗方法，包括血栓调节蛋白、集落刺激因子、免疫球蛋白和间充质干细胞等。七、并发症管理与长期随访 并发症管理和长期随访是社区获得性肺炎治疗的重要组成部分，这也反映出人们对该疾病急性期后后遗症的认识不断加深 [39]。尽管社区获得性肺炎传统上被视为急性感染性疾病，但它往往会产生持久影响，因此需要采取结构化的多学科管理方法，以确保患者实现最佳康复并预防长期发病。 呼吸系统并发症是社区获得性肺炎最常见的长期后果之一。重症患者常出现长期肺功能障碍，包括气体交换受损、肺功能下降，以及患支气管扩张症和慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重等慢性疾病的风险增加 [43,44]。早期康复干预（包括呼吸物理治疗）有助于加速康复进程、改善肺功能，并降低反复感染的风险 [182-184]。对于症状在 5-7 天内缓解的社区获得性肺炎患者，不建议进行随访影像学检查 [8]。然而，对于症状持续存在或有肺癌风险因素的患者，建议在治疗后 4-6 周进行影像学随访，以识别可能因初始肺炎而被掩盖的残余异常，因为早期发现恶性肿瘤具有重要意义 [8]。 心血管并发症是社区获得性肺炎后的一大负担。多项研究一致表明，患者在住院后数周至数月内，发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭和中风的风险会升高 [37,185,186]。这种风险增加被认为与急性感染引发的全身炎症反应、内皮功能障碍和血栓前状态有关 [37,185,186]。因此，所有社区获得性肺炎康复患者都应接受定期心血管筛查，尤其是那些本身存在心脏基础疾病或有糖尿病、高血压、吸烟等心血管风险因素的患者 [187,188]。采取干预措施优化心血管健康（包括生活方式调整、药物治疗控制风险因素，以及在必要时由心脏科医生进行常规随访），对于降低长期发病风险和死亡风险至关重要。 社区获得性肺炎的全身影响不仅限于呼吸和心血管系统。许多幸存者，尤其是老年人和需要重症监护的患者，会出现 ICU 后综合征，其特征包括身体虚弱、认知障碍以及抑郁、创伤后应激障碍等心理疾病 [43,44]。目前，对新冠后综合征等新发综合征的研究也在开展，这类综合征可能包括肺部炎症看似缓解后仍持续存在的神经系统症状 [42,189]。针对身体和认知功能障碍的康复计划，对于促进患者功能恢复和提高生活质量至关重要。同时，密切监测这些并发症，能够及时采取干预措施，满足患者未被满足的健康需求。 社区获得性肺炎的全面随访管理应包括疫苗接种（以降低疾病复发风险）、干预吸烟和饮酒等可改变的风险因素，以及改善初级医疗服务的可及性。通过重视早期康复、持续筛查心血管及全身并发症，并实施全面的患者管理策略，临床医生能够减轻社区获得性肺炎的长期影响，降低患者再入院率，提高患者的整体生存率和生活质量。八、现行指南 过去十年间，关于社区获得性肺炎诊断和管理的知识不断积累，这一点在国际指南的更新建议中得到了体现，上文各部分也对此进行了相关讨论。过去五年中，两大主要机构发布了重要指南：一是 2019 年美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）联合发布的指南 [8]；二是 2023 年欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲重症监护医学学会（ESICM）、欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）以及拉丁美洲胸科学会（ALAT）联合发布的指南 [108]。与英国胸科学会（BTS）[110]、欧洲呼吸学会（ERS）等机构此前发布的指南相比，这些新版指南的主要变化包括：针对社区获得性肺炎和重症社区获得性肺炎分别提出了差异化建议 [8]；优化诊断管理以提高资源配置效率并降低成本。这些指南推动临床实践模式向以风险特征、临床表现和个性化检测为核心的方向转变。九、争议与不确定性 在社区获得性肺炎的管理中，尤其是重症病例的复杂临床决策过程中，仍存在诸多争议和不确定性。如前所述，关于皮质类固醇、大环内酯类药物和免疫调节剂等辅助治疗的证据仍然有限，其获益情况尚不明确。目前正在进行和即将开展的临床试验有望为解决这些不确定性提供答案。针对具有明确疾病机制的特定表型患者实施靶向治疗，或许能取得最佳疗效。 其他有待明确的领域还包括引发心血管事件、认知功能下降和长期呼吸功能障碍等全身性并发症的机制。尽管普遍认为全身炎症反应和免疫失调在其中发挥关键作用，但具体作用途径仍未完全阐明。例如，社区获得性肺炎后观察到的急性炎症反应与心肌梗死、中风风险升高之间的关联，尚未得到充分解释。这种机制层面的认知不足，阻碍了针对性干预措施的研发，难以有效降低这些并发症的发生风险。 重症社区获得性肺炎的管理还因对不良结局影响因素的认知缺口而变得更加复杂。尽管高龄、合并症、延迟转入 ICU 等因素已被确认为风险因素，但遗传易感性、宿主免疫反应和当地流行病学特征之间的相互作用仍需进一步研究。此外，关于生物标志物指导治疗等个性化疗法有效性的高质量数据较为匮乏，这也限制了这些疗法在常规临床实践中的应用。 最后，分子诊断技术的快速发展也为社区获得性肺炎的管理带来了新的疑问。尽管核酸扩增检测（NAATs）提高了病原体鉴定的效率，但其在临床流程中的整合方式、对抗菌药物管理的影响，以及对患者预后的作用，仍需通过真实世界研究来明确。解决这些不确定性，对于推动社区获得性肺炎诊疗水平的提升、改善患者预后至关重要。十、亟待研究的问题 该领域存在一系列亟待研究的关键问题，涉及临床、社会经济和环境等多个层面。抗生素耐药性威胁日益加剧，这凸显出研发新型抗生素的必要性，同时也需要制定方案，确保在确诊病毒性社区获得性肺炎时能安全启用和停用抗生素。同样，建立生物标志物指导抗生素使用的标准化方法也十分必要。此外，关于缩短抗生素疗程的有效性、口服抗生素的早期安全转换、皮质类固醇在重症社区获得性肺炎治疗中的潜在获益，以及社区获得性肺炎治疗中避免使用抗厌氧菌抗生素等问题，也需要进一步探索（详见专题小组建议）。 要理解社区获得性肺炎发病差异（如发病率、疾病严重程度、治疗可及性和治疗质量方面的差异），收入、教育程度和住房质量等广泛的风险决定因素至关重要。针对性的公共卫生干预措施可能有助于降低这些风险，尤其是在医疗服务不足的社区。同时，宿主微生物组在社区获得性肺炎易感性中的作用，以及是否可通过调节微生物组来增强免疫力，仍是重要的研究方向。 需要对社区获得性肺炎相关的新发病原体进行研究，尤其要关注其区域分布差异，以及全球旅行和气候变化对病原体分布的影响。改进诊断方法以区分病毒性和细菌性社区获得性肺炎，有助于指导抗生素的合理使用，减少不同地区在治疗质量上的差距。最后，随着免疫抑制治疗的应用日益广泛，了解其在不同社会经济背景下对社区获得性肺炎发病风险的影响，对于制定针对性的预防策略至关重要。 专题小组：未来研究方向目标 新型抗生素研发：解决社区获得性肺炎致病病原体的抗生素耐药问题 抗生素停用策略：在确诊病毒性社区获得性肺炎时，安全启动和停用抗生素；可利用生物标志物指导抗生素使用 皮质类固醇在重症社区获得性肺炎中的应用：明确其在炎症性重症社区获得性肺炎治疗中的获益 - 风险平衡 避免使用抗厌氧菌药物：在不增加厌氧菌感染风险的前提下，最大限度减少不必要的抗生素暴露 免疫表型研究：建立公认的免疫表型（包括肺部局部免疫表型）；利用这些公认表型进行试验分层和个性化治疗 缩短抗生素疗程：评估短疗程抗生素治疗的有效性，以及口服抗生素的安全转换时机 新型抗病毒药物研发：评估用于病毒性社区获得性肺炎的新型抗病毒治疗方案 免疫刺激剂研究：研究其疗效，尤其是在免疫功能低下患者中的应用 高流量鼻导管吸氧：评估其在呼吸窘迫管理中的作用 社会经济和环境影响研究：探究收入、教育、住房等因素对社区获得性肺炎发病风险的影响；制定针对性干预措施 新发病原体与全球趋势研究：了解旅行、气候和社会因素对病原体流行情况的影响 病毒性与细菌性社区获得性肺炎的早期诊断：改进诊断工具以指导抗生素使用，减少资源有限地区在治疗质量上的差距 宿主微生物组与易感性研究：探索微生物组在社区获得性肺炎发病风险中的作用，及其在增强免疫力方面的潜力 免疫抑制治疗的影响研究：为不同社会经济背景的免疫抑制患者制定预防策略 神经系统影响研究：阐明重症社区获得性肺炎后神经系统并发症的发生机制

近年来，全球公共卫生领域持续关注传染病的动态变化，尤其是流感病毒的季节性暴发。据《自然》报道，近期日本卫生部门突发宣布全国进入流感大流行期，引起全球医学界和公众的高度警觉。此次流感暴发规模和时间节点均非同寻常，预示着即将到来的冬季，亚洲乃至欧洲部分国家可能面临严峻的流感疫情挑战。图源：自然杂志截至10月10日，日本已报告流感病例6013例，百余所学校被迫停课，社会运行受到明显冲击。尤为令人担忧的是，在9月份因流感住院的287名患者中，近半数为14岁及以下儿童，凸显流感对儿童群体的高风险性。日本厚生劳动省于10月3日正式宣布全国进入“流感大流行期”，判定依据为特定地区在特定周期内的感染人数远超历史同期。季节异常：流感高峰提前往常，日本的流感高发期集中在11月下旬至次年2月。然而，今年流感在10月初即达到流行阈值，较往年提前约5周。澳大利亚莫纳什大学马来西亚校区分子病毒学家Vinod Balasubramaniam指出，这一“季节前移”现象并非孤立事件，全球多地均出现类似趋势。世界卫生组织流感参比与研究合作中心前副主任Ian Barr强调：“尽管过去几年日本流感季略有提前，但像今年10月就出现大规模流行，实属罕见。”流感季提前的三大诱因专家分析，此次流感提前暴发是多重因素交织的结果：国际旅行恢复加速传播：随着新冠疫情管控措施解除，全球人员流动迅速恢复，为流感病毒跨境传播提供了便利通道。气候变化影响病毒传播环境：气温波动与异常气候可能改变病毒在环境中的存活能力与传播效率，尤其在温带地区更为敏感。人群免疫“空白期”加剧易感性：新冠疫情期间，社交隔离与防护措施大幅减少了人群对流感病毒的自然暴露，导致免疫记忆减弱，尤其是儿童与老年人群体。一旦病毒传入，极易引发快速传播。病毒株特征与传播路径目前日本尚未公布全面的病毒基因测序数据，但初步分析显示，甲型H3N2流感病毒可能是本次疫情的主要驱动毒株。该毒株在过去两个月已在澳大利亚和新西兰引发病例激增。由于大量澳新旅客赴日旅游，病毒跨半球传播风险显著上升。此外，马来西亚等东南亚国家也出现H3N2主导、流感季提前的现象，多地已采取学校停课等防控措施。Ian Barr指出，南半球近期疫情中存在多种流感病毒株共循环，表明病毒变异活跃、传播模式趋于复杂，给疫苗匹配与防控带来挑战。儿童流感的临床管理与用药建议不同年龄和感染亚型的儿童临床表现存在差异。常见症状包括发热、头痛、咽痛、肌痛和咳嗽。01 对症治疗原则退热镇痛：可选用对乙酰氨基酚（适用于3个月以上儿童）或布洛芬（6个月以上）。避免重复用药：不建议同时使用复方感冒药，以防对乙酰氨基酚等成分过量。禁用阿司匹林：儿童发热期间应避免使用阿司匹林或含该成分药物，以防瑞夷综合征。02 抗病毒治疗推荐使用的儿童抗流感药物包括：奥司他韦（Oseltamivir）、扎那米韦（Zanamivir）、玛巴洛沙韦（Molnupiravir，适用于特定年龄段）、帕拉米韦（Peramivir，静脉制剂）。抗病毒治疗应尽早启动（症状出现后48小时内），可有效缩短病程、减少并发症。即使超过48小时，仍有临床获益。除了上述的药品，我国目前上市的还有另外2类抗病毒药物，即细胞血凝素抑制剂阿比多尔、M2抑制剂金刚烷胺和金刚乙胺。其中，阿比多尔临床数据研究不足，儿童使用尚无充分的循证证据，且临床使用较少；金刚烷胺和金刚乙胺对乙型流感病毒无效且对于甲型流感的流行病毒株广泛耐药，已不建议使用。疫苗：最有效的预防手段疫苗接种是防控流感最安全、经济且高效的措施。不同的疫苗针对的主要对象是有所不同的，主要根据疫苗的特点，还有防控疾病的需要来决定。目前我们国家实行的国家免疫规划疫苗，主要对象是14岁以下的儿童。像非免疫规划疫苗，像肺炎球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗等，这些疫苗主要对象是婴幼儿。还有针对呼吸道疾病最常用的流感疫苗，对象是6个月以上的人群都可以使用。但是这里面也有重点推荐的人群，像老年人，还有基础性疾病的人群、婴幼儿，这些人群在推荐接种流感疫苗时的程度是有所不同的。综上，随着南半球进入暖季，流感传播势头预计将减弱，但北半球冬季临近，气温下降将为病毒传播创造有利条件。今年日本流感的提前暴发，是全球呼吸道传染病“新常态”的缩影。它揭示了病毒变异、气候变化与人群行为变化之间的复杂互动。过去三年新冠疫情虽抑制了其他呼吸道病毒传播，但也造成了免疫屏障的“集体退化”。未来，如何在开放社会中构建更具弹性的防控体系，平衡经济发展与公共卫生安全，提升疫苗接种率与公众健康素养，将成为全球应对流感及其他呼吸道传染病的关键。来源 | 梅斯医学综合整理编辑 | rayms授权转载及爆料请联络梅斯医学管理员点击下方“阅读原文”   下载梅斯医学APP吧！