导 读
痛风与2型糖尿病(T2DM)均为临床十分常见的代谢性疾病,二者并非独立存在,而是存在显著双向关联。Meta分析提示痛风患者中2型糖尿病患病率高达16.7%,共病状态显著加重患者代谢、肾脏、心血管负担,传统“一病一治”模式已难以满足临床需求。本文基于该篇最新综述,从流行病学、共同发病机制、药物与非药物综合管理角度,梳理痛风合并T2DM的临床诊疗思路,为临床实践提供参考。
一、流行病学背景:高共病率带来临床挑战
高尿酸血症是痛风发病基础,我国大陆痛风(合并高尿酸血症)患病率达 13.3%。痛风并非仅局限于关节损害,常合并高血压、慢性肾病、肥胖、糖尿病、心脑血管疾病。美国队列数据显示,痛风患者26%合并糖尿病,53%合并肥胖,74%合并高血压,共病现象非常普遍。
2型糖尿病占全部糖尿病90%以上,全球患病负担持续攀升。痛风与T2DM拥有肥胖、高龄、久坐、高脂高糖饮食、肾功能受损等共同危险因素。越来越多证据提示:高尿酸血症是2型糖尿病、胰岛素抵抗的独立危险因素,动物实验证实降尿酸干预可以改善胰岛素抵抗、血脂及血压;而普通降糖药如胰岛素、二甲双胍、磺脲类药物对痛风本身无治疗作用,进一步提示二者存在因果层面的交互,而非简单共存。
图1 高血尿酸/尿酸盐水平诱发痛风
二、共病的核心共同病理机制
综述将二者共同发病通路归纳为糖脂代谢紊乱、固有免疫‑炎症通路激活、肠道菌群失调三大维度。
1. 尿酸‑糖脂代谢交互
升高的血清尿酸可多靶点干扰肝脏糖脂代谢:
上调肝脏LPCAT3,抑制JAK2‑STAT3通路,激活SREBP‑1c,促进胆固醇、甘油三酯合成蓄积;
通过ROS激活JNK/AP‑1通路,诱发脂肪肝;
抑制AMPK信号通路,促进肝脏糖异生,损伤胰岛素信号分子 AKT、IRS‑1磷酸化,加重胰岛素抵抗。
简言之:高尿酸不只是痛风的致病因素,还直接驱动糖脂代谢异常。降尿酸干预,有潜力同时改善糖脂代谢状态。
图2 糖脂代谢紊乱诱发2型糖尿病
图3 尿酸对糖脂代谢的影响
2. 固有免疫与炎症:NLRP3‑IL‑1β是关键交汇点
痛风:尿酸单钠(MSU)晶体激活NLRP3 炎症小体,活化Caspase‑1,成熟释放大量IL‑1β,诱发关节急性红肿热痛。
T2DM:属于全身低度慢性炎症,胰岛局部高浓度IL‑1β会造成β细胞凋亡、功能受损;低水平IL‑1β可代偿刺激胰岛素分泌,但长期会降低全身胰岛素敏感性。
IL‑1β、TNF‑α、IL‑6 等细胞因子同时参与两种疾病病理进程。针对IL‑1、NLRP3炎症小体的靶向抗炎,成为共病治疗极具潜力的方向。文中汇总了相关抗炎药物研发阶段:
临床提示:传统 NSAIDs、秋水仙碱可控制痛风急性炎症,但对于长期共病代谢炎症改善有限;IL‑1通路靶向药物适合难治、复杂共病患者,但需要警惕活动性感染禁忌。
图4 IL‑1β 介导痛风与2型糖尿病的炎症反应
3. 肠道菌群:被忽视的代谢调控枢纽
人体约1/3尿酸经肠道排泄,肠道菌群在尿酸稳态、糖代谢中扮演双重角色:
痛风/高尿酸血症:菌群失调,部分可降解尿酸的梭菌科减少;菌群紊乱破坏肠屏障,加重全身炎症。粪菌移植动物实验证实,重塑肠道菌群可改善高尿酸表型。
2型糖尿病:双歧杆菌、厚壁菌门减少,拟杆菌、β‑变形菌富集,肠屏障受损,内毒素入血,进一步恶化胰岛素抵抗。
干预手段包括益生元(菊粉5‑20g/d)、特定益生菌、发酵食品,中药(如六味地黄丸)也可通过调节肠道菌群改善胰岛素敏感性与尿酸代谢;粪菌移植目前仍处于研究阶段,暂未常规临床推广。
三、痛风合并T2DM联合治疗策略
(一)药物联合治疗方案
1. SGLT2抑制剂:共病首选降糖药物
代表药物:达格列净、恩格列净等。
降糖之外,通过抑制肾脏尿酸重吸收,降低血尿酸,减少痛风发作风险,疗效优于DPP‑4抑制剂;
同时心肾保护,降低心梗、卒中风险,非常适合痛风合并T2DM人群。
可联合苯溴马隆等促尿酸排泄药进一步强化降尿酸效果。
2. 降尿酸药物+胰岛素增敏剂的组合
轻症:别嘌醇100‑300 mg/d+二甲双胍 1000 mg bid;需依据肾功能调整别嘌醇剂量,监测血尿酸、血糖、肾功能,每1‑3个月复查。
中症:非布司他40mg/d+吡格列酮15‑45 mg/d;依据肝功能调整吡格列酮,监测血尿酸、血糖、肝功能。
重症:非布司他40mg/d+罗格列酮 4 mg/d;同时兼顾肝肾功能监测。
重要提醒:所有方案均需个体化,肾功能、肝功能是剂量调整的核心依据。
3. 急性发作抗炎用药
秋水仙碱:急性期起始1.2mg,1h后追加0.6mg,后续0.6mg bid至症状缓解;肝肾功能不全禁忌使用。
Canakinumab:每3个月皮下注射150‑300mg;用于NSAIDs、秋水仙碱不耐受/无效的反复痛风患者,活动性感染禁用。
4. 在研新型候选药物
IC7Fc:改造型GP130配体,激活AMPK,促进脂肪酸氧化,保护胰岛β细胞,维持肌肉量;动物/非人灵长类安全,拟开展Ⅰ期临床。
OLT1177:口服NLRP3抑制剂,痛风Ⅱa期临床,同时探索糖尿病、动脉粥样硬化多适应症。
(二)非药物综合管理(基础,不可替代)
1. 饮食管理
限制高嘌呤动物内脏、海鲜,严格戒酒,尤其啤酒、烈酒;减少果糖、果葡糖浆摄入;
增加全谷物、蔬菜、低GI水果,适量低脂乳制品、植物蛋白;
每日充分饮水,保证尿量>2000mL,促进尿酸排泄。
2. 运动与体重管理
每周≥150min中等强度有氧运动(快走、骑行、游泳),每周2次抗阻训练;
减重5‑10%体重,即可显著降低血尿酸、改善胰岛素抵抗,降低心血管风险。
3. 肠道微生态干预
益生元、益生菌、发酵食品作为辅助手段,不能替代核心药物治疗。
结 语
1. 痛风与2型糖尿病存在双向交互,高尿酸参与糖脂代谢紊乱、慢性炎症,不能简单视为两个独立疾病;
2. SGLT2抑制剂是共病患者优选降糖药,可同时兼顾降糖、降尿酸、心肾保护;降尿酸药物联合胰岛素增敏剂可根据病情分层选用;
3. NLRP3‑IL‑1β炎症通路、肠道菌群是未来重要靶点,部分靶向药物尚处于临床前/早期临床阶段;
4. 个体化药物治疗,必须叠加饮食、运动、体重控制的生活方式干预,定期监测血尿酸、血糖、肝肾功能。
未来仍需要更多临床研究,探索针对共病人群最优联合用药方案,推动基于生物标志物、基因检测的个体化精准治疗。
参考文献
[1] Wang H, Wang B, Zhang J, Tong H, Ares I, Martínez M, Lopez-Torres B, Martínez-Larrañaga MR, Pan Y, Zhang J, Anadón A, Wang X, Martínez MA. Concurrent management of gout and type 2 diabetes mellitus: combined therapy insights. Diabetes Res Clin Pract. 2026 Apr;234:113169. doi: 10.1016/j.diabres.2026.113169.
[2] Charoenwutthikun S, Chanjitwiriya K, Roytrakul S, Kunthalert D. A wild rice- derived peptide R14 ameliorates monosodium urate crystals-induced IL-1β secretion through inhibition of NF-κB signaling and NLRP3 inflammasome activation. PeerJ 2023;11:e15295. https://doi.org/10.7717/peerj.15295.
免责声明:本文旨在进行医学疾病科普与学术信息交流,仅供医疗专业人士参考。药品信息请参考官方说明书,具体诊疗方案请遵从您的主治医生指导
来源:中华风湿返回搜狐,查看更多