Triple W Japan KK

来源：天津药监局   编辑：wangxinglai2004 2024年08月09日，为深入推动我市生物医药和医疗装备产业高质量发展，天津药监局发布了《关于印发全程服务生物医药产业重点区域、重点项目、重点产品管理办法的通知》，自发布之日起实施。  01 重点内容： 1、重点项目主要指符合以下条件之一的药品、医疗器械、化妆品项目：   （一）服务生物医药产业创新生态建设的项目；   （二）生物医药产业高端医疗器械创新转化产业化公共平台范畴内项目；   （三）生物医药产业高质量发展五幅“实景图”涉及的项目；   （四）数字化、智能化、绿色化制造生产线建设项目；   （五）行业领军企业在津新建、扩建项目；   （六）药品、医疗器械和化妆品创新型生产、经营业态的许可项目；   （七）其他推动生物医药产业高质量发展的项目。   2、重点产品主要指符合以下条件之一的药品、医疗器械、化妆品产品：   （一）重点项目中产生的未上市、已经药品监督管理部门批准上市或附条件批准上市的药品、医疗器械、化妆品产品；   （二）填补本市生物医药产业链空白的未上市、已经药品监督管理部门批准上市或附条件批准上市的药品、医疗器械产品；   （三）未上市、已经药品监督管理部门批准上市或附条件批准上市的生物医药领域创新药品、创新医疗器械及创新化妆品（含原料）。   3、重点产品出现以下情形之一的，经审议通过后移出重点产品服务名单：   （一）发生药品安全事件的；   （二）提供虚假申报信息或谎报产品相关情况的；   （三）企业主动申请不再需要提供服务的；   （四）产品主体发生变更的；   （五）市场主体资格依法终止的；   （六）因产品质量问题被行政处罚的；   （七）其他不适宜重点支持的情况。    02 通知原文： 机关各处室、各监管办，市药检院、市器械检验中心、市药化审查中心、市器械审查中心、市不良反应监测中心：   《天津市药品监督管理局全程服务生物医药产业重点区域、重点项目、重点产品管理办法》已经2024年第28次局党组会审议通过，现予印发，请遵照执行。   天津市药品监督管理局   全程服务生物医药产业重点区域、   重点项目、重点产品管理办法     第一章 总则   第一条 为深入推动我市生物医药和医疗装备产业高质量发展，天津市药品监督管理局（以下称“市药监局”）以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，服务市委、市政府高质量发展“十项行动”，健全支持创新药和医疗器械发展机制，结合工作实际，制定本办法。   第二条 市药监局全程服务生物医药产业重点区域、重点项目、重点产品（以下称“三重”）管理工作应遵循主动服务、高效精准、全程保障、推动发展的原则，做到有目标、有调研、有清单、有保障、有结果，充分发挥政策导航、法规护航、市场助航的作用，推动政产学研用一体化、创新成果转化、企业做大做强、产业聚集发展。   第二章 服务范畴及分类   第三条重点区域是指生物医药产业研发、生产、经营企业较为集中，产业基础设施较为完善，具有发展优势的区域，以及纳入区域生物医药产业发展战略的区域等。   第四条 重点区域服务是指通过安排专人作为区域联系人，根据需求安排服务专班，围绕区域内生物医药项目实际需求衔接相关资源，推动落地落实。涉及重点区域的项目，市药监局以及市药检院、市器械检验中心、市药化审查中心、市器械审查中心、市不良反应监测中心（以下称“技术机构”）可成立服务站点，将政务服务窗口前移的同时加强专项培训、加强人才培养，促进产业人才高效流动。支持重点区域创新引领，通过科技创新、模式创新、技术创新，助力招商引资、项目引进等，推动先行先试改革举措落地见效。支持重点区域形成产业聚集效应，完善上下游产业链、供应链建设。   第五条 重点项目主要指符合以下条件之一的药品、医疗器械、化妆品项目：   （一）服务生物医药产业创新生态建设的项目；   （二）生物医药产业高端医疗器械创新转化产业化公共平台范畴内项目；   （三）生物医药产业高质量发展五幅“实景图”涉及的项目；   （四）数字化、智能化、绿色化制造生产线建设项目；   （五）行业领军企业在津新建、扩建项目；   （六）药品、医疗器械和化妆品创新型生产、经营业态的许可项目；   （七）其他推动生物医药产业高质量发展的项目。   第六条 重点项目服务是指通过安排专人作为项目联系人，根据需求安排服务专班，在项目推进过程中，采取开放合作、资源共享、政策支撑、效率优先的原则，通过提供产学研协调联动、政策法规咨询、指导申报资料报送、协调检验技术资源，对接审评审批环节等方式，全程做好项目服务工作，确保重点项目达到预期目标。   第七条重点产品主要指符合以下条件之一的药品、医疗器械、化妆品产品：   （一）重点项目中产生的未上市、已经药品监督管理部门批准上市或附条件批准上市的药品、医疗器械、化妆品产品；   （二）填补本市生物医药产业链空白的未上市、已经药品监督管理部门批准上市或附条件批准上市的药品、医疗器械产品；   （三）未上市、已经药品监督管理部门批准上市或附条件批准上市的生物医药领域创新药品、创新医疗器械及创新化妆品（含原料）。   第八条 重点产品获得“提前介入、一企一策、研审联动、全程指导”的支持，必要时可视实际情况需要安排服务专班，服务产品研发攻关、临床试验、检验检测、审评审批，全程服务重点产品上市注册工作。   第三章 组织管理机制     第九条 市药监局建立三重服务工作机制，负责组织领导三重服务管理工作，审议决定三重目录清单，选派三重联系人、服务专班成员以及创新服务工作流程等重大事项。   由市药监局主要负责同志担任召集人，局其他班子成员担任牵头人，机关处室、各监管办以及技术机构主要负责同志为成员。   第十条 三重联系人是为三重提供服务的人员，主要承担具体项目许可前和许可过程中技术和政策的服务指导工作，包括制定服务工作计划，建立服务对象和市药监局及技术机构沟通的专门渠道等。   三重联系人应当在市药监局机关处室、监管办及技术机构范围内从政治素质过硬、业务熟悉、综合协调能力较强、勤政廉洁的工作人员中选派。   第十一条可根据三重服务工作需要，抽派相关处室、监管办、技术机构工作人员组成服务专班负责三重服务工作，联系人任服务专班组长。   第十二条 市药监局机关处室、监管办及技术机构按照各自职责开展三重服务管理工作。   第四章 服务工作流程   第十三条 市药监局机关各处室、监管办及技术机构应加强与市生物医药专班、天开园、行业协会、大学及科研院所、生产企业、使用单位的联系，关注科技创新前沿，主动收集涉及三重的信息，按条线原则交市药监局相关业务处室形成三重目录清单，报分管局领导进行审核。   同时符合第三条规定的区域，符合第五条规定的项目，符合第七条规定的产品可由企业或区域负责人填写信息沟通服务表（附件1、2、3）并加盖公章，交市药监局相关业务处室。相关业务处提出三重联系人、服务专班成员建议名单。   第十四条市药监局政策法规处（政务服务处）负责汇总各条线三重目录清单，提请会议审议决定。   第十五条 三重联系人应深入了解服务对象需求，及时会同服务对象制修订服务工作计划并组织实施。   第十六条在服务工作过程中，三重联系人直接联系服务专班具体责任人，协调相关处室、监管办、技术机构，建立内部沟通协调渠道，确保工作有序推进。   三重服务涉及的机关处室、监管办、技术机构应全力支持配合三重联系人工作，涉及审批事项的，要建立检验检测、审评审批快速服务通道，优化工作流程，提高审评审批效率，保障项目达到预期目标。   第十七条 三重服务涉及系统外部单位的，承担该项任务的联系人要做好沟通协调，必要时报告涉及项目业务处室，业务处室报分管局领导协调解决。   第十八条 三重联系人在服务工作过程中，遇有突发紧急情况即时报告，一般性工作进展情况定期报告，需要请示解决的重要问题、重大事项须提请会议审议决定。   第十九条定期召开专题会议，研究审议重要议题，听取工作进展汇报，分析研判存在问题，组织开展三重实施情况阶段性评估，研究总结三重工作经验。   第二十条 政策法规处（政务服务处）定期组织发布三重服务名单等信息。   第二十一条 重点产品出现以下情形之一的，经审议通过后移出重点产品服务名单：   （一）发生药品安全事件的；   （二）提供虚假申报信息或谎报产品相关情况的；   （三）企业主动申请不再需要提供服务的；   （四）产品主体发生变更的；   （五）市场主体资格依法终止的；   （六）因产品质量问题被行政处罚的；   （七）其他不适宜重点支持的情况。   第二十二条 各部门（单位）负责做好本部门（单位）三重联系人及服务专班成员的廉政教育。   市药监局机关纪委负责对市药监局三重联系人及服务专班成员的廉洁从政情况进行监督。   第五章 附则   第二十三条 本办法自印发之日起施行。

虽然医药反腐的脉络颇为漫长，可眼下掀起的风暴，显然不同于往年。“会议费、讲课费、患者教育费”突破了原来的腐败治理网络，成为本次专项治理的焦点。不到一个月时间，已有几百位医院书记、院长落马，涉及部门越来越多，级别也越来越高。这条关系链上的另一端，医药公司实控人同样陆续被查，多家药企股价一度暴跌。中国制药行业的缺陷与锋芒几乎同日而生。改革开放初期，健康产业与金钱的“秘密”关系开始流行。“要想当县长，就要办药厂”成为当时十分流行的口号。40余年过去，本土药企扩张同时，和医疗机构上下游的利益更加复杂。需要指出，医药反腐并非中国才有。而作为现代医药产业的后来者，本土的实践面临着不少前车之鉴。从全球最大创新药市场美国，到跟我们一衣带水的东亚日本，今天，我们再去回顾这些医药反腐往事，或许能把握到更宏大的产业逻辑，以此探究中国医药反腐的明天可能意味着什么。1美国：曝光“灰色收入”大约20年前，美国医疗机构与药企的“亲密关系”逐渐受到关注。一位著名、资深、常在学术会议上作报告并撰写教科书和论文的研究者，其作用不亚于10万名推销员——这是《新英格兰医学杂志》前总编玛西亚·安杰尔的形容。绝大多数医生表示，他们的临床决策会受到企业市场策略影响，医疗机构也成为药企的必争之地。据估算，仅2005年，美国医药公司就有299亿至570亿美元的巨额营销开支，其中25%用于和医生进行“公关维护”，56%用于免费赠送医药样品。2007年，《新英格兰医学杂志》曾刊发全美医生和企业关系调查报告，94%的受访医生承认自己与制药行业存在不同类型的财务关系。与中国当下的情况类似，上述巨款往往通过“暗渠”流向医疗机构和医生。医药代表常以提供免费旅游、娱乐活动培训、讲课费等福利贿赂医生，以便推销药品。直到2009年前后，形势才出现转折。彼时，制药业巨头辉瑞因“非法营销”被罚23亿美元，该事件成为美国掀起大规模医疗反腐变革浪潮的导火索。辉瑞曾以举行研讨会和咨询会的名义，邀请医生们前往度假胜地，并“免费提供高尔夫球、按摩还有其他种种休闲活动”。辉瑞一方面对药物的功能和安全性进行“有误导性和未获认证的描述”，另一方面，通过提供回扣和支付豪华休闲项目费用等手段，鼓励医生将4款未经FDA批准的药物多开给患者使用。实际上，明尼苏达州等早在1993年时，就率先要求医药企业披露学术会议、酬金、研究赞助及其他超过100美金的相关支出，但联邦与州之间的法律位阶差异，使得这样的地方监管难有成效，尤其是对于辉瑞这样的大型药企。一种全国范围内的制度框架呼声渐高。2010年，奥巴马政府启动医改计划，《医生收入阳光法案》（PPSA）作为备受瞩目的一项议题，2014年得以正式施行，开启美国对医疗腐败事件的高调讨伐。PPSA主要规定了5方面内容，包含透明性报告、不作为的惩罚措施、信息提交和公开程序、年度报告及联邦法与州法的关系，以及相关机构为提高透明度的其他措施。透明性报告要求，药企每年需将与医生或医疗机构单笔超过10美元（或年度总额超过100美元）的经济往来，上报医疗保险和医疗补助服务中心（CMS），汇报包括报酬接受者姓名、企业名称、地址、日期、酬金与价值转移（包括咨询费、礼品、食物、旅游等）的详细信息。同时，CSM会汇总年度数据并予以公布。针对非故意未提交报告的药企，每少报告一项，联邦政府将予以罚款，金额从1000美元到1万美元不等。对于故意不提交报告的组织，每项信息对应的罚款在1万到10万美元。2014年9月，CMS向公众开放了信息查询网站。与此同时，美国各州可以适用比PPSA更严格的地方法律，要求药企披露更多“酬金与价值转移”款项。这场大刀阔斧的改革中，保险公司、医院、养老院等机构也被要求披露相关信息，但为了不过分限制医生和药企的正常交流，尽管有争议，继续教育项目（教育材料、继续教育深造）最终未被囊括。在PPSA的基础上，《反回扣法》（AKS）则对医生做出进一步规定，如有接受贿赂、滥开处方、为获取利益向病人推荐与其相关的医疗机构或医药产品，单次罚金可达2.5万美元，最高刑期5年，且吊销执照，终身禁入医疗领域。由于整个政策面和执行层的收紧，医生们尤其小心翼翼。按照美国托马斯杰斐逊大学客座教授韩屹的说法：“企业给医生一个甜圈圈、一块三明治，医生都要现场填写相关文件。在学术会议上，有些医生宁可不吃不喝，就站在那里听。”2“重典”下的另一面将药企和医院、医生的关系暴露在“阳光”下，的确引起了不小的变化。很直接的一点是，自PPSA出台，美国各大药企一度削减对医生的营销开支和报酬。援引Propublica的数据，在2011-2012年间，礼来和辉瑞的演讲费削减幅度均超过一半。2012年，诺华的相关费用也从原先的2480万削减至1480万美元，降幅达40%。另一家跨国药企GSK宣布，它改变销售策略，停止向医生支付演讲费。美国全国儿童医院托莱多分院医生熊丁丁介绍，如今，绝大部分的普通医生参加学术会议，都不会由企业报销，而是主要由医院相关基金支持。但“猛药去疴”还存在另一面，彰显着彻底医疗反腐的艰难。首先，PPSA对瞒报、漏报的处罚力度不足。对单品销售额就可有上亿美元的医药巨头，每年处罚上限的100万美元，恐怕只是九牛一毛。其次，PPSA执行成本巨大。繁杂的流程为医疗机构和药企增加执行成本，PPSA服务系统运营首年耗资约2.69亿美元，后续维持每年仍需1.8亿美元。最后且最为关键的是，“公开”对于限制利益交换的实际作用到底有多大？一些早于PPSA出台就已实施医生酬劳公开的案例——缅因州和西弗吉尼亚州——研究显示，“公开”所起到的效果可能微乎其微。PPSA法案起草者和CMS承认，单纯依靠信息公开无法判定利益交换是否合理。尽管AKS能对前述缺陷起到一定的填补作用，尺度却难以把握。一旦执行过严，便容易使业界草木皆兵，影响公众对医生的信任。营销方面支出的数字回升，多少印证了这是场并未走到终局的“猫鼠游戏”。既然本土难以“施展”，这些巨头便把注意打到PPSA鞭长莫及的海外。2012年，辉瑞曾被爆出行贿包括中国在内的8个国家的医生。而近期，辉瑞前合规经理面临举报诉讼，涉嫌在中国实施医疗腐败行为。现在，不正当的利益往来仍在活跃。CMS官网显示，2022年，美国药企和医生、教学医院、医学会等经济往来超过120亿美元，支付给执业医生的一般费用共计24.8亿美元。这些金额背后，对应着1400余万条记录。从类型上看，咨询费、酬金、餐饮和娱乐等一般支付占所有支出的29%以上（37.1亿美元），餐饮支出的总金额增长超过27%，从2.51亿美元增至3.19亿美元。向国会提交的《2022财年公开支付报告》中，CMS披露已给8家公司发函要求其遵守规定。STAT在该数据发布后，重点介绍了诺和诺德超45.7万笔餐饮支出，这其中的193笔支出都归于一人。耶鲁大学医学教授约瑟夫罗斯评价道：“当医生与（公司）代表外出就餐的次数超过他们在家就餐的次数时，这就表明这种做法是过分的。”同时，STAT还介绍了艾伯维报告的31万笔餐饮支出、礼来报告的18.4万笔餐饮支出，以及5家公司在2022年将咨询以外的付款，归类为在继续教育项目中担任教师的报酬——这种“移花接木”，实乃上文提及改革不彻底的阵痛。需要看到，利益往来多种多样，医生或其直系亲属持股也是其中一种。例如，一名医生的直系亲属持有Midmark价值超过2.6亿美元的普通股，ICU Medical向一名医生受保人支付价值超过2.04亿美元的股票、股票期权，Medline Industries向一名直系亲属支付了价值超过1.74亿美元的A类投资股票。3医药分离的日本模式由于市场导向的属性，美国医疗领域的腐败往往与财务欺诈、医疗保险欺诈、药品价格操纵、过度治疗和过度开具处方药等有关。而作为对照，处在亚洲的日本为我们呈现了另一种情况。在日本，限制医疗贪腐的手段主要是集采和“医药分离”制度。不同于1988年全面启动集采带来的医药支出增速持续下降，“医药分离”制度的执行和最终效果则暧昧得多。“医药分离”意味着将开具药物处方和配药的工作相隔，分由医生、药剂师等专家执行。该制度最初颁布于1874年，那段时期，日本正式确立药剂师的名称，从职业分工上明确医生与药剂师各自职能。但规则没有禁止医生的配药行为，因此，理论上医生还是能向患者卖药。半个多世纪后，为与西方国家“并轨”，日本于1956年再次推动实施“医药分离”制度。可在参加专家委员会的医生及医院院长干预下，《医师法》的制定与修改继续保留了医生“某些情况下”配药的权利。这些阻力令“分离”进展缓慢。1991年，日本的医药分离率仅达到12.8%。2007年，医药分业率才刚过半。为了让改革愿景不至破产，日本政府决定调整利益格局。第一，大幅提升医生诊疗报酬，即“处方费”，让医生及医院收入不受剥离卖药业务的影响，甚至可能在改革后还有所增长。到2002年，日本的诊疗费用在全部医疗费用中占到80%以上，医生及医疗机构仅靠诊断也能拿到利益。第二，为降低药物差价对医疗机构的吸引力，1992年开始，日本政府为药品零售价设立了“动态定价规则”，政府每两年实施一次药价调查，根据调查数据确定标准药价，然后规定在合理范围内可以有价格浮动，以此逐步调整利润率。第三，实现医生与药师的相互制约与监督。患者拿到处方可以到任意一家药房采买药物，一定程度上切断了医院和药房间的利益联系。药剂师也会给每位患者建立详细的用药档案，在配药时询问病情，记载开药医生姓名及时间，评估是否有用药异常状况。新的策略确实在临床用药上起到作用，然而此类规则构筑的隔离墙并非无孔不入。一定程度上，日本医药行业“潜规则”转向给医药临床试验机构捐助研究费用，或者向各医学专业学会提供学术研究费用，组织各地医生开办行业动向和研究成果说明会，并向讲师支付高额讲课费。据《每日新闻》统计，2012年，日本制药工业协会70家会员企业向医疗机构提供的资金总额高达4827亿日元，相当于日本政府当年在医疗领域研究经费的2.5倍，其中用于新药的临床试验费用2471亿日元，用于资助学术讲演会、医药研发动向说明会等1428亿日元，提供给各医学专科学会和课题研究小组的学术研究补助费540亿日元。于是，日本同步加强对医药企业的监管力度，结合本土情况和西方经验，更新制度组合。通过1997年开始正式实行医药代表（MR）认定制度，日本政府希望以资格考试等形式，规范医药代表们的销售行为。2011年，日本制药商协会（JPMA）批准了《企业活动与医疗机构之间关系的透明度准则》。根据规定，药企必须及时、如实公布向所有医学研究和医疗机构提供捐款或研究费用的情况，向医生提供10美元以上的金钱、有价证券或物品，必须报告并公布。并且，机构和医生接受药企资助等情况向社会开放查询。刑事手段也被加以运用。2021年初，三重大学医院前教授龟井正孝因受贿罪被逮捕，原因是涉嫌收受小野制药资金200万日元（约12万元），并指示自己所在科室积极使用小野制药的抗心律失常药物Onoact。而小野制药的两名员工，同天也被检方逮捕。不过，这恐怕并非日本医疗反腐的终局。一些数据的差异，足以令人有所担忧。2022财年，日本不少药企的销售、一般和管理费用（SG&A）支出项颇高：武田制药SG&A占总营收比重高达24.76%，超过研发投入在总营收中15.72%的占比；安斯泰来SG&A占比更大，达到41.51%，而研发投入占销售额比重仅有18.18%。虽然SG&A的增长是放诸业界的趋势，但结合不断曝光的反腐案件，其中未尝不存在药企跟医疗机构发生利益输送的可能。— 结语 —在医药健康反腐方面，韩国、法国、意大利等国家近些年内动作频频。韩国进行了激进的改革，“断崖”式的利益调整引发了巨大的社会矛盾。改革初期，韩国医院与社区诊所、医生与药师之间关系紧张，且对改革十分不满，引发大规模罢工潮，增加政府资金投入，使得韩国医保基金赤字，导致医保付费方式改革被迫无限期推迟。法国和意大利，则延续了美国的“阳光法案”。至于是否陷入它们榜样的困境，又或者找到破局之法，目前仍不得而知。橘有生于淮南淮北之别，制度改革亦当如此。我们耙梳历史，无法找到一劳永逸、放之四海而皆准的康庄大道，尤其对于利益纵横交错、牵涉甚广的医药健康产业。但是，一些共识应当得到重视。如果我们难以给医药反腐下一个周延的定义，那么至少可以从反面把握：尊重科学、完善规则、促进收入公开化、增加治疗与用药之间可选项、引入第三方监管……利用好这些组合，或许将有助于走出医药反腐的泥沼。参考资料：（上下滑动查看更多）1.从美国《医生酬劳阳光法案》看遏制医疗领域腐败；柴月，武胤2.美国《医生收入阳光法案》述评；徐毅华3.Novo Nordisk bought prescribers over 450,000 meals and snacks to promote drugs like Ozempic；STAT4.Open Payments Program: CMS Quietly Publishes Program Year 2022 Data；Policy&Medicine5.三重大病院の元教授を再逮捕へ　小野薬品からも賄賂か；朝日新聞デジタル6.医薬分業とは；日本薬剤師会7.美国药企能赞助会议，但医生喝一杯咖啡都要登记；医学界8.Japan Pharmaceutical Companies Release Their Own “Sunshine” Data；Policy&Medicine