Guangdong Clover Biotechnology Co., Ltd.

摘要：截至2023年6月，两种肺炎球菌结合疫苗，20价（PCV20）和15价（PCV15）配方，被推荐用于美国婴儿，按照3 + 1的接种时间表。本研究评估了使用新型扩展价PCV20配方对美国婴儿进行疫苗接种的健康和经济影响。方法：开发了一个基于人群的、多队列的、决策分析的马尔可夫模型，用以估计从社会和医疗保健系统的角度来看，PCV20在10年内的公共卫生影响和成本效益。流行病学数据基于已发表的研究和未公开的活性细菌核心监测系统（ABCs）数据。疫苗有效性基于PCV13的有效性和PCV7的效力研究。间接影响基于观察性研究。成本和效用损失基于已发表的数据。PCV20分别与PCV13和PCV15在不同情景下进行了比较。结果：用PCV20替代婴儿中的PCV13有潜力避免超过55,000例侵袭性肺炎球菌病（IPD）病例、250万例肺炎病例、540万例中耳炎（OM）病例和19,000例全年龄组死亡，在10年的时间范围内，相应地增加了515,000个生命年和271,000个QALYs。PCV20的获取成本被避免病例的货币储蓄所抵消，实现了净节省206亿美元。当比较PCV20与PCV15时，观察到相同的趋势，净增加了146,000个QALYs和99亿美元的净节省。避免成本和病例的大部分可归因于未接种疫苗的成年人和老年人的间接效应。从医疗保健的角度来看，PCV20与PCV13和PCV15相比也是主导策略。结论：估计与PCV13和PCV15相比，婴儿接种PCV20将进一步减少肺炎球菌病和相关的医疗保健系统和社会成本。 1.引言 肺炎链球菌在儿童和成人中引起重大的发病率和死亡率，免疫接种是预防肺炎球菌疾病的主要手段。2000年，美国（US）为2岁以下儿童引入了七价肺炎球菌结合疫苗（PCV7），并在2010年被13价PCV（PCV13）取代。2022年6月，一种15价PCV（PCV15，相比PCV13增加了22F和33F血清型）获批，并被推荐作为6周至17岁儿童的PCV13替代品。自从PCVs引入以来，侵袭性和非侵袭性肺炎球菌疾病的发病率显著下降，不仅在接种疫苗的儿童中，也在未接种疫苗的个体中，包括年轻和老年人。尽管观察到广泛使用PCVs的直接和间接效果，但在美国所有年龄段的个体中，肺炎球菌疾病的临床负担仍然很大。为了提供额外的肺炎球菌疾病保护，一种新的20价PCV（PCV20）最近获批，并被推荐作为美国儿童的PCV15替代品。PCV20中额外的七个疫苗血清型（血清型8、10A、11A、12F、15B、22F和33F）是基于几个因素确定的，包括与疾病严重程度增加、侵袭潜力、抗生素耐药性和作为成人和儿童疾病原因的发病率相关的因素，在PCV13后期广泛地理区域。最近一项建模研究的预测表明，在美国所有年龄段的人中，每年有近100万例肺炎球菌疾病和3000多例与疾病相关的死亡归因于PCV20中的额外七个血清型（与PCV13相比），凸显了PCV13后期仍可预防的大量疾病负担。由于需要更多关于儿科使用PCV20的潜在公共卫生和经济影响的证据，因此进行了一项新研究，以评估PCV20与PCV13和PCV15的成本效益，分别针对美国2岁以下儿童。 2.方法 2.1.模型描述 我们开发了一个基于人群的、多队列的马尔可夫模型，以描述美国人口中肺炎球菌疾病的临床结果和经济成本，时间跨度为10年，以及肺炎球菌疾病（例如，在寿命年、质量调整寿命年[QALYs]和与疾病相关的残疾成本方面）的终身后果，以及2岁以下儿童接种疫苗的预期人群广泛影响（图1）。选择10年期是为了估计肺炎球菌疾病病例数及其相关的死亡和成本，因为预计从PCV20儿科使用中产生的间接效果将在其引入后10年内完全实现（即，达到稳态）。模型人群包括滚动的年度出生队列以及所有年龄的年长儿童和成人，以捕捉接种疫苗的儿童的直接效果和接种疫苗的所有人的间接效果（即，由于群体效应减少疫苗型疾病）。 图1. 模型示意图。 模型中出生的婴儿可以根据接种假设接受疫苗，如果接种，假设在生命的第一年接受3 + 1剂量计划（3剂疫苗），然后在生命的第二年开始时接受加强剂量。对于此处描述的分析，考虑了两种疫苗接种策略。假设的疫苗接种策略包括在新出生队列中使用PCV20（在2、4、6个月接种剂量，12-15个月加强[3 + 1系列]）；比较策略包括使用PCV13的3 + 1系列，或者使用PCV15的3 + 1系列。 对于每种疫苗接种策略，在建模视野的每一年中，根据年龄、疫苗接种状态和疫苗类型，为整个美国人口预测临床结果和经济成本，以捕捉疫苗接种的全部益处，包括直接和间接效果。临床结果包括侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）、全因非菌血症性肺炎（NBP）和全因中耳炎[OM]）。IPD按临床表现分层（即，菌血症与脑膜炎）；全因NBP按护理环境分层（即，住院与门诊）。预计发展并存活脑膜炎的人可能会发展长期后遗症（即，残疾或耳聋）。经济成本是基于预测的临床结果和相应的单位成本生成的，包括直接和间接成本。分析中包括的所有成本都已使用医疗保健消费者价格指数调整为2022年美元（USD）。 2.2.模型估算 基于已发布和未发布的来源的数据，估算了疾病发病率、病死率（CFRs）、疫苗有效性、间接效果和特定疾病成本的年龄特定亚组。表1总结了选定的参数值，所有在基本情况和敏感性分析中使用的模型参数值（包括适用的范围）列在附录A和附录D中。 疾病发病率。基于2019年美国疾病控制和预防中心（CDC）活性细菌核心监测系统（ABCs）提供给辉瑞公司的数据显示，特定年龄的年IPD发病率。使用2019年的数据（COVID-19大流行前的最后一年）以避免相关的发病率中断。假定表现为脑膜炎的IPD比例（7%）基于前述CDC监测报告，并假定在所有年龄中恒定；菌血症假定占其余IPD病例（93%）。伴随脑膜炎，5至18岁患者假定分别有6%和5%发展为耳聋和残疾；对于所有其他年龄，相应的值分别为13%和7%。 全因住院和门诊NBP发病率在<18岁儿童中基于最近美国CDC对PCV15的成本效益评估中使用的值，这些值是使用2018-2019年全国住院样本数据估算的。对于≥18岁的成人，全因住院NBP的年龄特定发病率基于Jain等人和Ramirez等人报告值的中点估算。全因门诊NBP发病率基于Tong等人的研究中的值，该研究使用大型商业医疗保健索赔数据库（2008-2014）回顾性评估疾病发病率。 全因OM发病率基于Tong等人的另一项研究，该研究利用前述商业医疗保健索赔数据库（2008-2014）。为解决使用28天间隔定义OM发作可能导致的发病率低估问题，Tong等人的<12个月和1-17岁儿童的值分别乘以150%和130%，以考虑复发病例，与美国CDC在其PCV15的成本效益评估中采用的方法一致。 病例致死率和死亡率。由于IPD的发病率较低，相关的病例致死率（CFRs）每年都有相当大的变化，因此特定年龄的IPD病例致死率是从2017-2019年ABCs数据中得出的。此外，由于公开可用的ABCs数据的限制，脑膜炎和菌血症的CFR被假设为相同。儿童全因住院NBP的CFR基于美国CDC对PCV15的成本效益评估，而成人的CFR基于Averin等人的回顾性医疗索赔研究的30天死亡率数据。一般人群的死亡率，按单一年年龄计算，来自美国人口普查局2020年的数据（附录A）。 疫苗有效性。PCV13、PCV15和PCV20针对疫苗型IPD的有效性基于Moore等人对2-59个月美国儿童接种≥1剂PCV13的病例对照研究，该研究显示有效性为86.0%（95%置信区间[CI]：75.5%-92.3%）（附录A）。归因于疫苗血清型的IPD年龄特定比例来源于2019年ABCs数据。PCV13、PCV15和PCV20与全因非侵袭性疾病的有效性是通过将PCV7关键试验中住院NBP（25.5%）、全因门诊NBP（6.0%）和全因OM（7.8%）的有效性估计乘以每种疫苗的当前血清型覆盖水平与2000年日历年度PCV7的血清型覆盖水平（80.6%）的比率来估算的（即，当PCV7关键试验进行时）。 假设针对PCV13、PCV15和PCV20中额外覆盖的血清型的直接有效性与PCV7血清型观察到的有效性一致。进一步假设疫苗有效性在最后一剂疫苗后最初水平持续四年，之后会按指数衰减，每年相对于前一年减少10%；保护的最大持续时间假设为10年。为了考虑到直到疫苗时间表的最后一剂疫苗才可能实现完全直接有效性，并且婴儿在两个月大时接受第一次预定剂量之前不会从疫苗中获得任何直接益处，所有<12个月大的直接效果减少了25.4%，与美国CDC PCV15评估中的假设一致。每种疫苗和每种疾病的相同衰减模式都被采用。 间接效果。普遍的儿科使用PCV15和PCV20被假设会减少未来侵袭性和非侵袭性疾病（即，由于与PCV13相比的额外血清型）的发病率，包括未接种疫苗的儿童和成人，基于PCV13的真实世界证据。保守地假设，以前接种过PCV13的老年人，以及以前接种过PCV13或PPV23的有基础疾病的年轻成年人，将不会从儿科PCV15或PCV20疫苗接种的间接效果中受益。估计间接效果的详细方法在附录B中阐述。 医疗成本。IPD（脑膜炎和菌血症）、全因住院NBP（年龄<18岁）和全因门诊NBP的医疗治疗成本基于Weycker等人的回顾性研究，该研究使用了三个医疗索赔数据库（2006-2010）的数据；成年患者（年龄≥18岁）全因住院NBP的成本基于最近的一项回顾性分析，该分析报告了住院肺炎患者（以及匹配的比较患者）在住院期间以及出院后30天内的成本。全因OM的成本基于Tong等人报告的发作期间（最长28天）的总疾病相关支出的平均值——无论护理设置如何。基于Rubin等人报告的数据，生成了脑膜炎相关后遗症的终身成本的净现值。疫苗（每剂）的价格在表1中列出。 非医疗成本。疾病的间接（非医疗）成本是基于受感染儿童的护理者以及受感染成人的生产力损失估算的。采用人力资本方法估算间接成本，这些成本基于劳动力参与度、工作损失天数和平均日薪。与脑膜炎相关的后遗症的间接成本基于Rubin等人的数据。 效用和无用性。年龄特定的基线人群效用基于最近一项基于美国的调查的EQ-5D-5L人群规范（附录A）。与疾病相关的QALY减少基于已发布的PCV成本效益分析和其他已发布证据。慢性健康状况（耳聋[0.73]和残疾[0.68]）的终身效用基于流行性脑膜炎并发症的回顾性研究。 2.3.分析 成本效益以每获得的QALY成本计算，基于总成本差异与总QALY差异的比率。成本和QALY按照ACIP经济评估方法，以每年3%的利率进行贴现。假设89.7%的儿童将接受初级系列疫苗，83.5%将接受加强剂量。由于PCV接种已经成为常规婴儿时间表的一部分超过20年，假设在整个10年建模视野中疫苗接种率是恒定的。还进行了单向确定性敏感性分析（如果SEs或CIs不可用，则为基本情况值的±20%）、情景分析和概率敏感性分析（PSA；1000次复制）（仅社会视角）。情景分析、确定性敏感性分析和PSA的方法分别在附录C和附录D中描述。 3.结果 3.1.PCV20与PCV13 基本情况分析。在10年的建模视野中，使用PCV20而不是PCV13预计可以减少预期的IPD病例55,427例，全因住院NBP 466,405例，全因门诊NBP 200万例，全因OM 540万例；预期的与疾病相关的死亡人数减少了18,614（表2）。预期的直接成本预计会下降192亿美元，间接成本下降37亿美元（仅社会视角）。由于疫苗接种成本增加了23亿美元，预计使用PCV20将优于PCV13（即，获得更多的QALYs和更低的成本），从社会和医疗保健系统的角度来看。PCV20和PCV13/PCV15之间按年龄组的临床结果和经济成本差异在附录E中呈现。 确定性敏感性和情景分析。在确定性敏感性分析中，成本最有影响力的模型参数是疫苗血清型覆盖率、PCV20的间接效果累积、PCV20和PCV13的成本、全因住院NBP的最大间接效果以及全因住院NBP的发病率（图2）。影响QALYs的主要驱动因素是相同的（尽管重要性顺序不同），另外还有全因住院NBP的CFR。情景分析的结果在附录D中列出；在所有情景分析中，PCV20仍然是优势策略。 图2. 确定性敏感性分析结果 - PCV20与PCV13，社会视角。 概率敏感性分析。在概率敏感性分析中，1000次模拟中的100%产生了散点图东南象限的成本每QALY获得的估计，表明使用PCV20是优势疫苗接种策略（图3）。 图3. 概率敏感性分析结果 - PCV20与PCV13，社会视角。 3.2.PCV20与PCV15 基本情况分析。在10年期间，使用PCV20而不是PCV15预计可以减少预期的IPD病例29,633例，全因住院NBP 252,746例，全因门诊NBP 110万例，全因OM 270万例；预期的与疾病相关的死亡人数减少了9737。预期的直接成本将减少104亿美元，间接成本将减少19亿美元（仅社会视角）。由于疫苗接种成本增加了24亿美元，预计使用PCV20将优于PCV15（即，获得更多的QALYs和更低的成本），从社会和医疗保健系统的角度来看。 确定性敏感性和情景分析。PCV20与PCV15的确定性敏感性和情景分析结果与上述PCV20与PCV13的比较基本相同（图4，附录D）。 Fig. 4. 结果来自确定性敏感性分析 - PCV20与PCV15，社会视角。 概率敏感性分析。所有1000次模拟产生的成本每QALY获得的估计都在散点图的东南象限，表明使用PCV20是优势疫苗接种策略（图5）。 图5. 概率敏感性分析结果 - PCV20与PCV15，社会视角。 4.讨论 一种新疫苗PCV20，它提供了直接和间接的保护，针对PCV13未覆盖的S. pneumoniae的七个额外血清型（8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F和33F），以及PCV15未覆盖的五个血清型（8, 10A, 11A, 12F和15B），最近在美国儿童中获得批准并推荐使用。在这项研究中，我们采用了基于人群的多队列Markov模型，从美国社会和医疗保健系统的角度评估了在10年内对2岁以下儿童接种PCV20覆盖的额外血清型对公共卫生和经济影响。研究发现，使用PCV20的3 + 1接种计划，代替PCV13或PCV15，将减少肺炎球菌病的临床负担和总体经济成本（直接和间接），因此将是一种主导的疫苗接种策略。与PCV13相比，在10年期间，PCV20可以预防超过55,000例侵袭性肺炎球菌病（IPD）；466,000例全因住院非细菌性肺炎（NBP）；200万例全因门诊NBP；540万例全因中耳炎（OM）；以及19,000例与疾病相关的死亡病例在美国人口中（包括儿童和成人）。PCV20的增量获取成本被避免疾病的节省完全抵消，从社会角度来看，产生了206亿美元的净节省。当比较PCV20和PCV15时，观察到相同的趋势，净增加了146,000个质量调整生命年（QALYs）和99亿美元的净节省。尽管从医疗保健系统的角度来看，PCV20的经济利益略低，但模型预测表明，它仍然优于PCV13和PCV15。此外，确定性、情景和概率敏感性分析的结果与基本情况分析的结果一致。虽然据我们所知，这项研究是美国PCV20儿童计划的首次经济评估，但研究结果与美国儿童PCV15（与PCV13相比）和PCV13（与无疫苗接种相比）的先前评估结果大体一致，以及在其他国家进行的研究，包括加拿大、希腊、荷兰和英国，这些研究表明，现有的高价值疫苗与低价值疫苗或无疫苗接种相比，要么具有成本效益，要么可以节省成本。总的来说，在美国儿童中使用PCV20——代替PCV13和PCV15——将继续高价值PCVs的历史模式，为临床（患者）和公共卫生带来实质性的好处，同时为整个医疗保健系统带来成本节省。 需要注意的研究限制。决策分析模型——像所有健康经济模型一样——需要简化假设。尽管我们通过使用年龄分层以及包括间接效应来解释治疗和结果的一些差异，但我们认识到美国人口和医疗保健交付系统高度异质，可能无法很好地代表这个模型相对简单的结构。我们还注意到，尽管我们的分析结果与其他国家对儿童PCV使用的评估一致，但我们的发现可能无法推广到其他环境，因为大多数模型输入特定于美国人口。然而，其他地区对PCV20儿童免疫计划的类似成本效益评估已经发现。由于PCV20的临床效果数据不可用（许可是基于免疫原性数据），针对IPD、NBP和OM的疫苗接种的估计直接影响来源于多种来源，解释和综合的过程可能受到偏见的影响。然而，我们认为用于通知参数值估计的数据是最健壮和最新的可用数据。此外，由于可用数据的限制，假设疫苗对IPD的血清型覆盖与非侵入性疾病相同。间接效应的输入也存在潜在的限制。认识到由于PCV15和PCV20婴儿疫苗接种的未来间接效应存在不确定性。为了保守起见，假设大部分成人人口（即，以前接种过PCV13的老年人，以前接种过PCV13或PPV23的有潜在疾病的年轻成人）在建模范围内的任何时候都不会从儿童PCV20疫苗接种的间接效应中受益。对于IPD，假设由于PCV15和PCV20覆盖的额外血清型而导致的疾病的最大相对减少与PCV13实施八年后观察到的减少相似（即，五个额外血清型减去血清型3与PCV13相比）。PCV13数据在多大程度上适用于PCV15和PCV20覆盖的血清型是未知的。然而，发表的数据表明，PCV13型疾病（五个额外血清型减去血清型3）的相对减少与PCV7引入后观察到的相对减少相当，表明间接效应在血清型之间的一致性。我们还假设在基本情况分析中，全因OM和全因NBP的间接效应，这得到了生态数据和疫苗后有效性研究的支持。我们对非侵入性疾病的间接效应来源于美国特定的研究，这些研究测量了PCV13在未接种人群中的影响，比较了2009年与2014年。这些年份之间发病率的相对减少被假设为最大减少，尽管PCV13当时只引入了四年，预计在随后的年份中会进一步增加。由于PCV15和PCV20的潜在血清型疾病出现的可能性未知，并且因为在美国以前没有观察到替代疾病，我们的基本案例中没有包括替代疾病。如果血清型替代确实发生，我们分析中PCV20的成本效益将被高估。缺乏关于PCV15和PCV20提供的保护持续时间的证据，使用了PCV13的数据。四年后，保守地假设每年相对减弱率为10%，直到第10年。由于疫苗保护的最大持续时间不能超过10年，因此在模型中没有捕捉到这一时期之后疫苗提供的益处。美国CDC和其他美国研究中心对IPD发病率和血清型分布的持续监测对于监测PCV20的有效性和疫苗引入后引起疾病的血清型变化非常重要。 5.结论 这项评估的结果表明，与目前可用的疫苗相比，儿童使用PCV20——由于其更广泛的血清型覆盖——将在美国接种儿童以及较大儿童和成人中显著减少肺炎球菌病的临床负担。此外，使用PCV20预计将在与PCV13和PCV15相比时，从社会和医疗保健系统的角度来看，都能实现净经济成本节省，因此将是一种主导的儿童疫苗接种策略。 为了推动人用及兽用疫苗行业交流，共同探讨该领域的最新研发进展、产业化现状及未来发展趋势，生物制品圈联合四叶草会展将于2024年8月16日-17日在苏州共同举办“第三届新型疫苗研发峰会”。诚邀全国相关领域专家、学者和企业家共享学术盛会。现将有关事宜通知如下。 名称：2024第三届新型疫苗研发峰会 时间：2024年8月16-17日（周五-周六） 地点：苏州（酒店定向通知） 主办单位：四叶草会展、生物制品圈 媒体支持：药时空、抗体圈、细胞基因研究圈 会议费用：点击二维码即可查询。 报名方式：扫描下方二维码→ 填写表格 → 报名成功（报名志愿者，免交报名费，承担一定工作任务）！ 转发分享福利：疫苗研发企业、科研院校和监管机构人员，前30位报名人员转发分享会议信息可免费参会（不含餐饮）报名后，扫描下方二维码加工作人员微信后，发送截图即可。 组委会获得报名信息后，根据报名信息进行初筛，并进一步与报名者沟通确认，实现精准邀请，最终有机会进入大会微信群（严格审核通过）。 大会日程 已经确定的报告人 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要：狂犬病是一种古老的病毒性感染，通过动物咬伤传播，对人类构成致命威胁，如果不经治疗，其历史死亡率为100%。路易·巴斯德在1885年引入狂犬病疫苗，标志着与狂犬病斗争的转折点，预防了众多病例。本文的目的是回顾狂犬病疫苗接种和治疗的历史发展、当前挑战和未来前景，强调持续研究和协作努力在根除这种致命感染中的重要性。历史疫苗的发展从灭活形式发展到活体减毒形式，现代重组技术显示出希望。目前预防措施主要涉及疫苗接种，但挑战依然存在，如疫苗类型在安全性和免疫原性方面的差异。特别是在高风险情况下，进行三剂疫苗系列的暴露前预防至关重要。暴露后预防结合了人狂犬病免疫球蛋白和灭活狂犬病病毒疫苗。下一代疫苗的探索涉及基因改造和基于病毒载体的方法；包括基因疗法、病毒样颗粒和单克隆抗体在内的新兴治疗提供了改善结果的希望。暴露后预防的经济障碍、有限的教育和意识对狂犬病控制构成挑战。成本效益的解决方案和全面的意识提升活动对于成功根除狂犬病至关重要。更多的研究和协作努力在持续的根除狂犬病的旅程中仍然至关重要，狂犬病是已知对人类最致命的传染病之一，如果不采取预防措施的话。 1.背景 狂犬病是一种致命的病毒感染，通常通过动物咬伤或唾液进入粘膜或破损皮肤传播，已有数千年的历史。它是由子弹形的、单链、负义RNA的弹状病毒科病毒引起，这些病毒由野生动物和家养动物携带。病毒包膜和核糖核蛋白核心有助于病毒的毒力，引起神经系统感染，导致严重的症狀，如恐水症和恐气症。恐水症被定义为对水的恐惧，但对于经历这种狂犬病症状的患者来说，它描述了在吞咽液体时的疼痛恐惧。由于狂犬病感染引起的咽部痉挛，导致80%的人类狂犬病感染具有特征性。其余20%的病例是瘫痪性的。表现为发热、头痛和疲劳的症状，发展为以谵妄为特征的脑脊髓炎。病程的五个阶段是潜伏期，可以持续几天到几年；前驱症状；急性神经病学疾病；昏迷；以及死亡，认为是由于中枢神经系统（CNS）中大量的炎症反应所致。历史上，狂犬病感染是100%致命的，导致那些认为自己感染了该疾病的人自杀率上升。多亏了路易·巴斯德在1885年开发了狂犬病疫苗，无数的病例得到了预防，特别是在发达国家。 疫苗接种仍然是预防暴露个体感染这种病毒性人畜共患病的基础。除了疫苗接种，暴露后预防还包括伤口清洁和狂犬病免疫球蛋白的给药。今天有几种类型的狂犬病疫苗可供使用。众多狂犬病疫苗的问题在于疫苗候选物的不同安全性和免疫原性。因此，狂犬病疫苗研究的持续努力集中在改进这些因素上。活减毒疫苗的限制包括由于宿主突变引起动物狂犬病和抵抗病毒能力引起感染。灭活疫苗的缺点包括较低的免疫原性、更高的成本以及在暴露前和暴露后需要多次接种狂犬病病毒，这导致了佐剂疫苗的开发。 研究工作现在转向下一代疫苗，如基因改造和基于病毒载体的疫苗，这些疫苗的限制包括安全性和适当的分发。人类疫苗接种之外的预防措施包括动物疫苗接种和传播公众意识。2018年，包括世界卫生组织在内的国际组织制定了《全球战略计划》，目标是在2030年之前根除由狂犬病犬类引起的人类死亡，强调了动物疫苗接种的重要性。狂犬病预防教育的目标社区包括高风险人群，如农民和生活在狂犬病流行地区的人们。此外，高风险职业，如兽医、动物园管理员和森林工人，可以接受暴露前预防。 2.综述 2.1.狂犬病疫苗的历史发展 早在公元前一世纪，就实践了各种治疗狂犬病的技术。这些方法，包括烧灼、切除和截肢等，被认为是不一致的，最终被认为是不适合的治疗方法。但这种理解一直持续到19世纪路易·巴斯德开发了第一种狂犬病疫苗。 第一代疫苗始于1885年的路易·巴斯德，他使用感染的兔子脊髓，通过日晒灭活来开发疫苗。疫苗能够提供成功；然而，有很多问题。鉴于疫苗中病毒灭活的一致性受到质疑，因为有报告称接种疫苗后出现了狂犬病病例。鉴于开发方法，大规模生产巴斯德的疫苗也面临挑战。利用巴斯德的工作，其他研究人员增加了他们的进展，包括添加苯酚来灭活病毒，使用小动物大脑制造疫苗，因为它们含有较少的髓磷脂，使用孵化的鸡和鸭卵来制造活减毒疫苗，并使用细胞培养系统来提高疫苗的生产。在现代世界中，使用的疫苗是改良活疫苗、灭活狂犬病疫苗和佐剂狂犬病疫苗。随着重组DNA技术的进步，新的疫苗候选物可能很快就会出现。 2.2.狂犬病疫苗的类型 第一种用来免疫人们免受狂犬病病毒感染的疫苗含有灭活形式。这些疫苗最初是通过从感染狂犬病的动物中分离病毒，然后通过添加各种化学物质来灭活病毒来开发的。然而，这种技术导致了许多问题，如病毒的抗原性差和对疫苗中不同成分的不良反应。为了克服这些缺陷，开发了新的方法来产生更好的疫苗。细胞培养技术的进步允许在体外的各种细胞系中培养病毒。病毒培养后，它们从细胞中提取并通过使用化合物如β-丙内酯和甲醛进行处理来灭活。然后向人或动物注射灭活的病毒。这刺激了先天和适应性免疫反应，最终创造了记忆B和T细胞，提供了对病毒的长期免疫保护。 含有灭活病毒的疫苗通常通过肌肉注射给药。疫苗可以在暴露前或暴露后给药，需要多剂才能达到最大的免疫保护。通过体外病毒培养产生的疫苗是安全有效的，并允许在培养病毒方面进行高度控制。不幸的是，存在一些病毒在开发过程中可能没有完全灭活的风险。此外，需要多剂疫苗，这可能导致患者依从性问题。 在含有灭活病毒的疫苗开发之后，狂犬病疫苗被创建，其中含有狂犬病病毒的活减毒形式。这些最初是通过将狂犬病病毒通过众多细胞培养并选择非致病形式的病毒来创建的。当含有这种产品的疫苗通过肌肉注射给各种动物时，产生了强大的免疫反应，并在血清中恢复了高水平的抗狂犬病病毒抗体滴度。然而，报告了众多不良反应，如严重震颤和瘫痪。大量的不良反应加上对温度波动的高度敏感性导致世界卫生组织不再推荐改良活疫苗用于肠道外给药。最近，创建了含有狂犬病病毒突变形式的疫苗，大大减少了病毒力。糖蛋白（g）对狂犬病病毒的致病性至关重要。因此，可以在编码这种蛋白的基因位点上诱导突变，使病毒不再致病但仍然具有传染性，允许仍然产生强大的免疫反应。含有狂犬病病毒突变形式的疫苗可以口服给药，通常用于作为狂犬病病毒储库的动物，如狗。这种疫苗接种方法的优点包括产生强大的免疫反应和需要很少的剂量就能达到高度的免疫保护。一项研究表明，在接种单剂疫苗三年后，狗体内存在大量抗狂犬病病毒的抗体。活减毒疫苗形式的限制是比其他疫苗方法更高的成本以及通过反向突变恢复病毒致病形式的风险。 使用重组技术来表达狂犬病病毒蛋白的第三种疫苗生成方法涉及在各种载体中表达狂犬病病毒蛋白，如牛痘病毒、金丝雀痘病毒和羊痘病毒。这是通过创建表达狂犬病病毒糖蛋白的减毒病毒载体来完成的。这种蛋白通常被选择在载体中表达，因为它在狂犬病病毒表面表达。这允许产生能够结合糖蛋白的抗体，从而防止狂犬病病毒进入宿主细胞，因为这种糖蛋白在介导细胞进入中至关重要。含有这些重组病毒的疫苗通常只用于动物，在临床试验的背景下，大多数人类接种这种疫苗的情况也是如此。然而，涉及动物的研究表明，这种疫苗产生了非常强烈的B细胞和T细胞反应，即使在仅接种一次疫苗后，也能提供长期保护。此外，在动物中，无论是肌肉注射还是口服接种这种疫苗后，都记录了免疫学固化反应。这种疫苗的缺点包括生产成本高和在人类中使用的研究数量有限（表1）。 2.3.狂犬病疫苗的预防使用 狂犬病是一种毁灭性的疾病，在几乎所有情况下都是致命的。人类感染的主要来源是通过狂犬病动物的咬伤；在这些情况下，有疫苗可供人类在暴露前和/或暴露后接种，以降低死亡率。当暴露前和暴露后预防疫苗结合使用时，其有效性非常高，没有报告任何接种了两者的个体因狂犬病死亡；然而，有一个报告的死亡案例是个体仅有暴露前免疫而没有暴露后加强剂。 暴露前预防（PrEP）疫苗是一种安全的疫苗，可以与儿童中的其他疫苗联合接种，也可以单独给药。PrEP疫苗系列的接种涉及三次肌肉或皮内注射，以启动患者的免疫系统；这些注射按照标准时间表进行，分别在第0天、第7天和第28天进行注射。这种疫苗的目的是允许免疫系统在狂犬病动物咬伤的情况下展示回忆。此外，PrEP给药将减少个体在暴露情况下必须接受的暴露后疫苗接种量。这可能不会限制每位患者的总护理成本，但它肯定会使不同情况下的患者受益，例如在偏远社区，暴露后预防（PEP）不易获得，暴露风险高且可能不被识别，在控制动物储库中的狂犬病困难且人类暴露风险高的地方，以及在动物互动频繁的职业中（例如蝙蝠处理者或动物学家）。PrEP还应该包括在高风险地区的儿童免疫中，之后在一年后进行加强剂接种。 PEP治疗的给药是通过评估来确定的，评估基于感染风险、感染严重程度、伤口部位、伤口外观、行为、咬伤动物的命运和咬伤动物的疫苗接种状态。与蝙蝠的不寻常接触，无论位置如何，足以考虑狂犬病暴露。狂犬病暴露被认为是狂犬病动物的唾液接触到患者的破损皮肤或完整的粘膜膜。在这些情况下，PEP在患者中是指示的，无论多久前与动物唾液接触，患者都将接受伤口护理、主动免疫和被动免疫。如果患者之前接种过疫苗，将给予较短的加强剂方案以及伤口护理。有多种疫苗方案，包括肌肉注射和皮内注射，涉及不同的注射部位和注射次数，需要多次临床随访以保持适当的注射时间表。 2.4.狂犬病疫苗的治疗应用和新型治疗模式 目前PEP的标准涉及人类狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和狂犬病疫苗的组合给药。在Kempe Gowda医学科学研究所（KIMS）医院和研究中心进行的一项前瞻性研究中，从2021年1月到2021年12月，123名三类动物咬伤受害者为HRIG与整个抗狂犬病疫苗疗程结合使用的安全性和有效性提供了临床证据，用于PEP。HRIG通过在感染部位中和病毒提供立即的被动免疫，而狂犬病疫苗刺激免疫系统产生持久的主动免疫。 与HRIG结合使用最常用的疫苗是灭活或杀死的狂犬病病毒疫苗。由于激活了辅助和细胞毒性T细胞，这些灭活疫苗的免疫随着时间的推移而发展，允许产生病毒中和抗体，以实现持久的主动免疫。这些疫苗在全球范围内得到接种。 RIG和疫苗疗法在治疗狂犬病感染方面的有效性已经得到了很好的确立，特别是在暴露后立即给药时。在一项开放标签、单臂研究中，对12名健康成年受试者进行了研究，Hanna等人发现，辛酸/色谱纯化的HRIG（RIG-C）在24小时内迅速增加了狂犬病中和抗体，第四天达到峰值，并持续到第21天。然而，RIG给药存在局限性，如RIG在全球的可用性、潜在的过敏反应以及需要在暴露后立即及时给药。在同一项开放标签、单臂研究中，对12名健康成年受试者，共记录了15起不良事件（AE），包括胃肠疾病、注射部位疼痛/结节、头晕和四肢疼痛，除了一名受试者外，所有人都是轻度的，他经历了中度的咽喉疼痛。一旦临床表现出临床症状，狂犬病治疗的有效性就会降低，这强调了早期干预的重要性。 最近的研究集中在开发新的治疗策略上，这些策略由分子组成，这些分子针对狂犬病病毒生命周期的不同阶段的病毒复制，并抑制一些先天宿主免疫反应的途径。在一项关于小鼠的研究中，基于之前研究的结果，选择了六种化合物的鸡尾酒方案：脲酶-1抑制剂、肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、丝裂原激活蛋白（MAP）激酶抑制剂、小鼠干扰素（IFN）-α/β、法维拉韦、利巴韦林和HRIG。甘露醇被用作血脑屏障开放剂。这项研究报告了与病毒对照组小鼠的生存率相比，用药物鸡尾酒治疗的小鼠的生存率有统计学意义的延长。他们发现，在包括IFN-α/β在内的药物组合治疗的RV感染小鼠中，CNS中的促炎分子（脲酶-1和TNF-α）显著下调。虽然传统的RIG和疫苗组合疗法仍然是PEP的标准，但正在进行的研究正在揭示治疗狂犬病感染的新治疗途径。 一种方法涉及使用佐剂或新型疫苗配方来增强免疫反应。佐剂可以增强免疫反应，可能提高疫苗效力。在小鼠上的另一项动物研究揭示了Toll样受体7（TLR7）的缺失，这是一种感知单链病毒RNA的先天受体，导致用狂犬病病毒（RABV）免疫的小鼠产生较低的抗体。结果表明，TLR7缺乏影响了生发中心（GC）B细胞的招募，并导致GC形成减少，从而损害了RABV中和抗体（VNA）和不充分的基于Th1的免疫反应。针对TLR7信号通路激活的新型狂犬病感染治疗是有希望的策略，用于提高未来狂犬病疫苗的当前效力。 正在探索新型疫苗配方，如病毒样颗粒（VLPs），因为它们能够引发更强大、更有针对性的免疫反应。另一项使用狂犬病病毒样颗粒（RV-VLPs）在小鼠上进行的动物研究，使用稳定细胞系通过基于慢病毒的转导产生RV-VLPs的人类胚胎肾（HEK）-293细胞。这项研究开发了一个表达G蛋白的细胞系（HEK-G），以产生含有G的病毒样颗粒，评估了这些颗粒在小鼠中的免疫原性，并发现RV-VLPs能够诱导针对狂犬病病毒G蛋白的特异性免疫反应。这些结果鼓励了新VLPs的研究，因为这些颗粒产生了特异性抗体反应。 分子生物学和病毒学的其他进展为更先进的狂犬病感染治疗的潜在突破铺平了道路。基因治疗，例如，对于使用rAAV-N796将抗病毒基因直接传递到受感染的神经元，这是一个小干扰RNA（siRNA），针对狂犬病的核蛋白基因，防止病毒逃避宿主的先天免疫反应。正在研究的其他形式的基因治疗包括基于簇状规则间隔短回文重复（CRISPR）或CRISPR相关蛋白（Cas9）的技术和诱导多能干细胞（iPSCs）。iPSC技术被提出用于靶向编辑狂犬病病毒基因组，可能使其变得非致病性，这对疾病建模更有帮助。CRISPR/Cas9系统和iPSC方法的组合治疗被发现可以在体外纠正错误的字符串。基因传递工具，如腺相关病毒（AAV）、仙台病毒和环状体，然后将校正的基因传递到目标器官。 此外，正在研究针对狂犬病病毒蛋白的单克隆抗体，以探索它们的治疗潜力，与HRIG相比，它们为狂犬病治疗提供了一种更有针对性、更精确、更及时的方法。从血清多克隆抗体到杂交瘤单克隆抗体（mAbs），再到小鼠mAbs和人类mAbs，在狂犬病的紧急PEP中取得了相当大的进展。RVC20是一种广泛中和的mAb，已被证明能够中和全球测试的所有35种RABV菌株。在临床试验中已经证实了中和mAb鸡尾酒的效率。然而，开发一种结合到不重叠的糖蛋白表位的中和狂犬病鸡尾酒是一个挑战，这表明需要进行后续研究。最终，预计安全、有效且经济实惠的狂犬病mAbs将取代HRIG在狂犬病PEP中的地位（图1-3）。 图1：狂犬病预防中活减毒疫苗和灭活疫苗的比较。活疫苗使用减毒的病毒形式，对温度敏感，而灭活疫苗需要多剂接种，并且在全球范围内使用。两者都能刺激免疫系统对狂犬病产生反应，并用于暴露后预防。 图2：展示了狂犬病PEP中HRIG和单克隆抗体之间的差异和相似性。HRIG提供立即免疫，但存在可用性问题；单克隆抗体是先进的、广泛中和的，可能会取代HRIG。两者都与疫苗一起使用，以提供立即的狂犬病免疫。HRIG：人类狂犬病免疫球蛋白；PEP：暴露后预防 图3：比较狂犬病治疗中的传统疗法（HRIG + 疫苗）与先进的分子干预措施。传统方法既成熟又迅速，而先进干预则专注于病毒复制和免疫反应。在早期狂犬病干预和预防中，这两者都至关重要。HRIG：人类狂犬病免疫球蛋白 2.5.全球影响和挑战 狂犬病是一种神经性RNA病毒，每年夺走大约50,000条生命。尽管它最常通过狂犬病动物咬人传播，而不是人传人，但它仍然是一个主要问题，因为感染几乎总会导致死亡。由于这种病毒对人类的损失巨大，政府和国家采取了许多措施来确保疾病控制和预防。疾病预防的最大原则之一被称为One Health。 One Health指的是多个健康学科的合作，如兽医、环境和人类，共同解决问题。到目前为止，人类健康学科从根除犬类狂犬病中获益最大，因为大多数由狂犬病引起的人类死亡是由狂犬病犬咬伤引起的。然而，人类学科并没有利用其资源来协助兽医学科控制这种疾病。一项在印度尼西亚进行的研究研究了10年内采用One Health系统方法根除狂犬病的有效性。这项研究使用了几项策略来控制疾病，最重要的是大规模犬类疫苗接种。他们利用One Health原则，利用政府资源获得高质量的疫苗和对岛上脆弱犬类的监测。根据这项研究，当与政治意愿和国家承诺相一致时，One Health战略显示出有希望的结果。狂犬病控制计划取得了成功，但在实施和可访问性方面受到挑战的阻碍。 管理狂犬病的另一个挑战是它对世界造成的巨大的经济损失。其中之一是实施救命PEP的成本。目前的疗程包括最多五次诊所访问，疫苗接种和交通成本都很高。一项在中国南部进行的研究测试了一种2-1肌肉注射方案的预防效果，旨在降低管理成本。结果表明，两种方案之间没有统计学上的显著差异，这意味着有潜力通过实施2-1方案节省资金，而不会牺牲质量。狂犬病根除的另一个障碍是教育和公众意识有限。在阿塞拜疆进行的一项研究测试了公众意识倡议对狂犬病控制的影响。根据这项研究，那些接触到狂犬病意识宣传活动的人给宠物接种疫苗的可能性高达四倍，这是朝着狂犬病根除迈出的一步。此外，这项研究还描绘了意识宣传活动不仅提高了公众对疾病症状的认识，还提高了对疫苗接种时间表的认识。基于这些研究以及持续的生命损失，狂犬病的经济和社会影响需要成本效益的解决方案和全面的公众意识宣传活动。 3.结论 狂犬病是一种长期存在的致命病毒感染，通过动物咬伤或接触感染唾液传播。路易·巴斯德在1885年开发狂犬病疫苗，标志着预防许多病例的重要里程碑。目前的预防措施集中在人类和动物疫苗接种上，同时努力开发下一代疫苗。狂犬病疫苗的发展历程从灭活和活减毒形式发展到现代重组技术，每种方法都有其优点和局限性。暴露后预防涉及人类狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和狂犬病疫苗的组合管理。标准的灭活狂犬病病毒疫苗仍然广泛使用，正在进行的研究探索新的配方和佐剂以提高效力。基因疗法、病毒样颗粒和单克隆抗体作为潜在的先进治疗选择正在出现。在潜在暴露前进行的暴露前预防疫苗接种系列，是一项至关重要的预防措施。探索新的治疗策略，包括联合疫苗疗法和先进的分子干预，为更有效和更易获得的治疗提供了希望，特别是对于表现出症状的活跃感染。随着该领域的不断发展，研究人员、临床医生和公共卫生当局之间的合作对于主要优化针对每个PEP患者的狂犬病鸡尾酒成分至关重要。适当的治疗启动和治疗剂量应考虑用于接受联合治疗的人类。 全球倡议，如全球战略计划，旨在到2030年根除由狂犬病犬类引起的人类死亡，展示了大规模动物疫苗接种的重要性，特别是犬类。结合兽医、环境和人类健康努力，One Health方法在控制狂犬病方面显示出希望。挑战包括暴露后预防的经济障碍、有限的教育和公众意识。成本效益的解决方案和全面的意识宣传活动对于成功的狂犬病根除策略至关重要。总的来说，持续的研究和协作努力在持续的抗击狂犬病的战斗中至关重要，这种疾病如果未经治疗，几乎会夺走受影响个体的全部生命。 为了推动人用及兽用疫苗行业交流，共同探讨该领域的最新研发进展、产业化现状及未来发展趋势，生物制品圈联合四叶草会展将于2024年8月16日-17日在苏州共同举办“第三届新型疫苗研发峰会”。诚邀全国相关领域专家、学者和企业家共享学术盛会。现将有关事宜通知如下。 名称：2024第三届新型疫苗研发峰会 时间：2024年8月16-17日（周五-周六） 地点：苏州（酒店定向通知） 主办单位：四叶草会展、生物制品圈 媒体支持：药时空、抗体圈、细胞基因研究圈 会议费用：点击二维码即可查询。 报名方式：扫描下方二维码→ 填写表格 → 报名成功（报名志愿者，免交报名费，承担一定工作任务）！ 转发分享福利：疫苗研发企业、科研院校和监管机构人员，前30位报名人员转发分享会议信息可免费参会（不含餐饮）报名后，扫描下方二维码加工作人员微信后，发送截图即可。 组委会获得报名信息后，根据报名信息进行初筛，并进一步与报名者沟通确认，实现精准邀请，最终有机会进入大会微信群（严格审核通过）。 大会日程 已经确定的报告人 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要：狂犬病是一种通过狂犬病动物咬伤传播的致命病毒性疾病。印度的狂犬病负担很重，占全球死亡人数的相当一部分。然而，由于缺乏实验室确诊，这种疾病的报告不足很普遍。狂犬病的实验室诊断在区分疾病与临床模拟、启动适当护理、实施感染控制措施和通知疾病监测方面发挥着关键作用。本综述提供了狂犬病实验室诊断最新进展的概述，旨在更新印度参与狂犬病病例诊断和管理的医生。 狂犬病是一种致命的病毒性脑脊髓炎疾病，主要通过狂犬病动物的咬伤传播，尤其是狗。在全球范围内，每年大约有60,000人死亡，其中印度的负担最重，占所有病例的三分之一。狂犬病在印度各地流行，除了安达曼和尼科巴群岛和拉克沙群岛。这种动物疫病是由Lyssavirus属的病毒引起的（弹状病毒科和单负义RNA病毒目），狂犬病病毒（RABV）在印度是主要的病因。 印度缺乏实验室确诊导致狂犬病报告不足。然而，认识到准确报告的重要性，人类狂犬病已成为该国的法定报告疾病。因此，实验室检测在疑似病例中确认或排除狂犬病诊断的重要性日益增加。 为了改善公共卫生监测和有效管理狂犬病病例，必须优先考虑实验室确诊疾病，这将实现准确报告，促进适当治疗，并支持针对性的预防和控制措施。在这种情况下，当前文章对过去二十年的文献进行了全面回顾，突出了实验室确认在狂犬病诊断中的关键作用。它特别检查了标准算法、近期进展以及实验室诊断中遇到的挑战。这篇综述的总体目标是为参与印度狂犬病病例诊断和管理的医生提供见解，使他们能够根据该领域最新发展做出明智的决策。 方法 在Google Scholar和PubMed数据库上进行了全面的搜索，搜索了2003年1月1日至2022年12月31日期间发表的文献。搜索词包括“印度的狂犬病”、“狂犬病的实验室诊断”、“狂犬病监测”、“国家狂犬病控制计划”和“新的狂犬病诊断测试”。审查了各种出版物，包括原创研究文章、系统综述、书籍章节、标准手册以及国际和国家健康政策和报告。我们还审查了将新测试与黄金标准进行评估的出版物，即使这些测试尚未纳入标准测试算法。 实验室确诊的需求 临床狂犬病和鉴别诊断：狂犬病有两种临床表现形式：脑炎型（狂躁型）和瘫痪型（哑型）。症状通常在暴露后20-90天内出现；然而，潜伏期可以从一周变化到一年多。非特异性前驱症状包括发热、感觉异常、暴露部位附近的疼痛或瘙痒、不适、咽喉痛、吞咽困难、焦虑、易怒、失眠和不安。神经阶段的特点是意识波动、痉挛、自主功能障碍和脑炎型狂犬病中的恐水症。瘫痪型狂犬病的特点是逐渐出现的上行性迟缓性瘫痪。它通常从被咬的肢体开始，并逐渐扩散到涉及所有四肢，以及咽部和呼吸肌肉。恐水症不常见。没有强化护理，两种形式最终都会导致昏迷和死亡，在症状出现后的1-2周内。 狂犬病的脑炎型，以经典临床特征和在狂犬病暴露史存在的情况下迅速进展为特征，通常不需要实验室确诊。然而，在受影响的个体中诊断狂犬病在瘫痪型或非典型特征的个体中变得具有挑战性，特别是当没有暴露史时。虽然脑炎型被认为更为普遍，但近年来印度报告的瘫痪型/非典型表现的病例有所增加。 瘫痪型狂犬病可能被吉兰-巴雷综合征所模仿，包括急性炎症性脱髓鞘多发性神经病和急性运动感觉轴突神经病。其他需要考虑的鉴别诊断包括疫苗接种后脑脊髓炎，尽管由于2005年以来印度禁止使用神经组织来源的狂犬病疫苗，这种情况很少见。类似狂犬病的其他疾病包括抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎、破伤风、脑型疟疾、单纯疱疹和其他病毒性脑炎，以及狂犬病癔症、精神障碍、蝎子和蛇咬伤、非法药物使用和有机磷酸盐中毒。虽然临床特征、神经影像学和常规实验室测试可以帮助区分这些疾病与狂犬病，但需要特定的实验室测试来确定确认或排除狂犬病诊断。 临床管理：早期实验室确诊狂犬病在避免不必要的调查和治疗、允许启动适当的支持性和姑息治疗以及感染控制措施方面发挥着关键作用。此外，及时确认有助于有效地与家人沟通预后，促进病例关闭并提供必要的悲伤咨询。 目前，尚无有效治疗狂犬病的方法，一旦症状出现，该病被认为是几乎必然致命的。提供支持性护理，包括镇静、补液、镇痛和退热，以减轻痛苦。全世界有不到30例狂犬病存活的记录；其中15例以上来自印度，大多数是在过去十年报告的。其他一些病例显示了从几周到几个月的延长存活。印度可能还有更多未被诊断或未被报告的类似结果的病例，直到最近几年。这种狂犬病存活的演变临床概况在印度以前是未知的，除了2002年报告的一例部分恢复。 在过去的十年中，一些狂犬病病例出现了延长的临床病程和更长的生存期，这可以归因于先前的部分或完全狂犬病疫苗接种、对狂犬病的认识增加、在印度获得医疗保健的途径改善、生前实验室确诊以及有效的强化护理和支持性治疗。虽然大多数幸存者经历了中度至重度的神经系统后遗症，但来自印度和其他地方的一些病例表现出几乎完全恢复和最小的后遗症。这些罕见的有利结果的病例重新燃起了希望，并激发了医生和这种疾病患者的家庭成员探索积极管理和实验协议的兴趣。 医学的快速发展为狂犬病治疗结果的改善提供了乐观的理由。生前诊断设施的可用性在早期实验室确诊狂犬病和监测积极管理尝试的病例的治疗反应中发挥着关键作用。大多数有或没有治疗的记录狂犬病幸存者表现出早期以及强大的免疫反应，仅通过脑脊液（CSF）和/或血清中存在中和抗体来诊断，而没有可检测到的病毒抗原或核酸。在印度对实验室确诊的狂犬病病例进行的一项研究发现，仅在初次诊断时检测到中和抗体的个体比检测到病毒核酸的个体，无论是否伴有中和抗体，存活时间更长。年轻人、以前接种过疫苗的人、在疾病早期阶段出现的人、狂犬病病毒抗原/RNA的诊断检测为阴性、CSF/血清中狂犬病中和抗体的检测为阳性的人，被认为是在重症监护单位尝试积极管理的有利候选人。实验室检测的可用性帮助临床医生做出关于支持性、姑息性或积极管理的关键决策，并帮助解决他们在这些病例中可能遇到的道德和伦理困境。 2005年，美国一名青少年在接受实验性治疗后存活下来，治疗包括治疗性昏迷、抗兴奋毒性措施和抗病毒策略。然而，随后在其他病例中复制这一成功的尝试，包括一些来自印度的病例，大多未能成功。治疗方案经过几次修订，目前版本强调支持性重症护理，重点是在早期阶段预防致命的自主神经功能障碍，同时允许自然发展中和抗体清除感染。最近WHO磋商强调需要进行经过仔细计划和验证的研究，以道德的方式进行，以探索新的管理协议、免疫调节程序和潜在的抗病毒药物用于狂犬病治疗。在一个狂犬病死亡人数仍然令人震惊的国家，印度的选定医学学术机构具有适当的诊断、临床和研究能力，必须加强并接受这一挑战。这些机构完全有能力为开发和实施创新方法对抗这种致命疾病做出重大贡献。 感染控制和公共卫生：狂犬病的人传人传播很少见，通常发生在受感染的组织或器官移植中。标准预防措施，例如避免在插管和吸引等程序期间接触狂犬病感染的生物材料在粘膜表面和破损皮肤上，显著降低了传播给医护人员的风险。患者的密切接触者，包括家庭成员和医护人员，应根据个体风险评估接受暴露后预防。全球报告的通过实体器官或组织移植传播狂犬病的病例突出了在像印度这样狂犬病流行的国家筛查供体的重要性，特别是那些有不明原因的神经系统疾病和其他风险因素的人。随着组织和器官移植数量的增加，实施筛查协议以防止无意中将狂犬病传播给接受者变得至关重要。 监测：狂犬病病例的报告不足构成了应对这种被忽视的人畜共患病的重大挑战。为了实现到2030年消除狗介导的狂犬病引起的人类死亡的全球目标，印度的国家狂犬病控制计划（NRCP）制定了狗介导狂犬病消除国家行动计划（NAPRE）。该计划强调了系统疾病监测的重要性，并采用了全面的“同一健康”方法来控制狂犬病。 作为NAPRE的一部分，计划在国家、区域和邦一级建立狂犬病诊断实验室，以加强基于实验室的人类和动物狂犬病监测。这一举措旨在提高狂犬病病例的报告和监测，使疾病负担的评估更加准确。 印度朝着消除狂犬病迈出的重要一步是最近宣布人类狂犬病为应报告疾病。印度政府向所有邦发出的这一指示强调了及时报告和监测人类狂犬病病例的重要性，有助于有效的疾病控制措施。 疾病监测在国家狂犬病控制计划（NRCP）中起着至关重要的作用，通过使疾病负担估计、早期发现和监测疫情以及评估干预措施的有效性成为可能。基于实验室的监测特别是该计划的重要组成部分。 实验室检测在确认和表征狂犬病病例中发挥着重要作用。它允许通过部分或全基因组测序等技术识别病毒。这种病毒的详细表征为疾病流行病学提供了宝贵的见解，包括识别循环变体、非RABV Lyssavirus的存在、参与的宿主物种、地理起源和感染来源。 RABV的基因组多样性对于依赖于特定目标序列扩增的PCR检测方法构成了挑战。在某些情况下，目标区域内的遗传变异可以阻止引物和探针的适当结合，导致无法检测到病毒核酸并产生假阴性结果。定期监测和对RABV菌株的基因组表征可以帮助开发有效的PCR检测方法，以考虑遗传多样性并提供准确的结果。 RABV是Lyssavirus属的成员，这是一组由16种以上遗传上不同的病毒组成的多样化病毒。虽然RABV是全球人类狂犬病死亡的主要原因，但所有Lyssavirus都有可能导致这种疾病。印度其他Lyssavirus的存在尚未明确定义。除了狗在大多数情况下是狂犬病传播的主要来源外，野生动物和蝙蝠在传播Lyssavirus给人类方面的作用在印度明显被低估，尽管全球有此类事件的报告。 最近在邻国斯里兰卡的水果蝙蝠中检测到一种名为Gannoruwa蝙蝠Lyssavirus的新Lyssavirus，以及在印度东北部一个邦的蝙蝠进行的一项研究表明，Lyssavirus可能正在全国的蝙蝠种群中传播。 基因组数据是监测的强大工具，提供对狂犬病传播的见解，指导控制工作。下一代测序使得更容易获得完整的Lyssavirus基因组，能够全面分析病毒传播模式。使用基因组数据研究系统发育景观有助于量化州际和区域间传播，帮助制定有效的国家狂犬病控制战略，并监测大规模犬类疫苗接种计划的影响。此外，加强对Lyssavirus多样性的监测将有助于我们理解用于预防和控制狂犬病的现有生物制剂的有效性。 在已经见证人类狂犬病病例减少并积极致力于消除狂犬病的国家或地区，持续的基于实验室的监测变得更加重要。这在印度的果阿邦的情况中很明显，果阿邦是全球热门旅游目的地，已经朝着犬类狂犬病消除取得了显著进展，在过去四年中没有报告人类死亡。持续的基于实验室的监测在监测和验证这一里程碑的实现中发挥着至关重要的作用，确保维持进展并及时检测和解决潜在的疫情。 同样，对于像安达曼、尼科巴和拉克沙群岛这样的印度岛屿地区，持续的基于实验室的监测对于确保维持其无疾病状态至关重要。即使在长期保持狂犬病免费状态的地区，病毒重新引入的风险也始终存在。马来西亚最近在20年没有报告病例后经历了一次狂犬病爆发，就是一个典型的例子。这次爆发导致超过15人死亡，强调了跨境入侵的持续威胁，并强调了警惕性监测的必要性。 狂犬病的实验室诊断测试 常规实验室检查在最初阶段可能正常，除了CSF中轻微的多形核细胞增多和蛋白含量略高外，并不有助于诊断。需要特定的实验室测试来确认狂犬病，并且可以在生前或死后获得的临床样本上进行。 狂犬病的实验室诊断只有在疾病发作后才可能；没有测试可以在潜伏期间诊断它。 狂犬病的诊断方式：有多种技术可用于狂犬病的实验室诊断。这些大致分类如下： 病毒抗原检测：用于狂犬病死后诊断的最早和最可靠的技术之一是直接荧光抗体测试（FAT）。即使在今天，它仍然是确认人类和动物死后样本中狂犬病的黄金标准。它基于使用带有荧光素异硫氰酸酯标记的特异性狂犬病抗体检测触印印象脑涂片中的狂犬病核蛋白抗原，允许在荧光显微镜下可视化抗原。一种替代方法，直接快速免疫组织化学测试（dRIT），使用生物素标记的单克隆抗体混合物，可在光学显微镜下观察。与FAT不同，dRIT不需要使用荧光显微镜，这使得它在具有基本诊断测试设施的实验室中更容易获得。FAT可用于角膜涂片和颈皮活检样本中的抗原检测。然而，FAT在这些样本中的敏感性和特异性相对较低。此外，由于角膜瘢痕形成的风险，不鼓励使用角膜涂片。 狂犬病诊断可通过组织病理学检测已知的称为“Negri体”的特征性嗜酸性细胞质内包含体在福尔马林固定的脑组织中得到确认。然而，阴性结果不能最终排除狂犬病的诊断。因此，尽管它作为狂犬病诊断的辅助测试很有用，但不建议作为主要诊断测试。 快速免疫层析诊断试验（RIDT）或侧流试验（LFA），特别是在现场设置中，对动物的大脑和唾液样本进行筛查很有用。这些简单易行的测试不需要昂贵的设备、试剂、冷链设施或技术专长。LFA（Anigen Rapid Rabies Ag Test Kit, Bionote, 韩国）在果阿进行的一项常规监测研究中，用于狗的死后狂犬病快速筛查。与黄金标准FAT相比，该测试显示敏感性为0.96[95%置信区间（CI）：0.91-0.99]，特异性为0.99（95% CI：0.94-1），这与其他报告的结果类似。然而，将各种商业上可用的RIDT与黄金标准进行比较，却发现敏感性和特异性有显著变化。适当冷冻保存的样本结果可能不新鲜脑样本那样准确或理想。需要进一步的验证研究来评估这些检测在诊断人类狂犬病方面的可靠性和性能。 检测病毒特异性抗体：快速荧光焦点抑制试验或荧光抗体病毒中和试验用于检测CSF和血清样本中针对RABV的中和抗体。这些测试的性能受到各种因素的影响，如使用的细胞系的生长、实验室适应的RABV的扩增和滴定、样本质量（CSF和血清）、使用的狂犬病结合物、功能性荧光显微镜的可用性以及分析者的专业技术和技能。为了提高安全性和减少生物危害措施，可以使用基于伪病毒的中和试验代替活的RABV。这些试验涉及报告基因，提供的优势包括更低的样本体积需求和减少的费用，使它们更适合资源有限的实验室。 间接荧光抗体（IFA）测试是一种简单快速的测试，可用于检测针对RABV的IgM和IgG抗体。然而，由于与其他病毒性脑炎的交叉反应，其特异性有限。另一方面，ELISA可以检测与糖蛋白和/或核蛋白的结合抗体，提供了一种安全、易行且成本效益高的替代方案，适合具有基本设施的周边实验室。 病毒核酸检测：常规或实时逆转录酶（RT-PCR）、核酸序列扩增、环介导等温扩增和基于微阵列的检测是狂犬病病毒核酸检测技术。在实验室确认狂犬病诊断的最流行方法，无论是生前还是死后样本，是常规或实时RT-PCR。有几种标准化的PCR协议，针对核蛋白（N）基因或其他狂犬病相关基因。 PCR在混合唾液和颈皮样本中表现出更高的灵敏度，但在CSF、尿液样本和提取的毛囊中的灵敏度较低。PCR技术可以应用于分解、自溶和存档的脑样本，而FAT可能无法在这些样本中产生可靠的结果。这些检测适用于存储在RNA溶液/缓冲液中的样本，以及在滤纸/FTA纸上收集和干燥的样本和侧流装置条。最近在印度进行的一项试点研究评估了一种便携式电池操作的基于芯片的实时PCR检测（Truenat; Molbio Diagnostics），使用动物脑样本。该研究报告称，与FAT相比，其灵敏度为92.3%，特异性为100%，诊断准确率为95.8%。然而，这种检测尚未在人类样本上得到验证。最近开发了另一种便携式实时RT-PCR（PCR1100检测）用于狂犬病诊断，并已在动物样本上进行了测试，使用脑组织报告了100%的灵敏度和特异性。这些快速、用户友好且成本效益高的检测对分散实验室服务具有巨大潜力，通过消除样本运输的需要。这些检测可以方便地在护理点进行，减少对集中实验室设施的依赖。这不仅节省时间，还最小化了样本在运输过程中降解的风险。 病毒分离：可以通过狂犬病组织培养感染试验（RTCIT）或小鼠接种试验（MIT）实现活病毒的分离。RTCIT可以在包括脑组织、唾液和CSF在内的各种样本类型上进行。它涉及使用特定的细胞系，如小鼠神经母细胞瘤细胞（Neuro-2a）、人类胚胎肾细胞系（HEK-293）、鸡胚相关细胞或婴儿仓鼠肾细胞（BHK-21）。这些细胞系为病毒的生长和复制提供了合适的环境，允许其检测和分离。在MIT中，通过将临床样本脑内接种到3-4周龄的小鼠中来分离病毒；通过观察临床症状和实验室检测感染组织来检测病毒的存在。 然而，RTCIT和MIT都有局限性，可能不切实际作为常规诊断技术。应尽可能用RTCIT替代MIT，特别是在配备有细胞培养设施的实验室。细胞培养技术提供了几个优点，包括避免使用活体动物、成本效益和更快的结果。 狂犬病的其他诊断测试：狂犬病的其他潜在诊断方式包括流式细胞术用于展示狂犬病病毒抗原和抗体，基于质谱的蛋白质组学技术用于检测狂犬病病毒肽段，以及生物传感器的应用。然而，要使这些测试成为标准护理检测，需要进行彻底和广泛的验证。 图1. 狂犬病的生前实验室诊断：测试算法。RFFIT，快速荧光焦点抑制试验。注意：多种样本类型提高诊断敏感性。如果临床怀疑度高，结果为阴性，请重复测试。 诊断测试结果的解释：影响狂犬病诊断测试结果的几个因素，包括疾病的持续时间、疾病的临床表现、在临床样本（如唾液）中病毒的间歇性脱落、之前的狂犬病疫苗接种和患者的免疫状态。生前测试，如病毒分离、病毒抗原检测和病毒RNA检测，在疾病早期阶段，在中和抗体出现并导致“自体灭菌”之前，更有可能产生阳性结果。 血清学诊断，涉及在CSF和/或血清中检测病毒抗体，由于大多数受影响个体中狂犬病的快速和短暂的临床过程，其效用有限。在疾病进展的后期，可能才会产生可检测水平的抗体，使得血清学测试对早期诊断不太可靠。然而，在那些存活超过1-2周的个体中，血清学测试在确认诊断方面可能是有价值的。 已经报告了在临床样本中存在中和抗体与病毒RNA检测之间的负相关性。此外，个人的疫苗接种状态也会影响用于病毒RNA检测的PCR测试的结果。与未接种疫苗的人相比，那些在疾病发作前至少接受过部分狂犬病疫苗接种的人被证明不太可能有阳性的PCR测试结果。 图1和图2提供了狂犬病生前和死后实验室确认的推荐测试的诊断算法。 狂犬病实验室诊断的挑战 印度迫切需要分散狂犬病诊断设施，因为目前参与人类狂犬病诊断的实验室数量有限，如NAPRE文件中所列。为解决这个问题，NRCP正在努力建立新的狂犬病诊断设施，并增强现有实验室的能力。此外，在COVID-19大流行期间建立的实验室可以重新用于诊断其他传染病，包括狂犬病，以优化其利用。 图2. 狂犬病的死后实验室诊断：测试算法。FAT，荧光抗体测试。在没有FAT的情况下可以使用RT-PCR。如果无法获得脑组织，只建议测试其他样本。仅建议对从未接种过狂犬病疫苗的个体进行死后RFFIT。 狂犬病生前实验室测试涉及几个可能影响结果和解释的因素，通常需要进行广泛的或重复的测试来确认诊断。在NIMHANS，Bengaluru的神经病毒学实验室进行的两项研究，这是一个WHO狂犬病转诊实验室，审计了来自印度各地的临床样本，突出了生前诊断所面临的挑战。在这些研究中，2012年至2014年间40.6%（128例）和2015年至2017年间42.3%（130例）的临床疑似狂犬病病例通过生前实验室确认了狂犬病。测试的有限敏感性归因于缺乏系列样本和无法测试多个临床样本。由于病例的地理分布，样本必须长途运输到实验室，这在保持冷链方面提出了挑战，影响了样本质量和测试结果。在全年环境温度高的地区，这个问题尤其重要。 生前狂犬病测试的主要限制是阴性结果不排除疾病诊断。诊断的黄金标准是死后获得的脑组织测试，然而，由于后勤、宗教、生物安全和其他考虑，这带来了主要挑战。 在无法进行尸检或开颅取脑样本的情况下，医生应该知道可以通过替代途径获得死后脑活检，确保考虑适当的诊断选项来确认或排除狂犬病诊断。一种方法是通过眼眶或经鼻途径使用真切割活检针。另一个选择是通过枕骨途径通过枕骨大孔使用腰穿针。 结论 分散实验室设施是改善印度狂犬病诊断服务获取的关键策略。通过加强实验室基础设施并扩大其范围，印度可以加强公共卫生基础设施，改善传染病管理，并在2030年之前显著促进消除人类狂犬病。 除了诊断功能外，现代狂犬病实验室应该接受多方面的角色，并积极整合“同一健康”原则，为狂犬病病例的评估、规划和调查做出贡献。 为了推动人用及兽用疫苗行业交流，共同探讨该领域的最新研发进展、产业化现状及未来发展趋势，生物制品圈联合四叶草会展将于2024年8月16日-17日在苏州共同举办“第三届新型疫苗研发峰会”。诚邀全国相关领域专家、学者和企业家共享学术盛会。现将有关事宜通知如下。 名称：2024第三届新型疫苗研发峰会 时间：2024年8月16-17日（周五-周六） 地点：苏州（酒店定向通知） 主办单位：四叶草会展、生物制品圈 媒体支持：药时空、抗体圈、细胞基因研究圈 会议费用：点击二维码即可查询。 报名方式：扫描下方二维码→ 填写表格 → 报名成功（报名志愿者，免交报名费，承担一定工作任务）！ 转发分享福利：疫苗研发企业、科研院校和监管机构人员，前30位报名人员转发分享会议信息可免费参会（不含餐饮）报名后，扫描下方二维码加工作人员微信后，发送截图即可。 组委会获得报名信息后，根据报名信息进行初筛，并进一步与报名者沟通确认，实现精准邀请，最终有机会进入大会微信群（严格审核通过）。 大会日程 已经确定的报告人 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。