SLC4A1

摘要：      抗体-药物偶联物（ADC）将抗体的特异性和长循环时间与化学细胞抑制或其他活性药物的毒性相结合，使用适当的化学接头来降低全身毒性并提高治疗指数。大生物分子和小分子的这种组合增加了复杂性。生产天然抗体、药物和接头需要多个生产过程，然后是上述实体的偶联，形成最终的抗体-药物偶联物。互联过程进一步增加了控制点的数量，因此需要额外的规格和加强的分析表征。通过将对生产过程的科学理解与基于风险的方法相结合，可以在需要控制的点上展示质量，并避免冗余的可比性研究、规格或产品表征。在产品开发生命周期中，这将使过程确认能够专注于对质量至关重要的领域，并防止重复研究。ADC的模块3通用技术文档的结构需要反映每个生产流程和综合的整体质量方法。从历史上看，监管机构对其结构提出了不同的期望。背景：     大生物分子和小分子的组合作为混合模式，本质上是一个更复杂的产物如图1所示发展。成分（抗体、药物接头或接头和药物）的制造过程和偶联过程都需要从过程和产品方面进行表征和充分理解。图1.典型抗体偶联药物的结构       通过知识管理和流程理解，可以充分处理和管理ADC制造流程中的变化。本文提出一种基于风险的可比性评估方法，强调关键质量属性。本文旨在进一步阐明ADC CMC战略，以及对ADC制造工艺的科学理解的提高如何促进基于科学的方法。重点阐述肿瘤学ADC，但许多原理可以很容易地应用于Fab或非抗体蛋白药物偶联物，以及用于非肿瘤学应用的新兴ADC。       在批次放行和稳定性测试期间进行质量属性测试和规格设定的合理性 - 利用 ADC 经验和先验知识       本文将介绍一些特定于ADC产品的质量属性的案例。（1）游离药物（和相关）杂质（FDRI） （2）非偶联抗体 （3）偶联小分子杂质 （4）药物抗体比（DAR） （5）偶联物变体 （6）效力（作为偶联时的作用机制） （7）带电物质 控制策略        后续部分将介绍特定于ADC的质量属性示例。ADC产品的控制策略（参见图3，附录中给出了更多详细信息）必须保证为患者提供始终如一的安全有效的药物。图3.ADC生产和控制策略的组成部分示例（可能的其他过程序列）      虽然在小分子和大分子的监管指南中明确规定了对药品和原料药的期望，但对药物接头或单克隆抗体（即药物中间体（DI）的控制的期望并未明确定义。这两种药物中间体的预期用途是偶联到ADC中，并且它们的适合此用途应指导所需的控制。药物中间体的控制策略应反映对支持DS和DP质量所需的质量属性的控制，而不是天然单克隆抗体或小分子原料药所需的传统控制水平。在后续生产过程中使用DI这一事实本身可能会引入进一步的杂质或纯化步骤，因此在整体控制策略中应予以考虑。该策略与化学制造过程中的中间体或生物制剂制造过程中的在制品材料所采用的方法类似。早期的ADC过程通常使用随机非位点特异性偶联技术，因此每个抗体的药物接头位置和数量可能具有可变性。       现代偶联技术及其控制策略已经发展到在单克隆抗体上药物接头的数量和位置上产生非常一致的偶联 ADC（见图4）。如果由于HC和/或LC突变而没有多样化有效载荷分布的技术基础，例如由于链间二硫化物还原后赖氨酸连接的ADC或偶联物，而不是赖氨酸连接的ADC或偶联物，这也应反映在控制策略中；即这里的支付负荷分配的规范价值有限，如图4右图所示。如果，在另一个例子中，偶联过程和接头对与半胱氨酸的反应非常特异性，那么监测非半胱氨酸偶联同样具有有限的价值。图4.ADC的不同偶联化学成分示例      另一方面，多年的非位点特异性偶联经验表明，它们也能产生非常一致的产品。虽然天然赖氨酸偶联不特定于单个位点，但它提供了一致的产物，因为只有所有赖氨酸的一个子集被修饰。因此，这里的控制策略也可以依赖于对DAR的控制，即偶联药物的平均数量，而不是指定一个特定的概况。标题为ADC效力和DAR配置文件的控制部分中的示例说明了这一点。类似的考虑也适用于链间半胱氨酸的偶联，为此必须首先减少二硫键（图 4，中间的图表）。根据还原和偶联方案，这里也可能出现具有异质性的ADC产物。很明显，鉴于有效载荷曲线对体内行为的潜在影响，数据的一致性和可重复性必须包含在提交或更新的数据包中。用于ADC生产的单克隆抗体中间体的质量属性       用作药物中间体的单克隆抗体（mAb DI）将为ADC提供一个主要质量属性，即其与预期靶分子结合的特异性。mAb DI的其他质量属性主要与缺乏潜在有害杂质和污染物有关。预期用途的这种差异应导致单克隆抗体的控制策略不同用作原料药/药品的抗体，以及用作药物中间体的单克隆抗体（参见附录中的表2）。由单克隆抗体决定的DS和DP的质量属性应控制在mAb DI水平。这方面的示例可能包括但不限于：(1)外源病毒制剂在生产过程中风险最高的是细胞培养阶段，在下游纯化中受细胞培养IPC和病毒去除能力的控制。ADC DS产生和DP产生均不代表外源病毒制剂的重要来源或缓解作用。因此，在mAb DI处进行控制是合适的。(2)mAb的糖基化发生在细胞培养阶段，其水平和模式可能受下游纯化的影响。除非偶联直接涉及糖基，否则ADC DS生产工艺和DP工艺都不会影响糖基化。因此，对mAb DI的控制就足够了。(3)源自细胞培养阶段的宿主细胞蛋白和残留DNA通过下游mAb纯化中的去除能力而减轻。ADC DS生产和DP生产均不代表这些杂质的重要来源或缓解。因此，在 mAb DI处进行控制是合适的。      在中间体、原料药和药品的生产过程中，可能影响质量属性，可能需要对mAb药物中间体进行限制，以确保DS和DP达到所需的质量。这方面的一个例子可能是：      蛋白质的氧化水平。由于ADC生产过程会影响抗体的氧化水平，因此可能有理由将mAb DI中的允许氧化水平限制在低于mAb为原料药时可接受的水平。这也适用于其他潜在的翻译后修饰，如脱酰胺或天冬氨酸异构化。       监管机构过去曾以类似的期望将单克隆抗体用作DI单克隆抗体原料药。虽然这两种应用之间可能有许多质量属性是共同的，但在ADC的生产过程中过早地应用这些期望几乎没有价值。例如，元素杂质应在药品中解决，而不是在可能引入此类杂质的制造过程仍可以发生的阶段。因此，这些不应成为单克隆抗体药物中间体对照的一部分。总体上，展示对用于生产ADC的 mAb DI的控制，将侧重于在整个开发和生产历史中提供一致的性能，包括代表性批次和可比性研究，并了解随着时间的推移对稳定性的影响。最初可以在生产过程的多个点测量质量属性，而mAb DI和接头DI 的单一“控制点”，而不是DS和DP要求的“释放”，则可以基于科学和产品知识实施，确保 mAb DI 和所得 ADC 的质量。这将减轻DS和DP放行的一些分析负担（图3）。用于 ADC 生产的药物接头中间体的质量属性       Gong等对ADC和药物连接子中间体中小分子杂质的基于风险的控制策略进行了全面讨论，在这里简要总结了一些关键结论。用作DI的药物接头分子将为ADC提供两个主要质量属性，即其接头与mAb中的某些残基反应形成共价键的能力以及药物的毒性。药物接头DI的其他质量属性主要与缺乏潜在有害杂质和污染物有关。因此，与DS和DP相比，这应该会导致控制策略不同。与单克隆抗体一样，药物接头生产的监管方法也借鉴了将小分子药物作为原料药和药品的综述。同样，这在一定程度上是有道理的，但可能会导致繁琐的要求，从而导致应用更适合在制造的后期阶段实施的测试。例如，必须确保控制药品中的元素杂质，但这可以通过要求在药物接头DI阶段符合ICH Q3D限制以外的方法来实现。附录的表4中给出了另一个示例（如果在储存期间明显没有变化，则在稳定性测试期间去除药物接头DI水平上的偶联杂质测试）。        从药物接头DI到DS和DP的整个生产过程中传播的质量属性可能需要对药物接头DI的验收标准，以确保DS和DP稳健地满足规定的质量要求。这方面的例子可能是可偶联药物接头杂质水平。这些杂质通常在药物接头生产过程中产生，并可能导致ADC中的偶联杂质。ADC原料药或药品中杂质的检测可能非常具有挑战性，一种行之有效的方法是限制药物接头DI 中此类杂质的水平。不可偶联的药物接头杂质可以在药物接头DI阶段进行测试，但其最终控制通常包括对DS的FDRI测试（参见标题部分）对于接头连接到多种药物的新偶联技术，建议进一步了解质量属性和异质性，以降低与安全性和有效性相关的任何风险。控制ADC中未偶联单克隆抗体水平      早期的ADC生产过程可能导致不同水平的药物接头与单克隆抗体偶联，有时会导致大量未偶联的单克隆抗体残留在ADC DS中。未偶联抗体有时被称为DAR0物种。这构成了未偶联抗体与患者体内靶标结合的风险，从而阻断结合位点并阻止偶联抗体发挥其全部治疗潜力，并且DAR0 含量的任何变化都可能导致疗效可变。体外和体内研究表明，在许多情况下，DAR0不是ADC活性的有效抑制剂，甚至可能具有有益效果。更现代的偶联技术可实现可重现的偶联模式、高效的偶联，并且在许多情况下，ADC DS中的非偶联单克隆抗体水平较低。如果可以在产品和过程表征中证明DAR0的低水平或可重现水平，则可能不需要DAR0物质的ADC DS和 DP放行规范。游离药物相关杂质（FDRI）的控制       游离药物、游离药物接头、游离药物接头杂质或任何其他形式的游离细胞毒性药物，如果不与单克隆抗体偶联，则定义为“FDRI”。它们可能是与工艺相关的杂质或降解物，在制造过程中或储存过程中随着时间的推移而产生，并且可能来自不同的来源。FDRI是直接影响ADC安全性和有效性的重要质量属性。要实施的控制水平应基于许多因素：FDRI 导致的患者风险-应审查安全性和有效性影响。杂质的细胞毒性可能比药物本身小，了解它们的生物学特性可能为允许某些（更高）杂质水平提供理由。如果这些数据尚不可用，可以采用保守的方法假设与药物具有相似的细胞毒性。由于这些FDRI在静脉输液后立即全身可用，因此安全性和毒理学评估应考虑这一点。工艺和产品表征将有助于了解过程中FDRI的产生或减少。稳定性数据，包括DS和DP的应力研究，可用于了解FDRI水平如何随时间变化。如果在开发过程中始终证明稳定性，则可以消除在进一步的稳定性方案中包括FDRI测试（参见附录中的表3）。       此外，通过改变接头的结构，可以降低偶联物对水解过程的敏感性，并避免药物不受控制地从抗体中释放。这也需要纳入风险策略。在秤、生产工艺和批次之间保持一致的性能都表明，杂质含量可接受，也可以为从规格中去除FDRI提供理由。       对于早期开发的ADC和已上市的ADC，建议采用基于风险的FDRI控制方法。这应根据特定杂质对患者的潜在影响，反映其不确定性和严重程度。这可能会导致临床规范稍后可以从最终上市的发布规范中“验证”。这类似于残留DNA可能包含在单克隆抗体产品的临床规范中，但后来从上市产品的规范中删除的方式。先进的工艺和产品表征可用于验证杂质去除，从而证明从规范中删除FDRI的合理性。对于已上市的ADC产品，这种方法可能有助于减轻历史上较高的检测和控制负担，采用不影响已上市药物安全性或有效性的科学方法。      ICH Q3A（R2）提出了可用于证明FDRI限制的概念：根据该指南，如果杂质不是“异常毒性”，FDRI的0.15 wt%阈值是可以接受的。例如，对于 brentuximab vedotin，已经证实MMAE（偶联小分子药物）在高达2.7 mg/kg 的剂量下没有药理活性。当每3周以1.8 mg/kg 的指定剂量水平给药时，该水平相当于0.15 wt% 的活性ADC。因此，游离 MMAE 应归类为“不是异常有效”（见图5），如果它在DS中以0.15 wt%的杂质形式存在，则不会造成安全问题。如果在开发和过程验证过程中始终观察到低水平的FDRI，并且观察到的或潜在的杂质不被认为异常有效，则从常规控制系统中删除FDRI检测可能是合理的。图5.FDRI 的毒性考虑控制 ADC 中的可偶联杂质      产生ADC的偶联过程也可能将一些小分子杂质与单克隆抗体上的反应位置联系起来。为了防止ADC效力降低或对患者造成安全风险，通常在药物接头DI阶段控制此类偶联杂质。对偶联后偶联杂质进行控制具有挑战性，因为ADC中偶联杂质的可检测性通常较低。要实施的控制水平基于许多因素：偶联杂质导致的患者风险;应审查安全性和有效性影响。       工艺和产品可变性;一致的杂质分布将有助于证明过程控制并确保一致的DS和DP质量。药物、接头和药物接头中间体是小分子，典型分子量为<4000Da（也考虑双有效载荷8），占最终ADC产物总质量的10%<（160,000Da（假设平均DAR=4）。实际上，当DI转化为DS和DP时，工艺设计将导致DI药物接头及其杂质的稀释。这可用于支持DI中的杂质限值高于传统上用于小分子API（ICH Q3A）的0.15%杂质水平。对于小分子杂质的控制策略，估计来自药物接头中间体的3.0 wt%的小分子杂质（假设所有杂质都能够与mAb偶联），将导致最终ADC原料药和药品中杂质的含量为0.15 wt%（见表15）。如果 ADC 每3周一次以50 mg的水平给药，则产生的杂质剂量为75mg，杂质的平均日剂量为3.6 mg。这远低于需要通过ICH Q3B认证的杂质的200毫克每日总摄入量 （TDI）。ADC效能和DAR曲线的控制      ADC的效力通常是原料药和药品释放规格的一部分。给ADC带来细胞毒性的成分是药物接头中间和控制措施通常到位，以确保此DI具有正确的结构和成分。一些用于制造ADC的单克隆抗体本身可能具有ADCC或CDC功能。然而，这些活性的效力通常比ADC的效力低一个数量级，因此在单克隆抗体DI中验证这些活性的价值非常有限。同时验证与靶标的结合（例如 靶细胞上的表位、受体、其他结构）应该就足够了，但监管机构继续要求提供ADCC或CDC活性的额外证据，特别是为了揭示过程变化后的可比性。对于兼容性，由于ADCC和CDC可以与聚糖谱相关，因此gly测定就足够了。如果单克隆抗体被故意设计为消除ADCC或CDC功能，则有科学理由不包括mAb DI的这些检测（参见附录中的表2）。       作者认为，最终DS的结合测定本身没有意义。在早期开发中，当基于细胞的功能测定可能尚不可用时，结合测定通常是唯一的选择，但对于后期开发，基于 细胞的效价测定应包含在DS和DP的规范中。对于大多数ADC，平均药物抗体比与DAR谱之间存在直接相关性。根据该配置文件，可以计算出平均 DAR。在曲妥珠单抗emtansine的情况下，MS测量的平均DAR和UV测定的DAR之间存在线性关系。数学模型表明，平均DAR与MS测定的DAR结果之间存在泊松分布，因此，严格控制由紫外光谱法测定的平均DAR会导致药物分布受到高度控制，包括DAR0物质的水平。图 6 显示了在小实验室规模和全商业规模下生产的曲妥珠单抗 emtansine 之间药物分布的可比性，两者的平均年龄DAR为3.5。        对于用于生产具有预定数量偶联位点的ADC的基因工程单克隆抗体，例如为位点特异性偶联而开发的单克隆抗体，DAR分布问题较少，尽管可能会观察到一些潜在的异质性。因此，DAR谱不需要在DS或DP生产水平上进行控制。DAR受抗体中间体序列的控制，因此只需在产品表征和可比性研究期间检查DAR概况。无论使用何种偶联技术，所有过程都应具有适当的控制措施，以证明整个过程已正确进行（例如，添加正确药物接头、以所需浓度添加、应用计划的反应条件）。验证注意事项      ADC的生产需要许多步骤，可能需要几个月的时间。ADC的传统验证 （PPQ） 需要使用经过验证的原料药（ADC）对成品批次（DP）进行验证，而原料药（ADC） 又由经过验证的mAb中间体（抗体）和经过验证的药物接头中间体制备，如图7A，情景A。开发材料（例如关键临床材料）只能用作支持数据。这种线性验证序列需要在开始验证下一个组分之前完成一个组分的PPQ，最终可能会延迟MAA提交，因为验证数据必须在注册档案中提供。另一种策略是独立验证每个制造阶段，以便可以并行执行一些工作。 这基于这样一种理念，即PPQ的主要目标是证明工艺按预期工作并生产出符合预定义质量标准的产品。该策略需要高度证明工艺输入代表预期的商业材料，类似于初级稳定性批次的合理性。      情景B（见图7B）只是可以使用的解耦验证策略的一个示例，可以提出其他场景。在此示例中，mAb DI的GMP批次将用于生产DS和DP的主要稳定性批次，但也将用作 DS和DP工艺验证的输入。另一个示例见场景C，其中初级DS稳定性批次还用作DP验证的输入。这种替代策略不仅可以节省时间，还可以有效使用材料，并确保在整个验证批次中代表多个批次。图7. A−C：连接主要稳定性研究和PPQ的三种不同验证策略方案。场景C 显示了一个示例，其中代表性ADC可用作DP PPQ的输入抗体-药物偶联物产品-N-亚硝胺风险评估       必须对所有抗体抗体-药物偶联物产品进行N-亚硝胺风险评估，同时考虑各个生产步骤，即合成药物接头中间体、生物单克隆抗体中间体、偶联原料药和药品。然而，具体而言，问题在于与合成药物、接头或药物接头中间体的偶联是否会给抗体产品带来新的风险。合成药物接头和抗体中间体       应评估合成药物接头中间体和抗体中间体的综述，以评估N-亚硝胺的潜在引入和/或形成。此类评估的详细信息可分别参见EFPIA关于合成剂 N-亚硝胺风险评估的立场文件和EFPIA关于生物来源产品的N-亚硝胺风险的立场文件。如果确定了潜在风险，则应对其进行进一步评估，以表明后续步骤可能消除所得的N-亚硝胺残留。如果不能排除中间体中存在显著的亚硝酸矿风险，则需要在下游步骤中进一步讨论和考虑耗尽或去除（例如UF/DF步骤的色谱分析）。原料药（ADC）       如果已证明合成和生物中间体不会对N-亚硝胺杂质的存在构成风险，则风险评估的重点应放在偶联过程带来的风险上。同样，应证明在偶联过程中没有引入亚硝化剂或N-亚硝胺残基。在引入亚硝化剂的情况下，在制造前一阶段对N-亚硝胺物质的持久性，或可能引入或形成 N-亚硝胺残留物，应评估去除这些试剂的过程的潜力。与抗体中间体一样，任何 UF/DF步骤都会导致从原料药中高度去除低分子量N-亚硝胺物质。还应考虑原料药的储存条件以及原料药的原始容器。在低温或冷冻状态下静置，并在生理可接受的pH值（通常为5-7）下与制剂一起，应减慢反应动力学，直到即使在亚硝化剂存在下也不太可能形成 N-亚硝胺。典型的药品包装材料不包含硝酸纤维素等令人担忧的材料。药品       如果已证明原料药不构成N-亚硝胺污染的残留风险，则风险评估的重点应放在药品工艺、引入的赋形剂和使用的包装成分（初级成分）带来的风险上。同样，应该证明没有从这些潜在来源进口亚硝化剂或 N-亚硝胺物质。与活性成分一样，药品通常在低温下储存。这意味着，在不太可能的情况下，药品中存在敏感胺和亚硝化剂，反应动力学非常缓慢。当然，如果经过风险评估后不能排除药品的N-亚硝胺污染，则必须确定 N-亚硝胺的适当控制水平，同时考虑到监管指南中的建议。在大多数情况下，风险评估应该显示不需要进一步的步骤，例如去除小分子杂质的纯化过程和抗体上存在清除反应性基团。ADC 的工艺变更注意事项       与其他生物分子一样，ADC制造工艺的变化发生在开发或批准后，因为期望提高稳健性或简化流程、更换或增加制造商、扩大规模甚至在批准后变更管理协议 （PACMP） 的过程中、提高产品质量或稳定性，或适应不断变化的法规期望。整个ADC制造过程的复杂性（图3）在确定如何充分应对变化的影响方面带来了额外的挑战。开发人员/赞助商有责任评估流程更改是否会对ADC产品的安全性和有效性产生负面影响。本节讨论了 ADC开发和商业生产期间可比性研究的一些关键方面，重点介绍了ADC 的特定考虑因素。该部分标题为“适用于达到关键阶段后或监管部门批准后的过程或制造商更改”部分的关键建议，而针对开发早期阶段更改的具体建议是在标题为的部分中提供。中间体DS和DP的工艺变更注意事项如下所示。图8.在开发过程中或由于先验知识导致高级控制策略，可能会扩展对产品和过程的理解 药物、接头或药物接头中间体的工艺变更       药物、接头和药物接头中间体是小分子，这意味着它们得到了很好的表征，并且通常可以使用全面的分析方法来证明结构、纯度和杂质分布的一致性。生产过程或制造地点的变化可能会影响这些中间体，但在现代分析技术的帮助下，阐明结构、筛选纯度和杂质分布以及监测稳定性的工具足够复杂和灵敏，可以检测到可能对后续ADC生产过程产生不利影响的任何差异。因此，在杂质和稳定性方面可以推荐一种基于科学的方法，杂质是一个值得特别关注的质量特征，如本文的控制策略中所述。药物接头生产和释放过程中的检查点通常为控制影响ADC的杂质提供了最佳机会。在典型的ADC偶联工艺中，在偶联反应后提供UF/DF步骤，为去除源自药物接头中间体的试剂、溶剂和其他低分子量杂质提供额外的机会。在一些 ADC工艺中，还提供了一个色谱步骤，这为去除小分子杂质提供了另一种机会。因此，在药物接头生产过程中，通常可以充分控制药物接头生产过程中因药物接头生产的变化而产生的非偶联杂质风险，这些杂质会一直延续到最终的ADC原料药和药品。       如果药物接头中间体的分析评估表明，在工艺变化前后，药物接头中间体的结构、可比的纯度分布和反应性相同，则评估通常不需要对衍生的 ADC DS或DP进行可比性研究。如果发现纯度/杂质特征存在显著差异，建议进行风险评估，以评估这种差异对最终ADC药品安全性和有效性的影响，并应注意这样做与药物接头的预期用途一致，而不是基于对ADC DS 或药品的期望。关于是否需要的决定新杂质的鉴定应侧重于DS和DP中杂质水平带来的风险，另见标题为“控制”的部分。图9A中提出了 Drug-Linker DI的决策树。图9.A−C：ADC生产中各个阶段工艺变化的可比性评估决策树（A）药物、接头或药物接头相互作用的工艺变化（B）mAb中间体的工艺变化 （C）ADC原料药的偶联工艺和DS制剂的工艺变化mAb中间体的工艺变更      mAb中间体作为一种大分子，在对其质量属性的完整分析方面本质上更为复杂。随着先进分析工具的发展，表征mAb中间体结构和监测关键质量属性（CQA） 的能力变得更加成熟（“表征良好的生物制剂”）。然而，仍然存在风险，即所使用的分析工具可能不够灵敏，无法检测可能影响最终ADC产品的安全性和有效性的所有质量属性。应评估细胞系、细胞培养、纯化或mAb中间体分离的工艺变化。与任何mAb试剂一样，在mAb 水平上控制的质量属性应继续受到控制，例如糖基化、外源病毒试剂和宿主细胞蛋白。决定mAbDI是否适合作用方式和偶联过程的质量属性，例如，靶标结合和存在发生偶联的正确氨基酸，应在mAb生产过程中进行测试，并且可能需要进行可比性测试。如果中间 mAb 阶段的可比性研究成功充分证明，在工艺更改后，纯度、杂质和稳定性方面具有可比性，则无需在原料药和药品阶段采取进一步行动，因为质量已得到充分保证，无需在DS或DP.如果无法确定mAb中间体的可比性，但已成功证明原料药和/或药品的可比性，则建议对mAb中间体的差异进行风险评估。非关键质量属性（非CQA）的差异不会对后续偶联工艺或ADC原料药的CQA产生不利影响，不应取消mAb工艺变更的资格。例如，mAb中间体中工程化半胱氨酸位点的半胱氨酸化和谷胱甘肽化通常不是CQA。先验知识支持半胱氨酸化和谷胱甘肽化在偶联过程之前的还原步骤中被完全去除，并且不会影响偶联过程和最终原料药的质量。因此，作为翻译后修饰的cysteinylation 和 glutathionylation 比率的差异并不会取消在mAb中间体工艺中实施变化的资格。翻译后修饰的进一步差异，例如mAb中间体中赖氨酸的gly阳离子，也可能影响赖氨酸偶联ADC的药物定位谱，这反过来又可能对 ADC的体外和体内稳定性产生影响。因此，用于赖氨酸偶联ADC的mAb 中间体中赖氨酸-胺基团修饰的显著差异需要在ADC-DS和ADC-DP水平上进行可比性研究。mAb DI的决策树如图9B所示。ADC 原料药的偶联过程和 DS 制剂变化       偶联过程的目的是从中间体生产ADC，去除杂质，并配制药物物质。使用先进的分析工具来检测组合分子中的质量特征，例如DAR。ADC制造工艺的变化应与其他大分子产品的变化类似。一般建议仅根据ADC DS级别的风险评估进行可比性研究，以证明ADC DS在工艺更改前后的可比纯度、杂质、效力、稳定性和安全性。可能证明实验可比性评估的更改包括配方的变化、偶联反应期间缓冲液基质的变化，或者生产地点或规模的变化。然而，如果工艺变化导致不可比DS，或者如果这些变化可能影响药品的生产或质量，则应在药品层面进行额外的可比性评估。例如，如果原料药的配方（pH、糖、浓度）发生变化，则可能需要在原料药和药品水平进行比较研究。例如，如果原料药是冷冻液体，而药品是冻干小瓶，则 DS的稳定性不能直接从ADC DP的稳定性研究中得出。图9C中提出了DS 的决策树。ADC药品的工艺变更      对于ADC药品中的任何工艺变化，可能需要在DP阶段进行风险评估、可比性研究或前瞻性稳定性研究，以评估对药品纯度、疗效和稳定性的影响，类似于其他大分子药物产品。风险评估可能就足够的例子包括液体 DP填充量的微小调整或塞子涂层材料的微小变化。应用于ADC的分析可比性研究的注意事项 - 可比性研究应采取的步骤       ICH Q5E中描述了评估可比性时要考虑的因素，并在文献中进行了广泛讨论。对这一重要主题的全面处理超出了本白皮书的范围，但将依赖于可比性评估的主要原则之一，即如果产品可比性可以仅通过分析可比性研究来证明，则无需采取进一步行动。在下一节中，将阐述ADC分析可比性研究的一些考虑因素。选择质量属性和分析以证明可比性      表2列出了为mAb中间体、药物接头中间体、DS和DP的比较研究选择的潜在质量属性。此外，可以根据特定修饰的风险概况、从先前工艺表征中获得的工艺知识以及偶联技术等的特定特性来证明质量属性的选择是合理的。对于mAb中间体，建议在工艺更改后比较纯度/纯度曲线、结合特异性、一级结构和高阶结构。解决效价问题的可比性研究的类型将取决于 ADC的作用模式。如果没有证据表明ADCC或CDC活性与ADC的功效，研究这些没有价值，可以省略。当然，应研究mAb中间体的结合能力。药物接头中间体的可比性研究侧重于纯度和杂质谱以及鉴定的比较。对于在 mAb中间体或药物接头中间体中鉴定出的隐匿键或修饰，建议考虑它们对后续偶联过程（区分可偶联杂质和非偶联杂质）的影响以及影响DS和DP 质量属性的可能性。为DS可比性研究选择的质量属性包括药物抗体比 （DAR）、纯度/纯度概况、效力以及原始和高阶结构。如果已经有过程表征和产品知识，这些信息可用于证明可比性研究设计的合理性。例如，如果证明DS的DAR在变化前后具有可比性，并且DAR分布在稳定性期间没有变化，则有理由不在DP级别测试稳定性。表2为单克隆抗体中间体、药物接头中间体、原料药和药品的可比性研究选择的推荐质量属性。稳定性 （并排加速 / 应力研究）      关于稳定性方面，适用于其他生物制剂的基本原则是适用的：在GLP 毒理学材料和GMP临床材料之间进行的可比性研究中，通常不需要并排的比较稳定性数据。但是，如果过程变化发生在临床研究期间或商业批准后，则可比性研究应包括并排的比较稳定性数据，即稳定性方案预见了稳定性结果的比较。对于mAb中间体、DS和DP可比性，有限持续时间的强制降解研究以及并排比较可能比实时和应力方案提供更多信息。       如果化学或生化表征的差异很明显，分析可比性研究不足以确定可比性后过程变化和/或非常加速的发展需要平行方法（即在获得分析结果之前开始动物研究），则认为应该包括来自非临床或临床研究的额外证据 - 与其他生物制剂类似。非临床和临床研究的范围和性质将根据个人申办者的自由裁量权根据具体情况确定。这些研究的目的是能够比较更换前和更换后的材料。例如，如果有足够的动力，影响驻留时间或结合亲和力的变化可以证明在啮齿动物中进行PK研究（而不是在人类中这样做）是合理的。在适当的情况下，这些研究应该是直接的比较研究。这些非临床和临床研究的设计和范围超出了本手稿的范围。如何为ADC分析可比性研究设计和设置标准用于可比性研究的可比性方案和批次选择      可比性考虑与生物制剂相似;因此，本小节提供了一个简短的总结。在早期开发期间进行的可比性研究不需要可比性方案，例如GLP毒理学批次和GMP临床批次之间的比较。在早期开发中，由于特定项目的知识和经验有限，为可比性协议设定适当的验收标准是不可行的。但是，强烈建议在临床开发后期进行商业批准后进行的可比性研究采用正式的分析可比性方案。在这些后期开发阶段，足够的生产经验和临床数据应该能够支持设置适当的验收标准。可比性研究中应包括来自现有和新工艺的代表性批次。选择的批次数量取决于开发阶段。特别是对于ADC，应注意评估所选批次是否代表要证明的品种。如果旨在证明DS中mAb中间体变化的影响，则ADC批次应代表所用mAb批次的足够变化。不同发展阶段的可比性策略      可比性研究的程度取决于项目的开发阶段。 早期（GLP Tox vs. GMP 临床）在早期开发期间进行的可比性研究通常侧重于评估与安全性相关的质量属性，例如杂质概况、药物载量（DAR）和效价。来自GLP毒理学过程的1 个批次和GMP临床过程的1个批次足以评估药物开发阶段的可比性。一般来说，GMP临床材料应具有与GLP毒理学材料相当或更好的质量属性（例如，提高纯度）。毒理学批次和临床批次之间应保持可比的DAR。评估中应包括ADC的效力，并应证明毒理学和临床产物之间的可比细胞毒性。除非GMP生产过程与GLP毒理学过程显着不同，否则通常不需要比较稳定性数据（加速和/或应力稳定性）来证明可比性。后期（临床过程与关键过程）在开发后期进行的可比性研究应包括与安全性、有效性、质量和稳定性相关的质量属性的评估。应比较纯度/杂质概况、药物载量（DAR）、效价、初级和高阶结构。建议包括来自现有工艺和新工艺的合适批次，并应涵盖工艺差异。应证明可比的DAR和效价。与初始工艺相比，可比或改进的杂质概况可以接受。应生成稳定性数据（加速和/或应力稳定性）以支持可比性的确定。ADC 和 Linker 技术方面的制定       在早期的ADC技术中，接头是ADC药品中最不稳定的元素。在过去的十年中，ADC研究人员将注意力转向优化接头技术，不仅在ADC的体内功效方面，而且在调节偶联物的物理化学性质方面。这指导了具有更好生物物理特性的更稳定的Fc分子的开发，例如更高的去折叠温度（Tm），但引入的Fc突变有时也可能与不稳定性有关。对我们的接头、药物和抗体成分的了解加深，使ADC的配方策略更加明智，配方科学家能够确定稳定药品的工艺参数。药物剂型已经取得进展，不再使用冷冻和冻干药品，为稳定的液体制剂铺平了道路。尽管冻干ADC剂型可以加快技术开发速度，并且更有可能获得合适的长期产品稳定性，但考虑到最终用户易于使用以及医疗保健专业人员在处理液体制剂时潜在有毒ADC材料的低暴露量，液体 ADC剂型可能更具吸引力。鉴于对某些接头/药物形式的经验不断增加，以及用于抗体稳定性的提高，液体ADC制剂在技术上可能是可行的，而不会显著延迟产品开发时间表。配方开发注意事项       一般来说，为mAb中间体选择与后续偶联工艺兼容的配方可能是合适的，例如，在冻融循环下稳定且适合进一步生产。由于许多ADC形式的异质性，化学稳定性的分析评估具有挑战性，并且需要大量资源和时间。在冻干状态下，ADC不易出现化学不稳定性，可以选择最佳pH值以增加净分子电荷并降低分子的聚集密度。然而，当处理带有可裂解接头的 ADC时，pH值选择应更多地侧重于控制接头降解，即使在冻干状态下，pH值的选择也主要以需要避免过度形成游离药物为指导。在可能和适用的情况下，在mAb中间体、原料药和药品的所有制剂中保留相同的辅料可能是合适的，但辅料的量可能会有所不同。在这种情况下，只需稀释预制DS，然后冷冻干燥即可。相反，溶解度或稳定性问题也可能导致mAb中间体、原料药和药品的不同配方使用不同的辅料，例如，如果辅料和偶联试剂之间存在不相容性。CTD的结构      ICH通用技术文件质量部分M4Q为在注册申请中的原料药和药品注册档案中呈现CMC信息的统一结构和格式提供了指导。只要化学、制造和控制信息在档案中适当放置并且易于找到，就应该对档案的特定结构（例如ADC）没有限制。然而，实际上，为了确定某种格式对特定类型产品（如ADC）的适用性，根据作者的经验，建议申请人咨询相应的监管机构当局，以便满足审稿人/评估者的期望。申请人受益于根据遇到的具体情况选择最合适格式的灵活性。下面简要描述了不严格遵循eCTD格式（但据报道被接受）的ADC注册应用的两种最常见的档案格式，如图10所示。两种档案格式之间的混合也是可能的，具体取决于产品和情况。图10.ADC通用技术文档的可能结构选项A：一个DS文件夹档案：药物、接头、药物接头和裸单克隆抗体是 ADC原料药中间体（DI），CMC信息嵌套在DS模块3.2.S.2.4、3.2.S.4 和其他相关部分中。S.2.4节可以根据需要为每个DS中间体划分小节，包括部分或全部3S阶段（例如S.1 − S.7）。选项B：有单独的多个3.2.S 文件夹（例如，ADC 原料药、药物接头中间体、mAb中间体，也可能用于药物中间体和接头中间体，如果适用）。每个文件夹都有一组文档，即3.2.S.1 到 3.2.S.7。根据ICH M4Q指南问答 （R1），当药品中使用了多种原料药时，信息应单独呈现为一个完整的原料药部分，然后是同一许可证下的其他完整原料药部分。一个DS文件夹（选项A）和多个DS文件夹（选项B）达析报告都有自己的优势。在一个DS文件夹档案中，原料药中间体在3.2.S.2.4 中作为典型中间体呈现。中间体的细分数量是根据需要确定的，实际上，当局可以放弃对中间体（尤其是化学）进行详细细分的需要。例如，如果短期稳定性数据可用或可以根据要求提交，则合成后不久用于原料药偶联反应的药物接头中间体可能不需要完整的稳定性小节。作者推荐了多DS文件夹档案（选项 B）方法，因为它有助于行业准备档案和卫生当局的审查。它还能够有效管理后续生命周期活动，在组织简单性方面表现出色，并为有关ADC 药物成分、药物接头中间体和mAb中间体的CMC信息提供清晰的信息。然而，档案格式选项B可能意味着对药物接头和mAb中间体的表征、可比性、释放和稳定性的监管预期与最终原料药的监管预期相同。作者想强调的是，无论采用哪种格式选项，他们都不会将DI（旨在实现偶联并为适当的最终产品做准备的规范）和DS（旨在描述安全有效的活性成分的规范）的期望和要求具有可比性。减少不必要或多余的工作应该是目标，以便促进ADCsas的开发本文前面解释。        在选择档案结构时，建议提供所选结构的解释以指导审稿人，例如在模块2.3引言中，并提供清晰一致的命名、交叉引用和各部分之间的链接。如果多个ADC产品使用相同的药物接头或mAb，则药物接头或mAb 的每个单独文件夹都可以重复使用，或在产品之间交叉引用。在多个 ADC产品中使用ADC组件为利用平台的先验知识创造了一个明显的机会，这应该适当地在档案中呈现。或者，可以使用药物主文件（DMF） 来支持使用单个档案的多种产品（适用于所有选项）。文件夹 3.2.S.1.1.可以创建Drug-Linker DI以交叉引用模块1.这种方法已在美国和加拿大成功使用，但目前在许多地区不可用。作者还想鼓励其他地区考虑引入DMF。结论：      与 2000 年代早期的抗体-药物偶联物相比，研究人员和工业界现在通过密集的表征工作、接头技术和靶向整合/位点特异性偶联的改进，在技术上取得了重大进步，此外，对工艺一致性的信心也越来越大，即使对于较旧的方法，例如基于数据的天然赖氨酸偶联。我们还获得了有关FDRI 等杂质毒理学的更多数据，这些数据现在可以考虑在内。必须区分作为控制点进行监视的质量属性和作为发布规范一部分的质量属性。此外，必须区分某些参数和/或特性是否会受到工艺步骤的影响。如果这在科学上和证明上不是案例中，原料药中间体、原料药和药品中不应要求重复测试和稳定性测试。这方面的突出示例是DS和DP中非偶联门控抗体（DAR0） 的接受标准、作为药物中间体的单克隆抗体的效应功能、DS和DP，以及 DS和DP中特定药物抗体谱。一些当局仍然要求这些限制，以及对FDRI 的不必要低限制。现代验证概念应允许Drug-Linker、DS和DP的时间并行方法以及原始稳定性批次和PPQ批次的组合，否则由于复杂的制造工艺，ADC验证将面临时间挑战。按照通用技术文件的要求应用 ADC 产品涉及做出战术选择。CTD设计中的文档灵活性，直到DMF概念的可能性都会有所帮助。最后，应该像普通生物制剂一样自然地接受基于科学的工艺变化方法。识别微信二维码，添加抗体圈小编，符合条件者即可加入抗体圈微信群！请注明：姓名+研究方向！本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

点击上方蓝字 关注我们 引用本文 中国研究型医院学会病理学专业委员会，上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会. 间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）［J］. 中国癌症杂志, 2024, 34 (12): 1144-1166. 第一执笔人：朱培培，复旦大学附属肿瘤医院病理科，复旦大学上海医学院肿瘤学系。 通信作者：李媛，主任医师，教授，复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任；张智弘，主任医师，教授，江苏省人民医院病理科主任；林冬梅，主任医师，教授，北京大学肿瘤医院病理科主任；高鹏，主任医师，教授，山东大学齐鲁医院病理科主任；王坚，主任医师，教授，复旦大学附属肿瘤医院病理科主任。 第一执笔人简介 朱培培，复旦大学附属肿瘤医院，病理科，主治医师。 擅长软组织肿瘤和间皮瘤诊断，以第一作者在Am J Surg Pathol、Histopathology、Virchow Archiv和中华病理学杂志等中外期刊上发表论文10多篇，参编《软组织肿瘤病理学》(第3版）。 通信作者简介 王坚，复旦大学附属肿瘤医院病理科主任  主任医师 ，博士生导师。中华医学会病理学分会常委，中国研究型医院病理专业委员会主任委员，中国医师协会病理分会副会长，中国老年医学会病理分会副会长，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主委，上海市临床病理质控中心主任，《中华病理学杂志》《临床与实验病理学杂志》《中国癌症杂志》副主编。 间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版） 中国研究型医院学会病理学专业委员会，上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会 ［摘要］ 为了进一步提高中国间皮瘤的病理学诊断水平和病理学报告规范性，为病理科医师在临床实践中提供借鉴证据，为临床治疗和患者预后判断提供重要信息，中国研究型医院学会病理学专业委员会和上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会组织138位来自国内28个省市自治区的专家，组建《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）》制定专家团，设立指南工作组，涵盖病理、影像、肿瘤内科、胸外科、肿瘤预防、流行病学与卫生统计学等多学科，本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，基于现有循证医学证据，在文献检索和证据收集基础上，围绕间皮瘤病理学诊断最新进展，聚焦间皮瘤病理学诊断原则、免疫组织化学标志物和分子病理学检测，依据推荐分级的评估、制订和评价系统（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE）对循证医学证据质量和专家推荐意见强度进行质量等级分级和证据综合，采用德尔菲问卷调查法和共识会议法相结合，就间皮瘤病理学诊断相关“陈述”进行专家函询和投票审议，去重、合并和汇总临床问题，形成推荐意见。参照卫生保健实践指南报告条目（the Reporting Items for practice Guidelines in HealThcare，RIGHT）起草《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）》初稿，召开专家会议进行审核，并送外审专家评议，综合审定意见进行修改，形成终稿。本指南的目标人群为间皮瘤患者，使用人群为从事间皮瘤病理学诊断和辅助检测的医务工作者。本指南在国际实践指南注册与透明化平台（http://www.guidelines-registry.org）进行中英文双语注册，注册号为PREPARE-2024CN672，所撰写的指南计划书可从平台获取。 ［关键词］ 间皮瘤；病理学；诊断；指南 ［Abstract］ To improve the quality of pathologic diagnosis and enhance the standardization in pathological report of mesothelioma, Expert Committee on Pathology of Chinese Research Hospital Association and Professional Committee on Oncopathology of Shanghai Anticancer Association set up an expert team and establish guideline working groups, which embrace139 mutidisciplinary experts nationwide covering pathology, radiology, oncology, thoracic surgery, epidemiology and health statistics. Based on the principles of scientification, standardization, transparency and institutionalization with adherence to the international guidelines writing standards and guiding principles for the formulation/revision of clinical diagnosis and treatment guidelines in China, experts adopt evidence-based medicine methods, keep updated on the newest progress, focus on the diagnostic principles, immunohistochemistry and molecular pathology, establish quality evaluation and evidence summary, utilize the GRADE system and Delphi method in combination with multidisciplinary expert meetings, draft, modify and finalize this version of practice guideline for the histopathological diagnosis of mesothelioma. The target population and audience of the guideline center on patients with mesothelioma, whereas the users are medical staff engaged in pathological diagnosis and auxiliary testing of mesothelioma. This guideline has been registered in Practice Guide Registration for TransPAREncy (PREPARE) (http://www.guidelines-registry.org), with registration number PREPARE-2024CN672. The plan of the guideline can be obtained from the platform.  ［Keywords］ Mesothelioma；Pathology；Diagnosis；Guideline 《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）》 工作组 首席专家兼利益冲突管理委员会（6人） 李    媛 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 盛伟琪 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 王    坚 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 张智弘 | 江苏省人民医院病理科 林冬梅 | 北京大学肿瘤医院病理科 高    鹏 | 山东大学齐鲁医院病理科 指导专家组（15人） 王    坚 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 李    媛 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 张智弘 | 江苏省人民医院病理科 盛伟琪 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 陈    刚 | 福建省肿瘤医院病理科 高洪文 | 吉林大学第二医院病理科 高    鹏 | 山东大学齐鲁医院病理科 梁    莉 | 南方医科大学病理学系 林冬梅 | 北京大学肿瘤医院病理科 苏    丹 | 浙江省肿瘤医院病理科 梅金红 | 南昌大学第一附属医院病理科 夏庆欣 | 河南省肿瘤医院病理科 张    巍 | 新疆医科大学第一附属医院病理科 王立峰 | 上海交通大学附属新华医院病理科 侯英勇 | 复旦大学附属中山医院病理科 秘书组（4人） 朱培培 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 黄子凌 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 倪淑娟 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 刘绮颖 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 文献检索小组（3人） 朱培培 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 黄子凌 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 刘绮颖 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 临床问题遴选和确定组（8人） 朱培培 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 黄子凌 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 刘绮颖 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 李    媛 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 王    坚 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 张智弘 | 江苏省人民医院病理科 林冬梅 | 北京大学肿瘤医院病理科 高    鹏 | 山东大学齐鲁医院病理科 证据评价组（5人） 李    媛 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 王    坚 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 张智弘 | 江苏省人民医院病理科 林冬梅 | 北京大学肿瘤医院病理科 高    鹏 | 山东大学齐鲁医院病理科 共识组 （138人，按作者姓氏拼音首字母顺序排序） 白    聪 | 大同市第一人民医院病理科 白雪峰 | 包头市肿瘤医院病理科 曾    弘 | 中山大学孙逸仙纪念医院病理科 陈国荣 | 温州医科大学附属第一医院病理科 陈健宁 | 中山大学附属第三医院病理科 陈    军 | 广西医科大学第二附属医院病理科 陈    骏 | 南京大学医学院附属鼓楼医院病理科 陈林莺 | 福建医科大学附属第一医院病理科 陈    倩 | 中南大学湘雅三医院病理科 陈显兵 | 湖北民族大学附属民大医院病理科 陈志涛 | 贵州医科大学第二附属医院病理科 成志强 | 深圳市第三人民医院病理科 程    虹 | 空军军医大学西京医院病理科 崔晓宾 | 南京大学医学院附属鼓楼医院病理科 戴文斌 | 柳州市人民医院病理科 丁彩霞 | 陕西省肿瘤医院病理科 段泽君 | 首都医科大学三博脑科医院病理科 樊利芳 | 武汉大学中南医院病理科 方    威 | 黄山市人民医院病理科 冯振中 | 安徽医科大学第二附属医院病理科 高    鹏 | 山东大学齐鲁医院病理科 贡其星 | 江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院病理科 顾学文 | 江苏省苏北人民医院病理科 郭冰沁 | 蚌埠医学院附属医院病理科 韩龙哲 | 吉林省延吉市延边大学附属医院（延边医院）病理科 何妙侠 | 海军军医大学第一附属医院病理科 侯英勇 | 复旦大学附属中山医院病理科 胡余昌 | 宜昌市中心人民医院病理科 黄    波 | 辽宁省肿瘤医院病理科 黄传生 | 江西省肿瘤医院病理科 黄海建 | 福建大学附属省立医院病理科 黄    瑾 | 上海交通大学附属第六人民医院病理科 黄文勇 | 南昌大学第二附属医院病理科 黄永塔 | 广西壮族自治区人民医院病理科 贾    薇 | 石河子大学第一附属医院病理科 姜    影 | 广东省前海人寿韶关医院病理科 蒋    冰 | 辽宁省肿瘤医院病理科 金玉兰 | 北京妇产医院病理科 李晟磊 | 郑州大学第一附属医院病理科 李东海 | 兰州市第一人民医院病理科 李国生 | 宁波市临床病理诊断中心病理科 李红玲 | 佛山市中医院病理科 李红霞 | 江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院病理科 李剑敏 | 温州医科大学附属第一医院病理科 李巧新 | 新疆医科大第一附属医院病理科 李    青 | 常州第一人民医院病理科 李新霞 | 新疆医科大学附属肿瘤医院病理科 李    雪 | 首都医科大学附属北京朝阳医院病理科 李    媛 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 力    超 | 福建省肿瘤医院病理科 林冬梅 | 北京大学附属肿瘤医院病理科 林晓燕 | 山东第一医科大学附属省立医院病理科 刘从容 | 北京大学第三医院病理科 刘飞飞 | 济宁医学院附属医院病理科 刘绮颖 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 刘秋雨 | 河南省人民医院病理科 刘    希 | 西安交通大学第一附属医院病理科 刘    霞 | 深圳市第二人民医院病理科 刘银华 | 皖南医学院弋矶山医院病理科 刘志艳 | 上海交通大学附属第六人民医院病理科 卢    淼 | 深圳市坪山区中心医院病理科 鲁海珍 | 中国医学科学院肿瘤医院病理科 陆竞艳 | 桂林医学院附属医院病理科 罗志国 | 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科 吕京澴 | 江苏省苏州市立医院本部病理科 马爱玲 | 宁夏医科大学总医院病理科 马建武 | 甘肃省兰州市解放军联勤保障部队第九四〇医院病理科 马    钰 | 陕西省人民医院病理科 梅金红 | 南昌大学第一病理中心附属医院病理科 孟宏学 | 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院病理科 牛海艳 | 海南医学院第一附属医院病理科 牛    云 | 中日友好医院病理科 庞丽娟 | 广东医科大学附属湛江中心人民医院病理科 漆楚波 | 江西省人民医院病理科 齐晓薇 | 江南大学附属医院病理科 曲丽梅 | 吉林大学第一医院病理科 邵    睿 | 镇江市第一人民医院病理科 盛伟琪 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 盛    霞 | 复旦大学附属闵行医院病理科 苏    丹 | 浙江省肿瘤医院病理科 孙    虓 | 沈阳医学院附属中心医院病理科 孙    燕 | 天津医科大学肿瘤医院病理科 谭    娜 | 遵义医科大学附属医院病理科 田    琳 | 哈尔滨医科大学附属第一医院病理科 王丹丹 | 首都医科大学宣武医院病理科 王芙蓉 | 广东省惠州市中心人民医院病理科 王    坚 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 王进京 | 遵义医科大学附属医院病理科 王力夫 | 河南省人民医院病理科 王    娜 | 广州医科大学附属第三医院病理科 王素英 | 宁波市临床病理诊断中心病理科 王新根 | 北京大学深圳医院病理科 王    彦 | 青岛大学附属医院病理科 王    渝 | 华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科 王    正 | 扬州大学附属医院病理科 王志蕙 | 临沂市肿瘤医院病理科 蔚    青 | 上海市第十人民医院病理科 魏建国 | 郑州大学第一附属医院病理科 文    敬 | 贵州省人民医院病理科 吴勇军 | 湘潭市中心医院病理科 吴又明 | 深圳恒生医院病理科 武春燕 | 上海市肺科医院病理科 郗彦凤 | 山西省肿瘤医院病理科 夏庆欣 | 河南省肿瘤医院病理科 谢南子 | 贵州省安顺市人民医院病理科 徐嘉雯 | 山东第一医科大学附属省立医院病理科 徐利芬 | 贵州医科大学附属医院病理科 徐新宇 | 江苏省肿瘤医院病理科 薛凤麟 | 昆明医科大学第一附属医院病理科 薛丽燕 | 中国医学科学院肿瘤医院病理科 杨    红 | 四川省肿瘤医院病理科 杨    丽 | 广西医科大学第二附属医院病理科 杨文涛 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 杨晓荣 | 遵义医科大学附属医院病理科 杨映红 | 福建医科大学附属协和医院病理科 余    昶 | 浙江省肿瘤医院病理科 岳君秋 | 湖北省肿瘤医院病理科 张    焕 | 新疆医科大学附属肿瘤医院病理科 张劲松 | 北京医院病理科 张丽娟 | 云南省肿瘤医院病理科 张玲玲 | 河北医科大学第四医院病理科 张庆玲 | 广东省人民病理科 张盛箭 | 复旦大学附属肿瘤医院放射科 张    巍 | 新疆医科大第一附属医院病理科 张亚伟 | 复旦大学附属肿瘤医院胸外科 张智弘 | 江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院病理科 张著学 | 贵州省人民医院病理科 赵苗青 | 山东省肿瘤医院病理科 赵晓丽 | 北京同仁医院病理科 赵紫琴 | 天津市天津医院病理科 郑    莹 | 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部 钟安菁 | 江苏大学附属医院病理科 钟艳平 | 吉林大学第一医院病理科 周    珏 | 宁波市临床病理诊断中心病理科 周    萍 | 山东省千佛山医院病理科 周晓莉 | 常州市第二人民医院病理科 朱培培 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 宗园媛 | 山东第一医科大学附属省立医院病理科 指南执笔组（3人） 朱培培 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 黄子凌 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 刘绮颖 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 外审组（2人） 柏乾明 | 复旦大学附属肿瘤医院病理科 张红梅 | 空军军医大学西京医院肿瘤科 间皮瘤（mesothelioma）在中国的发病率有逐年升高的趋势［1］。精准的病理学诊断和规范化病理学检查报告对间皮瘤临床治疗和患者预后判断至关重要。为建立间皮瘤组织病理学诊断规范，中国研究型医院学会病理学专业委员会和上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会组织了来自国内不同医院和不同领域的专家，本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，围绕间皮瘤最新进展，聚焦间皮瘤病理学诊断原则、免疫组织化学标志物和分子病理学检测，编撰间皮瘤组织病理学诊断指南，以期为病理科医师在临床实践中提供借鉴证据，提高中国间皮瘤病理学诊断的规范化水平。 1 指南制定方法 1.1  指南目的 进一步提高中国间皮瘤组织病理学诊断水平和病理学检查报告规范性，为病理科医师在临床实践中提供借鉴证据，为临床治疗和患者预后判断提供重要信息。 1.2  目标人群和使用人群 本指南的目标人群为间皮瘤患者，使用人群为从事间皮瘤病理学诊断和辅助检测的医务工作者。 1.3  指南制订采用方法 遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2022版）［2］。 1.4  启动与计划 本指南确定为《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）》，在 国 际 实 践指南注册与透明化平台（http://www.guidelines-registry. cn）进行中英文双语注册，注册号为PREPARE-2024CN672，参考卫生保健实践指南的报告条目（the Reporting Items for practice Guidelines in HealThcare，RIGHT）撰写指南计划书［3］，制作指南制订流程图（图1）。 图1  指南制订流程图 1.5  成立指南工作组 组建首席专家兼利益冲突管理委员会、指导专家组、秘书组、文献检索和证据收集组、临床问题遴选和确定专家组、证据评价组、共识组、多学科专家组、执笔组和外审组等工作组，涵盖病理、影像、肿瘤内科、胸外科和流行病学与卫生统计学等多领域专家，具有间皮瘤流行病学或临床诊治经验。 1.6  管理利益冲突 所有参与指南制定小组成员均已声明所有潜在经济或非经济利益冲突，并填写《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）》利益冲突声明表（参见计划书）。本指南利益冲突管理委员会根据利益冲突声明表评估专家成员利益冲突程度，采取相应的管理措施。 1.7  证据检索 检索的英文数据库包括PubMed、Embase、 Web of Science和 Cochrane Library，中文数据库包括中国知网、万方和中国生物医学文献数据库。检索时限均为建库至2024年10月31日。 英文文献检索词主要包括“malignant mesothelioma”、“mesothelioma”、“mesothelioma in situ”、“pathology”、“pathological diagnosis”、 “ immunohistochemistry”、“BAP1”、 “MTAP”、“molecular pathology ”、 “cytogenetics”、“molecular genetics”、“genomic analysis”、“genomic landscape”、“CDKN2A”、“PD-L1”、“nivolumab”、 “ipilimumab”、“consensus”、“guideline”、“update”和“dataset”。中文文献检索词主要包括 “恶性间皮瘤”、“间皮瘤”、“临床病理”、“病理诊断”、“免疫组织化学”、 “BAP1基因”、“MTAP基因”、 “CDKN2A（p16）基因”、 “分子病理”、 “分子遗传学”、“PD-L1”、“纳武利尤单抗”、“伊匹木单抗”和“免疫治疗”等。采用逻辑组配等检索方法。 1.8  证据和推荐等级 本指南根据循证医学证据等级，参照证据推荐分级评估、制定和评价系统（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE）对循证医学证据质量和专家推荐的强度进行分级，其中证据级别包括：A级证据为高度确定性，B级证据为中等确定性，C级证据确定性有限，D级证据则确定性极低（参见附录B）；推荐等级包括：推荐等级包括：强，中，弱（参见计划书）。 1.9  共识达成方法及标准 采用德尔菲问卷调查法和共识会议法相结合，就间皮瘤相关“陈述”进行专家函询。投票设置“非常同意”、“基本同意”、“不确定”、“不同意”和“非常不同意”5个选项，专家对每条“陈述”提出修改意见。每次调查结束后，根据专家反馈意见对“陈述”进行修改或增补。 1.10  临床问题汇总和推荐意见形成 对全国28个省、市、自治区多家医院的病理科医师进行调研，131名专家参与问卷填写，收集了21条推荐建议。通过在线会议形式，由指南专家委员会和秘书组对临床问题重要性调研结果进行讨论，将收集到的临床问题进行去重、修改、合并和汇总，删除6条陈述，根据间皮瘤病理学诊断相关的临床问题进行归纳总结15条陈述，其中同意率为100%共6条，强推荐为14条，中推荐1条，弱推荐0条。 1.11  指南撰写、修改和定稿 执笔组参考RIGHT起草《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）》初稿，召开专家会议审定初稿，并请外审专家评议，综合审定意见进行修改，形成终稿。 1.12    指南的传播、实施、评价与更新 本指南通过：① 在本刊上公开发表本指南，并可免费获取；② 在相关学术会议中对本指南进行解读；③ 通过媒体、公众号等进行推广；④ 在中国部分省市自治区组织本指南的推广专场会议，确保基层及以上单位病理科医师充分了解并提高间皮瘤病理学诊断水平。对指南进行定期或不定期调研，评价指南实施效果。 本指南有效期为5年。随着间皮瘤临床病理学证据更新和完善，指南将在颁布后第5年启动新版指南修订工作，第6年发布新版指南。  2 间皮瘤组织病理学诊断 2.1  间皮瘤诊断名称的使用 既往常采用恶性间皮瘤（malignant mesothelioma）这一名称，如恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma）、恶性腹膜间皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma）、上皮样恶性间皮瘤（epithelioid malignant mesothelioma）、双相性恶性间皮瘤（biphasic malignant mesothelioma）或肉瘤样恶性间皮瘤（sarcomatoid malignant mesothelioma），现推荐统一采用间皮瘤来诊断，不再加用“恶性”前缀，如胸膜间皮瘤（pleural mesothelioma，PM）、腹膜间皮瘤（peritoneal mesothelioma ，PeM）、上皮样间皮瘤（epithelioid mesothelioma，EM）、双相性间皮瘤（biphasic mesothelioma，BM）和肉瘤样间皮瘤（sarcomatoid mesothelioma，SM）等（证据级别：A；推荐等级：中）。 背景与证据： 既往采用间皮瘤名称的病变除了恶性间皮瘤外，还包括囊性或多囊性间皮瘤（cystic or multicystic mesothelioma，CM/MCM）和高分化乳头状间皮瘤（well differentiated papillary mesothelioma，WDPM）［4-5］，易引起误解。CM/MCM属于良性瘤样病变，WDPM属于良性或恶性潜能未定肿瘤（benign or neoplasm of uncertain malignant potential），为避免与恶性间皮瘤相混淆，CM/MCM已改称间皮包涵囊肿（mesothelial inclusion cyst，MIC）［6］，WDPM则改名高分化乳头状间皮肿瘤（well differentiated papillary mesothelial tumor，WDPMT）［7］。因此，第5版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肿瘤分类（包括胸部肿瘤、女性生殖道肿瘤及泌尿和男生殖肿瘤）推荐直接采用间皮瘤，不再加用“恶性”前缀［8-9］。 2.2  间皮瘤的疾病编码及其临床意义 根据间皮瘤解剖部位和组织形态学将间皮瘤诊断转化为ICD-O和ICD-11编码，便于对间皮瘤进行诊断和统计管理（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： ICD-O由WHO制定［10］，全称为《国际肿瘤疾病分类（International Classification of Diseases for Oncology）》。ICD-O编码在癌症登记和研究中发挥重要作用。通过将实际疾病诊断转化为编码形式，便于标准化和国际化，不仅有助于监测癌症疾病发病率和死亡率，为制定治疗策略和预防措施提供数据支持，而且有助于公共卫生专业人员更好地分析癌症疾病分布、趋势和影响因素。  ICD-11也由WHO制定［11］，全称为《国际疾病分类第十一修订版（International Classification of Diseases 11th Revision，ICD-11）》。ICD-11根据疾病病因、部位、病理学和临床表现等特征，将疾病转化成编码，进行有序分类，利于系统记录、分析、解释、比较全球不同国家或地区、不同时期死亡率和发病率等情况。ICD-11不仅为临床医师提供了更准确、更全面的疾病诊断，也实现了数据可存储、检索、分析和应用，为医学研究提供了全球统一疾病分类标准，为健康管理和研究提供了便利，为政策制定和采取干预措施提供科学依据。 间皮瘤的ICD-O和ICD-11编码参见表1。 2.3  石棉纤维接触史与间皮瘤诊断 石棉纤维是间皮瘤的重要致病因素［12］，但是否有石棉纤维接触史不能成为确诊或除外间皮瘤的依据（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 间皮瘤发病机制较复杂，除石棉纤维外，还包括非石棉性矿物纤维（如毛沸石、氟代-浅闪石和羟硅铁锰石等）、慢性感染和放射线照射（治疗性或职业性）等多种因素［13-14］。新材料碳纳米管（carbon nanotube）可能具有与石棉纤维相似致病毒性等［15］。少数间皮瘤发生于BAP1肿瘤易感综合征（BAP-1 tumor predisposition syndrome）家族，由BAP1胚系突变/缺失所致［16］。胸膜间皮瘤也可为自发性，无特殊致病因素［17］。心包间皮瘤、睾丸旁间皮瘤和多数女性腹膜间皮瘤（包括ALK和EWSR1重排亚型）与石棉纤维无相关性［18-19］。 2.4  间皮瘤的生长方式及其临床意义 正确区分弥漫性间皮瘤（diffus e mesothelioma，DM）和局限性间皮瘤（localized mesothelioma，LM）对临床治疗和患者预后判断具有重要意义（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 绝大多数间皮瘤（99%）呈弥漫性生长，又称DM；极少数间皮瘤（1%）呈局限性生长，又称LM。LM的诊断需结合临床和影像学［20］，见表2。迄今为止，文献上累计报道120多例。大多数病例发生于胸膜，部分病例发生于腹膜［21］，少数病例发生于心包、肝内、脾脏、胰腺、胃、肠系膜、输卵管和睾丸鞘膜等处［22-25］。LM的镜下形态、免疫表型和分子改变与DM相似［26］，但患者预后明显好于DM，中位生存期为80.4～134.0个月［22］。 2.5  间皮瘤组织病理学诊断 间皮瘤组织病理学诊断需包括间皮瘤组织学亚型及与预后相关的细胞形态、排列结构和间质改变（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 组织病理学诊断是间皮瘤诊断金标准。间皮瘤组织学亚型包括上皮样、肉瘤样和双相性［27-28］，并显示不同的细胞形态、排列结构和间质改变，参见表3，其中一些形态学特征与患者预后相关（参见后述）。 EM占 PM的 60%～70% ，占PeM的80%～90%。经典型EM由多边形、立方形或卵圆形细胞组成，细胞质丰富，嗜伊红色或淡染。低核级EM中的瘤细胞核显示轻度异型性（图2A），细胞核大小和形态一致，核仁不明显或见小核仁；中核级EM中的瘤细胞核呈中等大小，显示中度异型性（图2B），核大小和形状可有不一致，可见明显核仁；高核级EM中的瘤细胞显示重度异型性，细胞核大小和形状明显不一致，核染色质粗，核仁明显，常见核分裂象（包括病理性）（图2C）［29-30］。部分EM中的瘤细胞呈横纹肌样、蜕膜细胞样、小细胞性、透明细胞样、印戒细胞样、淋巴组织细胞样和多形性，其中具有横纹肌样和多形性形态者具有较高侵袭性，患者预后不佳［31-32］。EM有多种排列结构，且数种结构可见于同一肿瘤内。常见结构包括管状-乳头状、梁状和实性，少见结构包括腺瘤样（微囊性）和微乳头状等（图2D～H）。显示管状-乳头状、梁状和腺瘤样结构者预后相对较好，显示实性（占比≥50%）和微乳头状结构者预后相对较差［33-34］。20%～30%的EM伴有坏死（图2I），与患者预后不佳相关［35］。部分EM间质呈黏液样，瘤细胞呈小簇状或单个散在分布于疏松黏液样基质内（图3A）。黏液样区域≥50%，实性区域＜50%者预后较好［36］。淋巴组织细胞样间皮瘤由类似组织细胞的多边形瘤细胞和间质内大量炎症细胞浸润组成（图3B），后者多为CD8阳性T淋巴细胞。部分EM间质伴有明显纤维化或胶原化。少数EM中可见沙砾体，偶可伴有泡沫样组织细胞反应。 SM占PM的15%，占PeM的5%～10%。SM预后较EM差［37-38］。经典型SM由束状、交织状、片状或杂乱状排列梭形细胞组成（图3C），瘤细胞显示程度不等异型性，核分裂象易见（包括病理性），常伴有坏死。肿瘤常浸润脂肪组织或邻近结构（包括肺实质）。具有淋巴组织细胞样形态特征的SM预后相对较好［39］。促纤维性或促结缔组织增生性间皮瘤（desmoplastic mesothelioma）是SM的一种特殊亚型，由排列杂乱的轻度异型梭形细胞和大量伴有玻璃样变的纤维间质组成，后者在肿瘤内占50%以上（图3D），预后不佳［40］。活检标本中如见到促纤维性间质，宜诊断为SM伴有促纤维形态（sarcomatoid mesothelioma with desmoplastic features）（图3E）［28］。伴有异源性分化（with heterogeneous differentiation）的SM显示骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤等异源性分化（图3F）［41］。具有移行形态的间皮瘤（transitional mesothelioma）其瘤细胞形态介于上皮样和肉瘤样之间（图3G），常呈片状生长［42］。转录组研究和网状纤维染色支持移行性间皮瘤为SM且预后不佳［43-44］。SM也可显示多形性形态。 BM占PM的15%～30% ，占PeM的10%～20%，是心包间皮瘤最常见类型。BM由上皮样成分和肉瘤样成分混合组成［45］，两种成分之间或分界清楚（图3H），或相互混杂（图3I）。手术切除标本中每种成分均需≥10%，活检标本无此要求。BM的生物学行为介于EM和SM之间。肉瘤样成分＞50%者预后较差，故在术后或活组织病理学检查报告中应注明上皮样成分和肉瘤样成分在BM中的占比［27-28］。 图2  不同部位间皮瘤的病理学诊断（Ⅰ）  A: 胸膜上皮样间皮瘤，核Ⅰ级；B: 胸膜上皮样间皮瘤，核Ⅱ级；C: 胸膜上皮样间皮瘤，核Ⅲ级；瘤细胞显示明显多形性；D: 胸膜上皮样间皮瘤，管状-乳头状排列结构；E: 胸膜上皮样间皮瘤，梁状排列结构；F: 胸膜上皮样间皮瘤，腺瘤样瘤（微囊性）结构；G: 胸膜上皮样间皮瘤，实性排列；H: 腹膜上皮样间皮瘤，微乳头状结构；I: 上皮样间皮瘤伴坏死。    图3  不同部位间皮瘤的病理学诊断（Ⅱ） A: 黏液样间皮瘤，小簇或单个瘤细胞漂浮于黏液样基质内；B: 淋巴组织细胞样间皮瘤，瘤细胞呈组织细胞样，间质伴有炎症细胞浸润；C: 肉瘤样间皮瘤，束状排列的异型梭形细胞，浸润脂肪组织；D: 促纤维性间皮瘤，交织状排列的梭形细胞和大量胶原纤维（插图示坏死）E: 穿刺活检标本，肉瘤样间皮瘤伴大量纤维性间质；F: 肉瘤样间皮瘤伴异源性分化（骨肉瘤样）；G: 移行性间皮瘤，瘤细胞呈胖梭形至多边形，形态上介于上皮样和梭形细胞之间；H: 双相性间皮瘤，上皮样区域（左侧）与肉瘤样区域（右侧）分界清楚；I: 双相性间皮瘤，上皮样成分和肉瘤样成分相互混杂。 2.6  上皮样间皮瘤的分级 对胸膜上皮样间皮瘤（pleural epithelioid mesothelioma，PEM）进行分级不仅可对预后进行分层，而且对临床治疗策略的选择也具有重要参考价值（证据级别：B；推荐等级：强）。 背景与证据： 2012年Kadota等［29］通过多变量分析发现核异型性和核分裂象是PEM独立的预后因子，并据此设计了三分层核分级（three-tiered nuclear grading），将PEM分为三个预后组，研究发现三个预后组在生存率方面的差异有统计学意义。该分级系统简单、实用且能更好地对预后进行分层，并得到后续研究验证［30，46-48］，其中Rosen等［35］研究还发现肿瘤是否伴有坏死也与预后相关，进而将坏死与三分层核分级相结合，形成双分层肿瘤分级（two-tiered tumour grading）（表4），得到专家共识（expert consensus）、美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）、WHO、国际间皮瘤学会（International Mesothelioma Interest Group，iMiG）和欧洲临床肿瘤学会指导委员会（ESMO Guidelines Committee）等强推荐［8，27-28，30，49-50］。该分级系统除可对PEM患者的预后进行分层外，对临床治疗策略的选择也具有重要参考价值［51］。目前，该分级系统主要用于PEM临床实践。PM活检和切除标本配对研究显示，两种标本类型在评估核级和坏死上的一致性分别达75%和81%，间皮瘤分级有助于活检后的治疗选择［52］。对腹膜EM以及不同组织学亚型间皮瘤的预后分层新近也有研究报道［53-55］，但鉴于PeM的流行病学及生物学行为与PM有所不同，临床治疗也不同，故如何对PeM进行分级评估仍有待达成共识。其他分级系统包括澳大利亚学者结合年龄、组织学类型、坏死、核分裂象、核异型性和BAP1表达情况的间皮瘤加权分级方案（mesothelioma-weighted grading scheme，MWGS）以及预后列线图［56-57］。 PEM分级的不足之处在于，三级核分级源于病例研究并得到证实，但双分层肿瘤分级最初源于专家共识，在临床应用之前未经病例研究验证，尽管后续报道显示具有预后价值［47-48］。此外，细胞形态（如多形性或横纹肌样）和排列结构（如实性或微乳头状）和分子改变（如CDKN2A缺失）等与患者预后相关的因素也并未纳入分级中。新近有学者报道，Ki-67增殖指数与PEM的预后相关［58］。Ki-67增殖指数0%～4%、5%～9%以及≥10%相当于核分裂象计数评分的1分、2分和3分。由于核级评估在可重复性上存在一定问题，采用核分裂象计数和Ki-67增殖指数（类似神经内分泌肿瘤中的分级）能否替代核级评估对PEM进行分级有待于更多研究。 2.7  间皮瘤免疫组织化学标记 联合采用一组间皮标志物（mesothelial markers）辅助间皮瘤诊断。如为肉瘤样型，加做GATA3。活检标本加做BAP1（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： EM采用间皮标志物包括calretinin、D2-40、WT1和CK5/6［8，27-28，59］。需要注意的是，calretinin、D2-40和CK5/6等在一部分癌中也可有灶性或斑片状表达。新抗体HEG1（克隆号SKM9-2，膜染色）和SPARC（兔多克隆抗体，细胞质染色）对EM有较高特异性和敏感性［60-61］。EM失表达BAP1（细胞核）（55%～70%）（图4A）、MTAP（细胞质）（35%～65%）和Merlin（细胞膜/细胞质）（35%～41%）［59］。具有横纹肌样形态间皮瘤可失表达SMARCB1（INI1）［62］。ALK重排间皮瘤可弥漫表达ALK［63］。少数腹膜EM表达 PAX8［64］，但不表达ER和PR。 SM以表达AE1/AE3为主［8，37-38］。辅助诊断SM时联合采用AE1/AE3、D2-40、calretinin、WT1和GATA3。Calretinin和WT1在SM中的表达或为灶性阳性或为阴性。D2-40在SM中常呈细胞质着色。SM常弥漫表达GATA3（图4B）［65-66］。部分SM（10%～36%）失表达BAP1，但常失表达MTAP（61%～83%）［59，67］。 BM肿瘤内上皮样成分和肉瘤样成分的免疫表型分别与EM和SM相似。BM常失表达BAP1 （47%～77%）、MTAP（0～60%）和Merlin（0～70%）［59，68-69］。 2.8  间皮瘤的PD-L1检测 根据临床需要加做PD-L1检测（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： CheckMate 743研究显示，对不可手术切除间皮瘤采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗方案一线治疗效果优于化疗［70］。PD-L1免疫组织化学（TPS≥1%）可预测免疫治疗效果。总体上，PD-L1在非EM（SM和BM）中的表达率高于EM。PD-L1在EM、SM和BM中的阳性表达率分别为10%～49%、9%～67%和22%～100%（图4C）［71-73］。 图4  不同部位间皮瘤的标志物检测 A: 上皮样间皮瘤失表达BAP1；B: 肉瘤样间皮瘤弥漫表达GATA3；C: 肉瘤样间皮瘤弥漫表达PD-L1（22C3）；D: FISH检测显示CDKN2A（p16）缺失；E: 原位间皮瘤，表面间皮细胞呈单层排列，显示轻度异型性；F: 原位间皮瘤，表面间皮细胞失表达BAP1。 2.9  间皮瘤的分子检测 检测BAP1、CDKN2A、MTAP、NF2等基因缺失或失活突变有助于间皮瘤的诊断与鉴别诊断，并为患者的预后预测提供参考（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 大多数间皮瘤以体细胞突变和拷贝数改变为特征，包括BAP1、CDKN2A、MTAP、NF2、TP53、LATS1/2和SETD2等，并因部位和组织学亚型而异［59，74-76］：① BAP1编码去泛素化酶，在细胞周期调节、细胞分化、细胞死亡和DNA修复反应中发挥作用。BAP1在60%的PM和70%的PeM中失活，包括错义突变、截短突变和剪接点突变。BAP1突变是间皮瘤发生中的早期事件，多见于EM，并为原位间皮瘤中最常见的分子改变。BAP1的分子改变在EM中比在SM中更常见［28］。BAP1胚系突变引发BAP1肿瘤易感综合征［16］。② CDKN2A（9p21.3，编码p16）缺失在间皮瘤的发生中属于早期事件。70%的PM（40%～70%EM和BM以及90%SM）和10%～15%的PeM显示CDKN2A纯合性缺失（图4D）［77］。75%～90%的CDKN2A缺失的间皮瘤常伴有邻近的CDKN2B与MTAP（9q21.3）基因共缺失［78］，可通过MTAP免疫组织化学标志物（42-T，Santa Cruz）或联合采用MTAP和p16免疫组织化学标志物替代CDKN2A FISH检测［79］。③ NF2（22q12.2，编码Merlin）失活包括截短突变、移码突变、点突变或缺失，在间皮瘤发生中属于晚期事件，相比EM（0～40%），NF2突变或缺失多见于BM和SM（0～70%）［80］。NF2突变或缺失可通过测序或FISH检测，也可通过Merlin免疫组织化学标志物（克隆号D1D8或D3S3W）检测［81］。BAP1和CDKN2A基因突变检测对间皮瘤诊断的特异性并非100%，但有助于与良性间皮病变的鉴别诊断［82］，并与患者预后相关（参见后述）。此外，少数透明细胞EM显示VHL（3p25.3）突变［83-84］，多发生于腹膜，少数位于胸膜。 少数间皮瘤涉及基因重排，包括：① ALK重排，主要见于儿童腹膜间皮瘤，并多见于女性。ALK伴侣基因包括STRN、ATG16L1和TPM1［85］。② EWSR1重排，多见于儿童和青年腹膜间皮瘤。EWSR1伴侣基因包括YY1和ATF1［86-88］。基因重排及其融合基因可通过FISH和（或）二代测序（next generation sequencing，NGS）检测。 2.10  原位间皮瘤的病理学诊断 原位间皮瘤（mesothelioma in situ，MIS）的诊断需要结合临床、影像学、免疫组织化学标志物和（或）分子检测（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： MIS是一种在胸膜或腹膜表面生长的非浸润性间皮肿瘤，最早由Whitaker等［89］于1992年提出。Churg等［90］于2018年首先报道了MIS实例，发生于反复胸腔积液且不消退患者，影像学或胸腔镜检查无肿瘤证据，但活检标本显示胸膜表面有单层扁平状或略呈乳头状间皮增生，加做免疫组织化学和（或）FISH显示BAP1表达缺失和（或）CDKN2A纯合性缺失，并至少在1年时间无浸润性间皮瘤发生。后续报道佐证了MIS这一病变实体［91-92］，不仅发生于胸膜，少数病例发生于腹膜和睾丸鞘膜［93-94］。MIS的诊断标准为：① 反复性胸水或腹水；② 影像学或胸腔镜/腹腔镜检查显示无肿块证据；③ 胸膜或腹膜表面单层扁平或立方形间皮细胞，伴有或不伴有异型性（图4E）；或表面有小或复杂性乳头状增生，可类似WDPTM［95］；或表面有小结节，伴有中度至重度异型，但无胸膜下或腹膜下浸润灶；④ 免疫组织化学标志物检测显示BAP1失表达（图4F），和（或）MTAP免疫组织化学失表达，或FISH检测显示CDKN2A（p16）纯合性缺失；⑤ 必要时经多学科讨论。MIS可进展为浸润性间皮瘤［91，96-97］，但潜伏期相对较长，随访显示（中位随访时间5年），70%的MIS进展为浸润性间皮瘤［91］，故MIS一经诊断后，其处理应提交多学科讨论。 2.11  间皮瘤的诊断路径 间皮瘤的病理学诊断需结合临床、镜下形态、免疫组织化学标志物和分子检测（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 胸/腹膜病变确认为间皮增生病变后，如临床有明确肿块形成，显微镜下显示恶性形态特征（如浸润性生长），可直接诊断间皮瘤，常规辅助检测可包括BAP1和（或）MTAP免疫组织化学。对形态上诊断困难者，可先行BAP1和（或）MTAP免疫组织化学检测，如有表达缺失，可诊断为间皮瘤，如无缺失，加做分子检测（FISH或基因测序）检测CDKN2A，如有缺失，可诊断为间皮瘤，如无缺失，则诊断为非典型性间皮增生，对活检病例备注必要时再复查，对手术病例备注定期复查和随诊。对临床上无肿块形成，但患者有反复胸腹水者，活检标本显示胸/腹膜表面病变者应加做BAP1和（或）MTAP免疫组织化学和（或）FISH检测CDKN2A基因，如有BAP1和（或）MTAP表达缺失和（或）CDKN2A基因缺失，则诊断为原位间皮瘤［28］。间皮瘤诊断路径参见图5。 图5  间皮增生病变诊断路径 IHC: 免疫组织化学检测; FISH: 荧光原位杂交。 2.12  间皮瘤的鉴别诊断 基于临床病理学特征结合辅助检测排除类似疾病对间皮瘤诊治具有重要意义（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 鉴别诊断是间皮瘤病理学诊断中的重要环节。 与肺腺癌相鉴别时采用一组上皮标志物（epithelial markers），包括CEA、MOC-31、BerEP4和claudin-4［8，27，59，98］。需要注意的是，10%～15%的间皮瘤也可斑片状表达MOC-31和BerEP4［59］。与其他上皮性肿瘤鉴别时采用的免疫组织化学标志物因瘤种而异。 EM需鉴别的病种包括：① 反应性间皮增生，除镜下形态外，联合采用BAP1、MTAP标志物和（或）FISH检测CDKN2A（p16）有助于区分间皮瘤和良性间皮增生［82］。② WDPMT，EM的局部区域可类似WDPMT，但其他区域显示典型EM形态，包括明确的浸润性生长。与EM不同，WDPMT表达EMA不佳，但可表达L1CAM［99］，多数病例（60%～95%）还可表达PAX8［5］，BAP1表达无缺失，FISH检测显示无CDKN2A缺失。因TRAF7突变也可见于局限性胸膜间皮瘤和腹膜弥漫性间皮瘤［26，100］，不能单凭TRAF7突变鉴别WDPMT和间皮瘤。③ 累犯胸膜的上皮肿瘤可致胸膜增厚而类似间皮瘤，也称假间皮瘤样癌（pseudomesotheliomatous carcinoma）［101］，包括肺腺癌、鳞状细胞癌以及胸膜转移性癌。联合采用上皮标志物，包括claudin-4、MOC-31、 BerEP4、TTF-1、Napsin A、p63和p40，有助于鉴别诊断。SPARC对实体性EM与实体性肺腺癌及低分化鳞状细胞癌的鉴别有一定帮助［61］，但不能鉴别SM和含有梭形细胞成分的多形性癌。转移性癌如转移性乳腺癌和肾细胞癌等可加用相应标志物，包括mammaglobin、GCDFP-15、GATA3、CD10、PAX2、PAX8、P504S（AMACR）和RCC等（表5）。需注意的是，40%的EM也可表达 GATA3［102］。④ 腹腔浆液性腺癌，除镜下形态外，联合采用calretinin、BerEP4、MOC-31、ER、PR、PAX2和PAX8等标志物帮助鉴别。⑤ 实性乳头状间皮肿瘤（solid papillary mesothelial tumor），多发生于女性腹膜，境界清楚，由成片、索样或乳头状排列的间皮细胞组成，偶见核沟，BAP1表达无缺失，FISH检测CDKN2A无缺失，生物学上呈惰性［103］。⑥ NR4A3重排间皮肿瘤（NR4A3-rearranged mesothelial tumor），发生于腹膜，镜下以腺瘤样（微囊性）/筛状结构为特征，常局限性或部分表达calretinin和D2-40，分子检测显示NR4A3重排，伴侣基因多为EWSR1，少数病例为CITED2和NIPBL［104］。⑦ 其他，包括SWI/SNF复合物缺失性未分化癌/肿瘤（BRG1/INI1缺失）与具有横纹肌样形态的上皮样间皮瘤相鉴别等。 SM需鉴别的病种包括：① 肉瘤样癌，GATA3有助于肉瘤样间皮瘤SM与肉瘤样癌的鉴别诊断［65-66］。此外，部分肺肉瘤样癌可表达高相对分子质量CK、p63、p40和TTF1，分子检测显示MET14号外显子跳突变。② 梭形细胞滑膜肉瘤，瘤细胞形态一致，无明显多形性，常灶性表达上皮标志物（AE1/AE3和EMA），弥漫核表达SS18-SSX，FISH检测显示SS18基因重排。 ③ 孤立性纤维性肿瘤，主要与促纤维性间皮瘤相鉴别。联合采用AE1/AE3、CD34和STAT6有助于鉴别诊断。④ 机化性胸膜炎，AE1/AE3可显示机化性胸膜炎中的区带现象。此外，机化性胸膜炎不表达PD-L1，而肉瘤样间皮瘤常呈阳性表达［105］。⑤ 其他梭形细胞肉瘤，包括恶性周围神经鞘膜瘤（失表达H3K27Me3）等。 BM需鉴别的病种包括：① 伴有纤维性间质的EM可与BM相混淆。纤维性间质无明显异型性，BAP1表达无缺失，但可表达α-SMA。② 双相性滑膜肉瘤，梭形细胞成分中的瘤细胞形态一致，无明显多形性。瘤细胞弥漫性核表达SS18-SSX。FISH检测显示SS18基因重排。③ 癌肉瘤，本质为肉瘤样癌，其中癌成分可表达上皮标记，根据不同部位可分别表达TTF1、Napsin A、ER、PAX8、CEA、CDX2、claudin-4、BerEP4和MOC-31等标志物。 2.13  间皮瘤患者预后相关病理学因素 与间皮瘤患者预后相关的病理学因素包括组织学亚型、细胞形态、排列结构、间质改变、坏死、分级（胸膜EM）以及BAP1/MTAP表达和CDKN2A缺失状况（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 间皮瘤的组织学亚型与患者预后相关，EM预后相对较好，BM居中，SM预后较差［106］，但不同亚型内在临床生物学行为和预后上存在差异。MTAP失表达、p16表达＜1%和FISH检测显示CDKN2A缺失预后不佳［75，79，107］，与之相反，BAP1失表达和BAP1胚系突变者预后相对较好［108-109］。与间皮瘤预后相关的病理学参数参见表6。 全基因组分析根据转录组数据，确定了4个不同的预后分子簇，包括肉瘤样、上皮样、双相上皮样和双相肉瘤样，与总生存期和上皮-间质转化的程度相关［74］。基于整合的基因组、转录组和表观基因组数据，TCGA队列研究确定了4个不同的预后亚型［75］。预后不良分子簇具有上皮—间质转化高评分、间皮素低mRNA表达、T辅助细胞2（Th2）细胞特征高评分以及富集LATS2突变和CDKN2A纯合缺失。Blum等［110］通过结合转录组、甲基化组和miRNome分析，证明胸膜间皮瘤具有不同的上皮样和肉瘤样成分（E评分和S评分）。评分与肿瘤微环境-血管之间存在相关性［111］。S评分与T淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞和PD-L1高表达相关，E评分与NK细胞浸润、补体途径和VISTA过表达相关，这些结果与PD-L1蛋白表达、肉瘤样间皮瘤、预后不良和间质淋巴细胞浸润相一致［112-113］。 2.14  间皮瘤的规范化病理学检测报告 规范化的间皮瘤病理学检测报告需包括标本类型、肿瘤部位、组织学类型、ICD-O和ICD-11编码、核级（仅适用于PEM）、组织排列结构、瘤细胞形态、间质形态、病理学分期（适用于胸膜间皮瘤）和相关辅助检测等（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 病理学检测报告是一份重要的医疗文件。规范化的间皮瘤病理学检测报告对间皮瘤诊断的准确性、完整性和一致性至关重要，可为临床治疗策略的选择和预后判断提供重要的信息。国际癌症报告合作组织（International Collaboration on Cancer Reporting，ICCR）也发表了间皮瘤推荐病理学诊断报告［114］（线上查阅网址为：https://www.iccr-cancer.org/datasets/published-datasets/thorax/ mesothelioma）以及CAP癌症报告模板（弥漫性胸膜间皮瘤v5.0.0.0，线上查阅网址为：https://www.cap.org/protocols-and-guidelines/cancer-reporting-tools/cancer-protocol-templates），可供参考和查阅。需要说明的是，病理学分期pTNM目前仅适用于胸膜间皮瘤［115-116］，心包间皮瘤、腹膜间皮瘤和睾丸旁间皮瘤尚无共识。对腹膜间皮瘤也有采用腹腔癌症指数（peritoneal cancer index，PCI）评估病变范围者［117-118］。间皮瘤的规范化病理学检测报告参见表7。 2.15  间皮瘤的人工智能辅助诊断 人工智能辅助诊断对间皮瘤的组织学分型有一定的帮助，但不能替代病理科医师的工作（证据级别：A；推荐等级：强）。 背景与证据： 间皮瘤的组织学分型与间皮瘤患者的预后相关，经典EM和SM的诊断对大多数病理科医师来说并不困难，但在部分间皮瘤的组织学分型上包括专家在内也存在不一致，特别是针对移行性间皮瘤和多形性间皮瘤的诊断。此外，BM中的肉瘤样成分也与患者预后密切相关，如何准确地评估肉瘤样成分的占比也非常重要。一项人工智能模型（CHOWDER）识别移行性间皮瘤的准确率达94%［43］，但尚不能完全替代病理科医师［119］。人工智能辅助间皮瘤组织学分型、肿瘤分级、分子生物学检测结果预判和预测患者预后等方面有待于进一步研究［120］。 3 总结与展望 精准的病理学诊断和规范的病理学报告不仅为间皮瘤的临床治疗提供了参考和指导，相关的组织学分层和辅助检测也为预后判断提供了重要信息。完整和全面的报告在为前瞻性研究提供数据工具的同时，也为回顾性分析提供了真实可靠的数据。随着分子研究的深入开展，一些以分子改变为特征的间皮瘤亚型也为临床进行相关的靶向治疗提供了循证医学证据。对间皮瘤及其亚型开展的深度学习也有助于人工智能辅助诊断工具的开发和应用，最终为患者带来获益。 参考文献 上下滑动查看更多内容 ［1］ ZHAI Y R, HUI Z G, CHEN W Q, et al. 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First patient enrolled in NIH/NHLBI-sponsored Phase 1 Study of fostamatinib, Rigel's oral SYK inhibitor SOUTH SAN FRANCISCO, Calif., Jan. 22, 2025 /PRNewswire/ -- Rigel Pharmaceuticals, Inc. (Nasdaq: RIGL) today announced the first patient has been enrolled in a Phase 1 study evaluating the safety and tolerability of escalating doses of fostamatinib, the company's oral spleen tyrosine kinase (SYK) inhibitor, in patients with sickle cell disease (SCD). The study is being sponsored by the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), part of the National Institute of Health (NIH). Fostamatinib, marketed in the U.S. as TAVALISSE® (fostamatinib disodium hexahydrate) tablets, is approved for the treatment of adult patients with chronic immune thrombocytopenia (ITP) who have had an insufficient response to a previous treatment. "Our Phase 1 study evaluating fostamatinib in patients with sickle cell disease is an opportunity to explore a potential new treatment option for a disease that is associated with a high degree of recurrent acute pain events and other acute and chronic potentially life-threatening complications," stated Richard Childs, M.D., scientific director of the NHLBI. "Preclinical research conducted by NIH/NHLBI investigators lead us to believe that SYK inhibition may have the potential to reduce complications related to red cell sickling and thrombo-inflammation in this patient population." "We are excited to support another important study conducted by the NIH/NHLBI for fostamatinib, as they investigate SYK inhibition and its potential to benefit patients with sickle cell disease, a devasting, lifelong condition," said Raul Rodriguez, Rigel's president and CEO. "The study focuses on an area of critical unmet need and contributes to Rigel's mission to improve the lives of patients with hematologic disorders and cancer." This open label Phase 1 dose-escalation study is expected to enroll approximately 20 patients with SCD (NCT05904093). The trial is led by principal investigator Swee Lay Thein, M.D., senior investigator and chief of the Sickle Cell Branch at the NHLBI. Patients will receive oral fostamatinib at a dose of 100 mg twice daily for 14 days, which will be escalated to 150 mg twice daily for an additional 28 days if tolerated. The primary objective of the study is to evaluate the safety and tolerability of fostamatinib. The secondary and exploratory objectives are to assess the mechanism of action of fostamatinib in SCD and mechanistic effects of fostamatinib mediated SYK inhibition on red blood cell membrane integrity and deformability, rate of sickling kinetics, platelet activation and aggregation, and neutrophil activation and neutrophil extracellular trap (NET) formation. The clinical study is being conducted at the NIH Clinical Center in Bethesda, Maryland and is being funded and sponsored by the NIH/NHLBI, with study material provided by Rigel. About SCD & SYK Inhibition Sickle cell disease (SCD) is a genetic hemoglobinopathy that leads to the production of abnormal hemoglobin, the protein that carries oxygen through the body. Normally, red blood cells are disc-shaped and flexible enough to move easily through the blood vessels. In sickle cell disease, red blood cells become rigid and crescent – or "sickle" – shaped, leading to strokes, infections, vaso-occlusive crises (VOC), and multi-organ dysfunction. The condition affects more than 100,000 people in the United States1 and an estimated 7-8 million people worldwide.2 In preclinical studies, R406, the active metabolite of fostamatinib, was shown to inhibit production of neutrophil extracellular traps (NETs) by neutrophils in vitro.3 In a humanized SCD mouse model, R406 treatment significantly decreased platelet ATP secretion and aggregation in response to collagen without a significant effect on bleeding time.4 Fostamatinib could potentially ameliorate SCD-related prothrombic state without an increase in bleeding, addressing an important unmet need. Furthermore, tyrosine phosphorylation of red blood cell (RBC) Band 3 (the anion exchanger 1, of the SLC4A1 gene) compromises the RBC's integrity, leading to shedding of red cell derived microparticles and release of hemoglobin and mitochondrial DNA, key contributors to thrombo-inflammation pathophysiology. By impacting phosphorylation of RBC Band 3 protein, fostamatinib offers the potential for enhanced RBC membrane stability and reduced sickling of RBCs.5 About TAVALISSE® Indication TAVALISSE (fostamatinib disodium hexahydrate) tablets is indicated for the treatment of thrombocytopenia in adult patients with chronic immune thrombocytopenia (ITP) who have had an insufficient response to a previous treatment. Important Safety Information Warnings and Precautions Hypertension can occur with TAVALISSE treatment. Patients with pre-existing hypertension may be more susceptible to the hypertensive effects. Monitor blood pressure every 2 weeks until stable, then monthly, and adjust or initiate antihypertensive therapy for blood pressure control maintenance during therapy. If increased blood pressure persists, TAVALISSE interruption, reduction, or discontinuation may be required. Elevated liver function tests (LFTs), mainly ALT and AST, can occur with TAVALISSE. Monitor LFTs monthly during treatment. If ALT or AST increase to ≥3 x upper limit of normal, manage hepatotoxicity using TAVALISSE interruption, reduction, or discontinuation. Diarrhea occurred in 31% of patients and severe diarrhea occurred in 1% of patients treated with TAVALISSE. Monitor patients for the development of diarrhea and manage using supportive care measures early after the onset of symptoms. If diarrhea becomes severe (≥Grade 3), interrupt, reduce dose or discontinue TAVALISSE. Neutropenia occurred in 6% of patients treated with TAVALISSE; febrile neutropenia occurred in 1% of patients. Monitor the ANC monthly and for infection during treatment. Manage toxicity with TAVALISSE interruption, reduction, or discontinuation. TAVALISSE can cause fetal harm when administered to pregnant women. Advise pregnant women the potential risk to a fetus. Advise females of reproductive potential to use effective contraception during treatment and for at least 1 month after the last dose. Verify pregnancy status prior to initiating TAVALISSE. It is unknown if TAVALISSE or its metabolite is present in human milk. Because of the potential for serious adverse reactions in a breastfed child, advise a lactating woman not to breastfeed during TAVALISSE treatment and for at least 1 month after the last dose. Drug Interactions Concomitant use of TAVALISSE with strong CYP3A4 inhibitors increases exposure to the major active metabolite of TAVALISSE (R406), which may increase the risk of adverse reactions. Monitor for toxicities that may require a reduction in TAVALISSE dose. It is not recommended to use TAVALISSE with strong CYP3A4 inducers, as concomitant use reduces exposure to R406. Concomitant use of TAVALISSE may increase concentrations of some CYP3A4 substrate drugs and may require a dose reduction of the CYP3A4 substrate drug. Concomitant use of TAVALISSE may increase concentrations of BCRP substrate drugs (eg, rosuvastatin) and P-Glycoprotein (P-gp) substrate drugs (eg, digoxin), which may require a dose reduction of the BCRP and P-gp substrate drug. Adverse Reactions Serious adverse drug reactions in the ITP double-blind studies were febrile neutropenia, diarrhea, pneumonia, and hypertensive crisis, which occurred in 1% of TAVALISSE patients. In addition, severe adverse reactions occurred including dyspnea and hypertension (both 2%), neutropenia, arthralgia, chest pain, diarrhea, dizziness, nephrolithiasis, pain in extremity, toothache, syncope, and hypoxia (all 1%). Common adverse reactions (≥5% and more common than placebo) from FIT-1 and FIT-2 included: diarrhea, hypertension, nausea, dizziness, ALT and AST increased, respiratory infection, rash, abdominal pain, fatigue, chest pain, and neutropenia. Please see www.TAVALISSEUSPI.com for Full Prescribing Information. To report side effects of prescription drugs to the FDA, visit www.fda.gov/medwatch or call 1-800-FDA-1088 (800-332-1088). TAVALISSE is a registered trademark of Rigel Pharmaceuticals, Inc. Disclaimer The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the National Institutes of Health. About Rigel Rigel Pharmaceuticals, Inc. (Nasdaq: RIGL) is a biotechnology company dedicated to discovering, developing and providing novel therapies that significantly improve the lives of patients with hematologic disorders and cancer. Founded in 1996, Rigel is based in South San Francisco, California. For more information on Rigel, the Company's marketed products and pipeline of potential products, visit www.rigel.com. Forward Looking Statements This press release contains forward-looking statements relating to, among other things, evaluating fostamatinib in patients with sickle cell disease and the potential of SYK inhibition to reduce complications related to red cell sickling and thrombo-inflammation. Any statements contained in this press release that are not statements of historical fact may be deemed to be forward-looking statements. Forward-looking statements can be identified by words such as "explore", "potential", "may", "expected", "will" and similar expressions in reference to future periods. Forward-looking statements are neither historical facts nor assurances of future performance. Instead, they are based on Rigel's current beliefs, expectations, and assumptions and hence they inherently involve significant risks, uncertainties and changes in circumstances that are difficult to predict and many of which are outside of our control. Therefore, you should not rely on any of these forward-looking statements. Actual results and the timing of events could differ materially from those anticipated in such forward looking statements as a result of these risks and uncertainties, which include, without limitation, risks and uncertainties associated with the development and commercialization of fostamatinib; risks that the FDA, European Medicines Agency, PMDA or other regulatory authorities may make adverse decisions regarding fostamatinib; risks that clinical trials may not be predictive of real-world results or of results in subsequent clinical trials; risks that fostamatinib may have unintended side effects, adverse reactions or incidents of misuses; the availability of resources to develop Rigel's product candidates; market competition; as well as other risks detailed from time to time in Rigel's reports filed with the Securities and Exchange Commission, including its Annual Report on Form 10-K for the year ended December 31, 2023 and subsequent filings. Any forward-looking statement made by us in this press release is based only on information currently available to us and speaks only as of the date on which it is made. Rigel does not undertake any obligation to update forward-looking statements, whether written or oral, that may be made from time to time, whether as a result of new information, future developments or otherwise, and expressly disclaims any obligation or undertaking to release publicly any updates or revisions to any forward-looking statements contained herein, except as required by law. Contact for Investors & Media: Investors: Rigel Pharmaceuticals, Inc. 650.624.1232 ir@rigel.com Media: David Rosen Argot Partners 646.461.6387 david.rosen@argotpartners.com View original content to download multimedia:https://www.prnewswire.com/news-releases/rigels-fostamatinib-being-studied-by-national-institute-of-health-in-patients-with-sickle-cell-disease-302356919.html SOURCE Rigel Pharmaceuticals, Inc.