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病理学（Pathology）是从疾病的发病原因、病理变化的过程、病变部位及病理形态等方面进行研究，是了解疾病发生的本质及其变化规律的重要手段，是医学科学的重要组成部分。长期以来，病理学被形象地比喻为“桥梁学科”和“权威诊断”，这充分表明了它在医学中，特别是在临床医学中占有不可替代的重要地位。病理学可以回答疾病状态下的形态结构、机能代谢的改变，这些改变与临床上出现的症状、体征之间的关系、疾病的诊断、转归和结局等临床医学中的种种问题。病理诊断（Pathological Diagnosis）在医学诊断中具有权威性，病理诊断在明确疾病性质，解释临床症状、决定治疗原则、评估预后以及明确死亡原因等方面起至关重要的作用，是疾病诊断的金标准。病理诊断是在对器官的进行大体观察、镜下观察组织结构和细胞病变特征而做出的疾病诊断，因此它比临床上根据病史、症状和体征等做出的分析性诊断（常有多个诊断或可能性诊断）以及利用各种影像（如超声波、X射线、CT、核磁共振等）所做出的诊断更具有客观性和准确性。尽管现代分子生物学的诊断方法（如PCR、原位杂交等）已逐步应用于医学诊断，但到目前为止，病理诊断仍被视为带有宣判性质的、权威性的诊断。在现代科技的支撑下，创新药物的研发的效率已取得了明显的进步，但仍然面临巨大挑战。病理学在创新药物研发领域逐渐发挥了举足轻重的作用。它可以通过对疾病组织进行病理解剖、免疫组化及分子生物学研究，探讨组织、细胞和分子水平疾病发生机制，从而为寻找新的治疗靶点、提出新的治疗策略，为创新药物的安全性评价、药效评估、剂量选择、作用机制等提供有力的科学依据。越来越多的研究表明，分子病理涉及肿瘤的早期诊断、预后判断及个体化分子靶点检测等多个方面，在肿瘤分子靶向创新药物研发中发挥重要作用。病理学是一门古老的学科，但是随着科技不断进步，病理诊断技术也在不断追求基础理论的探索和应用实践的创新。已发展为传统的解剖、组织形态学和免疫组织化学及原位杂交等分子技术相互补充、综合应用的新阶段。当代的病理诊断建立在细胞、组织结构和蛋白质、核酸分子改变共同构成的组织病变基础之上，从而为疾病的预防、早期诊断、精准治疗提供重要的理论和技术支撑。本文将从病理诊断技术的分类、技术流程、在创新药研发中的应用、在临床试验中的合规性要求以及在创新药物研发中的应用案例分享等方面进行阐述，以期帮助大家全面了解病理诊断技术及其在创新药物研发中的应用。同时也热切地期待这门古老的学科的不断进步能够推动实现创新药精准治疗的研发进程，为人类健康事业做出更大的贡献。病理诊断技术分类肉眼的大体观察和光学显微镜水平的形态学研究方法，是病理学诊断和研究中最经典、最基本的方法。随着生物医学新技术的快速发展与广泛应用，一些新的先进技术手段也逐渐应用在疾病的研究和病理学诊断中。病理诊断通过分别与免疫诊断、分子诊断结合，形成了免疫病理和分子病理，将病理诊断从组织、细胞水平的形态学观察深入到蛋白与分子水平。下面介绍几种常用的病理诊断技术。图1 病理诊断分类1、常规病理（1）组织病理是病理学最重要、最基础、应用最广泛的技术。通过将病变组织制成切片，经不同的方法染色后用显微镜观察，分析和综合病变特点，做出疾病的病理诊断。组织病理的样本一般通过开放手术、内镜检查或经皮穿刺活检获取。常用的制片方式有常规石蜡切片、快速冰冻切片等。常用的染色方法是苏木素-伊红（Hematoxylin and eosin，HE）染色。（2）细胞病理是研究组织碎片、细胞群团、单个细胞形态和结构以及细胞间比邻关系。采集病变处的细胞或自然分泌物、体液、排泄物等，涂片染色后进行细胞学诊断。细胞病理的样本一般通过体液、拉网、细针穿刺、脱落细胞等途径获取。细胞病理常用制片技术分为巴氏涂片及液基薄层细胞学制片技术。2、免疫病理免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）和免疫细胞化学（Immunocytochemistry，ICC）是临床病理诊断中常用的技术和手段，是应用免疫学基本原理抗原抗体反应，即抗体和抗原之间的结合具有高度的特异性，先将组织或细胞中的某种化学物质提取出来，以此作为抗原或半抗原。然后通过免疫动物后获得特异性的抗体，再用此抗体去探测组织或细胞中的同类抗原物质。由于抗原与抗体的复合物是无色的，因此还必须借助于组织化学的方法（荧光素、酶、金属离子、同位素）将抗原抗体结合的部位显示出来，以其达到对组织或细胞中的未知抗原进行定性、定位或定量的研究。图2使用Leica BOND III全自动免疫组化仪进行免疫组化染色的流程图由于具有特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能及代谢相结合等特点，免疫组化已经成为医学基础研究和临床病理诊断中不可或缺的技术手段之一，广泛应用于各种蛋白质或肽类物质表达水平的检测、细胞属性的判定、淋巴细胞免疫表型分析、激素受体和耐药基因蛋白表达的检测、细胞增殖和凋亡、细胞周期及信号传导的研究等。图3免疫组化染色的代表性图像:a鸟氨酸转氨基甲酰基酶（高表达）；B精氨酸琥珀酸合成酶（低表达）[1]3、分子病理分子病理是应用分子生物学方法，以组织学/细胞学标本为载体，从基因水平上检测受检个体或其携带病毒、病原体的遗传物质的结构或含量的变化而做出诊断的技术，被广泛应用于传染性疾病、血液筛查、遗传性疾病、肿瘤伴随诊断等领域，以协助病理诊断和分型、指导靶向治疗、预测治疗反应及判断预后。目前分子病理技术主要包括原位杂交、荧光原位杂交（FISH）、基因重排、实时定量PCR、DNA测序、基因芯片技术等。不同技术路线各有优劣，其中PCR与FISH技术平台发展相对较为成熟。分子病理技术也可应用于肿瘤标志物的检测，在肿瘤微环境研究、肿瘤细胞克隆演化进程追踪等方面有着不可替代的作用。图4 病理诊断技术特点病理诊断技术流程病理诊断技术流程主要包含取材、制片、诊断和报告四个步骤。制片是病理诊断过程中相当重要且最复杂的阶段，包括组织脱水、包埋、切片、染色、封片。图5 病理诊断流程对免疫组化染色组织进行评分并不是一项简单的任务，因为在不同的细胞和组织类型中可能观察到不同的模式。需要仔细观察染色模式、强度和面积，并将其纳入评分方案。在肿瘤药物研发中，多使用免疫组化评价蛋白表达，将细胞的染色特征，如细胞质、细胞核或膜染色，根据染色强度级别（0-3分）、着色细胞占比或合并评分并建立阈值（cutoff value) 的方法进行免疫组化表达的评价[2, 3]。免疫组化结果解读时需要考虑假阴性和假阳性。如果抗体已失活或浓度不合适；或由于组织自溶或操作步骤不当导致的抗原丢失等，都有可能产生假阴性结果。如果抗体与组织非特异性结合（所用抗体浓度过高或染色过程中切片干燥导致抗体与组织产生非特异性结合或在应用多克隆抗血清时抗体特异性较差），或组织或细胞中有内源性过氧化物酶、碱性磷酸酶及生物素等产生非特异性显色则可能得到假阳性结果。为了避免假阴性和假阳性结果，免疫组化的各个步骤须保持一致，包括样本固定，脱蜡（会对FFPE组织），抗原修复，尽量减少背景结合HRP或ALP，选择适当抗体（种类和交叉活性）等。其次，可以通过图像分析工具对IHC图像采集进行量化，使样本之间判断标准统一。病理诊断技术在创新药研究中的应用病理诊断在药物研发的各个阶段均有使用。无论是在药物发现早期的靶标筛选和靶标验证，还是临床前药效和药理毒理研究，以及临床试验过程中的病理检测和诊断，生物标志物的组织学检测和判读等，均需要使用病理诊断技术。表1 免疫组化在药物研发各阶段的应用（1）  在早期研发及动物实验中应用安全、有效、质量可控是药物的三大属性，也是新药能否成功上市的标准。病理学诊断在药物非临床研究中发挥着重要的作用。在毒理学研究中，病理诊断是评价新药潜在毒性的重要手段，不仅可以提供药物剂量与毒性反应的关系，还可以确定药物毒性作用的靶器官。在药理学研究中，免疫组化试验可以用于阐明药物的药效作用及机制，对试验结果进行科学的解读。在抗肿瘤药物评价中，我们可以通过免疫组化技术检测肿瘤核增值抗原ki67的表达情况并评估药效，通过Caspase3/7等蛋白的表达，来判断药物治疗是否引起了肿瘤细胞凋亡。在干细胞产品评价中，成瘤性是评价干细胞治疗产品安全性的一个重要指标。因为实验使用免疫缺陷动物，个别动物可自发形成肿瘤，干扰结果判定。因此，试验过程中，对接种干细胞的动物形成的肿瘤，可通过免疫组化技术检测肿瘤是否表达人的抗原，来判断肿瘤是否来源于干细胞，从而排除自发肿瘤对结果判定的影响。免疫组化的结果不仅可以用于辅助诊断，还用于选择合适的体内肿瘤模型进行药物疗效研究。与其它生物标志物检测平台一起评估，也有助于理解药物的药代动力学-药效学（PK-PD）关系，为临床试验入组患者的选择及确定临床实验首次给药剂量的确定提供参考。（2）  在临床用药及创新药临床试验中的应用免疫组化可为临床用药提供治疗方案。随着越来越多的肿瘤药物相关基因和蛋白的发现，可以通过免疫组化的方法来检测相关基因和蛋白的表达水平。免疫组化不仅提供了蛋白质丰度的半定量评估，而且还对表达的细胞进行定位[5]。一方面，在免疫抑制剂PD-1/PD-L1的用药上，免疫组化是目前临床诊断级别评估肿瘤组织PD-L1表达水平的唯一方法学，另一方面可以初步判断患者化疗和分子靶向药的适用范围，为下一步更精确的检测提供筛检依据。目前应用最多的是乳腺癌中ER、PR、HER-2检测，另外包括ALK阳性的肺腺癌可以使用靶向药克唑替尼、胃肠道间质瘤CD117阳性可以使用格列卫治疗等。免疫组化可以通过分析肿瘤标志物，从而辅助诊断和鉴别诊断。仅需特异性抗体即可在常规实验室内完成，准确度高且方便快捷。肿瘤标志物是指由肿瘤组织或其与宿主相互作用所产生的一类活性物质，特征性存在于肿瘤细胞，多存在于体液及组织中，对肿瘤早期诊断、治疗与预后分析等有重要临床意义。目前常见的肿瘤标志物有癌胚抗原类、酶类、激素、糖类抗原、癌基因及抑癌基因、细胞表面肿瘤抗原、miRNA、lncRNA、ctDNA、外泌体、循环肿瘤细胞等[6]。许多肿瘤标志物的伴随诊断产品可以采用免疫组化平台、PCR或原位杂交等分子病理平台进行检测，最终指导患者对药物的治疗。由于个体差异，癌症患者要找到适用的药物，就必须得到自己独特的基因或表达，这种检测常常与精准治疗药物绑定使用，称为伴随诊断（CDx，companion diagnosis）。体外诊断在医疗领域被誉为“医生的眼睛”，伴随诊断正是体外诊断技术的一种。所谓“精准治疗、检测先行”，伴随诊断可以辅助判断某一特定治疗产品对患者是否受益，从而调整治疗方案或用药方案，最终达到提高治疗效率并降低无谓治疗开支的目的。肿瘤的精准治疗可以通过激活人体自身免疫系统，让免疫系统重新识别出逃逸的肿瘤细胞，从而抵抗并治愈癌症。实现个体化医疗，首先需要精确检测病理组织或者血液中特定生物标志物的水平，来预测患者对特定药物的敏感性与毒副反应的大小，从而对每个病人选择合适的药物和剂量进行治疗，以求达到最佳的治疗效果。近年来，随着免疫组化技术的发展和各种特异性抗体的出现，许多疑难肿瘤得到了明确诊断，尤其是免疫组化在肿瘤诊断和鉴别诊断中的实用价值受到了普遍的认可，其在低分化或未分化肿瘤时的鉴别诊断准确率可达50%-75%。目前不仅在肿瘤治疗领域，在神经系统、血液疾病以及免疫系统疾病领域，都开始重视通过生物标志物的检出来指导用药。同时，伴随诊断对于新药研发的意义也愈加凸显。随着新药研发难度和成本的不断增长，创新药企开始将伴随诊断引入其研发环节，帮助更好的筛选出有效病人，提高临床试验的成功率。根据ARK研究，伴随诊断的新药研发可将研发成本降低60%左右，同时也有助于提高新药的获批概率。病理诊断技术在临床试验中的合规性要求正如前文所述，病理诊断技术在新药的研发和临床试验过程中扮演着重要的角色，关乎临床试验的进度、药品的疗效和安全等重要指标，故国内外的药政部门对病理检测机构的资质、质量体系、技术体系、生物安全等方面均有较高的要求。1、 资质要求临床试验过程中的病理检测和诊断在实施过程中需要满足《药物临床试验质量管理规范》、《药品注册核查要点与判定原则（药物临床试验）》、《抗肿瘤药物临床试验中心实验室使用专家共识（2019版）》等指导原则的相关要求，如：病理检测实验室或所属组织应具备独立的法人资格、不参与临床的诊断和诊疗、定期参与能力验证活动并获得满意结果等。图6 临床试验过程中的病理检测和诊断相关指导原则2、质量体系作为参与临床试验中的病理检测的中心实验室，其质量体系各个要素应满足ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》及其在病理相关领域的应用说明要求，以及满足CAP认证的标准中相关要求。首先，中心实验室的设施设备、场地环境、通讯、仓储空间和供电等硬件设施应符合相关要求，且应具备质量管理、方法学建立/验证、文件管理、仪器设备管理、数据管理、样本管理和人员管理等完善的管理体系。质量要素通常包含：人员、环境、设备、试剂耗材、生物安全、信息系统到检测服务全过程，通常涉及14个要素；其次，监管机构为了促进病理学科向规范化、精细化和现代化发展，通常要求病理检测机构的质量体系应通过ISO15189的认可或CAP认证。图7 病理学检测良好操作规范核心质量要素3、 生物安全要求病理检测中经常会接触到患者或实验动物病变的器官、组织、细胞、体液及分泌物等，许多标本都是新鲜的病变标本，可能含有传染性的微生物和病原体，在标本处理不当时，容易通过呼吸道或皮肤粘膜进入人体引发生物安全事故。故病理检测实验室还应满足《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《病原微生物实验室生物安全环境管理办法》、《人间传染的病原微生物目录》生物安全的管理要求和备案要求。4、技术标准要求由于病理检测采用的技术不同，涉及的层面不同，故病理检测的技术标准需要根据检测手段、应用的范围逐一对应技术类的指导原则或操作规范。按照病理技术分类、以及应用范围去选择和遵循不同的指导原则。图8 病理技术标准要求遵循的指导原则5、AI病理的规范性要求近年来，AI技术以其高效和精准的数据处理能力，在数字病理领域发挥着越来越多的应用价值，但由于AI病理参与临床的检测和诊疗，涉及医学数据准确性、受试者隐私保护、数据安全等各种问题也需要得到解决，AI病理规范性方面也逐步纳入药政部门的监管。2023年7月10日国家药监局发布了关于人工智能病理相关审批要求：《影像超声人工智能软件（流程优化类功能）技术审评要点》、《病理图像人工智能分析软件性能评价审评要点》、《病理图像人工智能分析软件临床评价审评要点》、《血液病流式细胞学人工智能分析软件性能评价审评要点》。参与临床试验的病理检测实验室临床试验中的病理检测通常是在中心实验室或研究机构的病理科(或检验科)来完成的，由于三种类型实验室存在各自的优势和劣势，如何选择合适病理检测实验室是很多申办者或CRO面临的难题。图9 临床试验在中心实验室和病理科或检验科中的流程（1）中心实验室是指在多中心试验中，为避免临床试验机构临床实验室无法检测某个或多个涉及安全性和疗效指标的检验项目，或各个实验室的检查方法、正常值范围不同而对试验数据造成大的检测偏倚而建立的一种实验室，也是一种合同研究组织（Contract Research Organization，CRO）。其目的是为临床试验提供特殊服务，应有严格的质量体系，有良好的质量控制，方法应进行合理验证，确保评价工具的科学性和可靠性并经有关的药政部门定期审查确认，试验过程应满足药物临床试验相关法规的要求。中心实验室采用相同的测试方法和设备，统一测试来自所有研究中心的样本，采用统一严格的质量控制措施，可以有效地避免不同实验室存在的差异，提高临床试验的质量。（2）检验科。《医疗机构临床实验室管理办法》中对临床检验科的定义为对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。检验科检测的目的主要有为疾病诊断提供依据；为疗效观察和预后判断提供依据；为预防疾病提供资料；为科学研究提供数据，如新药研发过程中疗效的判断。（3）病理科在医疗过程中主要承担病理诊断工作，通过活体组织检查、细胞学检查等，为临床提供明确的病理诊断，确定疾病的性质。临床科室需要根据病理诊断结果或报告来确定疾病的诊断，以及确定临床治疗方案。图10 中心实验室与病理科或检验科的比较鉴于临床试验机构的临床实验室和中心实验室各自的优缺点，涉及临床试验样本检测是由研究机构还是委托中心实验室进行统一检测，申办者和研究者需根据检测目的、样本特点进行充分评估。对一致性要求高的疗效或预后指标，可以选择在中心实验室检测；对于临床常规检验项目，受试者需承担额外的诊疗风险和经济负担的，不符合质量管理要求的，应该在临床试验机构内检测。随着药物研发的飞速发展，国际和国内多中心临床试验项目日益增多，越来越多的临床试验已在全球范围开展，研究规模越来越大，更多的研究机构分布在更多的国家。全球几乎所有主要地区都已成为临床试验结构的一部分。随着中心实验室在临床研究中的广泛使用，全方位的检测技术平台越来越受到重视。北京阳光德美医药科技有限公司自成立以来，始终坚持高质量的服务，可提供统一的覆盖采集包制作、采集培训、样品物流、样本管理、样品检测、数据传输、检测完毕样品永久保存等一站式的中心实验室的定制化服务。阳光德美中心实验室拥有生化、免疫、血液、流式、病理、质谱、细胞等多个检测平台，可满足客户在安全性分析、生物标志物分析、药代动力学（PK）研究、药效学 （PD）研究等不同研究目的检测需求，确保以国际一流水准助力高质量临床研究。病理诊断技术在创新药物研发中的应用案例北京阳光德美病理学服务平台符合中国CCPI认证、北欧NordiQC、CAP PT、GLP/GCP认证要求。拥有全套先进的病理制片和分析设备，包括全自动组织脱水机、组织包埋机、全自动轮转式石蜡切片机、全自动玻片染色机、全自动封片工作站、全自动免疫组化染色机、正置显微镜、荧光显微镜 、Opal荧光多标技术（AKOYA）等，可提供临床试验样本检测、伴随诊断产品开发、实验动物病理检测和宠物病理检测等服务。图11 阳光德美病理平台仪器具体服务内容包括常规病理和特殊病理。常规病理服务包括：常规及特殊取材组织脱水（实验动物）、组织包埋（石蜡或OCT）、组织切片（单张组织或组织芯片）、苏木素伊红染色（HE）；特殊病理服务包括：特殊染色、免疫组化、多重荧光（mIHC）。可以提供多靶点蛋白的定量、免疫细胞的分型、信号通路研究、小分子与蛋白之间的关系等相关药物研发、个性化医疗以及伴随诊断CDx产品开发等方向的服务。平台还拥有专业的病理学专家，可为临床试验中的病理学诊断、生物标记物检测、受试者筛选、疗效评估提供高质量的病理阅片服务。团队成员在病理学领域拥有雄厚的行业沉淀，尤其在Claudin18.2、PD-L1、Her 2、STING、COX-2、EP4、HPV、TIL（CD4+、CD8+）、CD47、CD3、EGFR（T790M突变）、VEGF等指标的研究上具有丰富的经验。典型案例介绍DLL3是Notch通路配体家族的成员，在小细胞肺癌（SCLC）中，DLL3通常被过度表达，作为治疗小细胞肺癌的“明星”靶点，目前，靶向DLL3的药物有单/双抗、ADC、双特异性T细胞接合剂(BiTE)和CAR-T。根据肿瘤类型和细胞生长环境的不同，DLL3的激活可以发挥促癌或抑癌作用。有报道，DLL3在小细胞肺癌、乳腺癌、垂体瘤、急性髓系白血病中有促癌作用，但在肝癌、神经胶质瘤和恶性胶质瘤中却发挥了抑癌作用。在小细胞肺癌中，DLL3在超过80%患者中高表达，并且在肿瘤的细胞膜和细胞质中都高表达；但是，在正常组织中少量表达或不表达。临床研究表明，SCLC中的DLL3高表达与患者的生存期呈现负相关，即DLL3表达量越高，患者的生存期越低。在原发性肝癌中，有研究提示，DLL3的表达被乙肝病毒诱导的DNA甲基化和组蛋白乙酰化所抑制。抑制组蛋白去乙酰化酶的抑制剂可以使DLL3在HCC中重新表达。重表达的DLL3可以抑制HCC细胞的生长并诱导细胞凋亡。因此，在原发性肝癌中，DLL3可以抑制癌细胞的生长。更多研究显示DLL3在多种癌症中异常表达，发挥不同作用。比如，DLL3在异柠檬酸脱氢酶IDH突变的神经胶质瘤细胞中表达，特别是在1p/19q缺失的神经胶质瘤细胞中高表达；在胰腺癌中，激活的DLL3可以刺激Notch信号从而促进癌细胞的生长；在黑色素瘤中，DLL3/MAPK通路可以促进黑色素瘤细胞的增殖和迁移；在子宫内膜瘤中，高表达的DLL3与较差的生存期和较差的无进展生存期相关。近年来，以DLL3为靶点的治疗方法已在临床试验中得到验证。其中，靶向DLL3进展最快的抗体药为Rova-T（Rovalpituzumab Tesirine），目前正处于临床III期。虽然该抗体药在临床II期治疗中的表现没有达到预期效果，但是艾伯维公司（AbbVie）还在进行III期临床实验。AMG-757（Tarlatamab）是由安进公司（Amgen）研发的靶向DLL3/CD3的双特异性抗体，用于增加免疫细胞，促进肿瘤细胞凋亡。目前AMG757治疗SCLC的I期临床研究正在进行中。同时，处于临床阶段的还有HPN-328和89Zr-DFO-SC16.56。DLL3作为一个重要的Notch配体与多种肿瘤的发生发展密切相关，吸引着药企尝试开发DLL3靶向药。阳光德美已经在小细胞肺癌组织中完成免疫组化检测方法的建立及优化工作，通过免疫组化法检测表达DLL3的肿瘤细胞占比，通过高表达DLL3个体的判定来协助筛选临床试验的目标受试者，大幅提高临床试验达到临床药效终点的成功率。Claudin 18.2是Claudins蛋白质家族中的一个亚型，广泛分布于胃、胰腺和肺组织。在胃癌、胰腺癌、肺癌、食管癌等消化系统恶性肿瘤中高表达，使得Claudin18.2成为恶性肿瘤治疗的一个潜在靶点。目前，针对该靶点开发的药物，包括单克隆抗体（mAb）、双特异性抗体（BsAbs）、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法和抗体偶联药物（ADCs）等。阳光德美病理平台采取Claudin 18.2高表达的胃腺癌组织，建立了该靶点的免疫组化分析方法，可以支持相关药物的研发和伴随诊断产品的研制。同时，阳光德美还建立了PD-L1的免疫组化方法。通过免疫组化法检测肿瘤细胞或免疫细胞（IC）PD-L1的表达量，进而评估PD-L1抑制剂的疗效。需要注意的是不仅仅肿瘤细胞表达PD-L1，肿瘤浸润的免疫细胞也会表达PD-L1，因此在界定PD-L1阳性率的时候是否需要考虑这些免疫细胞的含量。对于PD-L1免疫组化结果的判读，阳光德美也有丰富经验。此外，阳光德美还利用脾脏组织建立了CD4的免疫组化方法。上述靶点阳光德美均已有完整的免疫组化解决方案，可以支持临床样本分析。结语近年来，病理诊断这个赛道在国内逐渐火热。一方面，随着老龄化持续演进、癌症发病率不断增长，病理诊断的重要性愈发凸显。靶向治疗药物及精准医疗不断地发展及自动化设备也随之不断普及，病理诊断领域增长潜力巨大。随着肿瘤发病人数不断上升，肿瘤大分子创新药物研发在近年呈现爆发的势头，由此促发检测蛋白靶点的免疫组化伴随诊断市场进入爆发前夕。目前，从技术层面伴随诊断市场可细分为免疫组化和分子诊断。依托分子诊断技术的小分子药开发已经成为红海，而依托免疫组化技术的肿瘤大分子药物研发正在被挖掘之中。另一方面，目前国内肿瘤诊断水平相对较低，免疫组化产品市场仍由国外企业主导，其中65%-70%市场份额被罗氏、徕卡等国外企业占据，在主要市场中还处在相对垄断的地位。剩余30%-35%市场份额被国内企业占有。国家也在提倡国产替代进口，这也给国内公司的未来发展提供了一个比较好的机会。虽然与国外相比，中国的病理诊断市场还处于初期阶段，但随着精准医疗的发展，预计很快会迎来高速发展期。- 上下滑动查看参考文献 - 参考文献[1] Chan S L, Cheng P N M, Liu A M, et al. 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关注并星标CPHI制药在线 近日，苏州泽璟生物制药股份有限公司1类新药注射用ZG006在国内获得临床试验默示许可，拟用于治疗晚期实体瘤。       ZG006是泽璟制药及其子公司Gensun Biopharma开发的三特异性抗体药物，针对CD3及两个不同DLL3表位。ZG006的抗DLL3端与肿瘤细胞表面不同DLL3表位相结合，抗CD3端结合T细胞。通过衔接肿瘤细胞和T细胞，ZG006将T细胞拉近肿瘤细胞，从而利用T细胞特异性杀伤肿瘤细胞。       ZG006是全球首款针对DLL3表达肿瘤的三特异性抗体。临床前研究显示：在小鼠肿瘤模型上，ZG006具有显著的肿瘤抑制作用，导致显著比例的小鼠肿瘤完全消退。在非人灵长类动物中，ZG006显示出毒副作用低等良好的安全性特征。       今年4月，ZG006在美国获批临床，用于治疗小细胞肺癌和其它实体瘤。       关于DLL3及其靶向药研究进展       Delta样蛋白3(DLL3)是一种附着在细胞表面的单次跨膜蛋白。人类DLL3蛋白由619个氨基酸组成，包括Delta/Serrate/LAG-2 (DSL) 结构域、六个表皮生长因子 (EGF) 样重复序列和一个跨膜结构域三部分。       DLL3是Notch通路配体家族的成员，在Notch信号传导中发挥关键作用。Notch信号通路是高度保守的细胞间信号传导通路，涉及生长发育的多个过程，如多能祖细胞的分化、细胞凋亡、细胞增殖及细胞边界的形成等。       除Notch信号通路外，DLL3还通过抑制Notch信号通路激活P13K/Akt通路。随着DLL3表达的上调，Wnt-1和Wnt-4以及Wnt靶基因Axin-2和Lef-1的表达水平均上调，这提示DLL3参与Wnt信号通路的激活。而且，研究还发现DLL3通过调节Nrarp的循环表达来调控Notch/Wnt信号通路。       DLL3主要表达于神经或者神经内分泌肿瘤，包括小细胞肺癌（SCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、胃肠道神经内分泌瘤（GI-NEC）、小细胞膀胱癌（SCBC）、多形性胶质细胞瘤、转移性去势性前列腺癌、肺神经内分泌瘤。尤其是SCLC，超80%的SCLC患者存在DLL3高表达，但DLL3在正常肺癌组织及癌旁组织中不表达。而且，DLL3与肿瘤的进展相关，也与临床预后较差相关。       因此，DLL3被认为是SCLC靶向治疗中具有巨大潜力的靶点之一。目前，全球针对该靶点已研发出多款新药，详见下表。在研DLL3靶向药药物类型多样，涉及双特异性抗体、三特异性抗体、抗体偶联药物（ADC）和嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）。       Stemcentrx公司的Rovalpituzumab tesirine（Rova-T）进展最快，它是一款ADC，一端为针对DLL3的IgG1单抗，另一端偶联的是细胞毒药物吡 咯并苯二氮卓(PBD)。2016 ASCO大会上公布的一项Ia/b临床研究数据显示：Rova-T在经过3线治疗且伴有DLL3高表达的10例SCLC患者中的ORR为70%，并且至少4个人的OS超过了6个月CBR为90%。而且，安全性数据显示Rova-T安全性良好。       然而，Rova-T在后续的临床试验中却表现不佳，一线治疗、二线治疗、联合化疗、联合免疫治疗接连失败。2016年4月，艾伯维斥资58亿美元收购Stemcentrx公司。2019年，艾伯维因未观察到Rova-T的临床获益，宣布停止所有关Rova-T的开发。       在研DLL3靶向药多为双特异性抗体，作用靶点主要集中在DLL3、CD3。双抗中安进的Tarlatamab进展最快，目前已进入3期临床。2022世界肺癌大会（WCLC 2022）上公布的首 个人体临床数据显示：在中位前期治疗数为2的经治SCLC患者中，Tarlatamab达到23%的ORR和52%的DCR。37%的患者肿瘤缩小超过30%，中位缓解持续时间为13.0个月，中位OS为13.2个月。       勃林格殷格翰的BI 764532也是一款DLL3/CD3靶向双特异性抗体。已披露的研究数据显示：所有接受BI 764532治疗受试者的ORR为18%，DCR为41%。其中接受≥90μg/kg BI 764532 治疗受试者的ORR为25%，且所有受试者均观察到了肿瘤的缩小，反应持续时间久。       凡恩世的PT217是一款DLL3/CD47靶向双抗，被开发用于治疗SCLC和其他神经内分泌癌。临床前研究显示：PT217在异种移植小鼠模型中显示出较好的肿瘤抑制活性，同时在NHP研究中也表现出良好的安全性。2022年6月，该药被FDA授予治疗SCLC的孤儿药资格认定。       HPN-328是Harpoon Therapeutics研发的一款靶向CD3、DLL3、ALB的三特异性抗体，拟用于治疗SCLC。2022年更新的临床数据显示：在≥1215ug/周剂量下，4例SCLC患者中有3例肿瘤病灶减少，ORR为25%，DCR为75%。而且，无3级CRS，未观察到剂量限制性毒性。       在研DLL3靶向CAT-T疗法中的LB2102使用了VHH抗体技术和克服肿瘤微环境抑制因素的“武装”CAR-T技术，携带着两个识别DLL3的VHH抗体片段，和一个能被肿瘤微环境中信号激活的跨膜蛋白。临床前体内研究显示，LB2102可以有效缩小肿瘤，而且外周血中的CAR-T细胞和浸润肿瘤的CAR-T细胞数目都显著提升。2022年11月，LB2102在美国获批临床。       总结       作为肿瘤，尤其是SCLC治疗潜力靶点，DLL3成为国内药企积极布局的靶点，但艾伯维却在该领域栽了不小的跟头。不过后续DLL3靶向药的研发还算顺利，多款药物取得不错数据。而且，在研DLL3靶向药药物类型多样，涉及单抗、双抗、ADC和CAR-T。期待未来DLL3靶向药可以早日获批上市，改变SCLC治疗现状。智药研习社近期课程报名来源：CPHI制药在线声明：本文仅代表作者观点，并不代表制药在线立场。本网站内容仅出于传递更多信息之目的。如需转载，请务必注明文章来源和作者。投稿邮箱：Kelly.Xiao@imsinoexpo.com▼更多制药资讯，请关注CPHI制药在线▼点击阅读原文，进入智药研习社~

坐了16年“冷板凳”后，Alnylam凭何穿越医药周期？Alnylam从2002年成立始，注定要经历一段苦旅。在2018年之前，Alnylam仍未上市第一款产品，彼时他已经成立超过16年。成立这么久仍无一款产品，还穿越周期需要勇气和智慧。不过沉寂16年后，Alnylam自推出首款siRNA疗法ONPATTRO后，实现了几乎每年一款RNAi治疗药物的获批上市，显现出了厚积薄发之势头。至今，Alnylam已获得了五种RNAi药物的批准，包括patisiran、vutrisiran、givosiran、lumasiran和inclisiran。2022年，patisiran、givosiran和lumasiran分别实现了5.58亿美元、1.73亿美元、6980万美元的销售额。Vutrisiran虽然在2022年6月才获批，但其半年就实现了9400万美元的销售额。资本市场也逐渐意识到他的价值，7月19日其市值已经涨至256亿美元，而在2016年时，Alnylam总市值仅为32亿美元。不过自上市以来，Alnylam的股价上涨已经超过了32倍。在周期当中，Alnylam没有在行业疯狂时走偏，也没有在行业落寞时放弃，这属实不易。他究竟如何做到的？是什么让他穿越了医药周期？至暗时刻：快速适应，完成战略转型如果不能快速适应市场变化，只能被市场所淘汰。Alnylam在一番挣扎下，做了一个重大决定，推动自己从平台公司转型成产品公司。2011年1月，Alnylam启动了“Alnylam5x15”的战略计划。当时Alnylam在接受外媒采访时说，“5x15产品开发战略是我们从平台公司向产品公司转型的基础。”现在复盘该战略，很大程度上促进了其RNAi疗法平台转化率的提升。据药融圈一项2021年11月的统计，与历史行业指标相比，Alnylam产品组合的开发成功率极高，其中临床转化成功率达到了64.3%，远高于行业平均水平。具体到获批产品，Alnylam从2018年起几乎每年上市一款新药，至今已有5款RNAi药物上市。这足以证明Alnylam已经为创新药的药物发现、开发创建了一个可重复的模块化平台。支持这一判断的证据是，这一战略有显著的“产品导向”，而不是技术导向。该战略下产生的产品有几个关键特征，包括，基因明确的靶点和疾病；有对高度未满足需求人口产生重大影响的潜力；利用现有RNAi传递平台的能力；在人体概念验证的1期临床试验中监测到早期生物标志物的机会；以及新药申请的临床相关终点的存在、重点患者数据库和可能加速商业化的路径。至今这些关键特征仍然在Alnylam的开发中扮演着重要作用。（数据来源：Alnylam2022年财报，文字为谷歌翻译仅供参考）Alnylam进行这一转型是有原因的。当时由于资本市场进入下行周期，加上RNAi技术拓展尚在早期，关键瓶颈没能解决，多项核酸药物临床试验失败，诺华、罗氏、默沙东等公司纷纷撤退，RNAi领域进入“至暗时刻”，整个市场都对平台公司没有信心，尤其是RNAi领域。Alnylam受到的冲击也不小，其主要合作伙伴关系的解散导致了混乱。但是作为RNAi领域的先驱，Alnylam仍然决定坚守下去，但他也明白不能盲目地坚持——以技术为导向的开发策略必须变一变。Alnylam第一时间（2010年初）稳定了投资者的信心，给大家提供了未来12-18个月的主要目标和指导。时任Alnylam首席执行官的John Maraganore在发言中谈到，“我相信我们正在进入一个可以被视为‘RNA十年’的时期，全世界对RNA作用的科学认识正在重新定义现代生物学，而基于RNA的疗法的进步有可能改变医学。”“Alnylam5x15”战略计划中另一项值得一提的是，他的目标。“到2015年底，Alnylam预计将有5个满足前述条件的RNAi治疗项目处于高级临床开发阶段。”因为，Alnylam打算在美国和潜在的其他国家将“Alnylam5x15”战略下产生的产品商业化。这些产品包括，用于治疗转甲状腺素蛋白介导的淀粉样变性(ATTR)的ALN-TTR、用于治疗严重高胆固醇血症的ALN-PCS、用于治疗难治性贫血的ALN-HPN、用于治疗血友病的ALN-APC以及该公司正在进行的发现工作中的另一个项目。现在，Alnylam又来到了一个相似的关口。同样是在生物技术下行阶段，Alnylam已经大获成功的前提下，他又描绘了一张充满雄心的蓝图。2021年初，Alnylam启动了“Alnylamp5x25”战略，该战略的重点是他计划在2025年底前转型为顶级生物技术公司（按市值衡量）。具体来说，Alnylam打算在2025年结束时实现以下目标：患者：全球有超过50万人接受我们的RNAi治疗产品:六种或以上已上市的罕见病和流行病产品管道：超过20个临床项目，其中10个或更多处于后期阶段，每年有4个或更多IND业绩：到2025年，收入复合年增长率≥40%盈利能力：在期内实现可持续的非GAAP（公认会计原则）盈利能力这一次的Alnylam能顺利实现吗？Alnylam有很多驱动力，除了与诺华合作的Leqvio之外，Alnylam还在推进zilebesiran，这是一种针对血管紧张素原（AGT）的研究性皮下注射RNAi治疗药物，正在开发用于治疗高血压。玩转合作：建立专利护城河、协同共生最值得国内Biotech学习的莫过于，他的合作精神和方式。毫不夸张地说，合作是Alnylam的“基因”，是其成功不可或缺的因素。Alnylam最初的资金多来自默沙东和其授权方，当时他和默沙东建立了两个不同的战略联盟。而翻开Alnylam官网一千多条新闻的第一页，也容易窥见这一家Biotech是如何开始自己轰轰烈烈的事业——获得专利许可、授权许可、建立合作联盟。从表面上看似乎并无稀奇之处，但内里却是Alnylam依靠这些合作逐步建立了自己在RNAi领域庞大的专利“帝国”，并且仰赖他们获得源源不断的现金流。这两类获益正是他穿越周期、缔造“长青神话”的关键抓手。如今Biotech或许都明白要将合作刻进公司的内核，但如何把合作玩明白，让它发挥最大的效应，确实中国的Biotech们都缺少的。Alnylam或许是众多先驱中最好的示范。沿着研发链，向前Alnylam大部分专利的建立都是外部合作形成；往后，Alnylam与不同企业建立平台联盟、产品联盟，通过深度不一的绑定来提升经营稳定性；更不用提生产环节的外包。仅统计大型制药的联盟，便有罗氏、武田、诺华、赛诺菲健赞、再生元等先后在两波技术浪潮中与Alnylam合作。特别是其整个专利护城河的建立，颇显合作的游刃有余。Alnylam花了大量精力和资源来建立与RNAi治疗产品和递送技术相关的知识产权地位。在与siRNA和RNAi相关机制的基本方面和用途相关的知识产权上，大多数由Alnylam在1999年~2001年间自建，少数通过研究合作，比如新型脂质MC3脂质的发现；少数通过收购获得。背后的关键在于这些专利许可都有个共同的前提——全球独家许可。事实上Biotech还应该明白，在经营中没有单纯的竞争关系或者合作关系，都是竞合关系。Alnylam在获得与化学修饰相关的专利时，与ASO（反义核苷酸）龙头Ionis交换专利许可，双方互利互惠；在获得递送相关的知识产权时，收购了默沙东旗下的Sirna，后者曾经对其提起过诉讼。值得关注的是，合作的同时，Alnylam围绕化学修饰新建了一系列自己的独家专利。临床开发阶段的合作似乎更值得探讨，因为中国Biotech在这一阶段的合作大多数都破裂了。Alnylam的合作策略是结成联盟，深度的如，2014年与赛诺菲健赞建立了广泛的战略联盟涉及多个产品的合作；再如多项“5050模式”的合作，与再生元合作开发非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和阿尔茨海默病（AD）的RNAi疗法等，以及与VIR以“5050模式”开发针对传染病的RNAi疗法。“5050模式”是一种深度绑定的合作模式，有很多成果案例。就近的有强生与传奇生物合作BCMACAR-T西达基奥仑赛，远的有强生与Pharmacyclics合作的BTK抑制剂伊布替尼。这种合作的方式也给Alnylam带来了充足的现金流，“近年来，我们总收入的很大一部分来自与Regeneron、Vir和诺华的战略联盟的合作收入。”即使在技术退潮期，Alnylam现金流仍然充足。截至2022年底，其现金、现金等价物和有价证券为21.9亿美元。同时得益于这些合作，Alnylam在推出5款上市新药的背景下，累计亏损为65.7亿美元（约合470亿元，截至2022年12月31日），大大低于行业推出新药的成本——一款药超过20亿美元。而中国的顶级Biotech，百济神州累计未弥补亏损为509.7亿元，信达累计未弥补亏损超140亿元。持续挖掘增长驱动力追求技术和科学的突破，是科学家永恒的追求。放到企业经营上，等同于寻找持续的增长点。Alnylam有个显著的特点，他不会在有成绩后就四处撒网，而是能够持续专注、持续创新、持续挖掘新的增长驱动力。这一特点也是帮助他三次穿越技术浪潮的关键要素。行业经常在形容超级重磅炸弹时用到“a pipeline in a drug”的描述，放到Alnylam身上，几乎可以用“a dustry in a company”。一个明显的证据是，在目前的siRNA药物递送技术上，最为主流的两代技术，脂质体纳米颗粒技术（LNP）和GalNAc共轭偶联技术都是来自Alnylam。而安全有效的递送系统是开发RNAi疗法的关键。2018年Alnylam成功利用LNP递送siRNA上市了第一款新药Patisiran，实现了小核酸药物零的突破。而随着Givosiran获批上市，市场上有了第一个用GalNAc偶联技术上市的小核酸药物，后来诺华97亿美元收购的Inclisiran也该技术的应用，如今这项递送系统已经成为了整个核酸干扰药物领域的标杆。技术迭代背后，是Alnylam持续在不同的疾病领域寻求突破。2018年，Alnylam已经实现利用LNP/GalNAc共轭偶联技术来进行siRNA的肝脏递送，当时他们还在寻找一种能够输送到中枢神经系统（CNS）和眼部的递送方法。而近日，Alnylam公布了RNAi疗法ALN-APP用于治疗AD和脑淀粉样血管病（CAA）的临床1期试验单剂量递增部分的积极中期数据。结果显示，ALN-APP能够快速而强大地与靶点结合，单药持续效果超过6个月。对于小核酸疗法来说，这是一个突破性的消息。因为目前大多数渴望实现CNS递送的siRNA正处于临床前阶段，包括针对神经退行性疾病的阿尔茨海默病、帕金森病和亨廷顿病等。2021年，Alnylam推出了IKARIA™平台，对肺部、肌肉和脂肪组织的siRNA递送方法进行了改进。去年，Alnylam继续对心脏、骨骼肌和脂肪组织递送方法进行了改进。总体而言，Alnylam核心的GalNAc技术一直在不断升级，从STC到ESC再到ESC+，通过不同的RNA修饰持续提升GalNac的靶向性以及药效。此外，该公司还在开发其它创新RNAi技术，包括旨在同时靶向两种不同mRNA的Bis-RNAi技术，和能够迅速并且特异性逆转RNAi的基因沉默效果的Reversir技术。用20多年的磨砺，穿越了周期的Alnylam为正经历寒冬医药界带来一抹亮色，就像它对自己的名字的解读一样，“Alnilam”是猎户座腰带中明亮的中心恒星，“AL-NY-LAM，我们的名字可能不容易发音，但一旦学会了，你就永远不会忘记它。”登记邮箱信息订阅E药经理人信息服务扫描二维码精彩推荐CM10 | 集采 | 国谈 | 医保动态 | 药审 | 人才 | 薪资 | 榜单 | CAR-T | PD-1 | mRNA | 单抗 | 商业化 | 国际化 ｜ 猎药人系列专题启思会 | 声音·责任 | 创百汇 | E药经理人理事会 | 微解药直播 | 大国新药 | 营销硬观点 | 投资人去哪儿 | 分析师看赛道 | 药事每周谈 | 医药界·E药经理人 | 中国医药手册创新100强榜单 | 恒瑞 | 中国生物制药 | 百济 | 石药 | 信达 | 君实 | 复宏汉霖 ｜翰森 | 康方生物 | 上海医药 | 和黄医药 | 东阳光药 | 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