特应性皮炎是全球疾病负担最重的皮肤病之一。其患病率在全球范围内呈上升趋势,过去二十年间增加了2-3倍。约85%的病例在5岁前发病,儿童患病率高达15%-25%,成人患病率为3%-7%。在我国,儿童患病率10%~15%,成人患病率3%~8%。值得注意的是,约1/4成人患者为成年期新发。疾病病程具有高度异质性,约80%的儿童患者在8岁前观察到疾病缓解,但严重和持续存在的病例比例依然不低。
瘙痒是特应性皮炎最核心的症状,影响绝大多数患者,常导致睡眠障碍、注意力不集中和日常活动受限。瘙痒-搔抓循环不仅加重皮肤炎症,还可引起皮肤疼痛和继发感染。此外,患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题,给家庭和社会带来巨大的经济负担。病理机制
特应性皮炎的发病机制涉及遗传、免疫、屏障、微生物及环境因素的相互作用。
遗传因素中,丝聚蛋白基因突变是最强风险因素,约30%的患者携带,导致丝聚蛋白缺乏,破坏皮肤屏障,引起经皮水分丢失增加、pH升高。
免疫失调以2型辅助性T细胞(Th2)免疫过度激活为核心,急性期IL-4、IL-13、IL-31等细胞因子升高,通过JAK-STAT通路促进IgE产生、抑制屏障蛋白表达,IL-31直接介导瘙痒;慢性期则有Th1、Th17、Th22参与。屏障功能障碍源于丝聚蛋白缺乏、脂质代谢异常(如神经酰胺失衡)及紧密连接蛋白下调,进一步削弱屏障完整性。
微生物组失衡表现为皮肤微生物多样性降低,金黄色葡萄球菌过度增殖(约70%皮损可检出),其毒素加重炎症,且定植密度与病情正相关。
环境因素如低湿度、空气污染物增加经皮水分丢失,硬水升高pH,卫生假说认为早期微生物暴露减少促使免疫向Th2偏移,产前及早期暴露于烟草烟雾等也增加患病风险。
图1:特应性皮炎的病理生理学变化临床表现及诊断
临床诊断:特应性皮炎的临床表现随年龄变化。婴儿期(0-2岁)皮损主要累及面部、头皮和伸侧,呈急性湿疹样改变。儿童期(2-12岁)皮损向屈侧转移,如肘窝、腘窝,苔藓化逐渐明显。青少年和成人期皮损以屈侧、手部和眼睑为主,苔藓化突出。老年期(>60岁)患者可出现反向型或痒疹样等非典型表现。剧烈瘙痒和皮肤干燥特应性皮炎的核心特征。
特应性皮炎的诊断主要依据临床特征。Hanifin和Rajka标准及英国工作组标准是广泛使用的诊断工具。严重程度评估常用工具包括湿疹面积和严重程度指数、特应性皮炎评分和研究者整体评估,分别从客观体征、受累面积和主观症状等维度进行量化。患者自我评估工具也用于反映患者对疾病的感知。
图2:不同年龄段患者中特应性皮炎的典型临床表现及皮损部位生物标志物
生物标志物是可测量并反映正常生物学过程、病理过程或治疗反应的指标,在精准医疗中价值凸显。
严重程度:胸腺和活化调节趋化因子(TARC)是目前证据最强的生物标志物,其血清水平与EASI和SCORAD评分高度相关。TARC主要由角质形成细胞和树突状细胞产生,吸引Th2细胞向皮肤迁移。在日本,TARC已纳入医保,用于监测治疗反应和预测复发。其他Th2相关趋化因子如MDC、嗜酸性粒细胞趋化因子等也与疾病严重程度相关。而LDH、ECP和总IgE相关性较弱。
预测和预后:FLG功能丧失突变可预测早发型、持续性特应性皮炎。2月龄婴儿的角质层脂质谱异常可预测1岁时发病。低血清VEGF水平与疾病持续至7岁相关。
治疗反应预测:CCL22表达被鉴定为跨多种治疗(包括克立硼罗、环孢素和fezakinumab)的最佳疗效预测标志物。血清DPP-4和骨膜蛋白水平可能预测抗IL-13抗体反应。皮损中高基线IL-22表达与抗IL-22抗体良好反应相关。药物疗法
早期的中重度特应性皮炎治疗主要依赖光疗和系统性免疫抑制剂。光疗常用窄谱中波紫外线,能实现持续临床改善且安全性良好,但耗时且可及性有限。系统性糖皮质激素虽能有效控制急性发作,但通常应避免使用,因停药易致疾病迅速反弹,且长期应用风险较高。
其他广泛使用的传统免疫抑制剂包括:环孢素A、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯。环孢素A作为钙调神经磷酸酶抑制剂,疗效呈剂量依赖性,但长期使用的肾毒性风险限制了其应用。甲氨蝶呤与硫唑嘌呤疗效相当,但起效缓慢,且临床获益的证据确定性较低。霉酚酸酯同样存在诱导期延迟问题,且疗效数据最为有限。
因此,基于特应性皮炎的病理机制开发和应用外用制剂以及靶向系统疗法制剂显得至关重要,这不仅能通过精准作用于特应性皮炎的关键致病通路来弥补传统药物疗效与安全性难以两全的缺陷,更能有效规避长期系统用药带来的器官毒性风险,从而实现更安全、更精准且可持续的疾病控制,为患者提供了急需的长期管理方案。近年主要研究的靶点
近看来,特应性皮炎的药物疗法以2型炎症通路为主,已批准药物的靶点包括:阻断关键炎症因子IL-4、IL-13、IL-31和IL-5的生物制剂;以及抑制细胞内信号通路的小分子药物,如JAK抑制剂(靶向JAK-STAT通路)、PDE4抑制剂和钙调神经磷酸酶抑制剂;芳烃受体调节剂。
图3:当前对特应性皮炎发病机制的理解及研究治疗靶点
显示临床效果的药物用绿色标记。缩略词:AhR:Ah受体;ARNT:芳烃受体核转位因子;cAMP:环腺苷酸;DC:树突状细胞;Eos:嗜酸性粒细胞;FIG:丝聚蛋白;IL:白细胞介素;ILC2:2型固有淋巴细胞;JAK:]anus激酶;LOR:兜甲蛋白;PDE4:磷酸二酯酶-4;S1PR:鞘氨醇-1磷酸受体;STAT:信号转导和转录激活因子;Th:辅助性T细胞;Treg:调节性T细胞;TSLP:胸腺基质淋巴细胞生成素。局部疗法
糖皮质激素:外用糖皮质激素是中重度特应性皮炎急性发作的一线治疗。根据血管收缩试验分为7个强度等级,弱效适用于面部和间擦部位,强效适用于四肢和躯干慢性皮损。常见不良反应包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素改变和口周皮炎。儿童因体表面积/体重比高,更易发生全身吸收,需慎用强效制剂。
钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI):他克莫司乳膏和吡美莫司乳膏,作为二线外用抗炎药,适用于敏感部位和长期维持治疗。CNI通过抑制T细胞活化及炎性细胞因子释放发挥作用。他克莫司0.03%用于2-15岁儿童,0.1%用于15岁以上;吡美莫司1%用于2岁以上轻度患者。常见不良反应为局部烧灼感,多在使用数日后减轻。长期使用不增加皮肤萎缩风险,可用于面部和间擦部位。2006年FDA的黑框警告基于理论风险,后续研究未证实淋巴瘤风险增加。
磷酸二酯酶-4(PDE4)抑制剂:通过抑制PDE4酶升高cAMP,减少多种炎症因子产生。克立硼罗是首个获批药物,适用于3个月以上轻中度患者,每日两次,约50%患者可达皮损清除或基本清除。罗氟司特乳膏(0.15%、0.05%)已获批用于2岁以上儿童及成人。地法米司特软膏也已获批用于2岁以上轻中度患者。
JAK抑制剂:通过抑制JAK-STAT信号通路调节基因表达。芦可替尼乳膏获批用于12岁以上患者,临床试验显示71.3%患者达到主要疗效终点,优于丙酸曲安奈德,常见不良反应为用药部位烧灼感。德戈替尼软膏作为外用泛JAK抑制剂,已在日本获批。
其他外用新药:本维莫德乳膏是首个芳香烃受体(AhR)激动剂,通过抑制Th2细胞因子和氧化应激,促进皮肤屏障蛋白表达。III期试验显示其在2岁以上患者中有效且耐受良好。全身疗法
生物制剂:度普利尤单抗靶向IL-4Rα,阻断IL-4/13信号,首个获批用于特应性皮炎的生物制剂。III期试验中85%达EASI-50,瘙痒评分下降55.7%,常见不良反应为结膜炎。Tralokinumab与Tebrikizumab均为IL-13抑制剂,疗效相似。Nemolizumab靶向IL-31RA,主要用于控制瘙痒。
JAK抑制剂:口服JAK抑制剂包括乌帕替尼、阿布昔替尼和巴瑞替尼,通过抑制JAK-STAT通路快速改善皮损和瘙痒。头对头试验显示乌帕替尼30mg在疗效上优于度普利尤单抗,但痤疮等不良事件发生率更高。JAK抑制剂黑框警告源于类风湿关节炎研究,特应性皮炎患者中不良事件率相对较低。研究中的其他靶点
Asivatrep作为TRPV1拮抗剂,III期试验显示可改善EASI评分。OX40/OX40L抑制剂方面,Rocatinlimab(抗OX40)通过调节T细胞分化实现停药20周后疗效维持;Amlitelimab(抗OX40L)在IIa期显著改善EASI评分;Telazorlimab亦在IIb期显示有效。
其他靶点药物中,口服S1P受体调节剂Etrasimod通过抑制淋巴细胞释放减轻炎症。早期研究显示IL-33拮抗剂Etokinab具潜力,但Astegolimab未达主要终点。IRAK4降解剂KT-474通过抑制TLR/IL-1R通路发挥作用。IL-5拮抗剂Benralizumab、IL-1α拮抗剂Bermekimab及TSLP拮抗剂Tezepelumab均未显示显著临床疗效。结语
特应性皮炎的治疗已进入多元化时代,药物选择需在疗效、安全性与患者生活质量间寻求精细平衡。外用制剂作为治疗的基石,其核心优势在于通过局部靶向递送实现皮损区域的精准干预,从而最大限度减少全身暴露及相关风险。从经典的糖皮质激素到钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI),再到PDE4抑制剂及芳香烃受体激动剂,外用药物不断迭代升级,不仅持续优化抗炎效果,更解决了长期使用导致皮肤屏障受损等安全性顾虑,尤其为儿童及敏感部位的治疗提供了安全有效的选择。
对于外用制剂难以控制的中重度患者,全身性治疗药物的涌现显著拓展了治疗边界。以度普利尤单抗为代表的生物制剂通过精准阻断2型炎症通路,在实现高效抗炎的同时保留了正常的免疫功能。口服JAK抑制剂则凭借其快速起效的特点,为亟需迅速改善症状的患者提供了有力武器。尽管长期安全性监测仍不可或缺,但这类药物已重塑中重度患者的治疗格局。
展望未来,特应性皮炎的治疗将愈发注重个体化和精准治疗。治疗策略需根据患者的年龄、病变部位、疾病严重度及共病情况,在外用与全身治疗之间进行动态组合与序贯调整。随着对疾病免疫异质性认知的深入,以及新型靶向药物的持续研发,从传统的阶梯治疗向精准的个体化治疗迈进已成为必然趋势,最终目标是实现长期有效的疾病控制,改善患者生活质量。
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