Interno-external hemorrhoid

当一半国人都可能患有的疾病，碰上国民形象深入人心的中药药膏，“有钱就买点”的优质标的马应龙应运而生。然而，当“痔疮药一哥”马应龙想要头戴这顶高帽进军大健康，似乎有点玩不转。 资深分析师：鱼梁 编审：苏叶 曾经的九安医疗，如今的香雪制药，似乎都在考验投资者的运气。运气到了，及时卖出，赚得盆满钵满，概念风口一过，可能就砸手里了。 然而有这样一类医药股，除非黑天鹅降临，或是自己作死，靠着市场需求和多年积累，总能让投资者赚到“温饱钱”。 马应龙就是这样一家药企。“十人九痔”的说法流传至广至深，可能你没见过身边人买马应龙，但马应龙的销量就是连年增长，营收5年复合增长率7%，净利润5年复合增长率20%。 来源：同花顺 值得一提的是，我国的制药行业，多数赛道常年被头部大药企与跨国药企瓜分主要市场。然而，在痔疮这一赛道，马应龙不仅连年增长，构建了核心生态圈，主要的零售市场份额占比还高达40%。甚至品牌成为了“痔疮”的代名词。 然而，这样一家开创了自己独特赛道的龙头公司，在多元业务转型时却一直不尽人意，曾经的优势更是难以复制、扩围。马应龙为什么很难再造类似痔疮赛道的第二曲线？CM10医药研究中心将从行业稀缺值、财务健康度、业务健康度、综合建议，来一一回答。 痔疮药一哥炼成 作为400多年传承的眼药老字号，马应龙现在无论是业绩主力，还是品牌知名度上，却都已经与“痔疮药”挂钩。 不得不说，现在提到马应龙，大家的反应几乎都是“那个做痔疮药的”。 然而，谁能想到，这家在痔疮领域偏安一隅的中药企业，5年净利润复合增长率能超过20%，成为二级市场投资者们“有钱就买点”的优质标的。 在雪球，甚至有投资者将马应龙比作医药赛道的苹果公司：“按照现在马应龙的利润增速，回报率跟苹果公司差不多，马应龙的生命周期可能比苹果公司还长，而且市值小，还有美妆、眼霜等其他爆点的可能性，所以买苹果公司不如买马应龙。” 比喻虽然颇具调侃意味，但从基本面来看，马应龙的资质确实不差——市场规模庞大的赛道，手握独家产品，全产业链筑起护城河，长期保持稀缺地位。 1、市场规模庞大的赛道。我国的痔疮赛道其实一直被公认为呈现“一高两低”的特征。 高指的是，我国其实是全球痔疮发病率最高的国家。一份公开流行病学调查结果显示，我国人群中肛肠疾病的总发病率为59.1%，其中痔疮的发病率最高，为51.56%，占所有肛肠疾病的87.25%。同时，痔疮还伴有患病率随着年龄的增加而升高的特征，其中35-59岁年龄段患病率最高。由于超高发病率，我国民间流传有“十人九痔”的说法。 虽然我国人群痔疮发病率高，但就诊率和认知度仍然偏低。来自中华中医药学会肛肠分会的流病调查结果显示，横跨31个省(自治区、直辖市)的7万例样本人群肛肠疾病患病率达50.1%，患者认知率48.1%，而患者就诊率仅28%。 高患病率构成了痔疮治疗市场的庞大基数，而偏低的就诊率和认知度则拉高了院外市场的份额。其中，2023年零售终端痔疮类药物销售额为23.2亿元，5年复合增长率为5.5%；医院终端痔疮类药物销售额为14.0亿元，5年复合增长率为8%。 此外，在治疗选择上，痔疮通常来讲包括多种治疗方法：保守治疗、器械治疗和手术治疗。其中由于“病耻感”的存在，保守治疗常常是患者的第一选择，传统中药膏也就成了最常用的治疗方式。公开数据显示，2021年痔疮中成药占痔疮用药市场规模的84.3%，超过化学药占比的5倍。 2、百年老字号，手握独家产品。从发病原理来讲，痔疮通常被称为肛门和直肠静脉曲张，是指肛门和直肠下段内部及周围血管的扩张和膨胀。因此，痔疮基础用药几乎都从活血消肿用药演化而来。马应龙最为“出圈”的产品马应龙麝香痔疮膏就是如此。 马应龙的历史可以追溯到明朝万历年间，是拥有四百余年历史的中华老字号企业。河北定州(今定县)中医马金堂首创“定州眼药”，继承者马应龙将其更名为“马应龙定州眼药”，马应龙传人至今已历十四代。 定州眼药的八宝名方，顾名思义，即包括麝香、牛黄、琥珀、珍珠、冰片、炉甘石、硼砂、硇砂等八味中药，具有“清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、祛腐生肌”的功效。 上世纪80年代初，马应龙发现公司的眼药产品用于外伤、痔疮、疖肿等疾患处也有优异疗效，便对药方进行了改进，研制出了独家品种马应龙麝香痔疮膏。 这还不止，马应龙的痔疮产品已经形成庞大产品矩阵。截至目前，马应龙已经基于马应龙麝香痔疮膏形成了中成药栓剂麝香痔疮栓，针对痔疮急性发作的化药地奥司明片，中成药发炎用药痔炎消片，以及痔疮术后用药金玄痔科熏洗散。产品横纵覆盖内疮、外疮、混合痔，内疮症状等级囊括I度到IV度。 值得一提的是，马应龙的马应龙麝香痔疮膏、麝香痔疮栓发明专利其实已经在2022年下半年专利到期，但其制备方法、研配工艺仍然是独家秘方，因而市场份额依旧保持上升活力。 “大赛道+独家产品+完备产品线”的组合，最终取得的结果是马应龙在痔疮药零售市场份额一年更比一年高。到2023年，其市场份额已经高达42.55%，成了无可比拟的存在。而在院内市场，马应龙也常年维持较高市场份额，与正大天晴、施维雅等龙头企业其实呈现出平分天下的特征。 3、品牌变“标签”。值得一提的是，马应龙还作为唯一痔疮类产品，入选了被感冒、咽炎类OTC药品“霸占”的2022年度中国非处方药黄金大单品名单。 马应龙的品牌形象的构建过程，可以说是每一步都与“痔疮”做捆绑。在营销行业，马应龙曾经的品牌负责人还以“挖掘口碑——创意表现——传播扩散”的传播公式成为写入教科书级别的营销案例。 例如马应龙的品牌部门发现，用户经常把痔疮膏和火锅、辣条等辛辣食品联系在一起。于是，马应龙曾和小龙坎、大龙燚等知名火锅品牌开展了多次“吃火锅送痔疮膏”的合作。 4、全产业链筑起护城河，长期保持稀缺壁垒。 如果从竞争格局反推，面对荣昌的痔疮栓、葵花的熊胆痔灵膏、云南白药的痔疮膏等销售能力强悍的OTC对手，再加上正大天晴、杨森、施维雅等院内布局广阔的国内外大药企，马应龙能有今天的市场地位，并非单纯靠产品，一朝一夕就能做到。 诚如上述所言，痔疮类疾病具有“一高两低”的特征，并且患者常常带有“病耻感”。因此药企销售不仅需要推出疗效优、方便实用的产品，还要在学科建设、医生教育、疾病照护、患者教育上多方发力。也就是又要在院内着手规范诊疗，又要让患者意识到需要治疗、敢于治疗。 马应龙市场份额的占领过程，即给这类疾病的生态建设提供了模范样本——以独家产品的产品力为核心，辅以医药商业、医疗服务业务共同形成协同作用。 在学科建设和临床教育（包括医生教育和疾病照护）方面，针对痔疮患者较为集中的县域医院，不仅做到了全国范围高度终端覆盖率，还与医院共同推进肛肠诊疗中心共建项目，在肛肠专科标准化建设、肛肠诊疗技术系统培训及规范、疑难病远程会诊等方面为县级医院提供全方位服务。 同时，马应龙的医疗服务业务，也配合公司在肛肠学科的布局，积极打造肛肠学术交流平台和马应龙肛肠连锁医院，为专家与医护人员建立链接平台。 来源：马应龙2023年年报 在患者服务与教育方面，马应龙还打造了“小马医疗”健康云平台，针对患者的“病耻感”，照护患者隐私，将患者诊疗与医生的链接放到线上。该平台既能为患者提供科普教育，还能提供体检咨询、在线诊疗等服务。 此外，在供应链方面，马应龙还拥有马应龙大药房运营和深耕在湖北省的区域物流，有效控制了供应链成本。 渠道变革后的波动期 不过，作为中药类OTC产品的药企，马应龙也未能逃开被经销商“背刺”的命运：一方面，由于中药材的农副产品属性，价格呈现周期性波动，因此马应龙的主要中成药产品价格也会受到药材价格波动的影响，这也就导致下游经销商会提前“囤货”。 另一方面，OTC产品的品牌力是市场份额的主要影响因素之一。当品牌力与企业渠道管理的杠杆失衡，就会致使下游经销商囤货，以低价换取市场份额的问题产生。 当中药材价格波动的影响与零售市场经销商压货的命运同时降临，即使是构建较为成熟生态圈的马应龙，也直呼“受不住”。 最直观的体现就是，应收帐款金额和周转天数，以及应付账款金额和账期此消彼长的变化，每年调一调，回款就能改善些，落在净利润现金含量指标上也能从小于1到超过。从2019年到2023年，马应龙应收账款从1亿元到接近2.5亿元；周转天数也翻倍延长到28天。虽然这在整个行业不算什么，但对马应龙自己来说有调整的空间。 结合马应龙对此的解释——销售规模扩大、医保结算周期等影响所致。其实也暗示出下游经销商大量囤货给公司带来的困扰。 当然，马应龙的反应其实十分迅速。2021年到2023年，马应龙就逐渐针对经销商囤货以及低价抢占市场的行为做出了针对性变革。 针对经销商，马应龙采取了“核心品种品规归拢渠道，减少渠道一级经销商合作数量”的方式。简单来讲就是归拢渠道，从马应龙的角度主动给经销商重新“分级”，设置特约经销商。在渠道归拢后公司只需把控特约经销商的回款，回款难度下降，从而规范市场秩序。 针对低价抢占市场的行为，除了归拢渠道，马应龙还采取了数字化营销方式的升级。通过上线流向直连系统、“码上稽查”APP、启动 400 客服平台等数字化手段，及时监测下游价格与全渠道销量，防止扰乱市场的行为发生。 根据马应龙的财报统计，销售改革的成果在2023年年底就已经显现，到年底，公司的应收账款及应收票据金额较年初下降35.83%，存货金额较期初减少22.41%，经营性现金流净额同比大幅提升。 而在业绩层面，马应龙在2023年的渠道调整、清理库存等工作的影响致使占据公司业绩超三分之一收入的治痔产品收入下滑，公司整体营收净利润双跌。不过，到了2024年Q1，渠道调整就已经发挥作用，马应龙的收入与净利润就重回两位数高速增长水平。 当然，马应龙能够及时对经销商扰乱市场的“背刺”行为做出反应，也离不开其医药工业与医药商业、医疗服务所结合带来的组合效应，以及公司销售人员的有效管理。 几个数字就是最直观的体现——在A股中药板块70多家上市公司中，营收排位第27的马应龙，2023年人均创利15.38万元，排位第18，远超营收是马应龙10倍，甚至20倍的华润三九、太极集团等OTC大户。 再造第二曲线的难度 在痔疮产品上销售玩得风生水起，马应龙自然不甘于单一赛道，早在10年前就释放出了向大健康产业发展的信号，同时也在持续发力其传承百年的眼科赛道。 但显然，无论从收入角度，还是销量角度，转型多年的马应龙似乎仍不尽人意。例如在2023年，在其他领域的丰富产品布局加起来还不足治痔产品收入的一半。 来源：马应龙2023年年报 再比如在眼科领域，马应龙入选“国家非物质文化遗产名录”的眼药，其实早在2009年就被研发成马应龙的第一款“去黑眼圈”八宝眼霜。截至目前，马应龙形成了针对眼袋型、眼纹型、紧致型、男士多效型等多种款式的“八宝”系列产品。 有意思的一组对比是，在某电商平台，2016年某知名国货品牌的眼霜收入约为1.08亿元，公开数据估算马应龙眼霜收入彼时约为2.44亿元。而到了2023年，前者的月销量已超过20万，而马应龙远不及前者。 当然，问题的影响因素多种多样，但离不开马应龙的品牌切割不利。 诚如上述所言，“挖掘口碑——创意表现——传播扩散”的品牌传播模式确实为马应龙塑造了在痔疮赛道深入人心的品牌形象，但也正是因为与“痔疮”过于紧密的捆绑，导致品牌效应难以在眼科以及大健康赛道形成接力。 品牌集成效应最著名的品牌“999”，其推出的三九胃泰、999感冒灵、999皮炎平、999小儿氨酚、999正天丸等产品，能够形成协同效应是因为在疾病领域相近。相反，钟睒睒旗下养生堂品牌与农夫山泉，就做了切割，前者在美妆、保健赛道发力，后者则是饮用水知名品牌。 回到马应龙，消费者能接受百年传承的“八宝”作为眼霜品牌，但当“八宝”前面再加一个“马应龙”呢？通俗来讲，就算与痔疮膏同配方的眼霜上有“奇效”，但作为人际传播效力最高的护肤赛道，再厉害的作用或许也难掩痔疮赛道“病耻感”的隐形威力。 有意思的是，在2023年的一场“国货相亲大会”上，马应龙曾被三十多个品牌抱团“孤立”，拒绝联名。该消息还曾登上热搜榜单。确实，当瑞幸遇上茅台，九块九平价咖啡与酒中奢侈品的碰撞是“1+1>2”的教科书式销售，但任何美妆也好，护肤也罢，只要碰上痔疮概念，哪家的营销总监可能都不想来冒这个险。 “  任何伟大的变革都是痛苦的。我们已经见证了，诸多仿制药企走向创新药企历经的黑暗与迷茫岁月。我们已经看见了，一些蜕变，和新价值的诞生。E药经理人旗下CM10医药研究中心致力于上市公司的价值发现、挖掘与诊断。” 如感兴趣请进入资本群交流 微信：MJesie 免责声明：本文章是基于上市公司的公众公司属性、以上市公司公开披露的信息（包括但不限于临时公告、定期报告和官方互动平台等）为核心依据的独立第三方研究；CM10医药研究中心力求报告(文章)所载内容及观点客观公正，但不保证其准确性、完整性、及时性等：本报告(文章)中的信息或所表述的意见不构成任何投资建议，CM10医药研究中心不对因使用本报告（文章）所采取的任何行动承担任何责任。 一审| 黄佳 二审| 李芳晨 三审| 李静芝 精彩推荐 CM10 | 集采 | 国谈 | 医保动态 | 药审 | 人才 | 薪资 | 榜单 | CAR-T | PD-1 | mRNA | 单抗 | 商业化 | 国际化 ｜ 猎药人系列专题 | 出海 启思会 | 声音·责任 | 创百汇 | E药经理人理事会 | 微解药直播 | 大国新药 | 营销硬观点 | 投资人去哪儿 | 分析师看赛道 | 药事每周谈 | 医药界·E药经理人 | 中国医药手册 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便秘，一种难以言说的痛，困扰着不少朋友。虽然说人类的悲喜并不相通，但在便秘这件事情上，大概是相通的，使出“洪荒之力”，却依然“颗粒无收”，那种在厕所经经历地老天荒的感觉并不好受。 偶尔一次的排便费劲儿，并不属于便秘。便秘是指每周排便少于3次、粪便干硬、排便困难。偶尔发生便秘是常见现象，但当便秘持续＞12周则为慢性便秘。 众所周知，长期便秘对身体危害很大，比如腹痛腹胀影响生活质量，诱发混合痔、肛裂和直肠脱垂等。那么问题来了，排便次数可能还会影响认知功能，您知道吗？ 去年，美国马萨诸塞大学、哈佛大学等单位联合在知名期刊Neurology发表了一篇研究论文，题目为“Association Between Bowel-Movement Pattern and Cognitive Function: Prospective Cohort Study and a Metagenomic Analysis of the Gut Microbiome”，结果发现，与每日排便一次者相比，每3日或更长时间才排便的受试者认知功能明显更差，相当于认知功能衰老三年，其可能与肠道微生物菌群和特定微生物种类显著相关。 doi: 10.1212/WNL.0000000000207849 在这项前瞻性研究中，研究人员调查了护士健康研究II（NHSII）中12696名女性受试者排便频率与客观测量认知功能的关系；以及来自护士健康研究（NHS）、NHSII和卫生专业人员随访研究（HPFS）三个队列研究的113145名女性和男性受试者排便频率与主观认知功能的关系。并在探索性分析中，深入研究了来自NHSII和HPFS的515名受试者的排便频率、肠道微生物群和主观认知功能之间的相互关系。 研究者将研究人群按照排便频率分为四类：每三天或更久，每隔一天，每天，每天两次或更多次。在排便频率评估时，NHS研究人群的平均年龄为75.7岁，NHSII为58.6岁，HPFS为74.5岁。 报告显示，排便频率较高的参与者膳食纤维摄入量较高，使用泻药的频率较低。与那些每天排便一次的人相比，排便频率或多或少的参与者身体活动较少，更有可能出现抑郁症状并使用抗抑郁药。 研究者使用CogState计算机神经心理评价软件来评估客观认知功能，研究显示，在对潜在混杂因素进行调整后，排便频率与客观认知功能呈现反J形剂量反应方式相关。并且学习和工作记忆以及精神运动速度和注意力也存在类似的剂量-反应关联。 图：排便频率和客观认知功能的关联（来源：[1]） 客观认知功能方面，与每日排便的受试者相比，排便频率为每3天或更长时间一次的受试者的认知恶化程度相当于衰老3.0岁。特别是在学习和工作记忆方面，排便频率为每3天或更长时间一次的受试者，其认知能力恶化相当于衰老7.1岁。 主观认知能力下降是用一组是/否问题来评估的，包括NHSII和NHS的7个问题和HPFS的6个问题，涉及自我感知的近期记忆和认知变化。结果显示，在三个独立队列中，排便频率与主观认知能力下降剂量反应均呈反J型关系。 图：排便频率和主观认知能力下降的关联（来源：[1]） 主观认知功能方面，与每日排便者相比，排便次数最少（每3天或更长时间一次）和最多（每天两次或更多次）的受试人群，主观认知能力下降的几率分别高出73%和37%，并且，随着时间的推移，出现主观认知下降抱怨的可能性分别高出19%和10%。与此同时，排便频率与一般记忆、执行功能、注意力和视觉空间技能的长期恶化可能性之间也存在非线性剂量-反应关系。 紧接着，研究人员还在515名受试者中探索了肠道微生物在排便频率和认知功能之间关系中的作用。研究者指出，虽然排便频率不是肠道微生物组成的主要驱动因素，但PERMANOVA显示，排便频率与肠道微生物组的整体变化之间存在显著关联，排便频率与PCo1呈显著非线性相关。此外，主观认知能力下降与肠道微生物组总体变异显著相关，与PCo1呈正相关。 最终，研究者确定了19种与排便频率显著相关的微生物，15种与认知功能显著相关的微生物；3种微生物与排便频率和认知功能均显著相关，包括瘤状球菌、柠檬酸梭菌和厌氧杆菌（An250）。与生态失调相关的细络菌属，如细小弧菌、异速弧菌和非典型弧菌，是常见于口腔、肠道和泌尿生殖系统的革兰氏阴性和严格厌氧细菌，与更频繁的排便有关。 图：排便频率、认知功能与肠道微生物群整体变化的关系（来源：[1]） 在排便频率较低的受试者中，观察到Roseburia spp.丰度减少，包括R. inulinivorans和R. faecis等主要的丁酸盐产生细菌物种在内。在认知功能方面，条件致病菌丹毒弧菌Erysipelatoclostridium ramosum和厌氧细菌Blautia sp. CAG 257的富集与认知功能恶化有关。膳食纤维加工者和丁酸盐生产者Eubacterium eligens菌在认知功能较好的受试者体内含量更为丰富。 总的来说，便秘人群要多注意，排便频率越低，客观测量的认知功能越差，主观认知能力下降的风险越高。与肠道微生物失调相关的促炎微生物物种的富集和产生丁酸盐的微生物的消耗可能部分解释了异常排便模式和认知功能之间的机制联系。 无独有偶，我国的一项横断面研究[2]发现，中国老年人便秘的患病率较高，与认知健康的个体相比，痴呆和na-MCI（na-MCI）患者的便秘患病率更高。而香港中文大学医学院也曾发表一篇文章[3]，认为微生物群-肠-脑轴被认为在帕金森病（PD）中起重要作用，PD样肠道生态失调发生在PD的前驱阶段，与本研究有着异曲同工之意。 由上所知，长期便秘病不是小事，与身体健康有着千丝万缕的联系，要引起足够重视，须改善生活方式并积极治疗。作者指出，本研究仍存在一定的局限性，需要更多的前瞻性研究来证实排便频率与认知功能之间的关联，并进一步阐明肠道微生物群在认知障碍和痴呆中的机制作用。 参考文献： [1] Ma C, Li Y, Mei Z, Yuan C, et al. Association Between Bowel-Movement Pattern and Cognitive Function: Prospective Cohort Study and a Metagenomic Analysis of the Gut Microbiome. Neurology. 2023 Sep 29:10. [2] Wang F, Fei M, Hu WZ, et al. Prevalence of Constipation in Elderly and Its Association With Dementia and Mild Cognitive Impairment: A Cross-Sectional Study. Front Neurosci. 2022 Jan 24;15:821654. [3] Huang B, Chau SWH, Liu Y, et al. Gut microbiome dysbiosis across early Parkinson's disease, REM sleep behavior disorder and their first-degree relatives. Nat Commun. 2023 May 2;14(1):2501. 撰文 | 青叶 点击下方“药渡“，关注更多精彩内容 免责声明 “药渡”公众号所转载该篇文章来源于其他公众号平台，主要目的在于分享行业相关知识，传递当前最新资讯。图片、文章版权均属于原作者所有，如有侵权，请及时告知，我们会在24小时内删除相关信息。 微信公众号的推送规则又双叒叕改啦，如果您不点个“在看”或者没设为"星标"，我们可能就消散在茫茫文海之中~点这里，千万不要错过药渡的最新消息哦！

上篇文章分析了“按疗效付费”模式在海外市场的发展历程（当“仅退款”模式开始卷向医药行业—上篇：海外实践），本期文章将介绍该付费模式在国内市场的发展现状。中国开展的按疗效付费包括基本医疗保险和商业保险维度。控制医保金使用的包括早期浙江省肝移植手术，少数省市的中医药疗法，以及一些诊断和耗材。商业保险更针对那些医保外高值药品的支付，包括阿斯利康泰瑞沙、百时美施贵宝丙肝疗法，以及此次的CAR-T疗法。肝移植手术中国按疗效付费实践可追溯到2017年，浙江省人力社保厅发文，为减轻肝移植患者医疗费用负担，4家试点医院将从2018年1月1日起对当地户籍患者开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点，为期5年。肝移植术按“乙类”项目纳入基本医疗保险支付范围，个人自理比例30%，除此之外医保按绩效与医疗机构进行结算。具体有三种情况：≤18岁患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的70％结算，患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的20%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的10%再次结算。＞18岁患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的90％结算；患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的5%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的5%再次结算。此外，患者出院后存活满5年的，医保在预留费用中对医疗机构予以激励。5年期满后，由浙江省省级医疗保险服务中心根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价，并予以相应激励。中医治疗随着DRG付费开始试点，部分地区开始在DRG的基础上探索中医的按疗效付费方案。究其原因，主要是由于DRG以西医的诊断和手术名称进行分组，目前还没有成熟的中医诊断分组器，中医诊疗病例只能进入非手术组，其支付标准远低于西医的手术组，无法体现中医特色操作及治疗的价值。作为全国首批DRG试点的30个城市之一，四川省攀枝花市于2020年7月率先实施按中医疗效价值付费。9个传统中医药治疗的病种：血栓性外痔、混合痔、跖骨骨折、趾骨骨折、儿童胫腓骨干骨折、单纯性胸椎骨折、单纯性腰椎骨折、腰椎间盘突出和异位妊娠（输卵管妊娠）按照疗效对应DRG病组等值付费。2021年，浙江省医保局为支持中医发展，对与西医具有相同疗效的中医传统技术予以政策倾斜，形成以中医治疗难易程度、疗效价值为主要内容的评价机制。兰溪市作为浙江省首个试点地区，遴选桡骨远端骨折等10个骨科病种，实施中医按疗效价值付费。改革当年，全市完成相关病种中医治疗214例，结算金额达135.91万元。患者不用手术，医保报销比例不受影响，人均自费费用减少近6000元。浙江省对以中医药治疗为主的病种进行差值补偿，是基于需求侧患者端的支付改革，是对DRG付费办法的完善，其基本思路是中西医同病同效同价，即同一病种，采用中医疗法若能达到与西医手术相同的疗效，则参照DRG的西医手术组标准按比例支付。2022年7月，上海市医保局发布《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价和“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”为原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。还有湖南、甘肃等省市也公布中医方面的按疗效付费政策。检测项目/医用耗材2021~2022年，上海市医保局先后对6种检测项目和2种耗材实施按绩效支付，检测项目包括：7种微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗技术、肿瘤消融治疗技术（冷冻）、Septin9基因甲基化检测、超选择脑动脉腔内血栓取出术以及机器人X射线立体定向放射治疗；耗材为心脏瓣膜（折叠）和心腔超声导管。每年2月起，对定点医疗机构上一年度开展指定项目或使用相应耗材的，按绩效评价指标进行考核。开展例数少于30例的医疗机构不纳入考核。达到指标要求的，全额支付；未达到指标要求或填报例数低于医保结算例数90%的，根据项目医保支付部分的费用（按项目医保交易金额*医保基金平均支付水平（80%）测算）扣减5%。鉴于国家医保的“保基本”特征，对一些高值药品带来的风险，无法由国家医保承受，因此还需商业保险分担风险。丙肝治疗药创新支付2017年8月15日，第一张“按疗效付费”保单在上海开出。由华泰财险出具的保单对保险期内服用抗病毒治疗药物（百立泽+速维普）的丙型肝炎患者进行承保，入组患者完成一个疗程24周的治疗并随访12周后，如果未能达到治疗，保险公司将补偿被保险人部分购药费用，补偿金额为30000元。2017年4月，百时美施贵宝成人基因1b型慢性丙型肝炎治疗方案——百立泽（盐酸达拉他韦片）联合速维普（阿舒瑞韦软胶囊）获原国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市，每个疗程患者需自付5~6万元。然而，该保单的投保人并不是购药患者，而是上药云健康，保费800元亦由上药云健康方面支付。保单还拉入了中国目前的第三方检测公司金域检验。金域方面将提供被保险人的HCV基因分型报告、NS耐药突变检测报告和治疗前后3次的HCV-RNA定量检测报告。而这些报告，将成为衡量治疗和理赔与否的直接依据。泰瑞沙创新支付2017年3月，阿斯利康第三代口服、不可逆的选择性EGFR突变抑制剂泰瑞沙（奥希替尼）在中国获批上市。该药是全球第一个上市，也是中国首个获批的用于EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的肿瘤药物。当时，该药在国内价格超过5万/月。为促进新药上市销售，阿斯利康推出了慈善赠药计划和分期付款计划，两个方式组合很大程度减轻了患者负担。但尽管泰瑞沙疗效获得了临床一致认可，但不能保证T790M突变患者用药都有效果。在《新英格兰杂志》上发表的一项临床研究显示，仍有13%左右的患者可能在3个月之内病情进展。据此，AZ在肿瘤领域开创性的发布了疗效险：由镁信健康携手华泰保险推出的按疗效付费模式，即T790M阳性的肺癌患者，在使用泰瑞沙4个月（自费购药期）之内出现病情进展、不幸身故的话，则可获得5万元的保险补偿费用。“慈善赠药+分期付款+疗效险”三管齐下，在泰瑞沙上市后的第一年，阿斯利康迅速获得了一定数量的二线治疗患者。2018年8月，泰瑞沙获批一线适应证。同年9月，阿斯利康升级了保险，不再进行慈善赠药和分期付款，仅对疗效险进行了优化：患者用药10个月内发生疾病进展或死亡，最高将得到50%的药费赔付。2019年底，泰瑞沙通过医保谈判进入国家医保目录，价格从51000元/盒降至15300元/盒。之后，阿斯利康再次升级疗效险，联合基因检测公司筛选患者，制定治疗方案，如患者治疗1年后仍出现进展，则赔付医保报销后的100%/无医保报销的50%，并且方案包含了更多阿斯利康的产品。总结医疗服务不同于其他商品买卖，难以做到钱货两清双方满意，如果遇上疑难重症，最坏的情况就是人财两失。为了减轻新药治疗不达预期造成的损失，“按疗效付费”应运而生。如前所述，“按疗效付费”主要是为了分摊风险，让药厂也承担一部分治疗失败的损失。而由于国家医保的职责不同，因此相比国外的风险共担（费用方面）主体是政府和企业，国内的风险共担主要由患者和企业共同负担，尤其对那些国家医保无法买单的高值特药来说更是如此，因此对创新支付方式的呼声日渐高涨。对高值创新药来说，目前更多只能由商业保险公司承保。按疗效付费对于药企来说，有望增加药品销量；对于病人来说，有助于消除他们在用药前的顾虑。而对承保公司来说，设计按疗效付费套餐的前提，除了要有对新药又期盼又顾虑的投保人群体，也要对创新药疗效有充分的信心。但是具体到实际层面，会浮现出更多问题。“ 有业内人士表示，如果医院科室利益和诊疗效果直接挂钩，尽管能在很大程度上激发医生的积极性，但由此也暴露出一些其他方面的问题，例如拒收病情复杂的患者、通过各种手段进行数据造假等，商业保险公司可能也会拒绝为一些人群承保/赔付。”因此，如果要推行按疗效付费模式，就必须建立科学的考核指标，设置完善的奖惩机制。但是，谁来评价疗效？疗效指标如何设定？如果出现纠纷，谁来协调？按疗效付费无法适用于所有病种，如果简单地把“疗效”和“价格”对等起来，认为花钱就要买到对应的效果，一旦不如心理预期，就会衍生更多的麻烦。归根到底，按疗效价值支付方式是多方利益博弈后寻找到的一个平衡点，而这场博弈的规则还需要更长时间的摸索去建立。参考文献：1.https://www.baiji.com.cn/news/baiji_news/2017/0816/318908.html；首张“按疗效付费”的保单长啥样？2.https://mp.weixin.qq.com/s/4NEzGiiCmH-JWJsLHiV03w；全省率先！在攀枝花用传统中医治疗这些病将按疗效付费3.https://mp.weixin.qq.com/s/WuCVLkF8BQvNadNORWpcAA；浙江试点肝移植术纳入医保，个人自理三成！4.https://mp.weixin.qq.com/s/s3ta9eukB_gReJ4cI_CTyQ；中医按疗效付费2年带来新变化5.https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20210414/a4d9d5b7509c4dca99489d6f6fce6e07.html；关于部分诊疗项目试行按绩效支付的通知沪医保医管发〔2021〕14号6.https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20220120/d85cb2c5f04c44cd8fa871b2ad904003.html；关于部分诊疗项目试行按绩效支付的通知沪医保医管发〔2022〕7号7.https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20220519/ad620ec0be714247b43cbf87ca53c7f2.html；关于部分医用耗材试行按绩效支付的通知沪医保医管发〔2022〕19 号8.https://www.163.com/dy/article/F170IIGM05384OHU.html；按疗效付费？肿瘤药居然还能这样做？联 系 我 们投稿 | 发稿 | 媒体合作▶ sylvia.hua@generalbiologic.com数据库 | 咨询服务 | 资讯追踪▶ 点击左下“阅读原文”完成表单填写点击 阅读原文 立即订阅相关报告