HER2 Inhibitor (Wigen Biomedicine)

生物类似药、生物创新药与小分子创新药的对比一、基本定义与核心区别生物类似药定义：与已获批原研生物药在质量、安全性和疗效上高度相似的药物，但生产工艺、糖基化修饰等存在微小差异。分子特点：大分子（如单克隆抗体、融合蛋白），分子量通常超过1000道尔顿，需通过活细胞培养生产。代表药物：阿达木单抗生物类似药（如信达生物IBI303）、英夫利昔单抗生物类似药（如复宏汉霖HLX03）。生物创新药定义：首次研发上市的原研生物药物，具有全新靶点或作用机制，通常针对特定疾病（如癌症、自身免疫病）。分子特点：大分子（如双特异性抗体、ADC药物），结构复杂，需通过基因工程或细胞培养制备。代表药物：百济神州泽布替尼（泽布替尼）、信达生物舒格利单抗（PD-1单抗）、康方生物PD-1/VEGF双抗依沃西。小分子创新药定义：分子量较小（通常<1000道尔顿）的化学合成药物，可通过口服或注射给药，作用机制明确。分子特点：结构简单，易于穿透细胞膜，药代动力学特性优化空间大。代表药物：恒瑞医药吡咯替尼（HER2抑制剂）、齐鲁制药恩曲他滨（HIV治疗药物）、豪森药业甲磺酸伊马替尼（格列卫仿制药升级版）。二、研发与生产对比1.研发周期与成本生物类似药：研发周期5-9年，研发成本3-5亿美元。中国企业在同质化竞争中需注重成本控制能力，但行业平均毛利率仅25%（原研药70%）。生物创新药：研发周期10-12年，研发成本10-15亿美元。2024年中国平均研发成本8.7亿美元，仅为跨国药企的1/3；临床前候选化合物开发周期12-20个月（海外24-36个月）。小分子创新药：研发周期5-7年，研发成本8.7亿美元。中国药企通过AI辅助筛选等技术显著压缩研发时间，2024年国家药监局批准48个创新药上市。2.技术门槛与核心挑战生物类似药：需严格验证与原研药的相似性（如糖基化修饰一致性、免疫原性评估），技术难点在于工艺复制。生物创新药：需突破全新靶点设计（如双抗药物）、复杂生产工艺（如ADC药物偶联技术）及安全性评估（如免疫相关不良反应）。小分子创新药：需精准筛选化合物（如AI辅助药物设计）、优化药代动力学特性（如半衰期延长）。三、临床应用与市场表现1.临床价值与应用场景生物类似药：适用于专利到期的重磅生物药（如阿达木单抗、贝伐珠单抗），价格优势显著（通常比原研药低30%-50%）。生物创新药：针对未满足的临床需求（如肺癌EGFR突变、PD-1/PD-L1通路），部分药物（如泽布替尼）已进入欧美市场。小分子创新药：适合慢性病管理（如糖尿病、高血压），口服给药便捷，患者依从性高。2.中国发展现状生物类似药：2024年市场规模30亿美元（胰岛素类似物占40%，单抗类占60%），但行业平均毛利率仅25%（原研药70%）。生物创新药：2024年国产创新药获批113个，是“十三五”期间（2016-2020年40个）的2.8倍，2025年前三季度对外授权交易占比35%（预测）。小分子创新药：2024年国家药监局批准48个创新药上市，研发效率领先国际（临床前周期12-20个月vs海外24-36个月）。四、市场格局与竞争态势1.行业集中度与竞争特点生物类似药：跨国药企（如阿斯利康、辉瑞）主导市场，国内企业（如信达生物、复宏汉霖）加速追赶，但同质化竞争导致利润率下滑。生物创新药：头部企业（百济神州、信达生物、恒瑞医药）通过差异化创新（如双抗、ADC药物）占据优势，国际化是核心方向。小分子创新药：齐鲁制药、恒瑞医药及药明康德等企业凭借高效研发能力（AI+高通量筛选）在国内外市场双线布局。2.未来发展趋势生物类似药：从胰岛素类转向单抗类重磅产品（如阿达木单抗），但需应对集采降价压力（如阿达木单抗生物类似药价格降至原研药50%）。生物创新药：2025年对外授权交易占比预计提升至35-40%，需持续投入以维持创新优势（如PD-1单抗赛道已进入红海）。小分子创新药：研发效率提升叠加成本优势，预计未来5年市场规模突破万亿元，与生物创新药形成互补（如口服ADC药物）。五、投资与行业展望1.投资价值对比生物类似药：中等回报，但面临同质化竞争风险（部分企业被迫中止研发），适合资金雄厚的大型药企。生物创新药：高回报潜力，但研发失败率高（约50%），需强大资金与技术储备（如泽布替尼耗资12亿美元研发）。小分子创新药：中高回报，研发周期短、成本低（8.7亿美元），更适合中小型创新企业。2.政策与市场驱动中国政策支持：2025年《十五五规划》将生物医药列为前沿领域，优化药品集采政策（如允许生物类似药与原研药分组采购）。国际化机遇：2025年创新药对外授权交易占比有望达35-40%，中国药企通过合作开发（如信达生物与礼来合作）加速出海。六、总结与建议核心结论：生物创新药和小分子创新药因技术壁垒高、商业化路径清晰，长期价值优于生物类似药。生物类似药需关注细分领域（如单抗类）及成本控制能力，避免盲目扩张。投资者建议：关注差异化创新（如双抗、ADC药物）而非单纯数量（2024年PD-1单抗赛道已有20家企业）。优先选择研发效率领先的头部企业（如百济神州、信达生物），规避同质化严重的中小型企业。数据来源说明：中国生物类似药市场规模：Frost&Sullivan《2024中国生物类似药市场报告》创新药研发成本与周期：NatureReviewsDrugDiscovery2024、NMPA技术报告对外授权数据：中国医药创新促进会（PhIRDA）2024年度报告

转载自：菠萝因子 肺癌确诊之后，该做哪些准备？基因检测怎么选不花冤枉钱？晚期肺癌能实现带癌生存吗？这些问题，几乎每一位患者和家属都会遇到。但我们常常不敢问、不会问，甚至不知道从哪问起。 这一期，我和 上海市老年医学中心（复旦大学附属中山医院闵行院区）胡洁教授，以及“与癌共舞”创始人金萍老师 ，把肺癌从确诊开始的关键问题，包括病理分型分期、基因检测和靶向药选择，通通讲清楚。一起学习如何不慌、不乱、不走弯路。 菠萝：金老师，您当年怎么想起来做与癌共舞这么一个患者组织的？ 金萍： 其实是一个非常机缘巧合的事情。2008年我妈妈确诊了肺癌，当时我们大概有几百个患者和患者家属在一个BBS论坛的生活版面上去记录我们家人的治疗情况，分享一些治疗的情况。不过你也知道，那时候很多人还是挺忌讳聊癌症的，所以后来我们那个版块就被其他会员投诉了，管理员干脆就把版块关掉了。一下子，我们交流的地方没了，大家都特别难受。更可惜的是，很多宝贵的治疗记录也跟着没了——最长的已经有人连续写了4年。后来我和我爱人说起这事，正好他是做IT的，他就提议说：“那我们干嘛不自己建一个网站呢？这样既能畅所欲言，也不怕资料再丢失了。” 于是，我俩就自己掏了点钱，搭了一台服务器，我爱人负责技术，就这样把“与癌共舞”这个平台给建起来了。 菠萝：我自己做患教的时候经常会收到患者的反馈，在与癌共舞得到了很多的帮助，所以您真的是做了很多事，感谢。 胡老师，您做肺癌这方面的临床工作多长时间了？ 胡洁教授： 刚才金老师说2008 年的时候，我就在想那时候我在干什么？其实那个时候我应该刚刚完成主治医生的培养，全身心地投入到肺癌的诊疗中。 那个时候在肺癌的诊疗领域里面，靶向治疗已经蛮成熟了。EGFR药物一代应该已经在临床上得到比较广泛的应用了，也有了第四代的化疗药，而且在探索化疗的新治疗模式里也有一些新的突破。 菠萝：现在的肺癌治疗，和 20 年前有什么不一样？ 胡洁教授： 第一，化疗的模式在变；第二，靶向治疗在更新迭代，以EGFR 为例，那个时候是第一代，现在第四代已经在研发了。第三，新的免疫治疗也确实给那些没有突变的患者，甚至给有突变的耐药患者带来了很好的疗效。 作为一个医生，有的时候确实很有成就感，确实也看到一些十几年的患者，甚至有晚期肺癌患者超过 10 年的。但有的时候其实也有一些无助感，因为好像肺癌这个事情终究好像还是灭绝不了。所以我们在治疗理念上就会有所改变了。以前会说可不可以根治，但现在思考的就是怎么样去跟癌共存了。所以我觉得金萍她的与癌共舞这个名字特别好。 菠萝：这个名字怎么来的呀？ 金萍： 这个名字来的也是蛮有意思的，当时做这个平台的时候，我们有一个类似于精神领袖的人物在，他的ID叫憨豆精神。当时做这个平台的时候，我就先找他沟通。他当时就说，其实现在大家对于癌症的认知还是不正确，有一部分人知道得了癌症就非常绝望，甚至要放弃治疗；另一部分人是知道自己得了癌症之后，就千方百计用各种治疗手段想把这个癌症完全消灭掉，其实这两个观点都是非常极端的，我们应该去学跟癌症共存，要与癌共舞，这就是我们平台的名字的来历。 菠萝：2008 年您母亲得肺癌的时候，您作为一个家属，你们最想问的问题是什么呀？ 金萍： 当一确诊之后，患者第一时间想问的问题就是说我还能活多久？我还有办法治吗？ 菠萝：那胡老师您听到患者来问您还能活多久的时候，您一般怎么回答他们？ 胡洁教授： 这个确实好多病人一上来就会问，而且有的患者他会有顾虑，不敢问，他会怕有一个失望的结果。因为那个时候大家都觉得癌症是绝症，但现在我们要换一个角度思考问题，比如高血压也是个疾病，但是可以通过吃降压药把血压控制稳定。那肿瘤我们也是希望能够通过各种方法把它控制住，也可以一直好好活着。 菠萝：您作为一个临床医生，和患者或者家属第一次接触的时候，您觉得最希望大家问您或者告诉大家的点是什么呢？ 胡洁教授： 我首先是希望患者知道病情。我个人觉得他有权利知道自己的健康状态，有权利为自己的生命做主，所以中国有的时候是家属来代诊，当然我理解是出于对患者的保护，但是我觉得可以通过一定的方式去让患者慢慢知道，有些话其实可以通过我们医生去告诉患者，因为有的时候作为家属可能也蛮难去开口的。 金萍： 所以其实我妈妈刚确诊的时候，我们也没有告诉她，但是随着后来一步步治疗的开展，我发现其实我们在互相隐瞒，互相假装对方不知道，我们低估了她的承受能力。 菠萝：我在做科普的时候曾经做过一个调研——如果你的家人得了癌症，你会不会瞒着他？ 80% 人都选择会瞒着，至少会瞒其中的一部分。但是同样的问题——如果你自己得了癌症，你想不想知道的时候？80% 都选择要知道，就说自己的生命自己做主。 我觉得好多时候我们作为患者家属，是不是经常会有一种猜想，就说病人承受不住，其实在临床看着真正完全承受不住的人是很少的对吗？ 胡洁教授： 很少。而且有的时候我会跟他们的孩子说，你的爸爸妈妈比你生活经验、经历，包括经受的磨难都更多，所以完全有可能经受的，如果你们自己不知道怎么去开口去说，其实可以让医生来告诉他们。 如果一开始就瞒着病人，说这个病只是小问题。当他自己发现了真相的时候，有可能对你之后说的一些正确的话反而不信了，这样就会影响到他对治疗的依从性，反而不利于治疗。 菠萝：现在临床上肺癌到底分多少种？ 胡洁教授： 如果从最新的WHO的病理分型来说，应该分几十种，当然发生率还是各有不同。最常见的一个分类就是小细胞肺癌和非小细胞肺癌，这是从细胞的形态上来分的。 非小细胞肺癌里发生率最高的是腺癌，然后是鳞癌、大细胞癌，还有一些比较少见的但是恶性程度比较高的是肉瘤样癌、SMARCA4 缺失的肺癌等等。 为什么我们要区分癌种？就跟姓张、姓王、姓李一样的，不同的病理类型，治疗方案会不太一样，患者的预后也会有比较大的差别，所以这一定是要去明确的。 菠萝：金老师，那你们群里会有这种讨论吗？ 金萍： 一定会有的，我们的群都是按这种分型来分开的，比方说RET 群、HER2 群、 SMARCA4 群，然后鳞癌、腺鳞混的群，都会分开的，因为大家的治疗诉求其实是不一样。有一些治疗很顺畅，有一些治疗还是存在很多困境。 胡洁教授： 腺鳞混发生率比较低，但是其实反映了肺癌为什么难治。它指的是腺癌和鳞癌的混合。 混合的情况可能有几种： 第一种，CT上显示为一个肿块，但里面含有两种甚至三种细胞成分，我们称之为“异质性”。 第二种，一开始可能以某一种细胞类型为主，但在治疗过程中，主要的克隆细胞可能会转变。比如，EGFR 突变的腺癌经过靶向药物治疗后，约有 10%～15% 会出现小细胞转化，也就是从腺癌变成小细胞癌。 正因如此，在治疗过程中如果疾病发生变化，我们通常建议再次活检，因为病理类型可能会发生改变。 还有一种情况是，一个人身上可能同时或先后发生两种或两种以上的原发性肺癌。比如同一个肺里，这边是腺癌，那边是鳞癌；或者一边是鳞癌，另一边是小细胞癌。也有可能两边都是腺癌，但驱动基因不同。 所以从医生的角度看，随着疾病的动态变化，我们必须保持警惕：该活检时就活检。另外，分期也很重要。如果左右肺各有一个结节，没有进一步区分，可能会被误认为是两肺转移，那就归类为晚期肺癌；但如果实际是两个不同的原发癌，那可能两者都是早期，治疗方案就完全不同——甚至都可能实现根治。因此，准确的分期诊断非常关键。 菠萝：我们做基因检测的时候，有好多不同的选择，有的贵一些，能够多测一些，有的便宜一些，少测一点，一般您会建议患者怎么选择呢？ 胡洁教授： 基因检测得越全面，那肯定是对这个肿瘤的生物学特征了解得更清晰和详细，治疗方案就有可能更精细化。就类似于我看电影，拿4K的看和拿 1280P 去看，我了解的情节可能没啥区别，但是从观感的体验上，比如舞美和特效，那我的体验可能会更深、更好。 还有更重要的一点，如果现在对于这个基因了解得更全面，以后其实是可以帮助到我们医生对肺癌的发生、发展和耐药机制有更明晰的了解，其实是有利于未来对肺癌这个领域研究的进一步深入和研发新的药物。也就是说，患者本人也是在为我们肺癌的长期的研究做贡献。 所以从医疗的规范上来讲，但凡是国家已经批准的基因检测，其实我们都可以用。现在有一代的测序，二代的测序，价格会不太一样，每个人可以根据自己的情况来选择不同的检测的方法。 对于小细胞肺癌，我觉得至少目前在治疗的层面上来说，没有说一定要检测哪个驱动基因，因为目前没有药物可用，所以可以不用检测；对于大标本的鳞癌，目前其实也没有说确定发现有什么基因的突变，有药物指导性的只有不吸烟的鳞癌，有小部分的概率会有 EGFR 突变，所以我还是建议不吸烟的女性患者都去检测一下；对于腺癌，强烈推荐做检测，因为驱动基因突变的发生率还是非常高的。 不同的基因检测方法总是有自己的优势和劣势，一代的检测方法出结果会很快，可能两三天，最快的一个病人甚至一天就出报告了，因为他非常紧急，已经心包填塞了，我们就赶紧给他做心包引流，把抽取出来的心包积液立刻检测，第二天早上出结果，ALK基因阳性，立马就用上靶向药了，效果真的是立竿见影。 如果我们需要尽快得到结果，免疫组化（IHC）通常是最快、最便宜的选择，有些情况下 FISH 也可以用。不过并不是所有基因都能通过免疫组化检测，有些基因必须依赖测序。 一代测序（Sanger）只能检测既有认知的“热点突变”，也就是我们已知的、特定位点的变化；如果是未知的新突变，就无法发现，只能依靠二代测序（NGS）。 当然，二代测序的缺点是时间相对更长，大概需要一周左右（比过去快了许多，从两周缩短到一周）。但它的优势也非常明显：检测深度更高，可以发现一些丰度较低的突变，也能更细致地区分同一基因不同类型的突变。 比如 EGFR 19外显子缺失，有些仅是缺失，有些则是缺失并伴随插入，这些细微差异会影响药物反应。 再比如 HER2，它的突变位点非常多，不同位点对相应靶向药物的敏感性也不一样。如果只用一代测序，就很难分得这么细。像 ALK 融合、ROS1 融合这类重排，更是两个基因拼在一起，但融合的伙伴基因不同也影响疗效。一代方法往往难以识别这些差异，因此二代测序能更全面、精准地呈现肿瘤分子图谱，这就是它的重要优势。 所以我会建议：尤其是耐药后的患者，更推荐做二代测序。因为一些罕见突变，一代测序确实覆盖不了。 另外，患者群体中有个普遍顾虑：是不是只测“有药可用”的那几个靶点就够了？中 panel、大 panel 还有必要吗？ 确实，中 panel 和大 panel 的费用差别不小。很多患者觉得治疗花钱可以理解，但在检测上花这么多钱会觉得“不值”。但其实，更全面的检测有时能为治疗带来新的机会——这是它真正的价值所在。 菠萝：如果一个患者同时存在不同的突变，但又不是一代测序都正好能覆盖的情况，那就只能靠二代测序的 panel 才能识别出来，对吗？ 胡洁教授： 现在确实会遇到多原发肺癌或显著的肿瘤异质性，单靠病理类型有时难区分。所以从分子层面来分析非常重要。肿瘤的本质就是基因层面的变化。 我们也发表过一篇相关论文：通过结合病理学表现和二代测序，可以显著提升多原发肺癌的诊断准确性。 举个真实的例子：有个患者双肺都有结节，同时一侧淋巴结肿大，看上去像肺内转移。初始治疗后，一侧肿瘤完全缩小，另一侧却明显增大。影像上我当时就怀疑它不是单一肿瘤的转移。 他最开始只对其中一个病灶做了二代测序，另一侧只做了免疫组化。后来我们回顾性地对两个病灶都做了二代测序。 结果发现：两个病灶虽然都有 SMARCA4 缺失，看似一样，但突变位点不同，同时伴随突变也不一样：一个伴有 HER2 扩增、另一个没有，因此它们其实是两种不同的肺癌。 我们为此做了三次 MDT 讨论，最终判断，一侧是早期、另一侧是早期并伴N1，患者因此获得了根治性治疗的机会。 菠萝：所以本质上他是同时得了两种不同类型的肺癌，只是形态等方面有相似之处。 胡洁教授： 对，非常罕见。二代测序能从分子层面给出更精准的诊断，这是它的重要意义。还有一点：一般情况下，二代测序主要在初诊时做一次，如果条件允许，在耐药后再做一次；如果初始就没有驱动基因突变，目前证据还不足以支持耐药后再做一次基因检测。 从花费上看，初次二代测序的费用，大概就相当于一到两个月靶向药的价格；而某些罕见突变对应的药物，一个月费用可能远高于基因检测本身。 但如果初始信息更全面，耐药后我们就有更准确的参考基础，从而做出更合理的治疗决策。举例来说：EGFR 突变如果伴 MET 扩增，初始方案可能会考虑联合治疗；如果同时伴 TP53 突变，单药或联合方案选择会不同。这些都不是一代测序能完全覆盖的。 菠萝：在肺癌里，如果发现 HER2 扩增或突变，现在是怎么治疗的? 胡洁教授： HER2 其实是这几年才真正有药可用的。以前基本无药可用，所以按照现行指南，对于未接受过任何治疗的 HER2 阳性晚期肺癌患者，一线治疗仍然是：化疗+ 免疫或化疗 + 抗血管药，也就是说，一线还没有实现精准治疗。 主要原因在于，虽然现在已有 HER2 靶向抑制剂，但它们用于一线治疗的数据仍在临床研究中，未正式公布。所以我们还在等。 不过已经明确的是，一旦化疗失败或者化疗耐药，二线治疗方面HER2靶向抑制剂的效果已经明显优于化疗。 所以对于该靶点，现在精准治疗主要集中在二线。但一线时我们仍然建议进行HER2 检测。HER2 的改变主要分三类：基因突变（位点较多）、HER2 蛋白过表达（膜蛋白表达量升高）、HER2 扩增（数量增加、序列不变）。 目前有明确证据并可靶向的是HER2 突变和HER2过表达，也已经有HER2 抑制剂可用。扩增目前有早期疗效数据，但尚未获批，还在等待进一步结果。 菠萝：HER2 突变占肺癌比例多大？ 胡洁教授： 大约 5%。而且突变、过表达、扩增三者重叠比例很低，基本是各自独立人群。虽然罕见，但放眼全球，肺癌基数大，所以各类别的绝对患者人数依然不少。 每个患者生命都值得精准治疗，所以罕见靶点成药依然意义重大。 金萍： 我们也有专门的 HER2 患者群。但过去真的很难治，我们有年轻患者做化疗+ 免疫新辅助，结果过程中出现远端转移，没有靶向药，只能转成晚期，最终去世。 还有一位生存 6 年的患者，我对他印象特别深刻，他就说了一句话：“6年，我用了 18 种药，凡是跟 HER2 沾边的我都试。哪怕有药能让我稳定一年，我都觉得值得。”所以过去选择真的很有限。 菠萝：那能不能靶向药 + ADC 一起用？火力全开？ 胡洁教授： 对于联合治疗，我们希望是能提升疗效，但不要增加毒性，或者增加的在可接受范围之内，因为联合治疗以后面临的安全性的问题。所以我们是希望疗效跟安全性达到一个平衡，尤其 ADC+TKI 联合，大家很关注，但目前还没有临床数据支持。 菠萝：对于药物，我印象最深的就是格列卫——《我不是药神》里被骂得最惨的药厂生产的药。电影里似乎所有人都是好人，只有药厂是坏人，这让我们很无奈。药厂开发出新药，结果别人质问“你怎么能赚钱？” 胡洁教授： 但实际上，研发一个新药要花非常多时间：从海量分子中筛选，做大量临床前研究，再进行严谨的临床研究。每个临床方案都必须科学严谨，以患者利益至上，不能把患者当小白鼠——这不符合伦理道德，也是法律不允许的。所以每一项科学研究都必须客观、严谨。 菠萝：以前我们在药厂做过调研：那么多科学家，有多少人工作一辈子能做出一个药来？ 比例非常低。所以任何药物上市，我都非常开心。 回到 HER2 的话题：如果联合用药效果不好，现在新的 TKI 或 ADC 都是单药使用吗？ 胡洁教授： 目前在二线适应症上是单药治疗。治疗的数据方面，目前总生存数据尚未公布，但TKI 类药物初步公布的总生存期已超过 12 个月（从二线治疗开始算）。这在二线治疗中算是不错的数据。同时新药的优势在于方便、副作用轻。 TKI 类药物最大的优点是副作用轻，基本可以维持正常生活。最常见的是皮疹、腹泻、转氨酶升高等肝功能损害，且大部分副作用是 1～2 级，较轻，容易管理，早发现早处理即可缓解。 但任何药物治疗都是需要监测的。一般建议刚开始用药时，一个月内做一次血液检查，评估肝肾功能。稳定后可适当拉长间隔，但初始治疗还是要密切监测。 菠萝：另外，肺癌常发生脑转移。ADC 和 TKI 在这方面的疗效有区别吗？ 胡洁教授： 目前数据量还比较小，但两者都对脑转移显示了一定疗效。TKI是小分子，入脑效果在总体人群中不差。 所以两者都有一定效果，具体要看情况。从药物研发角度看，TKI入脑并不容易——血脑屏障本来就是防止小分子进入的。我们经常到研发后期才能确认药物能否入脑。 现在有些小分子通过在主环上加氟原子等基团，来增加脂溶性和入脑能力。这对肺癌药物尤其重要，因为患者生存期延长后，脑转移概率会升高。能做出入脑的 TKI 非常不容易。对于脑转移患者，有时需要联合治疗，比如药物加局部放疗甚至手术。 菠萝：我特别想问一个灵魂问题：现在大家都讲根据指南治疗，到您这种级别的专家，还看指南吗？还是跟着指南走？ 胡洁教授： 指南必须要看。指南是原则，是根据大型临床研究形成的共识性建议。但科学是不断发展进步的，新药从研究数据公布到国家批准、到上市、到医保，中间周期长。那这期间医生怎么给患者提供新的治疗机会？患者要不要争取超适应症用药？刚才金萍提到的患者就是超适应症用药。个人觉得医生有责任告知患者最新的疗法，尤其是国内外获批存在时间差的时候。比如这次 HER2 TKI 中美获批只差17天，这已经很快了。 所以在这种情况下，那我们得告诉患者，目前有这样一个新的治疗方法可以选择，但是国内还没批准，比如说它可能已经批准在乳腺癌上使用了，而且进医保了。但是肺癌上还没有获批，但是也有一些证据支持了，告诉患者现有的选择，由患者根据自身情况和经济条件决定。 金萍： 这也是我们这几年在患者群中一直在沟通的。超适应症用药在肺癌患者中并不少见，但之前发生患者起诉医生的事件后，很多医院明确禁止超适应症用药，医生也变得非常谨慎。我们一直在向患者传递：医生是与患者并肩同行的，也在承担风险。超指南用药必须在充分沟通、患者知情同意后进行。 我们最早做这个平台的时候，我们就一直特别关注前沿药物，我们那时候就看到某个药物在国外已经上市了，我们中国的患者只能眼巴巴的看着，或者说花巨额费用从海外购买，我们就特别期盼。所以这次宗艾替尼国内几乎同步上市，患者群一片欢呼。消息发布不到五分钟，就传遍了所有群，所以大家就真的是特别期盼这样的药物上市。 作为一个患者家属，尤其是陪着这个平台走了十几年，我们真的是感受到国家的力度。其实当时看《我不是药神》的时候，我们都特别心酸，因为这就是患者群里每一个人的生活的日常，但现在国家的医保支持力度越来越强了，让更多的药物变得更加可及，甚至有一些靶向药一上市就进入了医保，对于我们患者来说真的是完全不一样的概念，不用再去砸锅卖铁买药吃，或者说放弃治疗，心理压力小了很多。 胡洁教授： 我有个患者，在国外诊断出 EGFR 突变肺癌，当时用上了靶向药，效果很好，他觉得国外医疗条件真好，有这么好的药能够让他的病突然就好了。结果后来他回上海生活，来我门诊开药，发现一模一样的药居然在国内这么便宜！甚至是指数级的差别！ 现在对于一些原研进口药，其实国内是有慈善赠药政策的，大家可以到各个基金会的网站上去查询一下。这个政策也是希望能够惠及到正在使用药物，而且治疗有效的这部分患者。 另外，中国同类药物往往有好几个可选，患者不耐受可以换药。更幸福的是，现在中国一些原研药国外还没有，也有国外患者来中国求医。中国的原研药正在走向世界。 金萍： 在中国，我觉得很多抗癌药真的已经是白菜价了。所有患者，但凡你想用免疫药都能用得起。 菠萝：刚才提到的 HER2 抑制剂宗艾替尼上市确实很重要。除了这个，目前还有哪些罕见靶点的新药呢？ 胡洁教授： 罕见靶点现在也有不少进展，比如RET、ROS1 已经有二代药物，国内也有多款研发；RET 融合突变、KRAS G12C 都有了好几个药物；还有恩曲替尼等。 现在随着选择增多，有突变却没药的患者比例正在逐渐降低。这也呼应了前面说的为什么要做二代测序。如果一开始只用一代测序，尤其是女性腺癌患者如果没有检出常见驱动突变，我们强烈建议用二代测序再查一下少见突变。另外我想强调，虽然我们讨论了很多治疗晚期肺癌的新药，现在辅助、新辅助等围手术期治疗也让早期患者疗效提高，但疾病重在预防，还是要早发现。当然不是所有肺结节都是癌，但如果有家族史、高危因素，还是建议定期体检。 菠萝：金老师，你们在做科普的时候，除了这些药物以外，还有哪些东西你们做得比较多？ 金萍： 我们围绕患者整个治疗过程提供支持。比如确诊前或刚确诊时，我们做过“高效就诊攻略”；确诊后会讲解病情、基因检测相关知识；治疗中会涉及疾病管理、康复运动；整个过程患者和家属心理变化很大，所以我们也有心理群、训练营，邀请长生存患者分享，给予信心。这些我们都在做。 胡洁教授： 我们医生也希望多做科普，尤其在肿瘤治疗方面，我们其实希望跟患者一条心，所以对于患者来说，如果他能掌握一些基础知识，对于治疗过程中的沟通是非常有帮助的。 我觉得还有一点科普挺值得说的，就是不良反应的监测。 比如用免疫治疗的患者，如果乏力，可能觉得是癌症本身导致，也可能是情绪带来的躯体反应，但其实也可能是免疫相关不良反应，所以怎么客观理性地监测不良反应很重要。因为患者大部分时间在家，所以他的生活习惯、饮食起居对他治疗效果的影响我们不太了解，所以我们希望患者能多掌握一些信息，在居家期间做好自我管理。 另外，我之前为了做科普，让年轻医生去问患者“最想知道什么”，结果发现很多我认为是常识的问题，患者其实并不知道。这提醒我们，做科普应该多从患者角度出发，增加他们真正关心的内容。 菠萝：我觉得这个就是金老师他们做的事，特别有意义。 金萍： 今年我们开始做系列科普，而不是单次活动，就是希望给患者灌输系统概念，不仅包括用药，还有副作用管理。我们会从患者群收集他们遇到的实际症状，告诉他们什么情况必须立即就医，什么情况可以居家观察。比如有些药物导致腹泻，我们会教患者做好日常记录，比如一个月内出现了多少次这种情况，最近一次一天腹泻了几次，在这个腹泻状况中我又用了什么样的药等等，就医时有这样的记录给到医生，医生一分钟就能掌握一个月的情况。 我们也在沉淀一些文字材料，比如制作《HER2患者应知应会手册》，内容都来自与医生团队的系列科普，既专业又实用。 胡洁教授： 有没有营养管理和心理调适方面的内容？ 金萍： 有。我们专门有营养群，群里有一位营养师，这位营养师之前还是三甲医院内科医生，所以除了营养方面的指导外，她还会帮患者分析血常规、生化等指标，给出初步建议，比如她会告诉哪些情况你必须去就医，哪些情况可能要考虑打升白针等等。心理方面我们也有相关支持和活动。 菠萝：胡医生，在您理想中，以患者为中心的医疗应该是什么样子？ 胡洁教授： 就是我们现在正在做的肺癌多学科诊疗（MDT）模式，肺癌的治疗一定是多学科协同的。最早在80年代，我们就有了胸外科、呼吸科、放射科的三科门诊，那时候的三科门诊是看胸部疾病，就不仅仅是肺癌，但是还是肺癌为多数，我毕业了进入医院以后，就是作为住院医生在这个门诊学习和成长，再后面就是我们开始把肺癌这一块单独拎出来了。2001年成立了肺癌专病的三科会诊。2010年后，MDT团队扩大到病理科、核医学科等，覆盖肺癌全程。但那时理念上还是以疾病为中心，只讨论肺癌这个病。 现在，在上海老年医学中心，我们从2023年底开始运行以患者为中心的肺癌MDT门诊。老年患者合并症多，用药复杂，只聚焦肺癌往往不够。所以我们固定团队包括了营养科、心理科、药学科等，再根据患者具体病情（比如合并心梗、在用抗凝药等）按需纳入相关专家，进行线上线下结合的会诊。我理想的状态是，未来5到10年，能通过人工智能整合患者多维度数据，建立诊疗决策模型，辅助医生进行更精准的个体化治疗，并推广到基层医院。 金萍： 刚刚胡老师在讲的时候，我脑子里就出现了一个画面——我们的患者站在中间，医生、护士、各科专家、康复师、营养师、患者组织环绕周围，以往患者是单打独斗，东奔西跑到处去找科室。而现在在这个体系里，各方都在患者身边，主动提供支持，我们患者只要站在中间就可以了，这真的也是我心中所想的一个以患者为中心的画面。 但我也感觉目前国内大部分地区还很难做到，患者更多处于被动接受方案的位置。我心中的以患者为中心，至少能做到医患共同决策，患者能充分了解方案的获益与风险，也能准确表达自己的诉求，因为每一个患者他可能在经济、生存获益角度都会有自己的考虑，只有在充分沟通的前提下，得出的方案才真正个体化。另外，现在很多患者在专科医院就诊，遇到免疫性肺炎等副作用时，还得自己跑去综合医院找呼吸科，非常奔波。希望未来MDT能更普及，主治医生能直接帮助链接相关科室。 菠萝：谢谢两位老师，最后请每位老师对肺癌患者和家属说一句祝福的话吧。 胡洁教授： 医生、患者还有患者家属，其实我们是一直在一起的，相互扶持。感谢患者和家属给予我们的信任，这份信任是我们不断攻克癌症难题的内驱力。我们永远在路上，并肩战斗。 金萍： 我也想跟患者朋友们说，你们不是在独自战斗，无论是医生还是我们患者组织或者说社会各界，都在陪伴你们往前走。