Enbezotinib

基因融合作为一类重要的分子变异，是靶向治疗的理想靶点，因此，精准检测基因融合以筛选可从相应靶向治疗中获益的患者至关重要。 但由于基因融合的形成机制多样，检测平台众多，其临床检测相对复杂，不同基因在检测上存在共性和特性，基于靶向药物的可及性，《非小细胞肺癌融合基因检测临床实践中国专家共识（2023版）》将融合基因分为必检基因与扩展基因两类。 必检基因包括间变性淋巴瘤激酶（ALK）、cros原癌基因 1（ROS1）、转染重排原癌基因（RET）和神经营养因子受体酪氨酸激酶（NTRK）。 扩展基因主要包括神经调节蛋白（NRG）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）、间质表皮转化因子（MET）、表皮生长因子受体（EGFR）、人类表皮生长因子受体 2（HER2）和鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体 B1（BRAF）等。  ALK（间变性淋巴瘤激酶） 一、生理功能 生理功能 ALK是一种跨膜受体酪氨酸激酶基因，编码胰岛素受体超家族中一种高度保守的受体酪氨酸激酶（RTK）。结构上，ALK 由 N 端胞外域、疏水性单跨膜区和胞内激酶域组成。当 ALK 的内源性配体 ALKAL 蛋白与胞外域结合时，ALK 会发生二聚化和自身磷酸化，进而激活对细胞增殖、存活和分化至关重要的下游信号通路。 Oncogenic ALK signaling. 二、致癌性ALK融合 致癌性ALK融合 恶性肿瘤中，ALK 染色体重排（3' 端激酶域与多个 5' 端伙伴基因融合）是关键致癌驱动因子，常见于非小细胞肺癌（NSCLC）及间变性大细胞淋巴瘤等多种癌症。NSCLC 中 85% 的 ALK 融合为棘皮动物微管相关蛋白样 4（EML4）-ALK，且存在至少 12 种变异体（变异体 1 和 3 最常见），不同融合伙伴和变异体会影响融合蛋白的激酶活性、稳定性及药物敏感性，其中 v3 变异体与较差的治疗反应相关。 ALK 融合导致配体非依赖性二聚化，过度激活 RAS-MAPK、PI3K-AKT 等促癌信号通路，部分融合蛋白还会通过亚细胞相分离集中信号组件，增强致癌信号传导。 三 临床中的ALK靶向治疗 ALK⁺肺癌靶向治疗是实验室到临床转化的成功范例，目前已有多种 ALK 抑制剂获 FDA 批准，另有多款处于临床研发阶段，但所有 TKI 的疗效均受限于耐药性。 1.第一代ALK抑制剂：克唑替尼（Crizotinib，1G） 获批状态：FDA 批准用于晚期 ALK⁺NSCLC 一线及后线治疗（基于铂类双药化疗失败患者）。 关键临床试验：PROFILE 1014（3 期） ——克唑替尼一线治疗ALK阳性NSCLC疗效优于培美曲塞联合铂类的一线标准化疗。克唑替尼组的中位无进展生存期为10.9个月(95％CI，8.3-13.9个月)，而化疗组的中位无进展生存期为7.0个月(95％CI，6.8-8.2个月)。同时，克唑替尼组的客观缓解率达74%，明显优于化疗组的45% (P<0.001)2。 耐药突变覆盖：可应对 L1196M、G1202R（部分）、I1171T/N/S、G1269A/S、S1206Y、I1151Tins、L1152P/R、C1156Y/T、F1174C/L/V、V1180L、S1206C/Y、E1210K。 2.第二代ALK抑制剂（均已获批） （1）塞瑞替尼（Ceritinib，2G） 关键临床试验： ——ASCEND-4（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期非鳞状 NSCLC 患者，共入组 376 例，分为化疗组（铂类 + 培美曲塞）187 例和塞瑞替尼组 189 例，塞瑞替尼组 PFS（16.6 个月 vs 8.1 个月）、ORR（72.5% vs 26.7%）均显著优于化疗组，且对脑转移患者的颅内疗效更优。 ——ASCEND-5（III 期）：经过 1-2 种化疗和克唑替尼治疗后疾病进展的 ALK 阳性 NSCLC 患者，共入组 231 例，分为化疗组（培美曲塞或多西他赛）116 例和塞瑞替尼组 115 例，塞瑞替尼组 PFS（5.4 个月 vs 1.6 个月）、ORR（39.1% vs 6.9%）及 DCR（76.5% vs 36.2%）均显著优于化疗组。 耐药突变覆盖：I1151Tins、L1152P/R、C1156Y/I、F1174C/L/V、D1203K、G1269A、G1202R/del（部分）。 （2）阿来替尼（Alectinib，2G） 关键临床试验： ——ALEX（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 303 例，阿来替尼组 PFS（34.8 个月 vs 10.9 个月）显著优于克唑替尼组，ORR（82.9% vs 75.5%）更优，且对脑转移患者的颅内疗效（颅内 ORR 81%-94% vs 21.7%-50%）显著更优。 ——ALUR（III 期）：ALUR（III 期）：经克唑替尼和至少一种化疗治疗后疾病进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 107 例，阿来替尼组 PFS（10.9 个月 vs 1.6 个月）、ORR（36.2% vs 11.1%）均显著优于化疗组，且颅内 ORR（54.2% vs 0%）表现突出。 耐药突变覆盖：G1202R/del、V1180L、I1171T/N/S、L1196M（INV，即体外有效）。 ESMO20205最新研究： III期ALEX研究的最终总生存期（OS）分析：在既往未治疗的晚期ALK阳性NSCLC患者中，与克唑替尼相比，一线阿来替尼治疗能带来具有临床意义的OS获益（81.1个月vs 54.2个月）。 （3）布格替尼（Brigatinib，2G） 关键临床试验： ——ALTA-1L（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 275 例，布格替尼组 PFS（24 个月 vs 11.1 个月）、ORR（74% vs 62%）均显著优于克唑替尼组，且颅内 ORR（78% vs 29%）表现突出。 ——ALTA-3（III 期）：克唑替尼治疗后疾病进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 248 例，分为布格替尼组 125 例（180mg qd，7 天 90mg 导入）和阿来替尼组 123 例（600mg bid），两组 PFS（19.3 个月 vs 19.2 个月）无显著差异，ORR（52% vs 61%）、颅内 ORR（73% vs 68%）疗效相当。 耐药突变覆盖：G1202R/del、E1210K。 ESMO2025最新研究： WJOG11919L/ABRAID试验A队列的疗效和生物标志物分析：阿来替尼治疗后耐药的ALK阳性非小细胞肺癌患者，二线布格替尼具有一定的疗效，中位PFS为6.5个月。 （4）恩沙替尼（Ensartinib，2G） 关键临床试验： ——eXalt3（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 290 例，恩沙替尼组 PFS（25.8 个月 vs 12.7 个月）、ORR（74% vs 67%）均显著优于克唑替尼组，且颅内 ORR（63.6% vs 21.1%）更优，能显著降低脑转移发生率（12 个月时 4.2% vs 23.9%）。 耐药突变覆盖：G1269A、G1202R/del、E1210K。 ESMO2025数据： III期随机ELEVATE研究，恩沙替尼作为IB-IIIB期ALK阳性（ALK）非小细胞肺癌（NSCLC）完全肿瘤切除后患者的辅助治疗可显著降低80%的复发风险。 3.第三代ALK抑制剂：洛拉替尼（Lorlatinib，3G） 获批状态：2018年FDA 批准用于晚期 ALK⁺NSCLC 一线及后线治疗（初始获批用于二线 / 三线，2021 年基于 CROWN 试验获批一线）。 关键临床试验： ——CROWN（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 296 例，洛拉替尼组 PFS（未达到 vs 9.3 个月，HR=0.28，P<0.001）显著优于克唑替尼组，ORR（76% vs 58%）更优，且颅内 ORR（82% vs 23%）表现突出，能显著降低脑转移发生风险。 耐药突变覆盖：C1156Y+L1198F、I1171N+L1198F、G1202R+F1174L、G1202R+L1196M、D1203N+L1196M、G1202R+S1206Y、G1202R+C1156Y、C1156Y+G1269A、I1171N/T+D1203N、G1202R+G1269A、G1202R+L1204V+（部分复合突变仅体外有效）。 4.国产ALK抑制剂 （1）伊鲁阿克/ Iruplinalkib /WX-0593 获批信息：2023 年 6 月获批用于克唑替尼耐药 / 不耐受患者，2024 年 1 月扩展至一线治疗。 关键临床试验： ——INTELLECT（Ⅱ 期，单臂）：接受克唑替尼治疗≥12 周后疾病进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 146 例，采用伊鲁阿克（7 天 60mg qd 导入后 180mg qd）治疗，中位 PFS 14.55 个月、中位 OS 41.79 个月，基线可测量脑转移患者颅内 ORR 64.3%、颅内 PFS 17.3 个月。 ——INSPIRE（Ⅲ 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 292 例，伊鲁阿克组中位 PFS（27.70 个月 vs 14.62 个月）显著优于克唑替尼组，ORR 更高，且基线脑转移患者颅内 ORR（57.9% vs 25.6%）、基线可测量脑转移患者颅内 ORR（90.9% vs 60.0%）表现突出。 （2）依奉阿克/ Envonalkib 获批信息：2024 年 6 月获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于 “未经过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性局部晚期或转移性 NSCLC” 一线治疗，2024 年 11 月纳入国家医保目录，2025 年《CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南》将其列为 IV 期 ALK 融合 NSCLC 一线治疗 I 级推荐。 关键临床试验： ——NCT04009317（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 264 例，分为依奉阿克组 131 例和克唑替尼组 133 例，依奉阿克组中位 PFS（24.87 个月 vs 11.60 个月，HR=0.47，P<0.0001）显著优于克唑替尼组，ORR（81.68% vs 70.68%）更优，基线脑转移患者颅内 ORR（78.95% vs 23.81%）表现突出。 耐药突变覆盖： ——主要耐药突变：以 L1196M、G1269A 突变为主，此类突变对其他二代 ALK 抑制剂 （如阿来替尼、布格替尼）仍敏感，患者耐药后可序贯其他二代药物，实现 “后线接力” 治疗； ——对 G1202R 突变的敏感性：其他二代 ALK 抑制剂常见的 G1202R 耐药突变（突变后其他二代药物无效）对依奉阿克仍保持部分敏感性，为耐药后治疗保留空间； ——TP53 共突变耐受性：不受 TP53 共突变影响，即使基线合并 TP53 突变，仍可实现中位 PFS＞24 个月，显著优于传统二代 ALK 抑制剂。 四 ALK耐药机制 1.ALK 依赖性耐药机制 ALK 依赖性耐药核心是 ALK 基因单一或复合突变，导致肿瘤细胞持续依赖 ALK 活性且对 TKI 不敏感： （1）单一ALK突变 常见于一、二代 TKI 治疗后，如阻碍克唑替尼结合的 L1196M 看门突变，破坏溶剂暴露表面的 G1202R 等溶剂前沿突变，不同 TKI 对应独特耐药突变谱。 发生率：接受第二代 ALK 抑制剂治疗的患者中，50%-60% 的耐药源于继发性 ALK 突变。 关键突变临床分布： ——G1202R：占第二代 ALK 抑制剂靶点耐药病例的 50%，对一、二代 TKI 均耐药。 ——I1171N/T/S：在 10%-15% 的阿来替尼耐药样本中出现，塞瑞替尼或布格替尼耐药样本中未发现。 ——L1196M：首个被发现的 ALK 耐药突变，常见于克唑替尼耐药后。 （2）复合ALK突变 复合突变（同一等位基因上两个或多个突变）常见于洛拉替尼治疗后，以 G1202R 或 I1171N 为基础的复合突变为主（如 G1202R+L1196M），多数对现有 TKI 耐药，凸显第四代 ALK 抑制剂的研发需求。 发生率：洛拉替尼治疗复发患者中，约 1/3 为靶点耐药，且以复合突变为主（而非单一突变）。 常见类型：以 G1202R 或 I1171N 为基础的复合突变（如 G1202R+L1196M、G1202R+F1174C/L）。 耐药谱：耐药突变的发生模式与先前使用的 ALK 抑制剂相关：G1202R 突变及复合突变在克唑替尼治疗后未出现，在二代 TKI 进展后出现，洛拉替尼序贯使用后发生率更高；多数复合突变（如 G1202R+L1196M、G1202R+F1174C/L）对所有已批准 ALK TKI 耐药。 罕见敏感案例： ——体外研究：部分以 I1171N 为基础的复合突变对布格替尼和塞瑞替尼敏感； ——临床案例：1 例患者接受序贯 TKI（克唑替尼→塞瑞替尼→洛拉替尼）后，出现洛拉替尼耐药的 L1198F+C1156Y 突变，再次使用克唑替尼获得持久缓解。 （3）液体活检（ctDNA 分析） ALK 阳性 NSCLC 患者组织与血浆中检测到的突变一致性为 70%~80%，液体活检可作为组织活检的补充，尤其适用于组织获取困难的患者；但血浆 ctDNA 检测 MET 扩增等拷贝数变化的难度较高。 敏感性：阿来替尼治疗后，血浆基因分型检测复发患者 ALK 耐药突变的敏感性约为 90%。 优势：血浆中更易检测到≥2 种 ALK 突变，可捕捉单一组织活检遗漏的多克隆耐药。 Resistance in ALK+ lung cancer and therapeutic interventions. 2.ALK 非依赖性耐药机制 约一半接受二代 TKI 治疗后进展的患者无 ALK 突变，依赖 ALK 非依赖性机制耐药，主要包括三类： （1）旁路通路激活 通过遗传（扩增、突变等）或非遗传机制激活 MET、EGFR、IGF-1R 等 RTK，或 MAP2K1、STAT3 等下游信号因子，部分可通过联合抑制 ALK 与旁路通路改善疗效。 a.MET 扩增 发生率：下一代 ALK TKI 治疗复发患者的肿瘤活检样本中，约 15% 检测到 MET 扩增。 临床差异：一线使用第二代 ALK 抑制剂的患者，比接受克唑替尼（可抑制 MET）后使用下一代 TKI 的患者，更易出现 MET 扩增。 联合治疗效果： ——临床前：ALK-MET 联合抑制（如洛拉替尼 + MET 选择性抑制剂）可有效抑制 ALK⁺、MET 扩增肿瘤增殖。 ——临床试验：洛拉替尼联合克唑替尼治疗 MET 驱动耐药的 1-2 期研究正在进行（NCT04292119）。 ——临床案例：ALK⁺且获得性 MET 扩增的患者，接受克唑替尼单药或洛拉替尼联合 MET 抑制剂后，疾病获得缓解。 b.其他旁路通路临床数据 EGFR 激活：克唑替尼耐药样本中，发现 EGFR 酪氨酸磷酸化水平升高（无 EGFR 突变 / 扩增，非遗传机制）。 HER3 激活：下一代 ALK TKI 耐药样本中，发现 HER3 配体神经调节蛋白 1（NRG1）过表达。 SHP2 靶点： ——临床前：SHP2 抑制剂可恢复耐药细胞系对 ALK TKI 的敏感性。 ——临床试验：ALK+SHP2 联合抑制的早期临床试验正在进行（NCT04292119、NCT04800822）。 MEK 联合抑制： ——临床前：upfront 联合 MEK 抑制剂可增强 ALK 抑制效果。 ——临床试验：ALK+MEK 双重阻断的临床测试正在进行（NCT03202940）。 （2）组织学转化 少数患者会向小细胞肺癌或鳞状细胞癌转化，保留原始驱动基因但丢失表达，需通过活检明确组织学类型，选择针对性化疗。 发生率：回顾性分析显示，接受所有代次 ALK TKI 治疗后的 ALK⁺肺癌患者中，小细胞肺癌转化发生率 < 3%。 临床案例：阿来替尼、洛拉替尼治疗后，均有向鳞状细胞癌转化的报道。 分子特征：转化后保留原始驱动基因（如 ALK 融合），但丢失驱动基因表达；在 EGFR 突变和 ROS1 融合阳性肺癌的小细胞转化中，同样存在原始驱动基因表达丢失的现象。 （3）多克隆耐药 同一患者的不同转移灶或同一病灶的不同细胞群可能进化出不同耐药机制（如 ALK 突变与旁路激活共存），单一部位活检难以全面捕捉，液体活检可辅助监测。 临床案例：1 例 ALK⁺NSCLC 患者接受塞瑞替尼治疗进展后，换用阿来替尼，ctDNA 中检测到 G1202R 突变，同时肿瘤发生小细胞转化。 液体活检补充价值：血浆 ctDNA 可检测到与非靶点耐药相关的基因改变（如 BRAF、MAP2K1、PIK3CA 突变），但 MET 扩增等拷贝数变化 / 结构改变检测难度较高。 Forward-looking treatment paradigms in advanced ALK+ lung cancer. 五、ALK⁺非小细胞肺癌的治疗策略 ALK⁺非小细胞肺癌的治疗策略 1.ALK 抑制剂的序贯使用 目前一线优选二代抑制剂（如阿来替尼）或三代洛拉替尼存在争议。洛拉替尼一线使用可实现深度缓解、延缓靶点耐药和中枢神经系统复发，但耐药谱仍需观察；二代抑制剂一线治疗后可能筛选出难治性复合突变，需结合患者情况制定序贯方案。 三代 vs 二代 PFS 对比： ——洛拉替尼（3G）一线 mPFS HR=0.27（CROWN 试验）。 ——阿来替尼（2G）一线 mPFS HR=0.50（ALEX 试验）。 ——布格替尼（2G）一线 mPFS HR=0.48（ALTA-1L 试验）。 ——恩沙替尼（2G）一线 mPFS HR=0.51（eXalt3 试验）。 一线 TKI 试验中，至少 40% 的患者在进展后未接受进一步治疗，可能与体能状态恶化相关，因此一线治疗需考虑患者后续治疗机会；目前尚无二、三代 ALK 抑制剂之间的直接头对头临床试验数据。 中枢神经系统保护：洛拉替尼一线治疗 CNS 进展或死亡 HR=0.07，优于二代 TKI。 耐药风险：一线使用二代 TKI，更易筛选出难治性复合突变（如 G1202R+L1196M），而一线使用洛拉替尼可能延缓该类突变出现。 2.新型 ALK 抑制剂克服靶点耐药 第四代 ALK 抑制剂（如 TPX-0131、NVL-6559）专为靶向复合突变设计，临床前对部分复合突变（如 G1202R+L1196M）有效，目前处于 1 期测试阶段，需明确其在治疗序列中的定位。 （1）Zotizalkib/TPX-0131：对 G1202R 及 G1202R 为基础的双重 / 三重突变高效，对 I1171N 突变无活性；1 期试验进行中（NCT04849273）。 （2）Neladalkib /NVL-6559：2024 年获 FDA 突破性疗法认定。 ——ALKOVE-1（I/II 期，单臂）：经多线 ALK TKI（含 91% 洛拉替尼经治）治疗后进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 及其他实体瘤患者，共 781 例接受任意剂量 Neladalkib 治疗，其中 656 例 NSCLC 患者采用 RP2D 150mg qd 治疗，253 例可评估 TKI 经治 NSCLC 患者整体 ORR 31%，ALK G1202R 突变患者 ORR 68%，基线可测量脑转移患者颅内 ORR 32%。 （3）吉瑞替尼（原 FLT3 抑制剂）：临床前对 I1171N 为基础的复合突变有作用，对 G1202R 为基础的复合突变无活性。 3.替代性 ALK 靶向策略 探索小分子 TKI 之外的方法，包括针对活性位点外残基的共价抑制剂、引导 ALK 降解的 PROTAC 技术、破坏 EML4-ALK 二聚化的卷曲螺旋模拟化合物等，有望规避激酶域突变导致的耐药，目前多处于临床前研究阶段。 （1）共价 ALK 抑制剂：针对活性位点外半胱氨酸残基设计，处于临床前阶段。 （2）ALK 靶向 PROTAC： 临床前：可浓度 / 时间依赖性降低总 ALK 及磷酸化 ALK 水平。 开发状态：未进入临床试验，需体内评估残留 ALK 浓度影响。 （3）卷曲螺旋模拟化合物：破坏 EML4-ALK 二聚化，抑制肿瘤形成，处于临床前阶段。 4.针对 ALK 非依赖性耐药的联合治疗策略 基于旁路通路机制开发联合治疗，如 ALK-MET 抑制剂联合用于 MET 扩增耐药患者，多项联合试验正在进行，但面临毒性增加、治疗时机等挑战，需明确疗效相关生物标志物。 临床试验现状：多项 ALK 抑制剂联合治疗试验正在进行（无具体数据，仅列试验方向），多数无需生物标志物分层，仅 ALK-MET 联合试验需 MET 扩增作为标志物。 挑战数据：现有联合治疗未取得显著疗效，部分因毒性增加限制剂量。 治疗时机：临床前研究提示，联合治疗在 “预防耐药” 中效果可能优于 “耐药后补救”。 5.靶向持续存活细胞群 药物耐受持续存活细胞是残留病灶和复发的关键，通过表观遗传修饰、旁路激活等非遗传机制存活，YAP1 抑制剂等靶向药物及局部巩固治疗（如放疗）有望消除残留细胞，超灵敏检测技术可辅助监测微观病灶。 （1）YAP1 靶点 临床前：YAP1 激活与阿来替尼耐药相关，ALK+YAP1 联合抑制可抑制耐药细胞 / 异种移植物生长。 临床标志物：治疗前样本中 YAP1 高表达，是 ALK 抑制剂治疗反应的不良预后标志。 临床试验：YAP/TAZ-TEAD 选择性抑制剂的早期临床试验正在进行（NCT04665206、NCT04857372、NCT05228015、NCT04659096）。 （2）局部巩固治疗 临床试验：IV 期癌基因驱动 NSCLC 患者中，TKI 诱导治疗后整合立体定向体部放疗的前瞻性研究正在进行（NCT02314364），暂无结果公布。 理论依据：消融残留病灶以根除持续存活细胞，减少复发（无临床疗效数据）。 6.ALK⁺肺癌的免疫治疗 PD-1/PD-L1 抑制剂单药对 ALK⁺肺癌疗效甚微，与 ALK 抑制剂联合也缺乏协同效应且毒性可能增加。ALK 作为肿瘤抗原具有免疫原性，ALK 疫苗等新型免疫策略正在探索，有望为该类患者提供新治疗方向。 （1）PD-1/PD-L1 抑制剂疗效 回顾性 / 真实世界数据： ——ORR：ALK⁺患者接受免疫单药治疗的 ORR 显著低于 ALK⁻/EGFR⁻野生型患者。 ——PFS：ALK⁺患者免疫单药治疗的 PFS 显著短于 ALK⁻/EGFR⁻野生型患者。 ——PD-L1 高表达无获益：即使 PD-L1 高表达，ALK⁺患者免疫单药疗效仍差。 前瞻性研究局限：多数 3 期免疫试验排除 ALK⁺患者，少数允许入组的研究样本量不足，无法得出结论。 联合治疗数据：ALK 抑制剂 + PD-1/PD-L1 抑制剂联合治疗，无协同疗效，部分场景毒性增加。 （2）ALK疫苗 临床前：编码 ALK 胞质域的 DNA 疫苗，在原位 ALK⁺肺癌小鼠模型中实现免疫微环境重塑和 CD8⁺介导的细胞毒性。 临床试验：首个 ALK 肽疫苗的人体临床试验预计于 2023 年启动。 免疫原性数据：17% 的 ALK⁺NSCLC 患者中检测到高水平自发性抗 ALK 抗体。 （3）其他免疫策略 临床参考：Tebentafusp（TCR-T 双特异性蛋白）在晚期葡萄膜黑色素瘤中显示生存获益，为 ALK⁺肺癌 TCR-T 研发提供依据。 7.应对谱系可塑性 探索 RB1、TP53 缺失在组织学转化中的作用，极光激酶抑制剂、EZH2 等表观遗传调节剂可能逆转谱系可塑性或靶向转化后肿瘤，目前相关研究仍在进行中。 （1）RB1/TP53 缺失与转化风险 EGFR 突变肺癌类比数据：诊断时同时存在 TP53 和 RB1 缺失的患者，小细胞转化风险是无缺失患者的 43 倍，ALK⁺肺癌转化风险趋势一致。 极光激酶靶点： ——临床前：极光激酶是 RB1 缺陷型小细胞肺癌（SCLC）的独特依赖性靶点。 ——临床应用：暂未开展 ALK⁺转化型 SCLC 的极光激酶抑制剂试验，仅理论支持。 （2）表观遗传调节剂 EZH2 抑制剂： ——临床前：EZH2 在 SCLC 中上调，抑制 EZH2 可抑制前列腺癌细胞系谱系可塑性。 ——临床试验：EZH2 抑制剂单药 / 联合治疗复发 SCLC 的试验正在进行（NCT03460977）。 可逆性假设：无临床数据，仅推测表观遗传治疗可能逆转谱系改变。   ROS1（c-ROS肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶） 一物学特征  生物学特征 1.分子结构 ROS1 是进化保守的受体酪氨酸激酶（RTK），基因位于 6q22.1，可产生两种主要剪接变体，分别由 43 个或 44 个外显子编码编码，1-34 号外显子编码人类 RTK 家族中蛋白分子量最大的 N 端胞外域。 ROS1 gene, structure and signalling. 2.信号转导 小鼠中 NELL2 可结合 ROS1 并介导激活，人类配体尚未明确。其激活后可调控 RAS-MEK-ERK、PI3K-AKT-mTOR 等信号通路，包括 SHP1 和 SHP2 在内的非受体酪氨酸磷酸酶也可与 ROS1 相互作用并作为其底物。 3.癌症中的ROS1 ROS1 在多种癌症中存在异常改变，包括过表达、剪接变体、突变 / 扩增，其中 ROS1 融合是明确的致癌驱动因子。 二、ALK⁺非小细胞肺癌的治疗策略 ROS1融合 1.融合生物学 （1）伴侣多样性与结构 已鉴定至少 55 种 ROS1 融合伴侣，NSCLC 中以 CD74-ROS1（44%）最常见，胶质母细胞瘤中以 GOPC-ROS1（75%）为主，融合通过配体非依赖性激活促癌信号通路，且与其他驱动突变互斥，部分融合伴侣的亚细胞定位会影响下游信号传导。 ROS1 fusion structure and cellular location. （2）融合发生 ROS1 融合通过染色体内或染色体间机制形成。在成人胶质母细胞瘤中，ROS1 融合主要通过 6q 染色体内微缺失产生，而 NSCLC 中大多数复发性 ROS1 融合则由染色体间易位导致。这些发现提示不同肿瘤类型在染色质结构或动态方面存在差异。 功能性 ROS1 融合的共同结构特征是：ROS1 的大部分胞外域缺失，伴侣基因的 N 端部分与 ROS1 含胞内激酶域的区域发生框内融合。 （3）肿瘤发生 ROS1 融合具有配体非依赖性组成型催化活性，可激活经典的细胞存活与生长信号通路，包括RAS-MEK-ERK、JAK-STAT3、PI3K-AKT-mTOR 和 SHP2 通路。5' 端融合伴侣赋予的亚细胞定位会影响下游信号传导。 研究中观察到 ROS1 融合与其他致癌改变共存；但 ROS1 融合通常与其他驱动突变互斥。ROS1 融合本身就足以诱导肿瘤发生，但与其他异常致癌基因或抑癌通路的协同作用可导致更具侵袭性的疾病。 2.临床病理特征 （1）相关肿瘤类型 ROS1 融合见于 22 种成人和儿童恶性肿瘤。大队列研究显示，ROS1 重排在部分癌症中呈复发性发生，包括 NSCLC（1%-2%）、胃肠道癌症（包括 1%-9% 的胆管癌），以及一些少见癌症如斯皮茨样肿瘤（17%）、IMT（10%）、胶质瘤（0.5%-1%）和间变性大细胞淋巴瘤（4%）。因此，ROS1 融合在不同谱系的细胞（包括上皮细胞、星形胶质细胞、神经内分泌细胞和间充质细胞来源）中均具有转化潜力。 ROS1 融合阳性 NSCLC 是这类癌症中最常见的类型。在 NSCLC 中，ROS1 融合主要发生在肺腺癌中，患者年龄较轻（中位年龄 50 岁），且约 80% 为从不吸烟者。 （2）化疗敏感性数据 培美曲塞单药或联合铂类治疗，ORR 为 45%-60%，中位 PFS 为 5-23 个月。 一线培美曲塞为基础的化疗，中位 PFS 长于非培美曲塞为基础的化疗。 ROS1 融合阳性 NSCLC 患者化疗 ORR（58%）高于 EGFR 突变、ALK 融合阳性或全野生型患者（30%），中位 PFS（7.5 个月）长于后者（不足 6 个月）。 TS mRNA 低水平患者化疗 PFS 更长（184 天 vs 110 天）。 （3）免疫检查点抑制剂：已有多项研究描述了 ROS1 融合阳性 NSCLC 的免疫表型。 7 例 ROS1 融合阳性 NSCLC 患者接受单药 ICI 治疗，5 例疾病进展，1 例客观缓解，1 例数据缺失。 PD-L1 TPS 分布：3 例 0%，4 例 1%-49%，3 例≥50%；肿瘤突变负荷（TMB）通常较低。 三 分子诊断 ROS1 融合检测方法包括单基因检测（FISH、RT-PCR）、下一代测序（NGS）和免疫组化（IHC），各方法存在局限性。IHC 可作为筛选工具，基于 DNA/RNA 的 NGS 为首选检测方法，血浆 cfDNA 检测可作为组织检测的补充。 1.单基因检测 FISH：判定阳性标准为≥15% 肿瘤细胞出现 5'/3' 信号分离或单独 3' 端信号，存在假阳性（非功能性融合）和假阴性（复杂染色模式融合）风险。 RT-PCR（AmoyDx）：可识别 CD74、SLC34A2 等 7 种特定融合，敏感性 100%，特异性 85%，用于亚洲克唑替尼治疗 ROS1 融合阳性 NSCLC II 期试验的诊断平台，获中国大陆台湾地区、日本等监管批准作为克唑替尼伴随诊断。 2.下一代测序 NGS可检测多达数百个基因的基因组改变，并能识别 FISH 无法检测的 ROS1 融合（如 GOPC-ROS1）。可通过基于扩增子的方法或基于杂交捕获的方法、FDA 授权的 MSK-IMPACT 检测实现肿瘤 DNA 富集。 杂交捕获更适合检测 ROS1 融合，部分原因是其能够检测更广泛的基因组区域，并能更好地识别融合伴侣基因。 杂交捕获法（FoundationOne CDx、MSK-IMPACT）获 FDA 批准 / 验证用于 ROS1 融合检测。 基于 RNA 的锚定多重 PCR（ArcherDX）：在 DNA-NGS 未检测到驱动因子的 NSCLC 中，14% 鉴定出可靶向驱动因子，其中 4% 为 ROS1 融合。 血浆 cfDNA 检测：可检测到 ROS1 融合，但受疾病范围、肿瘤位置等影响。 3.免疫组化 IHC 可作为 ROS1 融合的筛选工具。 SP384 抗体：以 FISH 为金标准，H 评分≥150 或≥70% 细胞呈≥2 + 染色为阈值，敏感性 93%，特异性 100%。 D4D6 抗体：敏感性 91%，特异性 100%；另一项研究中以任意比例细胞呈≥1 + 染色为阈值，准确性更高。 非肿瘤组织可能出现假阳性染色（反应性肺上皮增生、II 型肺泡细胞等）。 四 ROS1抑制剂 1.结合模式与代次划分 ROS1 TKI 分为 I 型（优先结合 DFG-in 构象，如克唑替尼、恩曲替尼）和 II 型（优先结合 DFG-out 构象，如卡博替尼），早期一代 TKI（克唑替尼、塞瑞替尼、恩曲替尼）用于初治患者，下一代 TKI（洛拉替尼、瑞普替尼、他雷替尼）在经治患者中具有临床活性，且颅内活性更强。 The clinical outcomes of prospective early phase trials of early-generation and next-generation ROS1 tyrosine kinase inhibitors (TKIs) are summarized. 2.激酶抑制谱 所有 ROS1 TKI 均为多激酶抑制剂，可同时抑制 ALK、TRK、MET 等激酶，阿来替尼无法有效结合 ROS1，卡博替尼可抑制 ROS1 但不能抑制 ALK。 3.ROS1 TKI 初治癌症中的 ROS1 抑制 ROS1 TKI 是晚期 ROS1 融合阳性 NSCLC 初治患者的标准治疗，克唑替尼、恩曲替尼疗效相当，塞瑞替尼、洛拉替尼等也证实具有临床活性，下一代 TKI 在初治患者中未显示出优于早期一代的 PFS 延长，ROS1 TKI 对其他 ROS1 融合阳性癌症也具有活性，但缺乏跨组织学类型批准。 （1）临床前活性 （2）NSCLC临床活性 ROS1 TKI 治疗是目前晚期 ROS1 融合阳性 NSCLC 初治患者的标准治疗方案。克唑替尼已在前瞻性和回顾性临床研究中得到广泛研究，并已获得多个监管机构（包括美国（134）、欧洲（135）、中国（136）、日本、中国台湾地区（137）、韩国（138）、以色列（139）和澳大利亚（140））批准用于该适应症。 克唑替尼 PROFILE 1001（Ib 期）：ORR 72%（38/53），中位 PFS 24.7 个月，中位缓解持续时间（DoR）19.3 个月，中位 OS 51.4 个月。 OxOnc101（I 期）：ORR 72%（91/127），中位 PFS 19.7 个月，中位 DoR 15.9 个月。 EUCROSS（II 期）：ORR 70%（21/30），中位 PFS 19.0 个月，中位 DoR 20.0 个月。 METROS（II 期）：ORR 65%（17/26），中位 PFS 21.4 个月，中位 DoR 22.8 个月，颅内 ORR 33%（2/6）。 回顾性研究：ORR 83.9% vs 化疗 44.7%（p<0.001），中位 PFS 18.4 个月 vs 化疗 8.6 个月（p<0.001）；ORR 80.0% vs 化疗 40.8%（p<0.05），中位 PFS 9.4 个月 vs 化疗 3.5 个月（p<0.05）。 恩曲替尼 ALKA-372-001、STARTRK-1、STARTRK-2（I/II 期）：综合 ORR 77%（41/53），中位 PFS 24.6 个月，中位 DoR 19.0 个月，颅内 ORR 55%（11/23），颅内中位 DoR 12.9 个月，颅内中位 PFS 7.7 个月。 塞瑞替尼（I 期） ORR 67%（20/30），中位 PFS 21.0 个月，中位 DoR 19.3 个月，中位 OS 24.0 个月，颅内 ORR 29%（2/7）。 洛拉替尼（I/II 期） ORR 62%（13/21），中位 PFS 25.3 个月，中位 DoR 21.0 个月，颅内 ORR 64%（7/11）。 瑞普替尼（I/II 期） ORR 91%（10/11），颅内 ORR 100%（3/3）。 他雷替尼（I 期） ORR 67%（6/9）。 安奈克替尼/ Unecritinib/AN-0026 中国自主研发的新型高选择性 ALK 抑制剂。 获批信息：2024 年 4 月 30 日获 NMPA 批准用于治疗 ROS1 阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC)，是首个获批的国产 ROS1 靶向药。 关键临床试验： ——NCT03972189（II 期，单臂）：入组 111 例未接受过 ROS1 抑制剂、既往化疗不超过 2 线的 ROS1 阳性晚期非小细胞肺癌患者，采用安奈克替尼 300mg BID 治疗；结果显示客观缓解率达 80.2%，中位无进展生存期 16.5 个月，中位缓解持续时间 20.3 个月，基线脑转移患者颅内客观缓解率 72.7%、颅内中位无进展生存期 10.1 个月。 耐药突变： 目前公开数据显示，安奈克替尼的主要耐药机制为 ALK 激酶域二次突变，以 L1196M、G1269A 突变为主，此类突变对其他二代 ALK 抑制剂仍具有敏感性，为患者后线治疗保留了序贯空间；尚未发现明显的旁路激活耐药机制（如 MET 扩增、BRAF 突变等），相关数据有待 III 期临床试验进一步验证。 五 ROS1抑制剂耐药 ROS1 TKI 耐药包括 ROS1 依赖性（激酶域突变）和非依赖性（旁路激活、下游通路异常）机制，耐药具有多克隆异质性，空间和时间异质性会影响二线治疗效果。 1.ROS1依赖性机制 临床前和临床研究已鉴定出导致 ROS1 融合阳性癌症对 ROS1 TKI 产生耐药性的 ROS1 激酶域点突变。 Mechanisms of resistance to ROS1 TKIs. （1）I型耐药性突变： 导致 ROS1 融合驱动癌症对 I 型 TKI 产生耐药性的突变包括： 克唑替尼耐药：E1935G、L1947R、L1951R、G1971E、L1982F、S1986F/Y、L2026M、G2032R、D2033N、C2060G、V2098I、L2155S。 塞瑞替尼耐药：E1990G、F1994L。 恩曲替尼耐药：F2004C/I、G2032R。 洛拉替尼耐药：S1986F（与 L2000V 共存）、G2032K/R（G2032R 与 S1986F、L2086F 共存）、L2086F。 （2）II 型耐药谱： II型ROS1 TKI 耐药谱可能与 I 型 TKI 不同，相关的突变包括： E1974K、F2004V/C、E2020K、V2089M、D2113N/G、M2134I、F2075V/C，这些突变均不涉及溶剂前沿或看门残基。 Preclinical activity and binding modes of ROS1 TKIs. （3）ROS1 突变的功能和空间效应 ROS1G2032R 是迄今为止在患者中观察到的最常见耐药突变，该突变允许 ATP 继续结合，但会与克唑替尼的哌啶环发生空间位阻，从而阻止该 TKI 的有效结合。 与 ALK L1196M 耐药突变同源的 ROS1L1951R，也会对克唑替尼结合产生空间位阻。 ROS1S1986Y/F 会阻碍克唑替尼结合，但其机制是诱导 αC 螺旋位置改变，而非影响溶剂前沿。 ROS1L2086F 突变，会对洛拉替尼、克唑替尼和恩曲替尼的结合产生空间干扰，但可能仍对卡博替尼敏感。 2. ROS1非依赖性机制 ROS1 重排癌症在 TKI 治疗期间进展，可能通过 ROS1 非依赖性耐药机制实现。 参与这一过程的旁路或下游介质包括 KRAS、NRAS、EGFR、HER2、MET、KIT、BRAF 和 MEK。 （1）旁路激活 克唑替尼治疗后：KRASG12D、BRAFV600E 突变。 恩曲替尼治疗后：NRASQ61K 突变。 洛拉替尼治疗后：MET 扩增，该耐药机制在早期克唑替尼治疗中未常见，推测因克唑替尼可同时抑制 MET，抑制了 MET 介导的耐药产生。 其他：EGFR 激活、KITD816G 突变。 （2）下游通路异常 PIK3CA 激活突变； CTNNB1 热点突变（如 CTNNB1S45F）； MAPK 通路改变：75 例接受 ROS1 TKI 治疗的 ROS1 融合阳性 NSCLC 患者中，8 例（11%）存在相关改变，包括 2 例 MEK1delE41_L54 或 MEKK1delH907_C916 突变、2 例 NF1 功能缺失突变。 （3）耐药异质性：肿瘤内和肿瘤间异质性对个体患者中 ROS1 TKI 耐药特定模式的影响仍未得到充分研究。 1 例克唑替尼进展患者，血浆 cfDNA 检测到 ROS1G2032R 突变，肝病灶活检未检出，后续化疗联合克唑替尼获益后进展，胸腔积液 DNA 检测到 ROS1G2032R 突变。 1 例克唑替尼进展患者，肿瘤组织检测到 ROS1G2032R 突变，血浆 cfDNA 检测到 ROS1L2026M 突变。 1 例洛拉替尼耐药患者，同时存在高水平 MET 扩增与 ROS1G2032R 突变。 六  经 TKI 治疗癌症中的 ROS1 抑制 1.TKI类型转换 ROS1 TKI 的 ROS1 内在耐药缺陷因结合模式（I 型 vs II 型）而异；因此，TKI 类型转换是缓解耐药性的合理策略。 （1）1 例携带 ROS1D2033N 突变（克唑替尼耐药）的 NSCLC 患者，转换为 II 型 TKI 卡博替尼后获得确认客观缓解。 （2）1 例携带 ROS1L2086F 突变（洛拉替尼、克唑替尼、恩曲替尼耐药）的患者，接受卡博替尼治疗后病情稳定 10.8 个月。 2.临床活性 下一代 TKI 对 ROS1 融合阳性癌症的活性仅在 NSCLC 患者中进行了探索；初步数据显示，在既往接受过 TKI 治疗的患者中，这些药物的 ORR 为 33%-39%。这些 ORR 提示，在接受早期一代 TKI 治疗后，相当比例的癌症可能出现 ROS1 非依赖性耐药。 Clinical activity of ROS1 TKIs and potential treatment algorithm for ROS1-rearranged cancers. 尽管如此，下一代 TKI 在部分经 TKI 预处理的患者中仍具有活性，且可实现持久缓解。这凸显了序贯 TKI 治疗的价值。 （1）洛拉替尼（I/II 期）： 经克唑替尼治疗患者：ORR 35%（14/40），中位 PFS 8.5 个月，中位 OS 13.8 个月，颅内 ORR 50%（12/24）。 经≥2 线 TKI 治疗患者：ORR 0%（0/6），颅内 ORR 66%（2/3）。 （2）瑞普替尼（I/II 期）： 经 1 线 TKI 治疗患者：ORR 39%（7/18），颅内 ORR 75%（3/4）。 经≥2 线 TKI 治疗患者：ORR 29%（2/7）。 推荐剂量下经克唑替尼治疗患者：ORR 57%。 ROS1G2032R 突变患者：ORR 43%，所有患者均出现肿瘤缩小。 （3）他雷替尼（I 期）：经克唑替尼治疗患者 ORR 33%（1/3）。 （4）卡博替尼（回顾性系列）：4 例经克唑替尼 / 塞瑞替尼治疗患者，1 例部分缓解，3 例病情稳定，PFS 4.9-13.8 个月。  RET  一 生物学特性 RET 原癌基因位于 10q11.21，编码含胞外区、跨膜区和胞内激酶域的受体酪氨酸激酶，胚胎期在神经嵴来源组织表达，成人组织稳态中作用有限。其信号传导通过 GDNF 家族配体结合 GFRs 介导，诱导 RET 二聚化和自身磷酸化，激活 MAPK、PI3K、JAK-STAT 等下游通路，功能缺失型生殖细胞突变与先天性异常相关。 二 RET在肿瘤发生中的作用 1.激活型改变 RET 的致癌激活主要通过两种机制实现：一是激活型突变；二是与含二聚化结构域的转录活性伙伴基因发生染色体融合 / 重排。这两种改变均会导致 RET 发生配体非依赖性磷酸化，并激活促进肿瘤生长的下游信号级联反应。 RET 致癌突变主要源于两类致病性突变： （1）富含半胱氨酸结构域突变，可导致配体非依赖性同源二聚化； （2）激酶域突变，使突变型 RET 表达时发生单体自身磷酸化。 2.RET融合 RET 融合或重排主要发生在 10 号染色体长臂，由 RET 的 3' 端激酶域编码区与多种 5' 端异源上游伙伴基因融合形成。在初发肿瘤中，RET 重排通常与 KRAS 突变、ALK 或 ROS1 重排等其他主要肺癌驱动因素互斥，包括EGFR(3%)、KRAS(3%)和BRAF(1%)。与非RET融合阳性NSCLC患者相比，RET融合突变患者的肿瘤突变负荷（TMB）和PD-L1阳性率较低。最常见的RET融合伴侣为KIF5B -（66%）、CCDC6 -（18.2%）、NCOA4 -（2.9%）。 3.诊断方法 RET 改变筛查推荐用于 NSCLC、甲状腺癌及其他肿瘤，检测方法包括基于组织的单基因 / 蛋白检测（IHC、FISH、RT-PCR）、多基因检测（DNA/RNA-NGS）和无细胞核酸检测（cfDNA-NGS），各方法存在优缺点，NGS 为首选但可及性受限。 （1）基于组织的单基因 / 蛋白检测： 免疫组化（IHC）：假阴性和假阳性率最高可达 40%；无法单独作为临床筛查或确认检测方法。 荧光原位杂交（FISH）：阳性判定标准为 10%-15% 肿瘤细胞中 RET 两侧探针分离；对 KIF5B 和 CCDC6 融合敏感性 100%，对 NCOA4 融合敏感性 67%。 逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）：可鉴定特定伙伴基因的 RET 融合转录本，准确性依赖融合伙伴基因表达水平。 （2）基于组织的多基因检测： 基于 DNA 的 NGS：需优化测序 Panel 和生物信息学流程，可能漏检异常断裂点或未知伙伴融合，可能检测到无临床靶向性的结构重排。 基于 RNA 的 NGS：可确认框内融合及转录活性，视为 RET 融合检测金标准；受样本处理因素影响 RNA 质量，需分析前质量控制。 （3）无细胞核酸检测（cfDNA-NGS）： 进展期 / 转移性疾病患者检测敏感性高于局部病变 / 疾病稳定患者；可能检测到意义未明的 RET 改变，阴性结果需组织检测确认。 三 非靶向全身治疗 RET 改变型肺癌为 “冷肿瘤”，免疫治疗获益有限；化疗仍是难治性患者的可行选择，培美曲塞为基础的方案具有一定疗效。 1.免疫治疗 RET 融合阳性 NSCLC 患者接受免疫治疗的疗效有限，回顾性研究 ORR 为 0%-23%；IMMUNOTARGET 注册研究中 16 例二线及以上治疗患者 ORR 6%、中位 PFS 2.1 个月；单中心 16 例患者即使 PD-L1 高表达也未观察到缓解；RET-MAP 真实世界数据集显示 ORR 23%、中位 PFS 3.1 个月，显著短于铂类双药化疗（8.7 个月）和多激酶抑制剂（3 个月）。 2.化疗 RET 融合阳性 NSCLC 患者接受化疗的疗效存在差异，铂类双药化疗 ORR 55%、中位 PFS 8.7 个月，联合免疫治疗 ORR 46%、中位 PFS 9.6 个月，单药化疗 ORR 26%、中位 PFS 3.6 个月，而培美曲塞为基础的方案在 18 例患者的回顾性研究中 ORR 45%、中位 PFS 19 个月，且存在长期缓解个案报道。 3.III 期 LIBRETTO-431 试验 塞普替尼相较于含或不含帕博利珠单抗的铂类化疗，显著改善 PFS（NCT04194944）。 四 早期靶向治疗研发 早期 RET 抑制依赖多激酶抑制剂，疗效有限且脱靶毒性显著；后续研发的选择性 RET TKI（塞普替尼、普拉替尼）对 RET 融合和突变活性更强，耐受性更优。 1.多激酶抑制剂 RET 抑制的早期尝试采用多激酶抑制剂。基于临床前研究显示对 RET 突变及 RET 改变型癌细胞系和患者来源异种移植模型具有活性，包括卡博替尼（cabozantinib）、乐伐替尼（lenvatinib）、索拉非尼（sorafenib）、阿吉拉非尼（agerafenib）等非活性构象（Roskoski II 型）抑制剂，以及凡德他尼（vandetanib）等活性构象（Roskoski I 型）抑制剂，均已开展临床试验。 （1）卡博替尼 II 期试验（RET 重排型肺腺癌）：入组 25 例，ORR 28%（7 例部分缓解），73% 患者需减量；3 级治疗相关不良事件（AE）包括脂肪酶升高（15%）、转氨酶升高（8%）、血小板减少（8%）、低磷血症（8%）。 临床前活性：对 RET 的半数最大抑制浓度（IC50）5-11 nM ；2012 年 FDA 批准用于转移性甲状腺髓样癌（MTC）；RET 突变患者 PFS 长于野生型患者。 （2）凡德他尼 ZEPHYR II 期试验：入组 17 例 RET 重排型 NSCLC，ORR 18%（3 例部分缓解），中位 PFS 4.5 个月，总生存期（OS）11.6 个月。 LURET II 期试验：入组 19 例 RET 重排型 NSCLC，ORR 53%，中位 PFS 6.5 个月，OS 13.5 个月；常见 AE 包括高血压（84%）、腹泻（79%）、皮疹（63%）、QT 间期延长（47%）；3 级及以上毒性包括高血压（68%）、皮疹（16%）、腹泻（11%）、QT 间期延长（11%）；90% 患者需暂停给药，59% 需减量。 2011 年 FDA 批准用于 MTC。 （3）阿吉拉非尼（RXDX-105）：II 期试验（RET 融合阳性 NSCLC）：入组 31 例，ORR 19%，仅非 KIF5B 融合伙伴患者观察到缓解。 2.选择性 RET TKI 塞普替尼和普拉替尼对 RET 重排、激活型突变及看门耐药突变活性强，不抑制 VEGFR2 等脱靶靶点，ORR 和缓解持续时间优于多激酶抑制剂。 Response rates to multikinase inhibitors, 1st generation RET TKIs, and new investigational RET inhibitors 五 已获批的选择性RET抑制剂 塞普替尼和普拉替尼为 I 型活性构象 RET 抑制剂，对 RET 融合、突变（含耐药突变）具有强效抑制活性，血脑屏障穿透性良好，获多国批准用于 RET 改变型 NSCLC，真实世界数据支持其一线疗效，不同融合伙伴患者预后存在差异。 1.塞普替尼（LOXO-292） 临床试验： ——I/II 期 LIBRETTO-001 试验（NCT03157128）：既往接受过铂类化疗的 NSCLC 患者 ORR 61%，初治患者 ORR 84%；中位缓解持续时间（DoR）28.6 个月。 ——III 期 LIBRETTO-431 试验（NCT04194944）：入组 212 例晚期 RET 改变型 NSCLC，按 1:1 随机分组；塞普替尼组中位 PFS 24.8 个月（95% CI：16.9 - 未达到），对照组（含或不含帕博利珠单抗的铂类化疗）11.2 个月（95% CI：8.8-16.8），疾病进展或死亡 HR=0.46（95% CI：0.31-0.70；P<0.001）；塞普替尼组 ORR 84%（95% CI：76-90），对照组 65%（95% CI：54-75）。 获批情况：2020 年 FDA 加速批准用于 RET 改变型 NSCLC，2022 年常规批准；2021 年 EMA 有条件批准；获中国、加拿大、澳大利亚等多国批准。 2.普拉替尼（BLU-667） 临床试验： ——I/II 期 ARROW 试验（NCT03037385）：既往接受过铂类化疗的 NSCLC 患者 ORR 59%，初治患者 ORR 72%；更新数据显示，初治患者中位 DoR 未达到，既往化疗患者中位 DoR 22.3 个月；初治患者中位 PFS 13.0 个月，既往化疗患者 16.5 个月。 ——III 期确证性试验：AcceleRET 试验（NCT04222972）：2020 年启动，预计 2026 年完成。 获批情况：2020 年 FDA 加速批准用于 RET 改变型 NSCLC 和甲状腺癌，2021 年欧盟批准用于 RET 改变型 NSCLC。 3.真实世界研究数据 Popat 等人研究：对比普拉替尼与含或不含免疫治疗的铂类 / 培美曲塞方案（一线）；普拉替尼治疗中断时间 HR=0.5（95% CI：0.36-0.7），PFS HR=0.5（95% CI：0.36-0.7），OS HR=0.36（95% CI：0.21-0.64）。 Rolfo 等人研究：对比塞普替尼与 NSCLC 标准治疗；塞普替尼 PFS 和 OS 更优。 Meng 等人中国队列：RET TKI（塞普替尼或普拉替尼）vs 化疗；ORR 64% vs 14%（p<0.001），PFS 16.9 个月 vs 11.9 个月。 RET-MAP 数据集：218 例患者，ORR=76%，中位 PFS=16.2 个月。 RETgistry 国际联盟：88 例接受塞普替尼或普拉替尼治疗后进展患者，103 份活检样本；大多数耐药由脱靶机制介导。 六 靶向治疗耐药 RET TKI 耐药包括靶点耐药（RET 二次突变）、脱靶耐药（旁路激活或下游通路异常）和组织学转化，靶点耐药发生率较低，脱靶耐药更为常见。 1.靶点耐药 （1）发生率：RET 融合阳性 NSCLC 中为 8%-14%。 （2）常见突变： 溶剂前沿 G810 残基附近突变（与塞普替尼、普拉替尼产生空间位阻）； 顺式 Y806 铰链区与 V804 看门突变（诱导塞普替尼耐药）； 罕见突变 RET L730V/I、T729_L730insL（普拉替尼耐药，对塞普替尼敏感）； V738 残基突变（交叉耐药）； II 型抑制剂耐药常见 V804M/L 看门突变。 2.脱靶耐药 （1）发生率：20%-40%。 （2）常见机制：MET/FGFR1 扩增、KRAS/NRAS 突变、BRAF V600E/D594N 突变、PIK3CA H1047R 突变。 3.组织学转化 （1）案例：RET 改变型 NSCLC 患者接受普拉替尼治疗后出现小细胞转化，伴随 TP53 和 RB1 异常富集。 （2）参考数据（EGFR 突变型肺癌）：发生率 3%-14%，TP53 和 RB1 缺失患者风险更高；转化后中位 PFS 3 个月，OS 10 个月。 七 新型在研RET抑制剂 多款新型 RET 抑制剂处于研发阶段，旨在克服靶点耐药，部分在选择性、血脑屏障穿透性或靶点覆盖范围上具有优势，目前多处于 I/II 期临床试验阶段。 1.KL590586/A400/EP0031 I 期研究：入组 87 例患者，未观察到剂量限制性毒性；初治 NSCLC ORR 76%（25 例中 19 例，含 1 例完全缓解（CR）），疾病控制率（DCR）92%；经治 NSCLC ORR 63%（32 例中 20 例，含 1 例 CR），DCR 91%；总体颅内 DCR 100%，75% 基线合并未治疗脑转移患者脑病灶完全或部分消失。 资质：获美国 FDA 孤儿药资格认定，2022 年 6 月获 FDA 临床试验申请（IND）批准。 2.SY-5007 I 期研究（2023 ASCO 公布）：入组 60 例患者（55 例 RET 改变型 NSCLC，5 例 RET 突变型实体瘤），总体 ORR 62%（95% CI：47.2-75.4），DCR 94%（95% CI：83-99%）；NSCLC 患者 ORR 75.0%（95% CI：53.3-90.2），DCR 91.7%（95% CI：73.0-99.0）。 后续试验：III 期研究于 2023 年 9 月在中国启动（NCT06031558）。 3.HS-10365 I 期研究（2023 AACR 公布，NCT05207787）：入组 31 例 RET TKI 初治的 RET 改变型 NSCLC 患者（25 例既往接受过铂类化疗，6 例初治），30 例可评估疗效患者中，总体 ORR 70.0%（21 例，95% CI：50.6%-85.3%），经治患者 ORR 66.7%（16 例），初治患者 ORR 83.3%（5 例）；总体 DCR 96.7%（29 例，95% CI：82.8%-99.9%），经治患者 DCR 95.8%（23 例），初治患者 DCR 100%（6 例）。 4.BOS172738 / 泽替替尼（Zeteletinib）/DS-5010 I 期研究（2021 ASCO 公布，NCT03780517）：入组 67 例患者；总体 ORR 33%（54 例中 18 例），NSCLC 患者 ORR 33%（30 例中 10 例）。 Structures of established and new investigational RET inhibitors 5.APS03118 临床前活性：对野生型 RET 和 25 种突变 / 融合（含 RET G810R/C/S、RET V804M/L/E）具有纳摩尔级亲和力（IC50：0.04-5nM）；在 RET 驱动的细胞来源异种移植模型和 PDX 模型中具有活性；在 CCDC6-RET 融合阳性肿瘤原位脑模型中诱导完全缓解，生存率 100%。 资质与试验：2022 年 1 月获 FDA IND 批准和快速通道资格认定；在中国开展针对 RET 驱动型实体瘤的 I 期试验（NCT05653869）。 6.维帕菲尼（Vepafestinib）/TAS0953-HM06 临床前活性：对 RET 的选择性高于普拉替尼和塞普替尼，对 RET V804 看门突变、G810 溶剂前沿突变、L730 突变具有活性；IC50（nM）：0.33±0.01（维帕菲尼）、0.31±0.01（普拉替尼）、0.13±0.03（塞普替尼）、6.2±0.8（凡德他尼）；血脑屏障穿透性高，未结合脑 - 血浆分配系数（Kp,uu,brain）=1.3（普拉替尼、塞普替尼均 < 0.3）；在脑转移原位同种移植模型中，无可见肿瘤，生存期显著长于塞普替尼组。 试验：2020 年 4 月获 FDA IND 批准；开展针对携带 RET 改变的实体瘤患者的 I/II 期试验（NCT04683250）。 7.恩贝替尼（Enbezotinib）/TPX-0046 I/II 期 SWORD-1 试验（NCT04161391）：入组 21 例患者，其中 10 例 NSCLC（3 例 TKI 初治，7 例 TKI 经治）； 3 例患者获得部分缓解（2 例 TKI 初治，1 例 TKI 经治）。 8.LOXO-260 临床前活性：对 RET 融合、突变（含 G810 溶剂前沿突变、V804 看门突变、G810S/V804M 复合突变）具有抑制活性；IC50（nM）：CCDC6-RET 4、KIF5B-RET 1、RET M918T 6、KIF5B-RET G810S 11、KIF5B-RET V804L 21、KIF5B-RET V804M 34、KIF5B-RET G810S+V804M 36、RET M918T+G810S 8；在 CCDC6-RET 结直肠癌 PDX 模型、CCDC-RET G810S+V804M 结直肠癌 PDX 模型中诱导完全肿瘤消退。 试验：美国开展 I/II 期临床试验（NCT05241834）。 9.TY-1091 临床前活性：对野生型 RET 和多种 RET 突变（含 G810S、V804M/L/E、V804M/G810S、M918T/G810S）具有纳摩尔级抑制活性；IC50（nM）：RET G810S 9.5、RET V804M/L/E 2.8-12.6、RET V804M/G810S 23.5、M918T/G810S 47；在 Ba/F3 KIF5B-RET、Ba/F3 KIF5B-RET（V804L）、CCDC6-RET 异种移植模型中诱导肿瘤缩小。 试验：2023 年 4 月在中国启动 I/II 期研究（NCT05675605）。 10.SY-HA1815 临床前活性：对 RET 的选择性比 KDR 高 20 倍，对 RET V804 突变具有活性；IC50（nM）：野生型 RET 0.9±0.1、RET V804M 3.1±0.1、RET V804L 6.8±0.9；在 BaF3-KIF5B-RET 野生型、BaF3-KIF5B-RET V804M、BaF3-KIF5B-RET V804L 细胞系及异种移植模型中诱导肿瘤缩小。 试验：2020 年 8 月获 NMPA IND 批准；开展 I 期试验（CTR20211200、NCT05105464）。 NTRK（神经营养因子受体酪氨酸激酶） NTRK基因融合是多种实体瘤中罕见但反复出现的致癌驱动因子，在所有实体瘤中的发生率约为 1%，在非小细胞肺癌（NSCLC）中仅为 0.1%–0.2%。该融合可通过异常激活下游信号通路促进肿瘤发生发展，且通常与其他经典致癌突变互斥。随着拉罗替尼（larotrectinib）、恩曲替尼（entrectinib）等第一代 TRK 抑制剂的获批，NTRK 基因融合已成为实体瘤中极具临床价值的治疗靶点，其检测与规范化治疗也成为精准肿瘤学的重要组成部分。 一 生物学基础 1.正常生理功能 NTRK1、NTRK2、NTRK3 基因分别编码 TRK A、B、C 受体，在胚胎发育中发挥关键作用，成年后仅在平滑肌、神经组织、睾丸等少数细胞类型中低表达。 生理状态下，神经营养因子与 TRK 受体结合后引发同源二聚化，激活 MAPK、PI3K 等下信号通路，调控细胞存活与增殖。 Activating mechanisms of NTRK fusions. 2.致癌机制与临床特征 NTRK 基因融合由 NTRK1/2/3 的 3' 激酶结构域与其他基因的 5' 端通过染色体内或染色体间重排形成，融合蛋白受伴侣基因启动子调控，导致 TRK 信号通路异常激活，驱动肿瘤发生。 NTRK 融合阳性实体瘤患者的临床特征与 ALK、RET 或 ROS1 融合阳性肺癌相似：中位发病年龄更年轻，多数无吸烟史，但也可见于各年龄段及有吸烟史的患者。中枢神经系统（CNS）转移在 NTRK 融合阳性肺癌中较为常见，与其他致癌驱动因子相关肺癌一致。此外，NTRK 点突变、剪接变异及拷贝数扩增在部分肿瘤中被发现，但目前尚未证实其对 TRK 抑制剂治疗有效。 3.获得性耐药机制 NTRK 基因融合除作为原发性致癌驱动因子外，还可作为其他靶向治疗的获得性耐药途径。在 EGFR 突变 NSCLC 患者中，接受 EGFR TKI 治疗后可能出现 NTRK1 融合，导致耐药。这种耐药机制与 EGFR TKI 治疗后出现的 RET、ALK 等融合突变类似，目前尚未发现其对 RET、ROS1 或 ALK 抑制剂产生耐药的报道，但存在潜在可能性。 二 NTRK基因融合的检测方法 1.主要检测技术及特征 临床中可通过多种技术检测 NTRK 基因融合，各方法具有不同的优势与局限性。 2.检测指南与临床实践 全球多个指南对 NTRK 基因融合检测提出推荐： 中国国家卫生健康委员会建议对晚期 NSCLC 患者尽可能进行 NTRK 检测； 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐所有晚期 NSCLC 患者进行 NTRK 检测，同时建议根据融合发生率选择检测策略：高发生率肿瘤可采用 FISH、RT-PCR 或 RNA-seq，NSCLC 等低发生率肿瘤优先选用 NGS（RNA-based 更优）； 加拿大、新加坡等指南建议将 NTRK 检测纳入晚期实体瘤的全面基因组检测套餐。 临床实践中，美国肿瘤科医生的调查显示，68% 的医生在一线治疗前检测 NTRK 状态，36% 在一线治疗进展后检测，25% 和 21% 分别在二线、三线治疗阶段检测。96% 的医生使用 NGS 作为主要检测方法，89% 会定期查阅临床指南，但仅 46% 的医生在检测阳性后选择 TRK 抑制剂治疗。 三 NTRK融合阳性实体瘤的治疗策略 Timeline of key advances relating to the biology and therapeutic targeting of TRK signalling. 1.第一代TRK抑制剂 拉罗替尼和恩曲替尼是目前获批用于 NTRK 融合阳性实体瘤的第一代 TRK 抑制剂，均为 ATP 竞争性抑制剂，获批方式为 “肿瘤不可知论”（不依赖肿瘤类型）。 Kinome dendrograms for entrectinib and larotrectinib showing the percentage of kinase activity inhibition for 76 wild-type tyrosine kinases in the presence of 1 µmol/L inhibitor. 2.下一代TRK抑制剂 针对第一代 TRK 抑制剂的获得性耐药（主要为 TRK 激酶域突变，如溶剂前沿突变、看门残基突变、xDFG 突变），下一代 TRK 抑制剂正在研发中： 瑞普替尼（repotrectinib）：宏环结构 TKI，对野生型及耐药突变型 TRK 均有强效抑制，获 FDA 突破性疗法认定，用于经治的 NTRK 融合阳性实体瘤； 他雷替尼（taletrectinib）：选择性 pan-TRK/ROS1 抑制剂，体外实验显示对部分溶剂前沿突变有效，但对 NTRK G667C 突变耐药； SIM1803-1A：pan-TRK/ROS1 双抑制剂，对野生型及 G595R、G667C 突变均有高活性，安全性良好； 帕替曲替尼（paltimatrectinib）：脑穿透性强，对多种耐药突变有效，适用于 CNS 转移患者。 此外，针对旁路激活导致的耐药（如 BRAF V600E 突变、KRAS G12D 突变、MET 扩增），联合靶向治疗或化疗可能是潜在策略。 总结与展望 ALK、ROS1、RET、NTRK 四大必检融合基因阳性非小细胞肺癌的靶向治疗已取得显著进展，多款针对性抑制剂（如 ALK 的阿来替尼、洛拉替尼，ROS1 的克唑替尼、安奈克替尼，RET 的塞普替尼、普拉替尼，NTRK 的拉罗替尼、恩曲替尼）获批临床，显著改善了患者疗效，但仍面临共性与特异性挑战。 共性挑战包括耐药机制复杂（如靶点突变、旁路激活、多克隆异质性逃逸）、检测可及性不均（RNA-based NGS 金标准普及受限，依赖 IHC 等替代筛查）、治疗衔接不及时（检测结果延误可能导致非靶向治疗误用）。 特异性挑战方面，ALK⁺肺癌存在 TKI 难治性耐药突变与残留病灶清除难题，ROS1 融合阳性癌症因发生率低难以开展 III 期随机试验，且缺乏高选择性抑制剂与跨组织学类型批准，RET 融合治疗需应对脱靶为主的耐药，NTRK 融合虽疗效确切但罕见，且 TRK 抑制剂临床使用率偏低。 未来需从多维度突破：治疗上，研发泛抑制性抑制剂阻断靶点耐药，探索联合治疗（如 ALK 抑制剂 + 放疗 / 表观遗传治疗、RET 抑制剂 + 旁路通路抑制剂）、早期辅助 / 新辅助治疗（如 ALK 的阿来替尼辅助试验、NAUTIKA1 新辅助试验）以阻止耐药、根除持续存活细胞；诊断上，开发高灵敏度技术（如血浆监测）监测微观疾病与基因组异质性；临床实践中，规范检测流程、提升检测可及性、优化治疗衔接策略，提高抑制剂合理使用率。最终目标是通过精准检测与个体化治疗，延长患者生存期，逐步向治愈目标迈进。 参考文献： Jaime L. Schneider, Jessica J. Lin, Alice T. Shaw. ALK-positive lung cancer: a moving target. Nat Cancer. 2023 March ; 4(3): 330–343. Alessandra Bearz, et al. EML4-ALK: Update on ALK Inhibitors. Int. J. Mol. Sci. 2025, 26, 308. Yuankai Shi, et al. Iruplinalkib (WX-0593) Versus Crizotinib in ALK TKI-Naive Locally Advanced or Metastatic ALK-Positive NSCLC: Interim Analysis of a Randomized, Open-Label, Phase 3 Study (INSPIRE). J Thorac Oncol. 2024 Jun;19(6):912-927 Yunpeng Yang, et al. Envonalkib versus crizotinib for treatment-naive ALK-positive non-small cell lung cancer: a randomized, multicenter, open-label, phase III trial. Signal Transduct Target Ther. 2023 Aug 14;8(1):301. Alexander Drilon, et al. ROS1-dependent cancers - biology, diagnostics and therapeutics. Nat Rev Clin Oncol. 2021 January ; 18(1): 35–55. Lu S, et al. Study of TQ-B3139 Versus Crizotinib in the First Line Treatment of Subjects With Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) Positive Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). WCLC 2024. MA06.04 Lu S, et al. Efficacy, safety and pharmacokinetics of Unecritinib (TQ-B3101) for patients with ROS1 positive advanced non-small cell lung cancer: a Phase I/II Trial. Signal Transduct Target Ther. 2023;8(1):249 Monica F. Chen, et al. RET Inhibitors in RET Fusion-Positive Lung Cancers: Past, Present, and Future. Drugs. 2024 September ; 84(9): 1035–1053. Matteo Repetto, et al. NTRK gene fusion testing and management in lung cancer. Cancer Treatment Reviews 127 (2024) 102733. Garo Hagopian, Misako Nagasaka. Oncogenic fusions: Targeting NTRK. Critical Reviews in Oncology / Hematology 194 (2024) 104234. Emiliano Cocco, Maurizio Scaltriti1, and Alexander Drilon. NTRK fusion-positive cancers and TRK inhibitor therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2018 December ; 15(12): 731–747. 关于伯科 伯科生物是一家专注于DNA/RNA合成技术的生命科学上游企业，致力于面向基因组学与合成生物学的新技术开发与应用转化，为构建精准诊疗和临床转化体系提供工具平台。依托自研自造的DNA/RNA合成平台，为医疗健康、生物制药等领域提供底层技术支持，公司产品线涵盖NGS测序、长读长测序、PCR平台检测、CRISPR基因编辑、以及RNA干扰等领域。现已在国内搭建了全流程国产化的高通量核酸合成与应用技术转化中心，建立了GMP厂房和ISO9001、ISO13485质量体系。 伯科生物的各种型号的多功能Oligo合成仪已完成自研自造，深度优化的硬件和软件系统可满足从科学试验、分子检测、药物研发等不同的合成需求。不同类型的Oligo合成仪可进行pmol~mmol的oligo合成，开展不同类别、规格、长度和修饰的高品质DNA和RNA Oligo合成，满足不同领域的应用需求。 未来，依托合成生物学的底层技术工具平台，伯科生物将向基因治疗、核酸药物、DNA存储、DNA材料学、分子育种等领域积极拓展，为实现“精益求精创新，为人类美好生活”的企业使命而努力。