CVI-LM001

10月11日晚，君实生物发布公告称，公司旗下昂戈瑞西单抗注射液获国家药品监督管理局批准上市，昂戈瑞西单抗注射液用于治疗原发性高胆固醇血症（非家族性）和混合型血脂异常成人患者。 就在国庆节前，国家药品监督管理局还批准了康方生物自主研发的1类新药伊努西单抗的上市许可申请，用于治疗原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症，以及杂合子型家族性高胆固醇血症。 PCSK9抑制剂如今已成为经典他汀类药物的有力补充，是一种颇具潜力的药物类型。在此之前，国内PCSK9赛道被安进、赛诺菲和诺华这些进口品牌所主导，随着信达、康方和君实产品的获批，市场终将迎来变动。 另一方面，尽管国内已经有6款产品获批上市，市场却远未饱和，PCSK9抑制剂目前具有价格高昂、给药方式不够友好等痛点，迭代潜力十分巨大。而三款国产药品的加入，或许就是这个变局的起点。 “他汀”虽好，还需辅助 PCSK9抑制剂凭借其显著的降脂效果和良好的安全性，正成为联合用药的新选择。 以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是我国城乡居民首位死亡原因，占死因构成的40%以上。目前已证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素，在《中国血脂管理指南（基层版2024年）》中，他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。 虽然他汀药物在降血脂治疗上好用又便宜，但任意一种他汀在剂量加倍时，降脂获益仅增加6%的特性，使得其应用范围大受限制。特别是对于单独使用他汀类药物血脂仍无法达标的重度高脂血症患者，以及服用低剂量他汀也无法耐受，仍需控制血脂以降低心血管风险的患者群体，指南推荐他汀类药物和PCSK9抑制剂联用。 国内主要产品临床数据（非头对头），根据公开信息整理 据临床数据，与他汀类药物相比，PCSK9抑制剂能够显著降低LDL-C水平超过50%，并有效降低心血管疾病风险。除注射部位可能出现的反应外，PCSK9抑制剂的安全性与安慰剂组相当，不会引发他汀类药物常见的肌肉毒性、肝酶升高、神经认知事件或新发糖尿病风险，且重大副作用罕见。因此，PCSK9抑制剂被视为目前强效、新型且副作用最少的降血脂药物。 PCSK9抑制剂的出现，也为高血脂这个赛道重新注入新的活力。 截至目前，国内已获批上市的PCSK9抑制剂有6款，分别为安进的依洛尤单抗（Repatha）、赛诺菲/再生元的阿利西尤单抗（Praluent）、诺华的英克司兰钠（Leqvio）、信达生物的托莱西单抗、康方生物的伊努西单抗和君实生物的昂戈瑞西单抗。此外，恒瑞医药的瑞卡西单抗也处于申报上市的阶段。 和过往部分领域不同，尽管进口产品拥有先发优势，但真正让他们快速放量的却是医保，后续三家国产产品的获批上市，将在这个领域和进口品牌展开直接竞争。 价格决定销售额 相对物美价廉的他汀类药物，PCSK9抑制剂的高价成为它商业化道路上的重要阻碍。 就产品开发而言，PCSK9抑制剂是一个相当讨巧的品类，他并非为了取代他汀类药物的主导地位，而是改变其现有的局限性。PCSK9抑制剂的出现，不仅让患者有了更多的选择，也让降血脂这个蓝海市场重新有了新的增长点。 以最早上市的安进的依洛尤单抗和赛诺菲/再生元的阿利西尤单抗为例，它们一起于2015年获批，两者放量情况却并不相同。在安进的运作下，依洛尤单抗早在2021年就突破10亿美元门槛，成为重磅级产品，到2023年营收更是飙升至16.35亿美元。而阿利西尤单抗近些年营收曲线相对缓慢，至2023年也不过仅有6.4亿美元的营收。 在国内市场，这两款药物分别于2018年及2019年获批上市，但直到2021年纳入医保后，才快速放量，实现销售额大幅提升。 据米内网数据，依洛尤单抗在2021年销售额突破1亿元，同比增长109.70%，2022年销售额突破4亿元，同比增长263.91%，到了2023年销售额近10亿，同比增长了127.22%。 阿利西尤单抗作为国内第二款PCSK9抑制剂上市后市场反应一般，直到进入医保目录后才在2022年突飞猛进，销售突破2亿大关，同比增长779.34%。到了2023年，阿利西尤单抗销售超5亿元，同比增加141%。 纳入医保助推PCSK9放量，数据根据公开信息收集整理 就降血脂药物格局看，在国内市场销售占据主导地位的还是他汀类药物。以PCSK9抑制剂为代表的新型降脂药在国内虽然快速成长，但是并没有引起显著的市场需求扩张趋势。 “一方面，PCSK9抑制剂是注射剂，依从性相对较低，同时市场上的他汀类产品已经能满足基本需求且为口服制剂，依从性更好，加上纳入医保降价后使用成本几乎可以忽略不计。所以导致PCSK9抑制剂虽然疗效优秀，但依旧没有完全得到市场的认可。”一位业内人士向动脉网表示。“或许要等到更多国产品牌参与竞争，将价格打下来，市场才会彻底打开。” 从国内的价格来看，依洛尤单抗和阿利西尤单抗的单价由之前的1298元/支和998元/支，到纳入医保后降价为283元/支和306元/支，两者每年治疗费用大约在7000元左右。以依洛尤单抗为例，算上医保报销的部分，患者每年最低自费约2000元。费用并不离谱，只是相比他汀类药物每月二、三十元的费用，尽管差价很明显但并非遥不可及。 如果故事到这里，随着国产产品入局，凭借差异化优势和合理的定价策略加入竞争，分得部分市场，那将是一个完美的剧本，然而现实却并非想象中那样一帆风顺。 诺华的高举高打 2023年，诺华的英克司兰和信达的托莱西单抗几乎同时获批，为这个赛道再添助力。 特别是英克司兰，尽管单支定价达9988元且未进入医保，属于完全自费的药物，根据以往经验，其市场前景并不会很好。可现实却出乎意料，据诺华2024Q1财报电话会议透露，该药物在国内市场每天吸引超过250名新患者，按一季度90天计算，则Q1新增的患者就有2.2万人。 这个成绩不仅超过了市场的预期，也超过了诺华自身的预判。诺华表示如果这种销售趋势继续下去，英克司兰在中国的销售可能接近30亿元人民币，从而重塑市场认知。据诺华半年报的数据，英克司兰在2024H1营收达3.33亿美元，已接近去年全年销售额，同比增长135%，环比增长137%，销售势头良好。 一万一针的英克司兰究竟为何能被市场接受呢？ 三款进口PCSK9药品对比，据公开信息收集整理 一方面是自身的独特性，和依洛尤单抗，阿利西尤单抗，托莱西单抗这类通过阻止与PCSK9与低密度脂蛋白受体结合发挥作用的单抗药物不同，英克司兰属于小干扰核酸（siRNA）药物，通过基因沉默的方式，直接减少了肝脏中PCSK9的生成，从而达到长期的降血脂作用。 独特的作用机理决定了其出色的长效性和良好的降脂效果。患者在首次注射后3个月，需要增强注射一针，后续则只需每年注射两次，就可以达到长期平稳控制血脂的作用。无论是与他汀类药物合用，还是对他汀完全不耐受的患者单独使用该药物，都能有效提高血脂达标率，带来更多的心血管保护作用。 另一方面，英克司兰还具有良好的耐受性和安全性，患者在使用过程中出现的不良反应较少且多为轻度或自限性。 此外，诺华对于价格的把控也着实火候到位。虽然近万元的单价并不低，但是考虑到英克司兰在国外定价超3000美元，折合人民币约25000元，诺华的定价是相当有诚意的。 尽管第一年3万、之后每年2万的费用，对于多数患者来说还是难以承受，但有了这个市场标杆，对于服用耐受剂量的他汀无法有效控制血脂到达标水平的患者，有家族性高胆固醇血症问题的患者以及少数对他汀类药物完全不耐受的患者，接受其他两款PCSK9抑制剂每年实付约2000元的治疗费用也就相对容易。 只是诺华的这个策略却让后续上市的信达、康方和君实的国产PCSK9抑制剂相当难受。 国产PCSK9的商业化困境 目前已经上市的三款国产PCSK9抑制剂以及处于申请上市阶段的恒瑞的产品，未来大概率都将面临如今的商业化困境。 以首个上市的信达的托莱西单抗为例，虽然与英克司兰几乎同时获批，但其1388元的单价和2周、4周、6周三种给药方案，使得其年治疗费用约在1.2万元~3.6万元之间。 通过这个定价可以推测出信达的策略是效仿依洛尤单抗和阿利西尤单抗，以1000多的定价上市，通过国谈纳入医保，进而降价换量打开市场。在商业化初期，希望凭借更加灵活的用药方案来与对手差异化竞争。毕竟当时安进和赛诺菲的产品在用药方案上选择不多，而诺华的产品在国外售价高达3000美元，和自己根本不在同一条赛道上。 只是诺华自砍一刀的定价方式使其市场策略相当难受，一是价格卡在自身中位价格区间，二是每年两针的给药方式更具竞争力。 此外，从适应症范围来看，拥有先发优势的药物也更具竞争力。托莱西单抗被获批用于治疗原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常，而依洛尤单抗和阿利西尤单抗在国内均已获批用于降低心血管事件的风险相关适应症，依洛尤单抗还被批准用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。 托莱西单抗上市一年多，信达在财报中却鲜少提及也从侧面证明其销售状况。今年8月，国家医保局发布了2024年医保目录调整初审名单，备受关注的英克司兰钠和托莱西单抗均在其中。 考虑到英克司兰的业绩，诺华大幅降价进医保的意愿应该不高，托莱西单抗可以在两款国产新品暂时不能进入国谈的窗口期，以价换量打开市场。 对托莱西单抗来说，这是个打翻身仗的机会。 医保的放量效应显而易见，之前两款进口PCSK9抑制剂被纳入医保后，在2023年国内等级医院内销售排名前10位的降脂药中均榜上有名，证明以价换量的市场策略在长坡厚雪的慢病市场是走得通的商业路径。 对于所有国产产品来说，如何去与外资产品竞争是一件值得思考的事情。或许我们能通过在研的PCSK9抑制剂，看到赛道未来的变化。 内卷只是表象，差异化才是未来 除了上市的6款PCSK9抑制剂外，另有至少20款PCSK9药物处于临床实验阶段，如果仅仅是me too，显然竞争力有限。 对于PCSK9单抗药物来说，其本身具有一定的局限性。比如注射的给药方式就不如口服的依从性高，因此，开发长效药物以及便捷的口服药物便成为药企下阶段攻克的重点。 小核酸药物的高特异性、高效性以及长效性对于慢病管理有着得天独厚的优势。除了诺华的英克司兰，阿斯利康的AZD8233靶向PCSK9的反义寡核苷酸（ASO）同样属于小核酸药物，在临床2b期试验中，该药将高胆固醇血症患者的LDL-C水平降低73%。同时，针对该药的口服剂型也在研究中。 部分在研PCSK9药物，根据公开信息收集整理 礼来则更激进，他选择收购Verve的PCSK9靶向候选疗法VERVE-101和VERVE-102。其中VERVE-101是一款利用基于CRISPR系统改造的单碱基编辑器。它通过碱基编辑技术来靶向肝脏中的PCSK9基因，编辑该基因使其永久关闭PCSK9的表达，达到类似“一针治疗，终身降脂”的效果。国内的瑞博生物、大睿生物、靖因生物、圣因生物等也已进行了布局。 在口服PCSK9抑制剂方面，多肽及小分子化药更有优势。如默沙东的MK-0616就是一种大环多肽化合物，具有同时扰乱低密度脂蛋白受体和PCSK9蛋白结合的能力，目前处于临床3期。国内西威埃医药研发的CVI-LM001则是全球首个进入临床2期研究阶段的口服小分子PCSK9合成抑制剂。 长效和口服PCSK9抑制剂的出现补齐了PCSK9单抗药物的短板，其余包括细胞疗法、疫苗类、基因疗法等方向也是这条赛道未来的迭代空间。三款外资药物和已经获批的三款国产PCSK9药物，加上后续的产品，未来竞争不可谓不激烈。除了药品本身的疗效还需考虑国内降脂需求的经济学意义才有可能在竞争中脱颖而出。 *封面图片来源：神笔PRO 如果您认同文章中的观点、信息，或想进一步讨论，请与我们联系；也可加入动脉网行业社群，结交更多志同道合的好友。 近 期 推 荐 声明：动脉网所刊载内容之知识产权为动脉网及相关权利人专属所有或持有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。 动脉网，未来医疗服务平台

之前分享了关于PCSK9研发进展汇总，PCSK9 抑制剂：下一代脂质控制靶点的药物汇总。这里分享PCSK9小分子抑制剂开发现状: 1.  小分子抑制剂 PCSK9 抑制剂是降低 LDL-C 水平的高效疗法。目前靶向PCSK9的单抗类药物和siRNA药物已经获批，然而，常规护理的临床实施进展并不像希望的那样迅速或顺利。一个主要障碍是治疗方法的可及性有限，这主要是由于担心医疗保健提供者的费用过高。 此外，口服药物具有给药更简单的优点，并避免了与注射相关的潜在风险和不适。因此，在过去的十年中，人们开发了多种小分子化合物来抑制PCSK9的功能。 1.1 天然化合物抑制剂 有趣的是，一些天然产物，如小檗碱、赤芍苷D、姜黄素、五味子C、虎杖甙、白花椒苷A、柚皮苷等，已被报道可直接或间接抑制PCSK9的功能。 例如，erybraedin D 通过激活腺苷 5'-单磷酸 (AMP) 激活的蛋白激酶 (AMPK) 来抑制 PCSK9 蛋白合成 (IC50 = 7.8 μM)。  1.2 人工合成小分子抑制剂 例如，研究发现了一种二氟-2,3'-二吲哚基甲烷（DFDIM）骨架小分子抑制剂，可以降低细胞系模型中PCSK9的表达，IC50≈200 nM。 开发出一种有效的小分子 PCSK9 抑制剂 7030B-C5 (IC50 = 1.61 μM)，可显着降低血浆胆固醇和 TG 水平，并延缓体内动脉粥样硬化进展。还有通过筛选来自多样性导向合成的小分子库中上调脂质代谢基因 TRIB1 表达的化合物，鉴定了一系列新型 PCSK9 拮抗剂，例如 BRD8518（[EC50] = 0.23 μM）。  此外，基于共晶结构的药物发现表明，C9（ [Ki] = 59 nM）结合在位于 PCSK9 催化结构域和 C 末端结构域之间的变构袋中。  鉴定出一种化合物 3f，它可以在体外以纳摩尔水平破坏 PCSK9-LDLR 相互作用 (IC50 = 537 nM)，并以亚微摩尔水平恢复肝细胞中的 LDL 摄取。  辉瑞公司开发的化合物 PF-06446846 (IC50 = 2.2 μM) 通过抑制 pro-PCSK9 蛋白的翻译机制刺激肝癌细胞摄取 LDL-C。 进行结构修饰以改善药代动力学特性和效力，所得化合物 PF-06815345 (IC50 = 0.3 μM) 已进入临床试验 (NCT02654899)，但已被辉瑞公司停止。 值得注意的是，CVI Pharmaceuticals 在 1b 期研究（CTR20160744）中公开了一种化合物 CVI-LM001，可将 LDL-C 水平降低 26.3%，TC 降低 20.1%，ApoB 水平降低 17.4%。目前，CVI Pharmaceuticals正在招募2期临床试验参与者，以进一步评估CVI-LM001治疗高胆固醇血症的有效性（NCT04438096）。  此外，Wang 等报道了一种化合物DC371739，它可以在动物模型中抑制PCSK9 mRNA表达并降低血浆总胆固醇（TC）、LDL-C和TG水平，并且DC371739在1期试验（NCT04927221）中显示出初步阳性结果。 1.3 拟肽类抑制剂 此外，近年来还开发了几种具有高亲和力的PCSK9靶向肽模拟物。例如，Stucchi 等合成了 N-甲基四咪唑衍生物 MeIm，其抑制 PCSK9 与 LDLR 的结合（IC50 = 11.2 μM）并增加细胞中 LDL 的摄取（EC50 = 6.04 μM）。 使用探索关键方向（EKO）方法，设计并合成了一种拟肽 LDLL-1dinr，它与 PCSK9 结合（Kd = 24.8 μM），并有效增强 LDLR 水平和 LDL 摄取，且无细胞毒性，最高可达 100 μM。 诺华发现了一种有效的环肽 13PCSK9i（[Kd] ≈ 300 pM，EC50 = 0.170 μM，最大吸收 [Amax] = 77% [LDL 摄取]），它以低纳摩尔亲和力抑制 PCSK9雄性 C57BL/6 小鼠的血浆 TC 水平降低了 43%，肝脏 LDLR 水平提高了 90%。  Merck 开发了几种低分子量环状四聚体，例如环状四聚体 C12，它在 PCSK9 时间分辨荧光共振能量转移 (FRET) 测定中抑制 PCSK9，IC50 值为 152 pM。Tombling 等设计了 PCSK9 靶向肽模拟物 tetra-P9-38 的四价树枝状聚合物（IC50 = 180 pM），它完全恢复了 PCSK9 处理的 HepG2 细胞中的 LDLR 水平和 LDL 摄取。 最近，默克公司的MK-0616（Ki = 2.39 pM）和诺和诺德公司的NN-6434（结构未公开）这两种肽PCSK9抑制剂已进入2期临床试验，以评估高胆固醇血症的有效性治疗（NCT05261126、NCT04992065）。2. 新兴PCSK9抑制剂的开发策略 2.1 基于表型筛选和基于结构的药物设计 已使用多种策略来开发 PCSK9 抑制剂。其中，表型筛选和基于结构的药物设计是 PCSK9 抑制剂发现的最常见策略。 例如，为了寻找抑制 PCSK9 功能的小分子，在过表达重组 ProLabel 标记的 PCSK9 的中国仓鼠卵巢 (CHO)-K1 细胞系中进行了基于表型的高通量筛选。令人惊讶的是，R-IMPP (PF-00932239) 作为抗 PCSK9 的先导化合物从 255 万种化合物中分离出来（图 1a-(a)）。 为了改善 R-IMPP 的药代动力学特性，对其进行了结构修饰，并发现了口服生物可利用的 PF-06446846（图 1a-(a)）。为了获得更好的安全性，随后通过不同的修改开发了 PF-06815345 和 PF-06649492（图 1a-(a)）。PF-06815345最终被辉瑞选定为临床试验候选药物（NCT02654899），但临床试验因不明原因终止。  此外，一种有前景的 PCSK9 抑制剂 CVI-LM001（2 期，NCT04438096）是由天然化合物紫堇碱改造而成（图 1a-(b)）。CVI-LM001是通过抑制PCSK9基因表达的机制通过表型筛选鉴定出来的。  另一种候选药物DC371739（I期，NCT04927221）衍生自小檗碱。 通过半定量 RT-PCR 测定，已从约 700 种中草药中鉴定出小檗碱，以寻找增加 LDLR mRNA 表达的化合物。  随后通过筛选假天然产物和构效关系（SAR）研究开发了DC371739（图1a-（c））。  图1. 开发新兴 PCSK9 抑制剂的策略。 a. 四种代表性 PCSK9 抑制剂的开发策略：PF-06815345 (a)、CVI-LM001 (b)、DC371739 (c) 和羧酸 9 (d)。 2.2 基于结构的药物设计 基于结构的药物设计是开发 PCSK9 抑制剂的有效方法。通过亲和选择/质谱 (AS/MS) 和细胞热位移测定 (CETSA) 从 200,000 种化合物中鉴定出 PCSK9 结合剂 C4（图 1a-（d））。  幸运的是，获得了C4与PCSK9结合的X射线共晶结构（图 1b）。然后，通过基于结构的药物设计策略提高了C4的活性（图1a-（d），5b）。共晶结构表明，C4 的 R 对映体而非 S 对映体与 PCSK9 强烈相互作用。在化合物C5上添加羧酸基团导致PCSK9的R476之间形成盐桥，从而增加了C5和PCSK9之间的结合能力。随后，当将氟基团添加到化合物C6的酸部分时，在R476之间产生氢键，这进一步提高了PCSK9的稳定性。最后，通过添加四氢吡喃部分开发了C9，由于四氢吡喃氧和PCSK9的R357之间形成氢键，显着提高了PCSK9的稳定性。 图1. 开发新兴 PCSK9 抑制剂的策略。 b.带有小分子抑制剂的PCSK9的晶体结构。晶体结构改编自（PDB ID：6U3X、6U2N、6U2P、6U38） 2.3 基于肽的修饰策略 值得注意的是，基于肽的修饰是 PCSK9 抑制剂开发的另一个新兴策略。由于PCSK9/EGF-A和PCSK9/LDLR肽复合物的共晶结构已经获得（图 1c-(a)），因此各种有效的拟肽PCSK9抑制剂被开发出来。 最近，默克开发了一种口服生物可利用的基于肽的 PCSK9 抑制剂 MK-0616，该抑制剂衍生自 mRNA 展示选择（图 1 c-(b)、(c)）。基于共晶结构，MK-0616或其类似物可以与PCSK9蛋白的Thr377、Phe379和Ser381形成氢键（图 1c-(c)） ）。MK-0616 在人血浆中抑制 PCSK9，IC50 (2.5 ± 0.1 nM)，并在临床前研究中表现出足够的安全性和口服生物利用度。 在健康成人的 1 期临床试验中，MK-0616 使 LDL-C 的几何平均值最多降低 61%（95% CI，43%-85%）。MK-0616 总体耐受性良好，研究期间未报告死亡或严重不良事件 (AE)。  在成人高胆固醇血症的 2 期研究中，所有剂量的 MK-0616 均显示 LDL-C 相对于基线 (NCT05261126) 的变化具有统计学显着性 (P < 0.001) 差异。  图1. 开发新兴 PCSK9 抑制剂的策略。 c. PCSK9与EGF-A（粉色）、LDLR肽（绿色）（a）或PCSK9与MK-0616类似物（b）的共晶结构，以及从mRNA显示开发大环PCSK9抑制剂的策略（c）。晶体结构改编自 https://www.rcsb.org/（PDB ID：3BPS、4NE9、6XIE）。 2.4 基于肽噬菌体库筛选的策略 此外，使用随机线性肽噬菌体库筛选来鉴定与PCSK9的EGF-A结合位点结合的Pep2-8（图1d-(a)）。有趣的是，通过使用钉状肽段和结构诱导探针技术对Pep2-8进行修饰，产生了一些有效的PCSK9拮抗剂（图1d）。在 Pep2-8 的 C 端添加 6 个赖氨酸残基显著提高了结合亲和力，因为 PCSK9 表面上带负电荷的氨基酸残基（Glu159、Asp343、Glu366 和 Asp367）靠近 Pep2-8 结合位点。通过在 Glu7 和 Asp11 残基处添加内酰胺桥或在 Pep2-8 的 N 端引入单突变，进一步提高了结合亲和力（图 1d-(a)）。值得注意的是，据报道，PCSK9 上 EGF-A 结合位点附近的隐秘凹槽是一个有吸引力的靶位点（图 1d-(b)）。 因此，发现了凹槽结合肽段同时被发现。令人惊讶的是，通过侵入有机部分或将两个肽连接成融合体来连接占据凹槽和EGF-A结合位点的肽是开发PCSK9抑制剂的有力策略（图1d-（ b)、(c))。尽管出现了多种发现 PCSK9 抑制剂的策略，但当前基于肽的方法开发有效的口服抗 PCSK9 药物仍然存在挑战。 图1. 开发新兴 PCSK9 抑制剂的策略。 d. Pep2-8 (a) 和凹槽结合 Pep1 (b) 与 PCSK9 复合物的晶体结构以及开发所示 PCSK9 抑制剂的策略。 声明：发表/转载本文仅仅是出于传播信息的需要，并不意味着代表本公众号观点或证实其内容的真实性。据此内容作出的任何判断，后果自负。若有侵权，告知必删！ 长按关注本公众号  粉丝群/投稿/授权/广告等 请联系公众号助手 觉得本文好看，请点这里↓