CB06

摘要：抗体药物偶联物（ADC）通常由单克隆抗体（mAbs）通过化学连接臂共价连接到细胞毒素药物。它结合了高度特异性靶向能力和高效杀伤效果的优势，实现对癌细胞的精准和高效清除，已成为抗癌药物研发的热点之一。自第一个ADC药物Mylotarg®（吉妥珠单抗奥佐加霉素）在2000年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准以来，全球迄今已有14种ADC药物获得市场批准。此外，目前有100多个ADC候选药物正在临床阶段进行研究。这种被称为“生物导弹”的新型抗癌药物，正在引领靶向癌症治疗的新时代。在这里，我们对ADC的历史和作用机制进行了回顾，并简要讨论了ADC关键组成部分的分子方面以及这些关键因素如何影响ADCs的活性。此外，我们还回顾了已批准的ADCs和在III期临床试验中其他有前景的候选药物，并讨论了下一代开发当前的挑战和未来的展望，为使用ADCs研发新型癌症治疗方法提供了见解。 1.  引言 癌症已成为全球第二大健康威胁，2020年约有1000万人死于癌症。几十年来，基于细胞毒素剂的化疗一直是治疗广泛癌症的主要方法。这些细胞毒素剂包括DNA碱基类似物（5-氟尿嘧啶和8-氮鸟嘌呤）、DNA作用剂（顺铂和放线菌素D）、抗代谢物（氨基蝶呤和甲氨蝶呤）和微管抑制剂（紫杉醇和长春新碱衍生物）等。然而，这些化疗药物大多表现出较低的治疗指数，严重的副作用通常归因于非特异性药物暴露于非靶组织。为了解决这个问题，科学家一直在开发具有更高靶向能力的新型癌症治疗方法。 早在20世纪初，保罗·埃尔利希首次提出了“魔法子弹”的概念，并假设某些化合物可以直接作用于细胞中的某些期望靶标以治疗疾病。理论上，这些化合物应该能有效杀死癌细胞，但对正常细胞无害。一种可行的方法是识别一些在癌细胞上特异性高表达的抗原，以区分癌细胞和健康细胞，如乳腺癌上的HER2（人类表皮生长因子受体2）和B细胞淋巴瘤上的CD20（分化簇20）。这些抗原的特异性表达为通过单克隆抗体（mAbs）精确靶向肿瘤提供了可能性，自1975年杂交瘤技术发展以来，这一领域取得了巨大进步。近几十年来，越来越多的mAbs，如阿瓦斯汀、曲妥珠单抗、利妥昔单抗和小细胞肺癌，已在全球范围内获得批准，用于治疗各种实体瘤和血液癌症。 mAbs的出现通过精确靶向肿瘤表面抗原改变了癌症治疗的范式，然而，单独使用mAbs治疗通常是不够的，可能由于与化疗相比对癌细胞的致死性不够满意。因此，提出了一种新概念，即抗体-药物偶联物（ADC），以弥合mAb和细胞毒素药物之间的差距，提高治疗窗口。ADC由肿瘤靶向mAbs通过精心设计的化学连接臂与细胞毒素有效载荷共轭，实现了精确靶向和强大效果的双重能力。此外，由于连接到一个大的亲水性抗体，细胞毒素有效载荷在抗原阴性细胞中的非特异性摄取受到限制，有助于扩大治疗指数。 2000年，美国食品药品监督管理局（FDA）首次批准了ADC药物Mylotarg®（吉妥珠单抗奥佐加霉素），用于治疗成人急性髓细胞性白血病（AML），这标志着癌症靶向治疗ADC时代的开始。截至2021年12月，全球已有14种ADC药物获得批准，用于血液系统恶性肿瘤和实体瘤。此外，目前有100多个ADC候选药物处于不同的临床试验阶段。ADC药物从其起步阶段到成熟发展阶段在过去一百年中的里程碑事件如图1所示。随着靶标和适应症的不断扩大，ADC正在引领靶向癌症治疗的新时代，预计未来将取代传统的化疗。在这篇综述文章中，我们讨论了ADC的关键组成部分的分子方面和作用机制，并简要总结了ADC发展的进展。我们还回顾了已批准的ADCs和III期临床试验中的其他有前景的候选药物，并讨论了下一代ADC开发的当前挑战和未来展望。 图1 展示了自1910年Paul Ehrlich提出“魔法子弹”概念以来，过去一个世纪ADC药物开发和批准的重要事件时间线。ADC代表抗体药物偶联物；CEA代表癌胚抗原；ALL代表急性淋巴细胞性白血病；BR96是一种结合Lewis Y的抗体；DOX代表多柔比星；FDA代表美国食品药品监督管理局。 2.  ADC的关键组成部分 如图2所示，ADC由抗体、细胞毒素有效载荷和化学连接臂组成。一个理想的ADC药物在血液循环中保持稳定，准确到达治疗目标，并最终在目标附近（例如癌细胞）释放细胞毒素有效载荷。每个元素都可能影响ADC的最终疗效和安全性，通常ADC开发需要考虑所有这些关键组成部分，包括选择目标抗原、抗体、细胞毒素有效载荷、连接臂以及偶联方法。 图2 展示了ADC药物的结构和特点。核心组成部分包括目标抗原、抗体、连接体、细胞毒素药物以及它们的关键功能。 2.1.  目标抗原选择 肿瘤细胞上表达的目标抗原是ADC药物识别肿瘤细胞的导航方向，它还决定了将细胞毒素有效载荷输送到癌细胞的机制（例如内吞作用）。因此，适当的选择目标抗原是ADC设计的首要考虑因素。为了减少非靶组织的毒性，目标抗原首先应该在肿瘤细胞中特异性表达或占主导地位，在正常组织中很少或很低表达。理想情况下，抗原是表面（或细胞外）抗原，而不是细胞内抗原，以便被循环中的ADC识别。例如，某些肿瘤中HER2受体的表达量比正常细胞大约100倍，这为阿多珠单抗艾美曲辛、法姆珠单抗德鲁替康和迪司他珠单抗的发展成为坚实的基础。其次，目标抗原应该是非分泌性的，因为循环中的分泌性抗原会导致不希望的ADC在肿瘤外部位点的结合，导致肿瘤靶向性降低和安全性问题增加。第三，目标抗原理想情况下在与相应抗体结合后能够被内吞，以便ADC-抗原复合物进入癌细胞，随后通过适当的细胞内运输途径和有效释放细胞毒素有效载荷。 目前，如图3所示，已批准的ADC药物的目标抗原通常是癌细胞中特异性高表达的特定蛋白质，包括实体瘤中的HER2、Trop2、Nectin4和EGFR，以及血液系统恶性肿瘤中的CD19、CD22、CD33、CD30、BCMA和CD79b。在肿瘤学和免疫学基础研究的推动下，ADC目标抗原的选择已逐渐从传统的肿瘤细胞抗原扩展到肿瘤微环境中的目标，例如基质和血管。越来越多的证据表明，新血管系统的组成部分、亚内皮细胞外基质和肿瘤基质可能是ADC药物开发中有价值的目标抗原。例如，基质靶向ADC药物有潜力通过降低基质细胞产生的生长因子浓度来引起癌细胞死亡。由于癌细胞的生存依赖于血管生成和基质因子，ADCs可能通过靶向这些组织具有更广泛的疗效。此外，这些细胞的基因组比癌细胞更稳定，这可能为降低突变诱导的药物抗性提供了有希望的手段。 图3 展示了用于开发ADC的重要肿瘤细胞靶点抗原（过度表达和驱动基因）以及肿瘤微环境（血管和基质）。这些图像是使用BioRender.com创建的。 2.2.  抗体质点 肿瘤靶向抗体对于ADC与目标抗原之间的特异性结合至关重要。理想的抗体质点除了对目标抗原具有高亲和力外，还应促进有效的内吞作用，展示低免疫原性，并保持长的血浆半衰期。在ADC药物开发的早期阶段，主要使用小鼠来源的抗体，但由于严重的免疫原性相关的副作用，导致高失败率。随着重组技术的出现，小鼠抗体大多被嵌合抗体和人源化抗体所取代。目前，ADC越来越采用完全人源化的抗体，显著降低了免疫原性。在14种批准的ADC药物中，只有brentuximab vedotin使用嵌合抗体。 作为血清中免疫球蛋白的主要组成部分，目前ADC药物中使用的抗体大多是免疫球蛋白G（IgG）抗体，包括IgG1、IgG2、IgG3和IgG4四个亚型。IgG1是ADC常用的亚型，因为IgG1在血清中含量最丰富，并且能够通过与Fc受体的高亲和力诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）、抗体依赖性吞噬作用（ADCP）和补体依赖性细胞毒性（CDC）等强效应器功能。这些Fc介导的效应功能在抗体药物的抗癌活性中起着至关重要的作用。IgG3很少用于ADC，因为其清除速率很快。与其他三种亚型的半衰期大约21天不同，IgG3在血清中的半衰期仅为大约7天。IgG2在体内通常倾向于形成二聚体和聚集体，导致ADC药物的浓度降低。IgG4可以诱导ADCP，然而，IgG4是一种具有Fab臂交换的异常动态抗体，导致效力降低和靶向效果不佳。 关于抗体-抗原复合物的内吞作用，效率主要取决于抗体与肿瘤细胞表面抗原之间的结合亲和力，其中更高的亲和力通常导致更快的内吞作用。然而，具有高抗原亲和力的抗体可能会减少进入实体瘤的渗透。实体瘤的治疗比血液瘤更复杂，因为实体瘤存在“结合位点屏障（BSB）”，极其强烈的抗体与抗原结合导致ADCs在从血管渗出后被困在血管附近，而较少渗透到远离血管的肿瘤细胞。因此，抗原与抗体之间的合理亲和力应该被优化，以平衡在目标细胞中的快速吸收和抗癌效力。除了结合亲和力外，影响肿瘤渗透的另一个因素是抗体的大小。IgG抗体（约150 kDa）的分子量大通常对通过血浆毛细血管和肿瘤基质的渗透构成挑战。因此，早期ADC主要针对血液系统恶性肿瘤。为了使ADC更好地适用于实体瘤治疗，研究人员尝试通过去除FC段来缩小抗体的大小。缩小的抗体不仅保持了高亲和力和特异性，而且还更容易通过血管渗透到实体瘤中，从而大大提高了对实体瘤的杀伤效果。然而，这样的变化也被发现会导致体内半衰期的减少。因此，在设计使用缩小抗体的ADC时，应考虑多种因素。 2.3.  连接臂 ADC中的连接臂连接抗体与细胞毒素药物。它是与ADC稳定性和有效载荷释放特性相关的关键因素之一，因此对ADC的最终治疗指数至关重要。理想的连接臂不应引起ADC聚集，预期限制血浆中有效载荷的过早释放，并促进在期望的目标部位释放活性药物。根据细胞内的代谢命运，可裂解和不可裂解连接臂在大多数ADC药物中得到应用。 可裂解连接臂利用系统循环和肿瘤细胞之间的环境差异来准确释放游离细胞毒素药物，它们可以进一步细分为化学裂解连接臂（腙键和二硫键）和酶裂解连接臂（葡萄糖苷酸键和肽键）。腙是一种典型的酸敏感（pH敏感）连接臂。腙连接的ADC通常在血液循环中稳定，但在内吞进入目标癌细胞后，在溶酶体（pH 4.8）和内质体（pH5.5–6.2）中水解，释放细胞毒素有效载荷。然而，腙键的水解并不完全局限于溶酶体，偶尔也会在血浆中发生，导致靶向效率降低和非靶向效应。迄今为止，含腙连接臂的ADC主要用于血液系统恶性肿瘤。例如，gemtuzumab ozogamicin和inotuzumab ozogamicin分别使用腙连接卡利奇霉素与mAbs治疗AML和急性淋巴细胞性白血病（ALL）。基于二硫键的连接臂是另一种化学敏感的可裂解连接臂，对还原性谷胱甘肽（GSH）敏感。GSH在维持细胞存活、增殖和分化以及维持细胞内氧化还原平衡方面发挥着至关重要的作用。血液中的GSH浓度远低于癌细胞内的浓度。因此，这种类型的连接臂可以保持在血液系统中稳定，同时在GSH水平升高的癌细胞中特异性释放活性有效载荷。 在酶敏感连接臂方面，基于肽的连接臂对溶酶体蛋白酶敏感，已在许多ADC中得到应用。溶酶体蛋白酶，如卡他蛋白B，在癌细胞中通常过度表达，使药物能够在肿瘤附近准确释放。此外，由于血液中存在蛋白酶抑制剂，连接臂通常在系统循环中稳定，降低了副作用的风险。在批准的ADC药物中，有9种使用基于肽的连接臂。例如，brentuximab vedotin使用缬氨酸-瓜氨酸连接臂。此外，β-葡萄糖苷酸连接臂是ADC中常用的另一种酶敏感连接臂。它可以通过β-葡萄糖苷酸酶在细胞内裂解，释放有效载荷，该酶在肿瘤区域的水平通常较高。 相比之下，不可裂解连接臂（例如硫醚或马来酰亚胺己酰基团）对体内的常见化学和酶环境无反应。不可裂解连接臂的最大优势是其低非靶向毒性，得益于血浆稳定性的提高。不可裂解连接臂依赖于ADC的抗体部分的酶促水解，最终释放与抗体降解产物中的氨基酸残基连接的“复合体”有效载荷。只有能够耐受化学修饰的小分子（例如，药效团远离偶联位点时）才适合基于硫醚的连接臂。ado-trastuzumab emtansine（T-DM1）展示了硫醚连接臂的成功应用。该偶联物是抗HER2单克隆抗体与DM1（美登木素）通过琥珀酰亚胺-4-（N-马来酰亚胺甲基）环己烷-1-羧酸盐（SMCC）连接臂链接的产物。连接臂使偶联物在血液中更稳定，并在癌细胞内经蛋白酶消化抗体部分后释放活性代谢物赖氨酸-MCC-DM1。 2.4.  细胞毒素有效载荷 细胞毒素有效载荷是ADC进入癌细胞后发挥细胞毒性的弹头。由于静脉注射后只有大约2%的ADC能够到达目标肿瘤部位，因此作为ADC中的有效载荷，化合物需要具有很高的效力（IC50在纳摩尔和皮摩尔范围内）。此外，这些化合物应在生理条件下保持稳定，并具有可用于与抗体偶联的官能团。目前，ADC中使用的主要细胞毒素有效载荷包括强效的微管抑制剂、DNA损伤剂和免疫调节剂（表1）。 微管是细胞骨架的主要成分，在细胞分裂中发挥重要作用，尤其是在肿瘤细胞的快速增殖中。微管抑制剂包括促进微管聚合和抑制微管聚合的药物，它们已成为抗癌药物研发的热点之一。微管聚合促进剂靶向微管二聚体的β亚基，干扰微管依赖的有丝分裂，其代表药物有auristatin衍生物单甲基auristatin E（MMAE）和单甲基auristatin F（MMAF）。在14种批准的ADC药物中，有5种使用MMAE/MMAF作为有效载荷。相比之下，微管聚合抑制剂阻断微管二聚体形成成熟的微管。典型的抑制剂包括maytansinoid衍生物DM1和DM4（ravtansine）。Ado-trastuzumab emtansine是2013年获得FDA批准的首个使用maytansinoid衍生物的ADC药物。此外，tubulysins（从粘细菌中分离出的四肽）是另一类微管聚合抑制剂，显示出有希望的抗癌活性。例如，EC1169是一种针对前列腺特异性膜抗原（PSMA）的tubulysin B hydrazide偶联物，目前正在进行临床试验（NCT02202447）。 与微管抑制剂的纳摩尔级 IC50（半最大抑制浓度）相比，DNA损伤剂的IC50值能够达到皮摩尔级别，因此与DNA损伤剂结合的抗体药物偶联物（ADCs）有时更有效，并且可能独立于细胞周期工作（与主要在有丝分裂阶段工作的微管蛋白抑制剂相比），它们甚至可能对那些抗原表达较低的细胞也有效。DNA损伤剂所涉及的详细机制主要包括：（i）DNA双链断裂，如卡利切阿米辛；（ii）DNA烷基化，如二卡霉素；（iii）DNA插入，如拓扑异构酶I抑制剂；（iv）DNA交联，如吡咯并苯并二氮卓（PBD）。卡利切阿米辛是一种天然烯二炔抗生素，对DNA损伤极为有效。与DNA的小沟结合后，卡利切阿米辛产生自由基并引起链断裂，从而诱导细胞死亡。在卡利切阿米辛衍生物中，卡利切阿米辛γ1是最显著的，用于吉妥珠单抗奥佐加米辛和伊诺珠单抗奥佐加米辛。二卡霉素是另一类极为有效的抗肿瘤抗生素，它与DNA的小沟结合并烷基化核苷酸腺嘌呤。SN-38（7-乙基-10-羟基喜树碱）和DXd（exatecan衍生物）是两种主要的喜树碱衍生物，作为ADC药物的有效载荷，通过抑制DNA拓扑异构酶I。例如，萨西图珠单抗戈维特坎是一种针对Trop-2的首创ADC，将SN-38与萨西图珠单抗偶联，而泛曲妥珠单抗德鲁斯特坎由一个针对HER2的抗体与DXd通过肽链偶联组成。PBD是在1960年代早期发现的一类抗肿瘤抗生素。PBD作为二聚体与DNA的小沟结合。结合后，二聚体促进与DNA上的鸟嘌呤在N2位置的氨基交联，从而阻止DNA与转录因子的结合，导致细胞增殖停滞，最终导致细胞死亡。这种机制不依赖于特定的细胞复制周期，DNA损伤难以修复，导致强大的细胞毒性。隆卡替珠单抗特西林是目前唯一在临床上使用，采用PBD作为有效载荷的ADC。除了传统的细胞毒素，越来越多的具有新机制的有效载荷被纳入ADC设计。例如，最近开始应用于新型ADC药物开发的小分子免疫调节剂，也被称为免疫刺激抗体偶联物（ISACs）。ISACs结合了抗体导航靶向的精确性和基于小分子的先天和适应性免疫系统调节的力量。在多种肿瘤模型中记录了有希望的肿瘤退缩和长期抗肿瘤免疫。目前，新型有效载荷主要包括Toll样受体（TLR）激动剂和干扰素基因刺激剂（STING）激动剂。TLRs是先天免疫中一组关键的模式识别受体，在免疫-肿瘤界面中发挥重要作用。例如，TLR7和/或TLR8的激活可以诱导依赖于MyD88的信号通路，激活NF-κB以分泌细胞因子和趋化因子，允许抗肿瘤淋巴细胞的渗透。BDC-1001是一种Boltbody ISAC，目前正在临床开发中（第1/2阶段，NCT04278144）。它由一个针对HER2的抗体与TLR7/8激动剂链接，用于治疗HER2阳性实体瘤患者。Silverback Therapeutics还开发了ImmunoTAC平台，并设计了几种使用TLR8激动剂作为有效载荷的ISACs，如SBT6050、SBT6290和SBT8230。至于STING，它也是一个研究充分的先天免疫途径，STING激动剂能够诱导抗肿瘤免疫活性。武田的CRD5500和Mersana的XMT-2056是两个正在进行临床开发的领先的STING激动剂ADC项目。ISACs是一个相对较新的领域，但一些候选药物已经相继进入临床开发，其后续进展值得期待。 2.5.  偶联方法 除了选择抗体、连接体和有效载荷外，小分子部分（即连接体加有效载荷）与抗体连接的方法对于成功构建ADC也很重要。通常，抗体上的赖氨酸和半胱氨酸残基提供了可接近的反应位点用于偶联，早期的ADC药物通常利用预先存在的赖氨酸或半胱氨酸残基上的随机偶联通过适当的偶联反应。酰胺偶联可以说是最常用的方法，其中活性羧酸酯（当连接体中存在时）用于将有效载荷连接到抗体上的赖氨酸残基，如在吉妥珠单抗奥佐加米辛、T-DM1和伊诺珠单抗奥佐加米辛中所见。然而，一个抗体通常包含大约80-90个赖氨酸残基，其中40个赖氨酸残基通常是可修饰的。通过与赖氨酸残基的随机偶联，可能将不同数量（0-8）的小分子毒素附加到一个抗体上，导致广泛的药物-抗体比（DAR）分布。此外，由于赖氨酸残基分布在抗体的轻链和重链上，靠近抗体-抗原识别位点的偶联反应可能会降低ADC与目标的结合。基于半胱氨酸的反应提供了另一种偶联方式。还原后，二硫键可以转化为可接近偶联反应的半胱氨酸残基。通常，IgG1抗体既有链间二硫键也有链内二硫键。链间二硫键暴露在抗体的外部，容易被还原以暴露自由的半胱氨酸残基，为连接体-有效载荷与抗体的偶联提供了可用的位点。由于结合位点数量有限以及巯基团的独特反应性，使用半胱氨酸作为连接位点有助于减少ADC的异质性。根据还原比例，可以生成DAR为2、4、6和8的产品，与赖氨酸残基偶联的产品相比具有更好的均匀性。这是迄今为止商业产品中最常用的偶联方法。然而，值得注意的是，打开链间二硫键可能会破坏抗体的完整性。通常与基于赖氨酸和半胱氨酸残基的随机偶联相关的一些缺点。这种偶联的稳定性有时不足，导致过早的有效载荷释放，从而产生非靶向毒性。此外，很难保证有效载荷连接到抗体上的一致位点，也很难实现质量控制和临床使用所青睐的均匀DAR。为了减少ADCs的异质性，已经在新的ADCs中开发了几种位点特异性偶联策略（表2）。首先，引入工程化反应性半胱氨酸残基已成为位点特异性偶联的常用方法。由Genentech开发的ThioMab技术利用基因工程技术在曲妥珠单抗的轻链V110A和重链A114C的特定位置插入半胱氨酸残基，然后与半胱氨酸上的硫醇基团偶联MMAE，合成位点特异性抗MUC16 ADC。产生的ADC中DAR为2的比例高达92.1%。此外，ThioMab技术没有影响免疫球蛋白的折叠和组装或抗体与抗原的结合。另一方面，ThioMab技术的一个主要限制是硫醇基团引入步骤可能会导致两个Fab之间的错误二硫键形成，这仍然是一个需要解决的挑战。此外，尽管偶联效率低和链内错误桥接，二硫键重新桥接偶联也引起了关注。与传统的半胱氨酸偶联类似，偶联位点也是通过还原链间二硫键获得的。而不是随机偶联，二硫键重新桥接涉及与半胱氨酸选择性交联试剂的反应，如双磺酰基试剂，下一代马来酰亚胺（NGMs），和吡啶嗪二酮（PDs）。双反应试剂使抗体的多肽链重新连接以及在抗体上的有效载荷偶联成为可能。根据每个连接体上附加的有效载荷数量，可以产生DAR为4、8或16的ADCs。 位点特异性偶联的另一种方法是通过引入非天然氨基酸，包括N-乙酰-L苯丙氨酸、叠氮甲基-L苯丙氨酸和叠氮赖氨酸。这些非天然氨基酸中的特殊功能基团使位点特异性偶联成为可能。此外，偶联是可控的和定量的，以产生具有均匀DAR、高效率、良好稳定性和高安全性的ADCs。然而，有时很难生产修饰过的抗体，含有非天然氨基酸的抗体可能会引起免疫原性。 非天然氨基酸的疏水性也增加了抗体聚集的风险。酶辅助连接也是一种有效的位点特异性偶联策略。通过基因工程，人工诱导特定的氨基酸序列在抗体中表达，这些序列可以被某些酶识别，随后特定的氨基酸残基被酶修饰，从而实现位点特异性偶联。目前，常用的有甲酰甘氨酸生成酶（FGE）和转谷氨酰胺酶（TG）。然而，值得注意的是，氨基酸序列的修饰可能会诱导免疫原性。位点特异性ADCs也可以通过糖链重塑和糖基偶联来生成。在抗体的Fc片段中，每个重链CH2域的N297位置的N-糖链存在，使得通过糖基化与有效载荷偶联的反应位点成为可能。多糖与Fab区域之间的远距离定位可以最小化对抗原结合亲和力的损害。这可能是通过赖氨酸基础化学偶联构建ADC的一个缺陷。此外，最近开发了一种名为pClick技术的位点特异性偶联技术用于ADC。通过引入一种近距离激活的交联剂，带有叠氮基团的肽可以自发地与抗体上最近的赖氨酸残基反应。而叠氮基团为带有生物正交手柄修饰的有效载荷提供了点击化学的可用位点。由于不需要抗体工程和后反应处理，产量和抗体稳定性因此显著提高。pClick技术为ADC开发提供了一种更便捷、更有效的方式进行位点特异性偶联。 3.  ADC的作用机制 ADC协同发挥“特异性”靶向作用和对癌细胞的“高效”杀伤效果。这些药物就像是一个精确制导的“生物导弹”，能够准确摧毁癌细胞，提高治疗窗口，减少非靶向的副作用。ADC的主要作用机制如图4右上角所示。一旦ADC的mAb与癌细胞特异性表达的目标抗原结合，ADC就被细胞内吞/内化形成早期内体，随后成熟为晚期内体，并最终与溶酶体融合。细胞毒性有效载荷最终通过化学或酶介导在溶酶体中释放，导致细胞通过靶向DNA或微管凋亡或死亡。当释放的有效载荷是可渗透或跨膜的，它也可能诱导旁观者效应以增强ADC的疗效。此外，这些药物的旁观者效应还可能改变肿瘤微环境，进而进一步增强ADCs的杀伤效果。此外，ADC的抗癌活性还涉及ADCC、ADCP和CDC效应。一些ADC的Fab片段可以与病毒感染细胞或肿瘤细胞的抗原表位结合，而FC片段与杀伤细胞（NK细胞、巨噬细胞等）表面的FCR结合，从而介导直接杀伤效果（图4左下角）。此外，ADC的抗体部分可以特异性地结合到癌细胞的表位抗原，并抑制抗原受体的下游信号转导（图4右下角）。例如，T-DM1的曲妥珠单抗可以与癌细胞的HER2受体结合，阻断HER2与HER1、HER3或HER4形成异二聚体，抑制细胞存活和增殖的信号转导途径（如PI3K或MAPK），诱导细胞凋亡。 图4 概述了ADC通过不同途径杀死癌细胞的机制。右上角：ADC的主要核心作用机制；左下角：ADC的抗体部分与免疫效应细胞结合，引发包括CDC、ADCC和ADCP效应在内的抗肿瘤免疫；右下角：ADC的抗体部分保持其活性特征，因此可以干扰目标功能，减弱下游信号以抑制肿瘤生长。使用BioRender.com创建。 4.  ADC开发的进展 从药物组成和技术特点的角度来看，ADC药物的开发通常可以细分为三代（表3）。 4.1.  第一代ADCs 在早期，如BR96-doxorubincin等ADC，主要由常规化疗药物通过不可切割的连接体与小鼠来源的抗体偶联而成。这些ADC的效力并不优于游离的细胞毒素药物，而且免疫原性经常是一个问题。后来，使用更有效的细胞毒素药物与人类化mAbs结合，大大提高了疗效和安全性，从而获得了第一代ADCs的市场批准，包括吉妥珠单抗奥佐加米辛和伊诺珠单抗奥佐加米辛。在这两种产品中，使用了IgG4亚型的人类化mAbs，并通过酸敏感的连接体与强效的卡利切阿米辛偶联。然而，这个系统并不完美。例如，酸性条件可能在身体的其他部位出现，第一代ADC中的连接体也可以在系统循环中缓慢水解（pH 7.4，37°C），导致无法控制的有毒有效载荷释放和意外的非靶向毒性。其次，卡利切阿米辛是疏水性的，容易引发抗体聚集，这解释了一些缺陷的出现，如半衰期短、清除速度快和免疫原性。此外，第一代ADC的偶联是基于赖氨酸和半胱氨酸残基的随机偶联，导致高度异质的混合物，具有可变的DARs。DAR对ADC的效力至关重要。不一致的DAR影响ADC药物的药代动力学和药效学（PK/PD）参数和治疗指数。因此，第一代ADC展示了次优的治疗窗口，需要进一步改进。 4.2.  第二代ADCs 以brentuximab vedotin和ado-trastuzumab emtansine为代表的第二代ADC随后推出，对mAbs亚型、细胞毒素有效载荷以及连接体进行了优化。这两种ADC都基于IgG1亚型mAbs，与IgG4相比，更适合与小分子有效载荷进行生物偶联，并且具有更高的癌细胞靶向能力。第二代ADC的另一个重大突破是使用更有效的细胞毒素药物，如auristatins和mytansinoids，提高了水溶性和偶联效率。因此，可以在每个mAb上装载更多的有效载荷分子，而不会引起抗体聚集。除了与抗体载体和细胞毒素有效载荷相关的改进外，第二代ADC中的连接体也得到了改进，以实现更好的血浆稳定性和均匀的DAR分布。总的来说，这三个要素的改进使第二代ADC的临床疗效和安全性得到了提高。然而，仍存在一些未满足的需求，例如由于非靶向毒性导致的治疗窗口不足，以及在高DAR的ADC中聚集或快速清除。当DAR超过6时，ADC表现出高疏水性，并且由于体内更快的分布和清除，倾向于降低ADC的效力。在这种情况下，通过位点特异性偶联优化DAR，以及持续优化mAbs、连接体和有效载荷，成为第三代ADC成功开发的关键。 4.3.  第三代ADCs 以polatuzumab vedotin、enfortumab vedotin、fam-trastuzumab deruxtecan和后来批准的ADC为代表的第三代ADC。得益于位点特异性偶联技术的引入，生产出了具有良好特征DARs（2或4）和期望的细胞毒性的均匀ADCs。 具有一致DAR的ADCs表现出较少的非靶向毒性和更好的药代动力学效率。此外，第三代中使用完全人源化抗体而非嵌合抗体以减少免疫原性。此外，正在开发抗原结合片段（Fabs）以取代一些ADC候选中的完整mAbs，因为Fabs在系统循环中更稳定，可能更容易被癌细胞内化。此外，还开发了更有效的载荷，如PBD、tubulysin和具有新颖机制的免疫调节剂，与抗体偶联。尽管第三代中的连接体类型没有显示任何更新，但已经开发并使用了像Fleximer平台这样的一些新实体来偶联不同的载荷。为了避免干扰免疫系统并提高在血液循环中的保留时间，第三代ADC中采用了更多亲水性连接体调节，如PEGylation。亲水性连接体也在平衡某些细胞毒性载荷（如PBD）的高疏水性方面提供效用，考虑到含疏水性载荷的ADCs通常容易聚集。总的来说，第三代ADC具有更低的毒性、更高的抗癌活性以及更高的稳定性，允许患者接受更好的抗癌治疗。 5.  ADCs的临床开发 5.1.  获批的ADC药物 经过数十年的努力优化关键组成部分，目前有超过100个ADCs处于临床开发中，截至2021年12月，共有14种ADC药物在全球不同国家获得了市场批准。巧合的是，获批的ADC药物中有一半主要用于血液恶性肿瘤，其余的主要用于实体瘤。这些ADCs的概述，包括它们的分子设计、初步批准年份、市场公司、批准国家和批准适应症，如表4所示。 5.2.  血液恶性肿瘤 吉妥珠单抗奥佐加米辛（Mylotarg®，辉瑞）：吉妥珠单抗奥佐加米辛是世界上第一种获批用于临床的ADC治疗药物。它由一个工程化的人源化单克隆IgG4抗体组成，靶向CD33，并通过一个可切割的腙连接体连接一个细胞毒性的N-乙酰-γ-卡利切阿米辛。吉妥珠单抗奥佐加米辛的平均DAR为2-3。以26%的响应率，它最初被FDA批准用于治疗复发或难治性（r/r）CD33阳性AML患者，这些患者年龄超过60岁，不适合其他常规化疗。成人和儿童AML中大约85-90%为CD33阳性。在与CD33抗原结合并被癌细胞内化后，随后腙键水解释放卡利切阿米辛。卡利切阿米辛还可以扩散到附近的其他癌细胞，诱导那些抗原阴性癌细胞的旁观者杀伤效应。然而，吉妥珠单抗奥佐加米辛中的腙基连接体并不完全稳定，导致卡利切阿米辛在血浆中提前释放，增加非靶向毒性。来自SWOG S0106A研究的结果显示，与单独接受化疗（多柔比星和阿糖胞苷）的患者相比，接受联合治疗（吉妥珠单抗奥佐加米辛与标准多柔比星和阿糖胞苷化疗）的患者观察到更高的严重致命毒性发生率，但没有显著的临床益处反应。因此，辉瑞公司在2010年10月自愿将该产品撤出市场。之后，使用比2000年批准的（9 mg/m2）更低的推荐剂量（3 mg/m2）重新评估了吉妥珠单抗奥佐加米辛的疗效和安全性。吉妥珠单抗奥佐加米辛联合化疗在临床试验ALFA-0701中进行了研究，这是一项多中心、随机、开放标签的3期研究。共有271名（50-70岁）新诊断的AML患者随机分配接受包含（n = 135）或不包含（n = 136）吉妥珠单抗奥佐加米辛的诱导治疗，包括多柔比星（60 mg/m2）和阿糖胞苷（200 mg/m2）。无事件生存期（EFS）被用作主要终点，接受吉妥珠单抗奥佐加米辛联合化疗的患者比仅接受化疗的患者显示出更长的EFS，中位EFS分别为17.3个月和9.5个月（HR = 0.56 [95% CI：0.42–0.76]）。两组中发生的3级及以上不良事件（AEs）包括感染（47% vs 39%）、出血（18% vs 9%）和肝静脉闭塞性疾病（2% vs 0%）。此外，吉妥珠单抗奥佐加米辛作为单药治疗的安全性和有效性在AML-19和MyloFrance-1研究中进行了评估。在AML-19中，总生存期（OS）被用作评估疗效的指标。结果表明，接受吉妥珠单抗奥佐加米辛治疗的患者的中位OS为4.9个月，而接受最佳支持治疗的患者为3.6个月（HR = 0.69 [95% CI：0.53–0.90]）。3级以上不良事件在超过5%的患者中包括感染（35%）、发热性中性粒细胞减少症（18%）、出血（13%）、疲劳（12%）、肝脏（7%）和心脏（6%）。在MyloFrance-1中，观察到26%的完全缓解（CR）率。超过5%的患者中发生的3级及以上不良事件包括败血症（32%）、发热（16%）、皮疹（11%）、肺炎（7%）、出血（7%）。基于以上三项研究者主导的临床试验中取得的整体积极结果，Mylotarg®于2017年被FDA重新批准。最近，吉妥珠单抗奥佐加米辛获得了FDA的新适应症批准，用于治疗新诊断的CD33阳性AML，包括1个月及以上的儿童患者。从吉妥珠单抗奥佐加米辛的撤回和重新批准中获得的罕见上市经验为ADCs的开发和临床试验设计提供了重要的参考。 布伦图珠单抗维多汀（Adcetris®，Seagen）：布伦图珠单抗维多汀也称为SGN-35，是FDA于2011年批准的第二种ADC药物，用于治疗复发或难治性（r/r）CD30阳性霍奇金淋巴瘤（HL）和系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）。它由一个针对CD30的嵌合IgG1单克隆抗体brentuximab组成，一个马来酰亚胺连接基团，一个可切割的二肽连接体（马来酰亚胺-缬氨酸-瓜氨酸-对氨基苯甲酰氧羰基或mc-VC-PABC），以及抗有丝分裂剂MMAE。布伦图珠单抗维多汀的平均DAR为4。通过选择性靶向HL和ALCL的特征性抗原CD30，布伦图珠单抗维多汀通过依赖于clathrin的机制内化，并转移到内体和溶酶体中，其中连接体被半胱氨酸蛋白酶（如B）水解。释放出的游离MMAE随后靶向微管蛋白，以抑制其聚合，导致细胞周期停滞和细胞凋亡。由于旁观者效应，布伦图珠单抗维多汀对那些抗原阴性的癌细胞也有效。与吉妥珠单抗奥佐加米辛中的肼连接体相比，布伦图珠单抗维多汀中的基于二肽的连接体在生理条件下显示出更好的稳定性，因此血浆中细胞毒性载荷的过早释放最小。此外，连接体对半胱氨酸蛋白酶敏感，可以促进有效载荷在癌细胞内的高效释放，以确保杀伤效果。布伦图珠单抗维多汀的另一个改进是使用了更强效的细胞毒性载荷，MMAE。它是天然产物Dolastatin 10的合成衍生物，作为一种超有效的抗有丝分裂剂，通过阻断微管蛋白聚合来诱导细胞周期停滞。155 它被广泛用作几种ADCs的有效载荷，如polatuzumab vedotin、enfortumab vedotin和disitamab vedotin。布伦图珠单抗维多汀对HL和sALCL的疗效在两项单臂2期试验中进行了研究，分别有73%和86%的患者实现了客观反应，因此FDA在2013年加速批准了Adcetris®用于r/r HL和sALCL。在一项关键的2期、单臂、多中心研究中，对102名接受过自体干细胞移植（SCT）的r/r HL患者进行了布伦图珠单抗维多汀对HL的疗效评估。 目标反应率（ORR）被用作主要终点。结果表明，在接受了brentuximab vedotin（1.8 mg/kg）治疗的患者中，有73%出现了完全反应（CR）或部分反应（PR），患者对治疗的平均反应时间为6.7个月。在至少5%的患者中出现的3级及以上不良事件（AEs）包括中性粒细胞减少症（20%）、周围感觉神经病变（8%）、血小板减少症（8%）和贫血（6%）。对于sALCL，它在58名复发或难治性sALCL（r/r sALCL）患者的2期、单臂、多中心研究中进行了评估。在接受brentuximab vedotin（1.8 mg/kg）治疗的患者中，有86%经历了完全或部分反应，并且平均反应时间为12.6个月。在sALCL患者中观察到的严重不良事件与接受干细胞治疗（SCT）的患者相似。2017年11月，基于3期研究（ALCANZA）的积极数据，brentuximab vedotin获得了额外的批准，用于治疗先前接受过系统治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或表达CD30的蕈状真菌病（MF）。在该研究中，brentuximab vedotin显示出至少持续四个月的ORR。此外，在2018年，brentuximab vedotin获得了另外两个临床适应症的批准，与化疗联合使用，包括治疗某些类型的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）和先前未经治疗的III期或IV期经典霍奇金淋巴瘤（cHL）。伊诺珠单抗奥佐加米辛（Besponsa®，辉瑞）：伊诺珠单抗奥佐加米辛，也称CMC-544，由一个针对CD22的人源化mAb组成，连接到细胞毒性的N-乙酰-γ-卡利切阿米辛，平均DAR为5-7。CD22是大多数（60-90%）B细胞急性淋巴细胞性白血病（B-ALL）中发现的细胞表面抗原。与CD22结合激活了ADC的一系列下游过程，包括内化、连接体水解和有效载荷释放，类似于吉妥珠单抗奥佐加米辛中所见。通过一项开放标签、随机、国际多中心3期研究（INO-VATE 1022），评估了伊诺珠单抗奥佐加米辛的安全性和有效性，与研究者选择的化疗方案进行了比较，研究对象为326名接受过一种或两种先前治疗的成人r/r B-ALL患者。所有入选的患者被随机分配接受伊诺珠单抗奥佐加米辛治疗或替代化疗方案，包括FLAG（氟达拉滨、阿糖胞苷和G-CSF）、HIDAC（高剂量阿糖胞苷）、阿糖胞苷和米托蒽醌的混合物。该研究中使用的主要指标是治疗后无疾病证据和血细胞计数完全恢复的患者百分比。结果显示，35.8%接受伊诺珠单抗奥佐加米辛治疗的患者实现了CR，而替代化疗组观察到17.4%。伊诺珠单抗奥佐加米辛组中出现的3级及以上不良事件包括中性粒细胞减少症（47%）、血小板减少症（41%）、白细胞减少症（27%）和发热性中性粒细胞减少症（27%）。基于这些积极结果，2017年8月，FDA批准Besponsa®上市，这是第一个也是迄今为止唯一一个针对CD22的ADC，用于治疗成人r/r B细胞前体ALL。 毛细胞白血病（HCL）是一种罕见的血液恶性肿瘤，其特征是脾肿大、出血和异常B淋巴细胞的积累。除了B-ALL，CD22也在HCL的B细胞中表达，因此被用作治疗靶点。moxetumomab pasudotox不是使用小分子有效载荷，而是由针对CD22的moxetumomab与假单胞菌外毒素A（PE38）的38kD片段偶联而成。171 CD22在成熟B细胞上表达，在100%的毛细胞上表达更为强烈，为HCL治疗提供了理想的治疗靶点。与CD22结合后，moxetumomab pasudotox被内化，裂解并释放外毒素的催化域进入癌细胞内，抑制蛋白质的翻译导致凋亡。moxetumomab pasudotox的3期临床研究（Study 1053）招募了80名组织学证实的HCL或HCL变异型患者，这些患者需要治疗，基于存在细胞减少症或脾肿大，并且之前接受过至少两种系统疗法（包括一种嘌呤核苷类似物）。患者接受moxetumomab pasudotox治疗（0.04 mg/kg），直到观察到CR、疾病进展或不可接受的毒性。在研究中，moxetumomab pasudotox单药治疗的ORR和CR率分别为75%（95% CI，64-84）和41%（95% CI，30-53）。此外，持久的CR率为30%（95% CI，20-41）。最常见的3-4级事件包括淋巴细胞减少（20%）、贫血（10%）和无症状低磷血症（10%）。2018年9月，FDA批准了AstraZeneca的Lumoxiti®用于治疗先前至少接受过两种系统疗法（包括嘌呤核苷类似物）失败的成人r/r HCL患者。这使得moxetumomab pasudotox成为过去20年来首个获批用于治疗HCL的新药，是HCL临床治疗中的一个重要里程碑。 Polatuzumab vedotin（Polivy®，罗氏）：Polatuzumab vedotin，也称DCDS4501，包含一个针对CD79b的人源化抗体，通过可被蛋白酶切割的二肽连接体（mc-VC-PABC）连接到微管破坏剂MMAE，平均DAR为3.5。CD79b是B细胞受体（BCR）的一个组成部分，超过90%的B细胞非霍奇金淋巴瘤（nHL）恶性肿瘤表达，并被视为一个有前景的抗体靶点。与brentuximab vedotin类似，给药后，polatuzumab vedotin选择性地结合到CD79b，随后内吞和蛋白水解裂解，释放MMAE，诱导细胞周期停滞和细胞死亡。2019年7月，Polivy®获得FDA批准，与苯达莫司汀加利妥昔单抗联合用于治疗至少接受过两种先前治疗的复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。这是首个获批用于治疗DLBCL的ADC，DLBCL是最常见的nHL类型。批准基于全球、随机的2期GO29365研究的积极结果，该研究包括80名至少接受过一种先前方案治疗的r/r DLBCL患者。入选的患者被随机分配接受polatuzumab vedotin（Pola，1.8 mg/kg，静脉注射）与苯达莫司汀（B，90 mg/m2静脉注射）和利妥昔单抗（R，375 mg/m2静脉注射）联合治疗，或单独BR，共6个21天周期。CR率和反应持续时间被确定为研究终点。结果显示，接受Pola+BR治疗的患者中有40%观察到CR，而单独接受BR治疗的患者中有18%。在接受Pola+BR治疗并有PR或CR的患者中，反应持续时间超过6个月和12个月的比例分别为64%和48%。Pola+BR组中出现的3-4级不良事件包括中性粒细胞减少症（46%）、血小板减少症（41%）、贫血（28%）、淋巴细胞减少症（12.8%）和发热性中性粒细胞减少症（10.3%）。 Belantamab mafodotin（Blenrep®，GSK）：Belantamab mafodotin，也称GSK2857916，是一种新型ADC，由一个针对BCMA的人源化FC修饰抗BCMA mAb组成，通过不可切割的马来酰亚胺缬氨酸（mc）连接体与细胞毒素MMAF偶联。Belantamab mafodotin的平均DAR为4。BCMA是一种跨膜糖蛋白，在多发性骨髓瘤（MM）细胞表面特异性过度表达。 与BCMA结合后，belantamab mafodotin被迅速内化，在溶酶体内降解，释放不渗透的MMAF进入多发性骨髓瘤（MM）细胞内。MMAF与MMAE类似，也是一种有丝分裂抑制剂。它可以通过阻断微管蛋白的聚合来抑制细胞分裂，导致细胞周期停滞并诱导依赖于caspase-3的凋亡。总的来说，belantamab mafodotin能够有效地引起过度表达BCMA的癌细胞死亡。2020年8月，FDA批准了Blenrep®用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤（r/r MM）。这是首个基于DREAMM-2临床试验结果获批的BCMA靶向治疗药物，DREAMM-2是一项双臂、开放标签、多中心的2期研究。 在这项研究中，共有221名（年龄≥18岁）接受过三线或以上治疗并且对免疫调节药物和蛋白酶抑制剂耐药，以及对CD38单抗抗药性或不耐受（或两者都有）的复发或难治性多发性骨髓瘤患者，且其东部肿瘤协作组（ECOG）的表现状态为0-2，被纳入并随机分配（1:1）接受两种不同剂量的belantamab mafodotin（分别为2.5 mg/kg和3.4 mg/kg）治疗，直至疾病进展或不可接受的毒性。有效性基于ORR和反应持续时间。结果显示，单独使用belantamab mafodotin治疗，2.5 mg/kg组和3.4 mg/kg组的ORR分别为32%和35%。在2.5 mg/kg组和3.4 mg/kg组中，分别有58%和66%的患者观察到有希望的部分反应（VGPR）。最常见的3-4级不良事件包括角膜炎（2.5 mg/kg组为27%，3.4 mg/kg组为21%）、血小板减少症（分别为20%和33%）和贫血（分别为20%和25%）。 Loncastuximab tesirine（Zynlonta®，ADC Therapeutics）：Loncastuximab tesirine，也称ADCT-402，由一个针对CD19的人源化mAb组成，通过可切割的（缬氨酸-丙氨酸二肽）马来酰亚胺型连接体与PBD二聚体偶联。Loncastuximab tesirine的平均DAR约为2.3。PBD二聚体是ADC开发中新一代的细胞毒性有效载荷。它与DNA不可逆地结合并引起强烈的链间交联，阻止DNA链分离，从而破坏必要的DNA代谢过程，最终导致细胞死亡。它不依赖于细胞分裂周期，损伤不易恢复，显示出更好的细胞毒性。2021年4月，Zynlonta®获得FDA加速批准，用于治疗接受过两线或以上系统治疗的成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤，包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）未另行指明（NOS）、由低级别淋巴瘤发展而来的DLBCL和高级别B细胞淋巴瘤。Loncastuximab tesirine是首个也是目前唯一一个获批用于治疗复发或难治性DLBCL的CD19靶向ADC，作为单一药物。 Zynlonta®的批准基于LOTIS-2研究的数据，LOTIS-2是一项多中心、开放标签、单臂、2期试验。共有145名接受过至少两线系统治疗方案的成人复发或难治性DLBCL或高级别B细胞淋巴瘤患者被纳入并接受loncastuximab tesirine（0.15 mg/kg）治疗。总的ORR被用来评估loncastuximab tesirine的主要疗效。结果显示，接受loncastuximab tesirine治疗的患者，ORR达到了48.3%（95% CI：39.9–56.7），CR为24.1%（95% CI：17.4–31.9）。在平均7.3个月的随访后，中位反应持续时间为10.3个月（95% CI：6.9，NE）。在70名实现客观反应的患者中，36%在3个月前就被审查了反应持续时间。最常见的3级及以上不良事件包括中性粒细胞减少症（26%）、血小板减少症（18%）和γ-谷氨酰转移酶增加（17%）。 5.3.  实体瘤 Ado-trastuzumab emtansine（Kadcyla®，罗氏）：约15%-20%的乳腺癌患者表现出人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性过度表达，具有更高的侵袭性。Ado-trastuzumab emtansine，也称T-DM1，是一种靶向HER2的ADC药物，也是首个获准用于实体瘤的ADC。它由一个针对HER2的人源化mAb组成，通过一个不可切割的连接体（丁二酰亚胺-4-（N-马来酰亚甲基）环己烷-1-羧酸酯，SMCC）连接到DM1，平均DAR为3.5。该连接体可以使偶联物在血浆循环中更稳定，但在HER2阳性癌细胞内吞后释放有效载荷。曲妥珠单抗在溶酶体中被蛋白酶完全消化，允许释放含有DM1的代谢产物，赖氨酸-MCC-DM1，其显示出与游离DM1相似的细胞毒性。此外，赖氨酸-MCC-DM1在生理pH下带电，不适用于发挥旁观者效应。因此，T-DM1只针对并导致抗原阳性癌细胞死亡。此外，T-DM1显示出与曲妥珠单抗类似的机制，它可以抑制HER2信号通路，诱导ADCC和CDC效应。 2013年，Kadcyla®获得FDA市场批准，作为单一药物用于治疗先前接受过Herceptin®（曲妥珠单抗）和紫杉醇化疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。批准基于3期研究（EMILIA）的积极结果。共有991名接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性不可切除、局部晚期或转移性乳腺癌成人患者被纳入并随机分配接受T-DM1（3.6 mg/kg）或拉帕替尼加卡培他滨。PFS和OS被用作主要终点。在最终描述性分析中，T-DM1组的中位PFS为9.6个月，而拉帕替尼加卡培他滨组为6.4个月（p < 0001）。T-DM1组和拉帕替尼加卡培他滨组的中位OS分别为30.9个月和25.1个月。T-DM1组中最常见的3级及以上不良事件包括：血小板减少症（12.9%）、AST增加（4.3%）和ALT增加（2.9%）。值得注意的是，由于观察到左心室射血分数（LVEF）降低，T-DM1有心脏毒性的警告标签。 此外，基于3期研究（KATHERINE）的积极结果，FDA在2019年5月扩大了Kadcyla®的批准，用于治疗接受过新辅助紫杉醇和基于曲妥珠单抗治疗后仍有残留浸润性疾病的HER2阳性早期乳腺癌（EBC）患者的辅助治疗。共有1486名符合标准的患者被纳入研究，并随机分配接受T-DM1或曲妥珠单抗治疗。作为该研究的主要终点，接受T-DM1治疗的组与接受曲妥珠单抗治疗的组相比，无浸润性疾病生存期（IDFS）显著提高了50%。在三年时，接受T-DM1治疗的患者中有88.3%没有复发，而接受曲妥珠单抗治疗的患者中有77.0%。 恩福妥昔单抗（Padcev®，Seagen）：恩福妥昔单抗也被称为ASG-22ME，已获FDA批准用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。它由一个全人源抗nectin-4 IgG1 kappa单克隆抗体（AGS-22C3）组成，通过可被蛋白酶切割的连接体（MC-VC-PABC）与MMAE相连，平均DAR约为3.8。Nectin-4是一种跨膜蛋白，属于nectin家族，对细胞增殖、迁移和粘附起着至关重要的作用。已发现它在多种恶性肿瘤中高度表达，尤其是在尿路上皮癌中。通过免疫组化分析，60%的膀胱肿瘤标本观察到强烈的染色，而正常组织中染色有限。因此，它已成为ADC新分子设计的一个引人注目的靶点。恩福妥昔单抗是目前唯一获得FDA批准的靶向nectin-4的ADC。2019年12月，FDA首次授予加速批准，随后在2021年9月基于一项开放标签、随机、多中心3期研究（EV-301）的结果进一步授予常规批准。在EV-301研究中，共有608名接受过PD-1或PD-L1抑制剂和基于铂的化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者被纳入并随机平均分配，接受恩福妥昔单抗（1.25 mg/kg）或替代化疗（多西他赛、紫杉醇或长春瑞滨）治疗。OS和PFS分别用作评估疗效的主要终点和次要终点。与替代化疗相比，恩福妥昔单抗取得了显著的疗效，中位OS（12.9个月对9.0个月）和中位PFS（5.6个月对3.7个月）均显著延长。199,204 至少5%的患者中发生的3级及以上不良事件包括斑丘疹（7.4%）、疲劳（6.4%）和中性粒细胞计数下降（6.1%）。 Fam-trastuzumab deruxtecan（Enhertu®，第一三共）：Enhertu，也称DS-8201或T-DXd，是针对不可切除或转移性HER2阳性乳腺癌成年患者的HER2靶向ADC，这些患者在接受转移性治疗时已接受过两种或以上的抗HER2方案。它由一个人源化HER2抗体（曲妥珠单抗）组成，通过一种酶可切割的四肽连接体与一种新型拓扑异构酶I抑制剂（DXd）作为有效载荷偶联，平均DAR为7-8。DXd被报道比SN-38（伊立替康的活性形式）更强效，DXd的更高效力确保了其在ADC中作为有效载荷时的疗效。DS-8201的另一个改进是采用了新型四肽连接体技术，该连接体在血浆中更稳定，降低了系统毒性的风险。2019年12月，基于单臂、多中心、2期DESTINY-Breast01研究的积极结果，FDA批准了Enhertu®。共有184名接受过两种或以上抗HER2治疗的HER2阳性、不可切除和/或转移性乳腺癌（mBC）女性患者被纳入研究。主要终点是ORR和反应持续时间。结果显示，接受DS-8201（5.4 mg/kg）治疗的患者ORR为60.3%（95% CI：52.9, 67.4），CR率为4.3%，PR率为56%。中位反应持续时间为14.8个月，中位PFS持续时间为16.4个月。至少5%的患者中发生的3级及以上不良事件包括中性粒细胞计数下降（20.7%）、贫血（8.7%）、恶心（7.6%）、白细胞计数下降（6.5%）、淋巴细胞计数下降（6.5%）和疲劳（6.0%）。此外，DESTINY-Breast03的最新数据，这是一项全球性、头对头、随机、开放标签、关键3期试验，证明了DS-8201相比T-DM1具有显著优势。具体来说，共有524名接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2+ mBC患者被纳入并随机分配（1:1）。主要终点是PFS，包括OS、ORR和反应持续时间的次要终点也被使用。结果显示，DS-8201的中位PFS未达到，而T-DM1为6.8个月。而且，接受DS-8201治疗的患者的中位反应持续时间为14.3个月，而接受T-DM1治疗的患者为6.9个月。此外，另一项头对头研究（DESTINY-Breast09）正在进行，比较DS-8201和曲妥珠单抗。DESTINY-Lung01研究还评估了DS-8201在携带HER2突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的疗效和安全性。在91名入选患者中，55%在平均随访时间为13.1个月时确认有客观反应。中位PFS持续时间为8.2个月，中位OS持续时间为17.8个月。观察到46%的患者出现3级及以上不良事件，包括中性粒细胞减少症（19%）和贫血（10%）。该临床观察也对DS-8201潜在的肺部毒性提出了关注。值得注意的是，间质性肺病（ILD）在26%（91名患者中有23名）的患者中观察到，两名患者死于治疗相关的ILD。ILD是一组影响肺部间质的呼吸系统疾病，这将破坏我们身体的修复损伤过程，并阻止氧气参与血液循环。因此，在后续的临床试验中，需要更加谨慎地关注ILD，并适当培训临床医生识别和管理这种毒性效应。自从DS-8201推出以来，其临床潜力仍在不断扩大和深化。DS-8201用于胃癌的新适应症也已获得批准。乳腺癌的治疗线也在向前推进，不断为患者提供更好的治疗选择。 Sacituzumab govitecan（Trodelvy®，Immnomedics）：Sacituzumab govitecan，也称IMMU-132，是一种ADC，由一个针对Trop-2的人源化单克隆抗体组成，通过一个可水解的连接体（CL2A）与拓扑异构酶I抑制剂（SN-38）偶联，平均DAR约为7.6。Trop-2是一种40-kDa糖蛋白，作为细胞内钙信号传导的转导体。在大多数实体瘤中观察到Trop-2的过度表达，包括三阴性乳腺癌（TNBC）。从理论上讲，Trop-2蛋白的过度表达与强烈的侵袭性和不良预后有关，这使得Trop-2成为一个理想的广谱治疗靶点。在sacituzumab govitecan中，SN-38是伊立替康的活性形式，通过抑制DNA拓扑异构酶I引起频繁的DNA单链断裂，最终导致细胞死亡。73 就CL2A而言，它连接SN-38和Trop-2抗体，是sacituzumab govitecan作为第三代ADC的最突破性设计。这个设计良好的连接器提高了Trop-2抗体与SN-38的结合比率，在肿瘤中具有更高的毒性浓度，但在非靶标中的浓度更低，半衰期更短。通过优化连接体的稳定性，它不仅可以在目标肿瘤细胞中释放SN-38，而且还能实现旁观者效应，杀死难以靶向的邻近癌细胞。2020年4月，sacituzumab govitecan获得FDA加速批准，用于治疗接受过两种或以上系统治疗的不可切除局部晚期或转移性TNBC患者，至少一种用于转移性疾病。这是FDA批准用于转移性TNBC的第一个抗Trop-2 ADC。sacituzumab govitecan的临床益处在随后的多中心、开放标签、随机试验（ASCENT）中得到进一步确认，该试验促进了FDA的常规批准。ASCENT研究在529名接受过至少两种化疗后复发的不可切除局部晚期或mTNBC患者中进行，其中一种可能是在新辅助或辅助环境中，如果进展发生在12个月内。入选的患者被随机分为两组，分别接受sacituzumab govitecan（n = 267，10 mg/kg）和单一药物化疗（n = 262，卡培他滨、艾瑞布林、长春瑞滨或吉西他滨）。主要疗效终点是无脑转移患者的PFS。结果显示，接受sacituzumab govitecan治疗的患者的中位PFS为4.8个月，而接受化疗的患者为1.7个月。而且，中位OS分别为11.8个月（sacituzumab govitecan）和6.9个月（化疗）。 sacituzumab govitecan的3级及以上严重不良事件的发生率包括中性粒细胞减少症（51%）、白细胞减少症（10%）、腹泻（10%）、贫血（8%）和发热性中性粒细胞减少症（6%）。 Cetuximab sarotalocan（Akalux®，Rakuten Medical）：Cetuximab sarotalocan也被称为RM-1929，是一种新型ADC，由一个抗EGFR嵌合单克隆抗体cetuximab与近红外光敏染料IRDye® 700DX偶联而成。cetuximab sarotalocan的平均DAR在1.3-3.8范围内。EGFR在多种实体瘤表面高度表达，包括头颈鳞状细胞癌（HNSCC）、食管癌、肺癌、结直肠癌、胰腺癌和其他实体瘤。Cetuximab sarotalocan能够靶向EGFR，并在与癌细胞结合后由光纤释放的红激光局部激活，导致细胞死亡。它不仅利用抗体介导的靶向输送实现高肿瘤特异性，还采用激光激活的生物物理机制精确诱导癌细胞的快速死亡，而不损伤周围正常组织。 2019年9月，cetuximab sarotalocan获得日本药品和医疗器械管理局（PMDA）批准，用于治疗不可切除的局部晚期或复发性头颈鳞状细胞癌。批准是基于一项多中心、开放标签2a期试验的积极数据。共有30名无法通过手术、放疗或含铂化疗满意治疗的局部区域性头颈鳞状细胞癌患者被纳入研究。在给予RM1929 24小时后，使用非热红光照射肿瘤区域。结果显示，cetuximab sarotalocan治疗的ORR为28%，其中包括14%的CR，中位PFS和中位OS分别为5.7个月和9.1个月。最常见的3级及以上不良事件包括皮肤反应（18%）、甲沟炎（12%）和过敏反应（3.5%）。迄今为止，cetuximab sarotalocan尚未在日本以外获得批准，目前正在进行全球3期试验。 Disitamab vedotin（Aidixi®，RemeGen）：Disitamab vedotin也被称为RC48，是第三种上市的HER2靶向ADC，由一种新型人源化HER2抗体、可被组织蛋白酶切割的连接体（mc-VC-PABC）和细胞毒素MMAE组成。RC48的平均DAR约为4。Disitamab vedotin中使用的抗体对HER2具有更高的亲和力，在动物模型中显示出更强的抗肿瘤活性。2021年6月15日，disitamab vedotin获得中国国家药品监督管理局（NMPA）的有条件批准，用于治疗至少接受过2种系统化疗的局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）患者。这是中国开发的首个获批上市的ADC药物。批准是基于RC48-C008研究的结果，该研究表明接受RC48治疗的患者具有临床意义的反应和生存益处。 RC48-C008研究是一项单臂、多中心、开放标签、2期临床试验，共有127名组织学证实的胃或胃食管结合部癌、HER2过度表达、接受过至少2种系统治疗的患者被纳入。在试验中，参与的患者接受disitamab vedotin（2.5 mg/kg）治疗，直到研究者评估的临床获益丧失或不可接受的毒性。ORR被用作主要结果，PFS和OS作为次要结果。数据显示，所有患者的ORR为18.1%（95% CI：11.8–25.9%）。亚组ORR分别为接受2线和≥3线治疗的患者的19.4%和16.9%。总体而言，接受至少2个周期治疗的111名患者的ORR为20.7%。对于所有127名患者，中位PFS为3.8个月，中位OS为7.6个月。3级或更高不良事件在40名患者（32.0%）中观察到，其中最常见的是中性粒细胞计数下降（14.4%）、WBC计数下降（14.4%）和贫血（5.6%）。 此外，disitamab vedotin还于2021年12月获得NMPA的有条件批准，用于接受过含铂化疗治疗失败的HER2阳性局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗。这得益于RC48-C005研究的结果，这是一项开放标签、多中心、单臂、非随机2期研究。64名HER2过度表达和局部晚期或转移性尿路上皮癌患者在接受顺铂、吉西他滨和紫杉醇治疗失败后被纳入并接受RC48（2 mg/kg）治疗。ORR被用作主要终点。截至2020年11月30日，接受1线、2线和≥3线治疗的患者的ORR分别为55.6%（5/9）、50.0%（21/20）和30.8%（4/13）。 Tisotumab vedotin（Tivdak®，Genmab/Seagen）：Tisotumab vedotin是最近获批的ADC药物，平均DAR为4，包含一个完全人源化的mAb，结合组织因子（TF），一个可切割的mc-VC-PABC连接体，和一个抗有丝分裂剂MMAE。TF在肿瘤生长、血管生成和转移中起着重要作用，并且在几种实体瘤中特异性过度表达。Tisotumab vedotin旨在靶向癌细胞上的TF抗原，并将细胞毒素MMAE直接输送到癌细胞内。此外，旁观者效应、ADCC和ADCP也被证明参与了tisotumab vedotin的作用机制。2021年9月，Tivdak®获得FDA批准，用于治疗复发或转移性宫颈癌的成年患者，这些患者在化疗后或化疗期间疾病进展，这是首个且唯一获批的TF靶向ADC治疗。 批准是基于innovaTV 204研究的发现，这是一项多中心、开放标签、单臂、2期试验。共有101名符合标准（复发或转移性宫颈癌患者，之前接受过不超过两种系统治疗方案，包括至少一种复发或转移性环境中的基于顺铂的化疗方案）的患者被纳入研究，接受每21天2 mg/kg的tisotumab vedotin治疗，直至疾病进展或不可接受的毒性发生。确认的ORR被用作主要疗效结果。结果显示，ORR为24%（95% CI：15.9%-33.3%），中位反应持续时间为8.3个月（95% CI：4.2，未达到）。3级或更高不良事件在28%的患者中观察到，包括中性粒细胞减少症（3%）、疲劳（2%）、溃疡性角膜炎（2%）和周围神经病变（2%）。 5.4.  晚期ADC候选药物 除了上述14种获批的ADC药物外，目前还有数百种采用更新技术和新颖靶点的ADC正在进行临床试验。本综述中讨论了三个代表的3期ADC候选药物，以提供概念性的快照。 Mirvetuximab soravtansine（ImmunoGen）。Mirvetuximab soravtansine（IMGN853）由一个针对叶酸受体α（FRα）的人源化mAb组成，通过一个可切割的连接体（sulfo-SPDB）与强效细胞毒素DM4偶联。它已获得FDA授予治疗卵巢癌的孤儿药指定。通过在二硫键的α位引入两个甲基基团以及一个磺酰基，提高了连接体的亲水性，克服了药物在血浆循环中过早释放的缺点。2015年12月，进行了一项开放标签、随机3期试验（NCT02631876），以研究IMGN853与选定的单一药物化疗在治疗对铂类药物耐药的FRα阳性晚期上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌和/或输卵管癌的女性中的安全性和有效性。这是首个进入人体临床试验的FRα靶向ADC候选药物。共有366名患者随机（2:1）接受IMGN853（6 mg/kg）或单一药物化疗（聚乙二醇化脂质体多柔比星、拓扑替康或紫杉醇）。本研究的主要终点是PFS。 2019年初公布的结果显示，在主要终点PFS方面没有显著差异[HR, 0.98; 95% CI, 0.73–1.31; p = 0.897]，IMGN853组和化疗组的中位PFS分别为4.1个月和4.4个月。240 尽管没有达到主要终点，但在次要终点中观察到IMGN853在FRα过度表达的患者中表现更好，包括更好的ORR（24%对10%）和CA-125反应（53%对25%）。因此，FDA推荐进行额外的3期试验。2019年12月，Immunogen宣布了一项3期单臂试验，包括两项研究：SORAYA研究（NCT04296890）和MIRASOL研究（NCT04209855）。此外，另一项1b/2期临床试验（NCT02606305）调查了IMGN853（6 mg/kg）联合贝伐珠单抗（15 mg/kg）在对铂类药物耐药的晚期上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌或输卵管癌患者中的应用。Immunogen在2021年ASCO年会上最近宣布了结果。在接受联合治疗的60名患者中，有28名观察到客观反应，确认的ORR为47%（95% CI, 34–60），在高FRα表达的患者中（n = 33），确认的ORR为64%（95% CI 45–80），这表明IMGN853与贝伐珠单抗联合治疗对高FRα复发性卵巢癌患者具有显著的治疗效果。最常见的不良事件包括腹泻、视力模糊、疲劳和恶心。 Datopotamab deruxtecan（DS-1062, Daiichi Sankyo/AstraZeneca）。DS-1062或Dato-DXd是第二种靶向Trop2的ADC，由一个拓扑异构酶I抑制剂（DXd）通过一个可切割的四肽连接体与人源化抗Trop2 IgG1 mAb偶联。平均DAR为4。目前，DS-1062正在进行临床试验，以单独或联合治疗的方式评估对乳腺癌和NSCLC等实体瘤的疗效。TROPION-PanTumor01的更新结果，这是一项正在进行的1期研究，研究对象为晚期/转移性NSCLC患者（NCT03401385），显示DS-1062（6 mg/kg）在接受治疗的患者中显示出有希望的安全性和有效性。在125名可评估反应的患者中，1%（1/125）有确认的CR，26%（32/125）有PR，并且有4个PR正在等待确认。在6个月时持续反应的概率超过80%，疾病控制率（CR + PR + SD）为79%。它目前也在一项随机、开放标签的3期研究（TROPION-Lung01）中进行研究，比较DS-1062与多西他赛治疗晚期/转移性NSCLC患者的效果，这些患者没有EGFR、ALK或其他可操作的基因变异。设计计划是将590名患者随机1:1分配接受DS-1062（6 mg/kg）或多西他赛（75 mg/m2）。双重主要终点PFS和OS被用作双重主要终点。 Tusamitamab ravtansine（SAR-408701, Sanofi）。SAR-408701是一种新型抗CEACAM5 ADC。它由一个人源化抗体组成，靶向CEACAM5，通过一个可切割的连接体N-succinimidyl 4-(2-pyridyldithio) butyrate (SPDB)与细胞毒素maytansinoid DM4偶联。CEACAM5是一种在正常成人组织中很少表达，但在包括NSCLC在内的多种实体瘤中过度表达的糖蛋白。SAR-408701的前临床活性被研究，结果显示其为CEACAM5阳性癌症的有前途的治疗候选药物。SAR-408701的安全性和有效性在一项开放标签、剂量递增、剂量扩展的1期研究（NCT02187848）中进行了检查。在研究中，92名患者（28名CEACAM5中等表达者和64名高表达者）接受了SAR-408701（100 mg/m2），截至2020年1月，在接受SAR-408701治疗的中等表达者队列中观察到2个确认的PR（ORR 7.1%），而在接受治疗的高表达者队列中有13名患者确认PRs（ORR 20.3%）。27名（42.2%）患者病情稳定；在接受过抗PD1/PD-L1治疗的患者中观察到17.8%的ORR。目前，有几项SAR-408701的2期或3期临床试验正在进行中，采用单一药物或联合治疗NSCLC和其他实体瘤适应症（NCT04154956, NCT04659603, NCT04394624, NCT05071053, NCT04524689）。 6. ADCs的当前挑战和下一代 从前面部分列出的获批药物和在研候选药物中可以看出，与早期代相比，新一代ADCs正在展现出越来越优化的特异性和细胞毒性特征。然而，在开发和使用抗癌ADCs方面仍然存在许多挑战，包括药代动力学的复杂性、不足的肿瘤靶向和有效载荷释放，以及药物抗性。本节提供了这些挑战的概述，随后讨论了在新兴一代ADCs中可能的解决方案。 6.1.  主要挑战 复杂的药代动力学特征。在ADC（大多数通过静脉注射）给药后，系统循环中可能存在三种主要形式，即完整的ADC、裸抗体和游离的细胞毒素。由于目标结合、消除和解偶联，这三种形式的比例将动态变化。在ADC的典型药代动力学特征中，随着ADC的内吞作用和抗体清除，结合的ADC和裸抗体的浓度持续下降。影响抗体清除的因素包括单核吞噬细胞系统和新生儿Fc受体（FcRn）介导的循环。通过与内吞体空泡中的ADC结合，FcRn将ADC导出到细胞外部分进行循环。因此，包括结合的ADC和裸抗体在内的抗体通常比传统的小分子药物具有更长的半衰期。关于游离的细胞毒素，它主要在肝脏代谢，并通过肾脏（尿液）或粪便从体内排泄，这可能受到药物-药物相互作用和肝肾功能损害的影响。所有这些因素，再加上患者间变异性高，使得建立PK和PD模型来描述ADC的临床特征并协助设计新的ADCs变得具有挑战性。 不可避免的副作用。在获批的14种ADCs中，最常见的严重副作用（3级或更高）是血液毒性，包括中性粒细胞减少症、血小板减少症、白细胞减少症和贫血。血液毒性以及肝毒性和胃肠道反应可能与细胞毒素过早释放到血液循环中有关。这与主要影响快速增殖的健康细胞的传统化疗药物一致。此外，ADC的抗体部分引起的免疫反应可能导致二次损伤，导致肾毒性。根据最近的临床观察，ADC治疗期间潜在的肺部毒性效应，如间质性肺病（ILD），应引起注意，特别是在抗HER2 ADCs中。T-DM1和DS-8201的临床试验中报告了几例与ILD相关的死亡案例。然而，ILD的作用机制的详细情况仍不清楚。有猜测可能的原因之一可能与ADC在健康肺细胞中的不希望摄取和从ADC释放的游离有效载荷有关。由于血液流动最丰富且在肺部保留时间最长，不希望的ADC摄取和血液中的游离有效载荷最常发生的是在肺部，从而诱发ILD。因此，需要对下一代ADC进行相应的优化，以最小化副作用。在用药期间，应密切监测、预防或给予不良反应的支持性治疗。 肿瘤靶向和有效载荷释放。与传统的细胞毒素药物相比，ADC的分子量要大得多，药物穿透肿瘤的效率受到限制。当前研究表明，只有一小部分输入患者体内的ADC能够到达肿瘤细胞，因此在设计ADC时需要考虑有效载荷的效力。对于ADC药物，有效载荷的传递依赖于通过抗原依赖性内吞作用或抗原非依赖性胞饮作用内吞形成的ADC-抗原复合物。内吞后，ADC抗原复合物将被运输到内体或溶酶体释放有效载荷。当有效载荷通过酸可切割的连接体连接时，对于需要特定蛋白酶的ADCs，有效载荷可能在早期内体中释放。对于需要特定蛋白酶的ADCs，有效载荷的释放将发生在晚期内体或溶酶体中。无论有效载荷释放途径如何，一些ADCs具有“旁观者效应”，可以影响不表达目标抗原的周围癌细胞。对于内吞的ADC，它被认为是具有高异质性目标抗原表达的肿瘤活性ADC的一个重要因素。旁观者效应需要有效载荷穿过细胞膜，因此，通过可切割连接体释放的非极性有效载荷是首选，因为极性分子更有可能留在细胞内。 药物抗性。ADC开发的另一个挑战是药物抗性。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的药物抗性通常涉及药物靶标的逃逸突变。然而，ADCs的药物抗性机制尚未得到充分阐明。由于ADCs的基本作用机制，它们可能更加复杂和多样化。目前的证据表明，肿瘤可以通过多种方式逃避ADC的活性，例如减少抗原表达水平、改变细胞内运输途径、对有效载荷的药物抗性。这些潜在机制已在体外和动物模型的临床前研究中得到验证，而确认这些机制的临床证据仍然有限。例如，长期暴露于靶向HER2的ADC，乳腺癌细胞系将减少HER2受体的表达，并减少溶酶体酸化以减慢蛋白质降解和代谢。一些ATP结合盒（ABC）转运蛋白被发现在抗癌药物的出口中很重要，使肿瘤产生抗性。在ADC中常用的有效载荷，如MMAE、MMAF和卡利奇霉素，可以被ABC转运蛋白从癌细胞中输出，这使得这些ADCs表现出药物抗性。 6.2.  未来一代ADCs ADC由单克隆抗体、连接体和有效载荷组成，因此替换这三个组件中的任何一个都可能影响ADC的效果。针对同一抗原的不同抗体可能具有不同的结合能力，并对受体二聚体化和抗原内吞作用产生不同的影响。当前研究表明，ADC的内吞作用和细胞内运输途径对ADC的细胞毒性活性有关键影响。与野生型蛋白相比，突变蛋白通常具有更高的泛素化水平，更容易被内吞和降解。这意味着，如果ADC用于靶向突变蛋白，它可能会带来显著的临床反应。可以想象，靶向携带致癌突变蛋白的ADCs（如某些EGFR突变体）可能最大化治疗的肿瘤特异性，并达到选择性TKI的水平。此外，双特异性抗体技术的进步为ADC创新带来了更多可能性。这些ADC设计可能提高抗体内吞作用并改善肿瘤特异性。目前正在开发的治疗方法一直在探索这些可能性。例如，靶向同一抗原上不同位点的双特异性ADC可以改善受体聚集并导致目标的快速内吞作用。此外，在临床前实验中，一种双靶向HER2和LAMP-3的双特异性ADC显示出更好的溶酶体聚集和载荷传递。类似地，可以开发使用两种不同细胞毒素药物作为有效载荷的双载荷ADC，以减少药物抗性。通过准确控制两种药物的比例，可以通过将两种协同有效载荷传递到癌细胞中来实现更强的疗效。并且随着两种具有不同机制的有效载荷的应用，药物抗性的发生率将显著降低。例如，一种含有MMAE和MMAF的均匀抗HER2 ADC被设计出来，在异种移植小鼠模型中比相应的单载荷ADCs的联合给药表现出更显著的抗肿瘤活性。 ADC开发的另一种策略是放弃传统mAb的结构，选择将有效载荷与分子量较小的多肽片段或单链可变区片段偶联。这些策略的主要目的是减少ADCs的分子量，从而提高穿透效率和有效载荷传递到肿瘤组织。例如，PEN-221是一种由DM-1与靶向生长抑素受体2的多肽链偶联而成的ADC。它的分子量仅为2 kDa，远低于传统ADC中150 kDa的IgG分子。这种ADCs的当前技术挑战是它们可能在血浆中被迅速清除。然而，如果我们能够克服这个障碍，它可能在治疗难以接触的肿瘤方面具有潜力，包括血管化不良和中枢神经系统肿瘤。传统上，需要高内吞能力的mAb来将有效载荷传递到癌细胞中。然而，由于抗原屏障，mAb通常很难扩散到实体肿瘤块中。因此，可以为ADC开发非内吞性抗体。它基于这样一个原理：有效载荷直接在肿瘤微环境中的还原条件下在细胞外释放，然后扩散到癌细胞内导致细胞死亡。 最后，在有效载荷选择方面仍然存在许多创新机会。目前，载荷的选择不再局限于标准细胞毒素药物，而是开始发现更多针对性药物和免疫药物。例如，mirzotamab clezutoclax是一种靶向B7-H3的ADC，它采用促进细胞凋亡的新型BCL-XL抑制剂作为有效载荷。目前正在早期临床试验中进行评估。 7.  结论 来自学术界和工业界的数十年努力已经成功地开发了多种ADC疗法，使成千上万的癌症患者受益。14种ADC药物的推出和其他ADC候选药物的激动人心的临床表现也吸引了更多人关注这个领域，这对于这个相对年轻但高度复杂的领域非常重要。幸运的是，大量研究为决定ADC最终行为的关键要素提供了见解。建立适当的方法对ADC的每个组分进行体外和体内评估至关重要。识别和验证新的抗原/抗体、开发具有最佳毒性的新有效载荷，以及设计新的连接体以平衡稳定性和有效载荷释放，对下一代ADCs至关重要。随着这些领域的研究人员的持续努力，不难想象未来的ADCs将在癌症的靶向治疗中带来更多惊喜。

摘要：抗体药物偶联物（ADCs）已经彻底改变了包括乳腺癌在内的许多类型癌症的治疗方法。最近，两种新的ADC药物获得批准，曲妥珠单抗德鲁替康和萨西图珠单抗戈维替康；两者在总生存期方面都展示了令人印象深刻的改善，曲妥珠单抗德鲁替康在所有三种亚型的转移性乳腺癌中，萨西图珠单抗戈维替康在亮面和三阴性转移性乳腺癌中。这些药物是ADC三个组成部分——单克隆抗体、有效载荷和连接体——构建方面取得显著进展和创新的结果，并且是新靶点抗原发现的结果。ADC工程学深刻改变了癌症治疗的范式，一方面对被认为天生对药物有效载荷类别具有抗性的肿瘤有效，另一方面在目标表达非常低的肿瘤中也显示出活性。然而，我们可能只是处于一个新时代的开始，随着新靶点的识别以及新的ADC结构和组合的引入，ADC领域将在未来几年迅速扩展。 1.  引言 在过去十年中，杂交瘤技术的快速发展，以及更多亲水性和血液稳定的连接体的开发，以及更广泛高效载荷的引入，导致了第三代抗体-药物偶联物（ADCs）的开发，与传统疗法相比，ADCs具有多个优点。鉴于每个组分与肿瘤和肿瘤微环境的复杂相互作用，新一代ADCs的活性超越了选择性地向肿瘤传递高细胞毒性载荷，并扩展到被认为天生对治疗药物类别具有抗性的肿瘤。事实上，由于连接体偶联不影响抗原结合位点，抗体骨架保持了其自身的肿瘤靶点调节功能，并通过其Fc区域激活抗体依赖性细胞毒性（ADCC）、抗体依赖性细胞吞噬作用和补体依赖性细胞毒性（CDC）。此外，可切割连接体的日益增长的使用允许亲脂性载荷穿过细胞膜扩散，有可能杀死不表达ADC靶标的邻近细胞，即所谓的旁观者效应。最后，新偶联技术的快速发展和亲水性连接体的日益增长的使用导致了更加均匀和稳定的ADCs，具有更高的药物对抗体比例和更低的免疫原性。目前，已有14种ADCs在不同国家获得批准，用于实体瘤和血液肿瘤的治疗，其中3种被批准用于早期或转移性乳腺癌（BC）的治疗，在所有三种BC亚型中展示了总生存期（OS）的显著改善。然而，我们只是处于一个新时代的开始，ADC领域可能会迅速丰富，基于新技术和靶点抗原的新有希望的化合物将会出现。不幸的是，ADCs也导致了新的毒性，这可能会影响患者的生活质量，并需要教育以实现其最佳管理。目前，大量试验正在评估新的ADCs和基于ADC的组合，以进一步提高疗效结果，并更好地理解未识别的抗性机制、特定毒性和缺乏预测性生物标志物。在这篇综述中，我们讨论了ADCs在乳腺癌治疗中的未来之路。 2.  目前，针对乳腺癌的已批准ADCs 2.1.  靶向HER2 Ado-trastuzumab emtansine（T-DM1），一种第二代抗HER2 ADC，是首个被批准用于治疗HER2阳性乳腺癌患者的ADC。T-DM1，一种基于曲妥珠单抗的ADC，携带一种细胞毒性微管抑制剂作为有效载荷，通过硫醚不可切割连接体显著改善了无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），用于二线及以后治疗的HER2阳性乳腺癌患者。在III期临床试验TH3RESA中，606名经过大量预处理（平均4线）的患者被随机分配接受T-DM1（n=404）或医生选择的治疗（n=198）。实验组的中位OS明显更长（22.7比15.8个月；HR 0.68，95%CI 0.54–0.85），尽管对照组有47%的患者在疾病进展时接受了T-DM1。在III期EMILIA试验中，T-DM1与当时二线最常用的治疗方案拉帕替尼加卡培他滨进行了比较，在991名曾接受曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性乳腺癌患者中。T-DM1在客观反应率（ORR，43.6%比30.8%）、中位PFS（9.6比6.4个月；HR 0.65，95%CI 0.55–0.77）和OS（29.9比25.9个月；HR 0.75，95%CI 0.64–0.88）方面明显优于标准治疗。鉴于其美登素载荷，T-DM1最常见的不良事件（AEs）是血小板减少（3级，14%）和肝毒性（3级，5%）。基于在转移环境中的积极结果，T-DM1作为辅助治疗在新辅助化疗后仍有残留浸润性疾病的HER2阳性乳腺癌患者中进行了测试。改变实践的KATHERINE试验表明，与辅助曲妥珠单抗相比，辅助T-DM1将复发风险减半。 最近，第二种抗HER2 ADC，trastuzumab-deruxtecan（T-DXd）彻底改变了转移性乳腺癌的治疗。T-DXd由一种可切割的四肽连接体和一种exatecan衍生物组成，这是一种喜树碱类似物，通过抑制拓扑异构酶I（TOPO1）导致DNA断裂。在II期单组DESTINY-Breast01研究的显著结果之后，该研究促成了2019年12月的FDA加速批准，进一步的研究证实了T-DXd在HER2阳性和HER2低表达（免疫组化1+或2+和原位杂交阴性结果）患者中相较于标准治疗的更大疗效。关键的III期DESTINY-Breast03试验比较了T-DXd和T-DM1在转移性HER2阳性乳腺癌中的疗效，这些患者之前曾接受过紫杉醇和曲妥珠单抗治疗。共有524名患者被随机分配接受T-DXd或T-DM1。与T-DM1相比，T-DXd的中位PFS延长了4倍（28.8比6.8个月；HR 0.33，95% CI 0.26–0.43）。在平均研究随访28.4个月（范围，0.0–46.9个月）时，两组均未达到中位OS，但差异显著（HR 0.64，95% CI 0.47–0.87）。此外，III期DESTINY-Breast02研究比较了T-DXd与医生选择的治疗在曾接受过T-DM1的HER2阳性转移性乳腺癌患者中的疗效，证实了T-DXd在后续治疗线中的更大疗效，中位PFS为17.8个月，而标准治疗为6.9个月（HR 0.36，95% CI 0.28–0.45）。 基于T-DXd旁观者效应的临床前证据以及I期的初步数据，III期DESTINY-Breast04试验评估了T-DXd在经治的HER2低表达转移性乳腺癌患者中的疗效，这些患者曾接受过一线或两线的化疗。共有557名患者被随机分配接受T-DXd或医生选择的化疗。在激素受体（HR）阳性的患者亚组中（n=494），T-DXd改善了中位PFS（10.1比5.4个月；HR 0.51，95%CI 0.40–0.64）和OS（23.9比17.5个月；HR 0.64，95%CI 0.48–0.86）。这些益处也见于HR阴性乳腺癌患者，中位PFS为9.9（比5.1个月；HR 0.50，95%CI 0.40–0.63）和OS为23.4（比16.8个月；HR 0.64，95%CI 0.49–0.84），尽管这是对58名患者的探索性分析的限制。有趣的是，T-DXd在HER2阴性乳腺癌患者中也显示出活性，如II期DAISY研究所示，在该研究中，转移性乳腺癌患者根据HER2表达被分为三个队列接受T-DXd治疗。在高HER2表达队列中注册的患者（免疫组化[IHC] 3+或IHC2+/ISH+），ORR为69.1%，中位PFS为11.1个月。HER2低表达队列中的患者（IHC1+或IHC2+/ISH-肿瘤）的ORR为33.3%，中位PFS为6.7个月。在HER2非表达队列中（IHC 0），ORR为30.6%，中位PFS为4.2个月。总的来说，T-DXd具有普遍可控的安全性概况，血液学、低级别胃肠道不良事件是最常见的。间质性肺毒性（ILD）是最令人关注的不良事件。在九项I/II期T-DXd单药治疗的汇总分析中，ILD的总发生率为15.4%，其中大多数为低级别；77.4%为1级或2级，在极少数情况下是致命的（5级，2.2%）。可能与增加ILD风险相关的因素包括年龄<65岁，在日本招募，T-DXd剂量>6.4 mg/kg，氧饱和度<95%，中度/重度肾功能不全，存在肺部合并症，以及自最初诊断以来的时间>4年。尽管ILD的发病机制仍不清楚并正在调查中，但T-DXd可能通过不依赖靶标的摄取进入肺泡巨噬细胞可能是关键机制。 2.2.  靶向TROP-2 滋养层细胞表面抗原2（Trop-2）是一种跨膜糖蛋白，作为钙信号转导因子。在正常组织中含量较低，但在上皮性肿瘤中高度表达，包括80%的乳腺癌患者，Trop-2的过度表达与肿瘤的侵袭性和生长有关，这是由于间充质至上皮的转录调控。Sacituzumab govitecan是一种针对Trop-2的首创ADC，其中抗Trop-2抗体通过可水解连接体与SN-38偶联，SN-38是拓扑异构酶I抑制剂伊立替康的活性代谢产物。在ASCENT试验中，在至少接受过两种系统治疗的转移性三阴性乳腺癌（TNBC）患者中，与医生选择的单药化疗相比，sacituzumab govitecan展示了增加的中位PFS（5.6个月对1.7个月；HR 0.41，95% CI 0.32–0.52）、OS（12.1个月对6.7个月（HR 0.48，95% CI 0.38–0.59））和ORR（35%对5%）。在TROPiCS-02试验中，在至少接受过一种基于内分泌治疗的转移性HR阳性乳腺癌患者中，包括之前的CDK4/6抑制剂，以及2至4线的转移性疾病化疗，sacituzumab govitecan与研究者的选择进行了比较。在中期分析中，sacituzumab govitecan显示出统计学上显著的PFS改善（5.5对4.0个月：HR 0.66，95% CI 0.53–0.83）和OS改善（14.4对11.2个月；HR 0.79，95%CI 0.65–0.96，p=0.02）优于标准化疗。在III期ASCENT和TROPiCS-02试验中，最临床相关的3级及以上不良事件是中性粒细胞减少、腹泻和脱发，主要与SN-38有关。尽管在开处sacituzumab govitecan时不需要药物基因组筛查，但在ASCENT试验中，携带UGT1A1*28等位基因纯合子的患者严重中性粒细胞减少症的发生率是其他患者的两倍。 3.  未来乳腺癌中的ADCs 在过去的十年中，我们见证了ADCs的前所未有快节奏的扩张，大量新型ADC结构进入了临床开发，利用新的抗体骨架，通常针对多个抗原或不同的表位，新载荷概念，包括非化疗药物，以及更广泛的适用靶点，不仅在肿瘤中，也在肿瘤微环境中。以下是目前正在BC中探索的新型ADC结构的主要属性，特别关注进一步的潜在临床开发（表1）。 3.1.  针对已知抗原的新ADC结构 几项正在进行的试验一直在评估针对已知抗原的新ADC结构，即HER2和Trop-2，旨在提高治疗的疗效和耐受性。 3.1.1.  HER2 最近至少有8种不同的针对HER2的ADCs进入了临床开发，显示出不同的活性和毒性特征。Vic-trastuzumab duocarmazine（SYD985）由一个DNA烷基化剂载荷通过可切割连接体附在曲妥珠单抗上。在I期试验中显示出对经过大量预处理的HER2阳性和HER2低表达乳腺癌患者显著的临床活性，并获得了FDA快速通道指定后，在III期TULIP试验中与标准治疗相比表现良好。该研究达到了其主要终点，通过增加中位PFS（7.0对4.9个月；HR 0.64，95%CI 0.49–0.84）并显示出OS获益的趋势（HR 0.83，95%CI 0.62–1.09）。最常见的治疗相关不良事件是眼部毒性，76%的患者报告了任何级别的结膜炎和角膜炎，12.2%和5.6%的患者报告了3级或更高级别的角膜炎和结膜炎。值得注意的是，接受Vic-trastuzumab duocarmazine治疗的患者中有7.6%（5.2% 1-2级）报告了ILD，包括两名5级患者。正在评估不同的缓解措施，如预防性使用眼药水。 Disitamab Vedotin（RC48）由一种新型人源化单克隆抗体组成，针对HER2，hertuzumab，其特点是对HER2的亲和力更高，ADCC更强，以及通过可切割连接体偶联的单甲基奥瑞他汀E（MMAE）载荷。在剂量递增的C001 CANCER I期试验中，RC48在不同HER2表达水平的患者中显示出活性。在HER2阳性亚组中，RC48 1.5、2.0和2.5 mg/kg剂量的ORR分别为22.2%、42.9%和40.0%，中位PFS分别为4.0、5.7和6.3个月。在HER2低表达亚组中，RC48 2.0 mg/kg的ORR和中位PFS分别为39.6%和5.7个月。这种化合物还获得了中国国家药品监督管理局（NMPA）的有条件批准，用于治疗HER2阳性局部晚期或转移性胃癌患者和转移性尿路上皮癌患者。 ARX788是一种基于非天然氨基酸的位点特异性共轭技术的ADC，因此具有很高的均匀性。它由一种人源化HER2抗体组成，结合了一种微管抑制剂amberstatin（AS269）。在一项只招募HER2阳性乳腺癌患者的I期试验中，ORR为65.5%，中位PFS为17.0个月。最常见的3-4级不良事件是眼部不良事件（5.7%）和肺炎（4.3%）。正在进行的2期ACE-Breast-03（NCT04829604）研究正在评估ARX788在对T-DM1、T-DXd和/或含tucatinib方案耐药的转移性HER2阳性乳腺癌患者的活性和安全性。然而，ARX788的开发目前处于暂停状态。 其他两种含有MMAE载荷的ADCs在临床开发中也显示出对HER2阳性乳腺癌患者有希望的活性。首先，ALT-P7在一项招募了27名接受过至少两种抗HER2治疗的HER2阳性乳腺癌患者的I期试验中，ORR为77%，中位PFS为6.2个月。最常见的不良事件包括肌痛（33.3%）、疲劳（25.9%）、感觉神经病变（22.2%）、脱发（22.2%）、瘙痒（22.2%）和中性粒细胞减少症（22.2%）。第二种，MRG002，在HER2低表达乳腺癌患者中显示出显著的活性，IHC 1+和2+的ORR分别为34.1%和37.5%。报告的不良事件包括中性粒细胞减少症（53.6%）、天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶增加（分别为46.4%和32.1%）以及脱发（39.3%）。 3.1.2.  靶向TROP-2 Datopotamab deruxtecan（Dato-DXd）是一种第三代ADC，靶向Trop-2，由一个IgG1单抗与一个拓扑异构酶I抑制剂（MAAA-1181a，一种exatecan衍生物）通过一个基于四肽的可切割连接体偶联，药物与抗体的比例约为4:1。目前，作为单药或与免疫检查点抑制剂联合使用，正在进行多个I-III期研究。在正在进行的I期多队列研究TROPION-PanTumor01（NCT03401385）中，44名经过大量预处理的TNBC患者观察到32%的ORR和80%的疾病控制率（DCR）。值得注意的是，在接受过靶向拓扑异构酶I的ADC治疗的13名患者中，也有9名报告了肿瘤缩小。最常见的任何级别的不良事件包括口腔炎（73%）、恶心（66%）、呕吐（39%）、疲劳（34%）和脱发（36%）；3级口腔炎在11%的病例中报告。在先前接受过RH+/HER2-转移性乳腺癌治疗的患者队列中，ORR为29%，DCR为85%。最常见的不良事件包括口腔炎（80%）、恶心（56%）、疲劳（46%）和脱发（37%）。目前正在进行两项III期试验，评估Dato-DXd与标准护理相比作为晚期TNBC患者的一线治疗（NCT05374512）以及作为晚期HR阳性乳腺癌患者的二线或三线治疗（NCT05104866）。此外，一项III期试验正在评估Dato-DXd联合或不联合durvalumab治疗接受过新辅助系统治疗后仍有残留浸润性疾病的I至III期TNBC患者（NCT05629585）。 3.2.  新型选择性靶点 3.2.1  HER3 HER3是一种跨膜生长因子受体，在50%的乳腺癌中过度表达。HER3介导对EGFR、HER2、PI3K/AKT/mTOR导向治疗和内分泌治疗的抗性，其变构功能对HER2放大的癌症生长至关重要[38–40]。HER3过度表达与不同肿瘤类型（包括乳腺癌）的癌症进展风险更高和预后更差有关。Patritumab deruxtecan（U3-1402，HER3-DXd）是一种靶向HER3的ADC，由一个人类IgG1单抗（mAb，patritumab）与一个拓扑异构酶I抑制剂载荷（MAAA-1181a，一种exatecan衍生物）通过一个基于四肽的可切割连接体链接，具有高达8的药物与抗体比例。1/2期研究U3-1402-J101研究包括HER3+（IHC 2+或3+）的经过大量预处理的转移性乳腺癌患者：113例亮面型，53例TNBC和14例HER2阳性乳腺癌。ORR分别为30%、23%和43%。有趣的是，HER3-DXd的活性与HER3表达无关。同样，在TOT-HER3研究中，测试了HER3-DXd单剂量在未经治疗的早期亮面型乳腺癌患者的临床和生物学活性，ORR与基线HER3 IHC和ERBB3 mRNA表达水平无关。目前正在早期和转移性环境中进行进一步的II期和III期研究（NCT05569811, NCT04965766, NCT04699630）。 3.2.2.  LIV-1 LIV-1是一种具有金属蛋白酶活性的跨膜蛋白，属于ZIP（Zrt, Irt-like proteins）锌转运蛋白的一个亚家族，在不同正常组织中表达异质。中/高LIV-1表达在约90%的HR阳性乳腺癌和TNBC中被发现，它与淋巴结和远处转移进展相关，与其在上皮-间充质转化中的作用一致，通过E-钙粘蛋白下调。Ladiratuzumab vedotin（SGN-LIV1A）是一种ADC，由一个针对LIV-1的人源化单抗组成，通过一个可被蛋白酶切割的连接体与一种强效的微管破坏剂，单甲基奥瑞他汀E（MMAE）载荷偶联，是dolastatin 10的合成类似物，它决定了G2/M细胞周期停滞并最终导致细胞凋亡。 目前正在积极招募经过大量预处理的转移性LIV-1阳性TNBC或HR阳性内分泌抵抗性乳腺癌患者进行I期开放标签剂量递增和扩展研究（NCT01969643）。纳入剂量递增和扩展队列的44名TNBC患者的中期分析显示，ORR为32%，中位PFS为11.3周（95%CI 6.1–17.1周），最常见的所有级别不良事件为疲劳（59%）、恶心（51%）和周围神经病变（44%），而中性粒细胞减少（25%）和贫血（15%）是最常见的3级和4级不良事件。确定的RP2D为每3周2.5 mg/kg，然而也在研究每周一次的计划，以确定它是否扩大了治疗窗口。在适应性平台试验I-SPY2中，与标准臂相比，新辅助疗法使用4个周期的SNG-LIV1A 2.5 mg/kg每3周，然后是4个周期的多柔比星+环磷酰胺，并没有增加病理完全缓解率。尽管正常的凋亡死亡是非免疫原性的，但临床前证据表明SGN-LIV1在LIV-1阳性细胞中诱导ER应激并释放免疫原性细胞死亡（ICD）标志物，如ATP和HMGB1。基于这些数据，2项正在进行的研究正在评估SGN-LIV1A与pembrolizumab（NCT03310957）或atezolizumab（NCT03424005）的组合在TNBC患者中的活性，作为一线或二线治疗，无论PD-L1和LIV-1表达如何。 3.2.3.  Nectin-4 Nectin-4是一种参与细胞增殖、迁移和粘附的跨膜糖蛋白。在60%的膀胱癌和乳腺癌中报告了中度至强染色，而其在正常组织中的表达较低。Enfortumab vedotin（EV）是一种靶向nectin-4的第三代ADC，由一个完全人源化的IgG1抗体与一个微管抑制剂（MMAE）通过一个可被蛋白酶切割的连接体偶联。2021年9月，它获得了FDA批准用于治疗转移性尿路上皮癌患者。目前，一项多队列的2期研究（NCT04225117）正在评估EV在不同局部晚期实体瘤患者中的活性和毒性，包括接受过预处理的HR阳性乳腺癌和TNBC患者。Nectin-4表达不是研究纳入标准，而是作为探索性生物标志物进行评估。 3.2.4.  CEACAM5 另一个新兴靶点是癌胚抗原（CEA）相关的细胞黏附分子5（CEACAM5），一种跨膜糖蛋白，在包括胃肠道、肺和乳腺在内的多种肿瘤类型中高度表达，其中它参与肿瘤侵袭和转移，而其在正常组织中的表达较低。Tusamitamab ravtansine（SAR408701）是一种新型靶向CEACAM5的ADC。它包含一个与DM4偶联的人源化单抗，通过一个可切割的N-succinimidyl 4-(2-pyridyldithio)丁酸酯（SPDB）连接体。在I期研究中，92名不同CEACAM 5表达水平的患者接受了逐步增加剂量的SAR-408701治疗，包括1名乳腺癌患者。总体上，在低表达和高表达队列中分别观察到2个部分缓解（ORR 7.1%）和13个PRs（ORR 20.3%）。最常见的治疗相关不良事件是乏力、食欲下降、角膜炎和恶心，每项在25%的参与者中观察到。目前正在对SAR-408701进行非小细胞肺癌和其他实体瘤的II期和III期临床试验（NCT04154956, NCT04659603, NCT04394624, NCT05071053, NCT04524689）。 3.3.  新ADC构建 3.3.1.  抗体技术 ADC的抗体部分技术不断发展，目标是优化细胞内吞率、肿瘤渗透性和从肿瘤微环境中招募细胞。 双特异性ADCs，即针对同一癌细胞上的两种不同受体，或双特异性ADCs，即针对同一受体上的两种不同表位，旨在提高靶向特异性、内吞作用，同时最小化对健康组织的毒性。MEDI4276结合了一种双特异性抗体，针对HER2上的两个不重叠表位，特异性共轭到一种基于tubulysin的微管抑制剂载荷。通过增加内吞作用和溶酶体的运输及降解，它在体内模型中显示出强大的抗肿瘤潜力，特别是在T-DM1耐药或HER2表达低的情况下。在一项针对接受过抗HER2药物治疗的晚期或转移性HER2阳性乳腺癌患者的I期试验中，MEDI4276导致了1/47的完全反应（0.5 mg/kg）和2/47的部分反应（0.6和0.75 mg/kg），但主要由于肝功能测试增加而产生不可接受的毒性。另一个概念是使用一个内吞作用差但特异性的抗原与一个内吞作用快速的抗原。这样，快速内吞的抗原加速了内吞作用差的抗原的摄取。从这个意义上说，一种靶向HER2和催乳素受体（PRLR）的双特异性ADC比靶向HER2的ADC更有效地杀死癌细胞。与HER2相比，PRLR快速且持续地内吞，PRLR在细胞表面的水平足以确保内吞作用。使用一种结合了两种受体的双特异性ADC，非共价交叉结合HER2和PRLR到细胞表面，显著提高了内吞作用和细胞毒性潜力。 Probody药物偶联物是扩大治疗窗口的另一项创新技术。它们是一类利用肿瘤蛋白酶活性来传递其治疗效果到肿瘤微环境而不是健康组织的新一类蛋白酶激活的重组抗体前药。在肿瘤内靶向肿瘤可以减少不良反应，从而提高安全性和/或剂量。最近，CX-2009，一种针对CD166（ALCAM）的Probody药物偶联物，与DM4共轭，在涉及92名患者（其中39名患有晚期乳腺癌）的I期试验中进行了研究。在5名乳腺癌患者中观察到部分反应，消化和剂量依赖性眼部毒性是最频繁的不良事件。目前，CX-2009的开发已中断。 另一种发展方向是用小分子替换抗体骨架。小分子药物偶联物（SMDCs）仍处于开发的早期阶段，但它们可能具有较小的免疫原性、更容易合成，以及穿透实体瘤和解剖屏障的高潜力。 3.4.  新载荷 免疫刺激抗体偶联物（ISACs）使用免疫刺激剂，如Toll样受体（TLR）激动剂、干扰素刺激基因激动剂（STING）作为载荷。这些免疫刺激剂不能安全地系统性给药，但通过使用特异性靶向抗体，它们可以被传递到肿瘤细胞或微环境细胞。在临床前小鼠模型中，BDC-1001是一个由双TLR7/8激动剂与靶向HER2的抗体共轭而成的ISAC，引发了局部免疫反应，导致肿瘤中髓系和T细胞的减少和免疫记忆。目前正在进行一项1/2期剂量递增/扩展研究，以评估BDC-1001 ± pembrolizumab在接受标准治疗后病情进展的HER2表达实体瘤患者中的疗效（NCT04278144）。SBT6050也是一个由TLR8激动剂与靶向HER2的单克隆抗体共轭而成的ISAC。它在体外和体内显示出令人鼓舞的结果，特别是在与曲妥珠单抗联合使用时。其他含有细胞毒素放射性同位素的ADCs已显示出临床活性，如ibritumomab tiuxetan，一种与碘-131链接的抗CD20抗体，用于治疗淋巴瘤。然而，据我们所知，目前没有含有细胞毒素放射性同位素的ADCs在乳腺癌中进行开发。 4.  乳腺癌中未来ADCs组合策略 4.1.  ADCs和免疫检查点抑制剂 大量临床前证据支持将ADCs与免疫疗法结合使用。首先，大多数ADCs诱导ICD，ICD包括细胞表面暴露或死亡细胞释放损伤相关分子模式（DAMPs）。DAMPs被免疫系统识别，并最终导致吞噬肿瘤细胞的抗原呈递细胞和交叉呈递给细胞毒性T细胞。其次，抗体骨架通常保持其免疫效应功能，能够通过其Fc部分激活ADCC和CDC。最后，微管抑制剂载荷（美登素类、多拉司他汀、奥瑞他汀）和拓扑异构酶I抑制剂载荷能够直接诱导树突细胞激活。总的来说，这些证据为将ADCs和免疫疗法结合提供了强有力的理由，这种组合可以进一步增加肿瘤微环境中的T细胞浸润。 在乳腺癌中将免疫检查点抑制剂与ADC结合的最早试验是在HER2阳性乳腺癌患者中进行的。随机II期KATE2试验招募了330名接受过治疗的HER2阳性乳腺癌患者，结果显示，将atezolizumab添加到T-DM1中，无论是在意向治疗人群（HR 0.82, 95%CI 0.55–1.23和HR 0.74, 95%CI 0.42–1.30）还是PDL1阳性人群中（HR 0.60, 95%CI 0.32–1.11和HR 0.55, 95%CI 0.22–1.38），都没有带来统计学意义上的PFS和OS益处。组合臂中的不良事件更为常见，主要涉及血小板减少症（13%对4%）、天门冬氨酸氨基转移酶增加（8%对3%）和贫血（5%对0%），导致研究因无效而终止。T-DM1和atezolizumab单药治疗的药代动力学和免疫原性结果符合预期；值得注意的是，1.7%和12.1%的患者报告了针对T-DM1和atezolizumab的治疗性抗体。一个较小的Ib期试验（NCT03032107）评估了T-DM1和pembrolizumab在20名接受过治疗的HER2阳性乳腺癌患者中的组合，报告了20%的ORR（95% CI 5.7–43.7%）和9.6个月的中位PFS（95% CI 2.8–16个月）。所有治疗相关的不良事件均为2级和3级（分别为65%和20%）。PDL-1和肿瘤浸润性淋巴细胞与这个小队列的反应无关。最近，一项1b期研究（NCT03523572）评估了T-DXd和nivolumab在经过大量预处理的HER2表达（HER2阳性或HER2低）转移性乳腺癌和尿路上皮癌患者中的组合。ORR分别为65.6%（95% CI, 46.8–81.4）和50%（95% CI, 24.7–75.3），中位PFS分别为11.6个月（95% CI, 6.9-未达到）和7.0个月（95% CI, 2.3–10.8）。然而，与T-DXd单药治疗在HER2阳性患者中的疗效结果（DESTINY-Breast02中的ORR 60.9%和PFS 16.4个月）相比，这些结果令人失望。每种研究药物单药治疗的安全概况符合预期。治疗相关的不良事件发生在≥3级的比例为48.9%；ILD发生在7名患者中（14.6%），其中6名为2级，1名为5级。相比之下，T-DXd和durvalumab的组合在Ib期研究BEGONIA中显示出有希望的结果，这是一项多臂试验，评估了转移性乳腺癌一线治疗中的不同治疗组合。在HR-/HER2低BC队列中，ORR为57%（26/46），中位PFS为12.6个月（95% CI, 8-未达到），与PDL1状态无关。所有等级中最常见的不良事件为恶心（73%）、疲劳（46%）和呕吐（30%）。5名患者（9%）经历了与治疗相关的间质性肺病或肺炎，大多数为1级或2级，1例与COVID相关的5级病例。 ADCs与免疫检查点抑制剂的组合也在TNBC中进行了评估。在Ib期试验（NCT03310957）中，对51名未经治疗的晚期TNBC患者进行了拉迪拉图单抗vedotin和pembrolizumab的组合评估。在这项进行中的试验中，至少有3个月随访的26名患者的ORR为54%（95% CI 33.4–73.4），超过了pembrolizumab单药治疗在PDL-1阳性TNBC患者中的疗效（ORR 21.4% [95% CI 13.9–31.4] ）。最常见的≥3级不良事件是中性粒细胞减少症（16%）、腹泻、疲劳、低钾血症和斑丘疹（各8%），以及腹痛、丙氨酸氨基转移酶增加和尿路感染（各6%）。同样，在BEGONIA试验的TNBC队列中，47名接受Dato-DXd和durvalumab组合治疗的患者，无论PD-L1表达如何，ORR为79%（95% CI, 61%-91%）。100%的完全或部分反应患者在6个月随访时仍处于反应状态。任何级别的最常见不良事件是胃肠道（恶心55%和口腔炎51%）。没有报告间质性肺病/肺炎或血小板减少症的病例。 其他组合正在I-II期试验中评估，例如：T-DXd与pembrolizumab（NCT04042701）或durvalumab或durvalumab加紫杉醇（NCT04538742），在转移性HER2阳性BC中；T-DXd与durvalumab加紫杉醇在转移性HER2低BC中（NCT04556773）；sacituzumab govitecan与pembrolizumab（NCT04468061）或与atezolizumab（NCT03424005）。 4.2.  ADCs和靶向疗法 靶向疗法和ADCs的组合主要在HER2阳性BC中进行了评估。T-DM1和pertuzumab在细胞培养模型中显示出协同活性，并在Ib/II期研究中具有可接受的安全性。在纳入接受过治疗的HER2阳性BC患者的MARIANNE试验中，将pertuzumab添加到T-DM1中没有实现临床上显著的OS益处（51.8 vs 53.7个月），两组之间的治疗相关不良事件相似（48.6 vs 47.1%）。T-DM1和pertuzumab的组合也在两个试验的新辅助环境中进行了评估。KRISTINE研究比较了新辅助T-DM1 plus pertuzumab与多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗 plus pertuzumab在444名II/III期HER2阳性BC患者中的疗效。T-DM1和pertuzumab的组合与多西他赛-卡铂-曲妥珠单抗-pertuzumab（TCHP）治疗相比，在手术前局部区域进展更多（6.7 vs. 0%）的情况下，无事件生存期更短（HR 2.61, 95%CI 1.36–4.98）。相比之下，手术后的无侵袭疾病生存期相似（HR 1.11, 95%CI 0.52–2.40）。T-DM1臂的病理完全缓解率为44.4%，而标准方案为55.7%。在I-SPY II期试验中也取得了类似的结果，该试验将临床II/III期HER2阳性BC患者随机分配到T-DM1 plus pertuzumab、紫杉醇 plus pertuzumab和曲妥珠单抗，或紫杉醇 plus 曲妥珠单抗，然后进行多柔比星/环磷酰胺治疗，然后手术。T-DM1臂的3年无事件生存率为88%（95% CI 79–99%），而紫杉醇 plus pertuzumab和曲妥珠单抗为92%（95% CI 84–100%），紫杉醇 plus 曲妥珠单抗为87%（95% CI 75–100%）。值得注意的是，基线时HER2通路信号和磷酸化程度与T-DM1 plus pertuzumab组合的反应相关，并可以进一步识别对这种组合高度敏感的患者。此外，T-DM1与pertuzumab的不足疗效可能受到肿瘤内HER2异质性的驱动。实际上，HER2异质性，定义为ERBB2扩增区域>5%但<50%的肿瘤细胞，或FISH检测的HER2阴性区域，在接受T-DM1和pertuzumab新辅助治疗的非异质性亚组中，完全缓解率分别为0%和55%。 最后，T-DM1在II期NSABP Foundation Trial FB-10中与neratinib联合。在这项研究中纳入的27名HER2阳性BC患者中，有19名患者可评估反应，ORR为63.2%。该研究内进行的转化研究表明，HER2抗体的抗性机制可能是HER2受体的丢失和p95HER2的高表达。 在开发有效的靶向疗法和ADCs后，TNBC中ADCs加靶向疗法组合的开发也加快了。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂，即olaparib和talazoparib，在OLYMPIAD和EMBRACA试验中将HER2阴性BC和BRCA胚系突变患者的PFS大约减半[87, 88]。在Ib期SEASTAR研究中报告了两例TNBC患者接受rucaparib plus sacituzumab govitecan的组合。第一名患者有有害的同源重组修复基因（HRR）突变，部分反应，第二名患者没有HRR突变，在24周时病情稳定。正在进行的I/II期试验NCT04039230正在评估sacituzumab govitecan加talazoparib在转移性TNBC患者中的组合。 其他几个I/II期试验正在进行中，正在不同的BC亚组中测试基于ADC的组合与单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂或内分泌疗法。 4.3.  ADCs和化疗 ADC与化疗组合的首个临床证据来自ECHELON-1试验，表明brentuximab vedotin改善了晚期霍奇金淋巴瘤患者的结果。此后，在实体瘤中评估了ADC和化疗的组合，并显示出有希望的疗效。很少有试验涉及BC中化疗和ADC的组合。I期试验，STELA，在14名可评估患者中，使用T-DM1 plus nab-paclitaxel和lapatinib治疗，ORR为85.7%。值得注意的是，T-DM1的药代动力学没有受到组合的影响。正在进行的篮式试验，包括转移性TNBC患者，正在评估ADC与化疗的组合（NCT02996825, NCT03102320, NCT04538742, NCT04556773）。 探索ACD组合的所有临床试验在表2中进行了总结。 5.  结论和展望 在过去的几年里，我们见证了实体瘤中，特别是在乳腺癌中，新ADCs的惊人发展，这得益于ADC生产新技术的可用性和新合适靶点的识别。然而，一方面治疗格局正在迅速被新的ADCs和新的ADC组合填补，另一方面我们迫切需要了解ADC的作用机制和抗性，以更好地定义临床实践中未来的ADC连续策略。抗性机制可能涉及目标抗原、ADC内吞、运输途径、细胞周期修饰和信号通路、药物外排泵、溶酶体功能、细胞毒素化合物靶标的改变以及凋亡失调。这些抗性机制中的许多目前正在接受第三代ADCs治疗的患者中进行积极评估。在DAISY试验中进行的转化研究揭示了额外的抗性机制。原发性抗性可能与HER2 0细胞的高患病率和空间分布或ERBB2半合子缺失有关，而获得性抗性涉及HER2表达的减少和SLX4突变的发生。同样，报告了两名患者对sacituzumab govitecan的抗性，其中一名缺乏TROP2表达并迅速进展，而另一名是长期反应者，最初TROP-2表达高，TACSTD2/TROP2基因局部扩增。在进展期，对最后一名患者的不同转移亚克隆的分析显示，获得性TOP1 E418K抗性突变和随后的移码TOP1突变，这些突变赋予了对SN-38的抗性，以及TACSTD2/TROP2 T256R错义突变，导致TROP-2的细胞膜定位缺陷。毫无疑问，对ADC抗性机制更全面的知识将使我们在未来能够根据每个患者的具体肿瘤特征和获得性抗性突变，选择最合适的ADC连续策略。由于ADC是模块化的，ADC平台的开发也可能进一步发展为更加个性化的、针对特定患者的化合物，其中抗体骨架、连接体和载荷的选择将基于特定肿瘤和肿瘤微环境激活的途径和表达的蛋白质。