Recombinant Human Insulin(BIOTON SA)

无论是肿瘤防治，还是慢病防控，前沿阵地都在基层。这一环节，最靠近老百姓，却在整个医疗体系中最薄弱。以“慢病之王”糖尿病为例，当前，基层糖尿病防治在药物配备、技术能力、体系衔接等环节亟需提升。补齐这一环，需要加速医疗资源下沉，医护工作者赋能，以及推动糖尿病用药可及性。 随着医改的深化，国家分别就医联体建设、分级诊疗、公立医院改革、巩固完善基本药物制度和药品集中采购制度、短缺药品保供稳价、加强药事管理促进合理用药等作出系列重大部署，提出了合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、提升基层服务能力等重要举措，基层用药品种不断增加，服务能力稳步优化。 然而，由于各地发展不平衡不充分，基层用药差异明显，省际间、区域间比较离散、极不平衡，基层医疗卫生机构用药上仍面临系列问题。对于“两病”尤其是糖尿病（患者基数庞大，基层为主要承载区域），治疗手段主要是药物治疗，近年来创新药物更新速度快，优质的创新糖尿病用药未能充分下沉基层，上级医院转诊患者在基层开不到药只能回流大医院，造成资源挤兑及浪费。 如何实现基层药品管理的进一步完善？优质创新药如何得以下沉，真正促进基层医疗机构的能力提升？问题的答案，影响到广大基层患者的就医体验。 01 基层用药几大 ”痛点“ 药品管理的创新与下沉是优化基层医疗服务的一个关键点。而基层用药，是医疗公平、疾病管理效能和卫生体系可持续性的关键要素，也是糖尿病、高血压等慢性病标准化诊疗路径的基础。近年来，国家通过合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、提升基层服务能力等举措，使得基层用药品种不断增加。 2024年《政府工作报告》提出，“扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类”，这为解决基层用药问题明确了政策方向。 2025年《政府工作报告》同样介绍到，过去一年来，积极发展社会事业，扩大基层慢性病、常见病用药种类。 而这一部署，是为了解决基层药品配备种类少，开具的药品在基层可及性差等现实问题。 2024年11月，一项重磅文件出台，国家卫生健康委、工业和信息化部、国家医保局等六部门联合发布了《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》（以下简称《意见》），该文件旨在加强基层药品联动管理机制建设，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类，推动二、三级医院用药目录中的慢性病、常见病药品向基层下沉，满足转诊用药需求。 该文件直指基层药品联动管理中面临一系列亟待解决的问题，主要有以下几点： 一是基层医疗卫生机构诊疗能力弱，药品配备种类少，上级医院转诊患者到基层就诊时，上级医院开具的药品在基层可及性差，上下转诊用药衔接不畅。 二是基层医疗卫生机构药学人员数量少、用药知识更新慢、药学服务能力不足，对新的药物治疗方法掌握不到位，一些基层适用的药品不敢用、不敢配。 三是基层医疗卫生机构数量多、药品用量少、配送成本高，中西部和偏远地区尤为突出，企业配送积极性不高，药品供应不稳定、时常断供。 四是基层医疗卫生机构与上级医院信息系统没有互联互通，处方查询、互认共享等存在困难，转诊患者用药难以实现上下联动。 整体来看，当前我国优质医疗资源主要集中在城市，基层医疗资源相对匮乏，基层医疗卫生机构诊疗能力弱，药品配备种类少，基层用药差异明显，省际间、区域间比较离散、极不平衡。 很多产业人士也观察到了相关现实问题。如对于糖尿病等慢性疾病的治疗需求庞大，而这些患者群体主要集中在基层地区，尤其是老年人群体。 而据产业人士观察，此前国内糖尿病分级诊疗分工不明、上下联动问题较为突出，有研究显示，近70%的受访者不信任社区医疗机构的医疗水平，61.2%的患者会首选二级以上医院进行就诊。‌ 另外，在这一领域，药物治疗无疑是最为重要的治疗手段之一。近年来随着新型药物的快速上市，许多创新药物以其卓越的疗效和高安全性成为糖尿病治疗的重要选择，创新药物如GLP-1RA周制剂、胰岛素类似物等，因其高效且安全性优越，逐渐成为治疗的主流。 然而，这些创新药物进入基层市场的速度较慢，且部分基层医疗机构因缺乏相应的冷链配送和药物存储管理体系，无法承担起这些药物的使用与管理。这不仅影响了患者的用药需求，也加剧了大医院资源的紧张。 那么，究竟如何更好解决糖尿病等系列慢病、常见病在基层的用药问题？该如何为创新药物下沉奠定更好基础？ 02 产业这样呼吁 首先，《意见》在政策高度上指出了明确的方向。 其一，规范和优化基层用药种类。以国家基本药物目录、国家医保药品目录和国家集中带量采购中选的药品为重点，组织开展基层医疗卫生机构用药需求评估，指导县级卫生健康行政部门和县域内相关单位（紧密型医联体牵头医院等）组织制定县域用药遴选和调整规则。 其二，建立健全基层药品联动配备使用机制。推动二、三级医院用药目录中的慢性病、常见病药品向基层下沉，满足转诊用药需求。紧密型医联体可作为整体研究确定基本药物配备使用的品种数量，高血压、糖尿病、慢阻肺病用药不受“一品两规”限定。 其三，完善基层药品集中供应配送机制。强化基层药品支付保障和质量安全，支持分级诊疗体系建立。鼓励依托紧密型县域医共体建设县域中心药房（共享中药房），优化偏远地区药品配送方式。 其四，健全基层药品短缺预警处置机制。 在《意见》部署下，对于解决基层用药问题的探索也应愈发精细化。 以《意见》中提到的糖尿病这一疾病领域为例。 糖尿病患病群体主要是老年患者等特殊人群，对能够“就近、就便”在基层医疗机构长期治疗的需求最为迫切，将相关药物向基层下沉，可确保老年患者在医联体内长期治疗的用药连续性，满足老年患者等特殊人群的用药需求。这也是为了合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化、提升基层服务能力，满足糖尿病患者尤其是老年患者的用药需求。 为此，产业呼吁，国家指导省、市卫健部门优先将高性价比的两病国谈创新药纳入紧密型医联体用药目录，满足上下转诊用药需求，助力分级诊疗和患者长期血糖管理，推进紧密型医联体建设，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，支持健康中国糖尿病专项行动。 同时，建议纳入紧密型医联体用药目录的药品可不受基药相关指标的限制，确保慢病患者的长期用药需求。对于糖尿病治疗领域，建议政策引导和鼓励将高性价的创新国谈药品纳入国家基本药物目录，适应基本药物作为临床用药主体的发展趋势并发。 近些年，糖尿病领域创新药得以快速上市，疗效、安全性、依从性更优，经过国谈的大幅降价，性价比更优，尤其最新上市的胰岛素周制剂、GLP-1RA周制剂、胰岛素联合制剂、双胰岛素等创新药品，血糖控制更优，安全达标率显著更高，治疗方案更加简便，可大幅降低管理成本和基层临床管理难度，同时更加适合老年患者等特殊人群的用药需求。 国内外糖尿病治疗理念从“以血糖为中心”向“以患者为中心”转变，新一代胰岛素类似物和GLP-1RA周制剂对于糖尿病治疗具有重大意义，将这些创新药物优先纳入紧密型医联体用药目录，将促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。 此外，胰岛素和GLP-1RA两类生物制剂中已有老一代的药品纳入国家基药目录多年，基层医疗机构对于这两类生物制剂的冷链配送、存贮已经建立了较为完善的管理体系和使用能力。将新一代胰岛素类似物和GLP-1RA周制剂纳入紧密型医联体用药目录，不会增加基层配送和存贮的负担。 2024年7月，《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》发布，文件强调，要提高糖尿病药物供应保障水平，加强短缺药品供应保障，强化上下级医疗机构用药衔接，提高药学服务能力。 国家引导将这些优质的创新药物下沉基层，可保障患者在上下级的连续用药衔接，帮助患者更好地长期管理血糖，并提升基层治疗水平，有助于基层医疗卫生长期高质量发展。同时可避免糖尿病患者由于基层开不到药回流大医院，造成资源挤兑及浪费。 完善基层药品联动管理机制，推动创新药更好下沉，不仅是提升基层医疗服务水平的关键所在，也是实现医疗资源均衡分布、促进分级诊疗和健康中国建设的重要措施。通过政策引导与系统改革，可以有效破解基层药品管理中的难题，为广大基层患者提供更高效、更便捷的医疗服务。 一审| 黄佳 二审| 李芳晨 三审| 李静芝

点击“蓝字”关注我们 编者按 随着研究证据不断积累，人们对胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的认可度持续增加，并受到国内外指南的大力推荐，治疗地位不断提升。2025年1月11日，全球首个口服GLP-1RA——司美格鲁肽片正式在中国上市。在上市会现场，本刊有幸采访捷克共和国布拉格临床和实验医学研究所实验医学中心副主任、实验糖尿病学系主任Martin Haluzík教授，他以全球专家组成员和所在国家主要研究者（PI）的身份参与了多项新型降糖药的临床试验，其中包括司美格鲁肽片的PIONEER 1和SOUL等。采访中，Haluzík教授分享了司美格鲁肽片的疗效、安全性、适用人群等临床应用问题。 《国际糖尿病》 Q1 司美格鲁肽片之所以能作为首个口服GLP-1RA进入临床，源于PIONEER系列研究提供坚实循证。其疗效和安全性如何？除了降糖，还有哪些额外获益？ Martin Haluzík教授：PIONEER系列研究是一个非常全面的临床试验项目，涵盖不同病程阶段、不同治疗背景的广泛2型糖尿病（T2DM）人群，既包括未接受过降糖药治疗的初发糖尿病患者，也包括病程较长、合并肾功能受损的糖尿病患者，以及接受胰岛素治疗的糖尿病患者。 PIONEER系列研究为司美格鲁肽片的疗效和安全性提供了强力证据[1-12]。研究纳入各种常用降糖药作为对照，包括二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）如西格列汀、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及GLP-1RA注射制剂利拉鲁肽。在这些试验中，司美格鲁肽片组在降低HbA1c和减轻体重方面均优于对照组，其中14 mg组平均HbA1c降幅在1.0%~1.5%（图1）。需指出的是，在以中国人群为主的PIONEER 11、12研究中，司美格鲁肽片组HbA1c降幅最高均可达1.6%[11,12]。因此，我认为司美格鲁肽片是目前最有效的口服降糖药之一。 图1. 司美格鲁肽片显著降低HbA1c 在改善其他代谢指标方面，PIONEER系列研究数据表明司美格鲁肽片也有显著疗效。比如，其可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯水平，并能显著降低餐后高血脂。而餐后高血脂是心血管并发症的重要危险因素之一。此外，司美格鲁肽片还能降低血压。目前还有一些研究正在进行中，探索司美格鲁肽片对其他指标的影响。 总之，司美格鲁肽片是一种服用方便的强效口服降糖药，同时对多种心血管风险因素有积极影响，不仅能够治疗糖尿病，而且可以改善糖尿病相关合并症和并发症。因此，对于大多数T2DM患者来说，司美格鲁肽是一种更好的治疗选择。 《国际糖尿病》 Q2 基于您的临床使用经验，哪些类型T2DM患者适用司美格鲁肽片？哪些患者能更好地从司美格鲁肽片治疗中获益？ Martin Haluzík教授：首先，我认为几乎所有T2DM患者都能从GLP-1RA治疗中获益，这一点已被多项研究充分证实。司美格鲁肽片的独特之处在于它是一种口服GLP-1RA，这意味着任何T2DM患者都能够很方便使用，尤其是那些从未使用过注射药物的患者。即使缺乏注射药物处方经验的医生，比如全科医生和心脏科医生，也可轻松为患者处方司美格鲁肽片治疗。 T2DM早期患者可从司美格鲁肽片治疗中明显获益，这从PIONEER系列研究纳入了大量T2DM早期患者可以充分证实。口服制剂更容易被接受，且其疗效显著，为早期控制糖尿病提供了一种非常重要且强大的工具。当然，这并不意味着病程较长的糖尿病患者无法从中获益。比如，PIONEER 8研究在胰岛素治疗血糖控制不佳、平均糖尿病病程15年的T2DM患者中发现，联合司美格鲁肽治疗的HbA1c降幅可高达1.4%，同时体重下降超过4 kg[8]。因此，即使T2DM患者的糖尿病病程超过10年，也能从司美格鲁肽片治疗中获得强效降糖、降压、改善血脂及减重等多种益处。 需要强调的是，接受司美格鲁肽片治疗的患者治疗满意度显著提升18%，这是一个非常重要的指标，提示与其他药物相比，患者更愿意接受司美格鲁肽片治疗，我的临床经验证实的确如此。 司美格鲁肽片除了得到糖尿病学家和其他内分泌学家的认可，也得到心脏病专家的认可。因为通过口服给药，司美格鲁肽片会被更广泛使用，也将使之显著改变糖尿病治疗策略。PIONEER 6研究作为司美格鲁肽片上市前的心血管结局试验（CVOT），证实了其心血管安全性[6]。而进一步探索司美格鲁肽片对于T2DM患者心血管保护作用的CVOT——SOUL研究数据也即将公布，这将为心脏病专家处方这类药物提供更强有力的证据。 我们应该意识到，我们有一种非常强效且易于使用的药物，无需向患者解释注射，这就是为什么它可以早期使用。在捷克共和国，有了司美格鲁肽片，能够真正做到早期治疗糖尿病，改变临床惰性，让患者尽早使用GLP-1RA。而早期给药有可能进一步预防并发症，并实现血糖控制。因此，至少在我的国家，它能够带来显而易见的好处。 《国际糖尿病》 Q3 司美格鲁肽片在中国获批的适应症是作为饮食和运动的辅助剂，以改善成人T2DM患者的血糖控制。具体到临床应用，何时以及如何启动司美格鲁肽片治疗？如何处理可能出现的胃肠道反应？ Martin Haluzík教授：我们知道，体重增加是导致T2DM发生及血糖控制恶化的一个重要因素。对于现有治疗方案效果不佳、无法坚持饮食或运动等生活方式干预的T2DM患者，司美格鲁肽片可以帮助解决问题，甚至比其他GLP-1RA如利拉鲁肽更有效，其可显著减少食物摄入，导致体重下降，并带来非常好的血糖控制改善。 临床实践中，我向患者推荐司美格鲁肽片治疗时，通常会解释这种药物不仅可以帮助控制糖尿病，还可帮助控制体重，而这对患者来说极具吸引力，尤其很多人既往并无成功的减重经验，他们会非常有动力服用这种药物。开始司美格鲁肽片治疗很容易，因为它非常有效，甚至对于既往其他药物治疗无效的患者也能带来明显获益。 司美格鲁肽在捷克共和国首先上市的是注射制剂，之后有了口服制剂。当注射制剂短缺时，我们会让一些患者换用口服制剂。最近我们分析了50例从司美格鲁肽注射制剂1.0 mg转换使用口服制剂14 mg的患者，发现司美格鲁肽片治疗6个月后，疗效完全没有差异，体重也没有变化。因此，至少在我们分析的6个月期间，司美格鲁肽注射制剂与口服制剂之间似乎没有显著临床差异。 根据我的经验，可能20%患者在治疗开始时会有胃肠道反应，但大多轻微，且随用药时间延长而消失。我会建议患者将食物份量减少三分之一甚至更多，不会产生饥饿感。事实上，我从未见过完全不能耐受该药的患者。对于增至更高剂量后出现不良反应的患者，通过减少剂量会有帮助，可在逐渐耐受后再次尝试提高剂量。从我的经验来看，需要明显降低剂量的情况非常罕见，大多数患者对司美格鲁肽片的耐受性很好。当然，治疗剂量选择需个体化，并非所有患者都要采用14 mg。总体来看，司美格鲁肽片治疗会出现一些不良反应，但并不经常发生，绝大多数患者都能很好地耐受这种药物。 《国际糖尿病》 Q4 SOUL研究已于去年10月底披露结果，揭示司美格鲁肽片显著降低成人T2DM患者MACE风险高达14%。您如何评价？对于司美格鲁肽片未来扩大适应证及管理T2DM意义是什么？ Martin Haluzík教授：作为SOUL研究专家小组一员，我深感荣幸。我们应该认识到，该研究中主要心血管不良事件（MACE）风险降低14%是非常显著的[13]。回顾过去，GLP-1RA利拉鲁肽在2016年公布的LEADER研究中降低MACE风险为13%[14]，SGLT2i恩格列净在2015年公布的EMPA-REG OUTCOME研究中降低MACE风险也是14%[15]。相比之下，在当前患者得到了更好治疗、风险因素也得到更好控制的背景下，在其他药物治疗基础上使用司美格鲁肽片治疗还能获得14%的MACE风险降幅[13]是一个很好的结果。 我认为它肯定会对临床实践产生显著影响，相信未来其也能够被批准心血管保护的适应证，这对心脏病学家来说是一个非常强的应用指征，他们可为患者处方司美格鲁肽片来预防心血管并发症。而且，它还能改善其他风险因素如体重和血脂异常，是一种非常强大的糖尿病治疗药物。另外，让人安心的是，真实世界研究也进一步验证了司美格鲁肽片在随机对照研究中的发现。上市后开展的PIONEER REAL系列研究证实了在真实诊疗环境中起始应用司美格鲁肽片的疗效和安全性（图2）[16-18]。就改善血糖控制和减轻体重而言，其结果与随机对照试验非常相似。我认为，中国临床医生可以期待这种强大的药物，它将显著帮助改善患者血糖控制，长远来看还能减少心血管并发症。 图2. PIONEER REAL系列研究证实司美格鲁肽片在真实临床实践中应用的疗效和安全性 结语 PIONEER系列研究证实司美格鲁肽片可以安全有效地用于不同病程阶段、不同治疗背景的T2DM患者。作为全球首个口服GLP-1RA，司美格鲁肽片服用的便利性不仅扩大了使用人群，也鼓励心血管医生尝试使用，进而使更多患者从其治疗中实现多重代谢获益和心血管保护。随着司美格鲁肽片正式进入中国，相信其在未来中国T2DM患者管理中将发挥非常重要的作用。 参考文献 （上下滑动可查看） 1. Aroda VR, et al. Diabetes Care. 2019; 42(9): 1724-1732. PIONEER 1 2. Rodbard HW, et al. Diabetes Care. 2019; 42(12): 2272-2281. PIONEER 2 3. Rosenstock J, et al. JAMA. 2019; 321(15): 1466-1480. PIONEER 3 4. Pratley R, et al. Lancet. 2019; 394(10192): 39-50. PIONEER 4 5. Mosenzon O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(7): 515-527. PIONEER 5 6. Husain M, et al. N Engl J Med. 2019; 381(9): 841-851. PIONEER 6 7. Pieber TR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(7): 528-539. PIONEER 7 8. Zinman B, et al. Diabetes Care. 2019; 42(12): 2262-2271. PIONEER 8 9. Yamada Y, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(5): 377-391. PIONEER 9 10. Yabe D, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(5): 392-406. PIONEER 10 11. Wang W, et al. Diabetologia. 2024 Sep; 67(9): 1783-1799. PIONEER 11 12. Ji L, et al. Diabetologia. 2024 Sep; 67(9): 1800-1816. PIONEER 12 13.https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.html? 14. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(4): 311-322. 15. Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-2128. 16. Kick A, et al. Diabetes Ther. 2024; 15(3); 623-637. 17. Jain AB, et al. Diabetes Obes Metab. 2024; 26(5): 1799-1807. 18. van Houtum W, et al. Diabetes Ther. 2024; 15(8): 1749-1768. 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。