免疫系统‘重启’的机会！
——聊聊正在走来的 in vivo CAR-T
IN SEARCH OF WINTER
很多风湿免疫病的朋友，可能都有这样的体验：
病情好一点的时候，药一减，关节又开始肿；激素吃久了，担心骨质疏松、变胖、血糖血压都跟着上来；一想到要怀孕、生孩子，更是顾虑重重。
这类自身免疫病的共同点，是免疫系统本来应该保护我们，却认错了敌人，把自己的器官当成外来入侵者。现在大多数治疗，是想办法把这个暴躁的免疫系统压住，让它安静下来，比如激素、免疫抑制剂、生物制剂、靶向药……能让疾病控制住，这是第一位的。
但很多人心里也会想：“有没有可能，有一天，不是一直压着它，而是能把这个错误的免疫系统重启一下，让它重新学会分清敌我？
CAR-T 和 in vivo CAR-T，就是围绕这个想法发展出来的新技术。
为什么很多自免病的治疗都盯着 B 细胞打？
在免疫系统里，B 细胞最重要的工作，就是生产抗体——可以理解成一个个小“导弹”，专门去识别、锁定细菌和病毒等外敌。但在很多自免病里，这些B细胞出了问题，开始生产错误的“导弹”，打击对象不再是病菌，而是自己的肾脏、关节、皮肤、神经……这就是我们常说的“自身抗体”。多种自身免疫病的背后都有这群叛变的 B细胞的影子。
所以在很多自免病的治疗指南里，会看到大量针对 B细胞的药物：比如抗CD20单抗（利妥昔单抗）。很多患者打完输液，病情可以稳定一阵子，但过一两年 B 细胞又慢慢长回来，疾病也可能再次活跃——这就是“压着它”的典型模式。
这时就自然会冒出一个问题：
“能不能有一个办法，把这批出问题的 B 细胞清得更彻底，让免疫系统重新洗牌一次？”
CAR-T 的故事，从这里开始。
传统CAR-T：把T细胞送去“军校进修”一趟
T细胞可以理解为免疫系统里的“特种兵”。传统CAR-T干的事是：先把身体里的特种兵请出来，送去军校进修，学会一个新本领，再送回去帮忙清理问题B细胞。
整个流程大致是这样：
1
采集 T 细胞
从患者的血液里分离出一部分T细胞。
2
体外改造
在实验室里，用基因工程技术，给这些T细胞装上一个特别的抓手——CAR（嵌合抗原受体）。这个CAR被设计成一看到B细胞表面的某个标志（比如CD19），就能精准锁定并杀伤B细胞。
3
工厂里扩增
让这些装配了CAR的升级版T细胞在无菌工厂里大量增殖，变成一支规模可观的CAR-T特种部队。
4
回输到体内
通常患者会先接受一轮化疗药物的“清淋”（清理淋巴细胞），再把CAR-T输回身体，让它去清除问题 B 细胞。
上述这种疗法最早是用来治疗顽固的血液肿瘤，比如某些白血病和淋巴瘤，效果非常惊艳。近几年，医生也把它用在一些非常严重、反复发作的自免病上，比如系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、皮肌炎、硬皮病等，有不少患者实现了长期缓解，停掉了绝大部分免疫抑制药物。但传统 CAR-T 的难点也很现实：要住院、要做清淋预处理、治疗费用高、排队时间长，而且目前只在少数中心、部分临床试验中才能用上。
所以科学家开始琢磨：
能不能不把T细胞拿出来折腾，而是直接在病人身体里，让T细胞当场升级？
in vivo CAR-T：把“细胞工厂”搬进身体里
传统 CAR-T要把T细胞抽出来、送到工厂改造，再输回去；而 in vivo CAR-T的思路则完全相反：“我不拿细胞出来改造了，我打进去一份说明书，让身体里的T细胞自己长出CAR来。”
这里会用到一个关键工具：脂质纳米颗粒（LNP）。可以把它想象成一个个微小的“脂肪小球”：
小球外面是“脂肪壳”，保护里面的内容物不被破坏；
里面装的是一段 mRNA“指令”——告诉 T 细胞：“请在一段时间内，表达一个针对B细胞表面抗原CD19的CAR。”
科研团队会把这些LNP设计成优先被T细胞摄入，当小球随着血液循环遇到T细胞时：
小球和 T 细胞表面结合，被“吃”进去；
mRNA在细胞内释放出来，被翻译成CAR蛋白；
于是，这些本来普通的T细胞，就在身体内部变成了CD19 CAR-T；它们开始识别并清除CD19+ B细胞，帮助清除出问题的B细胞群体。
2025 年，一项针对难治性系统性红斑狼疮的小型临床研究发表在权威医学期刊《新英格兰医学杂志》上：研究者尝试了这种in vivo CD19 CAR-T，在5位对多种治疗无效的狼疮患者体内成功生成了CAR-T细胞，结果显示：
l 几位患者体内B细胞一度清零，自身抗体下降
l 狼疮疾病活动度明显减轻
l 观察期内没有出现严重的细胞因子风暴或神经毒性
目前全球还有几家公司和科研团队，在用类似的体内CAR-T平台尝试治疗 B 细胞介导的自身免疫病，目前大多还在一期早期试验阶段，距离“成熟治疗”还有很多路要走。
和传统CAR-T比，in vivo可能有哪些加分项？
1.步骤更简单：流程更接近于评估→必要的预处理→输一袋药→住院观察一段时间，而不是“先采细胞，再等上几周，再安排回输”。同时不需要抽出大量血液送去工厂，每个人用的药物配方是“标准品”，理论上更好生产；
2.起效更快：省去了几周的细胞培养时间，药物一旦输注，只要脂质纳米颗粒进入 T细胞，mRNA 开始工作，CAR就能在几天内表达出来。很多研究在打药后的几天内，就能检测到体内CAR-T的出现；
3.有望降低费用、让更多人用得上：in vivo CAR-T更像一支标准药物，配方稳定、规格固定，在不同患者身上使用的原则上是同一类制剂。一旦技术成熟、监管路径清晰，它就有希望像其他生物制剂一样，在更多医院铺开。
当然，in vivo CAR-T也有目前看起来的短板：现在的技术，让CAR-T在体内存在的时间相对较短，可能需要反复给药才能维持效果；长期安全性和真正能维持多久的缓解，还需要更大规模、长期随访的临床试验来回答。
看到这里，很多人可能会问：
“对于患者而言，in vivo CAR-T 现在意味着什么？”1. In vivo CAR-T暂时只是科研进展，不是神药。
任何时候，如果有人用“包好、根治、不复发”这类词来推销所谓的CAR-T/in vivo CAR-T项目，尤其是要求高额自费、模糊具体方案来源时，都需要格外警惕。真正规范的治疗，只会在公开注册的临床试验或正规三甲医院里进行。2. 真正能“用上”的，暂时只是一小部分人
按照目前的进展，这类治疗还只在少数科研中心、以临床试验的形式开展，主要针对的是：
1）已经用了多种药物（激素、免疫抑制剂、生物制剂等）仍然控制不佳；
2）疾病反复发作、严重影响重要器官功能的重症患者；
3）经过严格评估，认为潜在获益可能大于风险的人群。
换句话说，现在 in vivo CAR-T更像是一条为最棘手的患者打开的新路径，而不是每个自免病朋友都可以随时选择的治疗。对绝大多数人来说，当下最重要的，还是规范随访、按时吃药、做好生活方式管理。
但从更长远的角度看，CAR-T 和 in vivo CAR-T的出现，意味着医生不再只是在压着免疫系统，而是开始尝试通过一次、有限次治疗，帮助免疫系统“重启”，让疾病长期安静下来。未来几年，这条路走得怎样，会直接影响自免病治疗的格局。
最后的知心话
我们很理解，很多自免病患者最害怕的，不是今天要打几针、吃几片药，而是“这是不是要跟着我一辈子”。
CAR-T 和 in vivo CAR-T不会马上把所有问题都解决，但它们给我们打开了一扇新的窗：
也许未来的一天，部分患者可以通过一段时间的强化治疗，让疾病进入多年稳定；
也许有些人不用再长期依赖大剂量激素和多种免疫抑制剂；
也许我们对“自免病一定是终身疾病”的看法，都会慢慢被改写。
在那之前，
所有日复一日的努力，被时间连在一起，慢慢把通向那一天的路照亮。
参考文献：
1. Schett G, Mackensen A, Mougiakakos D.CAR T-cell therapy in autoimmune diseases. Lancet. 2023;402(10416):2034-2044. doi:10.1016/S0140-6736(23)01824-4. 2.Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, et al.Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28(10):2124-2132. doi:10.1038/s41591-022-02017-5. 3.Müller F, Taubmann J, Bucci L, et al.CD19 CAR T-cell therapy in autoimmune disease — a case series with follow-up. N Engl J Med. 2024;390(8):687-700. doi:10.1056/NEJMoa2308917. 4.Wang Q, Xiao ZX, Zheng X, et al.In Vivo CD19 CAR T-Cell Therapy for Refractory Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 2025;393(15):1542-1544. doi:10.1056/NEJMc2509522. 5.Ang MJY, Metzloff AE, Thatte AS, Mitchell MJ.Lipid nanoparticles for engineering next generation CAR T cell immunotherapy. Nanoscale Horiz. 2025;Advance article. doi:10.1039/D5NH00432B.
冬
日
祝福
医患和谐，从心开始；
和谐医患，没有终点。
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审核发布：吕良敬
图文编辑：王苏丽
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