Jinkui Shenqi Bolus

说说复发性口腔溃疡的那些事 口疮好发于口腔黏膜角化程度较差的部位，病灶多呈圆形或椭圆形，伴有明显疼痛，少数患者可伴有发热等其他症状。（公号：屈苑杂坛）病程呈自限性，发作持续时间一般为7~10d，周期性反复发作。本病多因平素饮食不节、过食辛辣厚味、嗜好烟酒或情志内伤、劳倦过度而致病。 中医认为，脾开窍于口，其华在唇，舌为心之苗。根据舌与五脏的对应关系，舌尖属心肺，舌体中央属脾胃，舌体两侧属肝胆，舌根部属肾。故本病病位在口腔，与心、脾关系最为密切，涉及胃、肝、胆、肾等脏腑。 常规检查口腔临床检查、血细胞分析、免疫功能检查、活体组织检查及其他实验室检查，（公号：屈苑杂坛）用以区分感染性口炎、非感染性口炎、内分泌系统疾病、某些自身免疫系统疾病及口腔恶性肿瘤。 消化内镜检查口腔溃疡患者常同时存在胃溃疡、十二指肠溃疡、炎症性肠病等胃肠道疾病，内镜检查有助于鉴别和排除上述疾病及白塞病、结核病等全身疾病。 中医诊断 病名诊断口疮是以唇、舌、颊及上腭等处黏膜发生单个或多个淡黄色或灰白色溃烂点，伴有自发痛或刺激痛为特征的口腔黏膜疾病。可发于任何年龄，以青壮年为多。病程呈自限性，发作持续7~10d，周期性反复发作。 复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer，ROU）又称复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer，RAU）或复发性阿弗他口炎（recurrent aphthous stomatitis，RAS），（公号：屈苑杂坛）是临床常见的口腔黏膜疾病。 本病发病率高且易复发，在普通人群中的发病率为25%，3个月复发率为50%，以女性患者多见，四季均能发生且以春冬季相对多见。 本病主要表现为在口腔非角化黏膜如唇、舌、颊和软腭等部位反复出现圆形或椭圆形溃疡，伴局部红肿灼痛，并具有周期性、复发性和自限性的特征。 溃疡愈合期一般在7~14 d，严重者病程可达3个月之久。 本病的病因和发病机制仍未明确，可能与激素水平改变、局部创伤、食物、药物、心理压力、营养不良、吸烟、口腔菌群紊乱、免疫失调、微量元素缺乏和遗传因素等相关。 本病因发作时疼痛，影响进食及言语，给患者的日常生活及工作带来负面影响。目前现代医学尚缺乏预防和根治ROU的特效方法，治疗目标是减少发作次数、延长间歇期，以局部治疗为主，无效时可采用系统性全身给药，常用药物有激素、免疫抑制剂等。 本病预后大多良好，（公号：屈苑杂坛）若反复发作，病损处有异常改变，应排除恶变可能。 西医诊断 ROU是最常见的口腔黏膜炎症性和溃疡性疾病，唇和颊黏膜为其最常见发病部位。 其临床表现为非角化黏膜的复发性和多发性的类圆形浅溃疡，破溃黏膜中央凹陷，底部呈现黄灰色的纤维蛋白假膜，四周被特征性红斑包围，可导致进食、吞咽和说话时疼痛。在出现口腔溃疡之前，局部有灼热感或刺痛感。本病具有一定的自限性。 ROU在 ICD-10的编码为K13.752。 由于目前尚无诊断ROU的特异性实验室检查方法，所以本病的诊断主要以病史（复发性、自限性）和黏膜溃疡表现（中央凹陷、黄色假膜、特征性红斑、溃疡区疼痛）为根据，辅以理化和组织病理学检查，在排除引起口腔溃疡的其他疾病后加以确诊。 ROU需与白塞病、赖特综合征、口腔肿瘤等疾病引起的口腔溃疡相鉴别。 可通过溃疡的形状、（公号：屈苑杂坛）有无导致口腔黏膜创伤的因素，是否伴随发热、关节疼痛、心血管系统、消化系统等症状，并结合实验室检查、影像学或内镜等相关检查予以鉴别。 中医范畴 根据本病的发病特点和临床表现，ROU可归属于祖国医学的“口疮”范畴。 口疮又被古人称为“口糜”“口破”和“口疡”等，是指口舌生疮或溃烂的一种病证。口疮之名，最早见于《素问・气交变大论篇》：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜.....民病口疮”。 病因病机 病因与发病 ROU主要由外感热邪、饮食不节、情志所伤、劳倦内伤或禀赋异常等因素导致脏腑气机紊乱，气血失调，实火或虚火上炎，熏灼口腔而致。 病位 本病病位在口腔。口腔为肺胃之门户；舌为心之苗，诸痛疮痒皆属于心；脾开窍于口，口唇为脾之外候，脾经挟舌本、散舌下；肾经连咽系舌本；胃经经食管和咽而直通于口齿；肝经环唇内，络舌本，其气上通舌唇。因此，（公号：屈苑杂坛）口疮虽发于口腔，但与心、肺、脾胃、肝、肾均有关。 病机要点 病机变化总不离“火”，或为实火，或为虚火。发病有缓有急，病程有长短之分。 口疮易反复发作，久病瘀血阻滞，致迁延不愈。病延日久，虚实转化，易衍变证。 劳神忧思过度，郁怒忧伤化火，心火妄动； 或暴饮暴食，过食辛辣厚味等损伤脾胃，内蕴化热； 或感受热邪，蕴积心脾，心脾蕴热，宣泄不得，循经上炎于口，热熏口腔，发为口疮。 素体阴虚，（公号：屈苑杂坛）或久病之后或劳累过度，损耗真阴，真阴不足，水不制火，虚火上炎； 或因外感热邪入里，劫烁胃津； 或脾病日久，生化乏源，致心血亏虚，而成心脾两虚之证。 禀赋虚弱，或病后体虚，或劳倦内伤，或贪凉饮冷等损及脾肾，脾运化水湿失司，湿浊内生，郁而化热，循经上炎，脾肾之阳受损，阳气虚衰，虚阳上浮，而致口疮发作。 辨证分型 心脾郁热证（中医病证分类与代码B04.06.01.03.01） 主症： （1）口疮局部灼热疼痛； （2）疮周红肿明显； （3）表面以黄色分泌物为主。 次症： （1）口干口臭； （2）心烦失眠； （3）便干尿赤。 舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。 肺胃蕴热证（中医病证分类与代码B04.06.04.04.01）C13-15] 主症： （1）口疮小而多； （2）可伴口鼻周围的皮肤出现群集小疱。 次症： （1）大便干燥； （2）尿黄赤； （3）口千口臭。 舌脉：（公号：屈苑杂坛）舌质红，苔黄厚，脉弦滑。 阴虚火旺证（中医病证分类与代码B03.03.03.05.09） 主症： （1）口疮反复发作； （2）溃疡表浅，隐痛或灼痛； （3）疮周轻微红肿。 次症： （1）口燥咽干； （2）头晕耳鸣； （3）心悸失眠盗汗； （4）腰膝酸软； （5）大便干结。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 脾肾阳虚证（中医病证分类与代码B04.06.03.05.01.05） 主症： （1）口腔黏膜溃烂，表面灰白； （2）数量较少，（公号：屈苑杂坛）相对较深，久难愈合； （3）周围组织淡红微肿。 次症： （1）腹胀纳少； （2）便溏； （3）倦怠乏力； （4）面色胱白。 舌脉：舌淡苔白，脉沉弱或浮大无力。 脾虚湿热证（中医病证分类与代码B04.03.01.03.04.04） 主症： （1）口疮反复发作； （2）疮面色淡凹陷。 次症： （1）神疲乏力； （2）不思饮食； （3）大便溏黏不爽； （4）身体困重。 舌脉：舌胖大边有齿痕，苔黄腻，脉滑。 瘀血阻滞证（中医病证分类与代码B02.10.01） 主症： （1）口腔黏膜溃烂，（公号：屈苑杂坛）刺痛； （2）周边黏膜色暗淡，久难愈合。 次症： （1）面色暗； （2）唇甲青紫； （3）皮下瘀斑。 舌脉：舌暗或紫，舌下络脉曲张，脉细涩。 以上亚证证候诊断：主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断。 临床治疗 治疗目标与原则 治疗目标主要是减少发作次数、延长缓解期。 对口疮的治疗应辨明虚实和标本缓急，随证加减。 口疮不单限于局部病变，常与五脏功能密切联系，治疗需内外结合，局部与整体并重，利于缓解疼痛促进溃疡愈合。 辨证论治常规 心脾郁热证治法： 清心泻脾，解毒泻火。方药：泻黄散合导赤散加减[33-35]。生石膏先煎15~30g，山栀6~9g，藿香6~9g，防风6~9g，生地15~30 g，（公号：屈苑杂坛）淡竹叶6~9g，通草3~6g，甘草6~9g等。 加减：疮周紫红或疮深火盛者，可加黄连3~6g，水牛角15~30 g等以清热解毒凉血；若大便秘结，腹胀，舌红苔黄而燥，可加厚朴6~9g，枳实9~15g，大黄后下9~15g等以通腑泄热；疼痛明显者，可加用蒲公英15~30 g，紫花地丁15~30 g 等以加强清热解毒之功；兼见心烦易怒，胸胁闷痛，经期症重之肝郁蕴热者，加柴胡6~9g，郁金6~9g，龙胆草3~6 g等以疏肝泻火。 中成药：牛黄上清片（胶囊/丸），口服，4片/次，2次/d。 肺胃蕴热证治法： 清肺胃热，清热解毒。 方药：凉膈散加减。大黄后下9~15g，芒硝冲群3~6g，栀子6~9g，连翘9~15 g，黄芩9~12 g，甘草6~9g，薄荷后下3~6g，淡竹叶6~9g。加减：兼咳嗽咽喉痛者，可加桔梗3~9g，牛蒡子6~12 g，板蓝根15~30 g等以清热利咽，解毒消肿。 口疮周围浮肿起水疱者，可加薏苡仁15~30 g，滑石包煎9~15 g，车前草10~15 g，泽泻6~9g等以化湿清热。口臭明显，（公号：屈苑杂坛）胃热炽盛者，可加生石膏先煎15~30 g以清除胃热。 中成药：黄连上清丸（胶囊/片），1~2丸/次，2次/d，口服。 阴虚火旺证治法：补益肝肾，滋阴降火。 方药：知柏地黄丸加减。熟地黄9~15 g，山茱萸6~12 g，山药15~30g，丹皮6~12g，泽泻6~9g，茯苓9~15g，知母6~12 g，黄柏9~12 go加减：若颧红盗汗，虚烦少寐者，加生龙骨先煎15~30 g，牡蛎先15~30g，地骨皮9~15 g等以凉血除蒸，镇心安神；下肢不温，尿频遗尿者，加制附子先煎6~9 g以温补肾阳，引火归元。 中成药：（1）六味地黄丸（胶囊），6~9g/次，3次/d，口服； （2）知柏地黄丸（胶囊/口服液），6~9g/次，3次/d，口服。 脾肾阳虚证治法： 扶正温阳，敛疮止痛。 方药：偏脾阳虚者，可用附子理中汤合封髓丹加减，党参12~15 g，生白术9~15 g，干姜6~9g，甘草6~9g，制附子先煎6~9g，关黄柏6~9g，砂仁后下3~6g等。偏肾阳虚者，可用附桂地黄丸加减，制附子先煎6~9g，肉桂3~6g，熟地黄15~30 g，山药15~30 g，山茱萸6~12g，泽泻6~9g，茯苓9~15 g，牡丹皮6~12 g等。 加减：气虚甚者，加炙黄芪15~30 g以加强补益中气；寒湿下注见下利较重者，（公号：屈苑杂坛）重用焦白术，加茯苓15~30g，麸炒薏苡仁15~30 g等以健脾渗湿止泻；溃疡久而不愈者，加五倍子3~6g以燥湿收敛；口疮不愈者，加牡蛎先煎15~30 g，五味子6~9 g，白及3~6g等以敛疮生肌。 中成药：金匮肾气丸（胶囊/片），6~9g/次，3次/d，口服。 脾虚湿热证治法：健脾和胃，清热化湿。方药：甘草泻心汤加减。炙甘草9~12g，黄芩6~9g，党参9~12 g，干姜6~9g，黄连3~6g，半夏6~9g，大枣4~6枚等。加减：若热甚，加金银花12g，蒲公英15~30 g等以清热解毒。 中成药： （1）二妙丸（散），6~9 g/次，2次/d，温水送服；（2）甘露消毒丸（丹），6~9g/次，2次/d，温水送服。 瘀血阻滞证治法：理气活血，凉血化瘀。方药：凉血解毒汤加减。当归9~12g，生地黄15~30g，丹皮6~12g，红花6~9g，连翘9~15g，白芷6~9g，川黄连3~6g，生甘草6~9g，桔梗6~9g等。 加减：若局部疼痛明显，可加天花粉12~15 g，赤芍6~12g，穿心莲6~9g等以清热消肿止痛。中成药：（公号：屈苑杂坛）血府逐瘀胶囊（口服液/丸），6粒/次，2次/d，口服。 现代名家学术经验 学术观点：李教授认为口腔溃疡反复发作之病因乃湿邪困脾、郁而化热所致，盖湿浊阻于舌体，局部黏膜失去温养而糜烂遂生。 （2）用药心得：李教授治疗ROU，以健脾理气、燥湿清热为法。 李教授在治湿时常以温药和之，以助脾运以化湿；同时还佐以疏肝理气之品，气行则湿行，湿行则热除。 李教授还认为清热苦寒药宜中病止，过则苦寒易损伤脾阳。 李教授自创了具有健脾疏肝、化湿清热功效的温中方用于 ROU的治疗。药物组成：白术10 g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，砂仁后下6g，桂枝5g，白芍12g，郁金10g，小茴香10g，乌药10g，枳壳10g，焦三仙年10g，甘草3g，炒黄芩10g，黄连6g，泽泻15 g等加减。 姜春华 （1）学术观点：姜教授认为，长期不愈或反复发作的慢性溃疡和炎症，大多系病久阴阳衰颓而湿热蕴遏。正气虚弱，则无力振奋以祛邪；顽病消烁，必内伏郁结之热毒，这也是ROU的关键所在。 主张从治体与治病结合的角度出发，针对正虚与邪毒的相反病理，（公号：屈苑杂坛）用扶正清泄的双向性复方调治。采用养阴益气与清热解毒同用、温阳益气与清热解毒同用、健脾益气与化湿解毒同用。 （2）用药心得：养阴益气与清热解毒同用之常用方药：生地30 g，玄参12 g，天麦冬各9g，石斛9 g，白芍12 g，太子参15g，生黄芪6g，银花12g，连翘12g，川连3g，天花粉12g，苦参9g随症加减。对于慢性、多发性溃疡提倡用温补清泄、寒热 同用之法，甘草泻心汤主之。若中气不足，脾虚运滞，湿邪内生，蕴而成热，导致口腔糜烂，经常复发，则宜健脾益气与化湿解毒同用，方可用藿、苏梗各9g，全瓜萎12g，川朴6g，苍白术各9g，茯苓12g，薏苡仁30g，制半夏9g，党参12g，川连3g等。 姜教授在予内服中药治疗的基础上，还配合中药外敷。其用人中白3g、孩儿茶3g、青黛1.5 g、黄连1.5 g、黄柏1.5 g、冰片3g、硼砂6g，共研极细末，用水调湿，少量分次外敷口腔溃疡处。 马骏 （1）学术观点：马教授十分注重将疮疡、舌质舌苔和脉象三者结合起来以辨病。临证中，若证见口疮鲜红微肿，边有黄白色分泌物，伴有心烦、ロ干、胃脘嘈杂、便干溲赤、舌尖红、脉滑数或濡数者，多辨为心脾积热；若见口疮红肿、疼痛剧烈，伴有发热、头痛、咽痛口干、（公号：屈苑杂坛）口苦口臭、舌红苔薄黄或黄腻、脉浮数或滑数者，多辨为肺胃有热； 若见口疮反复发作、疮红微肿、疼痛昼轻夜重，伴有口干咽燥、手足心热、心烦眠差、舌鲜红少苔、脉细数者，多辨为阴虚火旺；若证见口疮反复发作、时轻时重，口疮淡红或周边发白，伴有气短乏力、纳差便溏、舌胖边有齿痕苔白，脉弱者，则多辨为气虚或阳虚，阴火或浮阳上冲。 （2）用药心得：马教授治疗心脾积热型口疮常选用甘草泻心汤合三才封髓丹加减。 用甘草泻心汤补虚缓急、调和脾胃，三才封髓丹降其阴火。常用药物有生甘草、黄连、黄芩、太子参、黄柏、知母、砂仁、连翘、朱麦冬、朱灯芯、生薏仁等，其中生甘草用量为12~15 g。 并主张在口疮未发时，若属脾气虚弱者，可坚持服用四君子汤合黄芪建中汤；若为阴虚之体，可坚持服用六味地黄丸。疗程应不少于3个月。用此方法可有效减少和控制患者口疮的复发。 西医诊疗进展概述 ROU目前仍根据病史及黏膜溃疡表现，并排除其他继发性口腔溃疡疾病来明确诊断。其治疗旨在减轻疼痛，预防复发和加速康复。由于该病具有一定的自限性，多数情况下不需要治疗。但对于反复发作、难治性的口腔溃疡，（公号：屈苑杂坛）目前采用分阶段治疗模式。 首选以局部治疗为主，若发病频率及黏膜溃疡情况无明显改善，则进一步采用系统疗法。局部治疗通常是安全、耐受良好且有效的。 曲安奈德、氟西诺尼和局部麻醉剂可以联合麻醉糊剂使用以缓解疼痛，防止继发感染，形成保护屏障。强力霉素、米诺环素类抗生素漱口水漱口，可抑制金属蛋白酶以达到缓解炎症的作用。 病灶内注射皮质类固醇以增强局部反应，缩短全身治疗时间。局部外科手术，如激光消融以及硝酸银化学烧灼，可导致疼痛、炎症的快速改善，增加口疮溃疡黏膜上皮重新形成的机会。 当患者通过局部治疗无效时，可以采用多种药物全身给药治疗。口服或静脉给予类固醇可与其他免疫抑制剂联合用于急性加重期，特别是对于复杂的口腔溃疡或导致顽固性疼痛的严重疾病，目前应用药物有沙利度胺、己酮可可碱、秋水仙碱、左旋咪唑、抗代谢物（硫唑嘌吟和甲氨蝶呤）、生物制剂（英夫利昔单抗和依那西普）、烷化剂（苯丁酸氮芥和环磷酰胺）和a-干扰素等。 难点问题分析与中医药优势 反复发作是ROU的治疗难点。（公号：屈苑杂坛）其反复发作可能与病因的多样性和患者体质差异有关。中医的“整体观”和“辨证论治”治疗策略可以综合每例患者的具体病因和患者自身的特异性体质，注重局部与整体，因人制宜，实施量体裁衣、个体化的治疗，同时通过内服外治结合，使治疗更具有针对性，可以获得更好的疗效。 其他治法 含漱法选用淡盐水或清热解毒、消肿止痛等药物做成的水剂漱口。 （1）取丁香10~15 g，捣碎，浓煎取药汁，含漱5~10 min后吐出，漱口8~10 次/d，一般2~3d可改善； （2）薔薇根（冬取根，夏取茎叶）煎浓汁含漱，6~7次/d； （3）黄连甘草液（黄连3g，甘草9 g）（公号：屈苑杂坛）水煎，频频含漱； （4）菊花或金银花15g，黄连3g，煎水漱口，5~6次/d； （5）三黄水含漱法：生地黄、黄芩、黄柏各3g，切碎或研成细末，泡水漱口； （6）取野菊花、金银花、薄荷、生甘草各10g，加水1L煎沸，待温后含漱，每次至少3min，3~5次/d； （7）康复新液含漱。 喷药法 选用清热解毒、生肌止痛的中药散剂喷洒于口疮局部。 （1）金喉健喷雾剂：每日3或4次喷于患处，适用于各型口疮；功效：祛风解毒、消肿止痛、清咽利喉。 （2）五倍子、枯矾、白及、儿茶，按重量3：2：1：1配伍，先将五倍子炒微黄，然后与余药共打成极细粉，喷洒至溃疡处。 （3）冰硼散喷于局部溃疡处进行治疗，2次/d。 贴敷法使用口腔溃疡药物贴于溃疡局部以清热解毒、（公号：屈苑杂坛）消肿止痛。 锡类缓释贴膜贴于溃疡处可迅速止痛，利于溃疡的愈合。 复发性口腔溃疡本病好发于黏膜无角化或角化较差的区域，如唇内侧、舌尖、舌缘、颊部、软腭、腭弓等部位，具有自限性、周期性、复发性的特点。病灶为圆形或椭圆形，具有“黄、红、凹、痛”等特征[17]。“黄”指溃疡损害表面覆有浅黄色或灰白色假膜；“红”指病损周边有约1 mm的充血红晕带；“凹”指病损中央凹陷，基底柔软；“痛”指灼痛明显。目前沿用 Lehner's分类方法，将复发性口腔溃疡分为三型：即轻型、重型及疱疹型。 白塞病 本病是一种以同时或先后发生口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病损为主要临床特征的慢性疾病，其中口腔溃疡为最基本的病损，约见于98%以上的患者，且是本病的首发症状，口腔溃疡发作每年至少3次，发作期间在口腔黏膜出现多个痛性红色小结，继以溃疡形成，溃疡直径一般为2~3mm。有的以疱疹起病，（公号：屈苑杂坛）7~14d后自行消退，不留瘢痕。 亦有持续数周不愈最后遗留癜痕，溃疡此起彼伏。白塞病还可伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害。 本病的诊断缺乏金标准，针刺反应试验是唯一特异性较高的试验。 克罗恩病 克罗恩病是一种病因尚未明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身表现、肠外表现以及并发症，口腔溃疡是常见的肠外表现。 值得注意的是口腔病变有时可先于胃肠道症状出现，其主要表现是口腔黏膜有典型的口疮样溃疡。溃疡可发生在口腔的任何部位，单个或多个，大多较表浅，直径为1~15mm，多数伴有疼痛，少数可无症状。 炎症浸润导致口唇、颊部黏膜弥漫性肿胀，黏膜呈卵石样，部分患者下唇出现硬结及裂纹。因营养不良、免疫功能受损或药物副作用可出现舌炎、巨舌和口腔念珠菌病。口腔黏膜活组织检查可发现非特异性炎症、涎腺炎、（公号：屈苑杂坛）涎腺周围组织纤维化及腺泡管病变。 克罗恩病缺乏诊断的金标准，诊断需结合临床、内镜、影像学和组织病理学表现进行综合分析并随访观察。 凡反复口腔溃疡，同时伴有腹痛、腹泻、便血等消化道症状，及体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等全身症状时应警惕克罗恩病，及时行全面检查，以免误诊或漏诊。 慢性黏膜创伤性溃疡 引起创伤性溃疡的因素有残冠残根、不良修复体及错位萌出的阻生牙等对黏膜的损伤，以及不良咬舌、咬唇习惯等。 临床检查可发现明显的刺激因素，溃疡部位、形态与刺激物相对应，形成纤维性肉芽肿样溃疡，基底较硬，周围增生凸起并有白色角化损害。组织病理学改变为非特异性炎性溃疡。去除刺激因素后，溃疡明显好转或痊愈。 口腔恶性溃疡 口腔恶性溃疡包括口腔癌性溃疡、淋巴瘤、慢性白血病等。口腔鳞癌常以迁延不愈的口腔溃疡为首发症状而就诊，好发于舌腹、舌缘、口角区、软腭等处。溃疡基底及边缘有浸润，触诊质地较硬。溃疡期一般在3周以上，无自限性，对常规治疗无效。 病理检查可明确诊断，表现为细胞及核异形性改变、异常核分裂象。为准确取到癌变组织，可用甲苯胺蓝染色确定活检部位，将染色剂洗脱，然后行活检，以提高阳性率，避免误诊。 淋巴瘤好发于腭部、咽部，（公号：屈苑杂坛）初起为局部增生性红斑，组织坏死脱落形成缺损，溃疡面扩大较快，早期即可出现深的坏死溃疡，边缘呈暗红色，表面散在灰白色假膜。恶性淋巴瘤由于早期肿瘤细胞破 坏神经末梢，多无疼痛，合并感染可伴有疼痛，全身症状明显。 实验室检查红细胞沉降率、血清碱性磷酸酶及骨髓穿刺等可出现异常，取淋巴结或病变区组织活检有助于本病的诊断。 慢性粒细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病的口腔表现相似。早期口腔黏膜出现瘀斑、紫癜等，较少发生溃疡；病情加重时，原有损害加剧，出现较深的坏死性溃疡，尤其软腭、咽部更为严重。实验室检查可发现白细胞计数异常，可见大量未成熟的粒系细胞或淋巴细胞，骨髓检查可提供诊断的依据。 口腔结核性溃疡 口腔结核的病原体为结核分枝杆菌。病损可发生在口腔黏膜的任何部位，舌部是口腔结核最常见的部位，常表现为巨舌，但也可发生于口底、唇、颊、扁桃体，可单发或多发。典型损害为深而大的溃疡，基底呈粟粒状小结节，边缘不整齐、微隆起呈倒凹状、鼠啮状。 表面有灰白色假膜，基底无硬结，疼痛剧烈。结核病史、胸部X线片、（公号：屈苑杂坛）结核菌素试验等手段可帮助诊断，但其确诊主要取决于组织病理学检查，可见小的结核结节，中心为干酪样物，环绕着大量的组织细胞、朗汉斯细胞及淋巴细胞。 疱疹性口炎 该病由单纯疱疹病毒引起，多数情况下表现为自限性疾病，溃疡好发于腭、舌、牙龈、唇等处，界限清楚，溃疡数目多且较小，有的仅针尖大，融合时溃疡增大呈多环状，患者疼痛难忍，唾液增多。 本病多发生在儿童，值得注意的是细胞免疫缺陷者则可能表现为慢性不易愈合的溃疡。细胞学检查、核酸杂交及免疫组化等技术检测有助于确诊。若病损持续1个月以上，应做获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的相关检查。 放射性口炎 本病是指放射引起的局限于口、（公号：屈苑杂坛）咽部的黏膜损伤，为头颈部肿瘤放射治疗的主要并发症，大多在治疗中或治疗后发生。 口腔黏膜对射线较为敏感。放射性口腔黏膜反应分为急性反应和晚期反应两类，急性反应是由于放疗导致口腔黏膜基底层细胞有丝分裂性死亡，局部毛细血管反射性扩张，充血而形成红斑，然后出现血管损害和微循环障碍，黏膜坏死溃疡。急性反应大部分可以恢复。黏膜的晚期反应主要表现为黏膜萎缩，颜色变白，黏膜的柔韧性消失，纤维增生导致黏膜下硬化，严重可表现为黏膜慢性溃疡、坏死、黏膜下软组织和骨显露，有时难以修复需要外科手术治疗。 其他 其他可引起口腔溃疡的疾病常见的有二期梅毒、坏死性唾液腺化生、（公号：屈苑杂坛）红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等。可根据病史、免疫检验、感染筛查等做出诊断。 参考文献： 免责声明:公众号医药相关内容为医学和药学等相关专业人士参考相关权威专业文献、数据库，不限于专业教材、临床指南、专家共识、继续教育、药典、处方集、RWS（真实世界研究）、随机对照临床试验（RCT）、及循证医学证据和个人经验<侵删、不保证100%一定正确（生命科学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术）>。如您并非医药专业人员，不论您基于任何原因访问或浏览本公众号，您同意均不应参考本公众号内容作为诊断、治疗、预防、康复、使用医疗产品或其他任何产品的建议或意见。对此，您应寻求执业医师及其他具备相应资质的专业人士意见并遵照医嘱。本公众号所载信息绝无意代替您自己的医学判断，并且本公众号刊载的任何观点、评论和其他内容亦无意作为可以信赖的建议，因此，郑重声明因任何本公众号访问者或任何获知本公众号内容者，基于对本公众号材料的信赖所引起的任何责任与义务都与本公众号无关。您同意本公众号将不对您使用和/或依赖本公众号内容、产品、信息或者资讯导致的直接或间接损失承担任何责任，并不对公众号内容及其引述的产品、方法、资讯或其他材料的准确性、时效性（请同时关注文章下方的置顶留言，以便尽量保持相关内容的权威性和时效性）、可适用性（生命科学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术）承担任何明示或暗示的保证责任。 PS有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。法不轻传，道不贱卖。师不顺路，医不叩门。 千金不传无义子，万财不渡忘恩人。 医逢信者但可救，道遇不明枉费心。甘露不润无根草，妙法只渡有缘人。

前言 2025年10月，由中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会发起的，中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会主任委员、天津中医药大学第一附属医院风湿免疫科刘维教授和中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会副主任委员、南昌大学第一附属医院风湿免疫科吴锐教授牵头制定的《结缔组织病相关间质性肺病中西医结合诊治指南（２０２５版）》在《临床肺科杂志》刊发。刘维,吴锐. 结缔组织病相关间质性肺病中西医结合诊治指南（2025版） [J/OL]. 临床肺科杂志, 2025, (10): 1459-1475[2025-11-11]. https://link.cnki.net/urlid/34.1230.r.20250918.0941.002.） 《临床肺科杂志》（Journal of Clinical Pulmonary Medicine）是由安徽省教育厅主管，安徽医科大学、解放军第105医院主办的学术性期刊。《临床肺科杂志》创刊于1996年。 摘要 结缔组织病相关间质性肺病（Connective tissue tisease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD）是一类由多种结缔组织病引发的弥漫性肺实质病变，其患病率和临床表现因CTD类型而异。近年来，随着诊疗策略的不断发展，国内外多部指南和专家共识相继发布，但中西医结合治疗CTD-ILD的诊疗路径尚缺乏系统性指导。基于此，中国中西医结合学会风湿病专业委员会组织多学科专家团队，结合国内外最新循证医学证据和中医药临床研究数据，制定了《结缔组织病相关间质性肺病中西医结合诊治指南（2025版）》。 本指南通过严格的文献检索和证据评价，系统总结了CTD-ILD的中西医结合治疗策略和管理流程并提出了21条推荐意见。这些意见涵盖了CTD-ILD的筛查、诊断、治疗、随访、康复等关键环节，同时强调了中医辨证论治的特色及与西医联合治疗的优势。本指南旨在为中国临床医师提供科学、规范且实用的诊疗依据，以提升CTD-ILD患者的诊疗效果和生活质量。 间质性肺病（Interstitial Lung Disease, ILD）[1]是一组以肺间质炎症和纤维化为主要特征的弥漫性肺实质病变，是全球范围内导致呼吸衰竭和相关死亡的重要原因之一。其中，结缔组织病（Connective tissue disease, CTD）是ILD常见的病因之一[2]。结缔组织病相关间质性肺病（Connective tissue disease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD）临床表现复杂多样，治疗难度较大，对患者生存质量和预后造成显著影响。 中医药在治疗CTD-ILD方面展现出其独特的优势[3, 4]。传统中医学将间质性肺病归为“肺痿”“肺痹”范畴，认为肺主气、朝百脉；当肺叶痿弱无用时，肺虚气亏，瘀血阻滞，寒热虚实失衡，导致肺间质纤维化[5]。肺间质的纤维化病理过程为肺泡壁增厚、纤维组织收缩、毛细血管数量减少、经络壅闭、气血运行不畅。中医通过整体观和辨证论治的思路，关注机体的整体平衡，并根据疾病的不同阶段和患者的具体症状进行个性化治疗。因此，结合中西医的优势，采用多元化治疗策略将有助于改善患者的预后，提高生活质量。 随着CTD-ILD发病率和复杂性日益受到关注，国内外相关领域的研究不断深入。尽管诊疗策略的不断发展，多部国际和地区指南相继发布，但这些指南大多侧重于单一西医治疗，对于中西医结合治疗的实践尚缺乏系统性的指导。同时，CTD-ILD患者的诊疗管理因疾病类型、临床分期及患者个体差异而复杂化，迫切需要制定适合中国临床实践的中西医结合诊疗规范。 为此，本指南的制定旨在填补中西医结合诊疗CTD-ILD领域的空白，进一步规范诊疗路径，优化临床决策，提升患者管理水平，为我国临床医生提供中西医结合治疗CTD-ILD的科学依据和实践指导。本指南参考了国内外最新的临床指南、专家共识和高质量的循证医学证据，并结合中医药治疗的研究成果，力求覆盖CTD-ILD的筛查、诊断、治疗、随访和管理的全流程内容。在编制过程中，指南工作组通过严格的文献检索和证据评估，组织风湿免疫科、呼吸与危重症医学科、影像学科等多学科专家，结合临床实际，进行了充分的讨论与分析，以确保指南的科学性、实用性及可操作性。 指南形成方法 1.指南发起机构与专机组成员：本指南由中国中西医结合学会风湿病专业委员会发起，成立了多学科专家工作组，包括风湿免疫科、呼吸与危重症医学科、中医科、药学部、感染科、影像学科、循证医学等学科的专家。由15名CTD-ILD患者组成了患者小组。指南目标患者群体为CTD-ILD患者。指南使用者为接诊CTD患者的相关科室医护人员，包括风湿免疫科、呼吸与危重症医学科、感染科、影像学科、病理科等。 2.指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台[6]（http://www.guidelines-registry.cn）进行注册（注册编号：PREPARE-2024CN661）。设计与制定过程参考了2014年《世界卫生组织指南制订手册》[7]以及中华医学会发布的《临床诊疗指南制订基本方法及程序》[8]。同时遵循国际指南编制标准，如《国际实践指南报告标准》（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[9]，确保指南的透明性和科学性。 3.临床问题的遴选和确定：通过检索CTD-ILD领域已经发表的指南和系统评价，并与相关专家进行讨论，确定了38项临床问题，由专家工作组及患者小组分别对其进行重要性分级，进行三轮德尔菲法投票后最终纳入了9项重要的临床问题，包括了21个推荐意见。  4.证据检索：针对所确定的临床问题，指南工作组按照“人群（Participant）、干预（Intervention）、对照（Comparison）和结局（Outcome）”（PICO）模型对问题进行解构，制定相应的检索策略。（1）检索Medline、Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI等数据库，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析，检索时间为建库至2024年6月30日。（2）检索Uptodate、DynaMed、CBM、万方和CNKI等数据库，纳入原始研究（包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等），检索时间为建库至2024年6月30日。（3）检索策略：根据前期筛选的临床问题确定相应的检索策略。 5.证据的评价与分级：评估系统评价的测量工具[10]（Assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR）、Cochrane偏倚风险评价工具[11]（针对随机对照试验）、诊断准确性研究的质量评价工具[12]（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2, QUADAS-2）和纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表[13]（Newcastle-Ottawa scale, NOS）对相应类型的原始研究进行方法学质量评价。使用GRADE分级方法对证据体进行评价和推荐意见进行分级。基于系统评价和GRADE方法，证据等级被分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四个等级，推荐等级分为强（1）和弱（2）两个级别[7]，当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，指南小组将其列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐。对于缺乏循证医学证据但为临床广泛关心的问题，我们采取最佳实践声明（Best practice statement，BPS）推荐方式，由专家小组采用德尔菲法达成“专家意见”。 6.推荐意见的形成：专家组基于证据评价与分级小组提供的循证医学证据，通过三轮德尔菲法和两轮专家会议讨论，按85%以上的共识度最终纳入了21条推荐意见。推荐内容的主要特点包括：（1）首次制定中西医结合领域的CTD-ILD的诊治指南。（2）提出符合中国医师临床实践的CTD-ILD诊治流程，实用性强。（3）重视CTD-ILD患者的随访与评估，提出了更为具体的管理方案。 7.利益冲突声明：依据WHO和国际指南协作网对利益冲突指导原则进行利益冲突管理，工作组所有成员均填写了利益冲突声明表，声明中未发现与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。 8.指南的更新：本指南将每五年进行更新，依据新的研究证据的出现及其对现有推荐意见的影响进行修订。指南发布后，工作组将通过多种渠道进行传播与推广，如学术期刊发表、专场会议宣讲及通过网络和新媒体平台传播，确保指南的广泛应用。 指南推荐意见 推荐意见1：ILD的诊断需综合考虑症状、体格检查、肺功能检查、肺部HRCT所提供的线索。对于多学科会诊仍无法确诊的复杂病例，建议医生根据患者的具体情况，选择支气管镜或肺活检等侵入性手段进一步明确诊断（BPS，专家意见）。 证据概要1: CTD-ILD的诊断过程较为复杂，需要综合评估多种临床表现和实验室检查结果（如图1）。ILD的初步诊断通常基于肺部症状和体征，如干咳、呼吸困难、疲劳和胸痛，肺部听诊发现Velcro啰音。某些患者可能出现发绀、杵状指。胸部HRCT是诊断ILD的核心手段，可提供肺部结构改变和纤维化程度的关键线索。与侵入性检测相比，HRCT具有更高的诊断价值和安全性[23]。PFT能够评估肺容量、气体交换功能等，为病情分级和随访提供有价值的数据[23]。研究表明，HRCT结合PFT可以提供更全面的诊断信息。 对于已有CTD病史的患者，在确诊CTD-ILD之前，应全面排查感染、药物等其他可能导致ILD的因素。对于已确诊ILD但无明确CTD病史的患者，应结合临床表现，如皮疹、关节炎、口腔溃疡、口干、眼干、雷诺现象等免疫相关症状，以及自身抗体检测和其他实验室指标，参考ACR/EULAR相关CTD分类标准，以确定是否存在潜在CTD。如果患者的临床表现和实验室结果无法符合任何特定CTD，但符合Mosca等提出的未分化结缔组织病（Undifferentiated connective tissue diseases, UCTD）分类标准[24]，可诊断为UCTD-ILD。对于上述标准均不符合但存在某些免疫特征的患者，可参照美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）和欧洲呼吸学会定义的“具有自身免疫特征的间质性肺炎”（Interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF）诊断标准进行诊断[23]。 多学科讨论（Multi-disciplinary team, MDT）被广泛认为是复杂病例诊断的最佳方式[23]，尤其适用于需排除感染、肿瘤等复杂病因的CTD-ILD患者。MDT通常包括呼吸科、风湿科、放射科、病理科等多学科专家，以确保诊断的全面性和准确性。在MDT讨论后仍无法明确肺部病变性质时，建议酌情选择经支气管镜获取支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid, BALF）进行病原学检查，或在充分权衡获益与风险的前提下，进行肺组织活检（如冷冻肺活检或外科肺活检）以获取组织学证据。冷冻肺活检作为一种较低创伤性的手段，已在部分中心显示出良好的可行性与诊断价值，适用于经验丰富的医疗团队的疑难病例评估。  图1  CTD-ILD诊断流程图 注：ILD：间质性肺病；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：1秒用力呼气容积/最大肺活量比值；DLCO：肺弥散功能；CTD-ILD：结缔组织病相关间质性肺病；ANA:抗核抗体；ENA：可提取性核抗原；RF: 类风湿因子；ACPA：抗环瓜氨酸肽抗体；ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；SSc：系统性硬化症；RA：类风湿关节炎；IIM：特发性炎症性肌病；pSS：干燥综合征；UCTD：未分化结缔组织病；IPAF：具有自身免疫特征的间质性肺炎。 推荐意见2：CTD-ILD病情评估的频率应根据疾病分期、CTD的特征及病情进展程度进行个体化调整，以便及时监控病情并调整治疗方案（BPS, 专家意见）。 证据概要2:多项综述及专家共识[25-27]探讨了CTD-ILD及进展性纤维化间质性肺病（Progressive fibrotic interstitial lung disease，PF-ILD）的诊断、随访和管理，提出了具体的筛查和监测建议。针对SSc、pSS、RA相关ILD的评估和管理方法，也有相应共识发布[28-30]。研究表明，病情评估应基于患者的疾病特征及病情进展速度进行个体化调整，从而及时调整治疗方案，改善患者生活质量。 对于急性加重期的CTD-ILD患者，建议每1至3个月进行一次全面评估，症状加重时则需更频繁地评估。在病情稳定期，建议每6至12个月进行一次评估。所有CTD-ILD患者均应至少每年进行一次胸部HRCT检查。 不同CTD类型的评估频率应根据疾病进展的特点进行个体化调整。例如，SSc-ILD和RA-ILD通常进展较慢，建议每6至12个月评估一次；而pSS和IIM相关ILD的进展较快，建议每3至6个月评估一次。对于快速进展的CTD-ILD患者，尤其是抗MDA5抗体阳性的患者，可能需要每隔几天到每月进行一次胸部HRCT检查。 应根据病情进展调整评估频率，依据如12个月内用力肺活量（Forced vital capacity, FVC）下降的速度、肺部影像纤维化的比例及HRCT影像特征来确定[27]。具体建议如下： 无临床症状，12个月内FVC下降＜5%，HRCT显示纤维化面积＜10%，建议每6至12个月评估一次PFT，每12个月进行一次HRCT检查。 轻微症状，12个月内FVC下降在5%~10%，HRCT纤维化面积＜10%，建议每3至6个月评估一次PFT，每6至12个月进行一次HRCT检查。 症状加重，12个月内FVC下降＞10%或肺弥散功能（Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO）下降＞15%，HRCT纤维化面积＞10%，建议每1至3个月评估一次PFT，每3至6个月进行一次HRCT检查。 通过上述评估策略，可根据病情变化及时调整治疗策略，预防病情进一步恶化，提高患者生活质量和生存期。 推荐意见3：胸部HRCT、PFT为评估CTD-ILD病情程度及疾病进展的核心手段（1，A）。 证据概要3: 在多项共识及指南[18, 22, 25, 28, 31-34]中均推荐胸部HRCT、PFT作为评估ILD的重要手段，根据HRCT、PFT的变化来判断病情进展。CTD-ILD初次诊断时，应常规进行胸部HRCT、PFT检查，以获得详细的基线资料，有助于ILD的诊断、病理类型和预后的识别。临床可根据HRCT影像特征对ILD病变性质进行识别，对病变范围和严重性进行分析[32]。PFT中FVC、DLCO可作为ILD严重程度及进展的主要指标[34-35]。在 SSc-ILD 的研究中，基于预后导向的风险分层，通常根据 FVC 下降的程度对病情严重程度进行分级[36]： 轻度：FVC%pred≥85% 中度：45%≤FVC%pred＜85% 重度：FVC%pred<45% DLCO下降的严重程度分级为： 轻度: 60%≤ DLCO%pred