摘 要:参苓白术散为治疗脾虚泄泻的经典方剂,在治疗溃疡性结肠炎方面疗效显著。在临床应用中,参苓白术散原方及加减方可改善患者临床症状并缩短改善时间,提高临床总有效率,减少不良反应,同时可降低内镜下黏膜病变活动评分、促进黏膜组织愈合。机制研究进一步表明,参苓白术散可以通过促进抗炎因子释放、抑制促炎因子分泌及调节免疫功能、修复肠黏膜屏障、维持肠道菌群稳态等多机制治疗溃疡性结肠炎。该文系统综述参苓白术散治疗溃疡性结肠炎的临床应用和机制研究,为治疗溃疡性结肠炎提供参考。
关键词:参苓白术散;溃疡性结肠炎;信号通路;炎症因子
引用格式:
[1]李小金,韩捷.参苓白术散及其加减方治疗溃疡性结肠炎的研究[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(11):2071-2076.
DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2025.11.005.
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医
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溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种累及结、直肠黏膜层及黏膜下层的慢性特发性炎症性疾病,病变常始于直肠,可连续性向近端结肠甚至回盲部蔓延,临床症状主要表现为反复发作的腹胀、腹痛、腹泻、黏液脓血便,也可出现眼部、皮肤、关节、肝胆等肠外表现[1]。其发病机制可能与异常免疫反应、肠道菌群紊乱、精神因素、环境因素、遗传易感等多因素交互作用相关[2-3]。目前,现代医学主要通过5-氨基水杨酸、类固醇激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物,及粪菌移植、干细胞移植、外科手术等技术调节机体免疫反应、降低炎性因子表达、调控细胞信号通路、调节肠道菌群等[4-5]。但仍存在价格昂贵、患者依从性差、疗程较长、不良反应较多、复发率高等问题,因此,寻找一种安全高效的治疗方式具有显著意义。
古代医籍并无UC的病名,但依据其临床表现,可归属于“泄泻”“痢疾”“久痢”“肠澼”等范畴[6]。本病病位在肠腑,与脾、胃密切相关,多因先天不足、饮食失节、情志不调、劳欲过度等引起湿浊邪气侵袭肠腑、壅遏气机、气滞络瘀所致。UC的病性为本虚标实,本虚是脾胃运化失司,标实是湿、热、寒、浊、瘀之邪,脾胃功能失调为发病的始动因素。参苓白术散来源于《太平惠民和剂局方》[7],是益气健脾、渗湿止泻的经典方剂。该方是在四君子汤基础上加白扁豆、薏苡仁、山药、莲子、砂仁、桔梗而成,方中人参、茯苓、白术为君,为健脾渗湿要药。扁豆、薏苡仁助白术、茯苓淡渗之功,山药、莲子助君药补气健脾,兼凑止泻之效,均为臣药。砂仁味辛性温为佐药,醒脾和胃、行气化滞;桔梗开宣肺气,调水道上源,又可载药上行;炙甘草健脾和中、调和诸药,共为佐使[8]。大量研究表明,参苓白术散及其加减方在抑制炎症因子、调控信号通路、调节肠道菌群、保护肠黏膜屏障等方面具有显著疗效[9-10]。
本文通过对参苓白术散及其加减方治疗UC的临床观察及机制研究进行综述,总结该方治疗UC的临床经验及作用机制,以期为治疗该病提供新的思路和依据。1 临床研究1.1 参苓白术散原方
在临床治疗时,因UC患者体质差异、症状轻重缓急、兼证不同,单独应用参苓白术散原方较少。杨海英[11]对60例UC患者进行随机对照研究,观察组予参苓白术散治疗,对照组予美沙拉嗪治疗,发现观察组的治疗总有效率相比对照组更高。李丽梅等[12]以美沙拉嗪为基础,加用参苓白术散治疗8周后,发现治疗组血清炎症因子、红细胞沉降率(ESR)、血小板(PLT)及D-二聚体(D-D)水平显著低于对照组。陈红[13]给予患者美沙拉嗪口服,治疗组联用参苓白术散睡前灌肠,每日1次,持续4周,以临床症状、大便常规、肠镜及组织学所见进行疗效判定,最终治疗组和对照组的有效率分别为92.5%与72.5%,差距具有统计学意义。以上研究均表明相比于单用西药,参苓白术散原方治疗UC具有一定优势。1.2 参苓白术散加减方
辨证论治是中医的核心观念,因此临床医者在以主症为本的基础上,常根据患者的兼次证差异、体质不同对参苓白术散进行化裁加减。如《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[14]所述,大便附带脓血者,加败酱草、黄连、广木香燥湿止痢;大便夹杂不消化食物者,加神曲、枳实消食导滞;腹痛畏寒喜暖者,加炮姜、附子温补脾肾;久泻气虚下陷者,加黄芪、升麻、柴胡升阳举陷。在临床研究中,评价指标亦有所不同。有相关研究以血清中炎症因子白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平、临床症状、肠镜下黏膜损伤程度为观察指标,其治疗组均取得了明显的疗效[15-16]。翁湘涛等[17]以主要症状(腹泻、腹痛、便脓血、发热)的改善时间、肠镜下黏膜病损改善程度、不良反应率为指标,对比单用西药,发现参苓白术散加减治疗UC更加安全高效。曾晓梅[18]对92例UC患者进行随机对照研究,对照组予柳氮磺胺吡啶纳肛治疗,治疗组在西药治疗基础上以参苓白术散加减口服,结果表明治疗组腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状改善时间、住院时间及住院费用均低于对照组。以上研究表明参苓白术散加减治疗UC可改善肠黏膜病损、促进组织学愈合,并可降低炎症因子水平、抑制炎症反应、缩短临床症状改善时间、降低治疗费用、减少不良反应。并可总结出以下参苓白术散治疗UC的用药加减规律:血多脓少者加白头翁、马齿苋凉血止痢,加槐花、地榆收敛止血;脓多血少者加鱼腥草、败酱草消痈排脓;里急后重较甚者加枳壳、木香、大腹皮宽肠理气;不思饮食者加谷芽、麦芽健脾消食。1.3 参苓白术散联合用药
1.3.1 参苓白术散联合西药或中成药 参苓白术散作为经典的渗湿止泻方剂,为了使治疗效果更为高效,常联用西药或中成药治疗UC。根据病情轻重,UC的西医治疗采用阶梯治疗方案,轻度者联用美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶,中度者联用皮质醇激素,重度者联用英夫利昔单抗、维得利珠单抗等生物制剂,同时也可口服益生菌调节肠道菌群。中成药方面,相关研究鲜少,主要以康复新液为主。一项治疗120例UC患者的研究表明,相较于单独使用美沙拉嗪,美沙拉嗪与参苓白术散的联用可以明显降低Mayo评分和Azzolini内镜评分,更安全高效地改善临床症状,促进黏膜组织学修复[19]。研究表明,美沙拉嗪和参苓白术散的合用,可显著降低机体内炎症因子的水平,其中IL-17、IL-23、TNF-α、ESR、C反应蛋白(CRP)指标均明显下降[20]。一项关于参苓白术散联合整肠生胶囊(地衣芽孢杆菌活菌制剂)治疗UC的研究表明,该联合疗法可以显著改善肠道症状,促进肠镜下溃疡愈合,降低粪便镜检下的红、白细胞计数,同时调整肠道菌群紊乱[21]。以康复新液联合参苓白术散治疗UC,患者的中医症状积分明显降低,黏膜病变程度显著改善,且无不良反应[22]。
1.3.2 参苓白术散联合其他方剂 参苓白术散合用肾气丸、四神丸、桃花汤、葛根芩连汤等方剂治疗UC也取得良效。朝用参苓白术散固脾土、渗湿止泻、滋其化源,夕用肾气丸温肾阳、补火生土,采用朝夕互补、脾肾并重法治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎疗效显著[23]。在以氨基水杨酸制剂为对照组的实验中,参苓白术散与肾气丸的组合治疗,总有效率达93%,相比于单用西药治疗,观察组的中医症状积分、Baron肠镜黏膜组织学评分、炎症水平指标明显降低,表明患者的肠道症状、全身症状、生活质量、情感能量等方面均有提高[24]。有研究通过检测肠道菌群数量变化发现,参苓白术散和四神丸的组合能有效调节肠道菌群平衡[25]。参苓白术散联合四神丸治疗UC研究显示,两药合用可降低TNF-α、IL-6、ESR、CRP、PLT、D-D及免疫球蛋白A(IgA)水平,提高IL-10水平,提示其可能通过抑制机体抗原识别和促炎细胞因子的活跃,激发了抑炎细胞因子的产生,从而修复肠黏膜[26]。一项参苓白术散联合桃花汤治疗UC的临床研究发现,治疗3个月后,患者的肠道症状及全身症状大幅减轻,肠镜显示肠黏膜充血、水肿、溃疡等病理表现明显改善[27]。也有实验证明,该组合让外周血炎症指标ESR、CRP明显下降[28]。参苓白术散联合葛根芩连汤治疗UC的研究证实,相较于单用西药,治疗组总有效率明显高于对照组,且无明显肝肾功能损伤等不良反应[29]。
肾气丸治疗虚寒泄泻,四神丸主治五更泻,桃花汤主治虚寒血痢,葛根芩连汤主治热痢,均为治疗泻痢的经典方剂。肾气丸温阳化气、健脾止泻。四神丸以补骨脂-吴茱萸,肉豆蔻-五味子两组药对为核心,具有温肾散寒、涩肠止泻的功效。桃花汤偏重血痢虚寒较甚之证,伴见腹痛喜温喜按、小便不利、舌淡苔白等,可温中涩肠止痢。葛根芩连汤偏重于痢疾湿热较甚之证,症见胸脘烦热、口干作渴,舌红苔黄腻等,可解表清里热、厚肠止痢。综上研究表明,参苓白术散联用肾气丸、四神丸、桃花汤、葛根芩连汤等方剂治疗UC,在减轻临床症状、改善黏膜病变情况、降低促炎因子的水平等方面效果显著。1.4 参苓白术散联合其他疗法
UC病机复杂,病程迁延,发作期与缓解期交替,因此临床医者多以参苓白术散配合灌肠、针刺、中药超声导入等疗法加强疗效。一项为期30天的研究中,以参苓白术散口服联合白及10 g、仙鹤草6 g、黄柏6 g、苦参6 g以及锡类散1 g灌肠治疗,观察组临床总有效率明显高于对照组[30]。参苓白术散联合针刺治疗,在缩短症状缓解时间、降低黏膜病变程度、减少不良反应方面,获得了较好的疗效[31]。参苓白术散联合中药超声导入能显著降低血清炎性反应递质IL-17、IL-23及TNF-α的表达水平,促进肠黏膜恢复,同时具有较高的安全性[32]。
以上研究表明,参苓白术散及其加减方,联合西药、中成药、其他方剂及其他疗法在治疗UC过程中,能明显缓解临床症状,降低中医症状积分,抑制炎症因子,控制炎症反应,改善黏膜病变,减少不良反应。2 机制研究2.1 抗炎及调控相关信号通路
研究表明,促炎因子的过度表达和抑炎因子的表达抑制引起机体免疫反应失衡是UC的重要病理生理基础[33-34]。张全辉等[35]研究发现参苓白术散可上调抗炎因子IL-10表达,并下调促炎因子IL-6、TNF-α表达,表明参苓白术散可通过抑制炎症发生发展和免疫抑制的作用,加强肠道黏膜内环境的稳固性,以达到治疗UC的目的。田由京等[36]实验研究表明,经参苓白术散干预治疗后,辅助性T细胞(Th)17下降,调节性T细胞(Treg)升高,UC患者Th17/Treg的失调得以纠正,从而下调经典炎症介质IL-6和TNF-α表达水平,促进黏膜修复,降低复发率。丁凌辉等[37]研究证实,参苓白术散可通过抑制IL-23、环氧化酶(COX)-2的表达,上调IL-13水平,进而减轻UC大鼠模型的结肠黏膜炎症,缓解症状。以上研究表明,参苓白术散可通过干预炎症因子表达,缓解肠道黏膜免疫反应,修复黏膜病损。
此外,研究发现,参苓白术散可通过调控丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)/c-Jun氨基末端激酶(MKK/JNK)信号通路,激活子蛋白1(AP-1)基因及蛋白表达水平,抑制炎症因子IL-2和IL-17的异常表达,从而减少炎症细胞浸润,修复脾虚湿困型UC大鼠结肠受损黏膜[38]。贾育新等[39]构建UC大鼠模型,发现参苓白术散可通过抑制p38MAPK信号,降低TNF-α的基因及蛋白表达水平,升高IL-4的基因及蛋白表达水平,恢复促炎因子及抗炎因子的动态平衡,进而抑制炎症反应的增加并减轻结肠病变程度。研究显示,参苓白术散能通过阻止核因子(NF)-κB信号通路上游IκB激酶(IKK)的活化,干预NF-κB核移位,从而降低TNF-α、IL-6、IL-1β和NF-κB p65的表达水平,发挥肠黏膜保护作用[40]。夏瑜彬等[41]研究表明,参苓白术散可预防细胞焦亡启动的关键因子NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3(NLRP3)炎症小体的过度激活,从而抑制经典细胞焦亡信号通路、保护肠道紧密连接,减少外源炎症因子入侵,缓解慢性UC小鼠结肠反应。有研究表明,参苓白术散的有效成分白术内酯Ⅰ可通过抑制NF-κB通路、p38蛋白信号通路及外调节蛋白激酶1/2(ERK1/2),减少炎症因子分泌,缓解UC炎症反应;还可以通过钙离子通道促进肠上皮细胞增殖和迁移加快修复黏膜[42-43]。白术内酯Ⅲ能通过抑制Janus激酶2(JAK2)/信号转导与转录激活因子3(STAT3)通路,减轻UC模型小鼠肠道局部炎症反应,从而减轻黏膜损伤[44]。2.2 调节免疫系统
免疫应答功能失调与UC的发病密切相关[45]。Th17分泌促炎因子IL-6、TNF-α等介导炎症反应,Treg分泌抗炎因子IL-10等介导免疫耐受与自稳,Th17/Treg动态失衡,进而导致机体抗炎能力和免疫力下降,引发炎症性肠病[46]。一项参苓白术散治疗UC的大鼠实验表明,参苓白术散可双向调节关键转录因子,上调Treg细胞特异性转录因子FoxP3表达,促进抗炎因子IL-10分泌,同时下调Th17细胞相关转录因子RORγt蛋白表达,抑制促炎因子IL-6生成,从而维持Th17/Treg细胞平衡、恢复免疫稳态,减轻肠道黏膜病理损伤[47]。李晓冰等[48]研究证实,参苓白术散可通过促进肠道CD4+CD25+叉头框蛋白3(Foxp3)+Treg细胞的增殖并增强其功能,抑制肠道内过度免疫活化,从而改善黏膜免疫屏障功能,缓解炎症反应。刘喜平等[49]研究表明参苓白术散可以通过下调黏附分子 CD44、CD62p的表达,抑制肠道局部促炎介质及趋化因子的分泌,进而减少炎性细胞的浸润,防止过度免疫应答,最终改善黏膜炎性损伤及组织病理学异常。2.3 修复肠黏膜屏障
UC的病变特点是肠黏膜结构完整性和屏障功能稳定性的破坏,因此治愈UC的关键在于修复和重建受损的结肠黏膜[50]。有研究表明,静脉移植的骨髓间充质干细胞(BMSCs)能够迁移并归巢至肠道损伤部位,通过分化为黏膜上皮细胞或分泌促修复因子,促进肠黏膜组织的修复与功能重建[51]。刘喜平等[52]研究发现参苓白术散可促进UC大鼠模型骨髓与外周血来源BMSCs的生长增殖,以此达到修复UC肠黏膜病损组织的作用。有研究发现,肠道内活性氧(ROS)的过量生成可引发脂质过氧化反应,其产物丙二醛(MDA)通过消耗谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)等关键抗氧化酶,引起氧化/抗氧化系统失衡(氧化应激),这种氧化应激可直接损伤肠黏膜,并与炎症反应交互,加重肠黏膜损伤[53]。胡苗苗等[54]通过研究证明,参苓白术散联合针刺可以降低氧化应激产物ROS、MDA的含量,提升抗氧化物GSH-Px、SOD的含量,从而减轻UC大鼠肠黏膜氧化应激反应,改善肠黏膜病损。此外,参苓白术散还可以上调紧密连接蛋白Occludin,维持肠上皮屏障功能。刘翠英等[55]研究表明,参苓白术散通过抑制NF-κB信号通路的活化,下调肌球蛋白轻链激酶(MLCK)的转录与翻译,进而阻断MLCK/肌球蛋白轻链(MLC)通路介导的肠上皮细胞收缩,同时促进闭锁蛋白(Occludin)的表达,修复肠黏膜上皮细胞间的紧密连接结构,保护和增强肠黏膜正常的屏障功能,从而起到治疗UC的作用。李孔会等[56]研究发现参苓白术散有效成分山药多酚可上调Occludin蛋白的表达,同时下调COX-2与半胱氨酸蛋白酶-8(CASP8)的表达,减少葡聚糖硫酸钠(DSS)诱导的UC小鼠模型肠黏膜细胞凋亡,维持黏膜完整性和屏障功能,缓解炎症反应。2.4 调节肠道菌群
肠道菌群失衡,抗炎细菌数量及种类减少,致炎细菌增加,可诱发炎症反应,炎症反应进而加剧肠道菌群紊乱[57]。马琪等[58]通过16S rDNA测序发现,经过参苓白术散干预治疗后,UC小鼠肠道菌群的丰度改善,门水平上,变形菌门、厚壁菌门丰度下降,放线菌门丰度提高,属水平上,乳杆菌属丰度上升。这提示参苓白术散可提高小鼠肠道菌群中有益菌的比例,激发有益菌的活性来抑制致病菌的生长,维持肠道屏障,减轻肠道炎症反应。徐霞等[59]基于动物实验研究发现,参苓白术散能显著抑制致病菌群(如瘤胃梭菌属-9、拟杆菌属、脱硫弧菌属)的增殖,同时促进有益菌群(如瘤胃球菌属_UCG-005、乳酸杆菌)的定植,从而双向调节菌群结构,重塑肠道菌群生态,最终实现结肠炎症缓解及黏膜损伤修复。董开忠等[60]研究发现参苓白术散可通过降低小鼠血清中P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)、免疫球蛋白G(IgG)、内毒素水平来抑制致病菌或条件致病菌的增殖,促进肠道内优势菌种乳酸杆菌、双歧杆菌的增殖。以上研究提示参苓白术散通过调节菌群失衡以修复UC疾病损伤。参苓白术散有效成分人参多糖可恢复肠道菌群的自噬功能、调节肠道微生物群、纠正菌群紊乱[61]。
大量实验研究表明,参苓白术散可调控炎症因子分泌及相关信号通路,其治疗UC的作用可通过提高患者免疫能力、防止过度免疫应答、修复肠黏膜的完整性和屏障功能、纠正肠道微生物群失衡等多方面实现。3 结语
参苓白术散治疗UC具有良好的疗效。在临床应用方面,参苓白术散及其加减方联合西药、中成药、其他方剂、其他特色疗法治疗UC患者,其优势在于缓解腹泻、腹痛、黏液脓血便等临床症状,改善免疫紊乱及炎症反应导致的内镜下肠黏膜损伤,减少不良反应,提高患者的生存质量。在作用机制方面,参苓白术散可通过调控炎症因子及相关信号通路、调节免疫系统、重建肠黏膜屏障、维持肠道菌群稳态等多机制阻止UC的发生发展。
目前,参苓白术散在治疗UC方面效果突出,但仍存在一些问题有待解决:(1)参苓白术散的具体药物成分及其作用机制虽有一定研究,但不同配伍的量效关系及各成分间的协同作用机制尚未完全明确,需要进一步深入探讨;(2)当前关于参苓白术散的临床研究样本较少,多为单中心、小样本的观察性研究,缺乏多中心、大样本的随机对照试验,且疗程和剂量标准未统一;(3)动物实验多聚焦于短期疗效的评估,缺少对参苓白术散长期疗效及安全性的系统性研究,尤其在UC这种慢性疾病中的持续作用尚需进一步验证;(4)参苓白术散在调节免疫、抗炎及抗氧化等方面的分子机制还不够明晰,特别是其对肠道微环境的综合调节作用及相关信号通路的相互影响有待进一步挖掘。为解决上述问题,对未来的研究提出以下建议:(1)增加临床试验的样本量,开展多中心、随机对照试验,以明确参苓白术散的最优剂量和疗程;(2)继续深入动物实验及细胞实验,探讨参苓白术散各药物成分的协同作用及其对免疫、炎症、氧化应激等多方面的综合调节机制;(3)从系统生物学角度出发,结合基因组学、代谢组学等现代研究方法,挖掘参苓白术散治疗脾虚及相关疾病的潜在分子机制,为参苓白术散的临床应用提供更可靠的实验依据;(4)重视远期疗效的观察和评估,确保参苓白术散在UC慢性病管理中的长期安全性和有效性。
利益冲突:本文不存在任何利益冲突。
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文章编号:
1006-3250(2025)11-2071-06
原文下载:
李小金,韩捷.参苓白术散及其加减方治疗溃疡性结肠炎的研究 .发表于《中国中医基础医学杂志》2025年第31卷第11期
编 辑:黄晓华
审 核:于 峥