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2026 年7月，法国加什雷雷蒙‑普安卡雷医院 Benjamin Davido 医生作为第一作者，代表欧洲临床微生物与感染病学会宿主‑微生物群相互作用研究组，在《柳叶刀‑微生物》（Lancet Microbe）发表题为《mRNA vaccines for multidrug‑resistant bacteria: promise, challenges, and microbiome‑informed strategies》的个人观点文章。该文聚焦多重耐药菌 mRNA 疫苗，系统剖析 mRNA 疫苗在对抗 ESKAPE‑E 多重耐药致病菌中的潜力与固有局限，提出结合微生物组的研发框架，区分全身保护与黏膜去定植两大目标，对临床抗感染、抗菌药物管理以及新药疫苗研发均具备重要参考价值。 抗菌药物耐药（AMR）使得多重耐药菌（MDRO），尤其是 ESKAPE‑E 致病菌（包括屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属及大肠埃希菌）成为现代医学的重大威胁。尽管新型抗生素、抗菌药物精细化管理以及感染防控措施仍不可或缺，但仅依靠上述干预手段，难以扭转预估的抗菌药物耐药发展趋势。疫苗通过预防感染、减少抗生素暴露，有助于缓解抗菌药物耐药问题。世界卫生组织估计，针对 23 种病原体（淋病奈瑟菌除外）的疫苗，每年可使全球抗生素需求量降低 22%，相当于减少 25 亿限定日剂量。进入 mRNA 时代后，模块化疫苗平台可快速设计蛋白抗原与多价构建体，部分细菌病原体的临床前概念验证数据也相继发表。在本篇个人观点中，我们提出：mRNA 疫苗应被视作部分基于蛋白靶点的多重耐药菌疫苗的赋能平台，而非抗细菌疫苗研发的普适性解决方案。本文提出一套基于微生物组的研究框架，将全身保护与黏膜去定植进行区分，同时使抗原选择、给药途径、临床试验终点与定植动态、微生物组复原力、抗菌药物耐药防控目标相匹配。引言 抗菌药物耐药（AMR）快速加剧，多重耐药菌（MDRO）已成为现代医学的重大威胁。2021 年，全球细菌抗菌药物耐药相关死亡约 471 万例，其中 114 万例死亡直接归因于抗菌药物耐药；预测数据显示，至 2050 年，每年直接归因于抗菌药物耐药的死亡可达 191 万例，相关死亡可达 822 万例。 在世界卫生组织及全球监测框架划定的优先病原体中，ESKAPE‑E 菌群（屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌）被频繁提及，该组细菌多重耐药问题突出、新型治疗选择匮乏，是医院获得性感染及死亡的重要诱因。 近期估算显示，在经济合作与发展组织（OECD）成员国中，五分之一的细菌感染对抗生素治疗存在耐药性。在 OECD、欧盟及欧洲经济区国家，耐药感染每年造成约 79000 例死亡，医院获得性耐药感染占抗菌药物耐药相关死亡的 60% 以上。 其带来的经济与社会成本十分高昂，包括住院时间延长、治疗费用增加、生产力下降；据预测，到本世纪中叶，全球累计相关经济成本每年可能高达数千亿美元。 尽管抗生素精细化管理项目、感染防控措施以及新型抗菌药物研发仍至关重要，但如果缺乏强有力的治理保障，仅依靠这些干预措施难以遏制抗菌药物耐药的发展趋势，还需要疫苗等额外预防策略。 除疫苗外，针对多重耐药菌所致严重感染，其他免疫治疗手段也正在研究中。靶向细菌毒力因子的单克隆抗体已展现出应用前景。靶向金黄色葡萄球菌 α 毒素的苏伐托单抗 SAATELLITEⅡ 期临床试验虽未达到主要终点，但探索性亚组分析提示，在部分定植患者中，该药物或可降低呼吸机相关性肺炎的发生风险。同样，靶向铜绿假单胞菌 PcrV 与 Psl 的双特异性单克隆抗体格雷穆巴单抗（MEDI3902），已在接受机械通气的重症监护室（ICU）定植患者中开展评估，相关机制与安全性数据为抗体类预防策略提供支撑。 但我们应当客观看待抗细菌感染单克隆抗体的研发前景，可参考美国食品药品监督管理局（FDA）既往批准的抗毒力治疗药物的实际应用情况。贝洛托单抗是靶向艰难梭菌毒素 B 的单克隆抗体，2016 年获批联合标准抗菌治疗用于预防艰难梭菌感染复发，尽管其临床疗效明确，但受商业及战略因素影响，已于 2025 年 1 月退市。该案例表明：除科学层面的概念验证外，抗感染免疫疗法还面临落地实施、市场可持续性、在不断迭代的治疗管线中的定位等多重阻碍。 疫苗是缓解抗菌药物耐药的成熟策略，但发展不均衡：现有疫苗项目（如 b 型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎球菌结合疫苗）已经实现侵袭性疾病与抗生素使用的下降；但针对数种 ESKAPE‑E 病原体的后期研发管线依旧稀缺。 疫苗能够预防感染，进而减少抗生素使用、限制耐药菌传播，实现人群层面获益。2024 年世界卫生组织估算：针对 23 种病原体（淋病奈瑟菌除外）的疫苗，每年可将全球抗生素需求降低 22%，约合 25 亿限定日剂量。该数据从抗菌药物耐药防控角度，为疫苗研发投入提供量化依据，而不再仅局限于疾病相关终点。 值得重视的是，mRNA 技术重新点燃了人们对抗细菌疫苗的研发热情，但我们不能忽视历史上制约抗细菌疫苗取得成功的基础生物学难题。过去两年多篇综述已经归纳了细菌 mRNA 疫苗的理念与早期研究证据。本文提出免疫生态协同框架：将疫苗视作工具，把多重耐药菌载量降低至阈值以下，让定植抵抗与感染预防措施重新发挥作用。该框架的核心特征是明确区分全身保护目标与黏膜去定植目标。该区分对疫苗设计至关重要：全身免疫策略与黏膜免疫策略，对感染、定植、微生物组动态产生的影响各不相同（见图）。多重耐药菌疫苗：概念与挑战 数十年来，应对抗菌药物耐药的主流手段集中于新型抗生素研发、精细化管理以及强化感染预防控制。上述支柱手段依旧必不可少，但显然仅靠这些手段并不足够。疫苗越来越被视作对抗抗菌药物耐药的核心干预措施，既可减少感染发生，也能降低抗生素消耗。b 型流感嗜血杆菌结合疫苗、肺炎链球菌结合疫苗的应用，为我们提供重要且值得辩证看待的先例。 只要实现高疫苗覆盖率，b 型流感嗜血杆菌结合疫苗已在多数高收入国家近乎消除儿童由该病原体导致的侵袭性疾病与脑膜炎，在其他地区也实现疾病大幅下降。与之不同，肺炎球菌结合疫苗（最初为 PCV7，后续 PCV10、PCV13）可显著降低疫苗血清型所致侵袭性肺炎球菌疾病，但随之出现非疫苗血清型流行，因此更高价型制剂（PCV15、PCV20、PCV21）陆续被开发并投入使用。 上述案例共同说明：结合疫苗可显著降低侵袭性细菌疾病、减少抗生素使用，同时也提示持续监测与迭代更新疫苗的必要性。该思路对于研发针对 ESKAPE‑E 多重耐药病原体的疫苗具备重要借鉴意义。 疫苗可通过多重机制缓解抗菌药物耐药：直接预防耐药菌株所致感染；间接减少附带性抗生素暴露（例如预防病毒感染，避免不必要的抗生素处方）；减少敏感及耐药病原体的传播。 Tadesse 等人近期发表的综述指出：模型研究一致证实扩大疫苗接种可带来显著的抗菌药物耐药防控获益，但同时也提出，在真实世界中量化该类效应仍存在方法学难点。 世界卫生组织已基于上述理论进展开展政策分析；部分专家也提出，科研界应当把疫苗对抗菌药物耐药的影响，从次要考量提升为疫苗价值评估的正式组成部分。在优先级设定以及成本‑效益评估框架中，应当明确纳入抗菌药物耐药影响。 尽管理论认知已经清晰，但在抗菌药物耐药压力最高的场景中，疫苗研发进展却相对滞后。ESKAPE‑E 病原体存在抗原多样性高、毒力机制复杂、以医院流行为主等特点。传统蛋白疫苗、多糖疫苗多次遭遇研发挫折，医院场景下多款金黄色葡萄球菌候选疫苗均未显示临床获益，存在抗原覆盖范围窄、体弱人群功能性免疫应答不足、出现非预期安全性信号等短板。下表汇总 ESKAPE‑E 病原体疫苗研发现状及主要障碍。 从机制层面来看，抗体介导的调理作用虽可增强吞噬细胞摄取病原体，但不一定能保证胞内杀灭。因此功能学检测应当评估胞内清除效果，不能简单认为调理吞噬活性升高就等同于获得保护效果。 革兰阴性菌相关的问题同样值得重点关注。针对肠外致病性大肠埃希菌（ExPEC）的 ExPEC9V 疫苗 E.mbraceⅢ 期项目，中期分析显示其对侵袭性大肠埃希菌疾病保护效力不足，未发现疫苗相关安全信号，项目宣告终止。 针对尿路致病性大肠埃希菌，编码黏附素 FimH、采用铁蛋白纳米颗粒设计的 mRNA‑脂质纳米颗粒疫苗，可在小鼠和大鼠体内诱导强烈免疫应答，产生具备功能活性的血清抗体与尿液抗体，证明 mRNA 疫苗用于靶向尿路感染相关致病型细菌蛋白毒力靶点具备可行性。但上述结果仍处于临床前阶段，主要仅验证免疫原性，尚无临床疗效证据。 针对肺炎克雷伯菌，四价 O‑抗原生物偶联疫苗 Kleb4V 已经完成首次人体试验，在老年人群中表现出安全性与免疫原性。 上述研发项目揭示 mRNA 疫苗面临抗原‑平台层面的限制：革兰阴性菌的主要保护性靶点常为多糖（O‑抗原或荚膜），而 mRNA 无法编码多糖。因此 mRNA 的比较优势更多体现在蛋白抗原（例如黏附素、保守外膜蛋白），或是异源初免‑加强免疫策略，并非普适方案。 此外，针对共生致病菌（与人体密切共生的菌种）实现有效保护格外困难，原因在于毒力机制存在功能冗余。经济激励同样不足：抗菌药物耐药负担最重的地区购买力有限，针对医院获得性感染开展大规模后期临床试验缺乏经济吸引力。同时，现有疫苗成本‑效益分析并未纳入抗菌药物耐药相关维度。当前经济学评估框架尚不能充分捕捉疫苗对抗菌药物耐药的广泛价值，包括对耐药出现、抗生素消耗、医疗负担的下游影响。mRNA 能解决与不能解决的问题 在抗细菌疫苗研发领域，核心问题是 mRNA 平台究竟可以解决哪些问题，又存在哪些局限。当保护性靶点为蛋白类抗原时，mRNA 疫苗平台具备工程学优势：快速完成设计‑构建‑测试循环、可构建模块化多价产物；相较于多数重组蛋白技术，其生产迭代速度更快。 对于流行谱系异质性高的病原体，往往需要多价蛋白抗原组合，抗原库还需要定期更新，mRNA 的上述特性极具吸引力。但不能将工程学优势等同于生物学保护活性。 第一，mRNA 无法编码多糖抗原；对于肠外致病性大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等关键革兰阴性病原体，主要保护性靶点包含 O‑抗原或荚膜多糖偶联物。 第二，抗原在哺乳动物细胞内表达，与细菌天然环境下的抗原相比，表位呈递可能发生改变，进而影响功能性免疫。 第三，mRNA 不能消除既往造成疫苗研发失败的病原体固有障碍，包括免疫逃逸、毒力决定因子功能冗余、胞内持续定植，以及部分病原体（尤其是金黄色葡萄球菌）缺少经过验证的保护相关性标志物。 第四，多价 mRNA 制剂面临实际应用约束，涉及抗原共表达、总 mRNA 剂量、反应原性。编码抗原种类增加，可能提升总 mRNA 剂量，加重反应原性，因此需要谨慎优化剂量。抗原竞争、免疫显性效应和具体环境相关，不属于 mRNA 平台固有限制。值得注意的是，流感模型研究显示，多价 mRNA 构建体可弱化经典免疫显性层级（例如血凝素相对于神经氨酸酶的优势），相比重组蛋白诱导更均衡的免疫应答。上述结果提示在部分场景下 mRNA 平台可以缓解抗原干扰。但对于细菌抗原，其毒力表达多变、存在复杂免疫逃逸策略，该结论能否适用仍不明确，需要实证验证。 第五，给药途径应当匹配预设终点：肌内注射疫苗可高效诱导血清 IgG 以及循环 T 细胞，用于预防侵袭性疾病；而黏膜表面去定植，往往需要黏膜递送系统以诱导局部免疫。但黏膜 mRNA‑脂质纳米颗粒疫苗向临床转化仍存在诸多制剂与递送难题，包括被黏液纤毛层截留、被黏膜核酸酶降解、呼吸道局部存在炎症反应原性风险。 除此之外，冷链要求、规模化递送、和监管机构对齐的临床试验终点，均属于现实层面瓶颈。总体而言，mRNA 平台应当被视作部分蛋白靶点的赋能技术，不能作为抗细菌疫苗研发的普适解决方案。mRNA 疫苗平台与临床前证据 新冠 mRNA 疫苗的快速研发与应用，重新激发了针对多重耐药菌的下一代抗细菌疫苗研发热情。mRNA 平台可以快速、规模化制备多抗原构建体，便于根据当地流行病学进行调整，可灵活纳入不同谱系间保守的靶点。 2023 年一篇综述总结：mRNA 疫苗可以经过工程改造编码细菌病原体的表面抗原、类毒素或者分泌型毒力因子；脂质纳米颗粒递送系统经过调整，能够诱导强效体液免疫与细胞免疫。Imani 等人针对多重耐药 ESKAPE 病原体的综述介绍了多款新兴 mRNA 候选疫苗，靶向多种黏附素、营养获取系统、毒素；并且提出随着耐药模式演变，抗原组合可快速更新。 临床前研究已经为部分细菌 mRNA 构建体提供概念验证，但动物模型向人体转化的不确定性仍然存在。不过，编码多种金黄色葡萄球菌毒力因子的多价 mRNA 构建体小鼠实验，可诱导强效抗体应答，偏向 Th1 或 Th17 的细胞免疫，在脓毒症、肺炎模型中提高动物生存率，降低细菌载量。 对于 ESKAPE‑E 组中的革兰阴性菌，例如鲍曼不动杆菌，靶向保守外膜蛋白或者特定碳青霉烯酶（如 Oxa23）的实验性 mRNA 疫苗，在小鼠肺炎模型中具备保护效果；经黏膜途径给药诱导局部免疫时效果尤为突出。 针对铜绿假单胞菌，编码 PcrV 以及 OprF/I 的 mRNA‑脂质纳米颗粒构建体，在小鼠烧伤创面感染与全身感染模型中表现出免疫原性与保护活性；多价制剂效果优于单一抗原制剂。上述临床前研究证实 mRNA 平台制备多价蛋白抗原具备可行性，但同时提示临床转化阶段需要解决抗原冗余、菌株异质性的问题。 这些概念验证研究凸显多基因制剂的优势：能够依据临床流行病学快速重新设计与组合抗原。 多重耐药菌 mRNA 疫苗进入高级别临床开发前，仍存在多项挑战。抗原选择需要兼顾抗原覆盖广度与保守性；靶点需要在流行克隆中稳定表达，同时充分暴露、具备免疫原性，以诱导有效的效应应答。 许多 ESKAPE‑E 病原体缺少明确的保护相关性标志物；调理吞噬杀伤、补体介导杀菌活性、T 细胞细胞因子谱等功能学检测，需要标准化作为替代终点。 此外，最有可能从疫苗中获益的人群（危重患者、血液系统恶性肿瘤患者、移植受者、长期照护机构居住者），恰恰是疫苗应答可能减弱的群体。免疫功能低下人群接种新冠 mRNA 疫苗的保护效果随反应原性特征存在差异，和疫苗种类、剂量相关。mRNA 与脂质纳米颗粒带来的固有免疫激活，需要谨慎调控，避免在这类临床脆弱人群中产生过强反应原性。 另一概念层面局限来自靶病原体本身：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等多重耐药菌同样属于肠道共生菌。针对这类细菌开展疫苗接种，会带来宿主‑微生物群免疫相互作用、肠道稳态潜在破坏等理论层面疑问，这些问题在人体中尚未得到充分研究。开展大规模应用前，必须解决上述安全性与生态学问题。基于微生物组的靶点及其临床意义 基于微生物组的疫苗设计，利用纵向携带数据、菌株或耐药组数据，优先选择定植或侵袭阶段表达的抗原；定义二元感染结局之外的生态学终点。多重耐药菌去定植理念支持阈值模型：降低病原体丰度，可使定植抵抗重新发挥作用。 对定植控制的关注，自然将疫苗研发与肠道微生物组联系在一起。肠道是多重耐药肠杆菌目细菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）重要生态储存库，影响定植与传播动态。Davido 等人汇总现有证据：多重耐药菌肠道定植与发病率升高、死亡风险上升、医疗成本增加相关；同时探讨不依赖抗生素、通过微生物组生态调节实现耐药防控的策略，包括粪便微生物群移植、益生菌、噬菌体、确定组合的细菌制剂。该观点强调，肠道生态系统不仅是治疗靶点，同时也是耐药基因持续存在、种间传播的决定因素。生态干预通过重塑微生物群落恢复定植抵抗；疫苗则属于免疫层面的精准工具。二者作用机制不同，但理论上可以协同：疫苗降低多重耐药菌载量，促进共生菌恢复，重建定植抵抗。 同样，对于特定高危宿主，耐万古霉素肠球菌定植可以作为合理的中间终点。一项针对恶性肿瘤患者的系统综述与荟萃分析显示：发生耐万古霉素肠球菌定植的患者，后续发生耐万古霉素肠球菌血流感染的风险显著高于未定植患者（风险比 24.15，95% 置信区间 10.27‑56.79）；13%（95% 置信区间 8‑19）的定植患者后续发生耐万古霉素肠球菌血流感染。 产超广谱 β‑内酰胺酶（ESBL）肠杆菌目细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）同样存在 “定植进展为血流感染” 的关联，在高危住院人群中尤为明显。恶性肿瘤患者中，产超广谱 β‑内酰胺酶肠杆菌目细菌定植，相比未定植人群，后续发生对应血流感染的风险大幅升高（风险比 12.98，95% 置信区间 3.91‑43.06）。另一项针对耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌携带者的系统综述显示，1806 名定植患者中，299 人（16.6%）后续发生耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌感染，其中包含 30 例血流感染。 上述数据支持针对部分多重耐药菌（尤其是肠杆菌目细菌），在高危人群中开展以定植富集为设计思路的临床试验；这类人群肠道携带病原体先于血流感染发生。 未来针对多重耐药菌的疫苗，需要考虑疫苗与微生物组之间的相互作用。微生物组既是耐药基因储存库，也决定定植动态。机制研究进一步阐明微生物组组成如何影响多重耐药细菌定植。Isles 等人综述特定肠道微生物组特征与多重耐药菌定植的相关性：微生物多样性下降、肠杆菌目细菌扩增，往往伴随着定植抵抗能力丢失。Kocsis 等人汇总肠道菌群与多重耐药肠杆菌目细菌肠道定植的相互作用：毛螺菌科丰度高的群落具备保护作用，而肠杆菌目细菌丰度高则与持续携带相关。 以上证据提示：如果能够建立统一标准化的定量微生物组检测指标以及经验证的保护相关性标志物，微生物组分析可以为多重耐药菌疫苗的抗原选择、终点设定提供参考。该观点也契合新兴概念 —— 基于微生物组的精准疫苗学，以及微生物组‑疫苗双向相互作用。要点专栏 疫苗是尚未充分开发但具备巨大潜力的手段，可通过降低感染负担与抗生素暴露，缓解抗菌药物耐药。 mRNA 平台可快速设计蛋白抗原、构建多价产物，但无法消除抗细菌疫苗研发的基础生物学障碍，针对多糖为主的病原体时该局限尤为突出。 研发成功的多重耐药菌疫苗策略，应当由病原体特征、预设终点、生态学特征驱动，而非单纯依靠平台本身。 基于定植、基于微生物组的研究思路，可为未来多重耐药菌疫苗转化提供务实路径，高危人群中价值尤为显著。 定植密度、携带持续时间、特定微生物组改变，可作为未来临床试验中基于微生物组的靶点与观测指标。 将上述整合设想落地，需要完成若干步骤。应当明确定优先适用场景，聚焦多重耐药菌定植与感染负担重，且疫苗的抗菌药物耐药防控获益预期最高的高危环境。重症监护室、长期照护机构与此高度相关，该场景下多重耐药菌定植与感染往往伴随住院时间延长、发病率死亡率上升、高额医疗支出。 针对血液科或移植病区的耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌，开展以定植富集为核心的疫苗策略，属于具备可行性的早期应用场景；这与高危人群中 “定植进展为感染” 的现有研究证据一致。 应当区分全身免疫目标和黏膜免疫目标。肌内注射 mRNA 疫苗主要诱导血清 IgG 与循环 T 细胞，可降低侵袭性疾病严重程度；但想要减少黏膜携带，通常需要局部免疫机制（例如分泌型 IgA、组织驻留记忆细胞）。因此，如果明确将去定植作为目标，黏膜给药是研发必备条件。在耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌小鼠模型中，鼻内接种 mRNA 疫苗可以改善细菌清除，诱导肺组织驻留记忆 T 细胞，说明给药途径与终点相匹配有助于实现定植控制。 ESKAPE‑E 病原体 mRNA 疫苗早期临床试验，除传统临床终点之外，应当纳入定植、抗生素消耗、耐药相关结局；Tadesse 等人也提倡在疫苗‑抗菌药物耐药相关评估中采用该模式。在临床试验中嵌入纵向微生物组测序、多重耐药菌携带定量检测，有助于更深入理解疫苗如何重塑微生物生态系统与耐药储存库。 对于蛋白类靶点，mRNA 平台可以作为实现上述设想的工具，但其价值受抗原类别、预设终点（包含给药途径约束）限制。同时，mRNA 能够根据新出现克隆或耐药模式快速更新抗原，该独特能力可结合现场微生物组动态数据，支持将当地生态学数据纳入抗原选择策略。与此同时，微生物组研究为定义 “何为成功” 提供概念与方法学基础：成功不仅仅是多重耐药菌感染数量下降，还包括定植压力减轻，菌群向着天然抑制多重耐药菌过度增殖的方向转变。 综上，mRNA 策略用于多重耐药菌疫苗，既存在广阔前景，也存在结构性局限。但 mRNA 疫苗仅仅是抗细菌疫苗研发大格局中的其中一部分。mRNA 之外：其他疫苗策略 由于多种细菌主要保护性靶点为多糖，而 mRNA 平台只能表达蛋白抗原，平台选择必须由抗原生物学特征决定。以多糖为主要保护靶点（荚膜、O‑抗原）的病原体，优先选择结合疫苗、生物偶联疫苗、外膜囊泡（OMV）、膜抗原通用模块等技术；蛋白抗原则可选用 mRNA、蛋白亚单位、病毒载体等方案。 2023 年一项临床前研究显示，外膜囊泡包被纳米颗粒疫苗，在鲍曼不动杆菌肺炎、脓毒症小鼠模型中实现强效保护，证实外膜囊泡平台对于优先防控的抗菌药物耐药病原体具备价值。另一颇具前景的方向是使用跨菌种高度保守的广谱保护性聚糖抗原，可与外膜囊泡载体组合使用。 从更宏观的战略层面，Frost 等人全面梳理抗细菌疫苗研发管线：尽管抗菌药物耐药问题十分紧迫，但当前研发管线广度十分有限，处于临床前及临床阶段、靶向 ESKAPE‑E 病原体的候选疫苗仅有 3 个。距离弗莱明 1928 年发现青霉素已近百年，狭窄的疫苗管线与日益加重的多重耐药菌负担形成鲜明反差。监管路径与终点设置 虽然生物学理论充分，但监管路径仍是多重耐药菌疫苗的主要瓶颈。美国食品药品监督管理局、欧洲药品管理局现有框架优先采用临床疾病终点；但许多多重耐药菌疫苗策略首要目标是降低定植或病原体载量。然而，除非有经验证的保护相关性标志物作为支撑，定植相关终点很少被接受作为主要终点。由此产生结构性错配：对于许多多重耐药菌，侵袭性感染发生率低、异质性强，传统疗效临床试验实施难度大。 务实的解决路径可以采用分阶段证据框架：整合和保护存在合理关联的功能性免疫标志物；在明确高危人群（携带状态预示疾病发生）中实现定植或病原体载量下降；配合上市后有效性研究。B 族链球菌孕产妇疫苗的研发可以作为先例：保护相关性标志物与定植数据共同支撑监管决策。 短期来看，在已经明确 “携带进展为感染” 关联的高危人群中，采用以定植富集为设计思路的临床试验，是最具备可行性的转化路径。与之相对，想要让监管机构广泛认可 “定植下降” 作为上市主要终点，仍需要经验证的保护相关性标志物，以及监管机构之间达成更多共识。研发早期即与监管机构对齐，明确可接受的终点，能够降低临床开发风险。 图：多重耐药菌疫苗策略中全身免疫对比黏膜免疫：对定植及微生物组相互作用的意义（A）肌内注射疫苗诱导全身免疫，产生循环 IgG 与 CD4/CD8 T 细胞，主要针对侵袭性感染发挥保护，但对黏膜定植影响有限。（B）黏膜疫苗策略（例如鼻内给药）诱导分泌型 IgA、组织驻留记忆 T 细胞，可减少定植与传播。（C）将微生物组动态与多重耐药菌疫苗应答结合：多重耐药菌载量下降，可促进定植抵抗恢复，重建微生物群落稳态。综上，上述通路提示，疫苗设计、给药途径、临床终点，需要同时兼顾感染预防、微生物组介导的抗菌药物耐药控制。AMR = 抗菌药物耐药；MDRO = 多重耐药菌。 靶抗原 平台 主要障碍 关键证据 研发阶段 参考文献 屎肠球菌（耐万古霉素肠球菌） — — 转化层面疫苗研发有限 定植与后续血流感染高度相关 当前管线无活跃候选疫苗 Alevizakos 等人（2017）³² 金黄色葡萄球菌 多价（如 MntC、Hla、FnBPA、IsdB 及其他） mRNA‑LNP 免疫逃逸；缺少保护相关性标志物 动物模型生存改善、细菌载量下降（概念验证；向人体转化有限） 临床前 Gao 等人（2025）³³ 肺炎克雷伯菌 O‑抗原（Kleb4V 生物偶联疫苗） 生物偶联疫苗 抗原多样性 在老年人群中具备安全性、免疫原性 Ⅰ/Ⅱ 期 Alaimo 等人（2026）³⁴ 鲍曼不动杆菌 外膜蛋白；Oxa23（模型依赖） mRNA（包含黏膜递送） 抗原异质性；效果和给药途径相关 小鼠肺炎模型实现保护；黏膜免疫提升病原体清除 临床前 Higham 等人（2025）¹⁷ 铜绿假单胞菌 PcrV；OprF/I mRNA‑LNP 抗原冗余 小鼠模型实现保护，细菌载量下降 临床前 Wang 等人（2023）³⁵ 肠杆菌属 — — 抗原复杂性；当前管线中优先级较低 疫苗相关研究数据稀缺 当前管线无活跃候选疫苗 — 肠外致病性大肠埃希菌 O‑抗原（多糖结合） 结合疫苗 人体疗效不足 Ⅲ 期终止（针对侵袭性疾病无保护效果） Ⅲ 期（已终止） 赛诺菲（2025）³⁶ 尿路致病性大肠埃希菌 FimH（黏附素；纳米颗粒设计） mRNA‑LNP 人体疗效数据匮乏 啮齿动物体内强免疫原性，产生具备功能的血清及尿液抗体应答 临床前 Roier 等人（2025）³⁷ 耐万古霉素肠球菌 = 耐万古霉素肠球菌结论 靶向多重耐药菌的疫苗，是缓解抗菌药物耐药体系中关键但尚未充分发展的一环。mRNA 平台虽为蛋白抗原设计、快速迭代提供灵活性，但该平台无法消除历史上限制抗细菌疫苗取得成功的基础生物学约束。 归根结底，成功的多重耐药菌疫苗策略应当由病原体特征、预设终点、生态学特征共同驱动；疫苗平台只是赋能工具，而不是独立解决方案。打通免疫学、微生物组科学与监管框架，有望为开发兼顾降低感染负担与防控抗菌药物耐药的疫苗，铺就现实可行的道路。 原文下载网址：https://doi.org/10.1016/j.lanmic.2026.101467