IGSF11

内容来源：小药说药 前言 在肿瘤免疫治疗中，免疫系统主要诱导细胞毒性淋巴细胞的细胞溶解作用来抑制疾病的进展。然而，肿瘤微环境中的CD8+T细胞往往因为持续的抗原刺激，发生耗竭。耗竭的CD8+T细胞持续存在，但逐渐失去其效应器功能、细胞毒性和增殖能力，导致免疫监视功能低下。 耗尽的CD8 T细胞通常表达一整套抑制性免疫检查点受体（ICR），由同源配体触发，通过下游信号通路调节T细胞反应。在耗竭的CD8+T细胞中，阻断ICR和免疫检查点配体（ICL）之间的相互作用是恢复CD8+T细胞的可行策略。考虑到肿瘤微环境中T细胞与其他免疫细胞之间的广泛相互作用，免疫细胞上的免疫检查点配体表达在促进抗肿瘤免疫应答方面与肿瘤细胞上的ICL表达同样重要。因此，有必要深入了解这些ICL，以及哪些因素导致ICL表达的患者间差异。 PD-1的配体 PD-1介导的T细胞抑制可归因于PD-1的两种众所周知的配体，即PD-L1和PD-L2（B7-DC、CD273）。 PD-L1 相比PD-L2，PD-L1是PD-1更主要的配体。肿瘤细胞的PD-L1表达通常发生在恶性转化过程中，然而，除了导致PD-L1在肿瘤细胞中组成性表达的内在因素外，肿瘤微环境中的外在因素也可促进PD-L1的表达，如营养缺乏、代谢物积累和缺氧。 炎症性肿瘤微环境提供了调节PD-L1表达的各种因子。IFN-γ主要由效应T细胞和NK细胞分泌，是各种肿瘤细胞PD-L1最有效的诱导剂。在机制上，IFN-γ诱导的PD-L1上调是通过JAK1/2–STAT1激活介导的，最终由干扰素调节因子1（IRF1）与PD-L1启动子直接结合。除干扰素外，其他炎症介质也调节PD-L1的表达，如TNF-α、IL-6、IL-27、TGFβ等。 肿瘤浸润性免疫细胞表达的PD-L1通过多种机制促进免疫逃逸。在抗原呈递细胞（APC）上表达的PD-L1，包括树突状细胞和巨噬细胞，与表达PD-1的T细胞或共刺激分子CD80顺式相互作用传递抑制信号。此外，来自活化T细胞的PD-L1与其他T细胞或巨噬细胞上表达的PD-1结合，后者促进M2极化。T细胞上表达的PD-L1本身作为受体，可导致活化T细胞的无能状态或凋亡。 PD-L2 作为PD-1的第二配体，PD-L2也赋予PD-1抑制功能，尽管其机制尚不完全清楚。PD-L2以比PD-L1更高的亲和力与PD-1结合，PD-L2的表达最初被认为仅限于树突状细胞或巨噬细胞，但最近的研究表明PD-L2的表达没有以前认为的那么受限制，已有报道表明其表达在许多人类恶性肿瘤中。 与PD-L1一样，PD-L2在肿瘤细胞中通过IFN-γ诱导上调，IFN-β通过促进STAT3与PD-L2启动子的相互作用也具有类似的作用。此外据报道，Th2型细胞因子IL-4和IL-13也可诱导食管腺癌中PD-L2的表达。 在免疫细胞中，IFN-γ和Th2细胞因子参与PD-L2的表达。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）是巨噬细胞和树突状细胞中PD-L2的诱导剂。此外，常见的γ链细胞因子，如IL-2、IL-15和IL-21，可在单核细胞或巨噬细胞中诱导PD-L2表达。 TIGIT的配体 TIGIT是一种抑制性受体，主要由NK细胞、调节性T细胞、记忆性T细胞和耗竭的CD8 +T细胞表达。人TIGIT可与三种配体结合，即脊髓灰质炎病毒受体（PVR，NECL5，CD155）、PVR相关2（PVRL2，NECIN2，CD112）和PVR相关3（PVRL3，NECIN3，CD113），其中PVR对TIGIT的亲和力最高。PVR/TIGIT结合通过磷酸化TIGIT胞内段的免疫受体酪氨酸基抑制基序（ITIM）或干扰PVR/DNAX相关分子1（DNAM-1，CD226）结合抑制T细胞反应。 PVR是一种粘附分子，在许多类型的实体和血液系统恶性肿瘤中过度表达，其过度表达与不良预后相关。PVR是连接蛋白和连接蛋白样（Necl）分子家族的成员，并参与各种生理过程，包括细胞间粘附、运动、增殖和分化，其过度表达可能以肿瘤细胞固有的方式产生促肿瘤作用。同时，致癌的RAS/RAF/MEK/ERK信号通路通过激活蛋白-1（AP-1）与小鼠成纤维细胞中PVR启动子的直接结合来上调PVR的表达，但尚不清楚RAS/RAF/MEK/ERK信号是否也增加了人类肿瘤细胞中PVR的表达。 然而，就抗肿瘤免疫反应而言，PVR过度表达是否具有促肿瘤或抗肿瘤作用仍不确定。在调节抗肿瘤免疫反应时，PVR可与三种不同的受体结合——DNAM-1、TIGIT和CD96，根据其结合的受体，可能会产生矛盾的效应。许多研究表明PVR是NK细胞功能的刺激因子，然而，鉴于TIGIT与PVR的结合亲和力高于DNAM-1，且TIGIT在肿瘤浸润淋巴细胞上高度表达，因此，肿瘤细胞上的PVR表达如何影响体内效应细胞需要进一步研究。 TIM-3的配体 TIM-3是T细胞耗竭的标志，是免疫治疗中最常见的靶点之一。Tim-3有四种配体：半乳糖凝集素-9（Gal-9）、磷脂酰丝氨酸（PtdSer）、高迁移率族蛋白盒1（HMGB1）和癌胚抗原相关细胞粘附分子1（CEACAM1）。 其中，Gal-9和CEACAM1通过从TIM-3分离HLAB相关转录物3（BAT3）来减弱TCR信号，并最终导致细胞凋亡。此外，TIM-3和CEACAM1之间的细胞内相互作用支持TIM-3的成熟和表面转运。因此，T细胞内缺乏CEACAM1会导致TIM-3在细胞内积聚，并且无法与配体相互作用，从而使T细胞从TIM-3介导的抑制中释放出来。 另一方面，暴露在凋亡细胞外小叶上的PtdSer可触发CD8+树突状细胞或巨噬细胞亚群上表达的TIM-3并诱导吞噬作用。而HMGB1，一种报警蛋白，可以释放到肿瘤微环境中，与游离DNA形成复合物，复合物的形成有助于DNA内化到树突状细胞中以激活内体TLR。而TIM-3结合HMGB1可抑制复合物的形成和随后的树突状细胞激活。迄今为止，已知TIM-3与PtdSer或HMGB1之间的相互作用间接影响T细胞功能，但PtdSer或HMGB1是否直接影响表达TIM-3的T细胞还有待研究。 LAG-3的配体 迄今已发现了五种LAG-3配体：MHC II、半乳糖凝集素-3（Gal-3）、肝窦内皮细胞凝集素（LSECtin）、α-突触核蛋白原纤维（α-syn）和纤维蛋白原样蛋白1（FGL1）。与其他配体不同，LAG-3结合α-syn与神经系统中病理性α-syn纤维的细胞间传递有关，与免疫反应无关。 尽管有报道称，LAG-3可以高亲和力结合MHCII，并通过阻止MHCII和CD4之间的相互作用来调节CD4+T细胞，但最近的研究表明，LAG-3与MHCII/肽复合物（pMHCII）的结合通过转导抑制信号抑制CD4+T细胞。 此外，研究还发现，大量表达pMHCII的APC通过LAG-3依赖机制抑制CD8+T细胞的激活。另外，其他配体包括Gal-3、LSECtin和FGL1与LAG-3结合，都可以对肿瘤微环境中的CD8+T细胞进行负性调节。 肿瘤内CD8+T细胞和基质细胞是Gal-3的主要来源，但Gal-3也可由多种类型的肿瘤细胞分泌。LSECtin或FGL1在正常生理条件下在肝脏中表达，在一些肿瘤细胞中高度上调。在肿瘤细胞中通过IL-6或IL-10可诱导LSECtin表达，或通过IL-4也可以在人类单核细胞来源的树突状细胞中诱导LSECtin表达。此外，L-6还增加人肝癌细胞中的FGL1的表达。未来的研究需要验证这些配体的精确分子机制以及它们在LAG-3介导的T细胞抑制中的作用。 VISTA的配体 对于VISTA配体的研究长期处于空白状态。然而，目前多个已发表的研究都强调了潜在的VISTA配体。最近，一项研究确定VSIG3（或 IgSF11）为VISTA配体，这种相互作用有助于抑制T细胞反应。由于VSIG3在造血细胞中的表达是无法检测到的，这种相互作用在体内的生理相关性仍有待验证。 此外，有研究发现，VISTA和P-选择素糖蛋白配体-1（PSGL-1）之间存在pH依赖性相互作用。研究人员强调了VISTA细胞外结构域的一个独特特性，它富含组氨酸残基。组氨酸的侧链在酸性pH条件下发生脱质子化，例如在TME中发现的侧链，这种翻译后修饰允许与 PSGL-1 结合。鉴于VISTA多聚体（包括 VISTA-Fc）只在酸性条件下与白细胞结合，这种翻译后修饰在决定VISTA配体相互作用中的重要性是不可低估的。 对这一发现的热情有多种原因。首先，PSGL-1和VISTA在调节T细胞活性和肿瘤免疫方面的作用越来越受到重视。其次，pH 和离子环境是调节免疫受体相互作用的一个新的和有价值的概念。这在离子环境在明显影响T细胞免疫命运的肿瘤中尤为重要。更重要的是，这项研究提出了一种创新的策略来构建pH选择性抗体，即配体只针对pH失调的部位（如肿瘤）。 小结 在肿瘤微环境中，肿瘤细胞通过诱导表达和调控不同的ICR和ICL，建立了一个适宜生长的环境。随着肿瘤的发展，ICRs同时受到共同因素的诱导，而相应ICLs的表达具有重叠但独立的调控。此外，肿瘤微环境中存在多种调节因子，每种调节因子都可能对ICL表达产生不同的影响。 由于ICL表达模式可能指示免疫检查点途径的活动，个体间ICL的差异表达谱可用于预测免疫检查点阻断的治疗反应。例如，许多研究表明PD-L1表达与PD-1阻断剂的治疗反应相关。因此，通过识别基于ICL的稳健生物标记物，有可能实现更高的应答率和精确的免疫治疗。 参考文献： 1.Perspectives on immunecheckpoint ligands: expression, regulation, and clinical implications. BMB Rep. 2021Aug 31; 54(8): 403–412. 药渡媒体商务合作 媒体公关 | 新闻&会议发稿 张经理：18600036371（微信同号） 点击下方“药渡“，关注更多精彩内容 免责声明 “药渡”公众号所转载该篇文章来源于其他公众号平台，主要目的在于分享行业相关知识，传递当前最新资讯。图片、文章版权均属于原作者所有，如有侵权，请及时告知，我们会在24小时内删除相关信息。 微信公众号的推送规则又双叒叕改啦，如果您不点个“在看”或者没设为"星标"，我们可能就消散在茫茫文海之中~点这里，千万不要错过药渡的最新消息哦！👇👇👇

关键词VISTA；研究进展；免疫抑制剂靶点免疫检查点是指一类由免疫细胞产生、负责调控免疫应答持续性与免疫耐受的信号通路分子，通过刺激性或抑制性调控免疫细胞活化，在自身免疫病以及癌症免疫监控中发挥作用。免疫检查点抑制剂能够阻断肿瘤引发的免疫抑制（逃逸），目前靶向PD-1/PD-L1，CTLA-4的抗体在已在几种类型的癌症阻断免疫治疗中获得了激动人心的临床成功。关于VISTAT细胞活化的V结构域Ig抑制因子（VISTA）是一个潜力免疫抑制剂靶点，它是一种表达在造血系大多数细胞亚群上的免疫调节受体，与CTLA-4、PD-1/PD-L1一样同属于B7家族分子。VISTA与PD-L1具有较高的同源性，但作用机制不同。VISTA以组成型表达于初始T细胞（Naïve T-cell），能独立抑制T细胞活化以维持T细胞静息状态。研究发现，—部分免疫阻断治疗耐药性案例中VISTA表达显著上调，可能是VISTA迫使T细胞进入静息状态而导致本该在T细胞活化阶段或效应阶段发挥作用的靶向抗体失去了“用武之地”。与外周淋巴结相比，VISTA 在肿瘤微环境 (TME) 中的骨髓来源抑制细胞（MDSCs） 中更丰富，在TME低氧环境下VISTA表达显著上调，可减少TLR信号传导和细胞迁移，通过重编程髓细胞减少TNF-α等促炎细胞因子、增加IL-10等抗炎介质来促进髓细胞免疫抑制功能；通过促进由激活诱导的T细胞死亡来提高外周免疫耐受。临床前研究发现，敲除VISTA基因或用抗体阻断VISTA会大大上调T细胞介导的抗肿瘤免疫力，导致抗原特异性T细胞显著扩增、对T细胞受体和细胞因子刺激产生更强的响应，免疫耐受性降低。可能由于单一阻断VISTA通路虽然能解除对初始T细胞的抑制，但在T细胞致敏和效应阶段还有其他免疫检查点能发挥抑制作用，大多数描述有效 VISTA治疗模型都依赖于组合方法。进一步的研究也证明多靶点联合治疗在多个阶段阻断对T细胞的免疫抑制可能是更为理想VISTA抑制剂开发策略：在CT26结肠癌小鼠模型中的靶向VISTA和PD-L1联合治疗导致所有治疗小鼠的肿瘤消退和长期存活，与任一单一疗法形成鲜明对比；B16荷瘤小鼠经低剂量(250rads)照射和4剂量GM-CSF分泌细胞疫苗(GVAX)处理后，用VISTA和PD-L1单抗联合治疗显示出显著的生存优势和肿瘤根除率。此外，VISTA是负责调控T细胞对自身抗原免疫反应的关键。多项动物实验表明，VISTA可抑制免疫细胞活化增殖，减少炎症介质的释放，缓解多种自身免疫性疾病。因此，VISTA还被认为是一种潜在的免疫治疗靶点。VISTA靶点研究进展目前，全球还没有针对VISTA靶点的抑制剂获批上市，但已出现多款在研药物，详见下表。其中KVA12.1进展较快，已进入2期临床。Curis公司拥有两款VISTA靶向药，即CI-8993和CA-170。全球部分在研VISTA靶向药来源：药渡数据KVA12123是潜在的BIC VISTA阻断免疫疗法。在临床前模型中，KVA12123在冷肿瘤中显示出很强的单药疗效，并且与其他检查点抑制剂联用时可互补疗效。在临床前毒理学研究中，KVA12123耐受性良好，导致细胞因子释放综合征 （CRS）的IL-6和 TNF-α水平无变化。2022年10月，Kineta与默沙东达成研究合作协议，开发KVA12123/Keytruda（Pembrolizumab）组合疗法治疗晚期实体瘤。CA-170是一种选择性PD-L1/VISTA靶向口服小分子肽类双重拮抗剂。临床前研究显示：CA-170在多种肿瘤模型中表现出了类似抗PD-1或VISTA抗体的抗肿瘤作用。2019年EMSO上公布的CA-170治疗多种类型肿瘤（包括头颈部鳞状细胞癌，非鳞非小细胞肺癌（nsNSCLC），MSI-H阳性实体瘤和霍奇金淋巴瘤）的2a期临床数据显示：CA-170显示出良好的安全性和有效性，总体临床获益率 51.8%，其中nsNSCLC的临床获益率>70%。CI-8993是一种拮抗VISTA的、具有活性Fc的单克隆IgG1κ抗体。临床前研究表明，CI-8993能增加外周肿瘤特异性T细胞数量，增强TME中肿瘤反应性T细胞的浸润、增殖和效应功能；可通过减少髓源性免疫抑制单核细胞和粒细胞、增加TME中活化DC细胞来改变TME的抑制特征，从而增强T细胞介导的免疫反应。该药最初由ImmuNext和Janssen合作开发，但由于1期临床试验中1位患者出现了与细胞因子释放综合征相关的短暂剂量限值副作用，强生终止了该研究，后来Curis从ImmuNext获得CI-8993用于癌症治疗的开发和商业化独家授权。W0180是皮尔法伯研发团队开发的VISTA靶向单抗，体外实验表其刺激NK细胞增殖并诱导NK细胞和单核细胞激活细胞因子，促进T细胞活化。临床前研究表明，在非人类灵长类动物中W0180单抗单一输注治疗可潜在地产生针对外源性抗原的特异性CD8+ T细胞反应，有效增强 CD8+ T细胞对肿瘤抗原的活性。HMBD-002是Hummingbird Bioscience开发的第一个不依赖Fc的IgG4型拮抗性抗VISTA单克隆抗体，可阻断VISTA与潜在配体间的相互作用，解除对T细胞活性的抑制，在小鼠模型中促使TME向抗肿瘤表型重塑，向以Th1/Th17反应为特征的促炎性表型的明显转变，在临床前结直肠癌、肺癌和乳腺癌的人源化小鼠癌症模型中表现出对肿瘤生长的有效抑制。值得一提的是，HMBD-002由AI指导开发，靶向VISTA特有C-C'环上一个保守的特定功能表位。PMC-309是一种新型抗VISTA抗体。2022年12月，PharmAbcine与MSD达成临床合作协议，联合开发PMC-309/Keytruda(Pembrolizumab)组合疗法。SNS-101是Sensei Biotherapeutics开发的一种条件激活的单克隆IgG1抗体，旨在低pH肿瘤微环境中选择性地阻断VISTA检查点。临床前研究表明，SNS-101作为单一疗法具有抑制肿瘤生长的潜力，可显著增强PD-1阻断剂的抗肿瘤作用，并降低细胞因子释放综合征的风险。Sensei Biotherapeutics计划评估SNS-10作为单一疗法或与再生元的PD-1抑制剂Cemiplimab联合使用作为实体肿瘤患者的一种新疗法。SG7是斯坦福大学研究人员用酵母表面展示设计构建的一种拮抗性VISTA抗体，与人类、小鼠食蟹猴VISTA具有高亲和力，与VSTB112竞争VISTA结合，可阻断VISTA与PSGL-1和VSIG3蛋白的相互作用并抑制其功能。在小鼠实验中，SG7可在多种同系小鼠模型中减缓肿瘤生长（与抗PD-1联合使用），抑制VISTA并帮助恢复正常T 细胞活化。总结作为肿瘤和自身免疫性疾病治疗的一个潜力靶点，当前VISTA靶点药物的开发更趋向于治疗肿瘤。上述药物均是VISTA抑制剂，从其进展来看，在研VISTA抑制剂多与PD-1单抗联合来治疗肿瘤。期待未来VISTA靶点可以像PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫抑制剂靶点一样在肿瘤免疫治疗领域大放异彩。END👇关注药渡数据媒体矩阵

在研究的最后，贾天野团队基于多个大规模影像队列数据和病例数据，证实青少年队列中确定的NP因子在多个发育时期都对精神症状有重要影响，包括前青春期（ABCD，9-10岁）、青少年期（IMAGEN，14岁） 世界卫生组织2022年发布的一份报告显示：2019年，全球有近10亿人患有精神疾病，青少年的患病率更是高达14%[1]。精神疾病的诊疗，迫切需要一场大转变。 然而，与其他疾病相比，精神疾病很复杂，而且还存在多种精神疾病并发的现象。例如，有研究发现，在14-17岁的青少年患者群体中，有27.9%达到了多种精神疾病的诊断标准[2]。 剑桥大学神经学家Barbara Sahakian教授认为，不同的精神疾病背后可能存在着一个共有的神经机制[3]。 近日，由复旦大学类脑智能科学与技术研究院贾天野领衔的研究团队，在著名期刊《自然·医学》发表的研究论文[4]表明，他们可能找到了这个共有机制。 他们基于几个大型临床神经影像队列的数据，确定并验证了一个多种神经疾病共有的神经基础——神经精神病理学（NP）因子。这个NP因子是神经影像定义的一种神经特征，而且这个受遗传影响的神经病理因子可能代表了前额叶大脑神经回路的延迟发育，导致执行控制功能不佳。 这一研究成果或能解释为什么有些人会遭受多种精神疾病的影响，并可能在将来帮助识别高风险人群。 论文首页截图 接下来咱们就一起来看看这个研究是如何展开的。 在正式介绍研究过程之前，有必要先了解一下著名的欧洲青少年影像遗传学纵向队列——IMAGEN队列，NP因子就是基于这个队列找到的。 IMAGEN队列于2007年2月启动，是全球第一个多中心遗传神经影像学研究队列。队列在欧洲8个中心招募2000名14岁的青少年随访至22岁，并对他们进行全面的行为和神经心理学特征、功能和结构神经影像学以及全基因组关联分析[5]。IMAGEN队列的发起人是计算神经科学家Gunter Schumann，他在2021年底全职加盟复旦大学类脑智能科学与技术研究院，也是本研究的参与者之一。 基于IMAGEN队列（N=1750，其中882人是女孩），贾天野团队构建了多认知维度的任务态功能连接组，并进一步利用连接组预测模型得到了四种内化精神症状（抑郁、焦虑、特定恐惧症和进食障碍）和四种外化精神症状（孤独症、注意力缺陷多动障碍、对立违抗性障碍和品行障碍）的大脑特征。 紧接着，他们将跨疾病的稳定假说、纵向随访数据与纵向稳定的跨内化精神症状和外化精神症状的大脑特征相整合，成功构建了由大脑功能连接定义的NP因子。他们证实，NP因子能够用于预测外化精神症状和内化精神症状，并能够在多个发育时间点稳定一致地预测跨疾病精神症状。 NP因子发现过程 为了进一步解析NP因子的生物学功能，贾天野团队分析了NP因子在脑区水平和网络水平的神经解剖学分布。他们发现，NP因子主要位于前额叶环路，包括上内侧额叶网络、凸显网络和额顶网络。 他们还分析了NP因子与多种行为表型之间的关系，发现NP因子主要与执行控制功能相关的行为表型有关，包括智力、风险调整和工作记忆表现等。 NP因子的神经生物学特征 贾天野团队还分析了NP因子与神经疾病之间的关系，他们发现，NP因子所在的前额叶环路在青少年大脑发育过程表现出连接强度减弱的趋势，但是精神疾病共病症状严重的个体中，却表现出更少的连接强度减弱。 实际上，之前的研究已经发现，在青春期，随着年龄的增长大脑会经历突触修剪和突触稳定的成熟过程，这会导致前额叶功能连接减弱，目的是为了提高大脑信息传递的效率[6]。 贾天野团队注意到，这种连接减弱（从14岁到19岁）在NP因子得分较高的个体中被明显抑制，这表明NP因子得分高的个体的神经回路成熟的轨迹不典型。他们认为，前额叶环路NP因子的过度连接可能是大脑发育延迟的结果。 值得注意的是，贾天野团队发现，NP因子与IGSF11基因（有助于突触维持）上一个跨疾病的单核苷酸多态性位点（rs6780942）有关系，并且该基因的表达水平从青少年期至成年期逐渐减少。 以上研究数据表明， NP因子代表了一种前额叶发育延迟的神经内表型，它能够广泛影响外化和内化精神症状。 NP因子的遗传分析 在研究的最后，贾天野团队基于多个大规模影像队列数据和病例数据，证实青少年队列中确定的NP因子在多个发育时期都对精神症状有重要影响，包括前青春期（ABCD，9-10岁）、青少年期（IMAGEN，14岁）、青年期（IMAGEN，19岁）和成年期（HCP，33岁）。 总的来说，研究人员认为，NP因子是前额叶发育紊乱的神经内表型，其能够帮更深入地解析跨精神症状的神经精神病理机制，有助于提高我们对个体化精神医学的认识。此外，这一研究成果对于精神疾病共病的早期诊断和治疗具有重要意义，为精神疾病的精准治疗提供了新的思路和方向。 据了解，贾天野团队将依托复旦张江国际脑库和国内大型青少年心理健康合作队列，开展NP因子在精神健康干预和治疗方面的临床应用研究，为精神健康领域的分层诊疗提供更多的有效工具和方法。 复旦大学类脑智能科学与技术研究院博士后谢超为论文第一作者，通讯作者为复旦大学贾天野青年研究员。剑桥大学、复旦大学特聘教授Trevor Robbins，复旦大学Gunter Schumann教授、贾天野青年研究员、冯建峰教授为本文做出同等贡献。 参考文献： [1].https://www.who.int/news/item/17-06-2022-who-highlights-urgent-need-to-transform-mental-health-and-mental-health-care [2].Kessler RC, Avenevoli S, McLaughlin KA, et al. Lifetime co-morbidity of DSM-IV disorders in the US National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement (NCS-A). Psychol Med. 2012;42(9):1997-2010. doi:10.1017/S0033291712000025 [3].https://www.cam.ac.uk/research/news/problems-with-pruning-brain-connections-linked-to-adolescent-mental-health-disorders [4].Xie C, Xiang S, Shen C, et al. A shared neural basis underlying psychiatric comorbidity. Nat Med. 2023. doi:10.1038/s41591-023-02317-4 [5].Schumann G, Loth E, Banaschewski T, et al. The IMAGEN study: reinforcement-related behaviour in normal brain function and psychopathology. Mol Psychiatry. 2010;15(12):1128-1139. doi:10.1038/mp.2010.4 [6].Lee FS, Heimer H, Giedd JN, et al. Mental health. Adolescent mental health--opportunity and obligation. Science. 2014;346(6209):547-549. doi:10.1126/science.1260497