CD70 x IL-15 x TGF-β

近年来，癌症治疗领域见证了显著的突破，这些突破彻底改变了癌症患者的护理格局。虽然手术、化疗和放疗等传统支柱早已存在，但一种名为CAR T细胞疗法的尖端治疗方法已经作为治疗多发性骨髓瘤（MM）的游戏规则改变者出现。这种新颖的治疗方法通过利用蛋白质复合物或具有强大补体依赖性细胞毒性效应的抗CD38抗体，补充了自体干细胞移植和免疫调节药物（如蛋白酶体抑制剂）等选择。尽管这些治疗方法存在挑战和障碍，但第二种FDA批准的多发性骨髓瘤CAR T细胞疗法的最近批准为该领域带来了巨大的希望。到目前为止，结果表明其作为高效治疗方案的潜力。此外，正在进行的临床前和临床试验正在探索CAR T细胞针对骨髓瘤细胞上特定抗原的能力，为复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者带来了希望。这些进展显示了基于CAR T细胞的药物或联合疗法的潜力，以引发更大的治疗反应并最小化副作用。在这种情况下，深入了解CAR T细胞的历史和功能，同时承认它们的局限性至关重要。通过理解它们的挑战，我们可以制定和开发创新方法来克服这些障碍。本文旨在提供关于CAR T细胞在治疗MM中的应用的见解，阐明它们的潜力、局限性以及为提高其功效而采取的策略。 引言  多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液癌症，其特征是浆细胞的异常增殖，并导致美国2%的癌症相关死亡。最初使用美法仑进行治疗，对疾病理解的进步已经改变了治疗格局。免疫调节药物（沙利度胺、来普尼度胺和泊马利度胺）、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米和伊沙佐米）、组蛋白去乙酰化酶抑制剂和FDA批准的单克隆抗体（达拉图单抗和埃洛图单抗）的引入，为MM患者扩大了治疗选择。尽管取得了这些进展，多发性骨髓瘤仍然主要是不可治愈的，特别是对于当前治疗选择中没有受益的高风险患者。在这种情况下，基于免疫疗法的药物在多发性骨髓瘤的治疗中呈现出有希望的进步，包括检查点抑制剂、抗体药物偶联物、双特异性T细胞参与剂（BiTEs）和采用T细胞疗法（ACT）。特别有希望的免疫治疗途径是嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法，在B细胞恶性肿瘤中显示出显著的结果。FDA批准的CAR T细胞疗法，如tisagenelcleucel/Kymriah（诺华）和Brexucabtagene Autoleucel/Tecartus（Kite Pharma）用于治疗急性淋巴细胞性白血病（ALL），axicabtagene ciloleucel/Yescarta（Gilead/Kite）和lisocabtagene maraleucel/Breyanzi（Bristol Myers Squibb），以及Idecabtagene Vicleucel/Abecma（Bristol Myers Squibb和bluebird bio）用于MM，强调了CAR T细胞疗法在癌症治疗中的有效性。2022年2月，FDA批准了ciltacabtagene autoleucel/Carvykti（Janssen Biotech）用于MM治疗。免疫疗法，特别是CAR T细胞疗法，成为持续追求有效的多发性骨髓瘤治疗中的有希望的前沿。 图 1 自体CAR T细胞制造概述。自体CAR T细胞的生产始于患者的白细胞分离术，随后进行T细胞富集和激活。为了促进CAR转基因的引入，可能还有永久性整合，激活的T细胞会被转导（例如，使用慢病毒载体）。经过基因工程改造的T细胞随后在静态或动态培养中生长，冷冻保存，并重新引入患者体内。 CAR T细胞疗法  嵌合抗原受体（CARs）是设计用来针对细胞表面特异抗原的融合蛋白。第一个嵌合受体是由魏茨曼科学研究所的Eshhar团队在1989年开发的。自最初开发以来，CAR T细胞已经经历了几代的快速发展。CARs由三个基本结构域组成：细胞外域、跨膜域和细胞内域。细胞内域在T淋巴细胞的信号传导中起着至关重要的作用，能够独立于人类白细胞抗原（HLA）杀死恶性细胞。CAR T疗法通过提供基于癌症特定类型和患者需求的个性化治疗，彻底改变了癌症治疗。这种方法涉及对患者的T细胞进行基因改造，使其能够识别并结合肿瘤抗原。经过改造的T细胞经过增殖后，被输回患者体内，以靶向并消除癌细胞（图1）。细胞外域、跨膜域和细胞内域是CAR的三个主要组成部分。细胞外域由单链可变片段（scFv）组成，这是抗体轻链和重链可变区的融合蛋白。该域通过间隔序列连接到跨膜域，并进一步连接到细胞内信号域，导致癌细胞溶解。细胞外scFv有助于CAR T细胞与特定细胞的附着，而细胞内域则有助于T细胞的激活。在细胞内信号域内，有主要的刺激域和次要的共刺激域（图2）。针对MM抗原的CAR通常使用含有免疫受体酪氨酸激活基序（ITAMs）的CD3zeta细胞内刺激域，产生“信号1”。基于存在共刺激域，CAR T细胞被分为不同的亚组（图2B）。第一代CARs缺乏共刺激域，临床使用效率不够。 然而，NKG2D CARs是一个例外，因为它们天然的配体具有内源性的共刺激域，能够独立发挥作用。第二代CARs，包含CD28或4-1BB（CD137）共刺激域，是最常用于多发性骨髓瘤的。虽然4-1BB CARs表现出类似记忆干细胞的表型并且持久性更长，基于CD28的细胞更具效力且具有更大的生长能力，这表明4-1BB在CAR设计中占主导地位。其他共刺激域，如OX40（CD134）、CD27、可诱导T细胞共刺激（ICOS）、CD40和MYD88已经被开发，但它们仅在临床前水平进行了研究。第三代CARs具有两个或更多共刺激域，显示出增加的有效性和持久性。然而，设计和开发这样的CARs更为复杂，它们仍处于早期开发阶段，使其比单一抗原靶向的效力要低。此外，如果肿瘤细胞丢失其中一个抗原，共刺激CAR就不会被触发。此外，已经开发了第四代和第五代针对MM抗原的CARs，它们能够在抗原刺激下产生免疫调节分子（IL-7、CCL19）。这些CARs与肿瘤细胞相互作用，形成免疫突触，通过各种途径导致目标细胞死亡，包括释放细胞毒性分子（穿孔素、颗粒酶）、通过Fas-Fas配体分子途径诱导凋亡，以及细胞因子的产生。这些途径还刺激淋巴细胞增殖并激活其他免疫细胞。 图 2 CAR T细胞五代的结构。A CAR T细胞的结构。B 第一代CAR信号域仅有一个来自CD3的信号域。第二代CAR中也存在共刺激域。第三代CAR T细胞具有两个共刺激域。第四代CAR T细胞在激活时表达诸如IL-12的趋化因子。第五代CAR具有一个独特的共刺激域，能够激活特定的信号通路，例如JAK/STAT3。 MM中的CAR T细胞疗法  令人惊讶的是，CAR T细胞疗法已成为治疗各种血液癌症的广泛使用治疗方法，包括急性和慢性白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤。尽管最初对其疗效和安全性存在担忧，CAR T细胞疗法已被证明是可用的最具有前景和效力的治疗选择之一。一种普遍的CAR T细胞形式针对CD19，并已广泛开发用于治疗白血病和淋巴瘤。此外，针对CD22和CD20的CAR T细胞在治疗ALL[27]和复发/难治性NHL方面显示出前景。CAR T细胞还可以靶向各种癌症中的其他抗原，如CS-1、CD30、CD38和CD138。以前的研究已成功鉴定存在于癌细胞上的一系列靶抗原。这些抗原对于开发专门的CAR T细胞至关重要。在多发性骨髓瘤的背景下，已确定诸如CD19、CD38、CD138、BCMA（B细胞成熟抗原）、Kappa（κ）轻链、SLAMF7、NKG2D和GPRC5D等显著抗原作为CAR T细胞疗法的有效靶点（图3）。BCMA是一种在少量健康血细胞和多发性骨髓瘤细胞上高浓度存在的蛋白质，是针对骨髓瘤的最广泛研究的CAR靶点。BCMA，作为肿瘤坏死因子受体超家族成员17（TNFRSF17），优先在浆细胞上表达，但不在CD34+造血干细胞上表达，使其成为一个有前途的抗原靶点。配体如B细胞激活因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL）与BCMA的结合增强了骨髓中浆细胞的发育和增殖。尽管BCMA表达是异质的，但它在所有多发性骨髓瘤细胞中被发现，其过度表达具有重要的预后意义。第一个BCMA导向的CAR是在十年前开发的，并在临床前研究中展示了有效靶向性。随后，进行了首个人体I期临床试验，以评估BCMA靶向CAR T细胞在复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的疗效（NCT02215967）。试验报告总缓解率（ORR）为81%，其中63%达到了非常好的部分（VGPR）或完全缓解（CR）。因此，人们普遍致力于开发新的抗BCMA CARs并优化现有的CARs。本文探讨了针对这些抗原的CAR T细胞的开发，并讨论了CAR T细胞疗法在多发性骨髓瘤中的疗效。 BB2121抗BCMA CAR T细胞  在初步研究的有希望结果之后，进行了一项I期临床试验，涉及33名复发和难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者，他们接受了针对BCMA的CAR T细胞（称为bb2121），该细胞具有抗BCMA ScFv、CD3和4-1BB域（NCT02658929）。本试验包括两个不同的阶段。在最初的剂量递增阶段，患者接受了不同剂量的bb2121（由Celgene制造）：50×10^6、150×10^6、450×10^6或800×10^6 CAR+T细胞。随后，在剂量扩展阶段，患者接受了总共150×10^6至450×10^6 CAR+T细胞。令人鼓舞的是，无疾病进展的中位持续时间为11.8个月，95%置信区间从6.2到17.8个月。在16名达到部分缓解或更优结果的患者中，所有人都经过了严格的微小残留病（MRD）评估，没有发现MRD存在的迹象，灵敏度可达10^4个核细胞。值得注意的是，在评估的患者中，记录了令人印象深刻的总缓解率（ORR）为85%。然而，至关重要的是要指出，这种治疗方法并非没有挑战。特别是，相当比例的患者，具体为76%，经历了细胞因子释放综合征（CRS），这是CAR T细胞疗法中常见的严重系统性炎症反应。CRS的症状强度不一，包括发热、疲劳、恶心、肌肉疼痛、呼吸困难、低血压，严重情况下甚至器官功能障碍。此外，42%的患者遇到了作为不良事件的神经毒性。在I期CRB-401试验（NCT02658929）中，对ide-cel在复发和难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的应用进行了更新分析，揭示了8.8个月的中位无进展生存期（PFS），以及34.2个月的总生存期（OS）。值得注意的是，观察到明显的剂量依赖效应，当给予≥150×10^6 CAR+T细胞时，看到更有利的反应和生存结果[36]。关键的II期单臂KarMMa临床试验（NCT03361748）进行，以确认idecabtagene vicleucel与传统护理（CC）相比的疗效和安全性。注册了至少经过三种先前方案（包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38抗体）治疗后有抗性的RRMM患者。报道的中位无进展生存期（PFS）为8.6个月，而总生存期（OS）为24.8个月。关于ide-cel在RRMM中的使用的另一个更新表明，接受过单一ide-cel输注的三类暴露（TCE）RRMM患者在24个月的随访期间，在各种健康相关的生活质量（（HRQoL）类别中经历了显著的改善。使用ide-cel的II期KarMMa试验证明了在高风险、重度预处理的RRMM患者中的有效性。试验显示ORR为73%，CR率为33%，首次反应时间为一个月。在79%的CR个体中，实现了微小残留病阴性，中位总生存期（OS）为24个月，中位无进展生存期（PFS）为8.6个月。无进展生存期的可能性随着反应深度的增加而增加，并且与剂量有关。最常见的不良效应包括3级细胞减少症，任何级别的CRS在84%的病例中发生，发病时间为1天，任何级别的神经毒性在18%的病例中发生，发病时间为2天，这与CAR T细胞疗法的预期一致。食品和药物管理局（FDA）在2021年3月批准了idecabtagene vicleucel（Abecma），即ide-cel。批准基于涉及100名成人RRMM患者的单臂研究，这些患者在接受环磷酰胺和氟达拉滨的淋巴细胞耗竭治疗后接受了ide-cel治疗。研究评估了在接受ide-cel治疗后患者的总缓解率（ORR）、完全缓解率（CRR）和反应持久性（DOR）。在100名有效样本患者中，ORR为72%（95%置信区间[CI]：62-81），严格的CR率为28%（95% CI：19-38）。在平均10.7个月的随访后，应答者（部分缓解或更好）的中位DOR为11个月（95% CI：10.3-11.4），在达到严格CR的患者中为19个月（95% CI：11.4个月，无法估计[NE]）。对127名患者的安全性评估显示，严重不良事件在67%的病例中发生。神经毒性和3级或更高级别的细胞因子释放综合征分别在9%和4%的病例中发生，导致实施了风险评估和缓解计划。巨噬细胞激活综合征/血嗜性淋巴组织细胞增生症在4%的病例中发生，导致两例死亡。长期细胞减少需要造血救援的观察到2%的患者（3/127），包括两例死亡。Lin等人在2023年8月最后一次更新的CRB-401研究的长期结果，继续证明了ide-cel在治疗重度预处理的复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中的安全性和耐受性。以目标剂量水平≥150×10^6 CAR+T细胞的ide-cel，显示出深入和持久的反应，呈现出有利的临床受益-风险概况。研究还确定了ide-cel持久反应的转化相关性，可能通过帮助选择最有可能具有持久反应的患者，推进自体CAR T细胞疗法。此外，ide-cel的疗效正在几项正在进行的试验中探讨，用于治疗早期阶段的骨髓瘤（KarMMa-2、KarMMa-3、KarMMa-4和KarMMa-7）。 图 3 潜在的靶标抗原。与多发性骨髓瘤相关的抗原，包括CD19、CD38、CD138、BCMA（B细胞成熟抗原）、Kappa（κ）轻链、SLAM7、NKG2D和GPRC5D，可以用来有效地创建特定的CAR-T细胞。 BB21217抗BCMA CAR T细胞  在治疗多发性骨髓瘤（MM）的CAR T细胞疗法中，bb21217作为一种抗BCMA CAR T细胞疗法（NCT03274219）的开发是一个值得注意的进步，它建立在研究疗法bb2121的基础上。这种治疗包含了与bb2121中相同的单链可变片段（scFv）、4-1BB共刺激基序和CD3-zeta T细胞激活域。然而，它在体外培养过程中还包括了磷脂酰肌醇3激酶抑制剂bb007。这种增加专门旨在增强药物产品的组成，特别是富含表现出记忆表型的T细胞，减少高度分化或衰老的T细胞数量。CRB-402（NCT03274219）是一项评估bb21217在复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中的安全性、药代动力学、疗效和持续时间的I期临床试验。该试验涉及至少接受过三次治疗的患者，并测试了bb21217的效果。这种下一代CAR T细胞疗法在早期临床试验中显示出了希望。试验的主要目标是评估不良事件和剂量限制毒性。其他目标包括评估临床反应的质量和持续时间、监测微小残留病和测量无进展生存期和总生存期。试验还旨在量化治疗后血液中的CAR+细胞。截至2021年2月16日，在多中心I期研究（NCT03274219）中，共有72名RRMM患者入组，并接受了150至450×10^6 CAR+T细胞剂量的治疗。中位随访期为9个月。这些患者平均接受了6次先前治疗，68%为难治性。观察到的常见副作用是细胞因子释放综合征（CRS），影响了75%的患者，大多数为轻度至中度严重程度，有一例严重病例和两例死亡。CRS通常在治疗后2天开始，用托珠单抗和皮质类固醇治疗。15%的患者出现了神经毒性，大约在治疗后7天发生。在疗效方面，81%的患者在输注后6个月和60%的患者在12个月仍可检测到CAR+ T细胞。在实现完全反应的患者中，93%的微小残留病（MRD）呈阴性。分析还发现，表达CD8+ CAR+ T细胞水平较高的患者，表现出较少分化、更具增殖特征，其反应持续时间显著更长。研究结果揭示了令人鼓舞的结果，特别是在患者体内CAR T细胞扩增方面。值得注意的是，观察到CAR T细胞的显著增长，表明在治疗个体中修改的细胞成功植入和增殖。这是一个重要的里程碑，因为CAR T细胞的强大扩增对于有效靶向和消除癌细胞至关重要。研究得出结论，尽管不良事件与典型的CAR T细胞疗法毒性一致，但疗效结果，包括17个月的中位反应持续时间，是有希望的。研究结果支持了bb21217与记忆表型相关的假设，这种表型可导致更长的反应持续时间，并强调了bb21217在治疗RRMM中的鼓舞人心的治疗潜力。 LCAR-B38M 抗BCMA CAR T细胞  一种名为 LCAR-B38M 的嵌合抗原受体 T 细胞产品已经开发出来，旨在靶向两种不同的 B 细胞成熟抗原表位，结合了两个 VHH 结合域。LCAR-B38M 慢病毒构建体利用基于串联重链的 CAR 羊驼衍生物来增强亲和力。此外，它包含一个 4-1BB/CD3 细胞内信号域和两个专门针对 BCMA 的单域抗体。在一项多中心研究（NCT03090659）中，评估了一种双特异性 CAR T 细胞疗法（LCAR-B38M）在晚期 RRMM 患者中的疗效，靶向 BCMA 的 VHH1 和 VHH2 表位。西安交通大学第二附属医院对首批 57 名接受 LCAR-B38M 抗 BCMA CAR T 细胞治疗的患者进行了初步结果，显示总缓解率（ORR）为 88%，完全缓解（CR）率为 68%。此外，63% 的这些患者实现了微小残留病（MRD）阴性状态。然而，也记录了包括 CRS、白细胞减少症、血小板减少症和发热在内的副作用。2022 年，作者报告了来自中位随访 4 年的长期安全性和疗效数据。在中国四个授权地点进行了一项名为 LEGEND-2 的 I 期单臂、开放标签研究。在四年的时间里，LCAR-B38M 展示了显著的疗效，实现了 87.8% 的总缓解率（ORR），67.6% 的微小残留病（MRD）阴性率，以及在复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中位无进展生存期（PFS）为 18 个月。有趣的是，尽管 PFS 呈现下降趋势，但总生存期（OS）曲线显示出稳定迹象，表明对进展患者后续治疗的有效反应。此外，这种治疗展示了一个可控的安全性概况，平衡了疗效和耐受性。 P-BCMA-101 抗BCMA CAR T细胞  P-BCMA-101 代表了 CAR T细胞疗法领域的一个激动人心的突破。这种创新治疗采用了一种新的设计，结合了全人源化抗BCMA ScFv细胞外域、CD3信号域和4-1BB信号域。通过使用这些组分，P-BCMA-101 CAR T细胞表现出更强的结构，能够增强对表达BCMA（B细胞成熟抗原）的癌细胞的靶向和破坏。 P-BCMA-101的一个关键优势是其使用转座子系统而不是病毒载体。这种方法不仅提高了CAR T细胞的表达水平，还最小化了免疫原性的风险，从而提高了治疗的整体安全性。通过绕过病毒载体的使用，PBCMA-101 CAR T细胞可以高效地产生，提供了一个可靠和可扩展的制造过程。为了评估P-BCMA-101 CAR T细胞的疗效和安全性，进行了一项 I 期临床试验（NCT03288493），在 RRMM 患者中进行。在这项试验中，共有十二名患者入组，他们的反应被密切监测。令人鼓舞的是，大约十二分之一的患者实现了 CR，表明显著减少甚至根除癌细胞。值得注意的是，在试验期间，有一名患者经历了 2 级 CRS。这次试验中 CRS 的发生率相对较低，表明 P-BCMA-101 CAR T细胞展示了有利的安全性概况。这些来自 I 期临床试验的发现为 P-BCMA-101 CAR T细胞治疗 RRMM 患者的潜在有效性和安全性提供了有希望的初步证据。截至 2021 年 6 月 30 日，有 90 名患者接受了不同剂量水平的 P-BCMA-101 治疗，无论是作为单一药物还是与利妥昔单抗（Rit）或来普尼（Len）联合使用。这些患者大多六十出头，之前已经广泛接受了治疗，包括蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节药物（IMiD）。治疗显示出有利的安全性概况，没有显著的毒性。25% 的患者出现了轻度至中度的细胞因子释放综合征（CRS），7% 的患者出现了神经系统副作用。最常见的副作用包括低血细胞计数、感染和一般症状。对治疗的反应率很高（与 Rit 联合使用时为 73%，与 Len 联合使用时为 71%）。由于其安全性，25% 的治疗是在门诊基础上进行的。P-BCMA-101 CAR T细胞的开发为改善多发性骨髓瘤患者的治疗结果和生活质量带来了希望，为个性化和靶向癌症治疗的新时代铺平了道路。 MCARH171抗BCMA CAR T细胞  在一项I期剂量递增试验(NCT03070327)中，研究了MCARH171，一种下一代抗BCMA CAR T细胞，在RRMM患者中的有效性。这种CAR T细胞结合了人源化抗BCMA ScFv、CD3、4-1BB和一个截短的表皮生长因子受体。这种huEGFRt在功能上是惰性的，意味着它缺乏全长EGFR典型的N端配体结合域和受体酪氨酸激酶活性。尽管有这些遗漏，huEGFRt仍然保留了它的原始氨基酸序列、I型跨膜定位，以及一个保持完整并可被抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗(Erbitux)识别的结合表位。截断蛋白的效用在几种方式上得到了突出，作为体外和体内追踪的选择标记。此外，huEGFRt还作为西妥昔单抗介导的抗体依赖性细胞毒性的靶标。这允许在体内潜在地消除修饰的T细胞，这在治疗应用中可以是一个重要的安全特性。患者接受了四种剂量的CAR T细胞(72×10^6、137×10^6、475×10^6和818×10^6)，总体缓解率达到了64%。然而，一个显著的担忧来自于观察到的负面影响，因为有多达40%的患者经历了1-3级的CRS。总的来说，这项I期试验的结果为MCARH171 CAR T细胞治疗作为RRMM的靶向方法提供了有希望的见解。进一步的调查是为了完善剂量方案和发展减轻CRS和其他治疗相关毒性的策略，从而提高治疗的疗效并改善复发/难治性多发性骨髓瘤患者的长期结果。 BRD015抗BCMA CAR T细胞  BRD015，一种抗BCMA CAR T细胞疗法的有效性在一项涉及28名RRMM患者的I期临床试验(ChiCTR-OPC-16009113)中进行了研究。BRD015由抗BCMA ScFv、CD3ζ和源自小鼠的CD28域组成。治疗剂量范围从每公斤5.4百万到25.0百万CAR T细胞。在BCMA表达水平较高的多发性骨髓瘤细胞患者中，实现了令人印象深刻的87%总缓解率(ORR)。这意味着这些患者中有绝大多数经历了肿瘤负担的显著减少甚至完全消除可检测的癌细胞。此外，在这一亚组中观察到了73%的显著完全缓解率(CR)，表明了实质性和持久的治疗反应。更令人鼓舞的是，在BCMA表达水平较低的肿瘤细胞患者中观察到的结果。这一亚组显示出惊人的100% ORR，表明BRD015的抗肿瘤活性超出了高BCMA表达水平。尽管这一亚组的完全缓解率略低，为33%，但所有患者都实现了反应，这是非常鼓舞人心的，并突出了BRD015在一系列BCMA表达水平中的潜在广泛应用。来自I期试验的这些发现揭示了BRD015在RRMM中的有希望的治疗潜力。在BCMA表达水平高和低的患者中观察到的高缓解率，证明了这种新型CAR T细胞疗法在靶向多发性骨髓瘤细胞方面的有效性。需要进一步的研究和临床试验来探索其长期持久性、安全性概况以及涉及BRD015的潜在组合疗法，目的是优化其疗效，为复发/难治性多发性骨髓瘤患者提供创新的治疗选择。 DESCARTES-08 抗BCMA CAR T细胞  Descartes-08 是一种创新的 CD8 + CAR T 细胞产品，它经过基因改造，通过 mRNA 转染表达特定时间（一周）的抗BCMA CAR，从而降低不受控制的增殖风险[60]。Descartes-08 的一个显著特点是其对骨髓瘤细胞的高度细胞溶解活性，无论是否存在保护骨髓瘤的骨髓基质细胞、外源性增殖诱导配体或药物抗性（包括对 IMiDs 的抗性）。事实上，在一种侵袭性的播散性人类骨髓瘤小鼠模型中，Descartes-08 显著抑制了骨髓瘤的生长，特异性针对 BCMA CAR（p 0.0001），并显著提高了宿主的生存率。这些有希望的临床前结果，加上正在进行的 Descartes-08 在复发/难治性骨髓瘤患者中的临床试验（NCT03448978），显示出初步的持久反应和有利的治疗指数，为设计最近启动的试验提供了基础，该试验涉及优化和人源化的 Descartes-08 版本，称为 Descartes-11。这项试验旨在评估 Descartes-11 在诱导治疗后残留疾病的新诊断骨髓瘤患者中的效果。此外，Escartes-08 对原发性骨髓瘤细胞和骨髓瘤细胞系表现出显著的疗效，包括对来普尼和泊马利度胺等免疫调节药物有抗性的细胞。在复发/难治性多发性骨髓瘤患者中进行的 I/II 期临床试验（NCT03448978）的鼓舞人心的结果表明，有潜力实现深入且持久的反应，如严格完全缓解（sCR），而没有显著的 CAR T 细胞相关毒性，如 CRS 或神经毒性。这些发现支持了最近完成的 Descartes-11，一种人源化抗 BCMA mRNA CAR T 细胞疗法，用于骨髓瘤前线治疗的 II 期研究。 CT103A 抗BCMA CAR T细胞  CT103A BCMA 靶向 CAR T 细胞，另一种下一代 CAR T 细胞，在 18 名 RRMM 患者中进行了测试，其中包括 4 名之前接受过小鼠（鼠源）BCMA CAR 治疗的患者（ChiCTR1800018137）。在试验期间，患者在剂量递增阶段接受了不同剂量的 CT103A CAR T 细胞（1, 3, 和 6 × 10^6 CAR阳性 T 细胞/kg），在扩展阶段接受了 1 × 10^6 CAR阳性 T 细胞/kg。从这项试验中获得的结果非常鼓舞人心，因为它们展示了显著的总缓解率（ORR）为 100%。此外，令人印象深刻的 72.2% 的患者达到了 CR，表明 MM 细胞的显著减少或消除。在之前接受过小鼠 BCMA CAR 治疗的四名患者中，有三名达到了严格的完全缓解，一名达到了非常好的部分缓解。所有队列的一年无进展生存率为 58.3%，没有髓外骨髓瘤的患者为 79.1%。最常见的不良事件是血液学毒性。大约 70.6% 的患者经历了 1 或 2 级的细胞因子释放综合征。CAR 转基因在研究截止日期前在 77.8% 的患者中可检测到，平均持续时间为 307.5 天。只有一名患者对治疗产生了抗体。 CD19-CAR T细胞  CD19，免疫球蛋白超家族的成员，在成熟的 B 细胞上作为一个多分子复合体信号组分发挥着至关重要的作用。此外，它也是表达在各种 B 细胞血液恶性肿瘤上的共同靶标抗原，包括急性和慢性白血病以及淋巴瘤。这些恶性肿瘤上的 CD19 使其成为针对 MM 治疗的一个有吸引力的候选者，尽管需要考虑某些限制。多发性骨髓瘤显著异质，以癌细胞属性（如抗原表达）的显著变异性为特征。虽然 CD19 在大多数 MM 细胞中通常不存在，但可能在具有传播疾病独特能力的少数细胞亚群中发现。为了解决这个问题，Garfall 及其同事开始了一项开创性的临床试验（NCT02135406），以评估针对 CD19 的自体 T 细胞，经过工程改造以表达针对 CD19 的嵌合抗原受体（CAR），称为 CTL019。这项创新的临床试验旨在与标准 MM 治疗协同，将 CTL019 的使用与自体干细胞移植（ASCT）和高剂量美法仑结合起来。目标是探索这些治疗组合在产生显著临床反应方面的联合效应。该研究招募了 12 名晚期 MM 患者，并旨在评估这种组合治疗方法对无进展生存期（PFS）率的影响。研究结果非常有希望。ASCT、高剂量美法仑和 CTL019 治疗的结合，为晚期疾病的 MM 患者显著提高了 PFS 率。这表明，结合标准治疗方案靶向 CD19 的 CTL019 有潜力改善结果并延长这一患者群体的生存期。该研究的发现强调了 CD19 作为提高 MM 标准管理中反应持续时间的有价值的治疗靶标。 CD19/BCMA CAR T细胞  Fu 等人进行了一项值得注意的临床试验（NCT03196414），以探索第三代 CAR T细胞疗法在治疗 RRMM 中的潜力。他们的研究旨在评估工程化 CAR T细胞的疗效和安全性，这些细胞具有由抗 BCMA 和抗 CD19 单链可变片段（ScFv）组成的细胞外组分。CAR T细胞进一步通过 CD3 信号域增强，并辅以 CD28 和 OX40 共刺激分子。在这次试验中，共有8名 RRMM 患者入组，反映了在这一具有挑战性的疾病环境中对新治疗选择的迫切需求。患者接受了基因修饰的 CAR T细胞输注，研究团队密切监测了他们对治疗的反应。通过利用抗 BCMA 和抗 CD19 ScFv 的特异性，以及 CD3 信号域提供的强效激活和来自 CD28 和 OX40 的额外共刺激支持，CAR T细胞旨在有效靶向并消除患者体内的恶性浆细胞。此外，还进行了另一项 II 期临床试验（ChiCTR-OIC-17011272），在这项研究中，20名 RRMM 患者接受了组合疗法。该方案涉及同时给予人类化抗 CD CAR T细胞（剂量为 1×10^6 细胞/kg）和鼠源抗 BCMA CAR T细胞（剂量也为 1×10^6 细胞/kg）。通过结合这两种 CAR T细胞疗法，研究人员寻求最大化治疗反应，并可能克服仅针对单一抗原相关的限制。这种组合治疗的结果非常有希望，研究报告称总体缓解率（ORR）达到了 95%。这一发现表明，绝大多数 RRMM 患者对双 CAR T细胞疗法有积极反应，突显了这种组合策略在提高治疗效果方面的潜力。 KAPPA (κ) 轻链 CAR T细胞  基于免疫疗法的技术已成为针对成熟 B 细胞上表达的特定轻链亚群的有希望的策略。通过利用轻链的独特特性，这些技术能够选择性地靶向 MM 患者中的 MM 肿瘤细胞，同时保留健康的 B 细胞。这种针对性方法对于提高 MM 治疗的疗效和安全性具有巨大潜力。在免疫球蛋白的背景下，值得注意的是，它们通常不在浆细胞表面表达。然而，有证据表明，免疫球蛋白可能在 MM 干细胞上表达，这些干细胞被认为在疾病进展和复发中起着关键作用。这一发现为开发专门针对这些难以捉摸的 MM 干细胞的免疫治疗方法开辟了新的可能性，可能导致更有效和持久的反应。在他们的一项 I 期临床试验（NCT00881920）中，Ramos 等人治疗了 16 名复发或难治性 κ+ 非霍奇金淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（NHL/CLL）或多发性骨髓瘤（MM）患者。在 7 名 MM 患者中，有 4 名对治疗有反应。值得注意的是，患者 4 和 7 分别达到了 17 和 24 个月的稳定疾病（SD）。患者 4 在高剂量美法仑和自体干细胞移植（ASCT）后达到了微小残留病（MRD），并在 κ.CART 输注后保持了 17 个月。患者 7 的副蛋白水平降低，贫血状况改善了两年。患者 8 和 14 显示出短暂的 SD，伴有显著的副蛋白水平变化。患者 8 在 1.5 年后再次接受 κ.CART 治疗和额外的传统治疗后，再次达到短暂的 SD。然而，剩下的三名患者，包括两名在 κ.CART 输注前接受化疗的患者，没有对治疗产生反应。总的来说，该研究观察到对 MM 的中等抗肿瘤效果，如降低副蛋白水平、减少游离 κ 轻链和改善贫血，持续时间长达 24 个月。作者建议，MM 患者中适度的反应可能与恶性浆细胞上低水平的轻链表达有关，并建议进一步研究 MM 患者骨髓中 κ.CART 的分布和持久性。 NY-ESO-1-CAR T细胞  在一项临床前研究中，向NY-ESO-1/HLA-A2 MM小鼠模型注射了工程化的NY-ESO-1-CAR-T细胞（或称New York Esophageal Squamous Cell Carcinoma 1），导致显著的肿瘤细胞抑制。这一有希望的发现表明NY-ESO-1-CAR-T细胞在靶向NY-ESO-1阳性恶性肿瘤方面的潜在有效性。有趣的是，研究人员还探索了与膜结合IL-15共表达的NYESO1表达合成T细胞的组合，显示出协同效应。这种组合不仅增强了抗肿瘤细胞毒性，还提高了记忆CAR T细胞的持久性，为开发更有效的免疫治疗策略提供了基础。虽然CAR T细胞疗法的治疗潜力巨大，但它们可能会伴随副作用。可逆性单核细胞减少症已被确定为与CD44v6-CAR T细胞相关的主要问题。然而，值得注意的是，这种副作用可能具有有益的作用，通过预防CRS来实现。通过仔细平衡免疫反应的调节，可能有可能利用可逆性单核细胞减少症来减轻CRS，同时仍然保持CAR T细胞的治疗益处。除了管理副作用，研究人员还探索了整合安全开关以增强CAR T细胞疗法的安全性。例如，胸苷激酶基因和诱导型胱天蛋白酶9基因等自杀基因可以作为安全开关，允许在必要时控制CAR T细胞的活性。这些基因可以被工程化到CAR T细胞中，允许在必要时激活或消除它们。通过整合这样的安全开关，可以降低与CAR T细胞疗法相关的不良事件和潜在毒性的风险，提供额外的安全和控制层。这些在临床前研究中的进展不仅揭示了NY-ESO-1-CART细胞和组合疗法的潜力，还突出了解决CAR T细胞疗法中安全问题的重要意义。随着进一步的研究和发展，这些发现有潜力为癌症治疗中更有效和更安全的免疫治疗方法铺平道路。尽管NY-ESO-1已成为多发性骨髓瘤（MM）CAR-T治疗中一个有希望的靶标抗原，但必须承认几个关键的限制。一个主要挑战是NY-ESO-1并不在所有MM细胞中均匀表达。其表达水平可能在一个患者到另一个患者之间显著不同，甚至在同一患者的细胞之间也可能有所不同。由于NY-ESO-1只在一部分多发性骨髓瘤病例中表达，针对该抗原的治疗并不适用于所有患有该疾病的患者。这限制了NY-ESO-1靶向治疗在更广泛的多发性骨髓瘤治疗中的总体效用。一项评估MM患者中LAGE-1和NYESO-1表达的研究发现，通过RT-PCR分析的MM样本中只有26%表达NY-ESO-1 mRNA。此外，通过免疫组织化学（IHC）检测，只有在两个病例中检测到LAGE-1和NY-ESO-1蛋白表达。需要注意的是，研究正在进行中，并且正在努力解决这些限制。这包括开发策略来增强CAR-T细胞的持久性，减少副作用，并扩大多发性骨髓瘤中可靶向抗原的范围。 CD56-CAR T细胞  临床试验，如 NCT03473496 和 NCT03271632，已经研究了针对 CD56 以及多发性骨髓瘤细胞上表达的其他抗原的 CAR T 细胞治疗的疗效。这种方法旨在通过同时靶向多个抗原来提高 CAR T 细胞治疗的特异性和有效性。 然而，必须考虑与 CD56-CAR T 细胞相关的潜在神经毒性。由于 CD56 不仅在多发性骨髓瘤细胞上表达，还在中枢和外周神经系统中表达，因此在 CD56-CAR T 细胞治疗期间存在对神经系统产生不良影响的风险。 CD70-CAR T细胞  CD70（也称为 CD27L）是肿瘤坏死因子家族的成员，在浆细胞发育中起着至关重要的作用。虽然它在健康细胞中的表达适中，但在实体瘤和血液恶性肿瘤中 CD70 的表达被发现过高。在多发性骨髓瘤病例中，已经开发了各种单克隆抗体（mAbs），如 BMS-936561 和 SGN-75，以靶向骨髓瘤细胞。值得注意的是，一项临床前研究表明，抗 CD70 CAR T 细胞能够安全有效地靶向 CD70 + 多发性骨髓瘤细胞。然而，由于多发性骨髓瘤细胞上 CD70 的表达较低且变化较大，目前在多发性骨髓瘤患者中使用抗 CD70 CAR T 细胞受到限制。 CD138-CAR T细胞  CD138，也称为 syndecan 1，是一种属于 syndecan 家族的粘附分子，是硫酸肝素蛋白聚糖。它在细胞增殖和粘附过程中通过与胶原蛋白和纤维连接蛋白等细胞外基质（ECM）分子结合发挥关键作用。在多发性骨髓瘤中，CD138 通常过度表达，特别是在复发或进展的病例中，有助于癌症进展。因此，靶向 CD138 被视为多发性骨髓瘤患者的潜在治疗策略。治疗多发性骨髓瘤患者的一种方法涉及使用抗 CD138 抗体药物组合 BT062（indatuximab）作为治疗疗法。然而，由于 CD138 从多发性骨髓瘤细胞上的脱落，使得它们能够逃避免疫系统，因此使用免疫细胞靶向 CD138 面临挑战。为了解决这个问题，可以与靶向多发性骨髓瘤细胞表面的其他抗原的 CAR T 细胞一起使用 CD138-CAR T 细胞。这种组合方法可以通过同时靶向多个抗原来提高治疗效果。总体而言，CD138 在多发性骨髓瘤治疗中呈现出一个有吸引力的治疗靶点，进一步探索 CD138-CAR T 细胞和组合治疗在改善多发性骨髓瘤患者预后方面具有前景。 SLAMF7-CAR T细胞  SLAMF7，也称为 CD319 或 CS1，是一种属于淋巴细胞信号激活分子家族的跨膜受体。它在巨噬细胞吞噬各种血液恶性肿瘤细胞的过程中发挥关键作用。SLAMF7 通常存在于 CD4 和 CD8 T 细胞、NK 细胞、活化 B 细胞、浆细胞、树突细胞和单核细胞等免疫细胞上。最初作为 NK 细胞上的受体被发现，已经开发了针对 SLAMF7 的治疗性抗体，包括 FDA 批准的人源化单克隆抗体 Elotuzumab（mAb）。Elotuzumab 与来普尼和地塞米松联合用于治疗多发性骨髓瘤患者。在正在进行的临床试验研究（NCT03710421）中，通过整合抗 SLAMF7 单链可变片段（ScFv）、记忆富集 T 细胞和截断的 EGFR（EGFRt）分子，设计了 SLAMF7-CAR T 细胞以靶向多发性骨髓瘤细胞。为了解决与 CAR T 细胞治疗相关的安全问题，探索了一种新方法，即使用西妥昔单抗（一种 EGFR 单克隆抗体）作为基于抗体的安全开关。通过使用西妥昔单抗作为抗体基安全开关，可以诱导 CAR T 细胞自杀，从而减少 CAR T 细胞给药后严重免疫介导的不良事件的发生，如前所述。 由于SLAMF7不仅仅在骨髓瘤细胞上表达，针对该抗原的治疗也可能影响到表达SLAMF7的其他细胞。这可能导致不希望的后果或副作用，因为健康细胞可能会被无意中靶向和损伤。抗原的非特异性可能导致对骨髓瘤细胞的治疗效果较差。如果抗原也存在于正常细胞上，治疗可能不会像针对更特异性目标那样对癌细胞具有攻击性。存在发展抗药性的潜力。癌细胞可能通过适应或突变来降低治疗的有效性，特别是如果治疗不能在癌细胞和非癌细胞之间进行强有力的区分。虽然针对SLAMF7这样的非特异性抗原在治疗多发性骨髓瘤方面存在局限性，如离靶效应风险和潜在抗药性，但它也为更广泛的应用提供了机会，并且可以作为组合疗法的有价值的一部分。这种方法的影响超出了即时治疗效果，有助于癌症治疗范式的持续发展。 抗TACI CAR T细胞  跨膜激活剂和CAML相互作用蛋白（TACI），也称为TNFRSF13B，是肿瘤坏死因子受体（TNFR）超家族的成员。它与BCMA共享激活配体APRIL和BAFF，通过与其各自的受体结合，促进MM的发展和存活。这导致了针对APRIL的配体基CAR T细胞的开发，这些细胞同时影响TACI和BCMA信号通路。在体内模型中，针对APRIL的CAR T细胞成功消除了BCMA + TACI和BCMATACI肿瘤，而单特异性抗BCMA CAR T细胞对BCMA细胞无效，表明在BCMA丢失的情况下可能使用针对APRIL的CAR T细胞。基于三聚体APRIL的CAR T细胞展示了与BCMA和TACI受体的改善结合，并与其单体对应物相比表现出增强的细胞毒性。在Wong等人最近的一项研究中，使用非病毒基因传递创建了BAFF CAR T细胞和基于BAFF配体的嵌合抗原受体（CAR）。通过使用各种异种移植模型的体外和体内实验，BAFF CAR T细胞特异性靶向三种BAFF受体（BAFF-R、BCMA和TACI），并有效地消除了包括MM在内的多种B细胞恶性肿瘤。这种基于配体的BAFF CAR T方法通过靶向包括TACI在内的三种不同受体，降低了B细胞恶性肿瘤治疗中抗原逃逸的风险。Larson等人开发了一种针对TACI的新型抗体，该抗体特异性识别TACI+细胞，排除非B细胞外周血单核细胞。使用该抗体的单链可变片段（scFv），他们创建了针对TACI的第二代CAR T细胞。体外实验中，抗BCMA CAR和抗TACI CAR对MM1S和RPMI-8226多发性骨髓瘤细胞系表现出相似的细胞毒性。抗TACI CAR还在异种移植多发性骨髓瘤动物的外周血中扩增，并表现出体内功能。研究表明，抗TACI scFv与CD3信号域的接近程度影响了其对CAR功能的影响，当更接近该域时影响更大。TACI不仅存在于骨髓瘤细胞上，还存在于免疫抑制性调节性T细胞（Tregs）上。靶向TACI提供了一种双管齐下的战略，因为它有可能间接操纵Tregs提供的不利环境，并通过细胞溶解直接诱导细胞毒性。CAR T细胞治疗显著改善了复发/耐药性血液恶性肿瘤患者的前景，包括急性淋巴细胞性白血病（ALL）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和MM。  CAR T细胞治疗已获得FDA批准 目前，已有六种CAR T细胞治疗获得FDA授权：Tisagenlecleucel（Kymriah）、Axicabtagene Ciloleucel（Yescarta）、Brexucabtagene Autoleucel（Tecartus）、Lisocabtagene Maraleucel（Breyanzi）、Idecabtagene Vicleucel（Abecma）和Iltacabtagene Autoleucel（Carvykti）。 FDA最近批准了Iltacabtagene Autoleucel（Carvykti），也称为Cilta-cel，用于治疗抵抗治疗或复发的多发性骨髓瘤的成人患者。这一开创性的批准于2022年2月28日授予。Ciltacabtagene Autoleucel包含两个单域抗体，专门针对B细胞成熟抗原。它适用于已经接受过四线或以上治疗的患者，包括接受了三种主要类型的多发性骨髓瘤药物的治疗：抗CD38单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂。这一批准为已经用尽这些治疗选择的患者提供了新的希望。目前正在进行的多项临床试验利用Ciltacabtagene Autoleucel研究其在治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者的有效性（NCT03548207, NCT04133636, NCT04181827, NCT04923893, NCT03548207）。 正在进行的CARTITUDE-1（NCT03548207）临床试验研究了Cilta-cel在已经接受过多次治疗的多发性骨髓瘤患者中的使用。这项研究为FDA的批准提供了基础。在试验中，97名参与者每个人都接受了一次Cilta-cel的输注。几乎所有的参与者（98%）对治疗有反应，表明癌症负担部分减少。令人印象深刻的是，78%的个体在骨髓或血液中没有癌症迹象，显示出完全反应。在经过大量预先治疗的RRMM患者中，一次Cilta-cel的输注在2年的中位随访期间（MFU）产生了更深和持久的反应，并具有可控的安全性。 FDA批准的两种CAR T细胞产品（ide-cel和cilta-cel）靶向骨髓瘤细胞表面的BCMA蛋白，并已证明在治疗多发性骨髓瘤方面的有效性。此外，Costa等人进行的几项荟萃分析，使用现有的间接治疗比较（ITC）数据表明，对于三类暴露的RRMM患者，cilta-cel提供了比医生选择的治疗（PCT）的显著优势。这些发现突出了cilta-cel作为三类暴露RRMM患者的治疗选择的有效性。总的来说，在KarMMa和CARTITUDE-1试验中，使用BCMA CAR T细胞治疗的三难治性多发性骨髓瘤患者的长期结果已经显示出对于预后不良的患者改善了结果。 CAR T细胞治疗在多发性骨髓瘤（MM）中的局限性 尽管在靶向BCMA的CAR T细胞治疗中实现了高反应率，但反应的持久性仍然是MM治疗中的治疗挑战。相当比例的患者经历复发，表明CAR T细胞治疗失败在MM中的复杂性质。这种失败可以归因于患者特定因素、恶性肿瘤本身的特征以及与免疫相关的变量的组合，这些与在CD19 + B淋巴恶性肿瘤中观察到的类似。 细胞免疫治疗后复发的关键潜在机制之一是抗原表达低或阴性的肿瘤的出现，从而逃避CAR T细胞的消除。这种现象，称为抗原逃逸，在CAR T细胞治疗后复发的患者中已被观察到。值得注意的是，BCMA（CAR T细胞治疗在MM中的靶标抗原）的表达在这些复发患者中被发现下调或丢失。与CD19+淋巴恶性肿瘤不同，没有报告DNA改变作为MM复发的贡献因素，表明有其他机制在起作用。 可能导致目标抗原密度降低的另一个潜在机制是CAR T细胞介导的胞吐作用。这个过程涉及通过与淋巴细胞的直接接触从肿瘤细胞中移除与恶性相关的表面蛋白。已有建议，CAR T细胞可以通过胞吐作用从恶性浆细胞表面剥离BCMA或其他靶向抗原。这种现象可能导致CAR T细胞识别和随后消除的靶标抗原水平降低。 除了与抗原相关的因素外，CAR T细胞持久性的缺乏也被认为是导致MM患者复发的另一个方面。CAR T细胞在体内的短暂存在限制了它们提供持续治疗效果的能力。正在通过各种策略，包括遗传修饰和使用共刺激分子，努力增强CAR T细胞的持久性，以改善治疗结果。 此外，肿瘤微环境（TME）的免疫抑制作用以及MM患者中的恶性浆细胞可能在它们对基于免疫的治疗的抵抗中发挥重要作用。TME的特征是其独特的组成和相互作用，可以创造一个敌对的环境，阻碍CAR T细胞的有效性。诸如存在抑制性免疫检查点、免疫抑制细胞因子和调节性免疫细胞等因素可能阻碍CAR T细胞的功能，限制它们有效消除恶性浆细胞的能力。 理解和解决MM中CAR T细胞治疗失败的这些多方面机制对于改善治疗结果和实现长期缓解至关重要。正在进行的研究工作集中在开发策略上，以增强目标抗原表达，改善CAR T细胞持久性，并克服肿瘤微环境中的免疫抑制障碍。这些进步为CAR T细胞治疗在多发性骨髓瘤管理中的未来带来了希望。 多发性骨髓瘤中的临床CAR T细胞制造CD19靶向CAR T细胞治疗血液恶性肿瘤的早期临床研究中观察到的显著成功，激发了对基于CAR T细胞疗法的显著兴趣。目前，人们越来越关注通过结合额外的肿瘤相关抗原，如PSMA、间皮素、GD2、HER2和表皮生长因子受体，来靶向不同类型的肿瘤。这个研究领域非常活跃，并且正在进行许多临床试验。虽然设计和肿瘤特异性单链可变片段（scFvs）可能有所不同，但CAR T细胞的制造技术保持一致。该过程包括收集和处理T细胞来源，然后是CAR T细胞准备，包括T细胞选择和/或激活，使用CAR cDNA进行遗传修饰，大规模扩增，以及过程结束时的配方。为确保最终产品的质量，过程和质量控制释放测试紧密集成到生产过程中。在临床试验中，通常使用来自CD3+群体的CAR T细胞。然而，来自各种实验室的最新研究表明，特定的T细胞亚群，如幼稚、中心记忆和记忆干细胞，可能具有功能优势。因此，已经开发了用于临床规模选择、转导的这些T细胞亚群的技术和扩增。尽管开始使用特定的T细胞群体进行CAR T细胞制造很诱人，但仍需要确定哪些T细胞亚群提供最佳的治疗效果、最小的毒性，并且与强大且可重复的制造过程兼容。 表1. 使用CAR-T细胞治疗MM的主要临床试验。 多发性骨髓瘤（MM）CAR T细胞治疗的挑战 肿瘤抗原异质性 多发性骨髓瘤（MM）由于其复杂的肿瘤抗原异质性，在肿瘤学中构成了一个重大挑战，这是疾病病理学的一个关键方面。这种恶性肿瘤主要以单克隆浆细胞增殖为特征，源于在免疫球蛋白位点具有相同可变-多样性-连接（VDJ）重组的细胞。这种恶性病变表现出显著的变异性，在基因组和转录组上都有显著变化，不同患者间差异很大。这种异质性受不同的克隆演化模式和复杂的肿瘤微环境的影响，为理解和解决多克隆性对肿瘤进展和患者结果的影响带来了巨大挑战。 进一步使MM的病理学复杂化的是其广泛的患者间基因组异质性，这是由各种起始事件造成的。多区域测序研究的见解突出了MM的空间差异，例如TP53突变通常局限于特定的局部病变。这种程度的异质性是临床结果的一个重要因素，影响从预后分类到治疗方式和反应评估的所有方面。 MM中的肿瘤内异质性（ITH）也在这些临床结果中起着关键作用。高ITH与肿瘤免疫逃逸和治疗抵抗有关。虽然已认识到新抗原与ITH之间的联系，但这种关系的具体情况和功能影响需要进一步阐明。 MM的另一个特征是其肿瘤间和肿瘤内异质性。它经历了一个受克隆竞争、肿瘤微环境、宿主免疫和治疗影响的克隆演化过程。从细胞遗传学上讲，MM主要分为两组：一组在免疫球蛋白重链位点有复发性易位，另一组以涉及奇数染色体的超二倍体为特征。该疾病通常以一个称为意义未定的单克隆丙种球蛋白病的前肿瘤阶段开始，并可在不同时间段进展为有症状的MM。 这种随时间和空间演变的肿瘤异质性对临床管理有重大影响，包括疾病分类、风险分层的挑战，以及在维持治疗期间，克隆演化可能使监测复杂化并导致药物抗性。识别和理解主导的肿瘤克隆对于个性化治疗至关重要，特别是在疾病进展或转化的情况下。 这些对MM肿瘤抗原异质性的见解突出了全面研究和治疗方法的必要性。这种方法应该整合遗传、分子和临床数据，以更好地理解和解决这种多方面疾病的复杂性。 免疫抑制性肿瘤微环境 肿瘤微环境的特征是细胞和抑制性化学物质的丰富存在，这可以显著阻碍CAR T细胞治疗的有效性。为了克服这一挑战，大量的研究工作致力于通过改变它们的代谢特征来提高CAR T细胞在不利条件下的性能。 在恶性肿瘤中，高水平的腺苷和活性氧（ROS）通常会影响T细胞反应。癌症相关成纤维细胞（CAFs），作为肿瘤微环境的重要组成部分，表达大量的成纤维细胞激活蛋白（FAP），在建立免疫抑制环境方面发挥关键作用。它们还释放细胞外基质（ECM）蛋白，阻碍T细胞在实体瘤中的渗透。 尽管抗CTLA-4抗体增强内源性T细胞对癌症的反应的机制仍不确定，但它们增强CAR T细胞反应的潜力是一个有趣的探索领域。此外，通过减少CTLA-4+ Treg细胞，抗CTLA-4抗体可能以细胞外方式触发免疫反应，从而可能帮助CAR T细胞发挥功能。 在癌症治疗中绕过免疫抑制微环境，Alabanza等人在2022年提出了“装甲CAR T细胞”的创新概念。这种设计涉及工程化CAR T细胞以对抗TGF-β诱导的抑制，这是有效癌症治疗中的一个常见障碍。通过将BCMA靶向CAR与专门的DN-TGF-βIIR“装甲”整合，这些装甲CAR T细胞获得了更强的抵抗TGF-β抑制效果的能力，即使在长期暴露下也是如此。这种CAR T细胞设计的突破对于提高多发性骨髓瘤（MM）患者的治疗效果和持久性特别重要。 CAR T细胞治疗的临床挑战  CAR T细胞治疗的毒性概况 从输注的细胞和/或宿主细胞（如巨噬细胞）释放的细胞因子和其他免疫蛋白，会导致与CAR T细胞治疗相关的毒性。血液中炎症介质的升高，包括IL-6、TNF和IFN等，会导致急性CRS。虽然发热是CRS最常见的症状，但它也可以表现为心动过速、低血压、低氧和其他症状。 神经毒性是CAR T细胞的另一个重要副作用，可以表现为头痛、失语、谵妄，以及较少见的由于脑水肿引起的癫痫发作和昏迷。 CAR T细胞输注后的血液学毒性复杂且多因素，涉及淋巴细胞消耗性化疗、炎症、HLH、感染、疾病复发以及随后的肿瘤，包括骨髓增生异常综合征。 ICANS 神经毒性事件，如免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），可能在CAR T细胞输注后发生。这些事件的性质可能不同，并表现为广泛的临床表现。ICANS的迹象可能包括失语、意识改变、认知障碍、运动无力、癫痫发作和脑水肿。据信，携带4-1BB域的ide-cel和cilta-cel与携带CD28的CAR T细胞产品相比，ICANS的风险和严重程度较低。这些域引起的T细胞扩张较慢，被认为可以减轻ICANS的严重程度。在Van Oekelen等人对接受BCMA靶向CAR-T细胞治疗的多发性骨髓瘤（MM）患者进行的CARTITUDE-1试验的研究中，报告了一个重要但罕见的致命病例。在接受BCMA靶向CAR-T细胞输注ciltacabtagene autoleucel约三个月后，患者发展为进行性帕金森病特征的运动障碍。这种状况与CAR-T细胞在血液和脑脊液中的持续存在以及基底神经节的淋巴细胞浸润有关。研究还发现患者基底神经节的神经元和星形胶质细胞表达BCMA。这一观察，以及公共转录组数据集显示正常尾状核中BCMA RNA的表达，表明BCMA靶向CAR-T细胞治疗可能需要仔细考虑潜在的神经毒性风险。 图 4 多发性骨髓瘤CAR-T细胞治疗的挑战。多发性骨髓瘤CAR-T细胞治疗的挑战包括：肿瘤抗原异质性、免疫抑制性肿瘤微环境以及进入和渗透到肿瘤组织中。 人脑中的BCMA表达，以及在其他接受此类治疗的患者中报告的类似帕金森症状，表明神经系统症状可能是针对BCMA治疗的靶向效应。该论文强调了对接受BCMA靶向T细胞治疗的患者进行密切的神经系统监测的重要性，特别是考虑到有关其他患者在接受这种治疗时出现类似帕金森症状的报告。 双重CAR-T细胞以提高MM特异性  使用不同CAR T细胞的双重靶向提供了分别控制每种CAR T细胞产品中CAR表达的优势（图4）。此外，这种技术使得CAR T细胞的顺序递送成为可能，这可能降低严重CRS的风险。在涉及新诊断和复发难治性患者的近期临床试验中，通过使用两组单一CAR转导的T细胞实现了BCMA/CD19双重CAR T细胞靶向（NCT03706547, NCT03767725）。为了最小化加剧细胞因子释放综合征的潜力，患者以顺序方式接受了CAR T细胞。两组患者都经历了可容忍的CRS，没有任何神经损伤。对临床反应的评估表明，BCMA和CD19 CAR T细胞的顺序组合可以增强治疗效果。然而，由于这些研究缺乏对照组（即单臂设计），因此至关重要的是检查最近启动的研究（NCT03549442）的结果，该研究调查了BCMA/CD19双重靶向与单独BCMA靶向相比的成功和安全性。 目前正在进行的临床试验正在探索BCMA/CD19和BCMA/SLAMF7的双重CAR T细胞靶向，使用双顺反子载体（NCT04156269, NCT04162353）。其他几个采用非特异性双重靶向技术的临床试验正在研究BCMA/CD38、BCMA/NY-ESO1和CD38/CD19组合（NCT03125577, NCT03767751, NCT03473496, NCT03271632, 和 NCT03638206）。在临床中，正在通过共输注、共转导或使用双顺反子载体来测试BCMA/GPRC5D双重CAR T细胞。此外，抑制性CAR（iCARs）在另一种双重CAR设计中使用，以增强特异性。iCAR方法，由Fedorov等人在2013年首次描述，涉及将CAR T细胞与具有scFv结合域和抑制性细胞质域（如CTLA-4和PD-1）的标准第二代CAR结合（图4B）。 分裂双重CAR T细胞以提高MM特异性  分裂双重CAR技术利用两个单独表达的CAR靶向精心选择的抗原，单独可能不具备肿瘤特异性，但当结合时表现出肿瘤特异性（图5）。T细胞的主要激活和共刺激信号在这两个CAR之间分配。这确保了双重CAR转导的T细胞只有在两个CAR同时在肿瘤细胞上与其靶标结合时才完全激活，同时避免识别正常组织上的单一抗原。通过分割初始和共刺激T细胞激活信号，分裂双重CAR增强了肿瘤特异性（图5）。 分裂双重CAR T细胞的主要目标是提高特异性，它们还可以增强CAR T细胞对肿瘤靶标的亲和力。例如，BCMA在健康细胞中的表达有限，除了浆细胞外，使得分裂信号不太必要以提高BCMA CAR T细胞的特异性。然而，结合不仅限于浆细胞和骨髓瘤细胞的MM抗原，特别是那些在MM细胞上强烈表达但在健康细胞上表达较低的抗原（例如，CD138、CD38和SLAMF7），可以提供优势并开辟新的可能性。将非特异性MM靶标与针对自身抗原的iCAR结合，可以提高MM CAR治疗的特异性和安全性。分裂信号CAR T细胞和双重CAR/iCAR T细胞可以通过共转导两个独立载体或使用双顺反子载体来生成，每种方法都有其自身的优缺点。 为了增强CAR T细胞治疗的抗骨髓瘤效果并防止骨髓瘤细胞通过抗原丢失和下调逃避治疗，提出了BCMA和其他骨髓瘤抗原如SLAMF7、CD19和GPRC5D的双重抗原靶向。Sakemura等人展示了一种针对双重抗原靶向的新方法，不仅针对肿瘤细胞，还针对在骨髓中创造骨髓瘤生态位的与癌症相关的成纤维细胞（CAFs）。在体外和体内的前临床模型中，针对BCMA结合SLAMF7或成纤维细胞激活蛋白（FAP）的T细胞显示出显著提高的抗骨髓瘤效果。这些增强的CAR T细胞在存在多种骨髓瘤细胞的情况下显示出更大的细胞毒性、细胞因子产生和增殖。 图 5 克服MM挑战的策略。双重CAR T细胞靶向是使用CAR T细胞针对MM的重要策略之一，包括提高疗效和特异性。(1) 疗效提高。A 双重CAR：描述了一个表达两种抗原（抗原1和抗原2）的骨髓瘤细胞；两种不同的CAR T细胞，一起或顺序输注，每种都带有独特的CAR（CAR 1和CAR 2），分别针对每个抗原；两个CAR中的共刺激域和CD3ζ域在与各自抗原结合时导致T细胞完全激活，摧毁癌细胞。B 双顺反子CAR（1/2构建）：一个带有双顺反子CAR构建的单一T细胞可以表达两种不同的CAR；双重结合后发生T细胞的完全激活，表明通过双特异性靶向可以提高疗效。C 串联CAR（scFv1/2构建）：一个带有串联CAR构建的单一T细胞，包含两个结合位点（scFv1和scFv2）针对两种抗原；两个位点的结合导致T细胞完全激活，表明通过串联CAR设计增强疗效的另一种方法。D 基于配体的CAR构建：一个带有基于配体的CAR构建的T细胞被显示为识别和结合配体；结合后，T细胞完全激活，表明基于配体的靶向也可以提高CAR T细胞治疗的疗效。(2) 特异性提高。A 双顺反子CAR/ CCR构建：一个带有包含CAR和共刺激受体（CCR）的双顺反子CAR构建的T细胞被显示；T细胞需要与两种抗原结合才能完全激活，表明双重抗原识别可以提高特异性并减少脱靶效应。B 抑制性CAR（iCAR）：显示一个带有TAA（肿瘤相关抗原）的健康细胞以及肿瘤细胞中不存在的自身抗原；一个带有双重构建的T细胞：针对TAA的CAR和针对自身抗原的抑制性CAR（iCAR）；如果T细胞遇到表达自身抗原的健康细胞，iCAR发出抑制信号以防止T细胞激活，通过避免对健康细胞的损害来增强治疗的特异性。 克服MM临床挑战的策略  抗IL-6受体抗体，如托珠单抗，以及皮质类固醇，已广泛用于治疗CRS。然而，在管理神经毒性方面，皮质类固醇通常比抗IL-6受体抗体更受青睐。为了尽量减少与这类治疗相关的潜在副作用，目前正在开发带有生物自杀开关基因的CAR T细胞产品。这一创新特性允许在特定药物治疗输注后激活自杀开关，随后诱导CAR T细胞凋亡。在CAR T细胞治疗中纳入生物自杀开关有望解决安全问题。通过在必要时提供一种控制性地消除CAR T细胞的手段，这项技术提供了额外的安全和控制层。自杀开关可以在特定情况下触发，例如发生严重不良事件或完成期望的治疗效果。这确保了CAR T细胞可以从患者的系统中选择性地移除，降低潜在长期并发症或不良反应的风险。 自杀开关的激活触发了一个程序化细胞死亡机制，导致CAR T细胞的凋亡。这个过程涉及激活编码诱导细胞死亡途径的蛋白质的基因，如凋亡诱导受体或促凋亡酶。一旦激活，这些蛋白质启动了一系列最终导致CAR T细胞靶向消除的事件。通过采用这种精确的机制，生物自杀开关提供了一种可靠且可控的方式来调节CAR T细胞的活性，并减轻它们长期存在可能带来的潜在毒性。 在CAR T细胞治疗中引入自杀开关不仅提高了安全性，还为患者和医疗保健提供者提供了保证。如果必要时能够停用CAR T细胞，这减轻了对不受控制的细胞增殖、免疫过度激活或潜在长期影响的担忧。它使临床医生能够及时干预并有效管理不良事件，促进了更个性化和定制化的CAR T细胞治疗方法。 总之，将生物自杀开关整合到CAR T细胞产品中代表了免疫治疗领域的一个令人兴奋的进步。这一创新有望通过减少与长期CAR T细胞活性相关的潜在副作用，改善CAR T细胞治疗的安全性概况。通过在需要时选择性消除CAR T细胞，自杀开关技术提供了额外的控制层，并增强了CAR T细胞治疗的整体有效性和安全性。 结论和未来展望  尽管最近取得了突破，但多发性骨髓瘤患者的治疗选择仍然有限且效果不佳。一种有希望的方法是使用CAR T细胞，这是配备了类似淋巴细胞信号分子的工程化T细胞。这些细胞已显示出针对恶性细胞中优先表达的特定基因的潜力，使它们成为增强免疫系统对癌细胞反应的潜在治疗途径。 如果我们能够充分理解CAR T细胞治疗在长期控制多发性骨髓瘤方面的效力，它可能会在癌症治疗领域产生颠覆性影响。涉及血液恶性肿瘤的CAR T细胞的临床试验已经在进行中，探索这一领域的数千种疗法组合。然而，一个挑战在于寻找更有效的CAR T细胞治疗靶标，并确定合适的联合疗法。 为了降低多发性骨髓瘤在CAR T细胞治疗后的复发风险，研究人员正在关注可以单独或与B细胞成熟抗原（BCMA）结合的新型抗原。此外，药物可以用来增加多发性骨髓瘤细胞上的靶抗原密度，可能改善临床结果。通过改变抗原结合、共刺激、铰链和跨膜结构域来修改CAR T细胞的设计也可以提高其有效性。此外，将自杀开关系统纳入CAR T细胞治疗可以提高整体安全性。 提高CAR T细胞治疗效果的另一种方法是在CAR T细胞输注后增加维持治疗或用针对多发性骨髓瘤的更强药物替代标准淋巴细胞耗竭化疗方案。通过结合这些策略，研究人员希望在患者中实现更持久和深刻的反应。 为了推进CAR T细胞治疗领域，进行基础机制研究以及生物工程和各种临床试验至关重要。此类研究提供了对T细胞基本生物学的见解，并有助于开发“更健康”的CAR T细胞，这些细胞表现出增加的增殖和持久性。CRISPR-Cas9技术的出现为新的可能性铺平了道路，允许进行基因组范围的筛选，以识别当修改时可以增强CAR T细胞的韧性和能力的新型基因（图6）。 图 6 使用CRISPR-Cas9策略在癌症患者中编辑T细胞。利用癌症患者的血液分离T细胞。CRISPR-Cas9策略被用于正常T细胞的基因编辑。将基因编辑后的T细胞再次注射到患者体内后，观察患者以确定治疗的疗效和安全性。 此外，了解多发性骨髓瘤的异质性以及癌细胞的不同基因组和转录组可能提供有价值的信息，说明如何利用不同的表面靶标进行免疫靶向。对浆细胞白血病患者的单细胞分析已经揭示了具有不同表达、增殖和细胞毒性特征的多个CAR T细胞亚群的存在，表明它们在发展过程中的阶段性变化。探索特定基因组和转录组特征，如T细胞类别和RNA编辑特征，对表面靶标表达的影响，可以为多发性骨髓瘤中的免疫靶向提供新的途径。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注癌症是一种高度复杂的疾病，其特点不仅在于恶性细胞的过度生长，还包括免疫反应的改变。在肿瘤的发生和发展中，免疫系统的抑制和重新编程起着关键作用。免疫治疗的目的是重新激活抗肿瘤免疫细胞，克服肿瘤的免疫逃逸机制。有证据表明，多种免疫治疗方法的结合可能是提高治疗效果的途径之一。然而，肿瘤免疫治疗的总体临床反应率仍有待提高，这需要开发新的治疗方法和生物标志物。从过去临床和基础研究的成功和失败中学习，对于未来研究的合理设计至关重要。今天分享一篇发表在Signal Transduction and Targeted Therapy（IF=38.104）的综述文章。这篇综述描述了免疫系统对抗癌症的机制，并讨论了可以促进抗肿瘤免疫反应的治疗靶点和细胞类型。目 录一.  研究背景二．T细胞上的免疫抑制分子（ICs）三．T细胞上的免疫刺激分子（ICs）四．NK细胞上的免疫刺激分子（ICs）五．细胞免疫治疗六．来自ICB和CAR-T细胞的免疫治疗生物标志物七．其他类型的免疫疗法八．靶向抑制性的肿瘤微环境九．结论和展望-01-研究背景肿瘤免疫治疗的历史可以追溯到1974年，当时白细胞介素-2（IL-2）被发现在T细胞分化和生长中发挥关键作用。T细胞的激活是抗病毒和抗肿瘤适应性免疫中的关键事件，主要通过双信号途径完成。第一个信号是抗原特异性信号，包括T细胞受体（TCR）与抗原肽-主要组织细胞复合体（MHC）的特异性结合。第二个信号是由T细胞与抗原提呈细胞（APC）表面的刺激分子（CMs）的交流介导的。1986年，科学家发现了CD28，这是一个在活化T细胞上表达的分子，对T细胞的激活至关重要。随后，CTLA-4被发现，与CD28结构相似，被认为是一种潜在的T细胞抑制分子。1994年底，Allison团队发现了阻断CTLA-4可以增加T细胞的抗肿瘤活性和抑制肿瘤生长的突破性发现。这证明了抑制负性免疫调节剂可以抑制肿瘤发展，这种方法后来被称为免疫检查点阻断（ICB）。2011年，第一个针对CTLA-4的抗体ipilimumab被批准用于黑色素瘤治疗，成为第一个免疫检查点（IC）抑制剂。20多年前，京都大学Tasuku Honjo的研究小组发现了PD-1。PD-1基因敲除导致小鼠出现自身免疫性疾病和异常激活的免疫细胞，表明其具有免疫抑制作用。2000年，B7-H1被确定为PD-1的配体，也被称为PD-L1。这些发现表明，PD-1是另一种IC。总的来说，针对CTLA-4和PD-1的抗体以及CAR-T细胞疗法代表了有希望的方法，在这些方法中，免疫系统的某些成分可以被操纵，以扭转抑制并针对肿瘤。然而，并非所有患者对这些疗法都有反应，这表明肿瘤引起的免疫改变具有复杂性。Robert Schreiber博士提出了“癌症免疫编辑”的概念，描述了恶性细胞如何对最初的免疫识别做出反应，随后发展出逃逸机制，甚至“重塑”免疫系统，成为致癌物质。这样的免疫编辑过程几乎在体内或全身免疫细胞存在时都会发生，从而形成高度抑制的肿瘤微环境（TME）。因此，寻找激活抗肿瘤T细胞反应和针对抑制性TME的协同方法一直是肿瘤免疫治疗的主要研究重点。图1. 癌症免疫疗法发展的历史性里程碑-02-T细胞上的免疫抑制分子（ICs）ICs是一类免疫抑制分子，它们在免疫细胞上表达，并能够抑制免疫细胞的激活，因此在预防自身免疫中发挥关键作用（见图2）。然而，ICs的过度表达会抑制免疫功能，促进肿瘤的发生。因此，ICB疗法通过阻断ICs并增强抗肿瘤T细胞的活性来抑制肿瘤生长。ICB的发展始于针对PD-1/PD-L1和CTLA-4/B7-1/2这两个IC通路的靶向阻断，对它们的阻断已经取得了显著的临床进展。迄今为止，已经发现了T细胞上其他几个通过不同机制介导抑制性信号的IC分子，并有可能将它们作为癌症免疫治疗的靶点加以利用。图2. 免疫检查点抑制剂及其受体列表1. PD-1研究表明PD-1在调节自身免疫反应中具有重要作用，因为它能够抑制T淋巴细胞的功能。在多种类型的肿瘤中，PD-L1（最初被标识为B7-H1）的高表达使其能够与PD-1结合，从而促进肿瘤的免疫逃逸。因此，通过抑制PD-1可以重新激活T细胞的功能。需要注意的是，PD-1不仅在T细胞上表达，而且在NK细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞（DC）上也有表达。这表明PD-1可能在重塑肿瘤免疫微环境甚至全身性抗肿瘤免疫中发挥着非常有效的作用。PD-1抑制剂能够特异性地结合PD-1，减弱对T淋巴细胞的免疫抑制调节，使得T淋巴细胞能够参与肿瘤细胞的杀伤。（图3）图3. PD-1抗体工作机制示意图2. CTLA-4CTLA-4，也称为CD152，是一种跨膜蛋白，在活化的CD4+和CD8+T细胞中表达。CTLA-4通过与CD80/CD86结合来抑制T细胞的激活信号，从而防止自身免疫性疾病的发生。阻断CTLA-4可以直接作用于效应性T细胞的抑制信号，减少调节性T细胞（Tregs）的抑制作用，从而有效提高T细胞的抗肿瘤效应。尽管CTLA-4和PD-1都是代表性的免疫检查点分子，但它们以不同的方式调节T细胞功能（见图4）。CTLA-4的抑制信号消极地调节T细胞的启动阶段，而PD-1主要介导已经启动的T细胞的抑制和增殖。在肿瘤治疗方面，研究发现针对PD-1的免疫检查点阻断通常会导致现有抗肿瘤T细胞的扩增和招募，而抗CTLA-4治疗则可能产生新的T细胞克隆。这些结果表明，CTLA-4和PD-1可以同时作为治疗靶点，发挥协同的抗肿瘤作用。图4. CTLA-4和PD-1的图解3. Tim-3T细胞免疫球蛋白域和粘蛋白域-3（Tim-3，CD366）是一种T细胞表面抑制性分子，主要表达在CD4+T辅助细胞1（Th1）和CD8+CTL细胞，以及具有强化抑制功能的Treg细胞亚群上。后来发现，Tim-3，也被称为HAVCR2，也表达在一些先天性免疫细胞上，包括树突状细胞、NK细胞、单核细胞和巨噬细胞。4. LAG-3在抗原刺激下，淋巴细胞诱导分子-3（LAG-3）可以在CD4+和CD8+T细胞上被诱导。长期感染病毒、细菌和寄生虫导致持续暴露于抗原，从而导致LAG-3的高水平和持续表达，随后细胞因子释放、细胞溶解活性和增殖潜力减少。在一些小鼠肿瘤模型中观察到LAG-3和PD-1在瘤内T细胞上的共同表达，当结合这两种分子的阻断抗体时，观察到对肿瘤生长的协同抑制作用。因此，LAG-3成为癌症免疫治疗中最关键的新靶点之一。Relatlimab是第一个进入临床的LAG-3抑制剂，它能够阻断LAG-3与MHC II的相互作用。纤维蛋白原样蛋白1（FGL1）是LAG-3的配体。研究发现，它与LAG-3结合形成一个新的PD-1/PD-L1独立的免疫检查点途径，导致T细胞衰竭、功能障碍，以及肿瘤细胞逃避免疫监视。在抗PD-L1的基础上阻断FGL1可能成为临床实践中的另一种新型ICB策略，尤其是在非小细胞肺癌（NSCLC）的靶向治疗方面。5. NR2F6核受体亚家族2群F成员6（NR2F6）最近被报道为细胞内免疫检查点分子，是淋巴细胞固有的核受体。作为转录因子，NR2F6调节与肿瘤抗原特异性T细胞反应相关的细胞的激活、募集、增殖和内稳态。在非小细胞肺癌组织的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）中检测到NR2F6的高表达，NR2F6表达上调与细胞因子（IL-2、TNF-α和IFN-γ）的产生受损相关，提示TILs上的NR2F6有助于肿瘤免疫抑制。此外，NR2F6的破坏导致肿瘤抑制，并增强PD-L1阻断剂在肿瘤治疗中的作用，提示NR2F6抑制剂可能成为一种新的免疫疗法，可以克服对现有ICB治疗的耐药性。6. TIGITT细胞免疫球蛋白和ITIM域蛋白（TIGIT）是一种I型跨膜蛋白，属于免疫球蛋白超家族（IgSF）。TIGIT在T细胞、调节性T细胞、记忆性T细胞和NK细胞上表达。通过与表达在抗原呈递细胞（APC）上的配体CD155和CD112相互作用，TIGIT介导对NK细胞和T细胞激活的抑制作用。在人类肿瘤中，发现TIGIT与多个免疫检查点分子共表达，包括PD-1、TIM-3和LAG-3。TIGIT、TIM-3和PD-1的共同表达与患者的生存率低有关。同时阻断TIGIT和PD-1信号通路可以增加肿瘤特异性CD8+T细胞中IFN-γ和TNF-α的表达，支持抗TIGIT治疗的发展。7. VISTAV-集免疫调节受体（VISTA），也被称为PD-1H或DD1α，是近年来发现的一种免疫调节蛋白。它主要表达于淋巴器官和骨髓细胞，其结构与PD-L1相似。研究表明，表达VISTA的抗原呈递细胞（APC）对CD4 +和CD8 + T细胞有抑制作用；当这种分子被阻断时，由T细胞介导的免疫功能得到了挽救，说明VISTA是一种抑制T细胞反应的免疫检查点（IC）分子。在T细胞中，VISTA和PD-1的抑制作用是相互独立的，在肿瘤小鼠模型中的研究也验证了同时应用抗PD-1和抗VISTA抗体可以抑制肿瘤生长，延长生存期。8. BTLAB和T淋巴细胞衰减剂（BTLA）属于免疫球蛋白超家族。它在T细胞、静止的B细胞、巨噬细胞、树突状细胞和NK细胞上表达，其结构和功能与PD-1和CTLA-4相似。BTLA的配体是疱疹病毒进入介质（HVEM）。当BTLA与HVEM结合时，它产生抑制性信号并抑制T细胞的激活。抗BTLA治疗可促进T细胞增殖，BTLA基因敲除的小鼠显示出更高的免疫活性。-03-T细胞上的免疫刺激分子（ICs）1. OX40OX40，也被称为CD134，是肿瘤坏死因子受体（TNFR）超家族的成员，在T细胞激活后24-72小时表达。它的配体OX40L，也被称为CD252，主要表达在活化的APC表面。OX40和OX40L的相互作用可以启动T细胞激活信号，促进细胞周期蛋白A、Bcl-2抗凋亡分子、细胞因子以及细胞因子受体的表达。在小鼠模型中，刺激OX40的特异性抗体可以减少Tregs的数量，从而保持效应T细胞的功能，并表现出高抗肿瘤活性。目前已有许多针对OX40-OX40L途径的临床研究，包括对激发OX40的特异性抗体的单药应用或与化疗、放疗、手术、小分子靶向治疗、细胞因子或其他免疫检查点阻断药物的组合治疗。2. ICOS诱导共刺激分子（ICOS），又称CD278，是免疫球蛋白超家族的一员。ICOS在活化的T细胞表面表达，调节T细胞增殖和功能。ICOS的激活依赖于其配体ICOS-L，主要在B细胞和抗原呈递细胞（APCs）中表达。ICOS已被证明是免疫检查点阻断疗效的一个重要标志。在治疗恶性黑色素瘤时，发现ICOS+CD4+T细胞的丰度与较好的治疗效果相关。在小鼠模型中，单独使用ICOS激动剂很难引起足够的抗黑色素瘤反应；但ICOS激动剂与抗CLTA-4药物存在协同效应；此外，ICOS敲除小鼠对抗CLTA-4治疗的反应较差。3. 4-1BB4-1BB，也称为CD137，是TNFR家族的一员。对于调节性T细胞上4-1BB的作用存在一些复杂性，研究结果有时相互矛盾。但重要的是，4-1BB基因敲除小鼠会出现自身免疫性疾病的症状，这表明其在免疫平衡中发挥着重要作用，并且有可能成为靶向治疗的对象，以引发肿瘤特异性免疫识别。4. CD27与TNFR家族的其他成员不同，CD27只在淋巧细胞表面表达，包括新生和活化的CD4+和CD8+T细胞。当CD27与其配体CD70相互作用时，它能够诱导效应性和记忆性T细胞的增殖和分化，并增强B细胞和NK细胞的激活。小鼠模型的研究表明，通过诱导CD27信号通路可以抑制肿瘤的生长，显示了CD27/CD70信号通路在抗肿瘤免疫中的重要作用。Varlilumab是一种针对CD27的人源化单克隆抗体，可促进细胞因子的产生和T细胞的激活。在I期临床研究中，Varlilumab在晚期实体瘤患者中的耐受性良好，并显示出初步的安全性结果。除了单药治疗外，Varlilumab还可以与抗PD-L1抗体联合使用。-04-NK细胞上的免疫刺激分子（ICs）在人体内，NK细胞主要以CD3- CD56+淋巴细胞群为特征，而CD16+ CD56dim亚型主要存在于血液中。NK细胞作为自然免疫系统的重要组成部分，在清除衰老细胞和致病微生物方面发挥着重要作用。与T细胞不同，NK细胞不需要通过特定的受体识别靶细胞；它们通过种系基因表达的受体来识别细胞。NK细胞的负调控因子包括KIR（免疫球蛋白样受体）、CD94-NKG2和MHC-I。在肿瘤免疫学的背景下，肿瘤细胞通过下调MHC的表达来逃避获得性免疫，从而更容易受到NK细胞的细胞毒性作用。此外，在抗体治疗中，NK细胞在介导抗体诱导的细胞毒性（ADCC）中发挥着重要作用。NK细胞还可以通过分泌细胞因子或招募树突状细胞、巨噬细胞和T细胞等免疫细胞参与清除肿瘤细胞的过程，直接发挥抗肿瘤作用，使其成为癌症免疫治疗的诱人靶点。1. KIR杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR）家族是一类高度多态性的分子，主要表达在一些NK细胞和T细胞的表面，可分为多个亚型。其中，KIR2DL1-3和KIR3DL1通过结合MHC分子（HLA-C/HLA-B）发挥抑制作用。由于基因多态性高的特点，多个KIR基因及其配体的结合可引起多种疾病，包括自身免疫性疾病。特别是部分KIR基因与特异性配体的结合，可增加癌症的风险。在小鼠模型中，针对活化的NK细胞表面受体KIR2DS2的治疗显示出比针对传统共刺激分子更明显的抗肿瘤活性。2. NKG2ANK细胞凝集素样受体亚家族C成员1 (NKG2A)是NKG2家族的“抑制性”成员，主要在CD56 hi NK细胞、NKT细胞和CD8+αβ T细胞亚群中表达。它与CD94形成异二聚体受体，并与其配体结合，非经典的MHC I分子HLA-E，在大多数正常组织中表达。NKG2A/CD94与HLA-E的相互作用可抑制NK细胞和T细胞的激活，表明其作为免疫检查点分子的靶向性。Monalizumab (IPH2201)是一种NKG2A单克隆抗体，可阻断NKG2A与HLA-E之间的相互作用。已经在白血病小鼠模型中显示了其治疗效果。3. CD96CD96是免疫球蛋白超家族的一员，在NK细胞表面表达，并能够识别其配体CD155。研究表明，在肿瘤浸润的NK细胞中，CD96的表达水平高于周围组织中的NK细胞。特别是在肝细胞癌样本中，高水平的NK细胞CD96表达与较差的预后相关。-05-细胞免疫治疗具有细胞毒性潜能的免疫细胞，包括T细胞、NK细胞和巨噬细胞，能够识别并清除感染或受损的细胞。T细胞的细胞毒性作用不同于其他细胞，因为它具有抗原特异性。细胞免疫疗法，也称为过继细胞移植（adoptive cell transfer，ACT），利用这些类型的免疫细胞的杀伤能力来治疗癌症。在此，作者讨论已经取得重大研究和临床进展的四种主要ACT类型：CAR-T细胞治疗、TIL治疗、工程TCR治疗和NK细胞治疗。1. TIL 治疗TILs是可以从肿瘤组织中识别和纯化的异质性淋巴细胞，它们的丰富程度已被发现与较好的预后相关。TILs是第一批被用于ACT的细胞之一。这些细胞可以从肿瘤中分离出来，在实验室环境中进行体外扩增，并大量重新注射到癌症患者体内以消除肿瘤细胞。TIL疗法已经在临床研究中进行了严格的测试，作者总结了TIL疗法针对不同类型肿瘤的最新进展，包括黑素瘤、肺癌、宫颈癌、转移性乳腺癌、骨肉瘤和卵巢癌。2. 工程TCR治疗 TCRs是T细胞表面的特异性受体，通过识别和结合MHC呈递的抗原来激活T细胞的分裂和分化。然而，并非所有患者都拥有可以识别肿瘤的T细胞。因此，TCR-T疗法从患者身上提取T细胞，并将这些细胞扩大，使患者拥有能够识别特定癌症抗原的新的TCR。工程TCRs的设计高度依赖于特异性肿瘤抗原的识别。一些抗原，如NY-ESO-1，在肿瘤组织中广泛表达，可用于开发TCRs治疗不同类型的肿瘤。然而，TCR可以以患者特异性的方式进行识别和合成。TIL治疗利用了瘤内淋巴细胞与全身淋巴细胞之间的差异，对患者肿瘤中特定突变的识别指导了TCRs的生成和应用，从而有效地靶向这些突变。然后，这些TCRs可以被分离、克隆并在T细胞上表达，然后这些工程T细胞在体外扩增并重新注入患者体内。这是一种高度个性化的治疗方法，增强了治疗的特异性。TCR疗法在黑色素瘤的治疗上取得了突破性进展，在肝癌、乳腺癌和卵巢癌的治疗上也取得了一定成效。然而，肿瘤细胞通过降低MHC的表达来逃避T细胞的杀伤，这对于TCR的抗原识别构成了挑战。3. CAR-T细胞治疗CAR-T细胞治疗是另一种ACT策略。与TCR-T疗法的原理相似，患者的T细胞“装备”了合成的CAR，然后这些细胞在体外扩增并重新注入患者体内，以产生肿瘤特异性免疫反应。CAR被设计用于识别肿瘤相关抗原(TAAs)，其独立于MHC呈递，因此使T细胞能够以MHC不受限制的方式识别癌细胞。图5. CAR-T细胞的结构① CAR-T细胞治疗的原理和成果：CAR-T细胞是通过在T细胞的质膜上表达肿瘤特异性CARs而产生的。CARs的结构通常包括三个部分：细胞外抗原结合域、连接体/跨膜域和细胞内信号传导域。细胞外抗原结合区是利用抗体、配体和肽的序列设计的，以便与TAAs特异性结合。跨膜结构域负责连接细胞外结合结构域和细胞内信号结构域并将其固定在细胞膜上。细胞内信号区，包括CD3-zeta结构域和共刺激结构域，将抗原识别的信号转发给细胞，介导T细胞的激活。CAR-T细胞治疗涉及合成生物学（CAR设计）、病毒技术（CAR转导）和细胞制造（CAR-T细胞扩增）的整合。CAR的引入在工程T细胞中产生了肿瘤特异性激活潜力，而体外培养和扩增允许绕过肿瘤引起的免疫抑制。因此，大量的肿瘤特异性细胞被输回病人体内。CAR-T细胞疗法对几种类型的癌症显示出有希望的临床结果。图6. CAR-T治疗的工作流程② CAR-T细胞治疗的挑战：CAR-T细胞治疗的更广泛应用仍然面临着来自不同方面的挑战。首先，当CAR-T细胞攻击肿瘤细胞时，可能会引起严重的副作用和毒性，可能是致命的。其次，一些CAR-T细胞的细胞毒性不是高度肿瘤特异性的，可能会对正常组织造成损伤。第三，大多数CAR-T细胞产品的制造过程是耗时的，这可能会导致一些患者的肿瘤在细胞生产窗口期进一步恶化。此外，CAR-T治疗血癌的长期疗效仍需长期随访观察，CAR-T细胞治疗实体瘤的应用有待进一步研究。这些挑战将决定未来整个T细胞工程领域的发展。细胞因子释放综合征(CRS)，也被称为“细胞因子风暴”，是CAR-T治疗最常见的不良反应。大多数CAR-T细胞的临床研究表明，长期疗效不确定，因为癌细胞表达的各种免疫逃逸因子导致T细胞衰老和衰竭。针对实体瘤的CAR-T细胞面临的挑战包括阻断T细胞浸润的血管疾病，有限的TAA选择和肿瘤异质性，这导致了抗原逃逸。CAR-T细胞在实体瘤中的应用需要进一步探索。③ CAR-T细胞改良的策略：利用特异性和广泛的靶向性：CAR-T细胞的长期抗肿瘤功能因输注后肿瘤复发而复杂化。考虑到CAR-T治疗后抗原逃逸的风险，设计针对多个TAAs的双特异性CAR-T是可以采用的。提高CAR-T细胞的适应度，包括活化潜能、增殖能力和生存能力，延长CAR-T细胞在患者体内的生存时间，是提高临床疗效的关键方向之一。降低制造成本：所有批准的CAR-T细胞疗法都使用自体T细胞来产生治疗产品。生产这种高度个性化的疗法需要很高的成本。除了高成本外，CAR-T细胞疗法的质量和稳定性一直是人们关注的主要问题。自体T细胞在质量和数量上不一致，特别是在接受过大量放疗和化疗的患者中。毒性控制：CAR-T细胞治疗显示的毒性和副作用表明需要制定一些控制程序来调节CARs的活性。大量的方法已经被用来控制CAR-T细胞的安全性; 其中包括通过安装自杀开关快速清除注入的细胞，这种开关可以由小分子或抗体控制。常用的自杀开关包括诱导型caspase-9 (iCasp9)、单纯疱疹病毒中的胸苷激酶(HSV-TK)和自杀表位。然而，这样的自杀开关清除了所有的治疗CAR-T细胞，从而降低了抗肿瘤反应。因此，不清除CAR-T细胞的非细胞毒性可逆系统正在开发中，并具有保持细胞毒性和控制毒性反应之间平衡的潜力。 (表1)4. NK细胞治疗 NK细胞可以介导直接细胞毒性。从机制上讲，NK细胞在对抗癌症的第一道防线上发挥着关键作用，通过两种途径介导抗肿瘤作用：通过释放穿孔素和颗粒酶或死亡受体的直接细胞毒性，以及通过分泌激活APCs和T细胞的细胞因子和趋化因子的调节作用。因此，除了本文前面讨论的以NK细胞上的ICs为靶点的药物外，利用NK细胞的ACT也在快速发展中。与T细胞类似，NK细胞也可以转导表达CARs。CAR-NK细胞的发展紧随CAR-T细胞治疗的演变，CAR-NK细胞往往直接采用CAR-T细胞的设计。许多临床前研究已经证实了CAR-NK细胞针对其他类型肿瘤的抗肿瘤活性。由于NK的细胞毒性是由 "缺失自我"的识别引发的，因此NK细胞尤其具有杀死MHC下调的肿瘤细胞的能力。NK细胞对病毒感染的细胞也有特殊的杀伤能力，因此特别适合于治疗HPV或EBV相关的肿瘤。NK细胞毒性可受多种免疫抑制机制的影响，包括IL-10，吲哚胺2,3-双加氧酶，前列腺素E2，转化生长因子β (TGF-β)和缺氧。增强NK细胞的细胞毒性和在体内的持久性被认为是推进NK治疗的主要方向。支持NK细胞维持的细胞因子：IL-15已被确定为增强NK细胞活性的关键细胞因子。在黑色素瘤、结直肠癌、淋巴瘤和肺癌等癌症的同基因小鼠模型中，IL-15的注射具有良好的耐受性，并促进NK细胞的扩增。随着对NK细胞活化和维持的研究越来越深入，未来的治疗方法不仅必须产生肿瘤特异性NK细胞，还必须增加其在体内的持久性，以增强其治疗效力。5. CRISPR技术促进了细胞免疫治疗近年来，CRISPR/Cas9技术极大地提高了我们对肿瘤基因组学的认识，并为癌症免疫治疗做出了贡献。使用该基因组编辑系统，可以进一步改造治疗性免疫细胞，以增强肿瘤识别并减少衰竭。CRISPR/Cas9技术使研究人员能够有针对性地编辑T细胞或NK细胞中的基因，从而调节细胞的免疫活性和抗肿瘤功能。通过CRISPR/Cas9技术，可以实现对免疫细胞中与抗肿瘤功能相关的基因的精确编辑，例如增强CAR-T细胞对肿瘤细胞的识别能力、提高细胞毒性效应、增强细胞的存活能力和增殖能力等。此外，CRISPR/Cas9技术还可以用于研究免疫逃逸机制、抗原识别和免疫调节等方面的基础研究，为癌症免疫治疗的进一步优化提供了重要的工具和理论基础。图7. 基于CRISPR技术的免疫治疗工作流程-06-来自ICB和CAR-T细胞的免疫治疗生物标志物1. ICB的生物标志物PD-L1被作为抗PD-1治疗的第一个生物标志物，已经被纳入pembrolizumab的处方指南中。目前，与免疫疗法疗效相关的常见或潜在的生物标志物主要分为以下几类，根据其获取途径和类型不同：(i) 表面标志物，包括PD-L1和其他一些抑制性受体，可以通过免疫组化检查肿瘤组织获得。(ii) 基因生物标志物，如肿瘤突变负荷（TMB）、错配修复系统缺陷（dMMR）、高微卫星不稳定性（MSI-H）、新抗原和抗原呈递途径的突变等，需要进行肿瘤基因组分析来获取。(iii) 循环肿瘤DNA（ctDNA），可以通过外周血样本分析获得。这些生物标志物中的一些已经通过III期临床试验验证，并在临床实践中得到广泛应用。2. CAR-T细胞治疗的生物标志物    生物标志物对于癌症临床治疗具有重要意义，它们可以用来确定适合CAR-T治疗的患者、预后、治疗反应预测和监测疾病进展。CAR-T治疗的第一个生物标志物是CD19，一种主要在恶性B细胞上表达的B细胞表面蛋白。      目前，正在根据免疫治疗的阶段寻找不同的生物标志物，包括确定患者基线状态的生物标志物、CAR-T细胞功能、CAR-T细胞耗竭、CAR-T细胞毒性的生物标志物以及癌症预后、反应和复发的生物标志物。基线生物标记物包括细胞因子，如IL-2、IL-5、IL-7、TNF-α等；乳酸脱氢酶（LDH）和CD9细胞已被广泛应用。     对于CAR-T细胞功能，提出了以下生物标志物：CD45RA、CD45RO、CD62L、CCR7、CD27、CD28、CD25、CD127、CD57和CD137。目前，还没有成熟的生物标志物可用于评估患者输注后的CAR-T细胞耗竭。一些间接参数可能有助于实现这一目的，如PD-1、LAG-3、TIM-3等抑制性受体的高水平表达。      尽管CAR-T治疗取得了重大进展，但仍有必要继续探索不同癌细胞类型特异性的生物标志物，以开发更特异的治疗方法。到目前为止，尚未有生物标志物被用于指导患者的治疗，但一些CAR-T细胞的内在和外在因素显示出与治疗反应相关的趋势。肿瘤抗原的表达是其中最为关键的因素。作为一种靶向治疗，CAR-T细胞需要在肿瘤细胞上表达靶向抗原以诱导T细胞的活性。由于肿瘤抗原逃逸是CAR-T细胞治疗后肿瘤复发的主要机制，一些研究发现，虽然下调了靶向抗原的表达，但并未完全丧失，而是抑制了CAR-T细胞的功能。尽管CAR-T细胞可以被设计成增加其对低水平靶向抗原的敏感性，但靶向抗原的表达密度可能成为一种预测性的生物标志物。-07-其他类型的免疫疗法肿瘤疫苗：预防性肿瘤疫苗可预防某些癌症的发展，如HPV疫苗预防宫颈癌、阴道癌、外阴癌、肛门癌和尖锐湿疣，以及HBV疫苗预防肝癌。治疗性肿瘤疫苗以肿瘤抗原的形式注射自由肽或载体到APC上，以激活免疫细胞，恢复其自主抗肿瘤能力。在临床前模型中，治疗性肿瘤疫苗已被证实可以防止癌症的生长和转移，并减少终止其他类型治疗后的复发。肿瘤疫苗主要分为四种类型：肿瘤全细胞疫苗、基因工程疫苗、蛋白肽疫苗和树突状细胞疫苗。新抗原和免疫疗法：新抗原是存在于癌细胞上的蛋白质片段，提供了一种实现癌细胞特异性靶向的新方法。新抗原疫苗是根据患者的特定肿瘤情况定制的。生产新抗原疫苗的一般步骤包括：（1）肿瘤活检，即从患者身上提取肿瘤样本进行基因组纯化；（2）对肿瘤细胞和正常细胞的全外显子组测序，使研究人员能够寻找肿瘤细胞中独特的突变；（3）特异性新抗原的预测和筛选；（4）开发个性化疫苗，这是基于预测的新抗原，可以通过多种方法实现，包括多肽、mRNA和树突状细胞。最关键和最具挑战性的一步是患者特异性新抗原的鉴定。溶瘤病毒：有额外病毒感染的癌症患者通常病情恶化。然而，病毒也可以被修改为专门针对癌细胞。这些“溶瘤病毒”通过基因组编辑和大规模筛选产生，其解读包括对癌细胞的裂解能力，同时保留正常细胞。由此产生的溶瘤病毒抗原可以复制并随后溶解肿瘤细胞，向肿瘤部位释放更多的病毒颗粒。因此，小剂量的病毒可以在体内扩增。溶瘤病毒具有介导肿瘤抗原扩散的能力，可导致浸润肿瘤的淋巴细胞增多，增强了ICB治疗的抗肿瘤疗效。另一种方法是使用溶瘤病毒作为载体，结合细胞免疫治疗。通过额外的基因工程，病毒的细胞溶解功能可以被抑制，同时允许合成分子的表达。-08-靶向抑制性的肿瘤微环境巨噬细胞：作为先天免疫系统的“士兵”，清除了受损、衰老和危险的细胞。然而，在癌症中，巨噬细胞促进了肿瘤的免疫逃逸，已成为药物开发的一个重要领域。巨噬细胞具有多种功能，包括清除细胞碎片和病原体，以及调节炎症反应。它们也是高度可塑性的细胞，可以根据微环境刺激和信号从一种表型转换到另一种表型。巨噬细胞的激活状态通常分为两类：M1型巨噬细胞和M2型巨噬细胞。某些M2型巨噬细胞亚群参与促进肿瘤进展和介导免疫抑制。从机制上讲，已发现肿瘤将单核细胞和巨噬细胞招募到肿瘤微环境（TME），并将它们极化为M2型表型。巨噬细胞靶向癌症治疗的中心目标是将肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）重编程为促炎（抗肿瘤）亚型。图8. M1和M2巨噬细胞的特性TAMs上的抑制和刺激分子：对TAMs的最成熟的干预方法之一是阻断集落刺激因子-1（CSF-1，也称为M-CSF）/CSF1R轴。这种干预可以减少TAMs的数量，也可能导致TAMs向M1型表型的再极化。另一个影响TAMs致瘤功能的分子是TGF-β，它是一种抗炎分子，通常在损伤修复过程中由巨噬细胞表达。在小鼠模型中，阻断TGF-β并同时使用STING激动剂治疗可以通过上调I型干扰素的表达来导致肿瘤的消退。Toll样受体（TLRs）参与先天免疫感应。TLR激动剂可以增加单核细胞的招募/浸润，并促使巨噬细胞向促炎性表型转化。此外，TAMs也表达CD40，而CD40激动剂的使用可以防止肿瘤的生长并减弱其抗药性。这些抑制性（CSF1R、TGF-β）和刺激性（TLRs、CD40）分子都可以用来恢复TAMs的促炎性功能。CD47，又称整合素相关蛋白，属于免疫球蛋白超家族。它通过与巨噬细胞或树突状细胞表面的信号调节蛋白α（SIRPα）结合，调节细胞的增殖、迁移和凋亡。在大多数肿瘤细胞表面，CD47被过度表达。阻断CD47/SIRPα通路可以诱导巨噬细胞对肿瘤的吞噬作用，这一点已在小鼠异种移植模型中得到证实。工程巨噬细胞：巨噬细胞治疗的发展需要增加靶向激活受体和更持久的M1巨噬细胞极化方法。利用基因修饰增强巨噬细胞的抗肿瘤能力逐渐引起了人们的关注。一个直接的策略是通过耗尽抑制信号，如SIRPα来增强巨噬细胞的功能。研究表明，SIRPα缺失的巨噬细胞在联合放疗中具有抗肿瘤作用。另一种方法是设计巨噬细胞表达CARs（CAR-Ms）。CAR-Ms能够诱导周围肿瘤微环境的促炎特征。值得注意的是，即使存在M2型巨噬细胞，CAR-Ms的肿瘤杀伤能力也不受影响，这突显了其对肿瘤微环境免疫抑制的抵抗力。此外，CAR-Ms还表现出更强的T细胞刺激能力，能够在吞噬肿瘤细胞后向T细胞呈递抗原，从而招募静止和激活的T细胞到肿瘤部位。图9. CAR-M治疗的多效抗肿瘤机制靶向骨髓来源抑制细胞（MDSCs）：MDSCs起源于造血干细胞（HSCs），是骨髓造血功能改变的结果。这种短暂的骨髓增生在刺激物被移除后会终止，骨髓细胞的平衡也会随之恢复。然而，在慢性炎症、癌症和自身免疫性疾病中，持续的骨髓造血可能发生，以防止宿主广泛的组织损伤，不断产生IMCs。这些细胞具有明显的特征，如不成熟的表型和形态，相对较弱的吞噬功能，以及抗炎和免疫抑制功能。异常的骨髓细胞对其他免疫细胞有抑制作用。因此，人们采用表面标志物Gr-1和CD11b来定义这些免疫抑制性骨髓细胞。在人类中，这些骨髓细胞的表型特征是CD34、CD14和CD15的表达，功能特征是它们能够抑制T细胞的激活。MDSCs可大致分为粒细胞（G-MDSCs或PMN-MDSCs）和单细胞（M-MDSCs）亚型。MDSCs的存在是肿瘤进展的基本特征之一。MDSCs发挥多种功能，影响T细胞、Treg细胞、DC细胞和NK细胞。目前，MDSC靶向治疗大致可分为五种类型：(i) 抑制MDSCs扩张和招募的疗法；(ii) 恢复正常骨髓分化的疗法；(iii) 针对MDSCs上IC分子的疗法；(iv) 阻断MDSCs分泌的抑制性分子的疗法；(v) 直接耗尽MDSCs的疗法。图10. MDSCs的功能靶向B细胞：肿瘤相关B细胞（TABs）在肿瘤环境中具有促炎和抗炎功能，其丰度与黑色素瘤对免疫检查点抑制剂（ICB）治疗的耐药性相关。TABs富集于肿瘤组织的第三淋巴组织结构（TLSs）中，可被激活以识别癌细胞。在肺癌（NSCLC）患者中，肿瘤中TABs水平较高的患者更可能对免疫治疗产生积极反应。色氨酸代谢酶IDO过度表达于多种肿瘤中，其作用是将色氨酸转化为犬尿氨酸。肿瘤抑制基因BIN1对IDO的表达有负向调节作用。在小鼠模型中，BIN1的耗尽已被证实可诱导IDO的表达并抑制免疫反应。IDO可增强癌细胞的迁移能力，抑制肿瘤被T细胞的识别和清除。IDO的靶向药物在临床前模型中单药治疗显示出疗效，但与靶向CTLA-4或PD-1/PD-L1的ICB联合使用可能更有效。目前，正在进行临床研究的主要IDO抑制剂包括indoximod、navoximod、epacadostat和BMS-986205。图.肿瘤产生色氨酸代谢酶或是新免疫治疗靶点IL-41可增强肿瘤的侵袭性，抑制抗肿瘤免疫。因此，靶向IL-41可能是一种新的免疫治疗途径。腺苷是RNA合成的重要组成部分，但也被证明可以抑制T细胞在肿瘤微环境中的功能。CD39是一种参与细胞外腺苷产生的酶，在多种人类肿瘤中高度表达。TME中CD39的表达水平升高，包括血管内皮细胞、成纤维细胞和一些免疫细胞。CD39在多种免疫细胞中发挥重要作用。因此，CD39联合ICB可能成为一种新的肿瘤免疫治疗方式。-09-结论和展望这篇文章系统性地回顾了肿瘤免疫治疗的历史，并深入探讨了癌症免疫治疗的各种策略，包括免疫检查点抑制剂和刺激性分子的靶向药物、细胞免疫治疗以及抑制性肿瘤微环境的靶向策略。此外，作者还讨论了与免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞治疗相关的临床疗效所涉及的生物标志物。总的来说，肿瘤免疫学的研究结合了先进的免疫细胞技术，为未来癌症免疫治疗的发展指明了方向。这需要更多临床和基础研究项目的整合，以全面分析未满足的临床需求，并指导未来的研究方向。参考资料：[1]Wang DR, Wu XL, Sun YL. Therapeutic targets and biomarkers of tumor immunotherapy: response versus non-response. Signal Transduct Target Ther. 2022 Sep 19;7(1):331. doi: 10.1038/s41392-022-01136-2. PMID: 36123348; PMCID: PMC9485144.文章信息源于公众号医世象，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新 欢迎订阅+医药大数据|行业动态|政策解读

“宇宙第一大药厂”辉瑞，2023年遭遇了一系列挫折，对其业绩的增长构成了重大挑战。好在，辉瑞迅速调整状态，以管线及专利为基石，坚固其堡垒，以“自我革命”穿越新周期。本文重点分析了辉瑞自2018年以来申请并公开的重点专利，并结合最新公开管线信息，探讨了其变革方向与重点。注：各表格中出现在最新管线中的靶点标识为*。01小分子所述专利类型是根据所列专利公开文本的权利要求1判断，不同国家/地区的公开文本甚至同一国家/地区的不同文本（申请公开vs.授权公告，分案vs.原案，美国的延续或部分延续申请）的权利要求1的技术类型都可能存在差异。1.1化合物专利*代表相关靶点被辉瑞最新的管线所覆盖，提示辉瑞对相关的在研靶点进行了迭代更新的探索。其他靶点（包括Hemoglobin、HPK1、ITK、JAK1/TYK2、KRAS、M4R、MAGL、STING、TLR7/8、TTR）则代表了辉瑞最新的研发方向。1.2晶型专利晶型专利是小分子药物专利保护的第二道重要防线，近年国内关于晶型专利的无效案件屡屡引起业界关注，提示该专利的重要性。辉瑞近年申请并公开的小分子化合物晶型专利如下表所示。*与化合物专利类似的，代表相关靶点出现在辉瑞最新公开的管线中，提示辉瑞对该先导化合物进行了晶型专利布局，以期延长其市场独占权。其他靶点（包括EIF4E、HPK1、JAK1/TYK2、JAK3、KHK、PDE9、PRMT5、TAM/C-MET、TGFβ、TLR7/8、TYK2、γ-分泌酶）则代表了辉瑞最新的重点研发方向。1.3用途专利用途专利的医药专利保护的第三道防线，曾经的格列卫治疗胃癌的用途专利无效案，将该类专利的重要性展示得淋漓尽致。辉瑞近年申请的小分子药物用途专利如下所示。需要指出的是，中国专利法不保护疾病的诊断与治疗方法，因为诊断与治疗方法用途权利要求需要以制药用途的形式获得中国专利保护。1.3.1联合用药*定义如前所述，未出现在最新的管线、最新化合物专利、最新晶型专利的靶点包括：ATM、BET、CDC25A、c-MET、PKC、TGFβ、TGFβR1。1.3.2单药治疗*的定义同前文，未出现在最新的管线或前文表格中的靶点包括IRAK4与PRMT5。1.4组合物专利辉瑞自2018年以来，申请并获公开的小分子组合物专利还涉及CDKs、CGPR与JAKs，相关主题化合物在1.2节与1.3节均已有展示，故此处省略。PI3K/MTOR未出现在最新管线或前文的表格中。1.5化合物制备方法专利辉瑞自2018年以来，申请并获公开的小分子化合物制备方法专利还涉及CDKs、EZH2、JAKs，相关主题化合物在1.2节与1.3节均已有展示，故此处省略。02生物大分子2.1核苷酸（包括基因治疗）2.2 ADC2.3CAR（嵌合抗原受体）2.4抗体2.5抗原2.6其他蛋白（蛋白变体、融合蛋白等）03总结在小分子领域，除了管线中所反映的靶点，辉瑞2018年以来还对以下靶点进行了化合物专利布局：Hemoglobin、HPK1、ITK、JAK1/TYK2、KRAS、M4R、MAGL、STING、TLR7/8、TTR；对以下靶点进行了外周专利布局：ALK、ATM、BET、CDC25A、c-MET、HPK1、IRKA4、JAK1/TYK2、JAK3、KHK、PDE9、PI3K/MTOR、PKC、PRMT5、TAM/C-MET、TGFβ、TGFβR1、TLR7/8、TYK2、γ-分泌酶。在生物大分子领域，除了管线中所反映的靶点，辉瑞2018年以来还对以下靶点进行了专利布局：FimH抗原性多肽（基因治疗）、β-葡糖脑苷酶（基因治疗）、谷草转氨酶（基因治疗）、流感病毒抗原性多肽（基因治疗）、迷你抗肌萎缩蛋白（基因治疗）、水痘-带状病毒糖蛋白E多肽（基因治疗）、HER（ADC）、CD45（CAR）、CD70（CAR）、DLL3（CAR）、4-1BB（抗体）、AVB8（抗体）、CD1a（抗体）、CD21（抗体）、CD47（抗体）、CD70（抗体）、CDCP1（抗体）、Erhythroferrone（抗体）、E-Selectin（抗体）、FGFR3（抗体）、Lymphotoxin Beta受体（抗体）、NGF（抗体）、Tnfr2（抗体）、VEGF（抗体）、BCMA（抗原）、肺炎克雷伯菌（抗原）、肺炎链球菌（抗原）、CD80（其他蛋白）、IgG（其他蛋白）、IL-15（其他蛋白）、LFA3（其他蛋白）、OSPA（其他蛋白）、Sirp Alpha、巨细胞病毒GB（其他蛋白）、脑膜炎奈瑟菌（其他蛋白）。本文发现，辉瑞2018年以来申请并公开的专利涉及了该最新管线中未涵盖的大量靶点，提示该公司持续不断的靶点创新，为将来业绩的提升注入新鲜血液。附表：最新的管线信息（截至2023年10月）声明：本内容仅用作医药行业信息传播，为作者独立观点，不代表药智网立场。如需转载，请务必注明文章作者和来源。对本文有异议或投诉，请联系maxuelian@yaozh.com。责任编辑 | 依依转载开白 | 马老师 18996384680（同微信）商务合作 |  张武龙 13368443108（同微信） 阅读原文，是昨天最受欢迎的文章哦