LGMN

摘要：化学免疫疗法和细胞疗法是复发/难治性（R/R）淋巴瘤治疗的主要手段。这些治疗中出现的耐药性和常见毒性限制了它们在实现期望的响应率和持久缓解方面的作用。抗体-药物偶联物（ADC）是一种新型靶向疗法，已证明在治疗包括淋巴瘤在内的各种癌症中具有显著的疗效。迄今为止，已有三种ADC药物被批准用于不同类型的淋巴瘤，这标志着该领域取得了重大进展。在本文中，我们旨在回顾ADC的概念及其在淋巴瘤治疗中的应用，分析目前批准的药物，并讨论ADC开发正在进行的进展。 1.引言 淋巴瘤是一组来自不同类型淋巴细胞（B细胞、T细胞或自然杀伤（NK）细胞）在不同成熟阶段的克隆性增殖的恶性肿瘤。过去几十年来，不同类型淋巴瘤的发病率一直在增加。化学免疫疗法和细胞疗法仍然是不同亚型淋巴瘤常用的治疗手段。大多数化疗方案的治疗效果指数较窄，导致广泛的毒性。此外，耐药性的出现是最常见的原因之一，阻碍了它在复发和难治性（R/R）情况下的使用。针对表面抗原的单克隆抗体，如利妥昔单抗和奥比妥珠单抗，已经彻底改变了淋巴瘤的治疗。抗体-药物偶联物（ADCs）是一种高度靶向的药物，将针对特定表面抗原的单克隆抗体（mAb）与细胞毒素分子连接起来。毒素只传递给表达表面抗原的细胞，具有高度的肿瘤特异性和有限的系统暴露。美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了三种用于治疗淋巴瘤的ADC药物，分别是本妥昔单抗、波拉图单抗和洛卡图单抗。 在本文中，我们将回顾ADC的概念，重点关注它们的结构、工程和在淋巴瘤治疗中的作用。此外，我们将提供目前批准的ADC在这一设置中的综合分析，以及正在进行的进展的概述。这包括突出来自临床前和临床试验的有希望的结果，以及讨论下一代ADC开发的未来方向。 2.ADC的基本结构  ADC由抗体、药物（有效载荷或细胞毒素）和连接子组成。抗体结合恶性细胞表面表达的特定抗原。一旦结合，ADC被内化，细胞毒素有效载荷释放到细胞内，导致细胞周期终止和凋亡。在周围目标阴性细胞中也可以看到细胞毒性效应，当药物扩散到它们中并引起“旁观者杀伤”时，这是一种当有效载荷从被内化和降解的ADC释放或当药物释放到细胞外空间后从目标细胞释放时发生的细胞死亡。值得注意的是，为了获得更好的结果和更少的副作用，抗原和抗体之间的结合需要尽可能特异性。有效载荷的内化率、连接子的稳定性和相应抗体的选择是影响ADC在临床实践中使用的一些变量。 2.1. 单克隆抗体 选择合适的抗体是ADC工程中的关键步骤；它通常被设计为特异性结合癌细胞表面表达的目标抗原。理想的单克隆抗体应具有低免疫原性、低交叉反应性、长的血浆半衰期，以及对肿瘤细胞表面抗原的高结合亲和力。最常用的类别是免疫球蛋白G（IgG），更具体地说是IgG1亚型，因其血清稳定性。在ADC开发的早期阶段，主要使用小鼠来源的抗体。然而，这些抗体报告有很高的失败率，可能归因于它们缺乏临床效益，同时引起严重的免疫原性相关的不良效应。这些ADC也被人类抗小鼠抗体迅速清除，限制了它们的疗效。此外，这些早期ADC中使用的连接子在人体循环中不稳定，导致有效载荷过早释放，大大降低了效果并增加了毒性。自从出现显著降低免疫原性的人源化小鼠单克隆抗体以来，已经取代了小鼠抗体，导致更优化的设计，如2000年FDA批准的针对CD33阳性急性髓系白血病患者的首个ADC药物吉妥单抗奥佐米星。迄今为止，已有十四种ADC获得FDA市场批准，其中三种如前所述已获批准用于治疗淋巴瘤。其中，只有本妥昔单抗使用嵌合抗体。嵌合抗体是通过融合不同物种的域（例如，整个小鼠或兔的可变区与人类来源的恒定域）设计的。相比之下，人源化抗体含有嵌入人类来源的Fab区和恒定区的外来氨基酸段。因此，它们较少免疫原性，是更安全的选择。在全人抗体中，没有一部分是小鼠来源的，与人类化抗体相比，它们在免疫反应中的发生率更低；例如FDA批准的enfortumab vedotin。 2.2. 有效载荷 ADC的理想有效载荷应具有低免疫原性、长半衰期、小分子量、在抗体的水性环境中良好的溶解度、在循环和溶酶体中的高稳定性、体外亚纳摩尔半最大抑制浓度（IC-50）以及有助于与抗体结合的官能团，同时保持ADC的内化特性。每个抗体平均结合两到四个强效的细胞毒素分子。目前，ADC设计中最受欢迎的两类有效载荷是微管破坏剂和DNA靶向剂（图1）。 图1. 设计ADC时常用的十种不同有效载荷的分子结构 微管抑制剂可以根据它们的作用机制分为两大类。第一组包括微管稳定剂。这些药物通过抑制微管解聚和促进聚合来增强丝状体的稳定性，使丝状体功能降低。第二组由破坏微管的物质组成，阻止微管蛋白组装和成熟微管的发展。在ADC开发中使用和研究的主要微管抑制剂包括长春碱类、紫杉醇类、auristatins、美登素类、隐孔菌素、海葵素和圆盘菌素。auristatins如单甲基auristatin E (MMAE)通过阻止α-和β-微管蛋白单体聚合并触发凋亡来破坏微管并阻止细胞分裂。结合区域位于两个纵向排列的微管二聚体的β1-微管蛋白和α2-微管蛋白亚基之间。根据体外研究结果，auristatin-微管蛋白键合形成环状或螺旋形聚集体，改变微管的功能。长春碱类如长春新碱或长春碱，以及隐孔菌素和多拉斯他汀，诱导微管形成类似的弯曲结构构象。 在细胞周期的任何阶段，DNA损伤剂通过双链断裂、烷基化、插入和交联四种主要机制可以杀死癌细胞。最常用的DNA损伤有效载荷是卡利烯胺、二酮霉素、吡咯并苯并二氮杂环（PBD）、多柔比星和喜树碱类似物。针对BCL-2抑制剂、剪接体抑制剂和针对RNA聚合酶II的转录抑制剂等靶向药物是具有不同作用机制的额外有效载荷。 值得注意的是，根据FDA对15种含有PBD有效载荷的ADCs的肿瘤学分析，PBD有效载荷的毒性概况更高，这表明常见的不良事件包括可能的血管渗漏综合征、转氨酶升高、骨髓抑制、胃肠事件、代谢效应、肌肉骨骼事件、神经病变、呼吸困难和肾损伤，所有这些都源于PBD的非靶向输送；该分析表明，2013年至2017年间47%的PBD偶联ADCs的新药申请被中止。这些高效ADCs发生危及生命的毒性的更高发生率是一个限制。 目前减轻PBD毒性的机制包括药物-连接子组分的聚乙二醇化，这显著提高了ADC的耐受性。另一种机制是使用对氨基苄氧羰基（PABC）自毁间隔基，在连接臂-药物中；该间隔基具有稳定的二硫键，允许在细胞内快速释放自由有效载荷，从而实现更好的血浆稳定性和与可裂解连接臂相比提高的毒性。后一项研究认为，肽连接的和二硫键连接的PBD ADC在两种不同的淋巴瘤模型中提供了相似的疗效，并且二硫键连接的PBD ADC具有更好的安全性。第三种机制是通过减少PBD结构中的一个亚胺官能团进行化学修饰，从而将DNA交联的PBD二聚体转变为DNA烷基化代谢物，称为吲哚喹喔啉二聚体（IGN），这在小鼠肿瘤模型中实现了更有效的载荷释放，其中小鼠能够耐受更高剂量的IGN偶联ADC。 近期在有效载荷方面也取得了进展。主要的进展是免疫调节ADC，如干扰素基因刺激剂（STING）激动剂、Toll样受体（TLR）激动剂和使用蛋白酶体靶向嵌合体（PROTAC）策略的目标蛋白降解剂（TPD）。STING激动剂激活干扰素和其他细胞因子的产生，从而增强免疫和抗肿瘤反应。将STING激动剂作为有效载荷纳入ADC可以实现其向肿瘤目标的传递，具有更高的疗效和由于免疫激活导致的过度炎症反应而减少的毒性。STING激动剂的例子包括DMXAA、c-di-AMP、c-di-GMP、cGAMP、ADU-S100、MK-1454、SB11285、BMS-986301、E7766、MSA-1和MSA-2；它们主要在乳腺癌中被探索。TLR激动剂通过增强肿瘤微环境中抗原呈递细胞的抗原呈递，改善先天和适应性抗肿瘤免疫，从而促进更多细胞毒性T细胞的促进和活性。它们在局部癌症中发挥作用，例如，BCG（TLR2/4激动剂）用于膀胱非浸润性癌，AS04（TLR4激动剂）用于宫颈癌，以及咪喹莫特（TLR7激动剂）用于表皮基底细胞癌。目前，许多TLR激动剂正在作为ADC中的有效载荷在癌症免疫疗法中进行研究。一个例子是BDC-1001（TLR7/TLR8激动剂与抗HER2抗体偶联的ADC），在临床前模型中显示出有希望的结果。目前正在进行一项I/II期临床试验，该试验正在招募表达HER2的晚期实体瘤患者（NCT04278144）。PROTAC是一种催化作用于小剂量的催化剂，它通过泛素化介导的蛋白水解作用靶向特定的蛋白质。当PROTAC有效载荷与抗体偶联时，它会产生PROTAC催化行为和抗体的组织特异性的新型组合，具有更好的疗效和更少的限制。在表达HER2的细胞中存在成功的例子。这些在ADC设计中的微妙改进具有巨大的潜力，通过不断的研究可以为肿瘤学带来更好的结果，并为包括淋巴瘤在内的其他癌症类型的发展打开大门。 2.3. 化学连接臂 连接臂是成功开发ADC的最重要和最复杂的部分，因为它们形成了治疗和抗体之间的联系。它们的结合机制、稳定性和化学性质对于防止意外释放药物进入血流以及在癌细胞内吞后促进容易裂解至关重要，允许有效载荷仅在预期的地点释放。它们在确定ADC的药代动力学、药效学和治疗窗口方面至关重要。目前FDA批准的ADC使用两类连接臂，它们在有效载荷释放机制上有所不同：可裂解和不可裂解连接臂。最常用的四种可裂解连接臂是β-葡萄糖醛酸酶敏感连接臂、谷胱甘肽（GSH）敏感二硫键连接臂、卡他蛋白B敏感连接臂和腙连接臂。前面描述的旁观者效应，它影响肿瘤微环境中的正常细胞和没有或低目标表达的肿瘤细胞，更有可能发生在使用可裂解连接臂的ADC中。 不可裂解连接臂与可裂解连接臂相比，具有更好的血浆稳定性、较低的非目标毒性和抗蛋白水解降解的能力，因为它们与抗体的氨基酸残基具有不可还原的键。通常，不可裂解连接臂由硫醚或马来酰亚胺己酰基团形成。附着在由降解的抗体衍生的氨基酸残基上的不可裂解连接臂必须在ADC内化后，由细胞质和溶酶体蛋白酶完全分解抗体部分才能释放有效载荷。图2展示了一般的基本结构。 图2. ADC的一般基本结构。ADC由一个嵌合或人源化（免疫原性较低）的抗体组成，该抗体对淋巴瘤癌细胞表面表达的抗原具有强烈的结合活性。抗体应在循环中具有较高的半衰期，以便被输送到目标细胞表面。抗体与不同结构的有效载荷（主要是微管抑制剂或DNA相互作用）相连，这些是具有理想药物/抗体比例的高效药物。抗体与有效载荷之间的连接是通过可裂解或不可裂解的连接臂实现的，这些连接臂应具有精确的结合、在循环中的稳定性，并确保在目标处有效分配有效载荷。 3.FDA批准用于淋巴瘤的ADC  截至2023年，已有三种ADC获得了FDA对各种类型淋巴瘤的批准，分别是Brentuximab Vedotin（BV）、Polatuzumab Vedotin（PV）和Loncastuximab Tesirine（LT），如表1所示。 Brentuximab Vedotin（BV）由针对CD30的IgG1嵌合单克隆抗体“cAC10”和细胞毒素MMAE组成，它们通过一个稳定的连接臂（Cathepsin可裂解连接臂和对氨基苄基-羰基间隔基）结合在一起。嵌合单克隆抗体cAC10与CD30结合，随后通过内吞作用和随后与溶酶体的囊泡融合，在溶酶体中，溶酶体半胱氨酸蛋白酶裂解连接臂，释放MMAE直接进入癌细胞内，从而导致癌细胞毒性。抗体和MMAE之间的连接系统设计为在循环中稳定，由马来酰亚胺己酰基间隔基、蛋白酶敏感的二肽Val-Cit、自毁PABC基团以及二肽和药物之间的附加间隔基组成。后者具有自裂解的能力，并有助于卡他蛋白B进入其裂解序列。马来酰亚胺部分与抗体重链和轻链中的半胱氨酸残基的末端硫醇形成硫醚键，将连接臂连接到抗体。由蛋白酶裂解Cit-PABC酰胺键产生的不稳定PABC取代的MMAE中间体，通过自发的1,6-消除反应，产生自由的MMAE分子、CO2和对氨基苄基醇。值得注意的是，CD30在恶性淋巴瘤细胞上表达非常强，在正常组织上表达较少。与单独的抗体相比，BV可以使CD30+细胞系的生长停滞高达340倍。BV的结构和作用机制如图3所示。cHL的恶性Reed-Sternberg细胞以表达CD30为特征，CD30是肿瘤坏死因子超家族的成员，鉴于其对一小部分活化的B细胞、T细胞和嗜酸性粒细胞的表达限制，它代表了单克隆抗体治疗的理想靶点。BV在未经治疗的cHL患者和R/R疾病中表现出显著的活性，导致在这些情况下获得FDA批准。 图3. BV的结构和作用机制。它由一个针对淋巴瘤细胞上CD30抗原的单克隆抗体组成。结合后，整个ADC-抗原复合物被细胞内运输到溶酶体，在那里释放MMAE（有效载荷），干扰细胞核中的微管结构，导致细胞周期停滞和凋亡。 ECHELON-1 III期试验将1334名未经治疗的III期或IV期cHL患者随机分配接受BV-AVD（Brentuximab Vedotin、Adriamycin、Vinblastine、Dacarbazine）或ABVD（Adriamycin、Bleomycin、Vinblastine、Dacarbazine）。试验显示BV-AVD组的2年修正无进展生存期（PFS）为82%，而ABVD组为77%，风险比（HR）为0.77，6年总生存期（OS）分别为93.9%和89.4%，HR为0.59。基于ECHELON-1的结果，FDA批准BV与化疗联合用于成人未经治疗的III期或IV期cHL的治疗。最近，SWOG S1826试验被开发出来，比较BV-AVD与N-AVD（Nivolumab、Adriamycin、Vinblastine、Dacarbazine）对儿童和成人新诊断的晚期cHL（III期或IV期）患者的疗效。S1826研究表明，Nivo-AVD的1年PFS（94%）优于BV-AVD（86%），HR为0.48，并且两组的不良事件（AE）概况相当，因此它目前是未经治疗的cHL的一线治疗的首选方案。 尽管年轻患者更容易耐受多药化疗方案，但由于多种因素，包括合并症、身体状况差、无法耐受全剂量化疗以及治疗相关AEs增加，老年cHL人群的治疗结果较差。一项多中心II期研究评估了60岁及以上患者的序贯BV方案，随后进行AVD化疗，并在随后进行BV维持治疗。研究报告了84%的2年PFS率和93%的2年OS率。这种序贯方法提高了这一脆弱人群中cHL的治愈率，是新诊断cHL老年人的首选方案。 在R/R cHL环境中，BV最初在自体造血干细胞移植（ASCT）失败的患者中进行了研究。BV单药治疗显示总响应率（ORR）为75%，完全缓解（CR）为34%，中位无进展生存期（mPFS）为5.6个月。值得注意的是，CR患者的中位持续响应时间（mDOR）为20.5个月。这些结果导致BV首次获得FDA批准，用于治疗ASCT失败或至少两个先前的多药化疗方案失败的cHL患者。随后，AETHERA III期试验包括了接受过ASCT并具有以下不利风险之一的cHL复发难治性疾病患者，例如原发性难治性HL、初次缓解<12个月的复发HL，或一线治疗后复发时的结外受累。AETHERA研究表明，ASCT后早期巩固使用BV将mPFS提高到42.9个月，而对照组为24.1个月，HR为0.57。基于AETHERA试验，FDA随后扩大了BV的批准范围，用于治疗ASCT巩固后有高复发或进展风险的cHL患者。 除了前述的FDA批准外，BV还根据CheckMate 744 II期研究的结果，被国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐与Nivolumab联合用于复发或难治性cHL患者的二线或后续治疗。该研究评估了涉及Nivolumab加BV，随后对次优反应患者使用BV加Bendamustine的风险分层响应适应方法。CheckMate 744研究表明，59%接受BV和Nivolumab治疗的患者，以及94%随后接受BV和Bendamustine治疗的患者，实现了完全分子反应（CMR）。这些结果明显优于历史上60至70%的CMR率，为R/R环境中的更高治愈率奠定了基础。 正在进行的BV在cHL的试验如图2所示。 BV在CD30阳性T细胞淋巴瘤中的作用 系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）中CD30的普遍表达，以及在外周T细胞淋巴瘤-未另行指明（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）和成人T细胞白血病或淋巴瘤（ATLL）等亚型中的高表达，为在T细胞淋巴瘤中靶向CD30提供了强有力的理由。 一项针对至少一种联合化疗方案失败后的R/R ALCL患者的II期研究显示，86%的患者实现了客观反应，其中57%为CR，mDOR为12.6个月。这项研究的结果导致FDA批准BV用于R/R PTCL。ECHELON-2试验旨在比较BV与环磷酰胺、多柔比星和泼尼松（A+CHP）联合使用与标准CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）治疗未经治疗的CD30阳性PTCL患者的疗效和安全性。A+CHP显示出48.2个月的mPFS，与CHOP的20.8个月相比，具有可比的安全性概况。5年PFS分别为A+CHP的51.4%和CHOP的43%（HR 0.7），5年OS分别为A+CHP的70.1%和CHOP的61%（HR 0.72），两组之间的安全性概况相当。随后的亚组分析显示，S-ALCL主要从A+CHP中受益，而AITL和PTCL-NOS亚组的益处尚不明确。 除了PTCL，BV在皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）中的作用也得到了探索。ALCANZA III期试验包括了接受过一线系统治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或表达CD30的蕈样真菌病（MF）的患者。在平均45.9个月的随访中，试验偏爱BV组，ORR为54.7%对12.5%，mPFS为16.7对3.5个月。同样，与医生选择相比，BV组的下一次治疗的中位时间显著更长（14.2对5.6个月；HR 0.27）。基于ALCANZA试验的结果，FDA批准BV用于治疗接受过先前系统治疗的pcALCL或表达CD30的MF患者。目前，BV正在许多早期阶段的试验中进行评估，这些试验包括在表2中。 波拉图珠单抗（PV）由一种抗CD79B的人源化IgG1单克隆抗体组成，通过一个可被蛋白酶裂解的马来酰亚胺己酰基-缬氨酸-PABC肽段连接臂与MMAE结合。一旦波拉图珠单抗与CD79b结合，它就会被内吞并通过内质网运输到溶酶体，在那里发生连接臂裂解，导致有效载荷释放到细胞内诱导凋亡。PV的结构和作用机制如图4所示。 图4. PV的结构和作用机制。PV由一个针对淋巴瘤细胞上的CD79b抗原的单克隆抗体组成。结合后，整个ADC-抗原复合物被内吞到内质体，并与溶酶体融合。然后连接臂被裂解以释放MMAE（有效载荷），这反过来导致细胞核中的有丝分裂停止和细胞死亡。 5.1. PV在弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的形式。虽然利妥昔单抗的加入显著提高了CHOP化疗的治愈率，但大约40-50%的患者最初反应后会出现难治性疾病或复发。 POLARIX是一项具有里程碑意义的III期研究，评估了PV加入R-CHP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、泼尼松）在DLBCL一线治疗中的疗效，并与R-CHOP进行了比较。POLARIX证明了pola-R-CHP组2年PFS为76.7%对70.2%，（分层HR 0.73）。两组的整体安全性概况相似。值得注意的是，pola-R-CHP的益处在60岁以上的患者、国际预后指数（IPI）在3到5之间的患者以及具有活化B细胞样亚型的DLBCL患者中观察到。相反，在60岁或以下的患者、有大量疾病、较低IPI评分或滤泡中心B细胞样亚型的DLBCL患者中没有明显益处。基于POLARIX试验，pola-R-CHP是第一个在DLBCL一线治疗中证明比R-CHOP具有更好PFS的方案，并获得了FDA对先前未经治疗的DLBCL、未另行指明（NOS）、高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）或IPI评分为2或更高的患者的批准。 POLAR BEAR III期试验比较了mini-R-CHOP与pola-mini-R-CHP作为老年DLBCL患者的一线治疗。初步安全性数据显示，两种方案在老年人（69%在80至90岁之间）和脆弱人群中（16%脆弱，12%的ECOG表现状态为3）都是可耐受的，用波拉图珠单抗替代长春新碱并没有导致3到4级血液学毒性或神经病变的发生率更高。值得注意的是，pola-mini-R-CHP组的胃肠道不良事件频率更高（31%对16%）。基于POLARIX试验的结果，人们倾向于假设pola-mini-R-CHP可能显示出比mini-R-CHOP更好的PFS。因此，这项研究的结果备受期待。 在R/R DLBCL环境中，评估PV安全性和有效性的第一项试验是Ib/II期试验，该试验比较了PV与利妥昔单抗（R）和苯达莫司汀（B）联合使用与单独BR对不适合移植的R/R DLBCL的疗效。pola-BR组显示更高的CR（40%对17.5%），更长的mPFS（9.5对3.7个月，HR 0.36），以及更高的mOS（12.4对4.7个月，HR 0.42）。然而，它导致了更高比例的3到4级中性粒细胞减少症（46.2%对33.3%）、贫血（28.2%对17.9%）和血小板减少症（41%对23.1%），尽管3到4级感染的发生率相似（23.1%对20.5%）。与PV相关的周围神经病变在43.6%的患者中观察到，但大多数是1到2级并解决了。这项试验导致了2019年6月pola-BR的初步批准及其在这种情况下的广泛使用。 波拉图珠单抗的另一个有希望的组合在Ib/II期试验中得到证明，该试验结合了Mosunetuzumab，一种针对CD20和CD3的人源化IgG1双特异性抗体，在R/R DLBCL、HGBCL、转化的FL或3b级FL中。在平均23.9个月的随访中，59.2%的患者对波拉图珠单抗加Mosunetuzumab有反应，45.9%的患者达到了CR。mPFS为11.4个月，mOS为23.3个月。这种方案被良好耐受，最常见的AE是25%患者的中性粒细胞减少症。总的来说，这些结果表明波拉图珠单抗和Mosunetuzumab的组合可以在不适合移植的R/R LBCL中带来具有临床意义的反应和有利的安全性概况。 5.2. PV在其他B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）中的应用 除了DLBCL，包括PV的联合疗法也在惰性B-NHL中进行了探索。在Ib/II期试验中，评估了波拉图珠单抗、奥比妥珠单抗（G）和来普尼（Len）联合治疗R/R FL的安全性和有效性。在平均27个月的随访后，结果显示ORR为76%，CR率高达63%，尽管没有达到预先设定的活性阈值。在平均43.3个月的随访后，mPFS和mOS尚未达到，而4年的里程碑PFS为53%。这些结果与R/R FL的现有标准化疗选择相当，并支持在FL中进一步研究Pola-G-Len方案。 PV的疗效也在套细胞淋巴瘤（MCL）中进行了研究。在一项针对R/R MCL的II期研究中，PV与Mosunetuzumab联合用于先前接受过两线或以上治疗的患者，包括布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi），并显示出75%的高ORR和70%的CR。然而，需要更多的结果数据来评估其在MCL中的作用，对于对化疗免疫疗法和BTKi耐药的患者迫切需要新的方案。 6.隆卡图珠单抗  CD19是一种在B细胞分化的最早阶段直到浆细胞发育过程中表达的表面糖蛋白。除了正常的B细胞，CD19也在大多数B细胞淋巴瘤中表达。与CD20相比，CD19表现出更均匀的表达，并在抗CD20靶向治疗后的小部分CD20阴性肿瘤中保留，使其成为免疫疗法和联合疗法的选择性靶点。隆卡图珠单抗（LT，ADCT-402）是一种ADC，由一种人源化抗CD19单克隆抗体组成，通过一个可被卡他蛋白裂解的连接臂与高度细胞毒性的DNA小沟交叉链接吲哚喹喔啉二聚体毒素（PBD二聚体）结合。由于其快速的内吞动力学、运输到溶酶体和在循环中的稳定性，LT是针对CD19最有效的ADC。LT的结构和作用机制如图5所示。 图5. LT的结构和作用机制。LT由单克隆抗体Loncastuximab通过可裂解连接臂(统称为Tesirine)与PBD二聚体(有效载荷)相连。该抗体与淋巴瘤细胞上的CD19抗原结合，之后整个复合物被内吞并合并到溶酶体中。接着，PBD被释放到细胞质中，它移动到细胞核，在那里发生DNA交叉链接，导致细胞死亡。 6.1. LT在弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用 LT在人体I期研究中显示出对R/R NHL具有临床意义的活性，这导致了LOTIS-2研究，该研究评估了其在R/R DLBCL中的疗效。LT显示出48.3%的ORR，其中50%的应答者达到了CR。虽然mPFS为4.9个月，但达到CR者的mDOR为13.4个月。它展示了通常被良好耐受的安全概况，中性粒细胞减少症是最常见的3级AE（26%），其次是血小板减少症（18%）和γ-谷氨酰转移酶升高（17%）。显著的抗肿瘤活性、持久的反应和可接受的安全概况导致了2021年FDA批准用于治疗经过两线或以上系统治疗后的R/R大B细胞淋巴瘤。批准包括那些有DLBCL NOS、由低级别淋巴瘤引起的DLBCL和HGBL。 在具有里程碑意义的LOTIS-2研究之后，LT与其他靶向疗法的组合，如LOTIS-3中的ibrutinib和LOTIS-5中的单克隆抗CD20抗体rituximab对R-GemOX（利妥昔单抗、吉西他滨和奥沙利铂）进行了评估，但目前尚不清楚这些组合是否会进入临床应用（表2）。 6.2. LT在滤泡性淋巴瘤中的应用 LT在复发/难治性非霍奇金淋巴瘤(R/R NHL)的I期研究中进行了评估，其中在滤泡性淋巴瘤(FL)中显示了78.6%的客观反应率(ORR)。在2023年美国血液学会(ASH)会议上，最近展示了将LT与利妥昔单抗联合应用于R/R FL的II期试验的非常鼓舞人心的结果。该试验显示了95.2%的客观反应率，其中包括66.7%的完全缓解(CR)和28.6%的部分缓解(PR)的比率。 7.其他正在研究、开发和评估用于治疗淋巴瘤的抗体药物偶联物  7.1 针对CD19的抗体药物偶联物  7.1.1 科尔图珠单抗拉伐坦辛  科尔图珠单抗拉伐坦辛（SAR3419）是一种IgG1抗体（huB4），通过二硫键交联剂SPDB与细胞毒素药物DM4相连，靶向CD19。CD19是一种在血液形成分化过程中的B淋巴细胞系高度表达的蛋白，从早期B细胞到成熟B细胞，并在大多数B细胞恶性肿瘤中保持表达。两项II期试验已经研究了科尔图珠单抗拉伐坦辛作为单药或联合用药的使用。一项正在进行的试验正在检查其在R/R DLBCL患者中单药治疗的使用，初步数据显示ORR为44%；然而，mPFS、mOS和DOR尚未得出。它具有可接受的安全性概况，药物在41名患者中有4名因不良事件而中断。另一项试验检查了科尔图珠单抗拉伐坦辛与利妥昔单抗联合用于DLBCL患者，显示出ORR为31.1%，在复发疾病患者中疗效最高（ORR 58.3%），与难治疾病（ORR 43%）或一线治疗（ORR 15.4%）形成对比。总体而言，它显示出mPFS为3.9个月，mOS为9个月，DOR为8.6个月。 7.1.2 德尼珠单抗马佛多汀 德尼珠单抗马佛多汀（SGN-19A或SGN-CD19A）是另一种针对CD19的ADC。它是一种抗体（hBU12-491），通过不可裂解的马来酰亚胺己酰基连接臂与MMAF偶联。一项主要纳入了B-ALL患者（n = 59）的I期试验，以及侵袭性B细胞淋巴瘤（n = 6）和伯基特白血病/淋巴瘤（n = 6），显示DOR为27个月。每3周给药一次，在B-ALL中显示CRc（CR+CRi+CRp）为35%。在六名伯基特白血病/淋巴瘤患者和六名B-LBL患者中，每组只有一名达到CR。最常见的AEs是发热（54%）和恶心（52%）。另一项主要纳入了R/R DLBCL（n = 53），以及MCL（n = 5）和FL（n = 3）的I期试验，与前一次试验相比，在DLBCL中显示出略高的活性，ORR为33%，CR为22%，复发病例的DOR为39周，难治病例为41周。最常见的AEs与眼睛相关：视力模糊（65%）和干眼（52%）。德尼珠单抗马佛多汀在两项II期试验中进一步与化疗联合研究，一项将其与RICE化疗联合用于R/R DLBCL或3B级FL，与单独RICE进行比较，而另一项研究了其与R-CHOP或R-CHP联合对照R-CHOP单独作为DLBCL或3B级FL的一线治疗；然而，这两项试验都被赞助商终止。 7.2 针对CD22的抗体药物偶联物 7.2.1 伊诺珠单抗奥佐加霉素 CD22是一种135 kDa的I型跨膜糖蛋白，是一种在未成熟和成熟B细胞上表达的B细胞系特异性蛋白。它在B细胞恶性肿瘤包括大多数淋巴瘤和白血病中上调表达。目前有两种针对CD22的ADC正在淋巴瘤中进行研究。第一种是伊诺珠单抗奥佐加霉素（CMC-544），一种IgG4 kappa单克隆抗体，带有N-乙酰-γ-卡利奇霉素二甲基肼，一种卡利奇霉素的半合成衍生物，通过4'-乙酰苯氧基丁酸连接，于2017年8月获得FDA批准用于R/R B细胞ALL。一项I期试验研究了其在R/R B细胞NHL患者中的应用，显示79名入组患者的ORR为39%，在FL中为68%，在DLBCL中为15%。然而，DOR很短，DLBCL的mPFS为10.4个月，FL为49天。患者中有90%出现最常见的AE，即血小板减少。一项针对顽固性B细胞NHL（n = 81）的II期试验显示了类似的结果，ORR为67%，CR为31%，mPFS为12.7个月。 7.2.2 匹那珠单抗韦德汀 匹那珠单抗韦德汀（Pina，DCDT2980S，RG-7593）是一种抗CD22的单克隆IgG1抗体，通过可裂解的马来酰亚胺己酰基-缬氨酸-PABC连接臂与MMAF偶联。一项I期试验显示，与利妥昔单抗联合使用相比，作为单药治疗使用时显示出更高的疗效，DLBCL组的ORR分别为25%和17%。在慢性淋巴细胞性白血病(CLL)中未见客观反应。在II期试验ROMULUS中进一步检查了其与利妥昔单抗的联合使用，与R-pola相比，在DLBCL患者中显示出更优越的反应，但在FL患者中没有；DLBCL队列在R-Pina（n = 42）上显示ORR为60%，CR为26%，而R-Pola（n = 39）上为ORR 54%，CR 21%。在这项试验中，两者的AEs相当，R-pina组DLBCL队列的3-5级AEs为79%，R-Pola为77%。在FL队列中，AEs略低，R-Pina和R-Pola的3-4级AEs分别为62%和50%。 7.3 针对CD25的抗体药物偶联物 卡米达卢单抗特西林 CD25是一种I型跨膜蛋白，是白细胞介素-2受体α链，是一种在活化的B细胞、活化和调节性T细胞以及髓系前体上表达的蛋白，在包括淋巴瘤和白血病在内的各种肿瘤中过度表达。卡米达卢单抗特西林（ADCT-301，HuMax-TAC）是一种IgG1单克隆抗体，通过可被卡他蛋白裂解的缬氨酸-丙氨酸二肽连接臂与PBD二聚体弹头（SG3199）偶联。一项I期试验检查了其在R/R cHL（n = 133）和R/R NHL（n = 56）中的疗效，其中在cHL患者中显示出71%的优越ORR和42%的CR，与R/R NHL相比（ORR 38%和CR 9%）。3级及以上AEs包括GGT水平升高（15%）、皮疹（12%）和贫血（11%）。更重要的是，3.8%的患者出现了严重的神经系统事件，包括吉兰-巴雷综合征（GBS）/多神经根病变，27.4%的患者因不良反应而中断治疗。尽管研究报告的CR令人鼓舞，但FDA建议不要提交用于治疗R/R HL的批准文件，因此其未来仍不明朗。 7.4 针对CD37的抗体药物偶联物 纳拉图珠单抗艾美曲辛 CD37是一种参与细胞膜组织和共刺激信号的跨膜蛋白，主要在成熟B细胞上表达，在T细胞、巨噬细胞/单核细胞和粒细胞上表达较少。它在成熟的B细胞恶性肿瘤中高度表达，如CLL，在DLBCL中表达不一，CD37阳性范围从40%到90%的病例，而在急性淋巴细胞性白血病（ALL）和HL中低表达或缺失。纳拉图珠单抗艾美曲辛（IMGN529）是一种IgG1单克隆抗体，通过硫醚连接臂N-succinimidyl-4-(N-maleimidomethyl) cyclohexane-1-carboxylate (SMCC)与美登木素DM1偶联，靶向CD37。 纳拉图珠单抗艾美曲辛最初在R/R B细胞淋巴瘤的I期试验中研究，结果显示最小的效果，总有效率（ORR）为13%。然而，纳拉图珠单抗艾美曲辛与利妥昔单抗联合的II期试验结果显示，在DLBCL中ORR更高，达到44.7%，完全缓解（CR）为31.6%，在FL中的响应率略高，ORR为57%，CR为36%。在中位随访15个月和21.8个月时，DLBCL和FL亚组的中位持续缓解时间（mDOR）尚未达到。治疗总体上被良好耐受，如在FACT-Lym QoL的淋巴瘤子量表上平均提高了三点的生命质量（QoL）测量所示。总体而言，目前尚不清楚它是否会进入III期研究。 7.5 针对CD70的抗体药物偶联物 Vorsetuzumab Mafodotin CD70是一种共刺激分子，也是肿瘤坏死因子超家族的成员，它在抗原激活的B细胞、T细胞、NK细胞和成熟的树突状细胞上短暂表达。它在实体瘤和血液学恶性肿瘤中异常表达。Vorsetuzumab Mafodotin (SGN-75)是一种ADC，靶向CD70分子和微管毒素分子，连接到单甲基奥瑞斯他汀F（MMAF）。在R/R CD70+ NHL的I期试验中显示出不可接受的毒性，主要是血小板减少症。此外，SGN-CD70A是一种通过稳定、可被蛋白酶裂解的肽基连接臂与PBD二聚体偶联的工程半胱氨酸单克隆抗体（EC-mAb），靶向CD70。同样，它也与不可接受的毒性相关，并且只有适度的活性。 7.6 针对ROR1的抗体药物偶联物 7.6.1. Zilovertamab Vedotin ROR1是一种酪氨酸激酶跨膜受体，表达在未成熟的B淋巴细胞、内分泌腺和小肠上。它在血液学恶性肿瘤中高度表达，尤其是B细胞淋巴瘤。Zilovertamab Vedotin (MK 2140或VLS-101)是一种针对ROR1的人源化IgG1单克隆抗体，通过可被蛋白酶裂解的连接臂与MMAE偶联。在一项具有里程碑意义的I期试验中，Zilovertamab Vedotin在R/R MCL患者中显示出47%的ORR，CR为20%，在R/R DLBCL患者中ORR为60%。II期waveLINE-004研究，将Zilovertamab Vedotin作为R/R DLBCL的单药治疗，显示出略低的疗效，ORR为30%，有10%的患者实现了CR。最常见的3-4级AEs是中性粒细胞减少症（18%），其次是贫血（15%）。目前有额外的研究正在进行招募；一项是将Zilovertamab Vedotin与R-CHP联合用于DLBCL的前线治疗的II期试验，另一项是评估其与R-GemOX联合对照R-GemOX单独用于R/R DLBCL的II/III期研究。 7.6.2. Cirmtuzumab-ADC-7 另一种针对ROR1的ADC是Cirmtuzumab，一种针对ROR1的单克隆抗体，通过UC-961连接臂与MMAE偶联。在I/II期，Cirmtuzumab与ibrutinib联合用于R/R MCL或治疗未经验（TN）或R/R CLL的管理。在MCL队列中，Cirmtuzumab显示出80%的ORR，35%的患者实现了CR。值得注意的是，在中位随访14.9个月时，mPFS尚未达到。在CLL队列中，结果随着成熟仍然令人鼓舞，TN和R/R CLL患者的mPFS在中位随访14个月和7个月时也未达到。总体而言，该研究正在进行中，结果看起来很有希望。 7.7 临床前开发中的ADCs 7.7.1. 新型CD30靶向ADC：SGN-35C SGN-35C在组成上与BV相似，都是抗CD30抗体，但在连接臂上有所不同，它连接的是一种新型的喜树碱衍生的拓扑异构酶1抑制剂有效载荷。在CD30阳性ALCL和HL细胞系上进行的体外和体内研究，包括那些对BV有抗性的细胞系，显示出治疗诱导的细胞毒性。值得注意的是，这种效果扩展到了CD30阴性细胞，表明了旁观者效应。非人灵长类动物模型也证实了其安全性。下一步是人类临床试验，目前正在计划中。 7.7.2. CD19靶向ADC：IKS03 IKS03由一种针对CD19的人源化抗体组成，设计用于位点特异性结合PBD前药有效载荷。它通过生物结合激活，产生一种药物与抗体比率为2的偶联物。体外和体内研究已经证明了其在多种CD19阳性淋巴瘤细胞系中的有效细胞毒性，最值得注意的是在含有经常在R/R NHL中观察到的遗传异常的MCL和DLBCL异种移植模型中，如CCND1 t(11;14)易位和三重打击淋巴瘤，涉及BCL-2、BCL-6和c-MYC的基因重排。此外，与其他使用PBD前药的ADC相比，它展示了更低的非特异性有效载荷从偶联物中的释放率，包括LT。目前正在进行I期临床试验NCT05365659，以评估其在晚期B细胞NHL患者中的安全性。 7.7.3. CXCR5靶向ADC：VIP924 VIP924是一种首创的ADC，靶向CXCR5，由一种可被legumain裂解的连接臂和一种微管蛋白抑制剂（KSPi）有效载荷组成。CXCR5是一种趋化因子受体，在B细胞和T细胞来源的淋巴瘤上高度表达，并参与调节肿瘤细胞侵袭、生长和迁移的途径。一项体内研究比较了VIP924与PV和LT在MCL的人性化小鼠模型中的效果。结果表明VIP924在抑制肿瘤生长、提高存活率和耐受性方面的优势。值得注意的是，与LT不同，VIP924组的动物没有经历细胞减少症。这些有希望的结果支持在人类临床试验中进行进一步研究的需求。 8.ADCs的未来发展方向 最近在设计位点特异性ADCs、利用双特异性抗体以及修改可裂解连接臂方面取得了进展，以期使ADCs更有效、更高效，同时最小化毒性。一种新颖的偶联化学方法涉及位点特异性附着，其中一些技术利用抗体中的天然链间二硫键，而其他技术则需要生物工程将酶促偶联标签整合到抗体序列中。尽管在淋巴瘤中尚未探索，但位点特异性偶联已在实体恶性肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）中得到评估。其中一种应用是ThioMab技术，它涉及使用工程化半胱氨酸进行位点特异性偶联。使用这种技术生产的ADC包括抗MUC16 ADC，它由在曲妥珠单抗的轻链和重链的特定位置插入半胱氨酸残基组成，然后与MMAE上的硫醇基团结合。此外，pClick技术提供位点特异性偶联；然而，它使用天然抗体和近距离激活的交联剂，不涉及任何生物工程。ThioBridge技术包括一种可裂解的连接臂，也使用天然抗体，并由三碳桥接附着提供增强的稳定性。此外，最近创新的AJICAP第二代技术通过利用硫酯化学的选择性裂解反应，实现了无聚集挑战的位点特异性ADC的生产，并有望成为无需抗体工程的位点特异性ADC。最后，通过不同的方法（如糖基重塑、转谷氨酰胺酶或脂酸连接酶方法）对天然抗体进行无标签酶促修饰，作为推进ADC发展的潜在工具具有潜力。 一类有前景的ADCs由双价双特异性抗体组成，如在HER-2靶向ADC中所示。双特异性抗体靶向两个不重叠的表位，随后诱导受体聚集和内化。这类ADCs已在乳腺癌中显示出疗效，并且在临床前研究中检查了MET过表达肿瘤，提供了有效的细胞毒性。 关于连接臂的最新进展，工作集中在制造稳定以避免非目标有效载荷释放的连接臂，但也容易在目标部位裂解以有效传递。这导致制造具有pH和微环境依赖性裂解的连接臂，允许ADCs在细胞内释放有效载荷。 这些进展正处于开发或临床前阶段研究中，有望提高下一代ADCs在包括淋巴瘤在内的各种癌症中的治疗效果。 9.结论  ADCs是革新了霍奇金和非霍奇金淋巴瘤治疗的新方法。抗体、连接臂和有效载荷的进步将导致ADCs的进一步发展，对淋巴瘤具有更高的特异性和细胞毒性。虽然获得抗性将是一个限制因素，但与其他新型药物的联合疗法，如单克隆抗体、分子靶向疗法和双特异性抗体，将为新的突破性治疗铺平道路。我们迫切需要创新的I期研究，以更好地理解ADCs在不同疾病环境中的作用，因为我们的目标是提高淋巴恶性肿瘤的治愈率。

摘要：近二十年前引入的ADCs标志着靶向治疗时代的突破，为许多癌症患者提供了临床益处。虽然这类药物的固有复杂性挑战了它们的发展和广泛应用，但从多年的试验和错误以及最近的构架设计和传递进展中获得的经验，使得在短短五年内获批或处于晚期临床开发的ADC数量增加。目标和有效载荷的多样化，以及新型偶联和链接技术，是下一代ADC发展的前沿，为这些靶向药物扩大到难以治疗的癌症及其之外的范围带来了新的希望。这篇综述强调了ADC领域的最新趋势，重点关注构架设计和作用机制及其对ADCs治疗特性的影响。从传统到创新ADC格式的演变将被阐述，以及一些当前的障碍，包括毒性和药物抗性。还将提出改进下一代ADC设计的未来发展方向。 1.引言 抗体-药物偶联物（ADC）是一种活跃增长的精准免疫疗法类别，已经达到了临床和监管的里程碑。目前，全球市场上有十四种FDA批准的ADCs（截至2023年12月），还有数百种正在高级临床和临床前试验中进行评估。ADC被设计为前药，由一个肿瘤选择性的单克隆抗体（mAb）共价连接到一个高效的细胞毒性有效载荷（也称为弹头）。因此，它们作为“魔法子弹”，特别针对过度表达所需表面抗原（Ag）/受体的癌症（或基质）细胞，实现细胞毒性货物的选择性传递，并导致靶向肿瘤的根除。这种“特洛伊木马”方法理论上通过最小化系统性药物暴露和对非靶组织的剂量限制毒性，扩大了细胞毒性剂的治疗指数，与标准化疗和放射疗法相比。此外，这种方法可能比未偶联的mAbs或小分子的传统功能拮抗提供更优越的抗肿瘤效果，这些在某些肿瘤类型中尚未证明具有令人信服的疗效，因为它们只会减慢或抑制，而不会根除癌细胞。因此，在设计ADC时，特定的目标相关功能或信号网络不是主要关注点，而是其肿瘤选择性过度表达和内吞功能，如后文所讨论。 表1提供了当前FDA批准的ADCs及其主要特征的列表。显然，大多数最初的批准是针对血液恶性肿瘤的，HER2仍然是实体肿瘤，特别是乳腺癌（BC）的主要建立的ADC目标。然而，在过去十年中，目标多样化和ADC设计取得了显著进展，导致正在解决的肿瘤学适应症迅速增加。有七种ADCs适用于除BC之外的各种实体癌症，其中四种在过去五年中获得了加速批准。这些药物针对Nectin-4、肿瘤相关钙信号转导蛋白2（Trop-2）、组织因子（TF）和叶酸受体α（FRα）。通常，ADC被授权作为晚期/转移性难治性或复发情况下的单药治疗。在与各种药物的组合方案探索之后，它们的应用也已扩展到早期阶段，其中一些组合现在已被批准作为某些癌症类型的一线治疗。随着精准癌症医学的日益普及，预计针对特定肿瘤学适应症的ADCs和组合方案将在不久的将来取代传统治疗。 这篇综述提供了ADC关键分子组成部分及其作用机制的简洁概述，以及它们对ADC疗效和安全性的影响。我们简要说明了构架设计的发展，强调了最近的进步和开发下一代偶联物的考虑因素。最后，我们讨论了当前的障碍和未解决的问题，强调了该领域的未来方向。有关批准和临床研究的ADCs及其作用机制的详尽概述。 2.ADCs的关键组成部分及作用机制  如图1所示，一个ADC由一个针对肿瘤的mAb和通过第三个组成部分——连接子化学连接的细胞毒性有效载荷组成。这样的设计是为了确保在肿瘤部位控制药物释放，防止在血液中过早释放有效载荷，从而避免随后对非靶组织的毒性。 图1. ADCs：癌症治疗的“魔法子弹”。ADC是一个由三个结构骨架组成的生物共轭物：一个肿瘤选择性的单克隆抗体、一个高效的细胞毒性有效载荷，以及一个稳定的交联连接子将这两个活性组分连接起来。mAb作为靶向药物载体，使选择性细胞毒素能够被输送到肿瘤部位过度表达的细胞中，一旦释放，毒素通过各种机制触发肿瘤细胞死亡。这种在肿瘤部位的控制药物释放由连接子控制，设计为在血液中稳定，在癌细胞内或肿瘤环境中被切割。每个ADC组分和目标抗原的特性都被突出显示。PK，药代动力学。使用BioRender.com创建（访问日期为2023年11月12日）。 这种设计决定了ADC的作用机制（MOA）（见图2）。在细胞表面与抗原（Ag）结合后，Ag-ADC复合物通过受体介导的内吞作用被内化，并进入溶酶体。在这里，根据连接子的物理化学性质（如下所述）处理ADC，并释放细胞毒性弹头，一旦进入细胞质，最终通过针对DNA或微管的机制触发细胞死亡或凋亡。亲脂性有效载荷也可以从ADC靶向的细胞扩散到邻近细胞，并杀死它们，无论它们是否表达目标抗原。这种机制被称为旁观者杀伤效应，不仅增强了ADCs的细胞毒性，还使得具有异质性目标表达的肿瘤成为可能，从而将治疗益处扩展到更广泛的患者群体。值得注意的是，带有可切割连接子的ADCs可以独立于直接抗原结合和内吞作用，而是通过包括连接子还原、pH诱导或蛋白酶切割等替代机制的细胞外有效载荷释放，产生这种旁观者效应。这种机制有助于扩大ADC目标范围，减轻了传统内吞ADCs所需的高表达和有效内吞作用的约束。因此，针对肿瘤微环境（TME）组分的非内吞ADCs，即针对细胞外基质蛋白、基质或新血管，正在作为一种机会受到关注，以扩大可能从ADC治疗中受益的肿瘤学适应症，特别是基质密集型肿瘤，如第3节所述。 图2. ADCs的作用机制。(A) ADCs的主要MOA涉及靶向药物传递和细胞内ADC处理及毒素释放后的肿瘤细胞根除。(B) 亲脂性可渗透有效载荷可能从ADC靶向的细胞被动扩散到周围细胞，导致Ag非依赖性细胞死亡或“旁观者杀伤”。(C,D) ADCs的mAb组分可能保留其活性概况，即拮抗功能，并干扰Ag下游信号传导以阻止细胞生长或通过Fc介导的与免疫细胞参与者（例如，巨噬细胞、自然杀伤（NK）细胞、补体组分）的相互作用，通过ADCP、ADCC或CDC效应触发抗肿瘤免疫。NK，自然杀伤细胞。使用BioRender.com创建（访问日期为2023年11月6日）。 除了有效载荷外，mAb组分可能通过其天然效应功能（见图2）对ADC的抗肿瘤活性做出贡献。这些包括通过Fab（抗原结合片段）区域或Fc（可结晶片段）介导的杀伤机制，如抗体依赖性细胞毒性（ADCC和CDD）和抗体依赖性吞噬作用（ADP），直接参与先天免疫或补体效应物。从这个角度来看，ADC优化的新趋势有意利用或调节这些mAb天然功能通过Fc工程来微调治疗指数。例如，Fc增强已经证明了其与Fc工程化的无岩藻糖化mAb基ADC，即brentuximab vedotin（Blenrep）的批准的好处。 然而，虽然这些Fc介导的过程可能增强ADCs的抗肿瘤效果，但它们也可能通过增加健康组织暴露通过非特异性药物扩散、Fc介导的免疫细胞摄取或通过新生儿Fc（FcRn）受体的循环，对他们的安全概况产生不利影响。正在研究各种Fc沉默策略来克服下一代ADC中的这个问题，未来的试验将揭示这种方法的实际治疗益处。 由于ADCs的疗效和安全性严格依赖于它们的作用机制，三个结构组分以及目标表面抗原和偶联方法必须根据特定肿瘤类型的生物学仔细选择和协调平衡。 3.目标抗原选择：表达与内吞作用之间的平衡  根据目前公认的教条，理想的ADC目标应该是一个表面暴露（或细胞外）的抗原，作为mAb靶向载体的传递地址和结合锚点。抗原的表达应该主要或最好是肿瘤组织相对于健康对应物的独有，以确保广泛和特定的治疗窗口。通常需要高且均匀的抗原表达以实现有效的抗肿瘤活性。然而，在异质性表达目标的情况下，可以利用旁观者效应或具有非传统作用机制的有效载荷。 ADC效力所需的最小抗原表达阈值根据不同的抗原相关因素而变化，包括目标表位和摄取动态，以及特定的ADC构架和治疗指示。虽然基于对像HER2这样的已建立目标进行的定量研究，大约每细胞10000个受体副本或更高的目标抗原密度被提出作为有效ADC活性的最小阈值，但确切的截止值需要逐案经验确定。 最近的证据挑战了关于抗原表达概况和阈值的长期信念。例如，Enhertu®在低HER2表达的患者中已被证明是有效的。此外，其他批准的ADCs，如针对CD79b的polatuzumab vedotin（Polivy™），其临床效果似乎与抗原密度无关。这些发现强调了在选择患者时考虑其他抗原或ADC相关因素的重要性，如内吞作用或有效载荷的作用机制。 为确保成功将有效载荷传递到所需的细胞，目标抗原应具有内吞和溶酶体运输特性。从这个角度来看，受体循环已被证明会损害溶酶体路由，从而通过阻止溶酶体介导的游离有效载荷释放到细胞质中来降低ADC活性。 虽然关于当前FDA许可的ADCs的确切内吞途径的信息是零碎的，但临床前报告表明，细胞特异性的抗原表达和摄取之间的平衡驱动ADC效率，这些参数相互补偿，就像在CD22和HER2的情况一样。尽管如此，对于一些受体来说，似乎需要一个明确定义的抗原密度阈值，有效的内吞作用可能无法抵消，就像在CD79b中看到的那样。 值得注意的是，另一个影响抗原细胞内路由和内吞效率的因素是mAb结合表位，有些表位比其他表位更有利于内吞作用。此外，抗体本身可以通过受体交联促进摄取。这种方法已成功应用于改善通过HER2等内吞作用不良的受体的摄取，无论是在临床前还是临床环境中。双特异性和双表位mAbs/ADCs，分别针对同一抗原上的两个不同抗原和表位，是目前探索的主要策略。尽管所有批准的ADCs都针对肿瘤特异性抗原，但对肿瘤生物学决定因素的日益深入理解，特别是TME在推动肿瘤进展中的多方面重要性，已经引起了人们对肿瘤环境中非细胞、基质和血管目标的兴趣。其理念是通过剥夺它们的基质支持和营养供应间接靶向癌细胞。如前所述，开发具有细胞外有效载荷释放机制的非内吞ADCs正在加速这一目标多样化。此外，由于基质细胞比癌细胞表现出更高的基因组稳定性，这种方法可能会减少通常观察到的获得性抗性机制，例如针对批准药物的Ag表达或内吞途径的变化，如后文详细所述。 4.抗体：ADC治疗中的精确指导  ADC的抗体部分作为肿瘤靶向载体。因此，它应该表现出高抗原特异性、强结合亲和力和有效的细胞摄取。大多数早期开发的ADCs是基于根据它们的受体拮抗性质或用于放射性核素治疗的mAbs选择的，而不是基于它们的内吞性能。这解释了第一个批准的偶联物观察到的不满意或经常有争议的效果，例如针对CD33或HER2。从批准的ADCs中吸取的教训现在清楚地表明，内吞效率和随后的溶酶体运输（对于内吞ADCs的情况）与目标肿瘤选择性表达一样基本，因为它同样影响ADC剂量依赖的PK概况。因此，研究和测量mAb诱导的内吞作用是一个重要的方面，应该与传统的ADC设计领域并行运行，以优化剂量方案并增强治疗效果。 从这个角度来看，虽然人们曾相信高结合亲和力可以转化为更快和更有效的内吞作用，但越来越清楚的是，它反而可能阻碍进入实体肿瘤。事实上，所谓的“结合位点屏障”将高目标亲和力ADCs困在周围的肿瘤血管中，阻止它们分布到中心肿瘤区域。此外，尽管mAbs有可能比正常组织更好地渗透癌症，由于典型的渗漏性肿瘤血管，但它们的大尺寸对有效的实体肿瘤治疗构成了挑战，这解释了ADCs在血液恶性肿瘤中的早期应用和临床成功。为了解决这一挑战，现在可以通过快速进展的重组和工程策略，使用各种较小的mAb格式，如Fabs、scFvs（单链可变片段）或纳米抗体。尽管还没有这样的小格式偶联物获得市场批准，但令人鼓舞的临床前和初步临床结果为这些较小格式在未来临床武器库中的实施带来了希望。此外，正在开发和探索几种替代的非IgG骨架，包括蛋白质和小肽格式、小分子、核酸适配体和超小型C'Dot-药物偶联物。由于它们的低分子量和多样化的化学性质，这些结构具有比传统ADCs更低的免疫原性和非靶组织相互作用以及增强的肿瘤渗透潜力，尽管血清半衰期更低。在肽中，有两个已经获得FDA批准，分别是放射性标记的生长抑素类似物177Lu-Dotatate（Lutathera）用于治疗转移性神经内分泌肿瘤和用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者的美法仑氟苯胺（meflufen），但后来已从市场撤回。 理想的mAb候选物还应在偶联后保持其循环半衰期和生物学特性，并显示出最小的免疫原性。从这个角度来看，重组和噬菌体展示技术的出现使得从早期ADC开发阶段具有高失败率的小鼠来源mAbs转变为较少免疫原性的全人源化抗体，这些构成了所有批准的ADCs的支柱，除了基于嵌合mAb的brentuximab vedotin（Blenrep®）。作为血浆免疫球蛋白的主要组成部分，IgG同种型，特别是IgG1亚型，在临床批准和研究中的ADC药物中最常见。事实上，尽管IgG1与IgG2和IgG4亚型的血清半衰期相似（约21天），但IgG1在诱导免疫效应功能（如ADCC、ADCP和CDC）方面更为有效。另一方面，IgG2、IgG3和IgG4亚型可能不太理想，因为它们增强了聚集风险、快速血清清除（半衰期约7天）和不寻常的Fab臂动态交换。 因此，在设计ADCs中使用的最佳mAb时，应考虑和平衡不同因素，使其成为一个具有挑战性的逐案任务。 5.从传统到新颖：多样化ADC有效载荷景观 ADC的弹头是构建中活跃的细胞毒性成分，根据其作用机制（MOA），决定了ADC分子的效力和潜在的目标适应症。由于静脉注射的ADC剂量中只有约2%能够到达肿瘤部位，并且由于mAbs的相对低容纳能力，细胞毒素应在低浓度下具有高度的效力。因此，通常使用IC50值在低亚纳摩尔和皮摩尔范围内的有效载荷，这些有效载荷本身由于毒性过大而无法单独使用。 市场上的ADCs主要由两大类有效载荷主导：微管抑制剂和DNA损伤剂（见图3）。前者的效力在纳摩尔范围内，包括auristatins（例如MMAE和MMAF）和maytansines（例如DM1和DM4），它们通过干扰微管聚合动力学，诱导有丝分裂停滞，从而阻止快速的肿瘤增殖。基于auristatin的制剂主导了ADC领域，占据了八个批准的偶联物。 图3. 传统和新型ADC有效载荷的代表性类别。ADC的作用机制和治疗指数主要由携带的细胞毒性弹头决定。根据它们的细胞内靶标，有效载荷可以作为微管抑制剂（以紫色显示）或DNA损伤剂（以红色显示），这些通常显示出更高的效力。以蓝色显示的是在ADC有效载荷领域最近探索的非传统剂的例子：拓扑异构酶II（Topo-II）抑制剂和免疫刺激剂。前者的作用机制复杂且尚未完全阐明，不仅涉及Topo-II抑制，还包括DNA插入、诱导活性氧（ROS）和线粒体破坏。免疫刺激剂通过诱导炎症细胞因子来工作，这些细胞因子招募并激活宿主免疫，最终介导肿瘤细胞的杀伤。包括MMAE或蒽环类药物PNU-159682在内的其他两类有效载荷也被描述具有免疫刺激特性。M1，类型1巨噬细胞；DC，树突状细胞。使用BioRender.com创建（访问日期为2023年11月12日）。 DNA靶向有效载荷的特征是具有更高的细胞毒性（约皮摩尔IC50值），它们通过各种机制的不可逆DNA损伤来抑制细胞增殖。这些包括卡利奇霉素引起的DNA双链断裂；二卡霉素的DNA烷基化；DNA插入剂，如拓扑异构酶I抑制剂（SN-38（7-乙基-10-羟基喜树碱）和DXd（exatecan衍生物））；以及像吡咯并苯并二氮杂环（PBD）这样的DNA交联剂。由于它们更大的效力和对特定细胞分裂周期的独立性，这些有效载荷比抗有丝分裂剂更有效，并且对低抗原表达或缓慢分裂的细胞，如基质细胞，也有效。因此，这样的强效有效载荷似乎更适合靶向通常呈现异质性抗原表达的实体肿瘤。然而，由不可修复的DNA损伤引起的有害副作用引发了安全问题，并限制了这些制剂的广泛使用。目前，loncastuximab tesirine（Zynlonta®）是唯一一个携带PBD二聚体的批准ADC药物。为了安全地将这些类别纳入新型ADCs，将需要进一步的研究和临床试验，以确定最佳的药物测试和剂量方案，以及连接子和有效载荷的优化。 除了效力外，影响ADCs效力的其他与有效载荷相关的特征包括（1）每个ADC的有效载荷分子数量或药物-抗体比率（DAR）；（2）细胞对有效载荷的特异性敏感性和抗性特征，例如存在多药耐药（MDR）外排泵，可以从靶向细胞中排出有效载荷；以及（3）影响ADCs药代动力学、体内代谢和安全特征的有效载荷物理化学属性，如引起更快清除的疏水性或在游离形式中促进被动扩散到周围细胞和旁观者杀伤的净电荷。 虽然传统的细胞毒素一直处于ADC开发的前沿，但人们正在增加努力，通过具有原始MOAs或效力较低的分子来多样化有效载荷武器库，以解决对ADCs没有反应或发展抗性机制的肿瘤适应症。与目标多样化一样，ADC有效载荷景观的这种演变正在利用ADC设计和癌症靶向策略的突破。创新的连接子技术现在允许提高构建稳定性、旁观者杀伤效应和高DARs。事实上，为了确保最佳治疗指数并限制由疏水性引起的ADC聚集（更快的清除和系统毒性）的负面影响，DAR值通常保持在四以下，但新型稳定连接子和每ADC较少效力的有效载荷的结合允许更高的DARs，从而增加了整体药物肿瘤暴露量。由于连接子技术的进步，最近开发的一种中等效力的ADC有效载荷家族，拓扑异构酶1（topo-1）抑制剂，标志着有效载荷选择的转折点，自2019年以来，两种高度负载（DAR 8）的基于topo-1的ADCs，trastuzumab deruxtecan（Enhertu®）和sacituzumab govitecan（Trodelvy®）获得批准。 这些成功的例子展示了非传统有效载荷增加目标适应症和从ADCs中受益的患者的潜力。通过提供正交手段来靶向癌细胞，那些用传统弹头难以靶向的、具有中等/低抗原表达或抗性表型的肿瘤，有可能被潜在地解决。此外，DXd作为有效载荷所展示的效力不仅推动了其开发的进一步进展，也促进了探索其作用机制的众多临床试验的启动。 在最近出现的新型有效载荷类别中，除了拓扑异构酶1抑制剂之外，还有各种其他抑制剂，例如针对拓扑异构酶2、转录或翻译效应物、抗凋亡蛋白或PROTACs的抑制剂。同样新颖的还有放射性同位素和免疫刺激剂。后者旨在动员免疫系统并加强ADC的抗肿瘤效果，目前探索的主要类别包括干扰素基因刺激因子（STING）或Toll样受体（TLR）激动剂（见图3）。 已经开发了不同的免疫刺激ADCs，它们在几种临床前实体肿瘤模型中显示出有希望的长期免疫介导的抗肿瘤效果，有些已经进入临床阶段。值得注意的是，常规有效载荷，如蒽环类药物（如多柔比星或更有效的衍生物Nemorubicin或PNU-159682）或auristatins（MMAE），也有文档记录显示免疫刺激活性，它们在与免疫检查点抑制剂（ICIs）联合使用时，在临床前和临床显示出协同抗肿瘤活性。涉及的多种机制包括，除其他外，诱导免疫原性细胞死亡（ICD）、树突状细胞激活和T淋巴细胞浸润增加，以及增强免疫记忆和表达免疫调节蛋白如程序性死亡配体（PD-L）1和MHC。虽然正在进行的临床研究将阐明各种新兴ADC/ITs组合的实际临床可行性、治疗指数和益处，以及指导未来的试验设计，早期的鼓舞人心的结果支持了乐观态度，它们可能会彻底改变像胰腺癌这样的免疫难治性实体肿瘤的治疗，这些肿瘤尚未展示ITs的临床影响。 6.连接子—平衡的桥梁  连接子将细胞毒性有效载荷连接到mAb上，是影响ADCs治疗指数和药代动力学的另一个关键因素，因为它决定了有效载荷的血浆稳定性和释放概况。一般来说，大多数ADC药物结合了两种类型的共价连接子，可切割和不可切割的，它们在细胞内处理和系统稳定性方面有所不同。虽然两者在临床前和临床环境中都被证明是安全的，但可切割连接子目前主导了ADC领域。 可切割连接子旨在在肿瘤部位被处理，利用癌症TME的独特属性，这些属性与健康组织或系统循环不同。它们可以是化学上或酶促上不稳定的。化学连接子包括腙键或二硫键基连接子。第一种类型，在商业上可用的Mylotarg®和Besponsa®中使用，对低pH敏感，可以在摄取后的酸性早期内涵体中被水解。第二种可以通过细胞内的巯基如谷胱甘肽（GSH）进行还原，其在癌细胞中（1-10毫摩尔/升）通常比血液中（5微摩尔/升）水平高。这些连接子类型产生一种能够促进旁观者杀伤的膜渗透性中性有效载荷。值得注意的是，酸敏感连接子稳定性不足，有时会在血浆中被水解，导致过早的药物释放和非靶组织毒性。这种责任是辉瑞在2000年自愿从美国市场撤回Mylotarg®的原因之一，原因是患者出现严重的肝毒性。随后的连接子重新设计和剂量计划优化导致了2017年ADC的重新批准。 作为化学不稳定连接子的替代策略，酶可切割连接子在精确药物释放方面取得了临床成功。它们通常由溶酶体蛋白酶，如通常在癌细胞中丰富的半胱氨酸蛋白酶，可切割的二肽组成。九种批准的ADCs包括酶敏感连接子，大多数基于广泛建立的半胱氨酸蛋白酶敏感的缬氨酸-瓜氨酸（Val-Cit）二肽，用于构建抗CD30抗体-MMAE偶联物，或brentuximab vedotin（Adcetris®）。在ADC设计中通常使用的其他半胱氨酸蛋白酶响应性二肽是丙氨酸-丙氨酸（Ala-Ala）、苯丙氨酸-赖氨酸（Phe-Lys）或缬氨酸-丙氨酸（Val-Ala）序列。其他常见的蛋白酶激活连接子针对的是溶酶体酶而不是半胱氨酸蛋白酶，包括β-半乳糖苷酶或β-葡萄糖醛酸酶可切割的连接子。通常，由于有效载荷的体积特性，连接子部分还包括一个对氨基苄氧羰基（PABC）自免疫连接子，以促进酶对切割位点的访问。这个单元进一步提高了连接子稳定性，并由于其自我切割能力，允许有效载荷直接释放。因此，酶敏感连接子在肿瘤环境中提供了更精确的药物释放，同时由于在生理条件下的惰性和血清蛋白酶抑制剂的保护，比化学不稳定类型提供了增强的系统稳定性。然而，虽然蛋白酶敏感连接子的细胞外切割，例如，通过TME酶，可能有助于通过促进上述旁观者效应来增强ADC诱导的抗癌效果，但它也可能由于血清细胞蛋白酶（如中性粒细胞弹性蛋白酶）的过早药物释放而增加剂量限制性不良效果（例如，骨髓抑制），如Val-Cit-PABC连接子所见。此外，虽然含Val的连接子在人类血浆中通常稳定性合理，但已被证明在小鼠和大鼠血浆中容易受到羧酸酯酶1C（Ces1C）的影响。因此，为了允许在啮齿动物模型中进行ADC的临床前评估，大量的研究工作已经投入到设计具有更优越的小鼠血浆稳定性的连接子，无论是通过结构优化还是通过开发新的可切割连接子结构。 与可切割连接子相比，不可切割类型，包括硫醚或马来酰亚胺基团，旨在在完全溶酶体降解后只释放细胞毒性有效载荷。因此，与中性有效载荷不同，一个“复合物”的药物与抗体降解产物的一个氨基酸残基被释放。由于它们对化学或酶促水解的抵抗力，这些连接子具有增加的血浆稳定性、更长的半衰期和比可切割对应物更低的非靶组织毒性的优势，使它们潜在地优于针对均匀表达抗原。尽管如此，由于大多数肿瘤表现出异质性抗原表达，通常更倾向于使用包含可切割连接子和膜渗透有效载荷的构建物，因为它们能够诱导旁观者效应，与不可切割连接子类型不同。 随着ADC领域的快速发展和有效载荷武器库的迅速扩大，连接子优化已成为最大化治疗指数、改善生物分布和药代动力学概况的关键。目前正在探索的策略包括（1）增加连接子的亲水性（例如，通过引入带负电荷的基团，如磺酸盐、聚乙二醇（PEG）、磷酸盐或焦磷酸盐基团），以减少有效载荷疏水性驱动的ADC聚集和清除，从而增强系统稳定性；（2）多价或分支亲水性连接子，如FleximerTM连接子或PEG链添加，使DAR高而不损害ADC的物理化学性质和药代动力学；以及（3）串联或双重切割连接子，需要溶酶体酶连续切割，确保肿瘤特异性，同时增加稳定性和耐受性。其他最近出现的具有更高血浆稳定性的可切割连接子类别包括溶酶体蛋白酶可切割连接子，如硫酸酶和legumain可切割连接子，而更具创新性但仍然探索性的连接子技术包括光敏感和生物正交可切割连接子，这为非内吞ADCs提供了机会。与改善ADCs药理学的并行是位点特异性连接子和偶联技术的不断发展，这允许具有优越治疗指数的均匀构建物，如下一节所述。 7，偶联技术  生物偶联方法允许ADCs的结构骨架结合，是ADC技术的基础。传统的随机偶联方法通过抗体的半胱氨酸（硫醇）或赖氨酸（ε-氨基）残基侧链进行（通过马来酰亚胺或酰胺偶联），是应用最广泛的方法。考虑到通常在单克隆抗体上发现的可用残基数（赖氨酸80-90个，通常有40个可以被修饰，以及8个二硫键中的15个），随机有效载荷偶联通常产生可变的DARs（0-8）（见图4）。虽然这些化学方法具有相对容易和快速反应动力学的优点，但所得ADC混合物的固有异质性导致治疗指数、药代动力学和稳定性特征的变异性。此外，基于马来酰亚胺的偶联物的一个关键缺点是它们容易受到血液硫醇存在下的逆迈克尔脱偶联和过早的有效载荷释放。这些缺陷部分导致了一些药物的临床失败和终止。因此，为了解决这些问题，人们进行了深入研究，推动了位点特异性偶联策略的发展，以获得具有预定和一致DARs的均匀ADCs（见图4）。 图4. ADC开发的偶联策略。ADCs可以通过传统的随机偶联方法在暴露的赖氨酸或还原的链间半胱氨酸残基上产生，也可以通过位点特异性偶联方法，如糖偶联。与随机连接的ADCs相比，后者在DAR和偶联位点方面产生更均匀的ADCs。赖氨酸和半胱氨酸偶联分别在40个和8个残基/mAb上产生0-8的DAR。在两个保守的N297连接的糖蛋白上进行糖偶联产生DAR为2的ADC。其他位点特异性偶联策略，如半胱氨酸工程，使我们能够将DAR加倍。使用BioRender.com创建（访问日期为2023年11月27日）。 本质上，这些涉及正交偶联方法，可以引入用于偶联的独特锚点。这些可以是工程化的天然（例如，在ThioMabTM技术中使用的半胱氨酸残基）或非规范氨基酸（例如，酮类、叠氮化物、环丙烯或二烯）用于化学连接，或特定共识序列用于酶辅助连接，例如使用细菌转谷氨酰胺酶（TG）、甲酰甘氨酸生成酶（FGE）、金黄色葡萄球菌Sortase、酪氨酸酶，以及最近，ADP核糖环化酶。另一种新兴的（化学）酶促方法是糖偶联，它利用mAb Fc区域中保守的天冬酰胺（Asn）297连接的糖基化位点进行有效载荷偶联。糖基部分与mAb肽链相比，其遥远的定位和不同的化学组成使得位点特异性偶联不会影响抗原结合。现有方法包括糖基代谢工程、糖基转移酶介导的末端唾液酸的添加然后氧化、引入叠氮化或酮基功能化的半乳糖、内糖苷酶诱导的糖基重塑，以及引入允许无铜点击偶联的叠氮锚。后者由van Geel及其同事开发的方法（GlycoConnectTM技术）被证明可以产生均匀、稳定且高效的ADCs，在临床前研究中优于市场上的Kadcyla®。这种方法的另一个优点是同时预防或减少Fc介导的非靶组织毒性，这进一步提高了ADC的药代动力学和耐受性，如前所述。 总体而言，位点特异性ADCs和其他生物共轭物已显示出有希望的临床前活性和更高的治疗指数，即增强的肿瘤摄取、改善的安全性和药代动力学以及与传统偶联剂相比的效率。此外，批次生产的可重复性提高使得生产过程更加可预测，从某种程度来说，治疗效果也是可预测的，允许更严格地控制不同变量。因此，可以预见，这些新技术将得到ADC开发广泛进展的支持，将启动下一代可能对靶向抗癌治疗产生重大影响的ADCs。 8.下一代ADCs的现有挑战和机遇  尽管在过去十年中新开发的ADCs在临床上取得了扩大的成功，但它们作为抗癌治疗的广泛使用仍然存在不同的挑战，包括不良事件（AE）、肿瘤渗透不足、复杂的药代动力学和药物抗性。 毒性和药物抗性 剂量限制性（DL）血液学毒性，特别是血小板减少症和中性粒细胞减少症，是批准的ADCs中最常见的严重不良事件。这些主要归因于与抗原无关的非肿瘤靶向，可能由各种机制引起。这些可能是通过表达Fc受体的细胞（例如，血小板）的非特异性摄取，或通过宏噬细胞或微噬细胞过程，或最终由于不稳定的连接子导致有效载荷过早释放到系统循环中。因此，像标准化疗一样，高灌注器官，如骨髓、肝脏、肾脏、脾脏或胃肠道，由于细胞更新率高，可能会暴露于ADC诱导的毒性。 在某些情况下，观察到的不良事件似乎与有效载荷类型或作用机制无关，因为也描述了同类毒性特征的差异。例如，auristatin MMAF会引起眼部毒性，而属于同一auristatin类的MMAE则不会。有趣的是，这种现象已经报告在带有不可切割连接子的MMAF构建物中。在连接子处理后产生的带电有效载荷复合物不能像通常从可切割连接子释放的亲脂性MMAE那样从角膜上皮扩散出来。这一证据表明，某些药物-连接子组合可能通过改变构建物的物理化学性质，导致特定的非靶组织不良事件。 偶尔，不管有效载荷如何，也会发生与目标抗原在健康组织表达相关的靶向毒性。事实上，大多数临床和临床前ADC目标是肿瘤相关而不是肿瘤选择性的。然而，这不是一个“一刀切”的情况，因为一些在非恶性组织中表达可观的ADC目标，如Trop-2或HER2，在这些部位没有不良事件。可能的原因之一是抗原表达不足或其在表面上的空间隔离或分布，限制了结合可及性。进一步复杂化这种情况的是，相同的ADCs根据目标肿瘤类型出现不同的毒性模式。 除了表达外，其他与目标相关的属性，如改变的内吞作用和细胞内运输/循环动力学，也可能引起毒性，尽管对于大多数研究目标的这些方面的信息仍然模糊。 所有这些错综复杂的因素使得很难仅基于它们的结构来预测ADC的安全性和耐受性，并强调了仔细剂量、不良事件监测和报告以及在临床试验期间进行适当干预的重要性，以阐明ADCs的潜在毒性机制。ADCs的日益广泛应用和来自临床试验的知识将指导研究人员和临床医生改进构建设计，并希望扩大受益于下一代ADCs的癌症患者群体。 与任何类型的治疗一样，ADC开发的另一个障碍是药物抗性的发展。根据现有的临床前证据，对ADCs的获得性抗性似乎比常见的药物逃逸突变（例如，对于酪氨酸激酶抑制剂）更为复杂和多方面，可能反映了这类药物的作用机制复杂性。已经提出了三个主要过程：长期暴露于ADCs后抗原表达减少，如HER2靶向的T-DM1所见；细胞内运输途径的改变；以及有效载荷抗性。后者通常涉及向外排泵的上调，如ATP结合盒（ABC）转运蛋白，通常观察到的是对微管抑制有效载荷（例如，MMAE和DM1）和卡利奇霉素。 进一步的调查和目前有限的临床证据对于在人类患者中验证这些假设至关重要。除了为未来药物优化提供有价值的见解外，这些信息还将促进预测治疗功效的生物标志物的开发，以指导患者分层和药物方案。 目前解决抗性现象的努力探索了使用双靶向模式，包括双特异性抗体，包括癌症-基质靶向剂或结合协同有效载荷的双载荷构建物，这些有效载荷具有正交MOAs。通过准确配比代理的比例和结果ADC剂量，可以在对抗耐药克隆的发生率的同时实现更高的效力。 9.结论  自2000年第一个ADC批准以来，ADC领域经历了动态的演变，通过试验和错误以及不断的技术进步，旨在微调这种靶向药物模式，最大化其药理特性和治疗指数，从而改善结果。在目标扩展和技术多样化之后，各种实体肿瘤中增加的批准凸显了根据肿瘤和目标生物学定制药物构建的重要性，为个性化癌症治疗提供了具体机会。虽然药代动力学、毒性和抗性机制仍然是当前的主要挑战，但有效载荷扩展、连接子和位点特异性偶联技术的新趋势开始了发展更有效和安全下一代ADCs的进展之旅。免疫刺激和基质靶向ADCs的并行开发以及与免疫肿瘤药物的组合承诺解决难以治疗的癌症，并提供比令人不满意的标准护理方法更好的临床益处。在相关小鼠模型中的临床前研究、临床试验中的准确安全监测以及预测生物标志物的开发将有助于完善药物构建开发，并选择最有前途的ADC组合进入临床。 Enhertu®在低HER2表达癌症患者中的成功突显了这种不断发展的药物类别的高潜力和复杂性。尽管仍然需要开发战略手段，将每个ADC构建与最合适的癌症类型和患者群体匹配，但未来ADCs解决多种癌症适应症的潜力在这一研究领域重燃了希望。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

*仅供医学专业人士阅读参考阿尔茨海默病（AD）主要表现为情景记忆丧失、执行功能障碍、语言障碍和日常生活能力下降，是导致痴呆症的最常见的神经退行性疾病。近年来，越来越多的研究表明肠道菌群失调与AD的发生发展密切相关。但截至目前，肠道菌群对AD病理改变的调控机制还不明确。此外，在美国国家衰老研究院-阿尔茨海默协会（NIA-AA）最新修订的AD指南中，已经将AD的诊断标志物分类从“AT(N)”更改为“ATNIVS”。但既往大部分研究只探讨了肠道菌群与淀粉样蛋白沉积（也就是A）之间的关系，肠道微生物群与其他AD诊断标志物之间的关系还不清楚。基于此，山东济宁医学院附属医院盛灿团队、首都医科大学宣武医院韩璎团队、浙江大学医学院附属邵逸夫医院王晓妮团队联合发表了一篇综述。该综述系统总结了AD诊断标准的演变，阐述了AD不同临床阶段（包括临床前期AD、轻度认知障碍[MCI]和AD）的肠道菌群变化特征，讨论了肠道菌群与更新后的AD诊断标志物之间的关系，以及与肠道菌群有关的AD治疗策略。研究发表在Alzheimer’s & Dementia上[1]。论文首页截图AD诊断标准的演变虽然早在1907年，Alois Alzheimer教授发表了首篇关于AD的论文，但直到1984年美国神经语言障碍与卒中研究所和阿尔茨海默病与相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）才制定了第一个AD的诊断标准，当时AD的诊断主要是靠临床症状，以及活检或尸检获得的组织病理学证据。而后随着体内可用的AD生物标志物（如磁共振成像[MRI]、分子神经影像学[PET]和脑脊液[CSF]中Aβ或tau蛋白的分析）的出现和发展，在2007年，多国AD专家组成的国际工作组（IWG）发表了IWG诊断标准。该标准打破了既往AD的诊断模式，首次将生物标志物纳入AD诊断，并提出AD是一个连续的过程。2011年，NIA-AA对NINCDS-ADRDA标准进行修订，发布了NIA-AA-标准，并针对AD临床前阶段、MCI阶段和AD痴呆状态下的诊断分别给出了建议。此外，NIA-AA标准还提出了一个AD的病理生理序列模型，即Aβ积累是导致“下游”突触功能障碍、神经退行性变和最终神经元丧失的“上游”事件。2018年，NIA-AA进一步将生物标志物进行了分类，并根据AD的三个病理学特征制定了AT（N）标准，即淀粉样斑块（A）、神经纤维缠结（T）和神经损伤（N）。2023年，根据最新的循证医学证据，NIA-AA再次修订了AD的诊断标准，并在2018年版的基础上增添了3种新的生物标志物分类，即用于描述炎症/免疫机制的I，用于描述血管性脑损伤的V，以及用于描述突触核蛋白病的S。AD诊断标准的演变从以上内容可以看出，随着AD诊断标准的演变，AD的病理生理学过程和生物学标志物的作用日益受到关注。这些诊断标准的演变不仅推动了AD领域的研究，还为临床实践提供了更加全面和科学的诊断依据。AD不同临床阶段肠道菌群的变化特征肠道菌群指的是定殖在人类和动物肠道的微生物群体，包括细菌、真菌、病毒等。其中，细菌占据最高比例，可大致分变形菌门、厚壁菌门、放线菌门和拟杆菌门这四类。肠道菌群组成和多样性的改变被视为肠道菌群失调。事实上，AD不同临床阶段的肠道微菌群的组成和多样性存在特定变化。研究显示，与健康对照人群相比，AD患者厚壁菌门和放线菌门的丰度明显降低，而拟杆菌门的丰度明显增加，且AD患者的α多样性呈现减少趋势。此外，从对照组，MCI患者和AD患者中也观察到了一些促炎细菌如Gammaproteobacteria，Enterobacteriales和Enterobacteriaceae丰度逐渐增加的现象。针对AD临床前，也就是主观认知下降（SCD）阶段的研究发现，SCD个体的肠道菌群特征与AD患者相似，主要表现为厚壁菌门丰度的降低，特别是一些抗炎菌（如粪肠球菌）的丰度显著降低。然而，也有小部分研究给出了相反的结果。比如有研究发现AD患者的拟杆菌门的丰度是减少的。这些不同研究结果的差异可能是由于诊断标准不同、患者生活方式不同、使用药物等原因导致的。因此，未来需要一个标准化的AD肠道菌群研究协议，来减少不同研究之间的差异。但总的来说，大多数研究表明肠道菌群在AD不同临床阶段中都有明显变化。肠道菌群与AD诊断标志物之间的关系AD核心生物标志物：A和T越来越多的证据表明大脑Aβ的沉积与肠道菌群失调有关。研究显示，将健康小鼠的粪便菌群移植到AD小鼠体内，可减少AD小鼠大脑Aβ斑块和神经纤维缠结的形成，并改善认知障碍。还有许多研究也报道了，抗生素引起的肠道菌群的改变会导致AD小鼠大脑Aβ沉积减少。这些研究结果提示，肠道菌群与AD病理之间存在强烈的因果关系。肠道菌群引发AD病理可能的机制包括：①肠道及大脑屏障功能受损，激发免疫炎症反应，即肠道微生物失调可能通过增加肠上皮通透性和损伤血脑屏障，导致细胞因子、趋化因子、神经递质和肠源代谢物释放进入血液和淋巴系统，加速AD病理；②肠道菌群失调会激活CCAAT增强子结合蛋白β天冬氨酸内肽酶（C/EBPβ/AEP）信号通路，该通路激活会促进Aβ的沉积，并使外周炎症介质渗透到大脑，激活TLR和NF-κB信号通路，引发大脑炎症反应。肠道菌群与AD发病机制的关联此外，肠道菌群失调还与tau病理生物标志物有关。既往研究显示，从细菌，特别是与某些与AD相关的细菌（如B.burgdorferi、P.gingivalis、C.albicans和E.coli）中提取的DNA会促进tau蛋白的显著聚集。总之，这些发现表明肠道菌群在AD病理机制中发挥重要作用，未来研究可以进一步探索肠道菌群在AD诊断和治疗中的潜力。AD非特异性生物标志物：NIVSN在AD的新标准中，神经损伤生物标志物（N）包括神经影像学标志物（MRI和FDG PET）以及体液神经丝轻链（NfL）。在MRI方面，在涉及157名健康年轻成人的研究中，研究人员发现，肠道菌群多样性与前额、顶叶、扣带回的灰质体积呈负相关。在FDG PET方面，既往关于FDG PET的研究显示，肠道菌群的改变会减少大脑葡萄糖摄取，进而导致记忆障碍。此外，虽然NfL是神经损伤的标志，肠道微生物群与NfL的关联研究较少，部分研究显示，CSF中由肠道菌群衍生的代谢物氧化三甲胺（TMAO）在MCI和AD痴呆症患者中升高，并与NfL呈正相关，不过关于肠道菌群对NfL变化的影响还需要进一步评估。I在修订后的标准中，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）被添加为炎症生物标志物（I）。GFAP是星形胶质细胞活化的标志。星形胶质细胞在调节神经元生理方面发挥重要作用，其崩解会导致GFAP从脑组织释放到血液中。最近有研究报道，应用抗生素使肠道菌群发生改变后，AD小鼠模型中的GFAP阳性反应性星形胶质细胞（即那些对炎症有反应的星形胶质细胞）数量明显减少，提示肠道菌群可以调节GFAP阳性星形胶质细胞的反应。V和S研究表明，肠道菌群的变化与血管性脑损伤生物标志物有关（如腔隙性脑梗塞的患者中存在乳酸杆菌属、链球菌属、肠球菌属、全拟杆菌属和膀胱球菌属的相对丰度增加的现象），但多数研究集中在脑血管疾病上，在AD中的相关研究还不多。此外，肠道菌群与α-突触核蛋白（α-Syn）病理密切相关，这在帕金森病和路易体痴呆等神经退行性疾病中有所表现，但其对AD进展的影响尚不明确。以上这些发现表明肠道菌群可能在AD的病理机制中扮演重要角色，需进一步研究其与非AD共病生物标志物的关联，这可能为AD的诊断和治疗提供新的视角和方法。治疗策略在治疗方面，与肠道菌群相关的AD治疗策略主要包括粪便微生物移植（FMT）和益生菌干预。针对FMT，最近的研究表明，FMT在减轻AD小鼠模型病理方面显示出良好的效果，但FMT作为AD的非药物干预方法，还需要进行更多的研究。至于益生菌干预，一项研究显示，L.acidophilus、L.fermentum、B.lactis和B.longum的益生菌组合可改善AD大鼠的学习能力。而另一项随机、双盲、安慰剂对照试验也显示，与安慰剂组相比，接受益生菌干预的患者认知功能得到显著改善，尤其是在执行功能和记忆方面。但值得注意的是，这些研究中的益生菌配方、剂量和治疗模式存在很大差异，这可能导致对AD的干预效果不同。此外，疾病严重程度也可能影响益生菌的疗效。因此，需要更多大规模、一致和标准化的研究来确定最佳的AD益生菌治疗策略。综上，该综述强调了肠道菌群在AD发展中的重要性，并指出需要更多前瞻性和纵向研究来进一步探讨其与AD的关系，只有深入了解肠道菌群与AD病理特征之间的因果关系，才能为日后开发基于肠道菌群的AD治疗策略提供帮助。参考文献：[1]Liang Y,Liu C,Cheng M,Geng L,Li J,Du W,Song M,Chen N,Yeleen TAN,Song L,Wang X,Han Y,Sheng C.The link between gut microbiome and Alzheimer's disease:From the perspective of new revised criteria for diagnosis and staging of Alzheimer's disease.Alzheimers Dement.2024 Jun 28.本文作者丨张金旭