CISH

编辑丨王多鱼排版丨水成文碱基编辑技术可以在动植物基因组中实现精准的碱基替换和基因敲除。不同于 CRISPR-Cas9，碱基编辑不依赖于 DNA 双链断裂，因此可极大地避免由 DNA 双链断裂导致的细胞毒性。然而，近年的研究发现，碱基编辑产物中还可伴随产生一部分非目标类型的碱基替换及indel（插入/缺失）副产物；此外，融合的脱氨酶组分也被发现可引起不依赖于 Cas 蛋白的脱靶效应，在应用上具有一定的隐患。因此，提升现有碱基编辑技术的精准性和安全性，在技术的转化应用上具有重要价值。2025 年 4 月 21 日，北京齐禾生科生物科技有限公司赵天萌团队在 Nature Biotechnology 期刊发表了题为：QBEmax is a sequence-permuted and internally-protected base editor 的研究论文。该研究开发了一种新型碱基编辑系统——QBEmax，实现了对碱基编辑技术的全方位升级优化：在保持高效编辑的同时，表现出更灵活的编辑窗口，显著降低的 indel 和 DNA、RNA 脱靶，以及显著提升的产物纯度。不同于常规碱基编辑系统中（如目前广泛应用的 BE4max 系统）将脱氨酶直接融合在 Cas 蛋白的末端，该研究创新性地在将 Cas 蛋白的功能域进行整体性的结构重排的同时，将脱氨酶内嵌到重排蛋白的特定区域中，获得一系列具有新的整体构象的碱基编辑器，并从中筛选获得一个具有突出编辑表现的碱基编辑器，命名为 QBEmax。AlphaFold3 预测的 BE4max 和 QBEmax 分别与 sgRNA 及 DNA 靶标结合的结构编辑副产物（包括indel和不纯碱基编辑）及脱靶效应是应用碱基编辑技术在疾病治疗时关注的重要问题。在整体编辑效率与 BE4max 相当的同时，QBEmax 引发的 indel 副产物显著降低，平均降幅 56.6%；编辑产物纯度则显著提升，达到 99.4±0.4%。该研究通过 R-loop 实验和转录组测序，分析了 QBEmax 的脱靶效应。结果显示，相较于 BE4max，QBEmax 的 DNA 和 RNA 脱靶均显著降低，其中，DNA 脱靶降低 40%-83%，RNA 脱靶降低 29%，碱基编辑的精准度显著提升。CAR-T 细胞疗法是一类极具潜力的靶向细胞疗法。研究发现，通过基因编辑敲除多种与免疫排异和移植物抗宿主病（GvHD）相关的基因，有助于提升 CAR-T 细胞的体内效力，有助于靶向癌症药物和自免细胞药物的开发。在此类应用场景下，产物纯度至关重要，因非纯编辑产物可能导致新的碱基突变产生，引发额外风险。QBEmax 精准、干净、安全的编辑特性有望为此类应用场景提供有力的工具支持。为此，该研究选择了被报道可能与免疫排异和 GvHD 相关的 5 个靶基因（CISH, Fas, PD-1, TGFBR2, TRAC, 其中TGFBR2敲除endodomain），进行多重基因敲除。结果显示，QBEmax 在 5 个基因的平均编辑效率均与 BE4max 相当或更高；与此同时，indel 显著减低，产物纯度则显著提高。在永生化的 T 细胞系 Jurkat 细胞中的表现类似。进一步地，在仅以 QBEmax 蛋白融合的荧光蛋白进行单一荧光流式分选的情况下，即在 89.3% 的单克隆中检测到 5 个基因同时被编辑，展现了 QBEmax 高效的多重基因编辑能力。QBEmax 介导高效精准多重基因敲除为探究 QBEmax 优越编辑特性的结构基础，研究团队基于 AlphaFold3 预测的 QBEmax 蛋白-sgRNA-target DNA 三元结构，进行了分子动力学模拟和溶剂可及性分析。结果显示，QBEmax 的环化重排和脱氨酶内嵌设计使其相较于 BE4max 呈现出更为稳定和紧凑的整体结构，内嵌的脱氨酶在空间上具有更小的自旋半径，对 R-loop 中暴露的单链 DNA 区域可能起到一定的保护作用，减少了 UNG 的可及性，从而提高了产物纯度，降低了 indel 的发生和脱靶效应。BE4max 和 QBEmax 基因编辑结果综上所述，QBEmax 碱基编辑工具实现了对碱基编辑技术的全方位优化，在保持高效多重基因编辑能力的同时，产物纯度显著提高，indel 副产物和脱靶水平显著降低，有望为包括 CAR-T 细胞疗法在内的精准基因编辑应用场景提供有力的技术平台。北京齐禾生科生物科技有限公司胡佳成博士为论文第一作者；北京齐禾生科首席技术官赵天萌(Kevin Zhao) 博士为论文通讯作者；齐禾生科郭梦月、高强、贾鹤、贺名扬、王志伟、郭丽娜、刘关稳博士、高权对本研究有重要贡献。该研究得到国家重点研发计划、北京市科委、北京市农委的项目资助。论文链接：https://www.nature.com/articles/s41587-025-02641-9设置星标，不错过精彩推文开放转载欢迎转发到朋友圈和微信群 微信加群 为促进前沿研究的传播和交流，我们组建了多个专业交流群，长按下方二维码，即可添加小编微信进群，由于申请人数较多，添加微信时请备注：学校/专业/姓名，如果是PI/教授，还请注明。点在看，传递你的品味

作者 | 赵宝龙、华坚、张长风来源 | 中国医药导刊摘  要以嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）为代表的免疫细胞治疗产品为多种癌症的治疗策略带来了突破性改变，但实体瘤疗效以及异体使用等问题仍阻碍细胞治疗领域的进一步发展。基因编辑技术可以通过改造免疫细胞的生物学功能来克服上述技术瓶颈。其中，规律间隔成簇短回文重复序列（CRISPR）技术由于具备成本低、准确度高等特点而成为目前最常用的基因编辑工 具。因此，CRISPR也被认为是开发下一代细胞治疗产品的关键。然而，作为一种新兴技术，CRISPR会在细胞产品中诱导非预期的基因改变，并对临床应用带来潜在风险，而行业内对此类风险的了解仍非常有限。本研究结合细胞治疗领域的最新研究情况， 概述CRISPR技术在细胞治疗产品中的研究进展，总结2016—2024年全球开展的基于CRISPR技术的细胞产品的临床试验情况， 重点描述临床研究类型、基因编辑靶点、适应证种类等要素，并基于国内外政策法规与临床实践情况，分析CRISPR技术相关细胞 产品的基因风险以及评估策略，以期为该类产品的临床开发和监管政策制定提供借鉴。关 键 词CRISPR；基因编辑；细胞治疗；药品监管；监管挑战以嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）和T细胞受体T细胞（TCR-T）为代表的细胞治疗技术在最近10年中迎来了爆发，而基因编辑（genome editing）技术一直伴随着细胞治疗行业的发展［1，2］。这两种技术结 合后的产品被称为基因编辑细胞治疗（genome edited cell therapy）。基因编辑细胞治疗这一名称中的“基因编辑”特指以规律间隔成簇短回文重复序列（clustered regularly interspaced short palindromic  repeats， CRISPR）等技术对T细胞功能进行改造，以区别于使用逆转录病毒或非病毒载体使T细胞表达CAR蛋白的基因修饰过程［3］。目前，细胞治疗行业正面临着实体瘤效果不佳和无法异体使用两大挑战，越来越多的研究者尝试将基因编辑技术与CAR-T等细胞产品相结合以解决这两个问题［4］。因此，基因编辑细胞治疗成为下一代细胞治疗发展方向之一。 本研究结合细胞治疗领域的最新研究情况，重点探讨基于CRISPR技术的基因编辑细胞产品的技术发展、临床应用以及监管挑战，以期为该类产品的临床开发和监管政策制定提供借鉴。01基因编辑细胞治疗技术发展概况基因编辑细胞治疗的研发策略分为3类：第1类是通过基因编辑来改善T细胞的抗肿瘤作用。 Fraietta等［5］研究发现，1例接受CD19 CAR-T细胞回输的癌症患者所回输的CAR-T细胞中的甲基胞嘧啶加双氧酶（TET2）基因被意外破坏，导致CAR-T细胞获得了更强的扩增和体内存留能力，并最终诱导了癌症的完全缓解。由此，使用基因编辑工具破坏TET2成为行业内重点关注的改善CAR-T临床疗效的策略之一［6］。与TET2类似的其他基因编辑靶点还有促进T细胞记忆功能的FOXO1、对抗耗竭的Reg⁃nase-1、以及免疫检查点如程序死亡蛋白1型（PD-1） 等［7］。第2类是通过基因编辑消除T细胞的移植物抗宿主（graft versus host， GvH）以及排异作用，从而实现T细胞产品的异体使用。这类产品通常是通过基因编辑工具破坏T细胞受体（T cell receptor， TCR）α链、 β链和人白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA） 1 型、2型等，具体包括敲除TRAC、β2M、RFXANK、 CIITA等基因，以及插入β2M-HLA-E和β2M-HLA-G 等基因［8］。第3类则是通过基因编辑赋予T细胞某种与抗肿瘤不直接相关的生物学新特性，如敲除CD52 使T细胞可以耐受特定抗体药、敲除CD5以避免 CAR-T的自相残杀、敲除干扰素γ来降低细胞因子风 暴等不良事件的发生概率、以及敲除CD33使CAR-T 可以与自体造血干细胞移植联用［9-11］。 基因编辑细胞治疗产品常用的基因编辑工具包括锌指核酸内切酶（ZFN）、转录激活因子效应物核酸酶（TALEN）、CRISPR等［4］。其中，CRISPR被称为第3代基因编辑技术。目前，最常见的是CRISPR/Cas9系统，由CRISPR序列和Cas9核酸内切酶两部分构成。CRISPR/Cas9的工作原理：首先由向导RNA （guide RNA， gRNA）与Cas9蛋白相结合形成复合物，之后在gRNA的引导下，Cas9蛋白对特定DNA序列予以切割，引发DNA双链断裂（DNA double strand break， DSB），断裂处的DNA片段就有可能出现基因敲除、插入等作用，从而实现对指定位点的基因编辑［12］。CRISPR在其发展过程中衍生出多个版本，在应用范围和精准程度方面各有特点。目前进入临床应用阶段的有CRISPR/Cas系统和碱基编辑（base editing）两种。其中，CRISPR/Cas系统是最成熟的CRISPR技术。部分版本，如CRISPR/Cas13d，可以一次实现多至10个基因位点的多靶向基因敲除［4］。碱基编辑是使用Cas切口酶（Cas9 nickase，Cas核酸酶的异构体）代替Cas核酸酶，从而实现单碱基对的修改［13］。目前可实现A：T→G：C以及C：G→T：A这两种碱基编辑。由于不需要诱导DNA双链断裂，该技术能降低染色体易位风险和p53相关细胞毒性。此外，还有Prime editor等多种新版CRPSIR技术在临床前研发阶段之中［14］。02基于CRISPR的基因编辑细胞治疗的临床应用基因编辑细胞治疗的临床试验数量在近几年快速增多。CRISPR由于具有成本低、操作便捷、准确度高等特点，比ZFN和TALEN有更大的竞争优势。 2014年，Tebas等［15］研究发现，使用ZFN破坏艾滋病患者的CD4+ T细胞中的CCR5基因可用于艾滋病的治疗。2015年，法国公司Cellectis使用基于TALEN技术的通用型CD19 CAR-T产品成功救治1名患白血病的1岁女婴蕾拉，让通用型CAR-T技术正式进入公众视野［8］。2016年，宾夕法尼亚大学向美国FDA递交了全球首个基于CRISPR技术的基因编辑细胞治疗产品的新药临床试验（IND）申请，其产品为通过 CRISPR/Cas9敲除TCR以及PD-1的靶向NY-ESO-1的TCR-T，并于随后完成了3例癌症患者的治疗，证实了基于CRISPR的基因编辑细胞产品的临床安全性与可行性［16］。此后，CRISPR快速取代ZFN和TALEN，成为基因编辑细胞治疗领域的主流技术之一［17，18］。 通过对药智数据库收录的相关数据采用 “CRISPR”作为关键词，本研究检索了2016年1月至2024年11月基于CRISPR的细胞产品在全球开展的临床试验数据情况（见表1）。由于本研究仅针对基于CRISPR的细胞产品，所以非细胞类基因治疗（如采用CRISPR治疗镰刀型细胞贫血或β地中海贫血） 的临床开展情况并未被纳入。表1 基因编辑细胞产品相关临床试验检索结果显示，2016~2024年，基于CRISPR的基因编辑细胞治疗相关临床试验的全球登记数量总计37项，包括2016年（1项）、2017年（5项）、2018年 （3项）、2019年（3项）、2020年（9项）、2021年（3项）、 2022年（6项）、2023年（4项）、截至2024年11月7日 （3项）。①相关临床试验场地方面，以美国和中国的数量最多，分别包括美国19项（占比约51.4%）、中国12项（占比约32.4%）。除此之外，其他地区如加拿大、欧盟国家共6项（共计占比约16.2%）。②临床试验分期方面，以I期临床试验为主，包括I期18项（占比约48.6%）、I/II期12项（占比约32.4%）、II期1项（占比约2.7%），不适用（not applicable）6 项。 ③研究类型方面，干预性研究35项（占比约94.6%）、 观察性研究2项，均为接受基因编辑细胞治疗的患者的长期随访。④基因编辑细胞治疗技术涉及疾病领域的种类较为集中，主要围绕肿瘤领域展开。其中，血液及淋巴疾病相关的试验数量22项（占比约59. 5%），主要为白血病、淋巴瘤等血液系统肿瘤。⑤血液瘤相关靶点中，CD19靶点10项，占比远超其他血液瘤靶点，而BCMA虽与CD19同为已上市细胞产品的靶点，但仅有2项临床。实体瘤临床试验15项（占比约40.5%），包括肺癌、乳腺癌、肝癌、肾癌等多种实体瘤，涉及靶点较多，占比也较为平均，如NYESO-1，间皮素（mesothelin），CD70、CLL-1等，以及肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等非靶向型细胞产品。⑥此外，为强化细胞产品临床疗效而使用CRISPR敲除PD-1的临床试验11项（占比约29.7%），远超同类靶点如CISH、CTLA-4、Regnase-1、TGFBR2。使用CRISPR敲除TCR（主要为TRAC）的临床试验15项（ 占比约40. 5%）。敲除HLA（主要为B2M）的临床试验10项 （占比约27.0%）。对TCR和HLA敲除的绝大多数为异体回输的细胞产品，但也有少量自体细胞产品（如NCT03399448）选择敲除TCR以减少外源和内源TCR发生错配的概率。所有临床试验中，使用CRISPR编辑基因数量为1~2个的共计27项（占比约72.9%）， 仅有少数临床试验有3个或3个以上的多基因编辑。对现有临床试验进行检索的结果显示，基于CRISPR的基因编辑细胞产品在临床上应用是安全且可行的，并在某些方面展现出对自体细胞产品的优势。但是，对比已有上千项临床试验开展的自体CAR-T和TCR-T类细胞产品，基于CRISPR的基因编辑细胞产品的临床数量并不多［17］。从靶点和疾病领域可以看到，最主要的临床应用领域仍然是细胞治疗最先取得突破的血液肿瘤领域，靶点则为CD19这一最常见、最成熟的靶点。CRISPR技术的主要作用是在已有细胞治疗产品的基础上通过敲除PD-1来获得更强的临床疗效，或敲除TCR及HLA以实现异体回输，均属于对已有细胞疗法的改良升级［19］。另一方面，虽然CRISPR技术已经出现包括碱基编辑在内的多种衍生版本，并且已有相关产品获得美国FDA或我国药品监管部门的新药临床研究申请（IND）批准，但进入临床应用的绝大多数产品仍然是基于经典的CRISPR/Cas9体系的单基因或双基因编辑［20］。 综上所述，目前基于CRISPR的基因编辑细胞产品虽然呼声较多，但临床应用仍未全面铺开。这除了技术本身的原因以外，还因为新兴技术从实验室研究阶段到大范围开展临床试验本就需要时间，此类技术尚在推进过程中［12］。考虑到此类产品在科研及非临床研究中展现出的技术潜力和行业认可，接下来的3~5年内，基于CRISPR的基因编辑细胞治疗产品可能将进入临床研究实质阶段，在技术类型、靶点分布、临床数量、适应证种类方面均可能将会不断增长。03基于CRISPR的基因编辑细胞治疗的监管挑战基于CRISPR的基因编辑细胞产品大量进入临床研究阶段后，必将对监管部门提出新的挑战。在监管方面，美国FDA已经发布了2个相关指导原则， 即2024年1月正式颁布的《Human Gene Therapy  Products Incorporating Human Genome Editing》以及《Considerations for the Development of Chimeric Antigen Receptor T cell Products》。我国监管机构在《免疫细胞治疗产品药学研究与评价技术指导原则（试行）》与《体外基因修饰系统药学研究与评价技术指导原则（试行）》中均有部分段落涉及基因编辑细胞产品，但尚无对该类产品的针对性的、全面的政策指引［21-24］。 基因编辑细胞产品作为细胞产品的一个新兴亚种，其在风险管理和监管要求上体现出与CAR-T等传统细胞产品所不同的特点，也对监管提出了新挑战。在临床应用方面，基于CRISPR的基因编辑细胞产品主要在基因编辑效率、脱靶、多基因编辑的风险叠加等方面展现出临床风险。3.1基因编辑效率在基因编辑效率方面，CRISPR的在靶（on target）编辑效率已经较ZFN或TALEN有所提高，但因技术原理限制，其总体编辑效率仍无法达到临床要求。CRISPR技术的原理是通过gRNA在指定的DNA位点诱导双链DNA断裂，然后断裂位点就有可能通过非同源末端连接通路（nonhomologous end joining pathway，NHEJ）完成基因编辑。但NHEJ本身是概率发生，所以理论上CRISPR无论敲除或插入都不可能达到100%的编辑效率［25］。现有的临床前及临床数据也印证了这一观点。Stadtmauer等［16］报道的全球首个CRISPR/Cas9基因编辑细胞产品的临床试验中，3个靶基因TRAC、TRBC和PDCD1的敲除效率分别是45%、15%和20%。通过优化gRNA序列设计、改良敲除工艺、选择优质供者细胞等方式可以提高基因编辑效率，在较为理想的情况下能达到89. 4%~92. 5%［26，27］。这种编辑效率如果是敲除PD-1等抗肿瘤效能相关基因的话尚且可以接受，但对于TCRα/β链或CD33等安全性相关的基因则无法有效消除潜在的临床风险。以TCRα/β链为例，基因敲除的目的是消除细胞产品异体使用时的GvH风险，但这需要足够高的敲除效率才能保证临床安全性。根据美国FDA的指导原则，异体使用细胞产品中TCRα/β+细胞的接受范围是<1~7×104/kg患者体重。按照成人平均体重及目前常见的细胞治疗临床使用剂量换算，可接受限度是<1%，也就是敲除效率应>99%［21，22］，这是目前CRISPR技术达不到的。针对这一问题的常见补救性措施是，在基因敲除后增加磁珠阴选或者流式分选等纯化步骤，以进一步降低TCRα/β+细胞的含量［28］。但这并未消除TCRα/β+细胞含量偏高的问题，只是将问题从基因敲除转移到了磁珠阴选，要求阴选后TCRα/β+细胞<0.5%~1%， 这对磁珠阴选的效率和工艺稳定性也是重大挑战。此外，增加纯化步骤会让本已复杂的CRISPR类细胞产品的生产工艺变得更为复杂，并且还会引入诸如无菌管理、磁珠等工艺相关杂质残留的问题［29］。 3.2脱靶基于CRISPR的基因编辑细胞产品的另一个监管挑战是脱靶（off-target）。CRISPR的脱靶具体可分为结构性基因重排、异倍体、脱靶突变等多种类型， 均与潜在的临床重大风险相关［30，31］。无论美国FDA还是我国监管机构都对CRISPR的脱靶问题非常关注，但实践中最大的挑战是缺乏对CRISPR脱靶情况可靠、有效的检测手段［25，32］。目前，常用的脱靶检测手段主要有计算机预测、传统方法、新型测序，共计3类。其中，计算机预测是大部分CRISPR类产品都会采用的脱靶风险控制手段，但只能提供理论可能性而非事实证据，因此无法满足监管要求［33］。脱靶检测的传统方法包括荧光原位杂交（fluorescence in  situ hybridization， FISH）、核型分析，以及一系列基于PCR的检测方法。这些检测方法相对成熟，但缺点也很明显，包括只能检测预先指定的有限序列范围、检测对象必须是活细胞、流程繁琐且成本高昂等［25］。针对CRISPR这类新兴基因编辑技术，多种新型测序方法也被陆续开发出来，包括GUIDE-seq、DISCOVER seq、SITE-seq等。这些新型测序方法各有特色，但共同的优点是可以对细胞产品进行全基因组层面的高精度扫描，发现传统方法遗漏的突变位点，因此可以提供更全面客观的脱靶检测［29，34］。但是，新型测序方法也具有自己的劣势。如GUIDE-seq检测需要使用双链寡脱氧核苷酸作为“标签”来标记脱靶位点，不能像传统方法那样用于指定批次细胞产品（如某一特定患者回输的批次）的检测［25］。此外，这些测序方法出现的时间短，产生的数据量大，缺乏明确的结果判定标准，因此容易对结果进行挑选或者做出带有主观偏向性的数据解读，从而掩盖脱靶风险。目前， 比较可行的策略是将传统方法和新型测序结合使用，两类方法优缺点互补，但可能不可避免地会带来工作量增加和成本上升。 3.3多基因编辑的风险叠加现有的CRISPR技术可同时完成10个位点的基因编辑，而多基因编辑对比于单基因编辑所带来的是临床风险的指数倍叠加［35］。单基因编辑的临床风险总体可控。常见的第2代CAR-T类细胞治疗产品采用慢病毒或逆转录病毒导入CAR基因就是一种单基因编辑。虽然美国FDA要求已上市的CAR-T类产品在说明书中增加因CAR基因导入而发生继发肿瘤的黑框警告，但进一步的调查研究显示，继发肿瘤的发生率并不高。如对接受慢病毒转导CAR-T的420人进行最长10年的随访，7人（1.7%）发生继发肿瘤， 而接受逆转录病毒转导CAR-T的340人中13人（3. 8%）发生继发肿瘤，整体发生率和仅接受标准化疗的同类患者持平［36-38］。但这一结论并不适用于多基因编辑的细胞产品。①多基因编辑中的每个被编辑基因都带来独立的脱靶可能性，增加了脱靶出现在原癌基因等高风险区域的风险。②多个被编辑基因各自具有的生理功能有可能出现相互作用，从而对细胞产品产生难以预料的影响。Wang 等［39］研究发现，15例患者接受基因编辑的间皮素CAR-T回输后，同时敲除TCR和PD-1会导致CAR-T在人体内的维持性下降，而这是细胞产品设计时未曾预料到的。此外，还应注意到，大部分细胞产品是有可能长期存留于患者体内的，因此存在潜在的长期安全性风险。如CRISPR的脱靶突变是随机或半随机的，可能导致回输时细胞产品中T细胞克隆突变的多样性增高，任一特定克隆都很难占据压倒性比例。但是，当基因编辑细胞产品回输进入人体后，人体内环境会对这些突变克隆进行筛选，那些在扩增和体内维持性能方面得到强化的突变克隆（也是更高概率发生成瘤或不受控制过度扩增的克隆）会有更高的概率留存下来，从而在数月甚至数年之后出现寡克隆富集的情况，即所谓“随机突变，定向筛选”［40，41］，导致临床上出现此类风险的概率比理论预计的更高。此外，TCR会通过克隆竞争（clonal competition）机制来抑制T细胞肿瘤的形成，所以敲除TCR的T细胞产品本身就比正常T细胞更容易转化为T细胞肿瘤［4］。目前，对多基因编辑叠加产生的风险还缺乏有效的检测或评估手段。较为常用的是细胞功能性实验，如细胞体外扩增实验、软琼脂和裸鼠成瘤实验等［29］。美国Beam公司开发的四敲除异体通用CAR-T产品Beam-201就在IND申请过程中被FDA要求追加细胞因子非依赖性扩增实验（cytokine independent growth assay）［20］。也有研究发现，采用全基因组CRISPR筛选联合单细胞RNA测序来进行评估，对比传统方法能展现出一定优势，但这种方法还处于开发阶段，尚不具备大规模推广的条件［42］。而长期安全性风险的应对手段主要依赖随访。目前开展的临床试验研究中，采用3个及3个以上的多基因编辑技术的细胞产品数量并不多。不过，随着领域的发展和技术的进步，越来越多的多基因编辑细胞产品必然会逐渐出现在人们的视野中。04结  语以CAR-T和TCR-T为代表的细胞治疗产品为肿瘤等多种重大恶性疾病带来新的治疗策略，而基于CRISPR的基因编辑细胞产品则有希望解决细胞产品所面临的实体瘤治疗和异体通用使用这两大难题。但是，CRISPR等基因编辑技术会带来复杂的基因层面变化与潜在临床风险，这对临床应用和监管都提出了挑战。而为了应对这一挑战，学术界、产业界与监管机构需要保持深入的合作交流，来促进细胞治疗领域的有序发展。作者简介赵宝龙上海医药集团生物治疗技术有限公司（注册部 高级经理）在细胞治疗领域工作十余年，曾担任多家大型制药公司注册事务管理人员。在药厂厂房建设、实验室建设、质量控制、体系搭建、确认与验证、技术转移、注册与申报、实验室日常运营等方面具有丰富的实践经验，参与过多家公司多个细胞治疗产品的技术开发，临床申报和注册申报，均获得了临床批件和/或生产批件，对国内外法规有丰富的实战经验，数次参加与CDE等药政监管部门沟通交流会。文献：赵宝龙，华坚，张长风. 基于CRISPR的细胞产品的临床应用及监管挑战［J］. 中国医药导刊，2025，27（1）：101-108.声明：本文仅代表作者个人观点，不代表任何组织及本公众号立场，如有不当之处，敬请指正。如需转载，请注明作者及来源：蒲公英Biopharma。拓展阅读浅谈PIC/S GMP质量体系建立的几点关注探索CAR-T细胞制备失败的风险因素

点击上方蓝字 关注我们 引用本文 中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会，中国抗癌协会整合肿瘤学分会.淋巴上皮癌诊断与治疗中国专家共识（2025版）［J］. 中国癌症防治杂志, 2025, 17(1): 1-10. 作者：中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会，中国抗癌协会整合肿瘤学分会 【摘要】淋巴上皮癌（lymphoepithelioma carcinoma，LEC）是一种罕见的上皮源性恶性肿瘤，与EB病毒（epstein-barr virus，EBV）感染密切相关。LEC组织学上类似低分化或未分化型鼻咽癌，癌巢周围见大量淋巴及浆细胞浸润。由于LEC发病率低，临床实践中尚缺乏对其临床特征、病理学特点、诊断及治疗方法的规范化指南，限制了对该疾病精准诊治的系统实施与应用研究。为了提供更加明确、规范的诊疗依据，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会，中国抗癌协会整合肿瘤学分会组织了临床、病理、分子检测和生物信息分析等领域专家，综合国内外LEC临床相关的重要文献、共识、指南及临床实践经验，共同制定了本共识，期望为临床医生提供LEC的诊疗指导意见，规范LEC的诊疗流程，提高疗效并改善预后。 【关键词】 淋巴上皮癌；病理；诊断；治疗；专家共识 Volume17 Number 1 February 2025   淋巴上皮癌（lymphoepithelioma carcinoma，LEC）既往被称为淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC），2004版WHO胸部肿瘤分类将LEC归类为大细胞癌，在2015版WHO胸部肿瘤分类中，LELC被归类为“其他和未分类癌”，2021版WHO胸部肿瘤分类将LELC更名为LEC，归类于鳞状细胞癌分类目录下，ICD-O编码为8082/3。LEC可原发于全身多个系统及器官，其中以肺、胃、涎腺等较为多见，肝脏、胸腺、膀胱、宫颈及中耳等器官亦有少量报道。LEC具有独特的病理学特征，常与EB病毒（epstein-barr virus，EBV）感染相关。LEC具有高度异质性，不同患者在病因、发病机制和临床病理特点及分子病理特征方面均存在差异。LEC预后相对优于原发部位的其他恶性肿瘤，深入了解LEC流行病学、影像学、临床及及分子病理特征，有助于LEC诊断，降低误诊及漏诊率，提高疗效。然而，目前尚缺乏LEC的标准化诊治指南，临床上多按照原发部位其他癌种的治疗策略进行诊疗，标准化诊治指南的空缺为临床工作带来巨大的挑战。为此，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会、中国抗癌协会整合肿瘤学分会组织领域内相关专家，综合国内外LEC临床相关的重要文献、共识指南及临床实践经验等制定本共识，以期为临床医生提供指导。 本专家共识已在国际实践指南注册平台（http：//www.guidelines-registry.cn）注册，编号为PREPARE-2025CN055。专家组成员来自全国13个省、2个自治区、3个直辖市，共59名成员。证据来源于PubMed、Medline、Cochrane Library、Clinical Trials.gov、EM-BASE等英文数据库及中国知网、中国生物医学文献数据库和万方数据库等中文数据库，英文检索词：“lymphoepithelioma carcinoma”OR “lymphoepithelioma-like carcinoma” OR “epstein-barr virus”；中文检索词：“淋巴上皮癌”或“淋巴上皮瘤样癌”或“EB病毒”。检索时间为建库至 2024 年12 月31日。首选国内外公开发表的 Meta 分析、系统性综述和大样本的随机对照试验，若无则纳入病例报道、队列研究等。通过对文献进行分析总结，并结合临床医师经验，初步拟定专家共识。本专家共识的循证医学证据等级及定义参考牛津循证医学中心证据等级（表1）。对初拟的推荐建议进行专家函询，投票设置同意、不确定、不同意3个选项，专家可对每条推荐建议提出修改意见。每次调查结束后，根据专家的反馈意见对推荐建议进行修改或增补。推荐等级根据专家投票分为强推荐、推荐和未达成共识 3个级别，若投票同意率（即选择“同意”的专家人数比例）≥70%则认为该条推荐建议达成共识，同意率>90%为强推荐，同意率为70%~90%为推荐，否则为未达成共识。 01 LEC的流行病学 LEC可在任何年龄段发病，不同研究中位发病年龄不一致，男性LEC的发病率高于女性，而且不同原发部位的LEC中位发病年龄、性别分布有所不同。例如，在中国人群中上消化道、头颈部及呼吸系统LEC中位发病年龄为44~59岁，且好发于涎腺以及肺部等。来自德国的一项回顾性研究显示膀胱LEC中位发病年龄较大，为62~75岁。原发性肺淋巴上皮癌（primary pulmonary lymphoepithelioma carcinoma，PPLEC）好发于亚裔中年（51~55岁）患者，多数为非吸烟者，女性发病率高于男性。欧洲PPLEC患者的发病中位年龄高于亚洲人群，中位诊断年龄为65（范围：15~86）岁，男性占 58.1%，白人患者占 64.4%。消化系统LEC较为罕见，常见于近端胃，胃窦部偶发，胃LEC主要发生于中老年男性，男女比例接近2∶1，发病年龄 55~58 岁。胃LEC分为两种亚型，即EBV阳性型和高度微卫星不稳定（high-altitude microsatellite instability，MSI-H）型，约80%原发性胃LEC与EBV感染有关。膀胱LEC在膀胱恶性上皮性肿瘤中占比为0.3%~1.3%，男性多见，男女比例为10∶3，发病年龄一般为44~90岁，平均年龄为69岁。EBV感染是LEC发生的一个重要因素，但不同原发部位LEC患者的EBV感染情况不同。原发于直接暴露在外界环境的器官（如涎腺、肺）的LEC患者EBV感染较多，其EBER原位杂交检测多为阳性；而原发于内部器官的患者与EBV感染并不显著相关。可见，EBV在LEC的发生机制中并不是一个必要因素。EBV阳性率还与种族和地区发病有关，亚裔PPLEC患者EBV多为阳性，西方患者阴性居多。 △上下滑动查看更多 【专家共识1】 LEC好发于中老年人群，不同部位LEC发病年龄不同，PPLEC女性发病率高于男性，胃及膀胱LEC男性发病率较高。EBV感染是LEC的重要致瘤因素，上呼吸道及消化道LEC与EBV感染密切相关。（证据级别：5级；推荐等级：强推荐） 02 LEC的临床表现 LEC的临床症状和实验室检查结果通常并不具有特异性，往往与该部位其他肿瘤症状相似。PPLEC主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、咯血、乏力及颈部淋巴结肿大，也可见体重减轻、盗汗、关节痛和发热等非特异性症状。胃LEC患者就诊时常表现为腹痛、腹胀、呕血、黑便、吞咽不适等消化道症状，与普通胃腺癌相比症状无明显差异，但与胃腺癌多位于胃窦部不同的是，胃LEC原发灶位置多发生于近端胃。在直肠中，患者可能因腹泻而进行结肠镜检查时偶然发现LEC。早期宫颈LEC通常无特殊表现，部分患者表现为接触性出血或绝经后阴道出血，与宫颈鳞癌相似。发生于腮腺或下颌下腺的LEC患者通常以头颈部无痛性肿块就诊。泌尿系统LEC较为罕见，多见于膀胱，也可发生肾盂、输尿管及尿道等部位，患者多因间歇性无痛肉眼血尿而就诊，少数患者伴有腰痛症状。肝脏LEC患者的临床症状和体征无特异性，多因腹部超声提示肝脏占位就诊，部分患者可有乙型肝炎病史，少有淋巴/血行转移或微血管侵犯。中耳LEC患者十分罕见，通常会出现耳鸣或耳道流水或流脓、耳闷塞感、耳痛、不同程度的听力下降等症状，这些症状往往掩盖了肿瘤的存在。眼部LEC主要表现为单眼发病，通常为单发肿瘤，位于球结膜或角结膜缘，肿瘤呈红色，肿瘤最大径在4~20 mm之间，镜下观察可能发现肿瘤呈未分化癌巢。唾液LEC常见于腮腺和下颌下腺，表现为局部包块，活动度差，并伴有疼痛，影像学上肿瘤可能呈现实性、囊性或浸润性生长模式。 △上下滑动查看更多 【专家共识2】 LEC症状无特异性，多表现为与原发部位其他肿瘤相似的临床表现，难以根据患者的临床表现进行鉴别诊断。（证据级别：4级；推荐等级：强推荐） 03 LEC的影像学 CT、MRI、超声检查、PET-CT等放射学检查对 LEC 的定位诊断、临床分期、治疗反应评估、随访监测非常重要，必要时也可根据病灶累及部位选择内镜等检查。 胸部平扫或增强CT是PPLEC主要的影像学检查手段。PPLEC患者的影像学常表现为中央型肿块，肿块易包绕支气管，多靠近纵隔，肿瘤边界清楚，分叶征明显，纵隔及肺门淋巴结多见肿大，易包绕血管及支气管，“血管包埋征”是其CT影像特征之一，增强后多呈均匀强化或明显均匀强化，常伴有阻塞性肺炎（41.5%），胸腔积液（12.2%）及钙化（4.9%）相对少见，少数病例有肺部空洞。肝脏LEC一般采用MRI等影像学检查手段，肿瘤呈结节样或类圆形，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，强化方式多样，表现无特异性。增强扫描时肝 LEC 可呈现多种强化表现，但动脉期病灶以非环状显著强化最为多见，环状强化次之，无明显强化表现最少；延迟期病灶信号以相对等或高信号为主，相对低信号者最少见。肝脏原发LEC与肝细胞癌的影像学表现具有一定重叠性，需仔细判断。 △上下滑动查看更多 【专家共识3】 LEC影像学无特异性，多为相应解剖部位肿瘤影像学表现，如PPLEC影像学多表现为中央型肿块，易包绕血管，肝LEC 影像学多表现为圆形或类圆形大肿块。（证据级别：5级；推荐等级：强推荐） 04 LEC的病理组织学及免疫表型特征 4.1 病理样本的类型 病理样本的类型包括以下方面：⑴手术切除样本；⑵空芯针穿刺活检样本；⑶内镜活检样本；⑷内镜指引下的刷检、针吸和脱落细胞学样本。值得注意的是，由于细胞学样本无法提供组织结构的全貌，可能会给诊断带来一定挑战。 4.2 组织学特征 LEC镜下形态具有特征性，大部分肿瘤由低-未分化的肿瘤细胞和显著的淋巴细胞间质组成，类似鼻咽部非角化性癌，有些肿瘤仅在部分或局灶区域保留显著的淋巴间质，少数病例缺乏显著的淋巴细胞间质。早期肿瘤边界相对清晰，呈合体细胞样、片状或小巢状生长方式。消化系统（如胃、肝脏）LEC可表现为巢状分化不良管腔样结构。瘤细胞呈多边形，具有大的空泡状核和嗜酸性核仁，胞浆丰富，核分裂像多少不等。伴随非肿瘤性的淋巴间质反应，包含成熟的淋巴细胞和浆细胞，可见淋巴滤泡形成，坏死不常见。胃部LEC上皮成分可以是合体状低-未分化癌，也可以是分化性的管状癌，部分LEC间质淋巴组织少，纤维成分多，此时小活检或穿刺组织诊断有一定的挑战，需要借助EBER检测明确诊断。肝脏LEC主要为EBV相关的胆管细胞癌，少数呈肝细胞癌分化（EBV阴性）。膀胱LEC根据病理成分可分为单纯型（LEC为唯一成分）、优势型（LEC成分>50%）及混合型（合并有其他类型的癌，如尿路上皮癌，且LEC成分<50%）。 △上下滑动查看更多 【专家共识4】 LEC形态学具有特征性，丰富的淋巴间质背景中散在分布差分化的上皮性肿瘤细胞是其重要的形态特征，但该特征在部分病例并不明显甚至缺乏。对于头颈部、上呼吸道及消化道LEC，当形态学不典型时进行EBER检测有助于辅助诊断。（证据级别：4级；推荐等级：强推荐） 4.3 免疫组织化学及分子特征 LEC表达CK pan、EMA等广谱上皮标记。涎腺、肺、宫颈LEC常呈现鳞状细胞癌分化，表达p40、p63。胃、肝的LEC常为低分化腺癌，膀胱LEC呈尿路上皮分化，表达CK7和其他低分子CK。PPLEC中Ki-67增殖指数较高，PD-L1表达上调，同时存在TP53突变。LEC间质及癌巢内淋巴细胞包含T细胞多个亚群和B淋巴细胞，显示不同比例CD4、CD8、CD3及CD20阳性。 不同部位LEC发生的遗传背景、环境因素以及肿瘤与周围组织的相互作用不同，其分子改变也有所差异。目前PPLEC变异谱研究数据相对丰富，而其余部位的LEC研究数据仍有限。除TP53和CDKN2A外，PPLEC的基因谱与非小细胞肺癌的变异谱存在很大差异，经典肺癌驱动基因突变率低，但常见CISH和PTPRD突变。CISH蛋白通过细胞因子信号抑制子（suppressors of cytokine signaling，SOCS）家族抑制JAK/STAT信号，而PTPRD通过STAT3去磷酸化消弱JAK/STAT通路，提示JAK/STAT信号通路存在异常调控。 晚期PPLEC存在广泛基因组拷贝数变异，包括染色扩增如1p32.1（MDM4）、6p21.32 （DAXX）、7p11.2（EGFR）、9p24.1（CD274/PD-L1、JAK2）、11q13.3（CCND1、FGF3、FGF4、FGF19）、11q13.2（RPS6KB2）、12q13-q15（CDK4、MDM2）和17q21.2 （STAT3）等，其中11q13.3扩增是最常见的分子事件。染色体拷贝数缺失主要包括3p21.31-p25.3（BAP1、VHL）、5q12.3-q14.1、5q22.2 （APC）、 9p21.3（CDKN2A、CDKN2B、MATP）、11q23.3（KMT2A）、13q14.2（RB1）、14q11.2（SUPT16H、CHD8）、14q32.32（TRAF3）、16q12.1（CYLD）和17p13.1（TP53）等。除CDKN2A/B、和MATP基因外，染色体9p21.3纯合缺失常导致一群I型干扰素相关基因失活，包括IFNA1、IFNA2、 IFNA4、IFNA5、 IFNA6、 IFNA7、 IFNA8、 IFNA10、IFNA13、IFNA14、 IFNA16、 IFNA17、IFNA21等。因此，携带9p21.3缺失的PPLEC中，淋巴细胞浸润减少，预后不良。类似的是，14q和16q的缺失亦导致NF-κB 通路的多个负调节因子失活-，包括TRAF3（14q32.3）、NFKBIA（14q13）、NLRC5（16q13）和CYLD（16q12.1）等，这些基因的变异频率分别高达80%、52%、52%和48%，提示NF-κB通路过度激活在PPLEC中极为常见。更重要的是，绝大多数PPLEC存在表观遗传调控相关基因突变，如BAP1、BCORL1、CREBBP、KDM5A、KDM6A 、BCOR、CHD1、CHD4、CTCF、CUL3、KMT2A、MEN1、PBRM1等，这些表观遗传调控相关基因功能异常将改变肿瘤细胞基因表达水平。 胃LEC属于TCGA胃癌分子分型中的EBV阳性型胃癌，分子改变主要表现为EBV-CpG岛过甲基化，PD-L1/2、JAK2和ERBB2过表达，PIK3CA、ARID1A、BCOR突变，CDKN2A缺失，但罕见TP53突变。膀胱LEC中高肿瘤突变负荷和PD-L1的上调表达是其显著的分子特征。 △上下滑动查看更多 【专家共识5】 LEC常伴随PD-L1/2基因上调表达，但整体上缺乏特异性分子特征。PPLEC可出现11q13.3扩增、NF-κB通路激活及表观遗传调控基因改变等相应的分子通路改变。（证据级别：3级；推荐等级：强推荐） 05 诊断及鉴别诊断 不同部位LEC尚缺乏特异性的临床症状，其影像学检查通常也无明显特异性。对于LEC累及的部位，选择增强CT检查或MRI检查有助于诊断。CT检查可以发现占位性病变，明确肿瘤的大小、形态、边界，还能观察肿瘤是否侵犯周围组织和器官以及肿瘤对颅骨、眼眶等结构有无侵蚀等。MRI检查对软组织分辨力高，有助于更准确地显示肿瘤的范围、与血管和神经的关系等，在评估肿瘤浸润深度和周围软组织受累情况时作用明显。PET-CT检查可帮助进一步明确LEC分期。 病理诊断目前是LEC的金标准。典型的LEC主要由低分化上皮样细胞及丰富的淋巴细胞间质组成，诊断并不困难，但不典型患者与其他低分化细胞癌难以鉴别，需要进行EBER检测辅助诊断。LEC通常表达上皮标志物，如细胞角蛋白（CK），包括CK5/6、CK8/18等。大多数PPLEC患者的CK5/6和P63阳性，而TTF-1、CK7和CD56阴性，其组织病理学特征与未分化鼻咽癌相似，需与转移性鼻咽癌、低分化肺鳞癌、肺淋巴瘤等进行鉴别。 △上下滑动查看更多 【专家共识6】 LEC的临床症状及影像学表现无特异性，诊断主要依靠病理学。PPLEC的诊断需要与转移性鼻咽癌、淋巴瘤、黑色素瘤以及大细胞神经内分泌癌相鉴别。我国PPLEC患者EBV几乎均为阳性。（证据级别：5级；推荐等级：强推荐） 06 LEC的治疗 LEC可发生于全身各类脏器组织中，目前暂无特定的分期系统，可采用美国癌症联合会（AJCC）最新分期系统，与相应部位的其他种类肿瘤相同。本共识主要依据LEC相关文献、LEC临床实践经验以及专家组意见，总结了LEC治疗原则：早期LEC患者，外科手术治疗是首选的治疗方法，对于不可手术或需术后辅助治疗的患者，可根据具体情况采用系统性全身治疗，包括化疗、免疫治疗、靶向治疗及局部治疗（如放疗等）。临床上应根据LEC的临床病理特点及免疫组织化学结果进行诊断，并在明确分期后进行个体化治疗。 6.1 外科治疗 早期PPLEC患者以手术治疗为主，该类患者单纯根治性切除术后复发率较低，但Ⅲa期患者推荐行新辅助或术后辅助化疗。LEI等纳入了72例Ⅱ~ⅢB 期PPLEC患者，其中24例在围手术期接受PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗治疗 （IO-化疗组），48例接受单纯化疗（化疗组），结果发现IO-化疗组获得主要病理缓解的患者比例明显高于化疗组（54.2% vs 12.5%，P<0.001），病理完全缓解率也高于化疗组（33.3% vs 4.2%，P=0.002）；IO-化疗组未达到中位 PFS，化疗组为 35.0个月（P=0.031）。 对于Ⅰ和Ⅱ期胃LEC患者，手术切除是主要的治疗手段。对于病灶局限于T1a、病灶<2 cm、分化良好的早期胃 LEC，内镜黏膜下剥离术是一种安全且有效的治疗手段。无法进行内镜黏膜下剥离术的早期胃LEC患者需进行外科手术治疗，切除范围依据肿瘤部位和患者一般情况决定，包括近端胃癌根治术、远端胃癌根治术及全胃切除的根治术。 膀胱LEC患者的手术方式包括经尿道肿瘤切除术、膀胱部分切除术、全膀胱根治术。单纯型或优势型膀胱LEC患者的预后较好，考虑患者的生存质量，主张采用经尿道肿瘤切除术，辅助以顺铂为基础的化疗及放疗，尽量避免根治性膀胱切除术；而对于混合型膀胱LEC，其治疗则取决于合并的恶性肿瘤类型的分化程度和临床分期，从而考虑是否行根治性膀胱切除术联合辅助治疗。 宫颈LEC少见，其治疗策略多参照宫颈鳞癌，以外科手术切除为主，根据肿瘤浸润情况辅以术后放化疗等。一项研究纳入了8例分期为Ⅰa1~Ⅰb3期的宫颈LEC病例，均行手术治疗，随访38~50个月，无复发及死亡病例，预后优于宫颈其他恶性肿瘤。 对于其他罕见LEC，如中耳LEC、肝脏LEC以及胸腺LEC等，临床治疗主要根据疾病分期以及结合发病部位，早期患者多以手术治疗为主，中晚期患者采用放疗以及化疗等综合治疗。 △上下滑动查看更多 【专家共识7】 适宜手术的LEC患者应首选外科手术作为主要的治疗手段，根据术后TNM分期、病理、切缘等因素决定后续是否行辅助放疗、化疗。（证据级别：4级；推荐等级：强推荐） 6.2 系统治疗 6.2.1   化疗   PPLEC术后辅助治疗及晚期姑息治疗一般采用联合化疗模式。PPLEC组织病理学特征与未分化鼻咽癌相似，以铂类为基础联合其他化疗方案成为首选，紫杉醇、吉西他滨、氟尿嘧啶、培美曲塞、多西他赛联合铂类药物等治疗PPLEC均有报道且表现出一定疗效。一项回顾性队列研究纳入59例转移性PPLEC患者，发现吉西他滨联合顺铂组（GP，n=21）的治疗效果明显优于培美曲塞联合顺铂组（AP，n=38），表现为GP方案显著改善ORR（76.19% vs 23.68%，P<0.001）和PFS（8.80个月 vs 6.53个月，P=0.009），而且在多变量分析中，GP方案与改善PFS（P=0.024）和总体反应（P=0.001）显著相关。另一项研究纳入127 例PPLEC患者，一线化疗方案包括GP方案（n=19） 、紫杉烷类联合铂类方案（TP，n=70）和AP方案（n=38），3种方案的ORR分别为63.2%、30.0%和21.1%，中位 PFS分别为8.8个月、7.9个月和6.4 个月，与其余两种方案相比，GP方案ORR最高（P=0.005），中位 PFS也显著延长（P=0.031）。 胃LEC患者术后辅助化疗选择替吉奥联合奥沙利铂或5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合奥沙利铂均可以获得较长的DFS。SHAO等报道1例晚期胃LEC患者在接受包括替吉奥联合奥沙利铂方案治疗2周期后疗效评估达到PR。 △上下滑动查看更多 【专家共识8】 LEC 的化疗方案建议参照其原发部位的常见病理类型肿瘤方案，选择合适方案进行化疗，其中PPLEC化疗方案主要参照非小细胞肺癌，吉西他滨联合铂类方案可作为首选。（证据级别：4级；推荐等级：强推荐） 6.2.2   免疫治疗   免疫治疗在LEC中的报道有限，目前主要聚焦在PPLEC，其他部位LEC的免疫治疗相关研究较少或未见报道。PPLEC患者中PD-L1表达率高，PD-1/PD-L1抑制剂治疗PPLEC在既往研究报道中已初显疗效。一项研究纳入 27 例晚期或复发转移的PPLEC患者，根据主治医生的判断，患者接受了化疗或免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治疗，结果ICIs组的PFS较化疗组延长（15.0 个月 vs 7.9 个月，P=0.005），ICIs 组的1年PFS率明显升高（40.0% vs 5.9%，P=0.047）。即使PD-L1表达阴性，PPLEC患者也可以从ICIs治疗中获益。EBV阳性胃癌以胃LEC为主，EBV阳性的胃癌患者常有PD-L1高表达，提示该类患者可能适合ICIs治疗。KUBOTA等发现患者接受PD-1抑制剂治疗后，EBV阳性进展期胃癌患者的ORR为33%，但仍需进一步研究验证。 △上下滑动查看更多 【专家共识9】 PPLEC患者PD-L1常阳性表达，大多可从免疫治疗中获益。但其疗效可能不仅取决于PD-L1表达水平，还与肿瘤微环境中免疫效应细胞浸润情况有关，因为部分低表达或不表达PD-L1患者仍能从免疫治疗中获益。其他部位LEC患者的免疫治疗尚缺乏研究。（证据级别：5级；推荐等级：强推荐） 6.2.3   靶向治疗   靶向治疗在LEC中的报道主要为PPLEC，其他部位LEC的靶向治疗相关研究极少。PPLEC中EGFR突变率较低，CHANG等报道46 例PPLEC中EGFR突变率为17.4%（8/46）。YIN等回顾了PPLEC 患者的遗传谱，发现EGFR突变率仅为2.9%，其中多数EGFR突变为非经典突变，ALK融合变异率仅为2.1%。靶向治疗在具有驱动基因突变的 PPLEC 患者中反应有限，多数患者在短期内出现疾病进展。一项回顾性研究共纳入21例PPLEC患者，其中6例EGFR突变患者使用厄洛替尼和吉非替尼作为姑息性治疗，结果发现，3例患者没有表现出治疗反应，1 例患者病情稳定 6 个月，2 例患者病情稳定 3 个月。另一项研究中，1例PPLEC患者在检测到-EGFR外显子-19 缺失阳性后接受了厄洛替尼治疗，另1例-ALK-阳性患者接受克唑替尼治疗，2例患者均在1个月后出现疾病进展。胃LEC患者 PIK3CA突变率（65.0%）较高，针对PI3K/AKT通路的靶向药物对这类患者可能有潜在价值。其他罕见部位LEC患者目前暂无靶向治疗相关临床研究或病例报道。 △上下滑动查看更多 【专家共识10】 PPLEC患者中经典肺癌驱动基因突变率较低，有条件的患者可考虑二代测序以选择合适的靶向药物，但效果欠佳。其他部位LEC的靶向治疗尚缺乏研究证据。（证据级别：4级；推荐等级：强推荐） 6.3 放射治疗 LEC的放射治疗尚缺乏充分研究和明确方案推荐，现有研究大多以报道PPLEC为主。多项研究表明，PPLEC对放射治疗的敏感性较高。姑息性胸部放疗序贯化疗可改善PPLEC患者的OS，诱导化疗后再放疗的方案也得到推荐。HOU等的一项针对Ⅲ~N2 期PPLEC患者的研究为胸部放疗的有效性再添新证据。该研究将103例-Ⅲ~N2 期患者分为G1根治性放化疗组、G2根治性手术+辅助放化疗组、G3根治性手术+辅助化疗组，生存分析表明G1组和G2组的PFS及OS无显著差异，但两组的PFS均明显优于G3组（P<0.001；P=0.039），OS较G3组也有所改善（P=0.081，P=0.092）。该研究结果表明放疗在Ⅲ~N2期PPLEC患者治疗中起着至关重要的作用。然而，也有研究显示，对于Ⅰ~Ⅱ期患者，辅助放疗的效果仍不明确；对于Ⅲ期患者，辅助放疗可以获得更长的DFS，但对OS 影响不大。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》推荐根治性放射治疗临床肿瘤灶的放射剂量为60~70 Gy。 部分罕见LEC患者在治疗上可选择放射治疗作为辅助治疗手段，预后较好。SHOJI等报告了1例93岁的左侧眼睑LEC女性患者，接受手术切除后进行了左上眼睑重建和辅助放疗（总剂量为60 Gy），随访1年未见复发临床证据。另1例无远处转移的原发性眼睑LEC患者在接受手术治疗后，共获得4年的无瘤生存期，之后患者出现单侧腮腺转移，在转移灶行手术切除并辅以术后辅助放疗后，患者再次获得1年的PFS。SALEHIAZAR 等报道了1例分期为ⅢB期的三阴性乳腺LEC患者，患者接受左乳完全切除术后序贯8周期的同步放化疗（具体剂量不详），术后10个月未见疾病复发证据。 △上下滑动查看更多 【专家共识11】 PPLEC对放射治疗敏感性较高，辅助治疗中，对Ⅰ、Ⅱ期患者的治疗作用尚未明确，Ⅲ期患者可获益，Ⅳ期行姑息治疗亦有价值，值得进一步开展临床研究探索最佳治疗方案。其余部位LEC的放射治疗尚缺乏充分研究和明确方案推荐。（证据级别：4级；推荐等级：强推荐） 07 LEC的预后 LEC患者的预后通常优于该病灶所在器官的其他恶性肿瘤患者。既往研究显示，PPLEC预后总体优于肺腺癌、鳞癌和大细胞癌，患者1年、3年和5年OS率分别为85.6%、68.9%和59.5%。PPLEC的主要预后因素包括肿瘤分期、淋巴结转移、是否手术、血清乳酸脱氢酶水平和白蛋白水平、EBV-DNA拷贝数以及治疗前单核细胞与淋巴细胞的比值。有研究显示，高基线 EBV-DNA 浓度是PPLEC患者的独立不良预后因素 ，治疗前单核细胞与淋巴细胞比值和乳酸脱氢酶水平是PFS和OS独立的预后因素。 胃 LEC 预后优于普通胃癌，可能与机体对肿瘤的免疫反应、肿瘤细胞浸润受限、淋巴细胞浸润程度密切相关。但由于胃LEC发病率较低，其预后还需进行大样本研究证实。IEZZONI 等报道了33例胸腺LEC患者，发现其平均生存期仅有16个月，近年来随着治疗水平的提高，中位生存时间提高36个月。发生于儿童的胸腺LEC恶性程度更高，多数儿童在发病后1.0~1.5年内死亡。分期为早期的胸腺LEC患者，接受根治性切除术，术后给予辅助放化疗可带来更好的预后。既往研究报道了4例胸腺LEC患者，其中1例接受根治性切除术及辅助放化疗后，DFS达73.5个月。根治性同步放化疗可能是局部中耳LEC可行的治疗选择，尤其对于不能接受手术切除的患者。既往1例中耳LEC患者在进行中耳改良根治术后辅以多西他赛+奈达铂+氟尿嘧啶方案化疗及根治性放疗（计划放疗剂量为60 Gy/30 F），DFS达17个月。 肝LEC较为罕见，AOSASA等报道了1例肝LEC伴淋巴结转移的患者，接受肝脏部分切除术及肝门淋巴结清扫术，术后20个月未见肿瘤复发，同时总结了先前报道的16例肝脏LEC，中位随访时间范围为2 ~ 96个月。晚期肝LEC患者手术治疗效果较差，易在短期内复发。但是，既往报道1例术后局部复发肝LEC患者，单纯再次手术亦可取得较好的效果，术后9个月未见复发。宫颈LEC具有分期早、淋巴结转移率低等特点，预后优于其他类型的宫颈癌。 △上下滑动查看更多 【专家共识12】 LEC患者的预后通常优于该病灶所在器官的其他恶性肿瘤患者。PPLEC患者中血清EBV-DNA高拷贝提示预后不良，胃LEC预后较好。（证据级别：4级；推荐等级：强推荐） 08 小结 LEC 预后优于同原发部位其他恶性肿瘤，目前缺乏标准化诊治方案。本共识在编写过程中，始终秉承“兼顾证据和临床经验，力求全面系统”的原则，旨在推动我国LEC的规范诊疗，以期为患者带来更多获益。纳入LEC患者进行大样本、前瞻性的临床研究，将有利于加深对 LEC的认知，以便在未来提出针对该疾病更精准的诊断和治疗方案。相信在未来随着越来越多临床医师、病理医师、影像医师和肿瘤生物学专家更深入和广泛地了解LEC，LEC诊断及治疗水平会逐步提高，让更多LEC患者获益。 △上下滑动查看更多 利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。 ［编写专家组成员］ 编写专家组学术顾问 邢金良  空军军医大学 聂勇战  空军军医大学西京医院 毛伟敏  浙江省肿瘤医院 编写专家组组长 卢红阳  浙江省肿瘤医院（组长） 苏   丹  浙江省肿瘤医院（副组长） 陆元志  暨南大学附属第一医院（副组长） 魏   嘉  南京大学医学院附属鼓楼医院（副组长） 申   鹏  南方医科大学南方医院（副组长） 赵   征  陕西省肿瘤医院（副组长） 执笔专家 李美慧  绍兴第二医院 龚佳黎  宁波市第二医院 尹文娟  浙江省肿瘤医院 余   昶  浙江省肿瘤医院 樊   滢  丽水市中心医院 编写专家组成员（按姓氏拼音排序） 陈治宇  复旦大学附属肿瘤医院 董   超  昆明医科大学第一附属医院 段建春  中国医学科学院肿瘤医院 高   静  北京大学深圳医院 谷建钟  浙江省中医院 郭凌川  苏州大学附属第一医院 韩荣波  南京医科大学第四附属医院 何   朗  成都中医药大学附属第五人民医院 黄小兵  福建医科大学附属福州市第一总医院 纪   蓉  绍兴第二医院 贾永峰  内蒙古医科大学 江海涛  浙江省肿瘤医院 蒋   喆  陕西省肿瘤医院 柯立霞  北大荒集团总医院 李   荣  南方医科大学南方医院 李伟平  大连医科大学附属第二医院 李文斌  中国医学科学院肿瘤医院 廖前进  湖南省人民医院 刘兆喆  北部战区总医院 马秀敏  新疆医科大学附属肿瘤医院 辇伟奇  重庆市中医院 潘月芬  湖州市中心医院 彭   敏  武汉大学人民医院 钱素英  宁波市第二医院 秦文星  复旦大学附属肿瘤医院 曲秀娟  中国医科大学附属第一医院 苏海川  空军军医大学唐都医院 谭煌英  中日友好医院 王   芳  新疆维吾尔自治区人民医院 王   红  中国人民解放军总医院 王   萌  哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 王树滨  北京大学深圳医院 王   颖  中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 吴宏成  宁波市医疗中心李惠利医院 肖   莉  厦门大学附属中山医院 谢艳茹  丽水市中心医院 闫金松  大连医科大学附属第二医院 杨   军  昆明医科大学第一附属医院 杨   丽  空军军医大学西京医院 杨   柳  浙江省人民医院 叶   庆  中国科学技术大学附属第一医院 张红梅  空军军医大学西京医院 张   俊  上海交通大学医学院附属瑞金医院 赵   红  延安大学附属医院 郑华川  锦州医科大学附属第一医院 // End （来源：中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会） 声 明 凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。