IL-7 x CCL19

摘要:免疫细胞治疗作为一种革命性的治疗方式，显著改变了癌症护理。这是一种专业的免疫疗法，利用活的免疫细胞作为治疗癌症的疗法。与传统药物不同，细胞疗法被认为是“活药”，这些产品目前是定制的，需要先进的制造技术。尽管嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法在治疗血液恶性肿瘤方面受到了行业的极大关注，但其在治疗实体瘤方面的有效性常常受限，导致替代性免疫细胞疗法的出现。肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）细胞疗法、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）细胞疗法、树突状细胞（DC）疫苗和DC/CIK细胞疗法旨在利用身体的自然防御机制来定位和消除癌细胞，通常具有较少的副作用或风险。另一方面，如嵌合抗原受体-T（CAR-T）细胞、T细胞受体（TCR）-T、嵌合抗原受体-自然杀伤细胞（CAR-NK）或CAR-巨噬细胞（CAR-M）等细胞疗法通常使用自体干细胞、同种异体或异种细胞，或基因修饰细胞，需要更高水平的操作，被认为是高风险的。这些高风险细胞疗法通常在肿瘤靶向和信号传导方面具有特殊特性，触发新的抗肿瘤免疫反应。最近，在抗肿瘤机制和细胞疗法产品设计的基本和临床研究以及技术创新方面取得了显著进展。随着技术的迅速整合和高创新格局，关键的未来发展方向已经出现。为了满足细胞疗法技术进步治疗癌症的需求，我们在本研究中全面系统地调查了免疫细胞疗法的技术创新和临床进展。基于免疫细胞疗法的治疗机制和方法学特点，我们分析了这些疗法的主要技术优势和临床转化风险。我们还分析和预测了应用前景，为相关企业提供必要的信息，以便他们做出关于研发方向选择的明智决策。 1.引言 癌症是一种利用多种逃逸机制来躲避抗癌免疫的全身性疾病，并且显著改变整个免疫系统的功能和组成。抗癌治疗的演变跨越了一百多年，其效果和特异性不断提高，旨在消除癌细胞的同时尽量减少对健康组织的损害。为了实现这一目标，免疫细胞治疗在现有方法中脱颖而出，成为了一种改变游戏规则的解决方案。2017年，食品药品监督管理局（FDA）批准了两种嵌合抗原受体-T（CAR-T）细胞疗法，即Kite Pharm的axicabtagene ciloleucel（Yescarta）和Novartis的tisagenlecleucel（Kymriah），用于治疗淋巴瘤。这些批准标志着抗癌治疗加速发展的一个重大里程碑。免疫细胞治疗的基本概念是通过外部供应具有所需功能的细胞来增强免疫反应，以帮助患者对抗癌症。它不仅重新激活了现有的免疫反应，还推动了新的免疫反应加入到抗肿瘤努力中。免疫细胞治疗的反应通常涉及多种免疫细胞类型的激活和协作，包括抗原呈递细胞，如树突状细胞（DCs）和巨噬细胞，T淋巴细胞（T细胞）和自然杀伤（NK）细胞。肿瘤负担的免疫系统不仅在免疫细胞数量上失衡，而且在调节抗癌免疫反应的分子和信号通路上也表现出功能异常。因此，精确施用适当的治疗策略是必要的，以防止免疫细胞治疗的效果不佳。 根据癌症类型及其机制，免疫过程的各个领域为治疗干预提供了途径。方法包括，例如，提取和扩增具有预先癌症识别能力的免疫细胞（例如，肿瘤浸润性免疫细胞），外部分化有效的细胞类型[例如，细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞]，以及基因修饰细胞以实现特定识别和肿瘤细胞消除[例如，T细胞受体（TCR）工程，嵌合抗原受体（CAR）]。在本综述中，我们将讨论最新的免疫细胞治疗，总结应用于实现和优化这些治疗类别的策略，并提供未来的展望。 2.用低风险免疫细胞治疗癌症 低风险免疫细胞治疗旨在使用患者自己的免疫细胞来消除癌细胞。需要注意的是，“低风险”强调的是细胞治疗领域内某些治疗相对更安全、副作用较少，属于再生医学或先进治疗药物产品（ATMPs）。低风险免疫细胞治疗包括四种关键技术：肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）疗法、CIK细胞疗法、DC疫苗和DC/CIK细胞疗法。为了更全面地理解这些方法，必须深入研究促进这些细胞治疗的基本机制和临床进展。 2.1.TIL细胞治疗 TILs是存在于实体肿瘤微环境（TME）中的天然单核细胞，包括肿瘤内肿瘤浸润性淋巴细胞（iTILs）和基质肿瘤浸润性淋巴细胞（sTILs）。与iTILs相比，sTILs主要是效应记忆T细胞，更容易被检测到。作为一群已经接触过肿瘤组织的异质性淋巴细胞，TILs“预训练”攻击癌细胞，同时留下健康的细胞。在小鼠肿瘤模型中，这些异质细胞已经显示出治疗晚期癌症的潜力，第一个人类TIL治疗导致转移性黑色素瘤显著消退。实体瘤缺乏理想的肿瘤标志物，使得靶向肿瘤相关抗原（TAAs）具有挑战性。TILs作为具有多样化受体的多克隆细胞，为实体瘤提供了独特的治疗选择。与基因修饰的免疫细胞相比，TILs在克服实体瘤的异质性方面表现出优越性，特别是像黑色素瘤这样高度异质性的肿瘤。此外，它们具有注射后迁移至TME的趋化因子受体，并且与CAR-T细胞相比，它们的非靶向毒性较低，这归因于T细胞成熟过程中的负选择。 TILs可以从切除的肿瘤组织中分离出来。鉴于TIL在原始TME中的稀缺性，可供扩增的TIL数量有限，以及阻碍TIL抗肿瘤细胞毒性的额外因素（例如，Treg，肿瘤相关巨噬细胞，髓系抑制细胞和各种免疫抑制分子）。TIL的生产和扩增是TIL治疗成功的至关重要步骤。TIL在体外的扩增涉及快速扩增协议（REP）。在REP前阶段，TILs在高剂量白细胞介素（IL）-2下进行初级扩增。一些方法涉及选择肿瘤特异性TILs进行进一步扩增，而其他方法则扩增大量TILs以保持疗效。在REP阶段，同时给予高剂量IL-2和抗CD3，并使用辐照的同种异体外周血单核细胞（PBMCs）作为饲养细胞，直到获得足够数量的细胞。然后，经过质量控制的扩增细胞产品准备用于患者给药后进行淋巴细胞减少。 自1988年Rosenberg等人成功将TIL治疗应用于转移性黑色素瘤患者以来，一系列临床试验相继出现。1996年，TIL治疗首次被引入用于治疗非小细胞肺癌（NSCLCs），在涉及113名患者的临床研究中。结果显示，TIL与IL-2联合使用对NSCLCs是一种有效的治疗方法，与II期或IIIa期相比，对IIIb期NSCLCs有选择性益处。在初步成功后，TIL治疗的后续发展一直朝着提高治疗其他肿瘤类型的疗效方向发展，包括皮肤、肾脏和胃癌。这些发展中的具体方法旨在阐明TIL细胞类型的组成及其与临床结果的相关性。例如，成功生成的肿瘤浸润性B淋巴细胞（TIBs）已被发现可以预测转移性肾细胞癌（mRCC）患者的临床结果改善。另一项关于胃癌TIL治疗的研究表明，TIL的组织学亚群与不同的存活时间相关。目前，TIL治疗的临床转化仍处于初步阶段，缺乏长期临床观察。然而，初步成功表明有机会开发具有更有效分离和扩增方法的有希望的治疗性TILs，并可能与其他抗肿瘤疗法结合使用。 2.2.CIK细胞疗法 CIK细胞是具有混合T和NK细胞样表型的异质免疫效应细胞。它们是通过将人的PBMC或脐带血单核细胞与干扰素γ（IFN-γ）、抗CD3抗体、重组人IL-1和IL-2一起体外培养产生的。CIK细胞独特地表现出对肿瘤的主要组织相容性复合体（MHC）不受限制的靶向性，减少异体反应性，并能够攻击各种肿瘤类型。在体外培养过程中，CIK细胞分泌各种细胞因子以激活巨噬细胞、NK细胞和CD8+ T细胞的细胞毒性活性，从而直接抑制肿瘤细胞的生长并促进间接杀伤效果。CIK细胞诱导凋亡基因和抗肿瘤基因的表达，进行细胞毒性活动并促进肿瘤细胞凋亡。它们主要通过粘附分子淋巴细胞功能相关抗原-1/认知配体细胞间粘附分子-1（LFA-1/cam-1）与肿瘤细胞上的抗原结合的机制来实现肿瘤杀伤效果。这促进了MHC-I或MHC-II分子的表达，导致增强的呈递、激活、识别和直接杀伤肿瘤细胞。 激活的CIK细胞分泌各种细胞因子，包括IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和其他细胞因子，不仅直接增强细胞毒性效果和抑制肿瘤细胞，还通过调节免疫系统间接杀死肿瘤细胞。主要由CIK细胞产生的IFN-γ增强了NK细胞、巨噬细胞和细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的活性。它还可以促进肿瘤细胞上MHC-I分子的表达，导致CTL杀伤增加。最近的研究指出，CIK细胞分泌的IFN-γ可以促进慢性淋巴细胞性白血病（CLL）细胞上ICAM-1的表达，对细胞毒性效应细胞的凋亡诱导产生积极影响。肿瘤细胞的凋亡基因也可以被CIK细胞激活，因为这些细胞表达FasL，一种属于TNF超家族的Fas配体，它诱导肿瘤细胞凋亡。Verneris指出，某些肿瘤细胞（如黑色素瘤和卵巢癌）通过诱导表达FasL的淋巴细胞凋亡来逃避免疫清除，但它们对CIK细胞敏感。这是因为，在CIK细胞的诱导过程中，Fas敏感或激活的T细胞被IFN-γ等细胞因子的作用或激活诱导的细胞死亡机制选择性地消除。结合CIK细胞中高水平的抗凋亡基因表达，这些因素使CIK细胞能够耐受表达FasL的肿瘤细胞诱导的凋亡。 尽管存在复发和无反应性的担忧，CIK细胞的异质性使它们能够靶向并杀死各种肿瘤细胞。自1991年引入CIK细胞疗法以来，已有超过5,000名患有多种肿瘤类型的患者，包括肺癌、乳腺癌、脑癌和结肠癌等，参与了CIK细胞疗法。全球CIK细胞（或CIK细胞与DC联合）的临床试验已超过80项。CIK细胞的治疗潜力超出了它们与NKG2D的相互作用，包括抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）轴。与其他免疫疗法、常规化疗或放疗一起，CIK疗法表明了协同的抗肿瘤效果，正在发展中，是治疗癌症的一条令人鼓舞的途径。虽然临床前景看好，但一些公开讨论是必要的。与其他免疫细胞相比，CIK细胞输注后的毒性效应、最小化额外的支持性护理、确定与其他免疫疗法的优势、了解与CIK细胞在癌症微环境中的串扰的关键决定因素，以及在多个中心推广这种方法需要探索。 2.3.DC疫苗 操纵患者的自体DCs进行“疫苗接种”以对抗肿瘤组织是一种有前景的方法。DC疫苗涉及用TAAs（如肽、蛋白质、DNA/RNA或病毒）处理体外培养的DCs。DCs将摄取抗原，然后在仔细控制的培养过程中激活。DCs作为强大的抗原呈递细胞，对影响免疫系统起着至关重要的作用。虽然未成熟的DCs处理外来抗原，触发成熟和迁移到淋巴结，成熟的DCs可以在TME内促进肿瘤耐受，可能导致T辅助型2反应。 DC疫苗，通常采用体外成熟的自体单核细胞并用抗原冲击，已在多种肿瘤患者中显示出良好的耐受性和最小的毒性。然而，抗原特异性免疫反应的幅度和持续时间普遍较弱，限制了客观的临床反应。尽管在儿童肿瘤中的反应有限，正在进行的研究集中在增强疫苗生产的每一步上。策略包括扩大DC来源、提高免疫原性、优化抗原选择、开发新的免疫佐剂以及探索同时进行的免疫调节或化疗。 Sipuleucel-T是唯一获得FDA批准的自体DC疫苗，为有效的成人恶性肿瘤治疗提供了希望，特别是对于去势抵抗性前列腺腺癌。通过培养患者的PBMCs与一种由TAA（前列腺酸性磷酸酶（PAP））和GM-CSF组成的重组蛋白（PAP-GM-CSF）来生产。这种开创性的疫苗代表了DC疫苗领域的一个重要进展，展示了在成人和儿童恶性肿瘤中改善结果的潜在途径。在临床试验中，DC主要用于与CIK细胞、免疫检查点抑制剂（ICI）以及化疗和放疗结合的免疫疗法中以改善结果。研究表明DC能够激活自然杀伤T（NKT）细胞，或同时激活CD4+和CD8+ T细胞。 2.4.DC/CIK细胞疗法 当多种低风险的免疫细胞疗法一起使用时，可以实现积极的综合协同效应，特别是在DC和CIK的共同应用中尤为明显，它们是可适应和协同的。这种协同作用旨在增强身体对疾病的免疫反应。CIK细胞以其广谱的肿瘤杀伤效果而闻名，但由于缺乏特定的识别能力而受到限制。DC目前被认为是最有效的抗原呈递细胞，最近的研究表明CIK和DC之间的相互作用会在两个群体内部引起免疫刺激性表面分子表达的变化。实际上，与CIK细胞共同培养DCs发挥了互补作用，相互促进成熟，共同增加抗肿瘤活性，并展现出有希望的协同效应，即使在之前对CIKs有抵抗力且之前未与DCs共同培养的肿瘤细胞系上也是如此。DC分泌的细胞因子，如IL-2、IL-12和IFN-γ增强了CIK细胞的成熟，导致CIK细胞中CD3+、CD8+和CD56+亚群的水平增加。值得注意的是，DCs显著增加的IL-12分泌显著增强了CIKs的细胞溶解功能。此外，这种合作环境还减少了IL-10的分泌和调节性T细胞（CD4+CD25+ Treg细胞）的数量，减弱了它们对肿瘤免疫的抑制作用，并增强了CIK细胞的肿瘤杀伤效果。同时，CIK细胞增强了DCs的抗原呈递特异性和共刺激分子的表达，有助于整体增加抗肿瘤活性。此外，DC和CIK细胞的共同培养抑制了人类端粒酶逆转录酶（hTERT）蛋白的表达，抑制了端粒酶活性，并阻碍了肿瘤细胞的增殖。 基于上述机制，DC-CIK疗法以相互适应和协同为特点，已成为近年来肿瘤治疗领域的研究焦点。基础和临床研究迅速发展，并证明了在显著增强抗肿瘤免疫方面的有效性。尽管存在轻度移植物抗宿主病（GvHD）的担忧，试验经验表明结果是可控的。案例研究已经证明了安全性和提高的疗效。DC/CIK细胞疗法针对免疫系统的多个方面，从而形成了更全面的对抗疾病的方法。这在复杂情况或难治性恶性肿瘤中尤为有益，其中多种免疫功能障碍发挥作用。总的来说，低风险的免疫细胞疗法可以帮助增强免疫系统识别和消除有害实体的能力，从而改善健康结果。这些疗法的协同效应有潜力显著提高基于免疫的治疗的有效性，并为患者提供更好的结果。然而，评估和定制这些疗法的确切组合和剂量以确保其对个体患者的安全性和有效性至关重要。 3.高风险免疫细胞治疗技术的进步 高风险免疫细胞治疗使用自体干细胞、异体或异种细胞，或基因修饰细胞，所有这些细胞都需要进一步的操作和评估。这些治疗的设计非常适合其预期目的。这些治疗刺激针对肿瘤的新免疫反应，通常有潜力重新激活已有的反应。在这里，我们描述了高风险免疫细胞治疗中的特征设计、转染方法、细胞来源，以及克服抑制性肿瘤微环境（TME）的方法，包括CAR-T、T细胞受体-T（TCR-T）、CAR-NK和CAR-巨噬细胞（CAR-M）。此外，我们提供了对未来趋势的见解。 3.1.CAR的设计 CAR是工程受体蛋白，为免疫细胞提供了识别癌细胞表面特定抗原的新能力，从而可能触发免疫细胞消除癌细胞的潜力。当前研究表明，即使是对CAR结构的微小修改也可能会显著影响治疗效果。它通常由三个模块化域组成：细胞外域、跨膜域和细胞内域。 细胞外域：靶向的艺术。细胞外域包括一个用于目标结合的单链可变片段（ScFv）和一个铰链区域，通常在CAR工程细胞中的免疫球蛋白（Ig）样域铰链，并通过跨膜域锚定到细胞膜。通过CAR的细胞外域引入了驱动免疫细胞激活的新功能，包括T细胞、NK细胞和巨噬细胞。CAR工程免疫细胞能够识别癌症特异性靶标表位，不受MHC和共受体的限制，使它们在寻找和杀死癌细胞方面更有效。 CAR工程免疫细胞已经从针对单一抗原发展到针对两种不同抗原，以优化治疗阴性抗原癌细胞逃逸或抗原丢失的复发，并且结合任一抗原都将触发CAR工程免疫细胞的激活。这可以通过几种方式实现（图1A-C），例如将编码两个独立CAR分子的单个双顺反子向量转导到单个细胞中，或将编码双价CAR分子的向量转导到细胞中，或共同给药两种不同的CAR工程免疫细胞产品，或共同转导两个向量到单个免疫细胞中编码不同的CAR。这些方法对于B细胞淋巴性白血病特别有前景，尤其是对于复发或难治性B细胞急性淋巴性白血病（B-ALL），因为临床研究表明CD19/CD22共转导CAR-T细胞具有显著的疗效，以及CD19/CD22双特异性CAR-T细胞。同样，I期临床试验表明，双特异性CD20/CD19 CAR-T也可用于治疗复发和难治性B细胞恶性肿瘤患者，治疗28天后的总体反应率为82%，显示出治疗目的的安全性和有效性。此外，Wang等人表明，CD19/CD22双顺反子CAR-T与单特异性CD19或CD20 CAR-T细胞相比，在体外和体内表现出相当或更好的功能。 除了ScFv的优化，细胞外区域也得到了改进。与传统CAR直接作用于靶细胞不同，研究人员提出了一个新概念：模块化CAR（modCAR）。这种CAR-T（图1D、E）通常与其适配器一起工作，适配器的一端结合到细胞上，另一端用于识别和结合肿瘤表面抗原。适配器分子可以是单克隆抗体、抗体片段（图1D）、小分子或任何结构（图1E），只要能针对至少一个所需的抗原并介导目标与效应细胞之间的交联。它提供了一种高度灵活、可定制和通用的方法，以快速优化效应细胞活性，潜在地实现智能抗原靶向。 图1. CAR的设计策略。针对肿瘤的CAR设计示意图。(A) 通过将编码两个独立CAR分子的双顺反子载体转导到单个细胞中，可以生成双顺反子CAR工程细胞。(B) 通过将编码串联CAR分子的载体转导到细胞中，生成双价CAR。(C) 通过共同给予两种不同的CAR工程免疫细胞产品（上图）或共同转导两种编码不同CAR的载体到免疫细胞中（下图），实现双特异性，但产品将复杂且昂贵。可以使用抗体（D）或其他适配器（E）生成modCAR。(F) 设计装甲CAR以共表达分子，包括细胞因子和/或趋化因子，以增加效果和持久性。(G) SynNotch CAR通过添加分泌蛋白和结合剂，并利用特设计对机制执行AND、NOT和OR布尔逻辑门。这也可以通过特设计的转录因子和转录机制（H）实现。CAR：嵌合抗原受体；modCAR：模块化CAR。 装甲CAR细胞（图1F）旨在分泌细胞因子或其他分子，以帮助抵消肿瘤微环境（TME）的免疫抑制特性，潜在地提高CAR工程细胞的持久性和有效性。有时被称为第四代CAR细胞或TRUCKs（T细胞重定向用于抗原无限制的细胞因子启动的杀伤），它们为CAR靶向组织提供了一种多功能治疗，超越了传统CAR-T细胞的能力。TRUCK概念目前正在通过共表达分子如趋化因子配体或基于第二代或第三代CAR的细胞因子组合进行探索。其中，IL-7、IL-12、IL-15、IL-18、IL-23以及这些分子的各种组合正在早期阶段试验中。值得注意的是，IL-7和IL-15已被发现可以促进CAR-T细胞的增殖，而IL-12和IL-18增强了T细胞的效应能力。此外，表达特定分子的工程CAR-T细胞，如CCL-19或CCL-21，能够趋化其他免疫细胞或CAR-T细胞向附近的癌细胞移动。这增强了免疫细胞的渗透和CAR-T细胞的存活，从而提高了CAR-T细胞的有效性。 CAR设计中的最新发展是合成Notch（SynNotch）受体（图1G，H），它提供了一种精确的靶向策略，允许精确控制CAR工程细胞的激活，同时通过引入可诱导的开关来最小化非靶向效应。一个典型的案例使用了布尔逻辑和逻辑门的原理，当所有条件满足时，通过构象变化激活的共定位依赖的蛋白开关（Co-LOCKR）可以执行AND、NOT和OR布尔逻辑门。在体外已经证明了针对癌细胞的特异性，但在临床应用中仍面临各种挑战。 细胞内域：信号和细胞功能。细胞内域由一系列共刺激域组成，CAR的分类基于共刺激域的数量。第一代CAR仅由CD3ζ组成，而第二代CAR除了CD3ζ外还含有一个共刺激域，第三代CAR则涉及一个以上的共刺激域以及CD3ζ。 在T细胞中，第一代CAR已构建包含编码针对2,4,6-三硝基苯酚（TNP）抗体的可变区域的重组基因片段，这些片段被拼接到α或β T细胞受体（α或β TCR）的C区之一。转导T细胞后，这种结构可以稳定地表达在T细胞表面，并能够识别MHC非限制性的肿瘤细胞，但在临床试验中显示出较弱的抗肿瘤效果。第二代CAR-T利用T细胞激活的经典信号，并增加了一个共刺激分子，如4-1BB（也称为CD137）或CD28，这显著提高了CAR-T细胞的激活水平和增殖能力。临床数据支持接受第二代CAR-T细胞治疗的患者对其肿瘤负担有延长和有效的控制。新发现的共刺激分子包括可诱导的共刺激分子（ICOS）、OX40（也称为CD134）和CD40等。第二代CAR结构在临床实践中最广泛使用。第三代CAR-T细胞包含两个共刺激分子，导致增强的细胞毒性。在临床试验中，当共同给予淋巴瘤患者CD19导向的第二代CAR-T细胞（带有CD28共刺激域）和第三代CAR-T细胞（带有CD28和4-1BB）时，观察到更长的持久性和优越的扩张。然而，目前评估仅第三代CAR-T的临床数据有限。在一个研究者发起的试验中，HD-CAR-1，一种第三代CAR-T治疗，在成人复发/难治性ALL患者中进行了评估。在90天的研究期结束时，80%的患者实现了完全缓解。此外，最近的研究表明，配备有4-1BB和CD28共刺激域的CAR-T细胞增强了T细胞记忆表型，与仅有一种共刺激分子的细胞相比，表现出更好的增殖和细胞因子释放水平。 迄今为止，大多数涉及CAR-NK细胞的研究都使用了最初用于T细胞的CAR构建。已经开发了包含CD28或4-1BB共刺激域的第二代CAR-NK。最近的研究报告称，含有细胞内域的CAR-NK，包含4-1BB和CD3ζ，克服了抑制信号并诱导了NK细胞特异性，导致杀死CD19+ aALL细胞。然而，已经为NK细胞特别创建了新的CAR设计，这些不同的CAR构建对NK细胞的细胞毒性和细胞因子产生有不同的影响。研究表明，包含NK特异性共刺激域2B4（也称为CD244）的CAR-NK细胞对肿瘤细胞有显著增强的细胞毒性活性，诱导快速增殖，增加细胞因子产生，并减少凋亡。这表明，与NK细胞上的常规4-1BB CAR相比，NK细胞特异性激活信号在CAR性能中起着至关重要的作用。此外，利用不同的信号域，如CD3ζ、DAP10和DAP12的CAR构建，在原代NK细胞或NK92细胞系中表现出不同的抗肿瘤活性。具体来说，与包含DAP10域的CAR相比，具有CD3ζ信号域的CAR表现出优越的性能，而使用DAP12域的CAR优于包含CD3ζ域的CAR。 CAR-M细胞与CAR-T细胞具有相同的结构和代级分类，但其细胞内信号域的功能不同，主要是为了增强吞噬作用。CAR-M细胞能够直接利用CD3ζ细胞内域传递吞噬信号。Fc受体（FcRγ）的γ亚基和多个表皮生长因子样域蛋白10（Megf10）也可以作为细胞内信号域。最近的研究结果表明，添加一个串联的PI3K招募域可以增加对癌细胞的吞噬。CAR-M的第一个临床试验产品是第一代产品，包含CD3ζ作为其细胞内域，并且第一阶段的临床试验结果显示了有希望的初步安全性和有效性结果，并获得了FDA的快速通道指定。 4.提高基因转移方法的效率 在免疫疗法中引入核酸，包括基因表达和CRISPR基因编辑，是一个至关重要但具有挑战性的步骤。近年来，非病毒转染技术因其在克服与病毒载体生产相关的劳动密集和昂贵程序以及cGMP合规性方面的经济利益而越来越受欢迎。例如，转座子或移动遗传元素被用来实现高效和持久的转基因表达，在产生稳定的CAR-T细胞方面引起了极大的兴趣。此外，电穿孔或机械穿孔能够使免疫细胞如T细胞短暂表达基因组编辑核酸酶，例如CRISPR-Cas9的表达，并已在基于mRNA的人类T细胞修饰中进行了探索。这些非病毒转染技术在程序简单性、容量和吞吐量以及有利的安全概况方面提供了优势。 与非病毒转染相比，病毒转导方法在临床环境中是主流模式，并被广泛认为是转染困难细胞类型（如免疫细胞）的一种高效方法。常用的病毒载体，如腺相关病毒载体和腺病毒载体，不能整合到宿主基因组中。然而，逆转录病毒载体和慢病毒载体可以整合，并且表现出高传递效率，使它们非常适合转导高度复制的细胞，如免疫细胞。Tecartus和Yescarta都是由Kite Pharma生产，依赖于γ逆转录病毒（GRV）载体将CAR构建体转导到T细胞中，而Kymriah则使用慢病毒（LV）载体进行转导。一般来说，γ逆转录病毒和LV系统经常用于将基因转移到T细胞中，研究表明它们通常可以获得30%-80%的转导效率。然而，安全性、效率和便利性问题是必须考虑的问题。 与T细胞相比，病毒基因传递到原代NK细胞已被证明既具挑战性又效率低下，可能由于NK细胞的固有特性。研究表明，使用逆转录病毒载体成功转染原代扩增的NK细胞，单轮转染效率范围为27%-52%，经过两轮转染后为47%-75.4%。虽然逆转录病毒已被广泛用于最近的临床前和临床研究中生产CAR-NK细胞，但缺乏有效的基因转移方法仍是NK细胞在免疫疗法中使用的主要障碍。此外，与逆转录病毒转染相关的插入性突变和对原代NK细胞活性的有害影响是临床应用中的主要限制。与逆转录病毒载体相比，基于慢病毒的转染具有较低的遗传毒性和插入性突变风险。然而，原代NK细胞在LV转导中的效率很低，需要多轮转染。最近，Bari等人表明，用狒狒包膜糖蛋白变体（BaEV-LV）伪型的LV载体的转导效率比用泡状口炎病毒糖蛋白（VSV-G-LV）伪型的高20倍以上，这是用于伪型LV载体的第一种且仍最广泛使用的糖蛋白。他们通过这种转染方法成功地在约70%的不同供体的原代人类NK细胞中表达了CD19-CAR，这些CD19-CAR NK细胞有效地且特异性地根除了CD19阳性肿瘤细胞。用BaEV-gp伪型的慢病毒带有肿瘤特异性CAR在NK92细胞中的转导率几乎达到100%，在iPSC衍生的NK细胞或激活的原代NK细胞中为50%-80%。因此，它可能是NK细胞CAR基因转移的有希望的载体。此外，用长臂猿白血病病毒（GaLV）包膜蛋白伪型的慢病毒可以有效转导原代NK细胞。电穿孔和脂质体介导的转染方法也用于在NK细胞中传递外源基因。与上述病毒转染相比，这些方法提供了更快的转基因表达、降低的凋亡水平、更小的个体间差异和更高的基因转移效率。然而，外源DNA通常不会整合到目标细胞的基因组中，导致转基因表达在转染后约3-5天内下降。但当与DNA整合技术结合时，这些方法可以产生稳定转染并表达转基因的细胞。DNA转座子是可以通过切割和粘贴机制在载体和染色体之间有效转座的移动DNA元素。PiggyBac（PB）和Sleeping Beauty（SB）是迄今为止最常用的两种转座子系统，与其他系统相比，在哺乳动物细胞中显示出最高的转座活性。通过将含有CAR的质粒和转座酶DNA转染到iPSC中，成功地稳定创建了表达CAR分子的CAR-iPSC-NK细胞。 与病毒载体相比，转座子系统提供了许多好处，例如较低的免疫原性、增加的生物安全性、降低的生产成本，以及能够转移基因片段，其载荷能力接近9-10 kb。这些优势使其成为将CAR整合到NK细胞基因组中以实现持久表达的一个有力选择。然而，要充分利用转座子系统对原代NK细胞进行转染，需要进行优化，例如通过电转染提高转导效率和细胞活性。 巨噬细胞比其他造血系统中的细胞更难转染和抵抗遗传操作，因为它们有能力识别并响应外来核酸。Bobadilla及其同事创建了一种基于HIV-1的慢病毒系统，该系统通过感染时Vpx诱导的SAMHD1降解，已被证明可以有效传递转基因到骨髓细胞。Klichinsky团队使用复制缺陷的嵌合腺病毒载体Ad5F35有效地传递CAR到巨噬细胞，并同时促进M1表型的表达，最终增强了肿瘤杀伤活性。这些结果强调了基因工程巨噬细胞在癌症免疫疗法中的潜力。与生成CAR-NK细胞的方法类似，转座子系统也被用来将感兴趣的基因整合到宿主基因组中。 4.1.新型细胞来源方法推动现成的免疫细胞治疗产品 迄今为止，所有商业批准的癌症免疫细胞疗法都依赖于自体使用，即使用的材料是患者自己的细胞。尽管这种方法已证明有效，但存在一些重要的限制，例如在处理快速癌症进展的患者时制造的不良等待时间，由于患者T细胞功能障碍可能导致的生产失败，与健康淋巴细胞一起提取的恶性白血病细胞污染产品的风险，高生产成本，标准化的复杂性，以及再剂量机会的限制。因此，当前的研究工作集中在开发同种异体疗法上，以克服自体疗法的限制。特别是，CAR-NK是一种有前景的同种异体细胞治疗，对实体瘤和血液系统恶性肿瘤均无重大毒性副作用。它是一种更简单、可再注射、更实惠的通用治疗。 然而，当前的治疗尚未显示出强大的疗效和/或长期持久性，并且NK细胞更难进行工程改造。CAR-NK细胞的研究主要在临床前和早期临床试验阶段，很少有临床试验报告。尽管如此，通用的同种异体CAR-NK细胞在癌症治疗中仍显示出巨大潜力。 目前，CAR-M主要是自体疗法，但“现成的”同种异体CAR-M已经出现并正在进行进一步研究。 在开发同种异体方法时，必须系统地解决最重大的风险：免疫排斥和GvHD（移植物抗宿主病）的发展。免疫排斥可能限制治疗的效力，因为接受者的免疫系统可能会排斥移植物。GvHD可能是致命的，由供体T细胞内源性的αβ TCR复合体识别宿主肽-人类白细胞抗原（HLA）复合体引起，导致组织损伤。为了解决同种异体风险，可以采用两种主要策略。第一种是在供体αβ T细胞上除了引入CAR转基因外，还进行额外的遗传修改。另一种是选择替代的细胞来源或亚群，如诱导多能干细胞（iPSCs）、脐带血（UCB）细胞、γδ T细胞、记忆T细胞亚群、病毒特异性T细胞（VST）等。 为了消除内源性αβ TCR介导的GvHD，最直接的方法是破坏编码T细胞受体恒定（TRAC）α链的基因。Eyquem等人开发了一个案例，通过腺病毒转染和CRISPR-Cas9敲入技术将CAR构建体整合到TRAC位点，同时诱导CAR表达和TCR失活。与随机整合相比，CAR表达可以由内源性TCR启动子调控，并在暴露于抗原时模仿TCR转录，防止恒定的和过度的T细胞激活，这可能导致T细胞分化和耗竭。此外，研究结果表明，这些TRAC-CD19 CAR-T细胞在ALL小鼠模型中显示出比用逆转录病毒编码的CAR的T细胞更大的抗肿瘤效力。 此外，除了CRISPR-Cas9，基因编辑技术，如TALENs和锌指核酸酶（ZFNs），也被发现在消除TCR表达以创建“通用”供体T细胞方面有效。然而，尽管TCR缺失的CAR-T细胞降低了GvHD的风险，但其长期持久性较短，可能是由于免疫排斥。因此，科学家们敲除了β2-微球蛋白（B2M）基因以限制HLA类I分子的表达。这种方法防止了异体CAR-T细胞通过它们的TCR被识别为外来物，但仍然容易受到宿主NK细胞的溶解。因此，一项研究使用突变的B2M融合蛋白来解决这个问题。为了在激活的异体CAR-T细胞生产过程中提高HLA-II消除的效率，一些学者提出抑制CIITA或HLA-DRA、HLA-DQA和HLA-DPA基因。 iPSCs具有无限的增殖和分化潜力，使它们成为创建众多同质HLA组合库的理想资源。通过从库中选择一个HLA匹配的iPSC来源，可以最小化宿主和移植物之间CAR-T细胞的免疫排斥风险，但必须进行严格的质量控制以确保安全，因为未分化的、增殖的iPSCs可能引发不良结果。Wang等人生成了缺乏HLA-I/II、B2M和CD155的低免疫原性iPSC衍生的CAR-T细胞。 研究通过体内发挥效应功能证明了它们抑制肿瘤进展的有效性。此外，iPSCs也为生产满足临床需求的CAR-NK和CAR-M细胞铺平了道路。与分化的NK细胞或巨噬细胞相比，iPSCs可以更有效地被工程化以稳定表达CARs。Li等人通过在培养基中添加各种细胞因子和促分化蛋白来分化CAR转染的iPSCs为CAR-NK细胞。这些iPSC衍生的CAR-NK细胞在体外和体内都显示出强大的抗肿瘤活性。Zhang等人建立了一个骨髓/巨噬细胞分化协议，诱导CAR-iPS向骨髓细胞系分化，成功产生了足够的CAR-iMac细胞（iPSC衍生的CAR-M细胞）。然而，当在小鼠模型中测试时，CAR-iMacs的有效性有限。总的来说，iPSC衍生的工程免疫细胞的发展涉及复杂的生产程序，需要精确的细胞产品制造和质量保证，以支持更广泛的临床应用。 γδ T细胞表达TCRγδ并以HLA独立的方式识别恶性细胞。它不需要消除TCR表达或信号，并且GvHD的风险低或不存在。研究表明，γδ CAR-T细胞显示出与传统的αβ CAR-T细胞相似或更大的细胞毒性效应，并且在体内没有观察到GvHD。然而，它们在体外的细胞毒性能力持续性较差。此外，针对CD20的γδ CAR-T细胞在B细胞淋巴瘤的动物模型中取得了有希望的结果，目前正在进行第一阶段的临床试验。 脐带血（UCB）提供了一个容易获得的NK细胞和同种异体T细胞来源。它们富含γδ T细胞和造血干细胞（HSCs），尽管总细胞数量有限。UCB衍生的CAR-T细胞在体内显示出增强的肿瘤抑制作用，减少了IL-10的分泌，并降低了调节性T细胞（Tregs）的比例，表明了改善的治疗潜力。Van Caeneghem等人从脐带血中分离出CD34+ HSCs，然后生成CAR-T细胞。这些CAR-T细胞具有原始表型（CD45RA+ CD62L+），并且不表达TCRαβ复合体，显著降低了GvHD的风险，并有效地消除肿瘤细胞。 记忆T细胞的特征是CD45RA−CD45RO+表型，它们不太可能发展为GvHD，也不太可能迁移到表现GvHD的器官。研究表明，T记忆干细胞（TSCM）和中央记忆T细胞（Tcm）与它们的分化对应物相比，具有优越的增殖和干细胞潜力，并且在T细胞转移后的临床研究中表现出高扩张和持久性。 VSTs拥有能够识别病毒抗原的TCR，如巨细胞病毒（CMV）、Epstein-Barr病毒（EBV）等。经过CAR改造的VSTs在实体瘤中显示出有希望的结果，但与CARs相比，工程化针对肿瘤的转基因TCR VSTs更具挑战性。在肿瘤细胞中表达EBV相关抗原的霍奇金淋巴瘤患者中，输注CAR-VST细胞取得了良好的耐受性和缓解率。针对HER2的CAR-VST细胞产品在CMV血清阳性和进行性胶质母细胞瘤患者的第一阶段临床试验中显示出既安全又临床有效。值得注意的是，可以建立VST库，以覆盖大多数患者，并促进CAR-T或TCR-T重定向到肿瘤的临床使用。 PBMCs通常来自外周循环或脐带血等。它是临床目的的主要NK细胞来源。PBMC衍生的NK（PB-NK）细胞可以从HLA匹配和不匹配的供体中分离出来，扩大了潜在供体池。通常，它们显示出成熟的表型，增殖能力降低，细胞毒性增加，没有GvHD的风险。Töpfer等人已经证明，表达CAR的NK细胞系YTS以及PB-NK细胞可以成功地重定向针对前列腺干细胞抗原（PSCA）阳性肿瘤，导致大部分治疗小鼠的肿瘤被完全根除。一种短暂表达针对间皮素的mRNA CAR，MCY-M11的CAR-PBMC细胞产品已进入临床试验，它是一种混合产品，包含不同的CAR工程T细胞亚群、单核细胞和B细胞群体，展现出理想的功能和免疫表型特征。 NKT细胞，也称为CD1d限制性T细胞，是一类同时具有T细胞和NK细胞特性的异质性T细胞群。这些细胞主要识别非多态性CD1d分子，这是一种结合自身和外来脂质以及糖脂的抗原呈递分子。I型NKT细胞或称为iNKT细胞不具有HLA限制性，可能作为通用供体细胞发挥作用，但其在体内的持久性尚未知晓。研究表明，CAR19-iNKT细胞表现出抗淋巴瘤活性，并且具有增强的消除脑淋巴瘤的能力。另一种异体NKT细胞，表达带有CD28和IL-15的抗CD19嵌合受体，目前正在进行临床试验，针对复发或难治性B细胞恶性肿瘤患者（NCT03774654）。 4.2.改善肿瘤微环境以增强治疗性免疫细胞的效果 免疫细胞治疗实体瘤的效果受限于低持久性和注入后的不充分增殖，这在很大程度上归因于免疫抑制微环境，它不是被动的旁观者，而是癌症进展的积极推动者。肿瘤细胞居住在这个由浸润和驻留宿主细胞（如T细胞和巨噬细胞）、分泌因子（如IL-10和转化生长因子-β（TGFβ））以及细胞外基质（ECM）组成的异质微环境中。这些组分可以相互作用，为恶性细胞的生长、迁移和转移创造支持性环境，从而逃避免疫系统和肿瘤特异性细胞毒性T细胞。为了根除肿瘤，科学家们开发了几种策略来促进CAR工程或TCR工程治疗性免疫细胞向癌症焦点的迁移和渗透，包括利用趋化因子受体如CCR2、CXCR2、CCR4、CXCR4等。这些研究表明，CAR-T、TCR-T和NK细胞显示出增加的肿瘤渗透率，导致肿瘤退缩和增强的抗肿瘤效果。然而，将基因工程免疫细胞渗透到肿瘤中只是抗癌的第一步。有时，可能需要直接转化方法来修改免疫抑制微环境。使用免疫检查点抑制剂，如抗PD-1、抗PD-L1抗体和抗CTLA4抗体，可以改善免疫抑制肿瘤微环境。然而，它可能导致药物抗性的出现、T细胞耗竭和复发，有时甚至会导致危及生命的毒性。在肿瘤微环境中阻断TGF-β信号是另一种提高检查点抑制剂效果和增强抗肿瘤反应的方法，因为它在肿瘤信号、重塑和代谢中起着至关重要的作用。临床证据也表明TGF-β信号与对检查点阻断剂无反应的患者之间存在相关性。为了解决这个问题，已经开发了双功能抗体-配体陷阱，使用针对CTLA-4或PD-L1的抗体与TGFβ受体II外域（TGFβRIIecd）融合。它可以在肿瘤微环境中隔离TGF-β，耗尽调节性T细胞，并促进CTL共刺激。此外，通过转导优势负性TGFβ受体-II（dnTGFβRII），开发了对TGFβ有抵抗力的肿瘤特异性T细胞，并已在动物模型和临床研究中显示出治疗益处。另一种新策略是利用肿瘤微环境中高浓度的免疫抑制信号分子，通过引入嵌合开关受体（CSR），如PD-1:CD28、TIGIT:CD28、CTLA-4:CD28、TGF-βRII:4-1BB、Fas:4-1BB。CSR由PD-1、CTLA-4或TGF-βRII的细胞外域和CD28或4-1BB的细胞内域组成。T细胞与CSR一起被转导，与CAR或TC共表达，以产生工程化CTL。这些工程化CTL仍然与肿瘤细胞上的免疫抑制分子相互作用，但通过细胞内域传递共刺激信号而不是抑制信号。最近，这一策略已经进行了临床测试。这些工程化细胞被发现能有效克服免疫抑制肿瘤微环境，例如分泌更多的IFN-γ，积聚在肿瘤中，并展现出优越的抗肿瘤功能。细胞外基质为各种抗癌疗法创造了物理屏障。然而，巨噬细胞在调节ECM和展示肿瘤归巢行为方面发挥着关键作用。CAR工程巨噬细胞被证明能主动迁移到肿瘤部位，可以作为药物递送系统在抗原特异性环境中局部递送细胞因子和/或细胞毒性物质，显著改变免疫抑制肿瘤微环境，并通过吞噬作用消除肿瘤细胞。张等人使用CAR修饰的巨噬细胞解决了ECM引起的免疫细胞渗透不足的问题。体外研究表明，CAR-147巨噬细胞能够重塑肿瘤的ECM，诱导CD3+ T细胞渗透，并提高肿瘤微环境中IL-12和IFN-γ的水平，最终展现出抗肿瘤效果。 4.3.临床研究进展 从临床进展的角度来看，自2017年FDA批准首个CAR-T细胞疗法产品以来，全球已有10个CAR-T产品获得批准（补充表1）。自2013年以来，CAR-T、CAR-NK和TCR-T疗法的临床研究迅速增加，到2022年CAR-T细胞疗法的数量达到258例，值得注意的是，2023年的数据来自1月至10月（图2A）。从国家角度看，高风险细胞疗法的临床研究主要分布在美国和中国，占全球研究的80%以上（图2B）。CAR-T疗法的主要临床治疗靶点是CD19、CD22、CD20和B细胞成熟抗原（BCMA）。在血液肿瘤中，增长最快的适应症是淋巴瘤和骨髓瘤。目前，TCR-T有一种治疗产品在市场上，用于转移性葡萄膜黑色素瘤。总的来说，TCR-T在实体瘤中的进展速度比血液肿瘤快（图2C）。TCR-T的靶抗原主要集中在MART-1、HPV16-E6、NYESO、HPV16-E7等。在病症方面，TCR-T的临床研究主要用于实体瘤的治疗。这些实体瘤大多与病毒感染有关，如与人类乳头瘤病毒（HPV）感染相关的宫颈癌。此外，TCR-T在头颈、肝脏和结肠癌症的临床研究正在迅速进展（图2C）。就CAR-NK病症而言，血液肿瘤仍然是进展最快的，其中淋巴瘤病症的进展速度更快（图2C）。 图2. CAR-T、TCR-T和CAR-NK疗法的临床试验。临床试验数据统计。(A) 2018年至2023年细胞疗法临床研究的数量，分为CAR-T、TCR-T和CAR-NK几组。(B) 按国家分组的细胞疗法临床研究数量，同样分为CAR-T、TCR-T和CAR-NK几组，Y轴在50到450之间中断。(C) 针对不同适应症的细胞疗法药物的临床进展，细胞疗法药物的分组与(A)相同，适应症分为液体和固体肿瘤两组。原始数据下载自https://classic.clinicaltrials.gov/，更新至2023年10月30日。CAR-T：嵌合抗原受体T细胞；CAR-NK：嵌合抗原受体自然杀伤细胞；CNS：中枢神经系统；HPV：人乳头瘤病毒；TCR-T：T细胞受体T细胞。 CAR-NK的临床治疗靶点主要是血液肿瘤的CD19、CD22和BCMA，以及实体瘤的PSMA、HER2、ROBO1和MUC1。总的来说，TCR-T和CAR-NK仍处于早期临床开发阶段。到目前为止，CAR-M的临床研究仍处于起步阶段，只有一个I期临床试验（NCT04660929）。图2的数据可从补充表2获得。 5.结论与展望 免疫细胞治疗在肿瘤治疗中变得越来越重要。与替代免疫治疗方法（如免疫检查点抑制剂和细胞因子）相比，免疫细胞治疗表现出了优越的疗效、特异性，并倾向于引起可接受的副作用。当作为某些癌症的独立治疗时，特别是采用性T细胞转移疗法，在血液系统恶性肿瘤如白血病和淋巴瘤中显示出了显著的成功。然而，由于免疫抑制肿瘤微环境、肿瘤异质性、靶标抗原表达低等因素，一些实体瘤对单独的免疫细胞治疗更具挑战性。在许多情况下，转向另一种免疫细胞治疗或将免疫细胞治疗与其他治疗策略（如化疗、放疗、其他免疫治疗或靶向治疗）结合起来被认为是有益的，可以通过不同的机制增强整体治疗效果。目前，全球已有10个CAR-T产品获批，而DC疫苗和TCR-T各有一个获批产品。在低风险免疫细胞治疗方面，TIL和DC疫苗在治疗实体瘤方面显示出了希望。此外，CIK治疗与其他免疫策略结合使用时显示出协同的抗肿瘤效果。这些方法通常由具有不同功能特征的异质细胞组成，在治疗相对高异质性的恶性肿瘤方面具有优势。另一方面，高风险免疫治疗如CAR-T和TCR-T通常是定向的和高度特异性的，使它们特别适合相对快速增殖的恶性肿瘤。在血液肿瘤中，CAR-T和TCR-T已经得到了临床验证，它们在治疗实体瘤方面的应用正在稳步进展。而基于其生物学特性，CAR-NK和CAR-M在治疗实体瘤方面具有固有优势。TCR-T专注于特定的肿瘤相关抗原和新抗原，使它们在外来抗原如病毒相关恶性肿瘤方面受益。研究人员目前正在努力突破包括CAR-T在内的细胞治疗技术的瓶颈。新的细胞来源和降低GvHD风险和其他风险的方法为“现成的”或同种异体细胞治疗创造了机会，这些治疗可以事先准备并在需要时轻松地给多个患者使用，实现更快的诊断和癌症治疗。此外，针对CAR的新颖设计最小化了对健康组织的损害，并与传统治疗相比减少了副作用。某些设计甚至为治疗实体瘤提供了可能性。此外，修改肿瘤环境和诱导记忆T细胞的策略使得实现长期效果成为可能。同时，由于这些疗法新颖、复杂和技术性，它们可能对公共卫生和个体患者构成以前未探索的风险。TIL细胞治疗、DC/CIK细胞治疗和DC疫苗被认为是低到中等风险。风险因素包括生产中使用的生物活性物质，如抗体、细胞因子、血清、生长因子和抗生素，以及在保存、冷冻、解冻和冷链运输过程中的产品稳定性和活性风险。此外，产品本身可能存在固有风险，如不完全去除肿瘤细胞或其他不需要的细胞，以及与归巢、植入、迁移和增殖相关的潜在并发症或降低的产品活性。然而，高风险免疫疗法需要更多的操作，使用基因修饰细胞、自体干细胞或同种异体或异种细胞，这需要额外的评估。在临床上，这些疗法有时可能引发细胞因子风暴和细胞因子释放综合征（CRS），这两种都是危及生命的全身性炎症综合征。因此，这些产品的风险管理考虑相应更具挑战性。必须仔细评估产品与患者相互作用产生的即时和延迟影响的潜在风险。这些风险包括不需要的免疫原性及其相关效应，包括CRS、GVHD、移植物排斥、过敏反应、超敏反应和免疫缺陷。此外，评估与患者细胞的预期和非预期遗传修饰相关的潜在风险也很重要，包括细胞功能、细胞凋亡、生长或分化的变化、插入性突变或遗传毒性以及恶性转化的可能性。然而，准确评估免疫细胞治疗的风险仍然具有挑战性。一些真正的风险超出了预期或在临床前研究中没有被揭示。重要的是要理解风险在临床研究中无处不在，它被定义为在特定时间框架内发生不利结果的可能性。评估可接受的免疫细胞治疗风险水平涉及权衡各种因素，而不仅仅是绝对风险，而是可能随之而来的潜在治疗益处。与患有较轻微肿瘤或癌症适应症且存在适当治疗方法的患者相比，患有危及生命的晚期或严重恶性肿瘤的患者可接受的风险水平要高得多。总的来说，免疫细胞治疗的技术障碍相对较高，创新动力强，技术发展多。近年来进展呈爆炸性增长。尽管CAR-T、TCR-T和DC疫苗已获批准，但其他免疫细胞治疗仍处于早期临床和临床前研究阶段。低风险疗法如TIL面临由于无法完全消除Tregs而有限的效力。CIK细胞治疗在获取和扩增方面遇到困难。DC肿瘤疫苗受到缺乏理想的肿瘤特异性抗原、TAA免疫原性弱、难以高效诱导免疫原性DC以及体外DC致敏方法的静脉回输无法有效激活DC分化和成熟的影响。高风险细胞治疗在克服肿瘤异质性的障碍方面仍有很长的路要走。CAR-T细胞仍面临效应T细胞耗竭、细胞因子风暴和免疫抑制微环境等挑战。TCR-T细胞治疗的挑战包括如何减少TCR不匹配和针对新抗原的最小选择。CAR-NK疗法正在经历遗传操作和细胞增殖困难。尽管CAR-M可能成为有希望的抗癌疗法，但它们尚未完全实现。临床研究需要确认肿瘤相关巨噬细胞在决定TME是否可以将肿瘤靶向CAR-M转化为肿瘤支持表型方面的高适应性。然而，免疫细胞治疗在抗癌疗法的未来开发中仍具有至高无上的潜力。人们普遍认为，快速的技术创新将使这些疗法成为高效的癌症治疗手段，显著改善治疗效果，推进人类医疗保健。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

前言 自2017年美国食品药品监督管理局（FDA）批准第一种CAR-T细胞产品以来，先后有6种CAR-T产品进入市场。今年早些时候，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法lifileucel成为FDA批准的第一种用于实体瘤（转移性黑色素瘤）的细胞治疗产品。此外，TCR-T治疗产品afamitresgene Autoleucel可能在今年晚些时候获得批准，用于治疗晚期滑膜肉瘤。癌症细胞疗法在经历了数十年的磨砺之后，终于迎来了收获的时刻。 然而，尽管有这种变化，癌症细胞治疗领域仍面临着与细胞持久性、实体瘤有效靶向和产品制造等相关的挑战。癌症细胞疗法正经历着深刻的变化，创新和发展依然是该领域的主题。 癌症细胞治疗的临床变化 在过去的两年里，新的细胞治疗试验的数量有所减少。临床试验的数量在2021年达到峰值，此后在2022年下降了3.9%，在2023年下降了4.3%。尽管总体上有所减少，但三期试验在这两年分别增长了33.3%和43.8%，2022年至2023年的新试验总数仍超过2019年至2020年的数字。 此外，细胞治疗临床研究在血液系统恶性肿瘤和胃肠道癌症中下降幅度最大，而在中枢神经系统（CNS）肿瘤（25.0%）、癌症呼吸系统（90.0%）和混合实体瘤（3.5%）试验中，细胞治疗的应用有所增加。 2023年，基于细胞的癌症疫苗、CAR-NK细胞和基于细菌的治疗药物相对于2022年有所增长，而CAR-T细胞和其他T细胞产品在该领域的份额减少。关于靶标，最常见的靶标仍然是CD19、BCMA和CD22，但它们在过去一年中有所减少。相比之下，其他靶标的试验增加，如CD7（33.3%）、HER2（14.3%）和NKG2D（233.3%）。 发展中的“中国CAR-T” 在过去的几年里，中国已超越美国成为CAR-T疗法临床研究的主要力量。除了CAR-T细胞治疗临床试验的大幅增长外，中国研究人员还在产品开发和临床前研究方面取得了进展，包括新靶点设计、功能增强、精确调控、通用CAR-T细胞以及不同免疫细胞源的细胞转化。此外，中国CAR-T的发展也得益于中国政府颁布的许多细胞治疗政策，包括金融支持和逐步完善的监管体系。 自2015年国务院发布《关于改革药品和医疗器械审评审批流程的意见》以来，中国生物技术行业开始快速开发CAR-T细胞产品，资本和资金不断增加。香港联交所于2018年发布了18A上市政策，允许创收前生物技术公司在满足特定条件后注册。此外，中国A股市场于2019年发布了科技创新委员会政策，并于2021发布了北京证券交易所政策，以鼓励并允许盈利前的科技公司公开上市。在这种开放政策的推动下，开发细胞治疗产品的公司看到了融资的强劲增长。2018年至2021，中国细胞治疗公司累计筹集资金23.7亿美元，年复合增长率为45%，公开宣布的金融交易109笔。 在过去的15年中，患者对临床试验的意识不断提高，患者的参与也在增加。此外，中国的研究人员一直在积极扩展CAR-T细胞的适用临床背景，包括实体瘤和肿瘤以外的疾病。CAR-T细胞疗法中最常试验的实体肿瘤包括肝癌、胰腺癌和脑癌，而非恶性疾病涵盖范围更广，包括自身免疫性疾病、传染病和POEMS综合征。具体而言，针对自身免疫性疾病的CAR-T细胞试验包括系统性红斑狼疮、硬皮病、肾炎、干燥综合征、视神经脊髓炎谱系障碍，以及针对感染性疾病的CAR-T细胞试验，包括艾滋病、慢性活动性EB病毒感染和新冠肺炎。 新一代“CAR-T” 免疫学和分子工程的进展推动了新一代CAR-T细胞治疗的发展，这些细胞武装了各种分子机制，包括额外的共刺激域、安全开关、免疫检查点调节、细胞因子表达或治疗干扰分子的敲除等。从而可以克服CAR-T疗法当前的局限性，增强疗效并减少不必要的副作用。目前，许多临床试验目前正在评估新型CAR-T疗法的安全性和有效性。 免疫检查点调节的武装CAR-T CAR-T治疗中的免疫检查点调节旨在规避抑制性的肿瘤微环境。在血液肿瘤方面，评估该方法的所有临床试验都明确依赖于破坏程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）途径。尽管试验数量相对较少（n=8），但个别研究显示了调节PD-1信号的独特方法。 在NCT03258047临床试验中，研究人员使用了一种创新方法，其中PD-1融合到细胞内CD28激活域。因此， PD-L1与PD-1的结合转化为激活信号，预期会产生更有效的抗肿瘤效果。该研究涉及17名患有B细胞非霍奇金淋巴瘤的受试者。结果显示，完全缓解率（CR）和客观缓解率（ORR）分别为41.2%和58.8%。 TRUCKs–表达细胞因子的CAR-T 重定向用于通用细胞因子介导杀伤的T细胞（TRUCKs）是新一代CAR-T细胞，被设计为表达某些细胞因子，以增强CAR-T细胞的抗肿瘤效力，提高其持久性，并改变肿瘤微环境的特征。目前，六项临床试验正在评估TRUCKs治疗血液系统恶性肿瘤。四项临床试验（NCT04381741、NCT03929107、NCT04833504、NCT03778346）正在评估表达IL-7和趋化因子CCL19的CAR-T细胞。IL-7促进T细胞的增殖和存活，而CCL19引导CAR-T细胞的肿瘤归巢。研究结果显示， r/r DLBCL的患者的CR率为4/7，ORR为5/7。此外，NCT03778346在r/r多发性骨髓瘤（MM）患者也探索了相同的方法，其中两名入选患者获得了CR（100%）。 安全开关的CAR-T 常规CAR-T疗法伴随的治疗相关毒性促进了安全开关CAR-T细胞的构建。新技术使研究人员能够结合安全开关，通过在给予外源药物后诱导细胞凋亡、补体依赖性细胞毒性（CDC）或抗体依赖性细胞细胞毒性（ADCC）来清除CAR-T细胞。 将截短的表皮生长因子受体（EGFRt）结合到CAR-T细胞中是临床试验中常见的安全开关方法。EGFRt被cetuximab靶向，其能够通过CDC或ADCC去除。截至2022年8月，20项临床试验正在研究多种血液系统恶性肿瘤中基于EGFRt的CAR-T细胞。目前，没有关于在人体中启动EGFRt安全开关机制的可用数据。缺乏此类报告的原因可能是调查期间没有危及生命的不良事件。 通用CAR-T 如今，传统CAR-T产品是由来自符合治疗条件的患者的自体T细胞制造的。该方法存在若干局限性，包括制造时间长、难以动员适当数量的T细胞以及严重治疗患者的T细胞质量降低。然而，利用分子工程产生异基因CAR-T细胞可以克服上述障碍。为了构建通用CAR-T，需要从供体来源的细胞中去除主要组织相容性复合物（MHC）和T细胞受体（TCR）分子。 CRISPR/Cas9技术在T细胞工程中的初步安全性和可行性已在首次人体试验NCT03399448中得到证实。截至2022年8月，在ClinicalTrials.gov上已注册了5项评估抗自相残杀CAR-T细胞的临床试验。 双靶点CAR-T CAR-T细胞治疗后复发的主要机制在于CAR-T细胞的有限持久性、CAR-T细胞功能抑制和抗原逃逸。为了最大限度地减少因靶点逃逸而复发的风险，临床试验中正在积极探索双靶点CAR-T识别一种以上肿瘤相关抗原的策略。这种策略可以通过使用两种具有不同抗原结合特异性的混合CAR-T细胞或能够靶向两种不同抗原的单个CAR-T细胞来实现。 目前，在血液系统恶性肿瘤的临床前模型和临床试验中，双靶点CAR-T细胞治疗的抗原至少有三种组合：CD19/CD20、CD19/CD22以及BCMA/CD38。最近，双靶点CAR-T在临床上的使用越来越多，从披露的综合临床数据中，双靶点CAR-T展现出极富前景的应用价值。 小结 在过去的几年里，癌症细胞治疗领域正经历着显著的变化，新的癌症细胞治疗试验有所减少，这主要归咎于近年来生物制药行业的普遍低迷。然而，尽管观察到了减少，但2023年细胞治疗肿瘤学交易在所有生命科学交易中所占的份额比过去十年中的任何一年都要大。此外，随着研究数据的积累和分子工程的广泛应用，新一代CAR-T细胞治疗在临床上逐渐趋于成熟。 变化的另一方面，人们对自身免疫、心脏病和感染性疾病等非肿瘤适应症的细胞治疗越来越感兴趣，2021年至2023年间，自身免疫性疾病的基因修饰细胞治疗试验增加了近四倍。尽管非肿瘤适应症的试验数量仍然相对较低，但这一趋势不可忽视。这些创新和变化使CAR-T细胞疗法成为一种强大而有前途的细胞免疫疗法，有可能惠及中国和全球广大癌症患者。 参考文献： 1. The changing landscape of cancer cell therapies: clinical trials and real-world data. Nat Rev Drug Discov. 2024 May 31 2. CAR-T cells: the Chinese experience. Expert Opin Biol Ther. 2020 Nov;20(11):1293-1308. 3. CAR T-cell therapies in China: rapid evolution and a bright future. Lancet Haematol.2022 Dec;9(12):e930-e941 4. Next generations of CAR-T cells - new therapeutic opportunities in hematology? Front Immunol.2022 Oct 28;13:1034707. 5. Current Status and Perspectives of Dual-Targeting Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy for the Treatment of Hematological Malignancies. Cancers (Basel).2022 Jul; 14(13): 3230. 封面图来源：123rf 版权声明/免责声明 本文为授权转载文章。 本文仅作信息交流之目的，不提供任何商用、医用、投资用建议。 文中图片、视频、字体、音乐等素材或为药时代购买的授权正版作品，或来自微信公共图片库，或取自公司官网/网络，部分素材根据CC0协议使用，版权归拥有者，药时代尽力注明来源。 如有任何问题，请与我们联系。 衷心感谢! 药时代官方网站:www.drugtimes.cn 联系方式: 电话:13651980212 微信:27674131 邮箱:contact@drugtimes.cn 药企并购后，高管获得8055万 “意外之喜 ”！并非个例...... 一笔31.25亿美元的BD交易，价值如何？ 如果雷军造药，能否复制造车的成功？ 点击这里，发现价值信息！

近年来，癌症治疗领域见证了显著的突破，这些突破彻底改变了癌症患者的护理格局。虽然手术、化疗和放疗等传统支柱早已存在，但一种名为CAR T细胞疗法的尖端治疗方法已经作为治疗多发性骨髓瘤（MM）的游戏规则改变者出现。这种新颖的治疗方法通过利用蛋白质复合物或具有强大补体依赖性细胞毒性效应的抗CD38抗体，补充了自体干细胞移植和免疫调节药物（如蛋白酶体抑制剂）等选择。尽管这些治疗方法存在挑战和障碍，但第二种FDA批准的多发性骨髓瘤CAR T细胞疗法的最近批准为该领域带来了巨大的希望。到目前为止，结果表明其作为高效治疗方案的潜力。此外，正在进行的临床前和临床试验正在探索CAR T细胞针对骨髓瘤细胞上特定抗原的能力，为复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者带来了希望。这些进展显示了基于CAR T细胞的药物或联合疗法的潜力，以引发更大的治疗反应并最小化副作用。在这种情况下，深入了解CAR T细胞的历史和功能，同时承认它们的局限性至关重要。通过理解它们的挑战，我们可以制定和开发创新方法来克服这些障碍。本文旨在提供关于CAR T细胞在治疗MM中的应用的见解，阐明它们的潜力、局限性以及为提高其功效而采取的策略。 引言  多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液癌症，其特征是浆细胞的异常增殖，并导致美国2%的癌症相关死亡。最初使用美法仑进行治疗，对疾病理解的进步已经改变了治疗格局。免疫调节药物（沙利度胺、来普尼度胺和泊马利度胺）、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米和伊沙佐米）、组蛋白去乙酰化酶抑制剂和FDA批准的单克隆抗体（达拉图单抗和埃洛图单抗）的引入，为MM患者扩大了治疗选择。尽管取得了这些进展，多发性骨髓瘤仍然主要是不可治愈的，特别是对于当前治疗选择中没有受益的高风险患者。在这种情况下，基于免疫疗法的药物在多发性骨髓瘤的治疗中呈现出有希望的进步，包括检查点抑制剂、抗体药物偶联物、双特异性T细胞参与剂（BiTEs）和采用T细胞疗法（ACT）。特别有希望的免疫治疗途径是嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法，在B细胞恶性肿瘤中显示出显著的结果。FDA批准的CAR T细胞疗法，如tisagenelcleucel/Kymriah（诺华）和Brexucabtagene Autoleucel/Tecartus（Kite Pharma）用于治疗急性淋巴细胞性白血病（ALL），axicabtagene ciloleucel/Yescarta（Gilead/Kite）和lisocabtagene maraleucel/Breyanzi（Bristol Myers Squibb），以及Idecabtagene Vicleucel/Abecma（Bristol Myers Squibb和bluebird bio）用于MM，强调了CAR T细胞疗法在癌症治疗中的有效性。2022年2月，FDA批准了ciltacabtagene autoleucel/Carvykti（Janssen Biotech）用于MM治疗。免疫疗法，特别是CAR T细胞疗法，成为持续追求有效的多发性骨髓瘤治疗中的有希望的前沿。 图 1 自体CAR T细胞制造概述。自体CAR T细胞的生产始于患者的白细胞分离术，随后进行T细胞富集和激活。为了促进CAR转基因的引入，可能还有永久性整合，激活的T细胞会被转导（例如，使用慢病毒载体）。经过基因工程改造的T细胞随后在静态或动态培养中生长，冷冻保存，并重新引入患者体内。 CAR T细胞疗法  嵌合抗原受体（CARs）是设计用来针对细胞表面特异抗原的融合蛋白。第一个嵌合受体是由魏茨曼科学研究所的Eshhar团队在1989年开发的。自最初开发以来，CAR T细胞已经经历了几代的快速发展。CARs由三个基本结构域组成：细胞外域、跨膜域和细胞内域。细胞内域在T淋巴细胞的信号传导中起着至关重要的作用，能够独立于人类白细胞抗原（HLA）杀死恶性细胞。CAR T疗法通过提供基于癌症特定类型和患者需求的个性化治疗，彻底改变了癌症治疗。这种方法涉及对患者的T细胞进行基因改造，使其能够识别并结合肿瘤抗原。经过改造的T细胞经过增殖后，被输回患者体内，以靶向并消除癌细胞（图1）。细胞外域、跨膜域和细胞内域是CAR的三个主要组成部分。细胞外域由单链可变片段（scFv）组成，这是抗体轻链和重链可变区的融合蛋白。该域通过间隔序列连接到跨膜域，并进一步连接到细胞内信号域，导致癌细胞溶解。细胞外scFv有助于CAR T细胞与特定细胞的附着，而细胞内域则有助于T细胞的激活。在细胞内信号域内，有主要的刺激域和次要的共刺激域（图2）。针对MM抗原的CAR通常使用含有免疫受体酪氨酸激活基序（ITAMs）的CD3zeta细胞内刺激域，产生“信号1”。基于存在共刺激域，CAR T细胞被分为不同的亚组（图2B）。第一代CARs缺乏共刺激域，临床使用效率不够。 然而，NKG2D CARs是一个例外，因为它们天然的配体具有内源性的共刺激域，能够独立发挥作用。第二代CARs，包含CD28或4-1BB（CD137）共刺激域，是最常用于多发性骨髓瘤的。虽然4-1BB CARs表现出类似记忆干细胞的表型并且持久性更长，基于CD28的细胞更具效力且具有更大的生长能力，这表明4-1BB在CAR设计中占主导地位。其他共刺激域，如OX40（CD134）、CD27、可诱导T细胞共刺激（ICOS）、CD40和MYD88已经被开发，但它们仅在临床前水平进行了研究。第三代CARs具有两个或更多共刺激域，显示出增加的有效性和持久性。然而，设计和开发这样的CARs更为复杂，它们仍处于早期开发阶段，使其比单一抗原靶向的效力要低。此外，如果肿瘤细胞丢失其中一个抗原，共刺激CAR就不会被触发。此外，已经开发了第四代和第五代针对MM抗原的CARs，它们能够在抗原刺激下产生免疫调节分子（IL-7、CCL19）。这些CARs与肿瘤细胞相互作用，形成免疫突触，通过各种途径导致目标细胞死亡，包括释放细胞毒性分子（穿孔素、颗粒酶）、通过Fas-Fas配体分子途径诱导凋亡，以及细胞因子的产生。这些途径还刺激淋巴细胞增殖并激活其他免疫细胞。 图 2 CAR T细胞五代的结构。A CAR T细胞的结构。B 第一代CAR信号域仅有一个来自CD3的信号域。第二代CAR中也存在共刺激域。第三代CAR T细胞具有两个共刺激域。第四代CAR T细胞在激活时表达诸如IL-12的趋化因子。第五代CAR具有一个独特的共刺激域，能够激活特定的信号通路，例如JAK/STAT3。 MM中的CAR T细胞疗法  令人惊讶的是，CAR T细胞疗法已成为治疗各种血液癌症的广泛使用治疗方法，包括急性和慢性白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤。尽管最初对其疗效和安全性存在担忧，CAR T细胞疗法已被证明是可用的最具有前景和效力的治疗选择之一。一种普遍的CAR T细胞形式针对CD19，并已广泛开发用于治疗白血病和淋巴瘤。此外，针对CD22和CD20的CAR T细胞在治疗ALL[27]和复发/难治性NHL方面显示出前景。CAR T细胞还可以靶向各种癌症中的其他抗原，如CS-1、CD30、CD38和CD138。以前的研究已成功鉴定存在于癌细胞上的一系列靶抗原。这些抗原对于开发专门的CAR T细胞至关重要。在多发性骨髓瘤的背景下，已确定诸如CD19、CD38、CD138、BCMA（B细胞成熟抗原）、Kappa（κ）轻链、SLAMF7、NKG2D和GPRC5D等显著抗原作为CAR T细胞疗法的有效靶点（图3）。BCMA是一种在少量健康血细胞和多发性骨髓瘤细胞上高浓度存在的蛋白质，是针对骨髓瘤的最广泛研究的CAR靶点。BCMA，作为肿瘤坏死因子受体超家族成员17（TNFRSF17），优先在浆细胞上表达，但不在CD34+造血干细胞上表达，使其成为一个有前途的抗原靶点。配体如B细胞激活因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL）与BCMA的结合增强了骨髓中浆细胞的发育和增殖。尽管BCMA表达是异质的，但它在所有多发性骨髓瘤细胞中被发现，其过度表达具有重要的预后意义。第一个BCMA导向的CAR是在十年前开发的，并在临床前研究中展示了有效靶向性。随后，进行了首个人体I期临床试验，以评估BCMA靶向CAR T细胞在复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的疗效（NCT02215967）。试验报告总缓解率（ORR）为81%，其中63%达到了非常好的部分（VGPR）或完全缓解（CR）。因此，人们普遍致力于开发新的抗BCMA CARs并优化现有的CARs。本文探讨了针对这些抗原的CAR T细胞的开发，并讨论了CAR T细胞疗法在多发性骨髓瘤中的疗效。 BB2121抗BCMA CAR T细胞  在初步研究的有希望结果之后，进行了一项I期临床试验，涉及33名复发和难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者，他们接受了针对BCMA的CAR T细胞（称为bb2121），该细胞具有抗BCMA ScFv、CD3和4-1BB域（NCT02658929）。本试验包括两个不同的阶段。在最初的剂量递增阶段，患者接受了不同剂量的bb2121（由Celgene制造）：50×10^6、150×10^6、450×10^6或800×10^6 CAR+T细胞。随后，在剂量扩展阶段，患者接受了总共150×10^6至450×10^6 CAR+T细胞。令人鼓舞的是，无疾病进展的中位持续时间为11.8个月，95%置信区间从6.2到17.8个月。在16名达到部分缓解或更优结果的患者中，所有人都经过了严格的微小残留病（MRD）评估，没有发现MRD存在的迹象，灵敏度可达10^4个核细胞。值得注意的是，在评估的患者中，记录了令人印象深刻的总缓解率（ORR）为85%。然而，至关重要的是要指出，这种治疗方法并非没有挑战。特别是，相当比例的患者，具体为76%，经历了细胞因子释放综合征（CRS），这是CAR T细胞疗法中常见的严重系统性炎症反应。CRS的症状强度不一，包括发热、疲劳、恶心、肌肉疼痛、呼吸困难、低血压，严重情况下甚至器官功能障碍。此外，42%的患者遇到了作为不良事件的神经毒性。在I期CRB-401试验（NCT02658929）中，对ide-cel在复发和难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的应用进行了更新分析，揭示了8.8个月的中位无进展生存期（PFS），以及34.2个月的总生存期（OS）。值得注意的是，观察到明显的剂量依赖效应，当给予≥150×10^6 CAR+T细胞时，看到更有利的反应和生存结果[36]。关键的II期单臂KarMMa临床试验（NCT03361748）进行，以确认idecabtagene vicleucel与传统护理（CC）相比的疗效和安全性。注册了至少经过三种先前方案（包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38抗体）治疗后有抗性的RRMM患者。报道的中位无进展生存期（PFS）为8.6个月，而总生存期（OS）为24.8个月。关于ide-cel在RRMM中的使用的另一个更新表明，接受过单一ide-cel输注的三类暴露（TCE）RRMM患者在24个月的随访期间，在各种健康相关的生活质量（（HRQoL）类别中经历了显著的改善。使用ide-cel的II期KarMMa试验证明了在高风险、重度预处理的RRMM患者中的有效性。试验显示ORR为73%，CR率为33%，首次反应时间为一个月。在79%的CR个体中，实现了微小残留病阴性，中位总生存期（OS）为24个月，中位无进展生存期（PFS）为8.6个月。无进展生存期的可能性随着反应深度的增加而增加，并且与剂量有关。最常见的不良效应包括3级细胞减少症，任何级别的CRS在84%的病例中发生，发病时间为1天，任何级别的神经毒性在18%的病例中发生，发病时间为2天，这与CAR T细胞疗法的预期一致。食品和药物管理局（FDA）在2021年3月批准了idecabtagene vicleucel（Abecma），即ide-cel。批准基于涉及100名成人RRMM患者的单臂研究，这些患者在接受环磷酰胺和氟达拉滨的淋巴细胞耗竭治疗后接受了ide-cel治疗。研究评估了在接受ide-cel治疗后患者的总缓解率（ORR）、完全缓解率（CRR）和反应持久性（DOR）。在100名有效样本患者中，ORR为72%（95%置信区间[CI]：62-81），严格的CR率为28%（95% CI：19-38）。在平均10.7个月的随访后，应答者（部分缓解或更好）的中位DOR为11个月（95% CI：10.3-11.4），在达到严格CR的患者中为19个月（95% CI：11.4个月，无法估计[NE]）。对127名患者的安全性评估显示，严重不良事件在67%的病例中发生。神经毒性和3级或更高级别的细胞因子释放综合征分别在9%和4%的病例中发生，导致实施了风险评估和缓解计划。巨噬细胞激活综合征/血嗜性淋巴组织细胞增生症在4%的病例中发生，导致两例死亡。长期细胞减少需要造血救援的观察到2%的患者（3/127），包括两例死亡。Lin等人在2023年8月最后一次更新的CRB-401研究的长期结果，继续证明了ide-cel在治疗重度预处理的复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中的安全性和耐受性。以目标剂量水平≥150×10^6 CAR+T细胞的ide-cel，显示出深入和持久的反应，呈现出有利的临床受益-风险概况。研究还确定了ide-cel持久反应的转化相关性，可能通过帮助选择最有可能具有持久反应的患者，推进自体CAR T细胞疗法。此外，ide-cel的疗效正在几项正在进行的试验中探讨，用于治疗早期阶段的骨髓瘤（KarMMa-2、KarMMa-3、KarMMa-4和KarMMa-7）。 图 3 潜在的靶标抗原。与多发性骨髓瘤相关的抗原，包括CD19、CD38、CD138、BCMA（B细胞成熟抗原）、Kappa（κ）轻链、SLAM7、NKG2D和GPRC5D，可以用来有效地创建特定的CAR-T细胞。 BB21217抗BCMA CAR T细胞  在治疗多发性骨髓瘤（MM）的CAR T细胞疗法中，bb21217作为一种抗BCMA CAR T细胞疗法（NCT03274219）的开发是一个值得注意的进步，它建立在研究疗法bb2121的基础上。这种治疗包含了与bb2121中相同的单链可变片段（scFv）、4-1BB共刺激基序和CD3-zeta T细胞激活域。然而，它在体外培养过程中还包括了磷脂酰肌醇3激酶抑制剂bb007。这种增加专门旨在增强药物产品的组成，特别是富含表现出记忆表型的T细胞，减少高度分化或衰老的T细胞数量。CRB-402（NCT03274219）是一项评估bb21217在复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中的安全性、药代动力学、疗效和持续时间的I期临床试验。该试验涉及至少接受过三次治疗的患者，并测试了bb21217的效果。这种下一代CAR T细胞疗法在早期临床试验中显示出了希望。试验的主要目标是评估不良事件和剂量限制毒性。其他目标包括评估临床反应的质量和持续时间、监测微小残留病和测量无进展生存期和总生存期。试验还旨在量化治疗后血液中的CAR+细胞。截至2021年2月16日，在多中心I期研究（NCT03274219）中，共有72名RRMM患者入组，并接受了150至450×10^6 CAR+T细胞剂量的治疗。中位随访期为9个月。这些患者平均接受了6次先前治疗，68%为难治性。观察到的常见副作用是细胞因子释放综合征（CRS），影响了75%的患者，大多数为轻度至中度严重程度，有一例严重病例和两例死亡。CRS通常在治疗后2天开始，用托珠单抗和皮质类固醇治疗。15%的患者出现了神经毒性，大约在治疗后7天发生。在疗效方面，81%的患者在输注后6个月和60%的患者在12个月仍可检测到CAR+ T细胞。在实现完全反应的患者中，93%的微小残留病（MRD）呈阴性。分析还发现，表达CD8+ CAR+ T细胞水平较高的患者，表现出较少分化、更具增殖特征，其反应持续时间显著更长。研究结果揭示了令人鼓舞的结果，特别是在患者体内CAR T细胞扩增方面。值得注意的是，观察到CAR T细胞的显著增长，表明在治疗个体中修改的细胞成功植入和增殖。这是一个重要的里程碑，因为CAR T细胞的强大扩增对于有效靶向和消除癌细胞至关重要。研究得出结论，尽管不良事件与典型的CAR T细胞疗法毒性一致，但疗效结果，包括17个月的中位反应持续时间，是有希望的。研究结果支持了bb21217与记忆表型相关的假设，这种表型可导致更长的反应持续时间，并强调了bb21217在治疗RRMM中的鼓舞人心的治疗潜力。 LCAR-B38M 抗BCMA CAR T细胞  一种名为 LCAR-B38M 的嵌合抗原受体 T 细胞产品已经开发出来，旨在靶向两种不同的 B 细胞成熟抗原表位，结合了两个 VHH 结合域。LCAR-B38M 慢病毒构建体利用基于串联重链的 CAR 羊驼衍生物来增强亲和力。此外，它包含一个 4-1BB/CD3 细胞内信号域和两个专门针对 BCMA 的单域抗体。在一项多中心研究（NCT03090659）中，评估了一种双特异性 CAR T 细胞疗法（LCAR-B38M）在晚期 RRMM 患者中的疗效，靶向 BCMA 的 VHH1 和 VHH2 表位。西安交通大学第二附属医院对首批 57 名接受 LCAR-B38M 抗 BCMA CAR T 细胞治疗的患者进行了初步结果，显示总缓解率（ORR）为 88%，完全缓解（CR）率为 68%。此外，63% 的这些患者实现了微小残留病（MRD）阴性状态。然而，也记录了包括 CRS、白细胞减少症、血小板减少症和发热在内的副作用。2022 年，作者报告了来自中位随访 4 年的长期安全性和疗效数据。在中国四个授权地点进行了一项名为 LEGEND-2 的 I 期单臂、开放标签研究。在四年的时间里，LCAR-B38M 展示了显著的疗效，实现了 87.8% 的总缓解率（ORR），67.6% 的微小残留病（MRD）阴性率，以及在复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中位无进展生存期（PFS）为 18 个月。有趣的是，尽管 PFS 呈现下降趋势，但总生存期（OS）曲线显示出稳定迹象，表明对进展患者后续治疗的有效反应。此外，这种治疗展示了一个可控的安全性概况，平衡了疗效和耐受性。 P-BCMA-101 抗BCMA CAR T细胞  P-BCMA-101 代表了 CAR T细胞疗法领域的一个激动人心的突破。这种创新治疗采用了一种新的设计，结合了全人源化抗BCMA ScFv细胞外域、CD3信号域和4-1BB信号域。通过使用这些组分，P-BCMA-101 CAR T细胞表现出更强的结构，能够增强对表达BCMA（B细胞成熟抗原）的癌细胞的靶向和破坏。 P-BCMA-101的一个关键优势是其使用转座子系统而不是病毒载体。这种方法不仅提高了CAR T细胞的表达水平，还最小化了免疫原性的风险，从而提高了治疗的整体安全性。通过绕过病毒载体的使用，PBCMA-101 CAR T细胞可以高效地产生，提供了一个可靠和可扩展的制造过程。为了评估P-BCMA-101 CAR T细胞的疗效和安全性，进行了一项 I 期临床试验（NCT03288493），在 RRMM 患者中进行。在这项试验中，共有十二名患者入组，他们的反应被密切监测。令人鼓舞的是，大约十二分之一的患者实现了 CR，表明显著减少甚至根除癌细胞。值得注意的是，在试验期间，有一名患者经历了 2 级 CRS。这次试验中 CRS 的发生率相对较低，表明 P-BCMA-101 CAR T细胞展示了有利的安全性概况。这些来自 I 期临床试验的发现为 P-BCMA-101 CAR T细胞治疗 RRMM 患者的潜在有效性和安全性提供了有希望的初步证据。截至 2021 年 6 月 30 日，有 90 名患者接受了不同剂量水平的 P-BCMA-101 治疗，无论是作为单一药物还是与利妥昔单抗（Rit）或来普尼（Len）联合使用。这些患者大多六十出头，之前已经广泛接受了治疗，包括蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节药物（IMiD）。治疗显示出有利的安全性概况，没有显著的毒性。25% 的患者出现了轻度至中度的细胞因子释放综合征（CRS），7% 的患者出现了神经系统副作用。最常见的副作用包括低血细胞计数、感染和一般症状。对治疗的反应率很高（与 Rit 联合使用时为 73%，与 Len 联合使用时为 71%）。由于其安全性，25% 的治疗是在门诊基础上进行的。P-BCMA-101 CAR T细胞的开发为改善多发性骨髓瘤患者的治疗结果和生活质量带来了希望，为个性化和靶向癌症治疗的新时代铺平了道路。 MCARH171抗BCMA CAR T细胞  在一项I期剂量递增试验(NCT03070327)中，研究了MCARH171，一种下一代抗BCMA CAR T细胞，在RRMM患者中的有效性。这种CAR T细胞结合了人源化抗BCMA ScFv、CD3、4-1BB和一个截短的表皮生长因子受体。这种huEGFRt在功能上是惰性的，意味着它缺乏全长EGFR典型的N端配体结合域和受体酪氨酸激酶活性。尽管有这些遗漏，huEGFRt仍然保留了它的原始氨基酸序列、I型跨膜定位，以及一个保持完整并可被抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗(Erbitux)识别的结合表位。截断蛋白的效用在几种方式上得到了突出，作为体外和体内追踪的选择标记。此外，huEGFRt还作为西妥昔单抗介导的抗体依赖性细胞毒性的靶标。这允许在体内潜在地消除修饰的T细胞，这在治疗应用中可以是一个重要的安全特性。患者接受了四种剂量的CAR T细胞(72×10^6、137×10^6、475×10^6和818×10^6)，总体缓解率达到了64%。然而，一个显著的担忧来自于观察到的负面影响，因为有多达40%的患者经历了1-3级的CRS。总的来说，这项I期试验的结果为MCARH171 CAR T细胞治疗作为RRMM的靶向方法提供了有希望的见解。进一步的调查是为了完善剂量方案和发展减轻CRS和其他治疗相关毒性的策略，从而提高治疗的疗效并改善复发/难治性多发性骨髓瘤患者的长期结果。 BRD015抗BCMA CAR T细胞  BRD015，一种抗BCMA CAR T细胞疗法的有效性在一项涉及28名RRMM患者的I期临床试验(ChiCTR-OPC-16009113)中进行了研究。BRD015由抗BCMA ScFv、CD3ζ和源自小鼠的CD28域组成。治疗剂量范围从每公斤5.4百万到25.0百万CAR T细胞。在BCMA表达水平较高的多发性骨髓瘤细胞患者中，实现了令人印象深刻的87%总缓解率(ORR)。这意味着这些患者中有绝大多数经历了肿瘤负担的显著减少甚至完全消除可检测的癌细胞。此外，在这一亚组中观察到了73%的显著完全缓解率(CR)，表明了实质性和持久的治疗反应。更令人鼓舞的是，在BCMA表达水平较低的肿瘤细胞患者中观察到的结果。这一亚组显示出惊人的100% ORR，表明BRD015的抗肿瘤活性超出了高BCMA表达水平。尽管这一亚组的完全缓解率略低，为33%，但所有患者都实现了反应，这是非常鼓舞人心的，并突出了BRD015在一系列BCMA表达水平中的潜在广泛应用。来自I期试验的这些发现揭示了BRD015在RRMM中的有希望的治疗潜力。在BCMA表达水平高和低的患者中观察到的高缓解率，证明了这种新型CAR T细胞疗法在靶向多发性骨髓瘤细胞方面的有效性。需要进一步的研究和临床试验来探索其长期持久性、安全性概况以及涉及BRD015的潜在组合疗法，目的是优化其疗效，为复发/难治性多发性骨髓瘤患者提供创新的治疗选择。 DESCARTES-08 抗BCMA CAR T细胞  Descartes-08 是一种创新的 CD8 + CAR T 细胞产品，它经过基因改造，通过 mRNA 转染表达特定时间（一周）的抗BCMA CAR，从而降低不受控制的增殖风险[60]。Descartes-08 的一个显著特点是其对骨髓瘤细胞的高度细胞溶解活性，无论是否存在保护骨髓瘤的骨髓基质细胞、外源性增殖诱导配体或药物抗性（包括对 IMiDs 的抗性）。事实上，在一种侵袭性的播散性人类骨髓瘤小鼠模型中，Descartes-08 显著抑制了骨髓瘤的生长，特异性针对 BCMA CAR（p 0.0001），并显著提高了宿主的生存率。这些有希望的临床前结果，加上正在进行的 Descartes-08 在复发/难治性骨髓瘤患者中的临床试验（NCT03448978），显示出初步的持久反应和有利的治疗指数，为设计最近启动的试验提供了基础，该试验涉及优化和人源化的 Descartes-08 版本，称为 Descartes-11。这项试验旨在评估 Descartes-11 在诱导治疗后残留疾病的新诊断骨髓瘤患者中的效果。此外，Escartes-08 对原发性骨髓瘤细胞和骨髓瘤细胞系表现出显著的疗效，包括对来普尼和泊马利度胺等免疫调节药物有抗性的细胞。在复发/难治性多发性骨髓瘤患者中进行的 I/II 期临床试验（NCT03448978）的鼓舞人心的结果表明，有潜力实现深入且持久的反应，如严格完全缓解（sCR），而没有显著的 CAR T 细胞相关毒性，如 CRS 或神经毒性。这些发现支持了最近完成的 Descartes-11，一种人源化抗 BCMA mRNA CAR T 细胞疗法，用于骨髓瘤前线治疗的 II 期研究。 CT103A 抗BCMA CAR T细胞  CT103A BCMA 靶向 CAR T 细胞，另一种下一代 CAR T 细胞，在 18 名 RRMM 患者中进行了测试，其中包括 4 名之前接受过小鼠（鼠源）BCMA CAR 治疗的患者（ChiCTR1800018137）。在试验期间，患者在剂量递增阶段接受了不同剂量的 CT103A CAR T 细胞（1, 3, 和 6 × 10^6 CAR阳性 T 细胞/kg），在扩展阶段接受了 1 × 10^6 CAR阳性 T 细胞/kg。从这项试验中获得的结果非常鼓舞人心，因为它们展示了显著的总缓解率（ORR）为 100%。此外，令人印象深刻的 72.2% 的患者达到了 CR，表明 MM 细胞的显著减少或消除。在之前接受过小鼠 BCMA CAR 治疗的四名患者中，有三名达到了严格的完全缓解，一名达到了非常好的部分缓解。所有队列的一年无进展生存率为 58.3%，没有髓外骨髓瘤的患者为 79.1%。最常见的不良事件是血液学毒性。大约 70.6% 的患者经历了 1 或 2 级的细胞因子释放综合征。CAR 转基因在研究截止日期前在 77.8% 的患者中可检测到，平均持续时间为 307.5 天。只有一名患者对治疗产生了抗体。 CD19-CAR T细胞  CD19，免疫球蛋白超家族的成员，在成熟的 B 细胞上作为一个多分子复合体信号组分发挥着至关重要的作用。此外，它也是表达在各种 B 细胞血液恶性肿瘤上的共同靶标抗原，包括急性和慢性白血病以及淋巴瘤。这些恶性肿瘤上的 CD19 使其成为针对 MM 治疗的一个有吸引力的候选者，尽管需要考虑某些限制。多发性骨髓瘤显著异质，以癌细胞属性（如抗原表达）的显著变异性为特征。虽然 CD19 在大多数 MM 细胞中通常不存在，但可能在具有传播疾病独特能力的少数细胞亚群中发现。为了解决这个问题，Garfall 及其同事开始了一项开创性的临床试验（NCT02135406），以评估针对 CD19 的自体 T 细胞，经过工程改造以表达针对 CD19 的嵌合抗原受体（CAR），称为 CTL019。这项创新的临床试验旨在与标准 MM 治疗协同，将 CTL019 的使用与自体干细胞移植（ASCT）和高剂量美法仑结合起来。目标是探索这些治疗组合在产生显著临床反应方面的联合效应。该研究招募了 12 名晚期 MM 患者，并旨在评估这种组合治疗方法对无进展生存期（PFS）率的影响。研究结果非常有希望。ASCT、高剂量美法仑和 CTL019 治疗的结合，为晚期疾病的 MM 患者显著提高了 PFS 率。这表明，结合标准治疗方案靶向 CD19 的 CTL019 有潜力改善结果并延长这一患者群体的生存期。该研究的发现强调了 CD19 作为提高 MM 标准管理中反应持续时间的有价值的治疗靶标。 CD19/BCMA CAR T细胞  Fu 等人进行了一项值得注意的临床试验（NCT03196414），以探索第三代 CAR T细胞疗法在治疗 RRMM 中的潜力。他们的研究旨在评估工程化 CAR T细胞的疗效和安全性，这些细胞具有由抗 BCMA 和抗 CD19 单链可变片段（ScFv）组成的细胞外组分。CAR T细胞进一步通过 CD3 信号域增强，并辅以 CD28 和 OX40 共刺激分子。在这次试验中，共有8名 RRMM 患者入组，反映了在这一具有挑战性的疾病环境中对新治疗选择的迫切需求。患者接受了基因修饰的 CAR T细胞输注，研究团队密切监测了他们对治疗的反应。通过利用抗 BCMA 和抗 CD19 ScFv 的特异性，以及 CD3 信号域提供的强效激活和来自 CD28 和 OX40 的额外共刺激支持，CAR T细胞旨在有效靶向并消除患者体内的恶性浆细胞。此外，还进行了另一项 II 期临床试验（ChiCTR-OIC-17011272），在这项研究中，20名 RRMM 患者接受了组合疗法。该方案涉及同时给予人类化抗 CD CAR T细胞（剂量为 1×10^6 细胞/kg）和鼠源抗 BCMA CAR T细胞（剂量也为 1×10^6 细胞/kg）。通过结合这两种 CAR T细胞疗法，研究人员寻求最大化治疗反应，并可能克服仅针对单一抗原相关的限制。这种组合治疗的结果非常有希望，研究报告称总体缓解率（ORR）达到了 95%。这一发现表明，绝大多数 RRMM 患者对双 CAR T细胞疗法有积极反应，突显了这种组合策略在提高治疗效果方面的潜力。 KAPPA (κ) 轻链 CAR T细胞  基于免疫疗法的技术已成为针对成熟 B 细胞上表达的特定轻链亚群的有希望的策略。通过利用轻链的独特特性，这些技术能够选择性地靶向 MM 患者中的 MM 肿瘤细胞，同时保留健康的 B 细胞。这种针对性方法对于提高 MM 治疗的疗效和安全性具有巨大潜力。在免疫球蛋白的背景下，值得注意的是，它们通常不在浆细胞表面表达。然而，有证据表明，免疫球蛋白可能在 MM 干细胞上表达，这些干细胞被认为在疾病进展和复发中起着关键作用。这一发现为开发专门针对这些难以捉摸的 MM 干细胞的免疫治疗方法开辟了新的可能性，可能导致更有效和持久的反应。在他们的一项 I 期临床试验（NCT00881920）中，Ramos 等人治疗了 16 名复发或难治性 κ+ 非霍奇金淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（NHL/CLL）或多发性骨髓瘤（MM）患者。在 7 名 MM 患者中，有 4 名对治疗有反应。值得注意的是，患者 4 和 7 分别达到了 17 和 24 个月的稳定疾病（SD）。患者 4 在高剂量美法仑和自体干细胞移植（ASCT）后达到了微小残留病（MRD），并在 κ.CART 输注后保持了 17 个月。患者 7 的副蛋白水平降低，贫血状况改善了两年。患者 8 和 14 显示出短暂的 SD，伴有显著的副蛋白水平变化。患者 8 在 1.5 年后再次接受 κ.CART 治疗和额外的传统治疗后，再次达到短暂的 SD。然而，剩下的三名患者，包括两名在 κ.CART 输注前接受化疗的患者，没有对治疗产生反应。总的来说，该研究观察到对 MM 的中等抗肿瘤效果，如降低副蛋白水平、减少游离 κ 轻链和改善贫血，持续时间长达 24 个月。作者建议，MM 患者中适度的反应可能与恶性浆细胞上低水平的轻链表达有关，并建议进一步研究 MM 患者骨髓中 κ.CART 的分布和持久性。 NY-ESO-1-CAR T细胞  在一项临床前研究中，向NY-ESO-1/HLA-A2 MM小鼠模型注射了工程化的NY-ESO-1-CAR-T细胞（或称New York Esophageal Squamous Cell Carcinoma 1），导致显著的肿瘤细胞抑制。这一有希望的发现表明NY-ESO-1-CAR-T细胞在靶向NY-ESO-1阳性恶性肿瘤方面的潜在有效性。有趣的是，研究人员还探索了与膜结合IL-15共表达的NYESO1表达合成T细胞的组合，显示出协同效应。这种组合不仅增强了抗肿瘤细胞毒性，还提高了记忆CAR T细胞的持久性，为开发更有效的免疫治疗策略提供了基础。虽然CAR T细胞疗法的治疗潜力巨大，但它们可能会伴随副作用。可逆性单核细胞减少症已被确定为与CD44v6-CAR T细胞相关的主要问题。然而，值得注意的是，这种副作用可能具有有益的作用，通过预防CRS来实现。通过仔细平衡免疫反应的调节，可能有可能利用可逆性单核细胞减少症来减轻CRS，同时仍然保持CAR T细胞的治疗益处。除了管理副作用，研究人员还探索了整合安全开关以增强CAR T细胞疗法的安全性。例如，胸苷激酶基因和诱导型胱天蛋白酶9基因等自杀基因可以作为安全开关，允许在必要时控制CAR T细胞的活性。这些基因可以被工程化到CAR T细胞中，允许在必要时激活或消除它们。通过整合这样的安全开关，可以降低与CAR T细胞疗法相关的不良事件和潜在毒性的风险，提供额外的安全和控制层。这些在临床前研究中的进展不仅揭示了NY-ESO-1-CART细胞和组合疗法的潜力，还突出了解决CAR T细胞疗法中安全问题的重要意义。随着进一步的研究和发展，这些发现有潜力为癌症治疗中更有效和更安全的免疫治疗方法铺平道路。尽管NY-ESO-1已成为多发性骨髓瘤（MM）CAR-T治疗中一个有希望的靶标抗原，但必须承认几个关键的限制。一个主要挑战是NY-ESO-1并不在所有MM细胞中均匀表达。其表达水平可能在一个患者到另一个患者之间显著不同，甚至在同一患者的细胞之间也可能有所不同。由于NY-ESO-1只在一部分多发性骨髓瘤病例中表达，针对该抗原的治疗并不适用于所有患有该疾病的患者。这限制了NY-ESO-1靶向治疗在更广泛的多发性骨髓瘤治疗中的总体效用。一项评估MM患者中LAGE-1和NYESO-1表达的研究发现，通过RT-PCR分析的MM样本中只有26%表达NY-ESO-1 mRNA。此外，通过免疫组织化学（IHC）检测，只有在两个病例中检测到LAGE-1和NY-ESO-1蛋白表达。需要注意的是，研究正在进行中，并且正在努力解决这些限制。这包括开发策略来增强CAR-T细胞的持久性，减少副作用，并扩大多发性骨髓瘤中可靶向抗原的范围。 CD56-CAR T细胞  临床试验，如 NCT03473496 和 NCT03271632，已经研究了针对 CD56 以及多发性骨髓瘤细胞上表达的其他抗原的 CAR T 细胞治疗的疗效。这种方法旨在通过同时靶向多个抗原来提高 CAR T 细胞治疗的特异性和有效性。 然而，必须考虑与 CD56-CAR T 细胞相关的潜在神经毒性。由于 CD56 不仅在多发性骨髓瘤细胞上表达，还在中枢和外周神经系统中表达，因此在 CD56-CAR T 细胞治疗期间存在对神经系统产生不良影响的风险。 CD70-CAR T细胞  CD70（也称为 CD27L）是肿瘤坏死因子家族的成员，在浆细胞发育中起着至关重要的作用。虽然它在健康细胞中的表达适中，但在实体瘤和血液恶性肿瘤中 CD70 的表达被发现过高。在多发性骨髓瘤病例中，已经开发了各种单克隆抗体（mAbs），如 BMS-936561 和 SGN-75，以靶向骨髓瘤细胞。值得注意的是，一项临床前研究表明，抗 CD70 CAR T 细胞能够安全有效地靶向 CD70 + 多发性骨髓瘤细胞。然而，由于多发性骨髓瘤细胞上 CD70 的表达较低且变化较大，目前在多发性骨髓瘤患者中使用抗 CD70 CAR T 细胞受到限制。 CD138-CAR T细胞  CD138，也称为 syndecan 1，是一种属于 syndecan 家族的粘附分子，是硫酸肝素蛋白聚糖。它在细胞增殖和粘附过程中通过与胶原蛋白和纤维连接蛋白等细胞外基质（ECM）分子结合发挥关键作用。在多发性骨髓瘤中，CD138 通常过度表达，特别是在复发或进展的病例中，有助于癌症进展。因此，靶向 CD138 被视为多发性骨髓瘤患者的潜在治疗策略。治疗多发性骨髓瘤患者的一种方法涉及使用抗 CD138 抗体药物组合 BT062（indatuximab）作为治疗疗法。然而，由于 CD138 从多发性骨髓瘤细胞上的脱落，使得它们能够逃避免疫系统，因此使用免疫细胞靶向 CD138 面临挑战。为了解决这个问题，可以与靶向多发性骨髓瘤细胞表面的其他抗原的 CAR T 细胞一起使用 CD138-CAR T 细胞。这种组合方法可以通过同时靶向多个抗原来提高治疗效果。总体而言，CD138 在多发性骨髓瘤治疗中呈现出一个有吸引力的治疗靶点，进一步探索 CD138-CAR T 细胞和组合治疗在改善多发性骨髓瘤患者预后方面具有前景。 SLAMF7-CAR T细胞  SLAMF7，也称为 CD319 或 CS1，是一种属于淋巴细胞信号激活分子家族的跨膜受体。它在巨噬细胞吞噬各种血液恶性肿瘤细胞的过程中发挥关键作用。SLAMF7 通常存在于 CD4 和 CD8 T 细胞、NK 细胞、活化 B 细胞、浆细胞、树突细胞和单核细胞等免疫细胞上。最初作为 NK 细胞上的受体被发现，已经开发了针对 SLAMF7 的治疗性抗体，包括 FDA 批准的人源化单克隆抗体 Elotuzumab（mAb）。Elotuzumab 与来普尼和地塞米松联合用于治疗多发性骨髓瘤患者。在正在进行的临床试验研究（NCT03710421）中，通过整合抗 SLAMF7 单链可变片段（ScFv）、记忆富集 T 细胞和截断的 EGFR（EGFRt）分子，设计了 SLAMF7-CAR T 细胞以靶向多发性骨髓瘤细胞。为了解决与 CAR T 细胞治疗相关的安全问题，探索了一种新方法，即使用西妥昔单抗（一种 EGFR 单克隆抗体）作为基于抗体的安全开关。通过使用西妥昔单抗作为抗体基安全开关，可以诱导 CAR T 细胞自杀，从而减少 CAR T 细胞给药后严重免疫介导的不良事件的发生，如前所述。 由于SLAMF7不仅仅在骨髓瘤细胞上表达，针对该抗原的治疗也可能影响到表达SLAMF7的其他细胞。这可能导致不希望的后果或副作用，因为健康细胞可能会被无意中靶向和损伤。抗原的非特异性可能导致对骨髓瘤细胞的治疗效果较差。如果抗原也存在于正常细胞上，治疗可能不会像针对更特异性目标那样对癌细胞具有攻击性。存在发展抗药性的潜力。癌细胞可能通过适应或突变来降低治疗的有效性，特别是如果治疗不能在癌细胞和非癌细胞之间进行强有力的区分。虽然针对SLAMF7这样的非特异性抗原在治疗多发性骨髓瘤方面存在局限性，如离靶效应风险和潜在抗药性，但它也为更广泛的应用提供了机会，并且可以作为组合疗法的有价值的一部分。这种方法的影响超出了即时治疗效果，有助于癌症治疗范式的持续发展。 抗TACI CAR T细胞  跨膜激活剂和CAML相互作用蛋白（TACI），也称为TNFRSF13B，是肿瘤坏死因子受体（TNFR）超家族的成员。它与BCMA共享激活配体APRIL和BAFF，通过与其各自的受体结合，促进MM的发展和存活。这导致了针对APRIL的配体基CAR T细胞的开发，这些细胞同时影响TACI和BCMA信号通路。在体内模型中，针对APRIL的CAR T细胞成功消除了BCMA + TACI和BCMATACI肿瘤，而单特异性抗BCMA CAR T细胞对BCMA细胞无效，表明在BCMA丢失的情况下可能使用针对APRIL的CAR T细胞。基于三聚体APRIL的CAR T细胞展示了与BCMA和TACI受体的改善结合，并与其单体对应物相比表现出增强的细胞毒性。在Wong等人最近的一项研究中，使用非病毒基因传递创建了BAFF CAR T细胞和基于BAFF配体的嵌合抗原受体（CAR）。通过使用各种异种移植模型的体外和体内实验，BAFF CAR T细胞特异性靶向三种BAFF受体（BAFF-R、BCMA和TACI），并有效地消除了包括MM在内的多种B细胞恶性肿瘤。这种基于配体的BAFF CAR T方法通过靶向包括TACI在内的三种不同受体，降低了B细胞恶性肿瘤治疗中抗原逃逸的风险。Larson等人开发了一种针对TACI的新型抗体，该抗体特异性识别TACI+细胞，排除非B细胞外周血单核细胞。使用该抗体的单链可变片段（scFv），他们创建了针对TACI的第二代CAR T细胞。体外实验中，抗BCMA CAR和抗TACI CAR对MM1S和RPMI-8226多发性骨髓瘤细胞系表现出相似的细胞毒性。抗TACI CAR还在异种移植多发性骨髓瘤动物的外周血中扩增，并表现出体内功能。研究表明，抗TACI scFv与CD3信号域的接近程度影响了其对CAR功能的影响，当更接近该域时影响更大。TACI不仅存在于骨髓瘤细胞上，还存在于免疫抑制性调节性T细胞（Tregs）上。靶向TACI提供了一种双管齐下的战略，因为它有可能间接操纵Tregs提供的不利环境，并通过细胞溶解直接诱导细胞毒性。CAR T细胞治疗显著改善了复发/耐药性血液恶性肿瘤患者的前景，包括急性淋巴细胞性白血病（ALL）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和MM。  CAR T细胞治疗已获得FDA批准 目前，已有六种CAR T细胞治疗获得FDA授权：Tisagenlecleucel（Kymriah）、Axicabtagene Ciloleucel（Yescarta）、Brexucabtagene Autoleucel（Tecartus）、Lisocabtagene Maraleucel（Breyanzi）、Idecabtagene Vicleucel（Abecma）和Iltacabtagene Autoleucel（Carvykti）。 FDA最近批准了Iltacabtagene Autoleucel（Carvykti），也称为Cilta-cel，用于治疗抵抗治疗或复发的多发性骨髓瘤的成人患者。这一开创性的批准于2022年2月28日授予。Ciltacabtagene Autoleucel包含两个单域抗体，专门针对B细胞成熟抗原。它适用于已经接受过四线或以上治疗的患者，包括接受了三种主要类型的多发性骨髓瘤药物的治疗：抗CD38单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂。这一批准为已经用尽这些治疗选择的患者提供了新的希望。目前正在进行的多项临床试验利用Ciltacabtagene Autoleucel研究其在治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者的有效性（NCT03548207, NCT04133636, NCT04181827, NCT04923893, NCT03548207）。 正在进行的CARTITUDE-1（NCT03548207）临床试验研究了Cilta-cel在已经接受过多次治疗的多发性骨髓瘤患者中的使用。这项研究为FDA的批准提供了基础。在试验中，97名参与者每个人都接受了一次Cilta-cel的输注。几乎所有的参与者（98%）对治疗有反应，表明癌症负担部分减少。令人印象深刻的是，78%的个体在骨髓或血液中没有癌症迹象，显示出完全反应。在经过大量预先治疗的RRMM患者中，一次Cilta-cel的输注在2年的中位随访期间（MFU）产生了更深和持久的反应，并具有可控的安全性。 FDA批准的两种CAR T细胞产品（ide-cel和cilta-cel）靶向骨髓瘤细胞表面的BCMA蛋白，并已证明在治疗多发性骨髓瘤方面的有效性。此外，Costa等人进行的几项荟萃分析，使用现有的间接治疗比较（ITC）数据表明，对于三类暴露的RRMM患者，cilta-cel提供了比医生选择的治疗（PCT）的显著优势。这些发现突出了cilta-cel作为三类暴露RRMM患者的治疗选择的有效性。总的来说，在KarMMa和CARTITUDE-1试验中，使用BCMA CAR T细胞治疗的三难治性多发性骨髓瘤患者的长期结果已经显示出对于预后不良的患者改善了结果。 CAR T细胞治疗在多发性骨髓瘤（MM）中的局限性 尽管在靶向BCMA的CAR T细胞治疗中实现了高反应率，但反应的持久性仍然是MM治疗中的治疗挑战。相当比例的患者经历复发，表明CAR T细胞治疗失败在MM中的复杂性质。这种失败可以归因于患者特定因素、恶性肿瘤本身的特征以及与免疫相关的变量的组合，这些与在CD19 + B淋巴恶性肿瘤中观察到的类似。 细胞免疫治疗后复发的关键潜在机制之一是抗原表达低或阴性的肿瘤的出现，从而逃避CAR T细胞的消除。这种现象，称为抗原逃逸，在CAR T细胞治疗后复发的患者中已被观察到。值得注意的是，BCMA（CAR T细胞治疗在MM中的靶标抗原）的表达在这些复发患者中被发现下调或丢失。与CD19+淋巴恶性肿瘤不同，没有报告DNA改变作为MM复发的贡献因素，表明有其他机制在起作用。 可能导致目标抗原密度降低的另一个潜在机制是CAR T细胞介导的胞吐作用。这个过程涉及通过与淋巴细胞的直接接触从肿瘤细胞中移除与恶性相关的表面蛋白。已有建议，CAR T细胞可以通过胞吐作用从恶性浆细胞表面剥离BCMA或其他靶向抗原。这种现象可能导致CAR T细胞识别和随后消除的靶标抗原水平降低。 除了与抗原相关的因素外，CAR T细胞持久性的缺乏也被认为是导致MM患者复发的另一个方面。CAR T细胞在体内的短暂存在限制了它们提供持续治疗效果的能力。正在通过各种策略，包括遗传修饰和使用共刺激分子，努力增强CAR T细胞的持久性，以改善治疗结果。 此外，肿瘤微环境（TME）的免疫抑制作用以及MM患者中的恶性浆细胞可能在它们对基于免疫的治疗的抵抗中发挥重要作用。TME的特征是其独特的组成和相互作用，可以创造一个敌对的环境，阻碍CAR T细胞的有效性。诸如存在抑制性免疫检查点、免疫抑制细胞因子和调节性免疫细胞等因素可能阻碍CAR T细胞的功能，限制它们有效消除恶性浆细胞的能力。 理解和解决MM中CAR T细胞治疗失败的这些多方面机制对于改善治疗结果和实现长期缓解至关重要。正在进行的研究工作集中在开发策略上，以增强目标抗原表达，改善CAR T细胞持久性，并克服肿瘤微环境中的免疫抑制障碍。这些进步为CAR T细胞治疗在多发性骨髓瘤管理中的未来带来了希望。 多发性骨髓瘤中的临床CAR T细胞制造CD19靶向CAR T细胞治疗血液恶性肿瘤的早期临床研究中观察到的显著成功，激发了对基于CAR T细胞疗法的显著兴趣。目前，人们越来越关注通过结合额外的肿瘤相关抗原，如PSMA、间皮素、GD2、HER2和表皮生长因子受体，来靶向不同类型的肿瘤。这个研究领域非常活跃，并且正在进行许多临床试验。虽然设计和肿瘤特异性单链可变片段（scFvs）可能有所不同，但CAR T细胞的制造技术保持一致。该过程包括收集和处理T细胞来源，然后是CAR T细胞准备，包括T细胞选择和/或激活，使用CAR cDNA进行遗传修饰，大规模扩增，以及过程结束时的配方。为确保最终产品的质量，过程和质量控制释放测试紧密集成到生产过程中。在临床试验中，通常使用来自CD3+群体的CAR T细胞。然而，来自各种实验室的最新研究表明，特定的T细胞亚群，如幼稚、中心记忆和记忆干细胞，可能具有功能优势。因此，已经开发了用于临床规模选择、转导的这些T细胞亚群的技术和扩增。尽管开始使用特定的T细胞群体进行CAR T细胞制造很诱人，但仍需要确定哪些T细胞亚群提供最佳的治疗效果、最小的毒性，并且与强大且可重复的制造过程兼容。 表1. 使用CAR-T细胞治疗MM的主要临床试验。 多发性骨髓瘤（MM）CAR T细胞治疗的挑战 肿瘤抗原异质性 多发性骨髓瘤（MM）由于其复杂的肿瘤抗原异质性，在肿瘤学中构成了一个重大挑战，这是疾病病理学的一个关键方面。这种恶性肿瘤主要以单克隆浆细胞增殖为特征，源于在免疫球蛋白位点具有相同可变-多样性-连接（VDJ）重组的细胞。这种恶性病变表现出显著的变异性，在基因组和转录组上都有显著变化，不同患者间差异很大。这种异质性受不同的克隆演化模式和复杂的肿瘤微环境的影响，为理解和解决多克隆性对肿瘤进展和患者结果的影响带来了巨大挑战。 进一步使MM的病理学复杂化的是其广泛的患者间基因组异质性，这是由各种起始事件造成的。多区域测序研究的见解突出了MM的空间差异，例如TP53突变通常局限于特定的局部病变。这种程度的异质性是临床结果的一个重要因素，影响从预后分类到治疗方式和反应评估的所有方面。 MM中的肿瘤内异质性（ITH）也在这些临床结果中起着关键作用。高ITH与肿瘤免疫逃逸和治疗抵抗有关。虽然已认识到新抗原与ITH之间的联系，但这种关系的具体情况和功能影响需要进一步阐明。 MM的另一个特征是其肿瘤间和肿瘤内异质性。它经历了一个受克隆竞争、肿瘤微环境、宿主免疫和治疗影响的克隆演化过程。从细胞遗传学上讲，MM主要分为两组：一组在免疫球蛋白重链位点有复发性易位，另一组以涉及奇数染色体的超二倍体为特征。该疾病通常以一个称为意义未定的单克隆丙种球蛋白病的前肿瘤阶段开始，并可在不同时间段进展为有症状的MM。 这种随时间和空间演变的肿瘤异质性对临床管理有重大影响，包括疾病分类、风险分层的挑战，以及在维持治疗期间，克隆演化可能使监测复杂化并导致药物抗性。识别和理解主导的肿瘤克隆对于个性化治疗至关重要，特别是在疾病进展或转化的情况下。 这些对MM肿瘤抗原异质性的见解突出了全面研究和治疗方法的必要性。这种方法应该整合遗传、分子和临床数据，以更好地理解和解决这种多方面疾病的复杂性。 免疫抑制性肿瘤微环境 肿瘤微环境的特征是细胞和抑制性化学物质的丰富存在，这可以显著阻碍CAR T细胞治疗的有效性。为了克服这一挑战，大量的研究工作致力于通过改变它们的代谢特征来提高CAR T细胞在不利条件下的性能。 在恶性肿瘤中，高水平的腺苷和活性氧（ROS）通常会影响T细胞反应。癌症相关成纤维细胞（CAFs），作为肿瘤微环境的重要组成部分，表达大量的成纤维细胞激活蛋白（FAP），在建立免疫抑制环境方面发挥关键作用。它们还释放细胞外基质（ECM）蛋白，阻碍T细胞在实体瘤中的渗透。 尽管抗CTLA-4抗体增强内源性T细胞对癌症的反应的机制仍不确定，但它们增强CAR T细胞反应的潜力是一个有趣的探索领域。此外，通过减少CTLA-4+ Treg细胞，抗CTLA-4抗体可能以细胞外方式触发免疫反应，从而可能帮助CAR T细胞发挥功能。 在癌症治疗中绕过免疫抑制微环境，Alabanza等人在2022年提出了“装甲CAR T细胞”的创新概念。这种设计涉及工程化CAR T细胞以对抗TGF-β诱导的抑制，这是有效癌症治疗中的一个常见障碍。通过将BCMA靶向CAR与专门的DN-TGF-βIIR“装甲”整合，这些装甲CAR T细胞获得了更强的抵抗TGF-β抑制效果的能力，即使在长期暴露下也是如此。这种CAR T细胞设计的突破对于提高多发性骨髓瘤（MM）患者的治疗效果和持久性特别重要。 CAR T细胞治疗的临床挑战  CAR T细胞治疗的毒性概况 从输注的细胞和/或宿主细胞（如巨噬细胞）释放的细胞因子和其他免疫蛋白，会导致与CAR T细胞治疗相关的毒性。血液中炎症介质的升高，包括IL-6、TNF和IFN等，会导致急性CRS。虽然发热是CRS最常见的症状，但它也可以表现为心动过速、低血压、低氧和其他症状。 神经毒性是CAR T细胞的另一个重要副作用，可以表现为头痛、失语、谵妄，以及较少见的由于脑水肿引起的癫痫发作和昏迷。 CAR T细胞输注后的血液学毒性复杂且多因素，涉及淋巴细胞消耗性化疗、炎症、HLH、感染、疾病复发以及随后的肿瘤，包括骨髓增生异常综合征。 ICANS 神经毒性事件，如免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），可能在CAR T细胞输注后发生。这些事件的性质可能不同，并表现为广泛的临床表现。ICANS的迹象可能包括失语、意识改变、认知障碍、运动无力、癫痫发作和脑水肿。据信，携带4-1BB域的ide-cel和cilta-cel与携带CD28的CAR T细胞产品相比，ICANS的风险和严重程度较低。这些域引起的T细胞扩张较慢，被认为可以减轻ICANS的严重程度。在Van Oekelen等人对接受BCMA靶向CAR-T细胞治疗的多发性骨髓瘤（MM）患者进行的CARTITUDE-1试验的研究中，报告了一个重要但罕见的致命病例。在接受BCMA靶向CAR-T细胞输注ciltacabtagene autoleucel约三个月后，患者发展为进行性帕金森病特征的运动障碍。这种状况与CAR-T细胞在血液和脑脊液中的持续存在以及基底神经节的淋巴细胞浸润有关。研究还发现患者基底神经节的神经元和星形胶质细胞表达BCMA。这一观察，以及公共转录组数据集显示正常尾状核中BCMA RNA的表达，表明BCMA靶向CAR-T细胞治疗可能需要仔细考虑潜在的神经毒性风险。 图 4 多发性骨髓瘤CAR-T细胞治疗的挑战。多发性骨髓瘤CAR-T细胞治疗的挑战包括：肿瘤抗原异质性、免疫抑制性肿瘤微环境以及进入和渗透到肿瘤组织中。 人脑中的BCMA表达，以及在其他接受此类治疗的患者中报告的类似帕金森症状，表明神经系统症状可能是针对BCMA治疗的靶向效应。该论文强调了对接受BCMA靶向T细胞治疗的患者进行密切的神经系统监测的重要性，特别是考虑到有关其他患者在接受这种治疗时出现类似帕金森症状的报告。 双重CAR-T细胞以提高MM特异性  使用不同CAR T细胞的双重靶向提供了分别控制每种CAR T细胞产品中CAR表达的优势（图4）。此外，这种技术使得CAR T细胞的顺序递送成为可能，这可能降低严重CRS的风险。在涉及新诊断和复发难治性患者的近期临床试验中，通过使用两组单一CAR转导的T细胞实现了BCMA/CD19双重CAR T细胞靶向（NCT03706547, NCT03767725）。为了最小化加剧细胞因子释放综合征的潜力，患者以顺序方式接受了CAR T细胞。两组患者都经历了可容忍的CRS，没有任何神经损伤。对临床反应的评估表明，BCMA和CD19 CAR T细胞的顺序组合可以增强治疗效果。然而，由于这些研究缺乏对照组（即单臂设计），因此至关重要的是检查最近启动的研究（NCT03549442）的结果，该研究调查了BCMA/CD19双重靶向与单独BCMA靶向相比的成功和安全性。 目前正在进行的临床试验正在探索BCMA/CD19和BCMA/SLAMF7的双重CAR T细胞靶向，使用双顺反子载体（NCT04156269, NCT04162353）。其他几个采用非特异性双重靶向技术的临床试验正在研究BCMA/CD38、BCMA/NY-ESO1和CD38/CD19组合（NCT03125577, NCT03767751, NCT03473496, NCT03271632, 和 NCT03638206）。在临床中，正在通过共输注、共转导或使用双顺反子载体来测试BCMA/GPRC5D双重CAR T细胞。此外，抑制性CAR（iCARs）在另一种双重CAR设计中使用，以增强特异性。iCAR方法，由Fedorov等人在2013年首次描述，涉及将CAR T细胞与具有scFv结合域和抑制性细胞质域（如CTLA-4和PD-1）的标准第二代CAR结合（图4B）。 分裂双重CAR T细胞以提高MM特异性  分裂双重CAR技术利用两个单独表达的CAR靶向精心选择的抗原，单独可能不具备肿瘤特异性，但当结合时表现出肿瘤特异性（图5）。T细胞的主要激活和共刺激信号在这两个CAR之间分配。这确保了双重CAR转导的T细胞只有在两个CAR同时在肿瘤细胞上与其靶标结合时才完全激活，同时避免识别正常组织上的单一抗原。通过分割初始和共刺激T细胞激活信号，分裂双重CAR增强了肿瘤特异性（图5）。 分裂双重CAR T细胞的主要目标是提高特异性，它们还可以增强CAR T细胞对肿瘤靶标的亲和力。例如，BCMA在健康细胞中的表达有限，除了浆细胞外，使得分裂信号不太必要以提高BCMA CAR T细胞的特异性。然而，结合不仅限于浆细胞和骨髓瘤细胞的MM抗原，特别是那些在MM细胞上强烈表达但在健康细胞上表达较低的抗原（例如，CD138、CD38和SLAMF7），可以提供优势并开辟新的可能性。将非特异性MM靶标与针对自身抗原的iCAR结合，可以提高MM CAR治疗的特异性和安全性。分裂信号CAR T细胞和双重CAR/iCAR T细胞可以通过共转导两个独立载体或使用双顺反子载体来生成，每种方法都有其自身的优缺点。 为了增强CAR T细胞治疗的抗骨髓瘤效果并防止骨髓瘤细胞通过抗原丢失和下调逃避治疗，提出了BCMA和其他骨髓瘤抗原如SLAMF7、CD19和GPRC5D的双重抗原靶向。Sakemura等人展示了一种针对双重抗原靶向的新方法，不仅针对肿瘤细胞，还针对在骨髓中创造骨髓瘤生态位的与癌症相关的成纤维细胞（CAFs）。在体外和体内的前临床模型中，针对BCMA结合SLAMF7或成纤维细胞激活蛋白（FAP）的T细胞显示出显著提高的抗骨髓瘤效果。这些增强的CAR T细胞在存在多种骨髓瘤细胞的情况下显示出更大的细胞毒性、细胞因子产生和增殖。 图 5 克服MM挑战的策略。双重CAR T细胞靶向是使用CAR T细胞针对MM的重要策略之一，包括提高疗效和特异性。(1) 疗效提高。A 双重CAR：描述了一个表达两种抗原（抗原1和抗原2）的骨髓瘤细胞；两种不同的CAR T细胞，一起或顺序输注，每种都带有独特的CAR（CAR 1和CAR 2），分别针对每个抗原；两个CAR中的共刺激域和CD3ζ域在与各自抗原结合时导致T细胞完全激活，摧毁癌细胞。B 双顺反子CAR（1/2构建）：一个带有双顺反子CAR构建的单一T细胞可以表达两种不同的CAR；双重结合后发生T细胞的完全激活，表明通过双特异性靶向可以提高疗效。C 串联CAR（scFv1/2构建）：一个带有串联CAR构建的单一T细胞，包含两个结合位点（scFv1和scFv2）针对两种抗原；两个位点的结合导致T细胞完全激活，表明通过串联CAR设计增强疗效的另一种方法。D 基于配体的CAR构建：一个带有基于配体的CAR构建的T细胞被显示为识别和结合配体；结合后，T细胞完全激活，表明基于配体的靶向也可以提高CAR T细胞治疗的疗效。(2) 特异性提高。A 双顺反子CAR/ CCR构建：一个带有包含CAR和共刺激受体（CCR）的双顺反子CAR构建的T细胞被显示；T细胞需要与两种抗原结合才能完全激活，表明双重抗原识别可以提高特异性并减少脱靶效应。B 抑制性CAR（iCAR）：显示一个带有TAA（肿瘤相关抗原）的健康细胞以及肿瘤细胞中不存在的自身抗原；一个带有双重构建的T细胞：针对TAA的CAR和针对自身抗原的抑制性CAR（iCAR）；如果T细胞遇到表达自身抗原的健康细胞，iCAR发出抑制信号以防止T细胞激活，通过避免对健康细胞的损害来增强治疗的特异性。 克服MM临床挑战的策略  抗IL-6受体抗体，如托珠单抗，以及皮质类固醇，已广泛用于治疗CRS。然而，在管理神经毒性方面，皮质类固醇通常比抗IL-6受体抗体更受青睐。为了尽量减少与这类治疗相关的潜在副作用，目前正在开发带有生物自杀开关基因的CAR T细胞产品。这一创新特性允许在特定药物治疗输注后激活自杀开关，随后诱导CAR T细胞凋亡。在CAR T细胞治疗中纳入生物自杀开关有望解决安全问题。通过在必要时提供一种控制性地消除CAR T细胞的手段，这项技术提供了额外的安全和控制层。自杀开关可以在特定情况下触发，例如发生严重不良事件或完成期望的治疗效果。这确保了CAR T细胞可以从患者的系统中选择性地移除，降低潜在长期并发症或不良反应的风险。 自杀开关的激活触发了一个程序化细胞死亡机制，导致CAR T细胞的凋亡。这个过程涉及激活编码诱导细胞死亡途径的蛋白质的基因，如凋亡诱导受体或促凋亡酶。一旦激活，这些蛋白质启动了一系列最终导致CAR T细胞靶向消除的事件。通过采用这种精确的机制，生物自杀开关提供了一种可靠且可控的方式来调节CAR T细胞的活性，并减轻它们长期存在可能带来的潜在毒性。 在CAR T细胞治疗中引入自杀开关不仅提高了安全性，还为患者和医疗保健提供者提供了保证。如果必要时能够停用CAR T细胞，这减轻了对不受控制的细胞增殖、免疫过度激活或潜在长期影响的担忧。它使临床医生能够及时干预并有效管理不良事件，促进了更个性化和定制化的CAR T细胞治疗方法。 总之，将生物自杀开关整合到CAR T细胞产品中代表了免疫治疗领域的一个令人兴奋的进步。这一创新有望通过减少与长期CAR T细胞活性相关的潜在副作用，改善CAR T细胞治疗的安全性概况。通过在需要时选择性消除CAR T细胞，自杀开关技术提供了额外的控制层，并增强了CAR T细胞治疗的整体有效性和安全性。 结论和未来展望  尽管最近取得了突破，但多发性骨髓瘤患者的治疗选择仍然有限且效果不佳。一种有希望的方法是使用CAR T细胞，这是配备了类似淋巴细胞信号分子的工程化T细胞。这些细胞已显示出针对恶性细胞中优先表达的特定基因的潜力，使它们成为增强免疫系统对癌细胞反应的潜在治疗途径。 如果我们能够充分理解CAR T细胞治疗在长期控制多发性骨髓瘤方面的效力，它可能会在癌症治疗领域产生颠覆性影响。涉及血液恶性肿瘤的CAR T细胞的临床试验已经在进行中，探索这一领域的数千种疗法组合。然而，一个挑战在于寻找更有效的CAR T细胞治疗靶标，并确定合适的联合疗法。 为了降低多发性骨髓瘤在CAR T细胞治疗后的复发风险，研究人员正在关注可以单独或与B细胞成熟抗原（BCMA）结合的新型抗原。此外，药物可以用来增加多发性骨髓瘤细胞上的靶抗原密度，可能改善临床结果。通过改变抗原结合、共刺激、铰链和跨膜结构域来修改CAR T细胞的设计也可以提高其有效性。此外，将自杀开关系统纳入CAR T细胞治疗可以提高整体安全性。 提高CAR T细胞治疗效果的另一种方法是在CAR T细胞输注后增加维持治疗或用针对多发性骨髓瘤的更强药物替代标准淋巴细胞耗竭化疗方案。通过结合这些策略，研究人员希望在患者中实现更持久和深刻的反应。 为了推进CAR T细胞治疗领域，进行基础机制研究以及生物工程和各种临床试验至关重要。此类研究提供了对T细胞基本生物学的见解，并有助于开发“更健康”的CAR T细胞，这些细胞表现出增加的增殖和持久性。CRISPR-Cas9技术的出现为新的可能性铺平了道路，允许进行基因组范围的筛选，以识别当修改时可以增强CAR T细胞的韧性和能力的新型基因（图6）。 图 6 使用CRISPR-Cas9策略在癌症患者中编辑T细胞。利用癌症患者的血液分离T细胞。CRISPR-Cas9策略被用于正常T细胞的基因编辑。将基因编辑后的T细胞再次注射到患者体内后，观察患者以确定治疗的疗效和安全性。 此外，了解多发性骨髓瘤的异质性以及癌细胞的不同基因组和转录组可能提供有价值的信息，说明如何利用不同的表面靶标进行免疫靶向。对浆细胞白血病患者的单细胞分析已经揭示了具有不同表达、增殖和细胞毒性特征的多个CAR T细胞亚群的存在，表明它们在发展过程中的阶段性变化。探索特定基因组和转录组特征，如T细胞类别和RNA编辑特征，对表面靶标表达的影响，可以为多发性骨髓瘤中的免疫靶向提供新的途径。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。