Moderate depression

昼夜节律是人体内部的“生物钟”，通过细胞内的基因网络调节生理和行为过程，使人体能够适应昼夜变化。这一机制主要由“昼夜节律基因”控制，这些基因通过反馈回路的节律性转录调节其他基因的表达，从而调控新陈代谢、免疫系统、内分泌系统以及多种生理功能。 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的慢性睡眠呼吸障碍，表现为睡眠碎片化和间歇性缺氧。这种病理现象会扰乱患者的昼夜节律，影响其生理节律机制。此外，OSA患者中抑郁症的共病率较高，研究表明约有17%的OSA患者患有抑郁症，其症状与抑郁症患者相似，如白天嗜睡、焦虑、注意力不集中等。OSA患者中昼夜节律的失调可能是其抑郁症状的潜在原因。 近日，波兰罗兹医科大学Agata Gabryelska研究团队在Transl Psychiatry发表了题为Circadian clock dysregulation: a potential mechanism of depression in obstructive sleep apnea patients的研究论文，发现OSA患者的昼夜节律基因表达失调与其抑郁症状的严重程度密切相关，尤其是PER1基因的表达变化可能成为预测OSA患者抑郁症状的重要指标。该研究结果强调了将昼夜节律基因作为干预目标的重要性，为开发基于昼夜节律调整的OSA及其相关情绪障碍的治疗方法提供了新思路。 研究背景 本研究旨在探讨OSA患者昼夜节律基因表达与抑郁症状之间的关系，并寻找可能影响抑郁症严重程度的预测因素。研究共纳入184名受试者，他们在实验过程中进行多导睡眠监测（PSG），并在晚间和次日早晨分别采集外周血样本。根据呼吸暂停-低通气指数（AHI），受试者被分为OSA组（AHI > 5）和对照组（AHI < 5）。从外周血白细胞中提取RNA，并使用定量实时PCR（qRT-PCR）分析BMAL1、CLOCK、PER1、CRY1、NPAS2、NR1D1等基因的表达水平。同时，受试者在PSG后完成失眠严重程度指数（ISI）、Epworth嗜睡量表（ESS）和蒙哥马利-阿斯伯格抑郁症量表（MADRS）的问卷调查，用于评估失眠、白天嗜睡和抑郁症状的严重程度。 研究结果 研究结果显示，OSA患者的昼夜节律基因在早晨的表达水平普遍高于晚间，除了NPAS2基因外，对照组的CRY1、PER1和NR1D1基因在早晨的表达水平也显著高于晚间。此外，OSA患者的昼夜节律基因早晨表达与抑郁症状的严重程度（通过MADRS评分评估）呈正相关，而晚间基因表达与抑郁症状无显著关联。通过多变量线性回归分析发现，失眠严重程度（ISI评分）、主观振幅评分（AM评分）以及PER1基因早晨表达是OSA患者抑郁症状加重的预测因素。该回归模型解释了54.3%的抑郁症状变异性（p < 0.001），其中失眠严重程度对抑郁症的影响最大。 图：对照组和 OSA 组之间的昼夜节律时钟基因比较 受试者特征 OSA患者的基线特征显示，OSA组的中位AHI为25.8次/小时，OSA组与对照组相比，体重指数（BMI）和男性比例更高，且OSA患者夜间觉醒频率显著增加。OSA患者中，38名患者无抑郁症状，75名为轻度抑郁，15名为中度抑郁，2名为重度抑郁。 研究讨论认为，OSA患者的昼夜节律基因表达失调与抑郁症状的严重程度密切相关。这一发现与以往的研究结果相符，已有研究表明昼夜节律失调可能是抑郁症发病的潜在机制，特别是PER1基因的早晨表达与抑郁症状的严重程度呈正相关，表明其可能是OSA患者抑郁症状的预测因素。 此外，昼夜振幅较大以及失眠症状严重的OSA患者更易出现抑郁症状。研究还指出，昼夜节律失调和OSA的病理机制可能是双向作用的，未来需要进一步研究以深入探讨昼夜节律基因失调对OSA和抑郁症的相互影响，从而揭示其潜在的生理机制，并开发针对性的治疗方法。 总之，本研究揭示了OSA患者昼夜节律基因失调与抑郁症状严重程度的相关性，特别是PER1基因表达可能是抑郁症预测的重要指标，这为OSA患者个性化治疗提供了新的思路。未来可以通过调节昼夜节律缓解抑郁症状，为OSA和抑郁症共病机制的深入研究和治疗策略的开发提供了重要依据。 参考文献： Gabryelska, A., Turkiewicz, S., Kaczmarski, P. et al. Circadian clock dysregulation: a potential mechanism of depression in obstructive sleep apnea patients. Transl Psychiatry 14, 423 (2024). https://doi.org/10.1038/s41398-024-03134-0 本文仅用于学术分享，转载请注明出处。若有侵权，请联系微信：bioonSir 删除或修改！ 点击下方「阅读原文」，前往生物谷官网查询更多生物相关资讯~

抑郁症是导致全球范围内残疾的主要原因之一，一线治疗策略是抗抑郁药联合心理治疗。临床上，超过1/3的抑郁症患者治疗后未能实现完全临床缓解。经颅直流电刺激（tDCS）是一种非侵入性脑刺激技术，通过置于头皮的两个或多个电极产生微弱直流电，来调节大脑皮质兴奋性。 ▲tDCS系统示意图（图片来源：参考文献[2]） 既往研究发现，便携式的tDCS安全且耐受性良好，是抑郁症的潜在新一线治疗方案。但通常tDCS治疗需要连续治疗几周，且多数研究均在研究所开展，需要参与者每天接受访视，这在一定程度上限制了其临床应用前景。此外，既往已开展的研究纳入患者人数较少，且研究时间普遍限制在6周，仍需有大规模研究来佐证tDCS疗效。 为此，来自伦敦国王学院、东伦敦大学、得克萨斯大学休斯顿健康科学中心等机构的研究团队共同开展了一项大型、双盲、随机优效性试验，结果显示，基于远程监督模式的为期10周家庭tDCS治疗抑郁症，显示出较好的疗效、可接受性和安全性，可有效缓解至少中度抑郁患者的症状。该研究发表于《自然-医学》（Nature Medicine）。 研究共同作者，来自得克萨斯大学休斯顿健康科学中心的Machado-Vieira教授表示：“这项研究证实了基于家庭的tDCS在治疗抑郁症方面的安全性和积极有效性，有望帮助更多患者及时获得治疗”。 截图来源：Nature Medicine 研究纳入174例抑郁症患者，其中69%为女性，至少为中度抑郁。所有患者既往未接受治疗、稳定服用抗抑郁药或接受心理治疗至少6周。基线时，汉密尔顿抑郁量表-17项（HDRS-17）评分（分数越高、病情越严重）平均分为19.07分。 研究人员将患者随机纳入主动tDCS刺激组（87例）和假性tDCS刺激组（87例）。两组患者分别接受持续30分钟的2 mA直流电刺激，以及使用相同器械和应用程序进行假性刺激，假性tDCS刺激患者同样可感受到主动刺激的刺痛感，以充分模拟主动刺激。 所有患者先接受为期10周的家庭环境tDCS治疗抑郁症，即每周5次，持续治疗3周，接着转为每周3次，持续治疗7周。10周家庭环境治疗结束后，进行为期10周的开放标签治疗，主动tDCS刺激组患者可继续接受每周3次的主动tDCS治疗，假性tDCS刺激组患者先接受每周5次，持续3周的主动tDCS刺激，再转为每周3次，治疗7周。整个研究过程中，研究人员均可进行远程监控，并根据机器传回的数据来判断患者操作的合规性。 研究结果显示，基线至治疗第10周时，相比于假性tDCS刺激组，主动tDCS刺激组患者HDRS-17评分降低更多（9.41分 vs. 7.14分，P=0.012）。 ▲主动tDCS刺激组（蓝色圆点）和假性tDCS刺激组（黄色三角）的抑郁严重程度评分随时间的变化（图片来源：参考文献[1]） 基于HDRS评分可知，主动tDCS刺激组患者临床应答率显著高于假性tDCS刺激组（58.3% vs. 37.8%，P=0.017）。主动tDCS刺激组患者缓解率高出假性tDCS刺激组2倍之多（44.9% vs. 21.8%，P=0.004）。 此外，探索性分析还发现，两组患者的焦虑、轻躁狂症状均有所改善，且相比于假性tDCS刺激组，主动tDCS刺激组改善更明显。 总之，这项研究表明基于家庭的tDCS可能是抑郁症的潜在一项治疗策略，其疗效高、患者可接受性强且安全性可靠。 参考资料 [1] Woodham, R.D., Selvaraj, S., Lajmi, N. et al. Home-based transcranial direct current stimulation treatment for major depressive disorder: a fully remote phase 2 randomized sham-controlled trial. Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03305-y [2] 唐睿, 宋洪文, 孔卓, 等. 经颅直流电刺激治疗常见神经精神疾病的临床应用专家共识[J]. 中华 精神科杂志, 2022, 55(5): 327-382. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20220527-00131 撰文 | 医学新视点 编辑 | 阿拉斯加宝 ●大无语！夜班收了3个患者，欠费逃单跑了俩，共欠1万多！当事医生后续会被扣钱、写情况报告！公立医院不再收押金，如何保证就医诚信？ ●震撼！坐车9小时去大三甲看病，医生下班了，睡在座椅下，副主任医师心疼加号！医生：不想被道德绑架，渴望有加号、退号和拒绝就诊的权力 ●荒唐！医学生发布大体老师头骨合影至短视频平台，自称“无所畏惧”！网友怒批：轻佻无知、毫无尊重，这样搞我们以后谁还敢去捐献遗体？ 版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。 点击下方「阅读原文」 立刻下载梅斯医学APP！

抑郁症（MDD）是抑郁障碍最常见的类型，已成为全球不同国家伤残调整生命年十大病因中最主要的原因。有研究显示，中国人群抑郁症现患病率为1.6%，终生患病率为3.3%。在美国，男性抑郁症年患病率约为7%，女性约为10.4%。抑郁症的治疗目标是尽可能早期诊断、及时规范治疗、控制症状、提高临床治愈率、最大限度减少病残率和自杀率，防止复发。全病程治疗，个体化治疗和单一、足量、足疗程用药是整体治疗策略。考虑到抑郁症复发率高达50%~85%，且50%的患者复发是在疾病发生后的两年，因此抑郁症的有效治疗是非常重要的。 近期，《美国医学会杂志》（JAMA）发表关于成人抑郁症管理的综述，本文结合该综述与《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》，着重向读者介绍抑郁症前沿治疗进展。 截图来源：JAMA 抑郁症一线治疗策略 抑郁症一线治疗策略包括心理治疗、抗抑郁药或二者联合治疗。对于抑郁症的一线治疗策略主要取决于患者病情严重程度、患者对治疗方式的接受度等。 常用的心理干预措施包括：认知治疗或认知行为治疗、行为激活、人际心理治疗、问题-解决治疗、短期动力心理学治疗、基于正念的疗法等，既往随机临床试验已证明了这些特定的心理干预具有一定疗效。既往临床试验同样证明了常用抗抑郁药的疗效，如选择性5‑羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林等），5‑羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀等），去甲肾上腺素能和特异性5‑羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA，如米氮平），三环（TCAs，如阿米替林、氯米帕明等）和四环类抗抑郁药（如马普替林），单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，如异烟肼）等。 心理干预和抗抑郁药疗效如何？ 从既往研究来看，心理干预和药物治疗同样有效，且二者结合的效果优于单独治疗，特别是在较为严重和慢性抑郁症患者中。 对于轻度抑郁患者[患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ‑9）评分＜10分]而言，心理治疗可获得中等程度的益处，采用心理干预的疗效与药物治疗相当，通常无需使用抗抑郁药治疗。一般来说，支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，可单独或与药物治疗联用，用于治疗各类抑郁症。通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法，可以帮助患者正确认识和对待自身疾病，让患者主动配合治疗。一项纳入331项临床随机试验的荟萃分析发现，相比于无心理干预的常规护理措施，特定的心理干预具有中等疗效。此外，运动疗法、数字疗法等或也有助于病情改善。 对于中度抑郁患者（PHQ‑9评分10~14分），多推荐使用抗抑郁药或特定心理干预作为一线治疗策略，且更推荐联合用药策略。 对于中重度或重度抑郁患者（PHQ‑9评分≥15分），单纯采用支持性心理干预并不够，建议采用药物治疗与心理干预联合策略。 特别需要说明的是，简短的建议或自我护理并不能等同于有效的心理治疗，也不适用于中度及以上的抑郁症患者。 哪种抗抑郁药效果更好？ 整体而言，常用的抗抑郁药具有相似的临床疗效，但患者对不同药物的耐受性和可接受性并不相同。TCAs和四环类抗抑郁药、MAOIs属于传统的第一代抗抑郁药物，SSRIs、SNRIs，NaSSA均为新型抗抑郁药，以SSRIs尤为常用。一项纳入522项临床随机试验的系统综述和网络荟萃分析报告显示，西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林、伏硫西汀因不良反应而停药的概率比其他抗抑郁药更低。对比21种常用抗抑郁药后，研究人员发现，艾司西酞普兰和舍曲林在疗效和患者可接受性方面均表现更好。 抗抑郁药的给药剂量多从标准剂量的1/3或1/2开始，在1~2周的治疗时间内分段逐步增加剂量至最低标准剂量。至于采用更高剂量的抗抑郁药是否可带来更好的治疗效果，目前临床证据尚不明确。有研究认为在标准剂量范围内，更大剂量的SSRIs可更大程度改善患者症状，但后续又有大型荟萃分析发现，大剂量抗抑郁药并不会增加药效，且还可能增加不良反应发生率。因此，治疗中的医患沟通、患者早期治疗依从性、监测症状改善、调整用药剂量、及时处理用药不良反应、定期随访直到患者抑郁症状缓解或达到满意治疗效果，是临床医生需要关注和考虑的问题。 图片来源：123rf 抑郁症二线治疗策略 超过半数的患者在采取抗抑郁药和/或心理治疗后，病情并未出现显著改善。有研究显示，对社区患者开展的抑郁症治疗中，仅有40%~45%的患者在一线治疗后的第2~3个月内可起效，这提示我们可能存在治疗不充分的问题。虽然心理干预联合药物治疗被推荐为一线治疗策略，但仍有不少患者可能仅接受了一种治疗措施。相关研究表明，在初始单独心理干预或药物治疗的无效的患者中，约有1/3~1/2的患者在增加了心理治疗、药物治疗+心理治疗、更换抗抑郁药或增加第二种抗抑郁药后，治疗反应较好。 在更换药物的选择方面，现有证据并未证明，相比于更换为同类别其他药物，更换为不同类别的抗抑郁药效果会更好。网络荟萃分析发现，二线替代疗法的治疗效果类似，但与最初治疗选择的方案可能有关。 通常，在标准推荐治疗剂量范围内治疗4周后，患者病情无任何改善，则需要考虑二线治疗策略。若最初仅采用心理干预，治疗无效后可考虑增加药物治疗；若最初仅采用药物治疗，可以考虑增加心理干预、改变药物或增加第二种治疗药物。对于因药物不良反应而停止初始抗抑郁治疗的患者，可以考虑选择特异性心理干预或是不太可能产生类似不良反应的其他替代药物。对于初始合理使用抗抑郁药物且持续用药一段时间后无反应的患者，可考虑增加特异性心理干预、改用其他替代抗抑郁药物或使用第二种抗抑郁药物或非抗抑郁药物进行强化治疗。 若二线治疗仍无效，建议患者到精神专科或专业精神卫生中心进行咨询。 抑郁症三线治疗策略和预后 三线治疗策略包括二线替代药物、经颅磁刺激、艾司氯胺酮鼻喷剂、电休克治疗等。对于首次抑郁发作且治疗期间初始药物起效至少6个月的患者，可以在2~3个月的时间内逐渐减药，直至停药。一线心理干预效果良好的患者，临床医生可逐渐减少随访次数，在4~6个月内停止治疗也是合理的。特别需要说明的是，临床医生在考虑减药、停药或停止心理干预时，都应将复发风险考虑在内，以及制定治疗结束后的随访计划。 复发性或慢性抑郁的患者、治疗前病情加重或需要二线治疗的患者，建议治疗应持续数年或更长时间，并根据患者的病情制定个体化的减药计划。需要注意的是，约有20%的患者在突然停药或快速减药时，可能出现流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐等），临床称为“撤药综合征”。几乎所有种类的抗抑郁药在减药或停药时，都可能发生撤药综合征，其发生与使用药物时间较长、药物半衰期较短有关，部分半衰期较短的药物在14天内或更短的时间内逐渐减药时，撤药综合征的发生率可≥50%。临床上可能会将撤药综合征误诊为病情复发，需要仔细判断和鉴别。 图片来源：123rf 抑郁症治疗临床实践 事实上，由于临床实践的不确定性和众多影响因素的作用，抑郁症的实际治疗情况往往达不到指南建议的标准。通过有计划的随访、系统监测患者病情变化、增加患者治疗依从性，并根据循证医学证据调整或加强实际情况与指南标准之间的差距，是需要持续努力的方向。 有荟萃分析发现，加强初级临床保健中医生和精神科医生之间的协作，引入专业的护理管理人员，促进系统性随访工作的开展，可提高患者治疗响应率（60%~65% vs. 40%~45%）。此外，远程医疗随访也可能是有效的措施之一。 小结 抑郁症是常见的临床疾病之一，目前有20多种抗抑郁药可作为一线治疗策略，药物治疗结合心理干预的效果更佳。在标准推荐治疗剂量范围内治疗4周后，患者病情无任何改善，则需要考虑二线治疗策略，若能辅以合理的随访和病情监测，则有助于提高疾病“治愈”的可能性。 参考资料： [1] Simon GE, Moise N, Mohr DC. Management of Depression in Adults: A Review. JAMA. Published online June 10, 2024. doi:10.1001/jama.2024.5756 [2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会精神医学分会抑郁障碍协作组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.抑郁症基层诊疗指南（2021年）[J].中华全科医师杂志,2021,20(12):1249-1260.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20211020-00778. 来源｜医学新视点 编辑 | Swagpp ● 震撼！上海大三甲主任路边直播唱歌走红，收入已全部捐出！唱歌只为解压，直播间却短暂被封！超70%医生会唱歌，直播唱歌或成为新赛道 ● 吃复合维生素竟会增加死亡率？JAMA：别瞎吃！20年随访发现，每天服用，全因死亡风险增4% ● 震撼！阿里员工：协和医生一辈子也不如我一年赚的多！5年后，却有阿里员工后悔没学医！卫健局呼吁学医：包就业！太反差，今年志愿真难填 版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。 点击下方「阅读原文」 立刻下载梅斯医学APP！