NK Cell Defects

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注淋巴瘤淋巴瘤是中国最常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织GLOBOCAN 2020 显 示 2020 年 中 国 新 发 霍 奇 金 淋 巴 瘤（Hodgkin lymphoma，HL）6829 例，其中男性 4506 例，女性 2323 例；死亡 2807 例，其中男性 1865 例，女性 942 例。2020 年中国新发非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma，NHL）92 834 例，其中男性 50 125 例，女性 42 709 例；死亡 54 351 例，其中男性 29 721 例，女性 24 630 例；男性NHL 发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第 10 位；女性 NHL发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤 的前 10 位。Perseverance Prevails诊断临床表现：淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。体格检查：应特别注意不同区域的淋巴结是否肿大、肝脾的大小、伴随体征和一般状况等。实验室检查：包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒检测，必要时进行骨髓穿刺细胞学和/或活检等。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰椎穿刺，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对 NK/T 细胞淋巴瘤，以及其他 EB 病毒相关的淋巴瘤，如 EB病毒阳性弥漫大 B 细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等，应进行外周血 EB 病毒 DNA 滴度检测。对原发胃的黏膜相关边缘区 B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）检查。影像学检查：常用的影像检查方法：CT、MRI、正电子发射计算机体层 成 像（ positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、超声和内镜等病理学检查：病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，应首选切除或切取病变组织；对于复发患者，如果确实无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过粗针穿刺获取的病变组织进行诊断。分期Ann-Arbor 分期（ Cotswolds 会议修订）是目前通用的描述HL和NHL的分期系统，更适用于HL和原发淋巴结的NHL，而对于某些原发淋巴结外的 NHL，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤 T 细胞淋巴瘤和原发胃肠道、中枢神经系统淋巴瘤等，则难以适用，这些原发于特殊结外器官和部位的 NHL，通常有其专属的分期系统。另外，基于亚洲和中国的结外鼻型NK/T 细胞淋巴瘤患者数据，建立了结外鼻型 NK/T 细胞淋巴瘤的分期系统，命名为中国南方肿瘤临床研究协会（Chinese Southwe-st Oncology Group，CSWOG）和亚洲淋巴瘤协作组（Asian Lymphoma Study Group，ALSG）分期系统，简称 CA分期。放射治疗放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，实施中如何选择放射治疗的线束、放射野和剂量，由具体病例的治疗目的和诊疗条件决定。可采用光子、电子和质子等射线束以达到对靶区的合理涵盖及正常组织的最大保护。先进的放疗技术如适形调强放疗、屏气和呼吸门控、影像引导、以及质子治疗，在确保肿瘤控制的前提下，可以显著减少对正常组织的损失。根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证可分为：①根治性治疗；② 化疗后的巩固放疗；③化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的解救治疗；④姑息放疗。综合治疗多学科综合治疗是淋巴瘤的治疗原则。作为一组临床特点不尽相同、诊断标准与治疗方式各异的恶性肿瘤，在诊断时，需明确淋巴瘤患者的病理类型和预后不良的分子病理特征，通过相关影像诊断技术明确疾病分期，综合临床表现和实验室检查结果，根据各自预后风险的评判标准判断预后；选择包括内科治疗、放疗及必要的手术治疗等的综合治疗。中医药治疗中医把淋巴瘤归属于石疽、恶核、失荣、痰核的范畴，中医治疗淋巴瘤采用辨病与辨证相结合的方法，常见中医证型多为两种或多种证候要素组成的复合证型，如痰热蕴结型、气郁痰阻型、脾虚痰湿型、气血两虚型、肝肾阴虚型等，中医治疗以整体观念和辨证施治为原则，既要考虑全身阴阳平衡状态，也要考虑减瘤祛邪，即以经方为基础的“平衡阻断”抗肿瘤。化、放疗的同时配合中医药治疗可以减毒增效，减轻化、放疗的消化道反应、骨髓抑制、周围神经炎等不良反应，增加疗效。对化、放疗结束的患者，中医药可以通过调整患者身体的阴阳平衡状态，从而改善体质，提高免疫功能，促进患者康复。适应人群：化疗及放疗期间、抗肿瘤治疗后恢复期及晚期姑息治疗患者。治疗方法：口服汤药、中成药及其他中医疗法（外敷、针灸等）。常见淋巴瘤类型HL：HL 是一种独特的淋巴系统恶性疾病，男性多于女性。发病年龄在欧美发达国家分别在 15～39 岁和 50 岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄多在 30～40 岁。临床表现：90%的 HL 以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有 B 症状包括不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有皮疹、皮肤瘙痒、乏力等症状。NHL：1.弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是 NHL 中最常见的类型，在欧美地区占成人 NHL 的30%～40%，中国占 35%～50%。DLBCL 中位发病年龄为 50～70岁，男性略多于女性。临床表现：DLBCL 临床表现多样，因累及的组织、器官和肿瘤负荷等而不同。发病初期多表现为无痛性淋巴结肿大，但 DLBCL 可以累及任何组织和器官，淋巴结外病变比例可达 40%～60%。临床病程呈侵袭性，表现为迅速增大的肿物。约 1/3 的患者伴有 B 症状，半数以上患者 LDH 升高。2.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是欧美地区最常见的惰性淋巴瘤，约占 NHL 的 20%～30%，包括中国在内的亚洲地区发病率较低，不足 NHL 的 10%。中位发病年龄约 60 岁。临床表现：主要表现为多发淋巴结肿大，亦可累及骨髓、外周血、脾脏、咽淋巴环、胃肠道和软组织等，原发结外者少见。晚期患者多见，约占 70%。3.边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤是起源于边缘区的 B 细胞淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分为 3 种亚型：即结外边缘区淋巴瘤[也称为黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤]、淋巴结边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。其中 MALT 淋巴瘤最常见。边缘区淋巴瘤的病因与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关。如胃 MALT 淋巴瘤与 Hp 的慢性感染有关，甲状腺 MALT 淋巴瘤与桥本甲状腺炎有关，腮腺 MALT 淋巴瘤与干燥综合征有关，丙型肝炎病毒感染与淋巴结边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤有关。边缘区淋巴瘤的病理诊断更多的是一种排除法，免疫标记物无特异性，需在除外其他类型的小 B 细胞淋巴瘤后方可诊断，CD21 和 CD23 常显示扩大的 FDC 网。病理学形态上常表现为小的淋巴细胞克隆性增生，引起边缘区增宽，生发中心萎缩，可见滤泡“植入”现象和淋巴上皮病变。4.CLL/SLLCLL/SLL 属于惰性 B 细胞淋巴瘤，CLL 和 SLL 是同一种疾病的不同表现，治疗方法相同。两者的主要区别在于 CLL表现为外周血中存在大量、异常的淋巴细胞；而 SLL 的肿瘤负荷主要位于淋巴结。国际慢性淋巴细胞白血病工作组对SLL 的定义为：有淋巴结肿大和/或脾大、无因骨髓受侵导致的血细胞减少、外周血克隆性 B 细胞数＜5×109/L。SLL 需由淋巴结活检的组织病理学确诊，而流式细胞学通常足以诊断 CLL，诊断困难时需淋巴结活检及骨髓活检。CLL/SLL 在欧美国家约占 NHL 的 7%～10%，是欧美国家最常见的成人白血病类型。亚洲及中国 CLL/SLL 的发病率较低，约占 NHL 的 1%～3%。中位发病年龄 65 岁，男女比例 1.5∶1～2∶1。临床表现：病变通常累及外周血、骨髓、淋巴结和肝脾。临床表现多样，大部分患者可无症状，部分可出现乏力、自身免疫性贫血、感染、肝脾和淋巴结肿大。5.MCLMCL 约占 NHL 的 3%～10%，男女比例为 2∶1～3∶1，中位发病年龄 65 岁左右。自然病程可以表现为侵袭性和惰性，但大部分具有侵袭性生长特点。对治疗的反应类似惰性淋巴瘤，传统化疗不可治愈。既往多药联合化疗的生存期约为 3～5 年，近年来随着 HDT/ASCT、阿糖胞苷及靶向药物的引入，生存期得到明显延长。少部分惰性 MCL，称为白血病样非淋巴结性 MCL，分子遗传学变异较少，无 del（17p）/TP53 突变，不表达或低表达 SOX11，其病程类似于惰性淋巴瘤，预后较好。临床特点： 最常累及淋巴结、骨髓、消化道、脾脏和咽淋巴环，诊断时 70%为Ⅳ期。骨髓受侵率可达 50%～100%，下消化道受侵率高，内镜下常表现为多发性息肉样病变。6.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤属于高度侵袭性 NHL。可分为地方流行性、散发性和免疫缺陷相关性3个变异型。伯基特淋巴瘤约占NHL的 3%～5%，约占儿童 NHL 的 40%。临床特点：流行性伯基特淋巴瘤主要发生于非洲赤道地区和巴西东北部，高峰发病年龄在 4～7 岁，男女之比为 2∶1，多累及颌骨，EB 病毒阳性率＞95%。散发性伯基特淋巴瘤散布于世界各地，主要发生在儿童和青年，男女之比为 2∶1～3∶1，腹部受累多见，EB 病毒阳性率＜30%。免疫缺陷相关型多发生于艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。伯基特淋巴瘤是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。伯基特淋巴瘤结外受侵常见，头颈、腹部、骨髓和中枢神经系统等是其最常受累及的部位。7.淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤（lymphoblastic lymphoma，LBL）占成人 NHL 的 3%～4％，占儿童 NHL 的 40％左右。属于高度侵袭性淋巴瘤。可以分为 T 细胞来源（T-LBL）和 B 细胞来源（B-LBL），T-LBL 占 LBL 的 80%以上，B-LBL 约占 LBL 的10%～15%。LBL 与急性淋巴细胞白血病（acute lymphocyte leukemia，ALL）是属于不同临床表现及不同发展阶段的同一种疾病，2017 年版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤将骨髓中原始和幼稚淋巴细胞比率≥20%定义为 ALL。临床表现： T-LBL 的典型临床表现为前纵隔巨大肿块所致的咳嗽、气短，可伴有胸腔积液，骨髓及中枢神经系统受侵常见。B-LBL 往往表现为淋巴结肿大，以皮肤或骨受侵常见。8.外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型外周 T 细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）是一组起源于胸腺后成熟 T 淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤。外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型（peripheral T-cell lymphoma，not otherwise specified，PTCL-NOS）在欧美国家占所有NHL 的 7%～10%，亚洲国家发病率明显高于欧美，占所有 NHL的 15%～22%。由于其在形态学、免疫学、遗传学和临床表现上都无特异性，所以只有在排除其他独立分型的 T 细胞淋巴瘤后，方能做出 PTCL-NOS 的诊断。临床表现：常见于中老年人，中位发病年龄 55 岁，PTCL-NOS 无明显性别差异。多表现为浅表淋巴结肿大，半数伴 B 症状。结外常累及皮肤及皮下组织、肝脾、消化道、甲状腺及骨髓等。诊断时多为Ⅲ期或Ⅳ期。9.蕈样肉芽肿和塞扎里综合征蕈 样 肉 芽 肿 和 塞 扎 里 综 合 征（ mycosis fungoide-s/sézary syndrome，MF/SS）是最常见的皮肤 T细胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL），占 NHL的 2%～3%。MF 占 CTCL 的 60%，SS 仅占 5%。MF 是一种惰性病程的原发皮肤的成熟 T 细胞淋巴瘤，患者多表现为间断、稳定或缓慢发展的皮损。皮肤外组织，主要是淋巴结及外周血的累及，提示进入晚期。SS 是一种 MF 的变异型，表现为侵袭性红皮病性白血病。临床特点：MF 临床表现为多发性皮肤红斑、斑块和瘤样结节。全身皮肤均可发生，常伴明显瘙痒。病程呈反复性进展，病变可局限于皮肤数月、数年、甚至几十年，在疾病晚期可发生淋巴结和内脏受侵。约 10%的皮损表现为广泛性红皮病。SS 表现为广泛性红皮病伴外周血受侵（循环血中异常细胞占淋巴细胞比例＞5%），在皮损组织、淋巴结和外周血中可见到塞扎里细胞。10.NK/T 细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤中最常见的类型是结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。通常发生于上呼吸道，包括鼻腔、鼻咽、副鼻窦、扁桃体、下咽和喉；也可以累及鼻外，皮肤、睾丸和胃肠道是最常见的鼻外受累部位。此型淋巴瘤在亚洲较欧美常见，是中国最常见的外周 T 细胞淋巴瘤类型，占所有外周 T 细胞淋巴瘤的 40%～50%。临床特点：年轻男性多见，B 症状常见，肿瘤常局限于鼻腔或侵犯邻近组织。早期病变占 70%～90%。常见的症状和体征为鼻塞或鼻出血以及颈部淋巴结肿大。以上内容来源于《淋巴瘤诊疗指南（2022年版）》，如有侵权，请及时联系，立即更正！来源：丁丁医学网，如有侵权，请及时联系，立即更正！文章信息源于公众号病理柳叶刀，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新 欢迎订阅+医药大数据|行业动态|政策解读