问AI · T-DXd如何从胃癌治疗跨界到泛实体瘤领域?5 月 29 日- 6 月 2 日,全球顶级的肿瘤学盛会 ——2026 美国临床肿瘤学会(ASCO)年会在美国芝加哥圆满召开。本届大会集中亮相了多项 T-DXd 重磅研究,全面覆盖一线联合策略、生活质量获益、肿瘤微环境重塑及 HER2 IHC 3+ 泛实体瘤探索等多个维度。这些成果不仅进一步夯实了 T-DXd 在 HER2 阳性晚期胃癌全程管理中的循证依据,更推动了 HER2 ADC 治疗从 「 单一瘤种获益 」 跨入 「 跨瘤种精准治疗 」 的新阶段。值此之际,丁香园肿瘤时间特邀中国科学技术大学附属第一医院何义富教授,结合本届 ASCO 大会公布的 T-DXd 相关研究数据,对 T-DXd 在 HER2 表达晚期胃癌及 HER2 IHC 3+ 泛瘤种研究进展及其未来临床价值进行深入解读,以期为临床诊疗与研究探索提供更多参考与启发。从生存获益到健康相关生活质量改善:T-DXd 胃癌二线治疗价值进一步延伸DESTINY-Gastric04 健康相关生活质量(HRQoL)分析DESTINY-Gastric04(DG-04)研究 [1] 证实,相较雷莫西尤单抗联合紫杉醇(RAM+PTX),T-DXd 可显著改善 HER2 阳性晚期 GC/GEJA 患者总生存期(OS),确立了其二线标准治疗地位。随着晚期胃癌治疗逐渐进入长期管理阶段,如何在延长生存的同时兼顾患者生活质量与治疗体验,已成为 ADC 治疗临床价值评估的重要维度。本次 ASCO 公布了 DG-04 附加 HRQoL 分析结果 [2],进一步补充了 T-DXd 在患者获益层面的临床价值。研究结果显示,在 EQ-5D-5L VAS、FACT-G 总分以及情绪健康、社会健康等多个维度中,T-DXd 组首次恶化时间均优于 RAM + PTX 组。这意味着,相较传统二线化疗方案,T-DXd 不仅延长了患者生存,同时也延缓了患者生活质量下降的时间。此外,FACT-Ga 各亚量表的平均变化均总体稳定,提示 T-DXd 治疗期间患者整体症状负担及功能状态并未出现明显恶化。MMRM 分析进一步显示,在功能健康及社会健康等方面,T-DXd 较 RAM+PTX 具有一定优势。图 1 EQ-5D-5L VAS 评分和 FACT-Ga 总分及子评分的首次恶化时间(TTFD)DG-04 的 HRQoL 数据提示,T-DXd 并未因 ADC 治疗相关毒性而削弱患者整体治疗体验,反而在部分维度体现出优于传统方案的趋势。这也意味着,ADC 治疗的临床价值正在从「单纯延长生存」进一步向「兼顾患者长期获益与生活质量」延伸。T-DXd 治疗边界持续拓展:一线联合、剂量优化与 HER2 表达人群探索DESTINY-Gastric03 第 2 部分 D、F 组以及第 4 部分的安全性结果此前,基于 DESTINY-Gastric01(DG-01)与 DG-04 等研究 [1,3],T-DXd 单药治疗(6.4 mg/kg)已在美国、中国和日本等多国获批用于既往接受过抗 HER2 治疗后进展的 HER2 阳性(IHC 3+ 或 IHC 2+/ISH+)胃癌或胃食管交界处腺癌(GC/GEJA)患者,确立了其在 HER2 阳性晚期胃癌二线及三线治疗中的重要地位。如何进一步推动 T-DXd 治疗前移,尤其是在一线治疗构建更具协同作用的联合治疗策略,已成为当前 HER2 阳性晚期胃癌一线治疗的重要方向。近年来,越来越多研究提示,ADC 与免疫治疗、化疗等之间可能存在多层面的生物学协同。T-DXd 除了能够特异性结合 HER2 阳性肿瘤细胞,直接杀伤肿瘤细胞,还具有免疫激活效应,并可能通过 ADC payload 介导的细胞死亡促进肿瘤抗原释放和抗肿瘤免疫激活 [4]。与此同时,PD-1/TIGIT 双重阻断有助于解除 T 细胞耗竭状态并恢复 NK 细胞功能 [5-6]。而化疗不仅能持续杀伤增殖的肿瘤细胞,还能通过调节微环境进一步提升肿瘤对免疫治疗的敏感性。上述机制共同为 T-DXd 联合免疫治疗及化疗策略提供了重要理论基础。DESTINY-Gastric03(DG-03)是一项开放标签、多部分 Ib/II 期研究 [7],持续探索 T-DXd 联合免疫治疗及化疗在一线治疗 HER2 阳性或 HER2 表达晚期胃癌中的应用潜力。本次 ASCO 公布的是 DG03 第 2 部分 D、F 组以及第 4 部分的安全性结果 [8]。第 2 部分(A-F 组)主要聚焦传统定义的 HER2 阳性人群,即 IHC 3+ 或 IHC 2+/ISH+ 的晚期 GC/GEJA 或食管腺癌患者。其中,D 组接受 T-DXd 6.4 mg/kg + 帕博利珠单抗+ 氟尿嘧啶类化疗治疗,F 组则接受 T-DXd 5.4 mg/kg + 帕博利珠单抗 + 氟尿嘧啶类化疗治疗。第 4 部分则进一步将入组范围扩展至 HER2 表达人群,除 HER2 阳性患者外,还纳入了 IHC 2+/ISH− 及 IHC 1+ 患者,接受 T-DXd 5.4 mg/kg 联合新型 PD-1/TIGIT 双特异性抗体 rilvegostomig 及 FP 化疗。结果显示,在不同剂量 T-DXd 联合方案中均未观察到新的安全性信号。其中,T-DXd 5.4 mg/kg 的方案整体耐受性更优,无论联合帕博利珠单抗还是 rilvegostomig,安全性均与既往已知特征总体一致。在临床实践高度关注的药物相关间质性肺病(ILD)方面,第 2 部分 F 组未观察到 ILD/ 肺炎事件,第 4 部分 ILD 发生率亦维持在较低水平(3%)。图 2 各组最常见的治疗相关不良反应上述结果进一步支持了 T-DXd 剂量优化后在一线联合治疗中的可行性,同时也提示 ADC 联合免疫治疗在胃癌领域具备较好的安全性基础。Rilvegostomig 的引入,反映出当前 HER2 阳性胃癌治疗已不仅局限于「ADC + PD-1 抑制剂」模式,而正在向更复杂的免疫协同机制拓展。随着 TIGIT 等新型靶点逐渐进入胃癌研究视野,未来 ADC 联合双免疫检查点抑制策略是否能够进一步提升疗效,值得持续关注。EPOC2203:HER2 表达胃癌精准治疗探索进一步深入随着 ADC 药物不断拓展 HER2 靶向治疗边界,HER2 在胃癌中的临床意义也正从传统 「 阳性/阴性 」 二分模式向更精细化的表达谱分层演变。《2025 CSCO 胃癌诊疗指南》及《中国胃癌及胃食管结合部腺癌 HER2 靶向治疗指南(2025 版)》[9-10] 以及均提出 HER2 表达的临床新定义:依据 HER2 表达水平,将胃癌进一步划分为 HER2 高表达、中表达、低表达及不表达四类,更加强调 HER2 表达连续谱与潜在治疗获益之间的关系。这一分类体系的更新,也为 T-DXd 等新型 ADC 在 HER2 低表达甚至更广泛 HER2 表达人群中的应用探索提供了重要理论基础。EPOC2203[11] 是一项聚焦 HER2 低表达转移性胃食管腺癌(mGEA)一线治疗的 Ib/II 期研究,旨在评估 T-DXd 联合纳武利尤单抗及 CAPOX 方案的疗效与安全性。患者每 3 周接受一次治疗,方案包括:T-DXd(5.4 或 4.4 mg/kg,第 1 天)、纳武利尤单抗(360 mg,第 1 天)以及 CAPOX 方案(卡培他滨 750 mg/m2,每日两次,第 1–14 天;奥沙利铂 70 mg/m2,第 1 天)。主要终点为 Ib 期的剂量限制性毒性(DLT)发生率以确定推荐 II 期剂量(RP2D),以及 II 期的客观缓解率(ORR)。结果显示,研究人群以 HER2 IHC1+ 为主(83.3%),且绝大多数患者 PD-L1 CPS ≥ 1,具有较高的免疫治疗敏感性。在 T-DXd 剂量为 5.4 mg/kg 时发生 2 例 DLT,均为发热性中性粒细胞减少症;而在 Ib 期研究中,4.4 mg/kg 剂量组未观察到 DLT,因此选定 4.4 mg/kg 为 RP2D。在 RP2D 下,T-DXd 联合纳武利尤单抗及 CAPOX 联合方案展现出令人鼓舞的抗肿瘤活性。全分析集 ORR 达 89.3%,显著超过预设阈值。中位随访时间 10.1 个月时,中位无进展生存期(PFS)达 8.1 个月。同时,研究中共有 6 例患者接受转化手术,其中 3 例达到病理完全缓解。安全性总体可控,≥3 级治疗后出现的不良事件(TEAE)发生率为 46.6%,主要仍以血液学毒性为主,未观察到新的安全性风险。ILD 发生率为 10.7%,均为低级别事件。图 3 全分析集中最佳肿瘤缩小的客观缓解率(ORR)和瀑布图(n = 28)既往 DG-01 探索性分析 [12] 提示,T-DXd 在 HER2 低表达患者中同样具有一定抗肿瘤活性,也为 HER2 靶向治疗从传统 HER2 阳性人群进一步拓展至 HER2 表达人群提供了早期依据。而 EPOC2203 则进一步将这一探索前移至一线治疗阶段。研究结果显示,以 T-DXd 为核心联合免疫治疗及化疗的方案,不仅在 HER2 低表达晚期胃癌中展现出较高缓解率和可控安全性,还有望进一步提升患者获得转化治疗机会的可能性。这也提示,HER2 低表达晚期胃癌未来或将逐步从 「 有限获益探索 」 迈向更加明确的精准治疗时代。新辅助治疗探索:T-DXd 与肿瘤免疫微环境重塑EPOC2003 探索性分析:新辅助 T-DXd 治疗 HER2 阳性晚期胃癌的肿瘤与免疫微环境重塑除晚期治疗外,T-DXd 在围术期及新辅助治疗中的应用同样受到关注。EPOC2003 研究 [13] 评估了 T-DXd 新辅助治疗 HER2 阳性局部晚期 GC/GEJA 的疗效和安全性。本次公布的 EPOC2003 探索性分析 [14],则进一步从分子与免疫机制层面揭示了 T-DXd 可能带来的肿瘤微环境改变。研究通过 bulk RNA 测序、单细胞 RNA 测序、多色 IHC 以及 ctDNA 动态监测,对 T-DXd 治疗前后的肿瘤及免疫景观变化进行了系统分析。结果显示,治疗反应者与非反应者之间基线 HER2 表达水平并无明显差异,提示 HER2 表达强度本身可能并不足以完全预测疗效。在治疗后样本中,反应者肿瘤增殖指数呈下降趋势,提示 T-DXd 对高增殖肿瘤细胞具有优先清除作用。同时,无论是否达到病理缓解,治疗早期均可观察到炎症反应、细胞因子信号及免疫相关特征上调,并伴随 CD8+ T 细胞浸润增加。中性粒细胞相关改变在反应者中更为显著。scRNA-seq 分析显示,治疗后中性粒细胞迁移、吞噬及脱颗粒相关特征明显增强,提示 T-DXd 可能不仅通过细胞毒作用杀伤肿瘤,同时还可诱导免疫微环境激活,从而增强抗肿瘤免疫反应。此外,ctDNA 动态变化同样展现出潜在价值。所有反应者均在治疗后实现 ctDNA 清除,而非反应者清除率明显较低,提示 ctDNA 或可作为未来评估新辅助 ADC 疗效的重要动态生物标志物。EPOC2003 探索性分析进一步提示,T-DXd 的作用机制可能并非单纯「递送细胞毒载荷」,其对肿瘤免疫微环境的调节作用值得进一步深入研究,这也为未来 ADC 联合免疫治疗策略提供了重要机制依据。泛瘤种布局推进:T-DXd 拓展 HER2 IHC3+ 实体瘤治疗边界DESTINY-PanTumor03 第 1 部分初步分析近年来,HER2 靶向治疗的发展正在逐步突破传统瘤种边界。从乳腺癌、胃癌到肺癌、胆道癌(BTC)和结直肠癌(CRC),HER2 已逐渐成为跨瘤种的重要治疗靶点。尤其随着 HER2 ADC 的快速发展,HER2 靶向治疗理念也正从 「 基于瘤种 」 逐步向 「 基于分子特征 」 的精准治疗模式转变。在 CRC 领域,HER2 扩增约见于 3%–5% 的 CRC 患者,并被认为与抗 EGFR 治疗耐药相关 [15-16]。既往 HER2 阳性转移性 CRC(mCRC)后线治疗选择有限,预后相对较差。DESTINY-CRC01(DC-01)研究 [17] 首次证实,T-DXd 在 HER2 阳性(IHC 3+ 或 IHC 2+/ISH+)mCRC 经治患者中具有显著抗肿瘤活性,ORR 达 45.3%,中位 PFS 达 6.9 个月,为 HER2 ADC 在 mCRC 中的应用奠定了重要基础。随后,DESTINY-CRC02(DC-02)[18] 进一步探索了不同剂量 T-DXd 的疗效与安全性,结果显示 5.4 mg/kg 剂量在维持疗效的同时具有更优的安全性特征,也进一步推动 T-DXd 成为 HER2 阳性 mCRC 后线治疗的重要候选方案。在 BTC 领域,HER2 过表达或扩增主要见于胆囊癌及肝外胆管癌亚型,但整体患者占比相对较低,长期以来缺乏标准化 HER2 靶向治疗方案 [19]。既往晚期 BTC 经标准化疗后预后极差,中位生存时间有限,后线治疗选择尤其匮乏 [20]。DESTINY-PanTumor02(DPT-02)研究 [21] 是一项全球、多中心、开放标签的 II 期临床研究,旨在评估 T-DXd 在既往接受过治疗的 HER2 表达晚期实体瘤患者中的疗效和安全性。结果显示,T-DXd 在 HER2 IHC 3+ BTC 和 CRC 均展现出较好的抗肿瘤活性;而在妇科肿瘤、肺癌等瘤种中同样观察到持续且具有临床意义的缓解获益。这些结果共同推动 T-DXd 在全球多个国家获批,用于既往接受过治疗和/或无满意替代疗法的不可切除或转移性 HER2 阳性(IHC 3+)实体瘤患者。然而,DPT-02 以及 DESTINY-CRC 系列研究并未纳入中国人群,中国 HER2 阳性晚期实体瘤患者的真实获益数据仍相对有限。在此背景下,DESTINY-PanTumor03(DPT-03)研究的开展,对于验证 T-DXd 在中国 HER2 IHC 3+ 实体瘤患者中的疗效与安全性具有重要意义。DPT-03 是一项开放标签的 II 期研究 [22],第 1 部分旨在评估 T-DXd 在中国 HER2 IHC 3+、局部晚期、不可切除或转移性实体瘤(不包括乳腺癌和胃癌)患者中的疗效和安全性。研究纳入多种实体瘤类型,包括 BTC、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、非小细胞肺癌及 CRC 等,且患者多数已接受多线治疗或已无其他治疗选择。结果显示,T-DXd 在这一高度异质性人群中仍展现出较强且持久的抗肿瘤活性。根据独立中心评估,ORR 达 58.0%,中位缓解持续时间达 15.4 个月,中位 PFS 达 15.7 个月,而中位 OS 尚未达到。安全性方面,研究结果总体与既往 T-DXd 已知特征一致。ILD 发生率可控,未观察到新的安全性风险。图 4 由独立中心评审(ICR)和研究人员评估(INV)的疗效结果这一结果进一步验证了 HER2 IHC 3+ 作为泛瘤种治疗生物标志物的重要意义,也与既往 DPT-02 以及 DC 系列等研究结果形成呼应。对于 CRC 而言,DPT-03 的中国数据进一步支持了 T-DXd 在 HER2 阳性 mCRC 后线治疗中的临床价值,也为其国内适应症获批提供了更具本土化的人群证据;而对于长期缺乏精准治疗手段的 HER2 阳性 BTC,DPT-03 则进一步强化了 HER2 ADC 在胆道肿瘤中的治疗潜力。目前针对 HER2 阳性 BTC 的 DESTINY-BTC01 研究 [23] 也正在开展,进一步探索 T-DXd 在胆道肿瘤中的疗效与安全性。DPT-03 所体现的并不仅仅是单一瘤种治疗策略的拓展,而是 HER2 靶向治疗理念从 「 特定瘤种驱动 」 逐步迈向 「 分子特征驱动 」 的重要体现。4 月 16 日,中国国家药品监督管理局药品评审中心官网显示,T-DXd 单药用于治疗既往接受过治疗或无满意替代治疗方案的不可切除或转移性 HER2 表达为 IHC 3+ 成人实体瘤患者的新适应症上市申请已获受理。随着 DPT-03 等中国人群数据不断积累,以及 DESTINY-BTC01 等研究持续推进,未来 T-DXd 有望进一步推动 HER2 IHC 3+ 泛实体瘤精准治疗在国内落地,为更多既往缺乏有效治疗选择的 HER2 阳性患者带来新的治疗希望。小结总体而言,本次 ASCO 上所呈现的 T-DXd 相关研究,正在不断丰富 HER2 ADC 的临床内涵。无论是一线联合治疗策略的持续优化,HER2 低表达胃癌治疗潜力的逐步显现,还是围术期免疫微环境研究与泛瘤种探索的深入推进,都提示 T-DXd 的发展方向已不再局限于单一适应证拓展,而正在推动 HER2 靶向治疗进入更加精细化、多维度的发展阶段。与此同时,HER2 在胃癌及多种实体瘤中的生物学意义也在被重新认识。从传统 「HER2 阳性 」 概念,逐步延伸至 HER2 表达连续谱与动态生物标志物探索,未来 HER2 ADC 治疗或将进一步实现更精准的人群筛选、更合理的联合策略以及更前移的治疗布局。随着更多关键研究结果陆续公布,T-DXd 有望持续推动 HER2 精准治疗策略演进,并为不同 HER2 表达层级患者带来更多治疗可能。何义富 教授医学博士,主任医师,教授,博士生导师中国科学技术大学附一院消化道肿瘤亚专科主任青年领军人才(安徽省卫生厅第五周期学术和技术带头人)国之名医 • 优秀风范(2025 年度)国家质控中心胃癌质控专家委员会委员CSCO 胃癌专家委员会常委CSCO 食管癌专家委员会常委CSCO 肝癌/胆道肿瘤/临床研究专委会委员中国抗癌协会肿瘤内科专委会常委中国抗癌协会胃癌/肠癌专委会委员中国抗癌协会靶向治疗/国际医疗交流分会委员中国抗癌协会支持治疗专业委员会内科学组副组长中华医学会肿瘤学分会青年委员会委员安徽省抗癌协会副理事长安徽省医学会肿瘤内科学分会副主任委员安徽省医师协会肿瘤分会副主委安徽省抗癌协会食管癌专业委员会候任主委安徽省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会候任主委安徽省临床肿瘤学会胃肠肿瘤专委会主委上下滑动阅览✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考本内容来自海南国际医药创新联合基金会 「肿瘤慢病化管理与生命质量提升项目」; 本条鸣谢: 第一三共 (中国) 投资有限公司内容策划:Kiki项目审核:吕雪参考文献:[1]Shitara K, et al. 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