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重要的说在前面：在Ai编程能力的加持下，写综述参考文献的限制终于突破了，现在一口气吃下300篇文章没有问题。 由于不是用之前Dify搭建的流程，目前还没有办法上线。如果有感兴趣的，可以留言私聊。 Abstract 脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种由SMN1基因突变导致的遗传性神经肌肉疾病，以脊髓前角运动神经元变性为特征，导致进行性肌无力和萎缩。Nusinersen（诺西那生钠）作为首个获批用于治疗SMA的反义寡核苷酸（ASO）药物，通过调节SMN2基因的剪接，增加功能性SMN蛋白的表达，从而改变了SMA的自然病程。本综述旨在全面系统地总结Nusinersen的分子作用机制、药理学特性、在不同类型和年龄段SMA患者中的临床疗效与安全性、给药方式的挑战与策略、治疗反应的生物标志物，并探讨其在当前多种SMA疗法并存格局中的地位、相关的社会经济与伦理问题。最后，本文将展望未来SMA治疗的研究方向，以期为临床实践和未来研究提供参考。1. 引言 (Introduction) 脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是一种严重的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病，其核心病理特征是脊髓前角α-运动神经元的进行性变性与丢失。这一过程导致进行性的骨骼肌无力、萎缩和瘫痪，严重影响患者的运动功能、呼吸功能及生存质量 [1]。SMA的遗传学基础是位于5号染色体长臂（5q13）的运动神经元生存基因1（SMN1）发生纯合性缺失或致病性突变，导致功能性运动神经元生存（Survival Motor Neuron, SMN）蛋白的合成严重不足 [1]。人类基因组中还存在一个与SMN1高度同源的旁系同源基因——SMN2。然而，由于SMN2基因第7号外显子（exon 7）中一个关键的胞嘧啶（C）到胸腺嘧啶（T）的单核苷酸变异，该位点从一个外显子剪接增强子（exonic splicing enhancer, ESE）转变为一个剪接沉默子（exonic splicing silencer, ESS）。这导致SMN2基因在转录后前体mRNA（pre-mRNA）的剪接过程中，约90%的转录本会跳过exon 7，产生一种截短且不稳定的SMNΔ7蛋白，该蛋白很快被降解且不具备完整功能 [2, 3]。因此，仅靠SMN2基因产生的少量全长、功能性SMN蛋白不足以完全代偿SMN1基因的缺失。SMN2基因的拷贝数是SMA疾病严重程度最主要的遗传修饰因子，拷贝数越多，通常意味着能产生更多的功能性SMN蛋白，临床表型也相对较轻 [4]。 根据发病年龄和达到的最大运动功能，SMA在临床上被分为I至IV型。I型（Werdnig-Hoffmann病）是最严重的类型，患儿在出生后6个月内发病，终生无法独坐。在疾病修正疗法（Disease-Modifying Therapies, DMTs）出现前，其自然病程极为凶险，多数患儿因呼吸衰竭在2岁前夭折。II型患者在6至18个月发病，能够独坐但无法独立行走。III型（Kugelberg-Welander病）患者在18个月后发病，能够行走，但随着疾病进展可能丧失该能力。IV型为成人发病，症状最轻。在DMTs问世之前，SMA的治疗仅限于支持性护理，包括呼吸支持（如无创通气）、营养管理（如胃造口术）和骨科干预（如脊柱侧弯矫正），这些措施旨在管理并发症和提高生活质量，但无法阻止疾病的根本进展 [4, 5]。 随着对SMA分子机制的深入理解，靶向RNA的治疗策略应运而生，彻底改变了SMA的治疗格局。Nusinersen（诺西那生钠注射液，商品名Spinraza®）是首个获美国食品药品监督管理局（FDA，2016年）和欧洲药品管理局（EMA，2017年）批准用于治疗所有类型SMA的药物，标志着SMA治疗新纪元的到来 [5]。Nusinersen是一种反义寡核苷酸（Antisense Oligonucleotide, ASO），其作用机制是特异性地结合于SMN2 pre-mRNA第7号内含子中的一个剪接沉默子序列（Intronic Splicing Silencer N1, ISS-N1） [2, 3]。通过这种结合，Nusinersen能够阻止剪接抑制蛋白与该位点的结合，从而有效促进exon 7在剪接过程中的包容，最终显著增加SMN2基因产生的全长、功能性SMN蛋白水平 [1]。 Nusinersen及后续DMTs的批准和应用，从根本上改变了SMA的自然病程，创造了新的临床表型，同时也带来了新的临床管理挑战。这促使了如SMArtCARE等真实世界数据收集平台的发展，以系统性地记录新疗法时代下患者的长期结局 [5]。本综述旨在全面回顾Nusinersen在SMA治疗中的应用。我们将重点阐述其作用机制、关键性临床试验结果、在不同SMA类型中的真实世界疗效与安全性数据 [4]，并讨论其在给药方式、长期管理以及在不断演变的SMA治疗策略中的地位和未来展望。2. Nusinersen的作用机制与药理学 (Mechanism of Action and Pharmacology of Nusinersen) Nusinersen是一种为治疗脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）而设计的反义寡核苷酸（Antisense Oligonucleotide, ASO）。其作用机制和药理学特性是其临床疗效的基础。2.1 分子作用机制 SMA的根本病因是由于SMN1基因缺失或突变，导致功能性运动神经元生存蛋白（Survival Motor Neuron, SMN）的产生不足。人体内存在一个与SMN1高度同源的备用基因SMN2，但由于其第7号外显子（exon 7）上一个关键的C-T单核苷酸差异，导致在pre-mRNA剪接过程中，超过90%的转录本会跳过外显子7，产生一种截短且不稳定的SMNΔ7蛋白，该蛋白功能低下并很快被降解，无法有效补偿SMN1的缺失 [2]。 Nusinersen作为一种剪接调节药物，其核心作用机制是纠正SMN2 pre-mRNA的错误剪接。它是一个18个核苷酸长度的ASO，其序列经过精心设计，能够通过Watson-Crick碱基配对原则，特异性地结合到SMN2 pre-mRNA的第7号内含子（intron 7）中的一个关键调控区域——内含子剪接沉默子N1（Intronic Splicing Silencer N1, ISS-N1） [2]。在正常情况下，ISS-N1序列会招募并结合剪接抑制因子，如异质性核糖核蛋白A1和A2（hnRNPA1/A2），这些蛋白会阻碍剪接体对外显子7的识别和包含，从而导致其被跳过 [6]。 Nusinersen通过与ISS-N1序列的高亲和力结合，形成RNA-DNA杂合链，从而产生空间位阻效应，物理性地阻止了hnRNPA1/A2等剪接抑制因子的结合 [6]。通过解除这种剪接抑制，剪接增强子得以发挥作用，促进剪接体正确识别并包含外显子7。最终，这使得SMN2基因能够产生更多包含外显子7的全长mRNA转录本，进而翻译出更多功能完整的、稳定的全长SMN蛋白 [7, 8]。SMN蛋白水平的提高，能够改善运动神经元的功能和存活，从而延缓或阻止SMA的疾病进展。2.2 化学修饰与结构特点 为了在体内环境中保持稳定并发挥持久的药效，Nusinersen的化学结构经过了全面的修饰。首先，其所有核苷酸的核糖环2'位羟基都被2'-O-甲氧乙基（2'-O-methoxyethyl, 2'-MOE）基团取代。这种修饰不仅极大地增强了ASO分子对核酸酶的抗性，还提高了其与靶点RNA序列的结合亲和力。其次，整个寡核苷酸链的磷酸二酯键骨架被硫代磷酸酯（phosphorothioate, PS）骨架替代，即一个非桥接氧原子被硫原子取代。PS修饰能够有效抵抗核酸外切酶和内切酶的降解，显著延长了药物在体内的半衰期，并有助于其与血浆蛋白结合，改善其药代动力学特性 [8]。这两种化学修饰的组合（即2'-MOE-PS ASO）是第二代ASO技术的代表，确保了Nusinersen在鞘内给药后能够稳定存在于中枢神经系统（CNS）中，并持续发挥剪接调节作用。2.3 药理学与药代动力学2.3.1 给药途径与分布 由于ASO分子量较大且带有负电荷，无法有效穿透血脑屏障（Blood-Brain Barrier, BBB）。因此，Nusinersen必须通过鞘内注射（intrathecal injection）的方式直接递送至脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）中，以确保药物能够到达其在中枢神经系统的主要作用靶点——脊髓运动神经元 [7]。鞘内注射后，Nusinersen在CSF中广泛分布，并被CNS组织（包括脊髓和大脑）的细胞有效摄取 [8, 9]。其在CNS组织中的半衰期很长，支持其采用间歇给药的维持治疗方案。2.3.2 代谢与排泄 Nusinersen的代谢过程不依赖于肝脏细胞色素P450（CYP）酶系统。其主要通过组织中的核酸外切酶（3'-和5'-外切酶）介导，从寡核苷酸链的两端缓慢水解，形成更短的、无药理活性的寡核苷酸片段。这些代谢产物和少量原型药物最终通过肾脏排泄。由于其独特的代谢途径，Nusinersen与其他药物发生相互作用的风险较低。2.3.3 群体药代动力学（PopPK） 基于临床试验数据建立的群体药代动力学（PopPK）模型为Nusinersen的给药方案提供了理论依据。模型分析显示，Nusinersen在CSF中的清除率较低，终末半衰期长达数月。其标准给药方案包括4次负荷剂量（第0、14、28和63天各注射12 mg），旨在快速使CSF中的药物浓度达到稳态治疗水平；之后每4个月进行一次12 mg的维持剂量给药，以确保持续的治疗效果 。PopPK模型模拟证实，该方案能有效地将CSF中的药物谷浓度维持在预期的治疗窗内，即使在发生治疗中断的情况下，模型也能预测药物水平的恢复情况，为临床决策提供支持 。正在进行的真实世界研究，如在中国的PANDA研究，也在持续收集Nusinersen在中国儿童患者中的安全性、有效性和药代动力学数据，以进一步验证和完善其在不同人群中的应用 [10]。3. Nusinersen的临床疗效 (Clinical Efficacy of Nusinersen) Nusinersen作为首个获批用于治疗所有类型5q脊髓性肌萎缩症（SMA）的疾病修正疗法，其上市标志着SMA治疗新纪元的开启。作为一种反义寡核苷酸（ASO），它通过调节SMN2基因的pre-mRNA剪接，增加功能性SMN蛋白的表达，从而延缓甚至逆转疾病进程 [11]。其临床疗效已在覆盖不同年龄和疾病严重程度SMA患者群体的多项关键性临床试验及日益增多的真实世界研究中得到证实。3.1 婴儿期起病SMA患者（SMA 1型） 对于病情最严重、进展最迅速的婴儿期起病SMA患者，Nusinersen的疗效尤为显著。关键性的III期临床试验ENDEAR研究结果表明，与接受伪手术的对照组相比，接受Nusinersen治疗的婴儿在运动功能里程碑（如独坐、抓握、踢腿、翻身和爬行）方面取得了具有统计学意义和临床意义的改善。治疗组中51%的婴儿实现了运动里程碑反应，而对照组为0%。此外，治疗组的无事件生存期（即无需永久通气支持的生存时间）显著延长，死亡或需要永久通气的风险降低了47% [1]。 在症状前诊断的SMA患儿中开展的NURTURE开放标签研究，进一步凸显了早期治疗的决定性作用。在该研究中，所有接受治疗的患儿均存活，且无需永久通气支持，并实现了与正常儿童发育轨迹相似的运动里程碑，多数患儿能够独立行走 [12]。 真实世界研究数据进一步验证并扩展了临床试验的发现。一项针对85名年龄跨度较大的1型SMA患者（2个月至15.9岁）的回顾性研究显示，经过12个月的治疗，患者的CHOP INTEND（费城儿童医院婴儿神经肌肉疾病测试）和HINE-2（哈默史密斯婴儿神经学检查-第二节）评分均获得显著改善，证实了Nusinersen在更广泛、更多样化的患者群体中的有效性 [13]。一项来自中国的多中心真实世界分析也报告了儿科患者在接受治疗后运动功能的改善 [14]。长达4年的随访数据显示，早期治疗的1型患者能够持续获得运动、呼吸和延髓功能的改善 [15]。这些研究共同表明，Nusinersen根本性地改变了SMA 1型的自然病程。3.2 晚发型SMA患者（SMA 2型和3型） 对于晚发型SMA患者，Nusinersen同样展现出稳定疾病进展和改善运动功能的能力。在针对2-12岁2型SMA儿童的III期CHERISH研究中，经过15个月的治疗，Nusinersen组的Hammersmith功能性运动量表扩展版（HFMSE）评分平均提高了4.0分，而伪手术对照组则平均下降了1.9分，组间差异显著，表明治疗能够有效改善患儿的运动功能 [7]。长期开放标签扩展研究证实了这种疗效的持久性 [16]。 真实世界数据也支持这些发现。一项基于SMArtCARE注册库的前瞻性研究显示，非卧床的2型和3型SMA患儿在接受Nusinersen治疗3年后，其上肢功能（通过RULM量表评估）得到改善 [17, 18]。一项为期4年的国际回顾性研究也发现，接受Nusinersen治疗的2型和3型SMA患者的HFMSE评分持续改善 [19]。这些结果表明，对于晚发型SMA儿童和青少年，Nusinersen不仅能阻止运动功能的丧失，还能带来有临床意义的持续性功能改善。3.3 成人SMA患者 尽管最初的临床试验主要集中于婴幼儿和儿童，但越来越多的证据表明Nusinersen对成人SMA患者同样有效。由于成人患者的病程更长，运动神经元丢失更严重，治疗目标通常侧重于稳定病情、延缓功能衰退，并争取实现功能改善。一项在德国开展的非干预性、多中心、观察性队列研究是评估Nusinersen在成人中疗效的关键研究之一。该研究纳入了124名成人5q-SMA患者，结果显示在治疗14个月后，患者的HFMSE评分平均增加了1.0分，六分钟步行测试（6MWT）距离平均增加了15.5米。这些结果首次在大规模成人队列中证明，Nusinersen不仅能稳定病情，还能带来统计学上显著的运动功能改善 [20]。 随后的长期研究进一步证实了这些发现。一项欧洲多国观察性研究对成人患者进行了长达38个月的随访，结果显示运动功能在治疗初期改善后趋于稳定，表明了长期治疗的持续益处 [21]。一项对青少年和成人长期疗效的系统回顾和荟萃分析也得出结论，Nusinersen能够改善或稳定该患者群体的运动功能 [22]。对成人患者功能改善机制的研究发现，治疗后患者的运动行为和电生理性能均有改善，这可能与运动单位功能的恢复有关 [23]。3.4 对非运动功能的影响 SMA是一种多系统疾病，Nusinersen的疗效不仅限于运动功能，还体现在对其他关键生理功能的改善上。 呼吸功能：呼吸衰竭是SMA患者致残和致死的主要原因。一项针对1-3型SMA患儿的前瞻性观察研究发现，在Nusinersen治疗的第一年，患者的呼吸功能得到改善 [24]。另一项为期3年的研究进一步证实，这种积极效果在2型和3型患儿中得以维持，显示出不同的反应模式 [25]。一项在高原地区儿童中进行的初步研究也观察到了肺功能的改善趋势 [26]。 延髓功能：延髓功能障碍（如吞咽和言语困难）严重影响患者的生活质量。研究表明，接受Nusinersen治疗的1型SMA婴儿的延髓功能轨迹得到改善，许多患儿能够实现经口进食，减少了对喂养管的依赖 [27]。 其他系统功能：Nusinersen治疗对其他系统的影响也在探索中。例如，一项研究评估了治疗前后患儿的左心室功能，发现治疗对心肌功能有潜在的积极影响 [28]。此外，对SMA 1型患儿营养支持的研究也强调了在药物治疗的同时进行综合管理的重要性 [29]。3.5 联合与序贯治疗的探索 随着Onasemnogene abeparvovec（Zolgensma）和Risdiplam的相继获批，SMA的治疗策略变得更加多样化。关于不同药物之间联合使用或序贯治疗的临床研究正在进行中。一项名为RESPOND的IV期开放标签试验，评估了在接受Onasemnogene abeparvovec治疗后仍存在功能缺陷的患儿中加用Nusinersen的疗效。中期结果显示，序贯使用Nusinersen可以为这些患儿带来额外的临床获益 [30]。同样，在接受过Nusinersen治疗的患者中换用其他药物的研究也在进行中 [31]。这些研究旨在为存在持续功能障碍的患者探索最佳的个体化治疗路径。3.6 疗效的电生理与生物标志物证据 除了临床功能量表的评估，多项研究从电生理学和分子生物学层面为Nusinersen的疗效提供了客观证据。 电生理学证据：运动单位数量估计（MUNE）和复合肌肉动作电位（CMAP）是评估运动神经元和轴突健康状况的客观指标。研究发现，接受Nusinersen治疗的儿童外周轴突兴奋性发生了纵向改变，表明治疗对运动轴突的发育和功能产生了积极影响 [32]。在成人患者中，长期治疗也显示出CMAP幅度的稳定或改善，并与运动功能的改善相关 [33]。 生物标志物：脑脊液（CSF）和血液中的生物标志物为监测治疗反应提供了新的途径。神经丝轻链（NfL）是神经轴突损伤的标志物，在未经治疗的SMA患者中水平升高。多项研究证实，Nusinersen治疗后，患者CSF和血清中的NfL水平均显著下降，且其下降程度与临床运动功能的改善相关，表明治疗有效减轻了神经元的持续损伤 [34, 35]。此外，CSF蛋白质组学和代谢组学分析揭示，Nusinersen能够调节与神经功能相关的多种生物通路，例如纠正了重症SMA患者CSF中L-精氨酸的缺乏 [36, 37]。一些新的生物标志物，如SMN环状RNA（circRNA），也被发现与治疗后的运动结局相关，有望用于患者分层和疗效预测 [38]。 作用机制的深化理解：基础研究也在不断深化对Nusinersen作用机制的理解。一项研究发现，Nusinersen在诱导外显子包涵的同时，也会促进抑制性染色质修饰，而联合使用组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）可以抵消这种负面效应，从而增强其治疗效果，为未来的联合疗法提供了新的思路 [39]。在小鼠模型中，联合使用针对其他靶点（如NCALD）的ASO也被证明能进一步改善SMA病理表型，提示了SMN非依赖性疗法作为辅助治疗的潜力 [40]。4. 安全性与耐受性 (Safety and Tolerability) Nusinersen的整体安全性和耐受性已在多项临床试验和广泛的上市后监测中得到证实，总体表现良好。大多数不良事件（Adverse Events, AEs）与给药程序相关，或是由疾病本身进展所致 [41]。一项针对亚洲患者的系统回顾和荟萃分析也得出了相似的结论，证实了其在不同人群中的安全性 [42]。 腰椎穿刺相关的常见不良事件与长期给药风险 由于Nusinersen需通过鞘内注射给药，最常见的不良事件与腰椎穿刺（Lumbar Puncture, LP）操作直接相关。一项整合了七项临床试验数据的分析显示，最常报告的AEs包括头痛、背痛和呕吐 [41]。在成人患者的真实世界研究中，腰穿后综合征（如姿势性头痛）是最常见的程序相关并发症，但通常为轻度至中度，且呈自限性 [43, 44]。 长期、终身的鞘内给药带来了独特的挑战，尤其是在存在严重脊柱侧弯或既往接受过脊柱融合术的SMA患者中。这些复杂的脊柱解剖结构使得LP操作变得困难，增加了手术时间和潜在的术后疼痛风险 [45]。这些复杂的后勤和操作要求也引发了重要的伦理考量 [46]。为了应对这些挑战，临床实践中常采用影像引导技术（如CT引导）来确保药物的精准和安全递送。尽管如此，重复操作仍可能给患者带来不适和心理负担，是长期治疗管理中需要关注的重点 [45]。 实验室检查参数变化 作为反义寡核苷酸（ASO）药物，Nusinersen存在潜在的类别效应风险，主要涉及血小板减少、凝血功能异常和肾毒性 [47]。因此，在治疗期间对相关实验室参数进行常规监测至关重要。 上市后监测中确实观察到了血小板减少症和凝血异常的报告。一项对婴幼儿的综合安全性分析指出，尽管在试验中未观察到与药物相关的持续性血小板显著下降，但仍建议在给药前进行血小板计数和凝血功能检测 [41]。然而，一项专门针对成人SMA患者治疗期间实验室参数的系统性安全分析发现，在长达14个月的治疗过程中，血小板计数、凝血指标（如aPTT）、肾功能（血清肌酐、尿蛋白）及肝功能指标均未出现具有临床意义的持续性改变 [48]。这表明，尽管存在理论风险且需要监测，但在成人患者中，Nusinersen引发严重实验室异常的风险较低。 罕见但需关注的安全性信号：脑积水 在Nusinersen的上市后监测中，交通性脑积水被确定为一个需要关注的罕见但重要的安全性信号。在接受治疗的患者中，已有需要进行脑室腹腔分流术治疗的脑积水病例报告 [41]。然而，评估这一信号的因果关系具有挑战性。一项基于美国电子健康记录的大规模研究发现，与普通人群相比，SMA患者群体本身就具有更高的脑积水发病率背景 [49]。这一发现提示，SMA疾病本身可能就是发生脑积水的一个风险因素，因此在Nusinersen治疗期间观察到的部分病例可能与药物无直接因果关系。尽管如此，临床医生仍需对接受Nusinersen治疗的患者保持警惕，密切监测可能提示颅内压增高的症状和体征，如头痛、呕吐、嗜睡或意识水平改变，以便及时诊断和干预。5. 给药方式的挑战与策略 Nusinersen作为一种反义寡核苷酸（ASO）药物，需要通过鞘内注射（intrathecal injection）的方式给药，以确保其能够穿过血脑屏障，有效到达中枢神经系统中的靶细胞——运动神经元。对于脊柱解剖结构正常的患者，标准的腰椎穿刺（lumbar puncture, LP）是一种常规且相对简单的操作。然而，相当一部分脊髓性肌萎缩症（SMA）患者，特别是II型和III型患者，随着病程进展会伴有严重的神经肌肉性脊柱侧弯、椎体旋转畸形，或因接受过脊柱矫形融合手术而导致后路椎板骨性融合及内固定物植入 [50, 51]。这些复杂的脊柱解剖结构改变使得传统的盲法或触诊引导下的腰椎穿刺变得极具挑战性，甚至无法实施，从而对Nusinersen的长期、规律给药构成了严峻的技术障碍。为应对这些挑战，临床上已发展出多种基于影像引导的给药技术和替代入路策略，旨在提高穿刺成功率，并确保患者的安全性。5.1 影像引导下的腰椎穿刺技术 在脊柱解剖结构复杂的患者中，影像引导技术是实现安全有效鞘内给药的关键。目前主流的引导技术包括超声引导、CT引导和透视（Fluoroscopy）引导。 超声引导（Ultrasound-guided）：超声引导是一种无创、无辐射、可床旁实时操作的技术，已成为处理复杂腰椎穿刺的首选或一线辅助方法。通过超声，操作者可以清晰地可视化椎板、棘突、硬脊膜、蛛网膜下腔以及黄韧带复合体等结构，从而精确地确定穿刺点、进针角度和深度 [52]。多项观察性研究证实，在有经验的操作者手中，实时超声引导下对存在严重脊柱侧弯或脊柱融合术后的SMA患者进行Nusinersen鞘内注射，具有很高的成功率和安全性 [53, 54]。例如，一种改良的水平和垂直椎板间入路技术，通过超声引导，消除了针道的头尾和内外侧倾斜，简化了操作，减少了穿刺针的调整次数，从而提高了可行性 [55]。然而，超声引导技术也存在局限性，其成像质量受操作者经验、患者肥胖程度、严重骨骼畸形或伪影（如内固定物）的影响，在某些极端病例中可能无法清晰显示目标结构 [52]。 CT引导（Computed Tomography-guided）：对于解剖结构极其复杂，尤其是存在广泛后路融合、传统入路完全闭锁的患者，CT引导被认为是鞘内给药的“金标准” [51]。CT能够提供高分辨率的横断面图像，使医生能够精确规划穿刺路径，有效避开骨骼、内固定物和神经血管结构，从而实现精准穿刺 [56, 50]。研究表明，CT引导下的穿刺技术成功率极高，接近100% [56]。然而，CT引导的主要缺点是电离辐射暴露。考虑到SMA患者多为儿童或年轻人，且需要终身、规律地接受鞘内注射，累积的辐射剂量是一个必须重视的公共卫生问题。为此，已有研究探索并证实，采用低剂量扫描方案结合先进的迭代重建算法，可以在保证穿刺所需图像质量的前提下，显著降低辐射剂量，从而提升长期治疗的安全性 [57]。 透视引导（Fluoroscopy-guided）：X线透视引导能够实时显示骨性标志，常用于辅助进行椎板间或经椎间孔入路穿刺 [50]。近年来，一种结合C臂X线透视和超声的复合引导技术被提出，该技术结合了超声对软组织的良好分辨率和透视对骨骼结构的清晰成像，超声用于识别椎间孔和规避神经血管，透视则用于确认针尖相对于骨性标志的最终位置，实现了优势互补，为经椎间孔入路提供了新的可行方案 [58]。5.2 替代穿刺入路与策略 当常规的腰椎后正中或旁正中椎板间隙入路（interlaminar approach）不可及或失败时，需要考虑采用替代的穿刺路径。 经椎间孔入路（Transforaminal approach）：该入路不经过椎板间隙，而是通过椎间孔进入椎管内。这对于后路中线结构完全融合或被内固定物遮挡的患者而言，是一种至关重要的替代方案。经椎间孔穿刺通常需要在CT或透视引导下进行。多项研究，包括一项对200次注射的分析，证实了对存在复杂脊柱解剖的儿童和成人SMA患者，采用CT引导下经椎间孔入路注射Nusinersen具有极高的技术成功率（99%-100%）和良好的安全性，严重并发症罕见 [59, 56]。 颈椎穿刺（Cervical puncture）：在极少数情况下，当腰椎的所有经皮入路（包括椎板间和椎间孔）均无法实现时，高位颈椎穿刺（如C1-C2水平）可作为最后的选择。该操作风险较高，因其邻近脑干、脊髓高位节段及椎动脉等重要结构，必须由经验丰富的医师在影像引导下进行。已有文献报道了通过C1-C2穿刺成功为SMA患者注射Nusinersen的经验，证实了其在特定情况下的可行性，为无路可走的患者提供了治疗希望 [60]。 手术及创新辅助策略：对于经皮穿刺反复失败或风险极高的患者，可以考虑通过微创手术方式建立一个永久性的给药通道。例如，在脊柱侧弯的凸侧进行单侧椎板开窗术（unilateral interlaminar fenestration），可以创造一个稳定、可靠的骨窗，便于后续的常规鞘内注射 [61]。此外，一些创新技术也为复杂穿刺的规划提供了帮助。利用患者的CT扫描数据进行三维重建并打印出1:1的脊柱骨骼模型，可以在术前进行穿刺模拟，帮助医生直观地理解复杂的解剖结构，从而选择最佳的穿刺点和路径，提高实际操作的成功率和安全性 [62]。 综上所述，Nusinersen的鞘内给药在面临复杂脊柱解剖的挑战时，已发展出一套多样化的应对策略。临床决策应基于患者具体的解剖特点、既往手术史、医疗机构的设备条件和技术专长，采取个体化的多学科协作模式，从超声引导下的常规入路，到CT引导下的经椎间孔入路，乃至颈椎穿刺或手术辅助，以期为每一位SMA患者找到最安全、有效的终身给药途径。6. 治疗反应的生物标志物与监测 (Biomarkers and Monitoring of Treatment Response) Nusinersen作为首个获批用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的疾病修正疗法，其临床疗效存在显著的个体差异。因此，开发和验证能够客观评估和监测治疗反应的生物标志物至关重要。这些标志物不仅有助于理解药物作用的生物学机制，还能为临床决策、剂量优化和预后判断提供依据。近年来，针对Nusinersen治疗反应的生物标志物研究取得了显著进展，涵盖了从分子、细胞到系统层面的多个维度。6.1. 靶点参与与药物代谢监测 理想的生物标志物应能直接反映药物的作用机制，即SMN蛋白水平的提升。然而，由于SMN蛋白主要在运动神经元等中枢神经系统（CNS）组织中表达，通过常规临床手段（如腰椎穿刺获取的脑脊液）直接、可靠地定量药物诱导的SMN蛋白变化仍然面临巨大挑战，尤其是在不同年龄段和组织中，其基线表达水平差异很大 [63]。因此，研究转向了治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring, TDM），即直接测量Nusinersen及其代谢产物在生物体液中的浓度。随着分析技术的发展，多种高灵敏度的液相色谱-质谱联用技术，如亲水作用液相色谱-串联质谱（HILIC/MS/MS）和超高效液相色谱-四极杆飞行时间质谱（UHPLC-QTOF-MS），已被成功应用于脑脊液（CSF）和血清样本中Nusinersen及其常见3-mer代谢物的检测与鉴定 [64, 65, 66, 67]。这些方法的建立为研究Nusinersen在CNS的药代动力学（PK）与药效学（PD）关系、解释患者间的反应差异性提供了可能，是实现个体化给药方案的基础 [68]。6.2. 神经元损伤与修复的流体生物标志物 神经丝蛋白（Neurofilaments, NFs）是目前研究最为深入、应用前景最广的生物标志物。作为神经元轴突骨架的主要成分，神经丝蛋白轻链（NfL）和磷酸化重链（pNfH）在轴突损伤后会释放到CSF和血液中。多项研究一致表明，SMA患者在治疗前CSF和血清中的NfL水平均显著升高，反映了持续的运动神经元损伤 [69, 70]。接受Nusinersen治疗后，患者的NfL水平呈现出持续且显著的下降，并且这种下降趋势与运动功能的改善（如HFMSE评分）密切相关，显示出其作为治疗反应监测指标的巨大潜力 [71, 72, 73]。一项对SMA 3型患者长达34个月的随访研究显示，CSF中NfL的动态变化与临床状态相关，进一步支持了其作为替代生物标志物的价值 [71]。除NfL外，总tau蛋白（total tau）也被作为神经元完整性的标志物进行了评估。一项研究发现，CSF中的总tau蛋白浓度与Nusinersen的治疗时长和功能量表评分相关，能够有效地区分出治疗有反应者与无反应者，提示其可作为一种潜在的疗效预测工具 [74]。6.3. 多组学与系统生物学标志物 随着高通量技术的发展，多组学方法为发现新型生物标志物和理解SMA的复杂病理生理学变化开辟了新途径。一项针对Nusinersen治疗患者的纵向CSF样本的多组学（代谢组学、脂质组学和蛋白质组学）研究，揭示了治疗过程中复杂的分子网络变化 [75]。在蛋白质组学方面，研究发现Nusinersen治疗可调节CSF中与突触功能、细胞骨架组织和能量代谢相关的多种蛋白表达谱 [76, 77]。例如，组织蛋白酶D（Cathepsin D）被确定为CSF中一个有潜力的候选标志物 [78]。最近，结合蛋白质组学和机器学习算法的研究，不仅识别出基线时可预测疾病严重程度的CSF蛋白标志物，还描绘了Nusinersen治疗长达30个月后对生物学通路的影响 [79]。在代谢组学方面，研究发现SMA患者存在显著的代谢紊乱，特别是在氨基酸代谢通路。一项研究揭示了重症SMA患者中调节谷氨酸能神经传递的D-和L-氨基酸平衡失调 [80]。Nusinersen治疗能够部分纠正这些代谢异常，例如调节CSF中的氨基酸谱，显示出其对神经元代谢功能的恢复作用 [81]。6.4. 神经炎症与肌肉功能相关标志物 神经炎症被认为是SMA病理过程中的一个重要环节。对儿科SMA患者CSF的分析显示，在治疗基线时，多种神经炎症标志物如单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、白细胞介素-7（IL-7）和白细胞介素-8（IL-8）水平升高，而在Nusinersen治疗后这些细胞因子水平发生显著变化，并与运动功能的改善相关 [82]。此外，作为巨噬细胞/小胶质细胞活化标志物的壳三糖苷酶-1（CHIT1）在治疗后也表现出动态变化，进一步证实Nusinersen能够缓解SMA患者的神经炎症状态 [83, 84]。反映肌肉质量和功能的血清标志物也受到了关注。血清肌酐（creatinine）水平与肌肉质量相关，在Nusinersen治疗期间的变化可间接反映肌肉状态 [85, 86]。为了提高敏感性，一项针对中国成年SMA患者的前瞻性研究提出，血清肌酐与胱抑素C的比值（creatinine to cystatin C ratio, CCR）可作为监测Nusinersen治疗期间肌肉质量和力量变化的有效生物标志物 [87]。6.5. 影像学与电生理学监测 除了流体生物标志物，影像学和电生理学技术也为客观评价治疗反应提供了重要工具。定量磁共振成像（MRI） 显示出作为一种无创监测工具的潜力。一项探索性研究发现，定量颈髓MRI技术，如磁化传递比（magnetization transfer ratio, MTR）和灰质/白质横截面积，能够灵敏地检测到接受Nusinersen治疗的儿童和成人SMA患者脊髓的结构变化，有望成为监测疾病演变和治疗效果的敏感影像学标志物 [88]。电生理学评估，特别是复合肌肉动作电位（Compound Muscle Action Potential, CMAP）的振幅，被广泛用于评估运动单位的功能和完整性。多项研究表明，Nusinersen治疗能够稳定甚至改善部分患者的CMAP振幅，这与运动功能的改善相符，反映了运动神经元功能的部分恢复或存活运动单位的代偿性增强 [89, 90, 91]。 综上所述，评估Nusinersen治疗反应的生物标志物研究正在从单一指标向多维度、多模态的综合评估体系发展。神经丝蛋白作为神经元损伤的标志物已显示出强大的临床转化潜力。同时，基于多组学、神经炎症、肌肉功能、影像学和电生理学的新型标志物不断涌现，为更全面、精准地监测治疗效果、优化治疗策略以及深入理解SMA疾病机制提供了新的视角和工具。未来的研究将致力于验证这些候选标志物的临床有效性，并探索它们在不同SMA亚型和不同年龄患者中的特异性和敏感性，以期最终实现SMA的精准化和个体化治疗。7. Nusinersen在SMA治疗格局中的地位 (Position of Nusinersen in the SMA Treatment Landscape) 随着基因替代疗法（Onasemnogene abeparvovec）和口服SMN2剪接修饰剂（Risdiplam）的相继问世，脊髓性肌萎缩症（SMA）的治疗格局发生了革命性的变化。作为首个获批的疾病修正疗法（DMT），反义寡核苷酸（ASO）药物Nusinersen的地位和应用策略也随之不断演进 [92]。最初作为单一疗法改变了SMA的自然病程，如今Nusinersen在多药联合、序贯治疗以及与新兴疗法协同应用中的角色正被积极探索。7.1 三种已获批DMT的比较 当前SMA治疗的三种核心药物在作用机制、给药方式、适用人群和疗效特点上各有不同，为个体化治疗提供了多样化的选择。 Nusinersen (Spinraza®) 是一种通过鞘内注射给药的ASO，其作用机制是与SMN2基因的内含子7剪接抑制位点（ISS-N1）结合，纠正其异常剪接，从而增加功能性全长SMN蛋白的表达。Nusinersen的批准覆盖了所有年龄和类型的5q-SMA患者，其长期疗效和安全性已在广泛的真实世界研究中得到证实，可持续改善或稳定各年龄段患者的运动功能 [93, 94]。然而，其需要通过有创的腰椎穿刺进行重复给药，对患者及其家庭构成了一定的负担。 Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) 是一种基于腺相关病毒9型（AAV9）载体的基因替代疗法，通过单次静脉输注将功能性SMN1基因导入运动神经元和其他组织细胞，实现SMN蛋白的持续表达。其主要适用于症状前或症状早期的婴幼儿患者，临床试验证实其能快速带来显著的运动里程碑改善，甚至使部分患儿达到正常发育水平 [95]。一项基于法国国家SMA注册库的比较有效性研究显示，在1型SMA（SMA1）患儿中，与Nusinersen相比，接受基因治疗作为一线治疗的患儿在运动功能（如独立坐立）和呼吸支持需求方面表现出更优的结局 [96]。然而，其应用受限于年龄、体重和预存AAV9抗体水平，且存在肝功能损伤等潜在安全风险 。 Risdiplam (Evrysdi®) 是一种可口服的小分子SMN2剪接修饰剂，每日给药一次。与Nusinersen类似，它通过促进SMN2外显子7的包容来增加SMN蛋白水平。作为小分子药物，Risdiplam能够通过血脑屏障并实现全身性分布，这可能对改善SMA的非运动神经元系统性表现具有潜在优势。JEWELFISH研究表明，对于先前接受过Nusinersen治疗的患者，转换为Risdiplam治疗后SMN蛋白水平持续升高，且具有良好的安全性和耐受性 。其口服给药的便利性极大提高了患者的依从性。 尽管缺乏直接的头对头临床试验，现有的注册库数据和间接比较分析为临床决策提供了重要参考 。治疗选择需综合考虑患者诊断时的年龄、疾病严重程度、SMN2拷贝数、治疗可及性以及家庭偏好。新生儿筛查（NBS）的普及使得在症状出现前进行干预成为可能，最大化了所有DMT的治疗效果，凸显了早期诊断和治疗的极端重要性 [97]。7.2 Nusinersen在联合与序贯治疗中的角色 随着治疗经验的积累，临床实践发现单一DMTs虽然有效，但许多患者仍存在残留的功能缺陷和未满足的医疗需求 [98]。这促使研究者探索联合或序贯使用不同机制的药物，以期获得更佳的临床结局。Nusinersen在这些新兴策略中扮演着核心角色。 序贯治疗（Sequential Therapy） 涉及从一种DMT转换至另一种。例如，STRENGTH试验探索了在既往接受过Nusinersen或Risdiplam治疗的2至18岁SMA患者中，转换为鞘内注射Onasemnogene abeparvovec（OAV101 IT）的安全性和有效性，旨在为更广泛年龄段的患者提供基因治疗的机会 。反之，在接受Onasemnogene abeparvovec治疗后，若患者运动功能改善未达预期或出现平台期，加用Nusinersen成为一种合理的临床选择。开放标签的IV期RESPOND研究正在评估这一策略，初步结果显示，在基因治疗后加用Nusinersen是安全的，并可能为患儿带来额外的临床获益 。 联合治疗（Combination Therapy） 指同时使用两种或多种DMT。一项真实世界研究评估了在症状性婴儿中联合使用静脉输注Onasemnogene abeparvovec和鞘内注射Nusinersen的安全性，结果显示联合治疗方案的安全性与基因治疗单药治疗相似，未出现新的安全信号 [99]。这种策略的理论基础在于，一次性基因治疗快速提升SMN蛋白水平后，持续的Nusinersen治疗可能有助于维持或进一步优化SMN蛋白的表达，从而实现更持久和全面的疗效。7.3 Nusinersen与其他新兴疗法的协同潜力 SMN蛋白恢复疗法主要作用是阻止或延缓运动神经元的进一步退化，但对于已经发生的神经损伤和肌肉萎缩，其恢复作用有限。因此，开发靶向SMN蛋白下游通路或SMN非依赖性通路的辅助疗法，并与Nusinersen等SMN增强剂联合使用，成为当前SMA治疗研发的重要方向。 抗肌生长抑制素（Myostatin）药物 是最具前景的策略之一。肌生长抑制素是骨骼肌生长的负向调节因子。Apitegromab是一种特异性抑制肌生长抑制素激活的全人源单克隆抗体。关键性的III期SAPPHIRE试验结果令人鼓舞，该研究在接受Nusinersen或Risdiplam稳定治疗的非卧床2型或3型SMA患者中进行。结果显示，与安慰剂组相比，联合使用Apitegromab能够显著改善患者的运动功能，且安全性良好 [100]。这证实了在SMN蛋白水平得到恢复的基础上，通过靶向肌肉组织来增强肌力是一种有效的协同治疗策略。 此外，其他促进肌肉生长和功能的药物也在研发中。例如，新药候选物BIO101通过激活肾素-血管紧张素系统的保护性分支来促进肌肉生长，临床前研究表明其与ASO药物联合使用具有协同效应 [101]。 除了药物联合，非药物干预的协同作用也受到关注。一项观察性研究探索了在日本患者中，将Nusinersen治疗与使用混合辅助肢体（Hybrid Assistive Limb, HAL）的创新性神经功能调节治疗相结合。结果提示，这种联合方式可能比单独使用Nusinersen和传统物理治疗带来更大的功能改善 [102]。 综上所述，Nusinersen作为SMA治疗领域的开创性药物，其地位已从单一治疗的基石，演变为一个灵活多变、可用于复杂治疗方案（包括序贯、联合及与新兴疗法协同）的核心组成部分。未来的SMA治疗将更趋向于基于患者具体情况的“精准医学”和“多模式”组合策略，而Nusinersen无疑将在这一演变中继续发挥其不可或缺的作用。8. 社会经济与伦理考量 (Socioeconomic and Ethical Considerations) 随着Nusinersen及其他疾病修正疗法（DMTs）的出现，脊髓性肌萎缩症（SMA）的治疗格局发生了根本性转变，这不仅带来了前所未有的临床希望，也引发了深刻的社会经济与伦理挑战。这些挑战涉及药物的高昂成本、医疗资源的公平分配、新生儿筛查的推广价值，以及患者和家庭在治疗决策中所面临的复杂困境。8.1 经济负担与成本效益分析 Nusinersen作为首个获批的SMA治疗药物，其高昂的价格给全球各地的医疗支付系统和患者家庭带来了巨大的经济负担 [46]。一项对SMA经济负担的系统性综述指出，除了药物本身的费用，SMA患者的直接医疗成本（如住院、呼吸支持）和间接成本（如生产力损失）本就相当可观，而DMTs的引入进一步加剧了总体费用的增长 [103]。 为评估其价值，多项成本效益分析（Cost-Effectiveness Analysis, CEA）在不同国家展开。瑞典的一项研究表明，对于婴儿期发病的SMA患者，Nusinersen治疗与最佳支持治疗相比，其增量成本效果比（ICER）远高于常规的支付意愿阈值；但对于迟发型SMA，由于其生命预期更长，治疗可能具有成本效益 [104]。同样，在美国和澳大利亚进行的研究也得出了相似的结论，即从社会角度来看，尽管初始成本极高，但通过延长生命和提高质量调整生命年（QALYs），Nusinersen治疗在特定条件下（尤其是早期干预）可以被认为是具有成本效益的 [105, 106]。这些分析强调，治疗时机是决定成本效益的关键因素，越早治疗，避免或延缓严重残疾的发生，其长期经济价值和社会价值就越高。8.2 新生儿筛查（NBS）的价值与推广 鉴于早期治疗的关键性，新生儿筛查（NBS）成为实现SMA患者利益最大化的核心策略。在症状出现前通过NBS识别患儿并立即开始治疗，能够最大程度地保留运动神经元功能，改变疾病的自然史 [107]。多项经济学模型分析证实，将SMA纳入NBS项目并结合早期DMTs治疗，是一项极具成本效益的公共卫生干预措施 [105, 106, 97]。例如，澳大利亚的一项研究发现，与出现症状后再治疗相比，通过NBS进行早期诊断和治疗能够显著增加QALYs，其成本效益远优于无筛查策略 [97, 106]。 意大利和德国等国家推行NBS的真实世界经验也展示了其巨大价值，大多数通过筛查确诊的患儿能够在症状前或症状早期接受治疗，从而获得了正常的运动发育里程碑 [108, 109]。然而，NBS的实施也带来了新的挑战，例如如何管理筛查出的早产儿患者，以及在基因疗法等多种治疗方案并存的情况下，如何为新生儿选择最佳的初始治疗策略，包括单药治疗或联合治疗的可能性，这些都成为临床医生和家庭需要面对的新问题 [109, 110]。8.3 患者、照顾者的期望、满意度与生活质量 在DMTs时代，评估治疗效果不仅要依赖于客观的运动功能量表，还必须关注患者和照顾者的主观体验，包括治疗期望、满意度和生活质量（QoL）的改善。一项针对接受Nusinersen治疗的成年患者的研究发现，患者的治疗期望通常是现实的，他们更看重的是疾病稳定、延缓进展，而非功能的完全恢复。即使运动功能评分改善轻微，患者的治疗满意度仍然很高，因为“稳定”本身对于一种进行性疾病而言就是巨大的成功 [111, 112]。患者报告结局（PROs）显示，疲劳感的减轻、上肢功能的维持以及日常活动能力的改善是提升患者满意度和QoL的重要因素 [112]。 一项基于德国全国性患者注册中心的研究，评估了DMTs时代成年SMA患者的健康相关生活质量（HRQoL），结果表明尽管患者仍面临显著的身体功能障碍，但他们的HRQoL与其他慢性病患者群体相当，显示出强大的心理适应能力 [113]。对于患儿的照顾者而言，治疗决策过程充满了复杂的情感和考量。定性研究揭示，父母在决定是否接受Nusinersen治疗时，会权衡未知的疗效、潜在的副作用以及重复腰椎穿刺带来的痛苦与压力 [114]。照顾者经历了一个从最初的希望和兴奋，到面对治疗过程中的挑战和不确定性的动态过程。尽管过程艰辛，但看到孩子病情改善或稳定，大多数照顾者表达了对治疗的积极看法，并认为治疗带来的获益超过了其负担 [115, 114]。一项离散选择实验也表明，在选择治疗方案时，患者/照顾者高度重视疗效（如运动功能改善），同时也关注给药方式和潜在的严重副作用风险，这为以患者为中心的治疗决策提供了重要依据 [116]。8.4 治疗决策中的伦理挑战 Nusinersen的出现及其高昂的定价，引发了一系列复杂的伦理挑战 [46]。首先是公平可及性问题。天价药物可能导致支付能力成为获得治疗的决定性因素，从而加剧社会不公。医疗系统在资源有限的情况下，如何平衡SMA患者的治疗需求与其他疾病患者的需求，是一个严峻的公共卫生伦理问题。 其次是治疗决策的复杂性。对于缺乏充分临床试验证据的成年患者群体，治疗决策尤其困难。在这种“数据缺乏”的背景下，多学科团队（MDT）会议成为一个重要的平台，通过集体讨论来界定治疗的适应症、评估风险效益比，并为患者提供个性化的建议 [117]。对于父母而言，为孩子做出治疗决定是一个沉重的伦理负担，他们需要在希望、不确定性以及治疗带来的痛苦之间做出艰难的抉择 [114]。 最后，随着Risdiplam和Onasemnogene abeparvovec等更多治疗方案的问世，治疗选择的伦理困境日益凸显。如何为特定患者选择最合适的药物、是否以及何时进行药物转换、联合治疗的潜在价值与风险等问题，尚缺乏头对头的临床研究数据支持。这要求临床医生、患者和家庭在信息不完全的情况下进行共享决策，充分考虑患者的个体情况、偏好和价值观 [116, 118]。总之，SMA治疗新时代的伦理和社会经济问题，需要所有利益相关方——包括临床医生、研究人员、患者组织、制药公司和政策制定者——持续对话与协作，以确保技术进步能够真正、公平地惠及所有患者。9. 结论与未来展望 (Conclusion and Future Perspectives) 作为首个获批用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的疾病修正疗法，Nusinersen通过调节SMN2基因的剪接，有效提升功能性SMN蛋白水平，从而革命性地改变了SMA的自然病程，已成为该疾病治疗的基石。大量的临床试验和真实世界研究数据证实，Nusinersen能够显著改善不同类型SMA患者的运动功能、延缓疾病进展，并提高生存率，特别是在婴幼儿期患者中取得了里程碑式的成就 [119]。长达数年的随访研究显示，无论是儿童还是青少年及成人患者，在接受Nusinersen治疗后均能观察到运动功能的稳定或改善，这在既往的自然史中是前所未见的 [120, 121]。 然而，尽管Nusinersen取得了巨大的成功，当前治疗中仍存在诸多未被满足的需求。首先，许多患者在接受治疗一段时间后会进入“功能平台期”，即运动功能改善达到一定水平后趋于稳定，难以进一步突破。其次，患者对治疗的反应存在显著的个体差异，部分患者的获益有限，其背后的机制尚不完全清楚。此外，SMA是一种多系统受累的疾病，尽管Nusinersen能够有效恢复中枢神经系统内的SMN蛋白，但其对其他组织器官（如骨骼肌、心脏、代谢系统等）的影响以及治疗后仍然存在的病理生理改变，需要更深入的理解。例如，研究发现即使在接受SMN恢复疗法后，部分II型SMA患者的骨骼肌中仍存在氧化磷酸化（OXPHOS）缺陷和持续的神经源性损伤迹象 [122]，并且SMA相关的蛋白聚糖LARGE1的表达异常也提示了骨骼肌本身的脆弱性 [123]。同时，在呼吸系统方面，即使运动功能改善，一些患者仍可能存在伪阻塞性睡眠呼吸障碍等问题，这反映了胸壁肌无力与膈肌功能保留之间的不平衡，提示我们需要更精细化的评估和干预手段 [124]。 面向未来，SMA的治疗策略正朝着更高效、更精准、更全面的方向发展。首要的研究方向是优化现有ASO疗法。目前，探索更高剂量的Nusinersen以期突破功能平台期、实现更优效能的研究正在进行中，其科学依据在于更高的脑脊液药物暴露量可能带来更显著的生物标志物改善和临床获益 [125]。同时，开发具有新型化学修饰的反义寡核苷酸（ASO）是另一个重要方向。通过对ASO骨架（如混合的硫代磷酸酯/磷酸二酯骨架）和糖环进行化学结构优化，有望开发出效力更强、组织靶向性更优、生物稳定性更高的新一代ASO药物，从而可能实现更低的给药剂量、更长的给药间隔，并增强在中枢神经系统以外组织的分布和效果 [126]。 其次，个体化治疗和联合治疗策略是未来发展的核心。由于患者反应的异质性，开发能够预测和监测治疗反应的生物标志物至关重要。研究表明，脑脊液或血浆中的神经退行性标志物（如神经丝轻链、tau蛋白等）以及与神经肌肉接点功能相关的分子（如Thrombospondin-4），可能成为评估治疗反应的潜在工具 [127, 128]。此外，建立高灵敏度的药物浓度监测方法，将有助于实现基于治疗药物监测（TDM）的个体化剂量调整 [129, 130]。更重要的是，联合治疗为解决当前未满足的需求提供了极具前景的路径。这包括联合不同机制的SMN增强疗法（如ASO与基因治疗或小分子药物），以及“SMN依赖性”与“SMN非依赖性”疗法的组合 。例如，在恢复SMN蛋白的基础上，联合靶向肌肉生长抑制素（myostatin）的药物（如apitegromab）以直接增强肌肉质量和功能，已经显示出潜力 [131]，特别是考虑到SMN恢复疗法本身可能为后续的肌肉靶向治疗创造有利条件 [132]。此外，将药物治疗与非药物干预（如无创脊髓刺激）相结合以促进运动康复，也代表了新的探索方向 [133]。同时，一些小分子化合物，如HDAC抑制剂，被发现能与ASO产生协同作用，共同增强SMN2的剪接效率，为联合用药提供了新的分子靶点 。 最后，建立完善的长期疗效和安全性监测体系是确保SMA患者持续获益的保障。随着患者生存期的显著延长，对治疗的长期安全性和有效性进行系统性评估变得尤为重要。利用大型不良事件报告数据库（如FAERS）进行数据挖掘，有助于识别罕见或迟发性的不良事件 [134]。同时，临床评估工具也需要不断优化，例如开发如SMA功能复合评分修订版（SMA-FCR）等更全面的结局指标，以更灵敏地捕捉治疗带来的功能变化，克服现有量表的“天花板”和“地板”效应 [135]。综上所述，Nusinersen为SMA治疗开启了新纪元，而未来的研究将通过优化药物设计、探索联合与个体化策略，并辅以先进的监测体系，最终实现最大化改善所有SMA患者的长期预后。Supplementary Studies / Further Reading (Part 1)补充研究 / 进一步阅读 (第一部分) 随着脊髓性肌萎缩症（SMA）治疗模式的根本性转变，大量补充研究涌现，涵盖了真实世界证据、生物标志物开发、卫生经济学评估以及对疾病潜在病理生理学机制的新见解。本节旨在探讨这些未被深入覆盖但至关重要的研究，为全面理解当前SMA的治疗格局提供补充视角。疾病修正疗法（DMTs）的进展与真实世界证据 基因替代疗法（Onasemnogene Abeparvovec）基因替代疗法Onasemnogene abeparvovec的临床应用持续扩展，多项研究评估了其在不同患者群体中的安全性和有效性。一项在巴西队列中进行的回顾性研究证实了该疗法的安全性，并观察到了初步疗效 [136]。真实世界的观察性研究进一步补充了这些发现，记录了在SMA 1型患者中该疗法3个月内的临床疗效和耐受性，其中部分患者之前已接受nusinersen治疗 [137]。针对更广泛年龄（22天-72个月）和体重（3.2-17公斤）范围，包括从其他疗法转换而来的患者的研究，探讨了预测疗效和安全性的因素 [138]。一项针对24个月以下、体重不超过15公斤儿童的前瞻性观察研究，为该疗法在特定年龄和体重亚组中的应用提供了宝贵的真实世界数据 [139]。除了运动功能，治疗对其他方面的影响也受到关注，例如，研究发现接受基因治疗的SMA患儿中睡眠呼吸障碍（SDB）依然常见，提示需要持续的呼吸系统监测 [140]。生物标志物方面，一项病例系列研究提示，脑脊液（CSF）中白细胞介素-8（IL-8）水平的变化可能与患者对基因治疗的反应相关 [141]。 口服SMN2剪接修饰剂（Risdiplam）Risdiplam作为一种口服疗法，为SMA患者提供了新的治疗选择，尤其是在成人患者和既往接受过治疗的患者中。一项小型队列研究证实了其在6名成人2型和3型SMA患者中的治疗效果和耐受性，并强调了使用标准化量表（如MFM32）进行功能评估的重要性 [142]。对于存在严重运动障碍的非卧床成人患者，risdiplam被证明能改善主观吞咽质量，显示了其对延髓功能的潜在益处 [143]。关键的JEWELFISH研究提供了关于在先前接受过其他SMA疗法（包括nusinersen）的患者中使用risdiplam的长期数据。其24个月的结果和中期分析均表明，risdiplam在这些非初治患者中具有良好的安全性和耐受性，并能维持或改善运动功能 [144, 145]。此外，虽然缺乏头对头比较的临床试验，一项间接比较研究为risdiplam和nusinersen在1型SMA患儿中的长期疗效和安全性提供了见解 [146]。 反义寡核苷酸（Nusinersen）作为首个获批的SMA疗法，nusinersen积累了最广泛的真实世界数据。 在不同人群中的疗效：多项研究证实了nusinersen在广泛严重程度谱系中的长期疗效。一项真实世界研究纳入了120名1c-3型SMA的成人和较大年龄儿童，展示了其长期有效性和安全性 [147]。在韩国2型和3型患者中的回顾性研究，包括伴有严重脊柱侧弯或需要呼吸支持的患者，也观察到了积极效果 [148]。一项系统回顾和荟萃分析总结了nusinersen在成人5q-SMA患者中的证据 [149]，而多中心观察性队列研究进一步证实了其在成人患者中的安全性和有效性 [150]。一项为期24个月的研究报告了nusinersen在2型和3型SMA患者中持续改善运动功能，尤其是在基线功能较好的年轻患者中 [151]。 对特定功能的影响：nusinersen的获益超出了总体运动功能的改善。研究表明，它能稳定或改善成人患者的肺功能（如用力肺活量FVC） [152]，并增强特定肌肉区域的力量 [153]。在1型SMA患儿中，nusinersen治疗改善了睡眠结构 [154] 并促进了延髓功能的演变 [155]。对于非卧床的2型和3型患儿，一项为期3年的前瞻性研究记录了其上肢功能的显著改善 [156]，另一项研究则探讨了上肢功能与总体运动功能及结构参数（如躯干旋转）之间的关系 [157]。此外，物理治疗被证明与nusinersen治疗相结合能对康复结局产生积极影响 [158]。患者报告的生活质量（QoL）在接受治疗的成人中也得到了评估 [159]。 真实世界依从性与药代动力学：长期鞘内注射给药带来了依从性的挑战。基于美国索赔数据的分析评估了患者对nusinersen的真实世界依从性和持续性，发现其独特的给药方案存在一定的依从性差距 [160, 161]。药代动力学模型模拟了在维持治疗阶段发生中断后，nusinersen水平的恢复情况，为临床决策提供了依据 [162]。同时，用于鉴定血清中nusinersen及其代谢物的方法学开发，为治疗药物监测提供了技术支持 [163]。生物标志物的探索与应用 寻找能够反映疾病进展和治疗反应的生物标志物是当前SMA研究的重点。 CSF与血液标志物：多组学技术被广泛应用于CSF样本分析。一项对3型SMA患者为期2年的随访研究，利用高分辨率质谱对CSF的蛋白质组和代谢组进行了分析，揭示了治疗后的分子变化 [164]。CSF中的RNA也成为研究热点，初步研究探讨了儿科患者治疗6个月后CSF中RNA的特征 [165]，另一项探索性研究则在治疗后的儿科患者CSF中鉴定出新的miRNA [166]。肌肉源性miRNA（MyomiRs）在CSF中的水平被发现可以预测2型和3型患者对nusinersen的临床反应 [167]，而血浆miRNA的反应也与治疗相关 [168]。其他生化标志物，如几丁质酶-1（CHIT1），在成人患者中被评估用于监测疾病进展 [169]。此外，一项研究利用nCounter NanoString技术分析了迟发型SMA患者血清中的游离循环信使RNA（mRNA），为寻找非侵入性生物标志物提供了新思路 [170]。 电生理标志物：除了生化标志物，电生理学评估也提供了独特的见解。一项研究使用分解肌电图（dEMG）技术，揭示了nusinersen治疗对成人SMA患者运动单位特征（如运动单位动作电位幅度和放电率）的差异化影响 [171]。卫生经济学与系统层面考量 新疗法的出现也带来了卫生经济学和医疗系统层面的挑战。一项回顾性美国索赔数据库分析，描述并比较了接受不同DMTs（包括onasemnogene abeparvovec, nusinersen和risdiplam）的SMA患者的医疗资源利用（HCRU）和成本 [172]。新生儿筛查（NBS）的成本效益成为关键议题，研究评估了在英国实施SMA新生儿筛查的成本效用 [173]，另一项分析则评估了基因疗法在澳大利亚的成本效益 [174]。系统性文献回顾全面总结了SMA的临床和经济证据 [175]，以及针对1型SMA患儿现有药物治疗的疗效和耐受性 [176]。评估罕见病疗法临床证据的框架，如ICER证据评级矩阵，其可行性也得到了探讨 [177]。此外，基于德国全国患者登记处的数据，研究指出了SMA医疗服务中需要改进的领域，强调了在DMT时代优化支持性护理的重要性 [178]。对SMA患儿痰培养物的评估也为理解慢性气道感染性疾病和改善呼吸道管理提供了依据 [179]。新兴机制见解与未来治疗策略 基础和转化研究正在为开发新的治疗策略铺平道路。研究发现，蛋白精氨酸甲基转移酶（PRMT）抑制剂能促进SMN2外显子7的包涵，并与nusinersen在SMA小鼠模型中产生协同效应 [180]。NADPH氧化酶4（NOX4）抑制被证明是一种有潜力的补充治疗策略 [181]，而通过AAV9介导的MiR34a递送也能改善SMA小鼠的运动缺陷 [182]。对SMN蛋白功能的研究揭示了其在调节GEMIN5表达中的作用，并可作为GEMIN5介导的神经退行性疾病的修饰因子 [183]。此外，SMN缺陷还被发现会扰乱SMA中的单胺类神经递质代谢 [184]。在药物递送技术方面，基于聚乙烯亚胺（PEI）的纳米载体被开发用于将ASO等RNA疗法特异性靶向肌肉细胞，为未来系统性给药提供了新途径 [185]。Supplementary Studies / Further Reading (Part 2) 在脊髓性肌萎缩症（SMA）的治疗新时代，大量研究不断涌现，为我们理解疾病的病理生理、评估治疗效果以及应对社会经济挑战提供了新的视角。本节将探讨一系列补充性研究，这些研究涵盖了从真实世界证据到生物标志物探索，再到治疗策略优化和患者社会体验等多个方面，为未来的研究和临床实践提供了宝贵的参考。真实世界证据与临床疗效拓展 随着疾病修正疗法（DMTs）的广泛应用，真实世界研究为了解这些疗法在不同患者群体中的长期效果和安全性提供了关键数据。 Nusinersen (诺西那生钠) 的长期疗效与多维度获益多项长期随访研究证实了Nusinersen的持续疗效。一项为期三年的荷兰全国性、基于人群的研究显示，在符合报销标准的儿童中，Nusinersen能有效改善运动功能 [186]。同样，一项2期开放标签研究的最终分析报告也表明，在长达三年的观察期内，婴儿期起病的SMA患者接受治疗后表现出良好的获益-风险比 [187]。针对I型SMA患者的两年随访数据，更是勾勒出了一个“新的自然病史”，显示出患者运动功能的持续改善，这种改善与疾病亚型、治疗起始年龄或SMN2基因拷贝数相关 [188]。这些发现共同描绘了Nusinersen治疗下SMA疾病轨迹的积极改变 [189]。 除了运动功能的改善，研究也关注了Nusinersen对其他关键功能的影响。一项研究使用口腔和吞咽能力工具（OrSAT）纵向评估了I型SMA患者的吞咽能力，发现多数接受治疗的婴儿吞咽功能正常或得到改善 [190]。在呼吸功能方面，澳大利亚一项为期两年的单中心研究详细记录了I型SMA患儿在接受Nusinersen治疗后，呼吸和延髓功能相关的合并症以及支持性护理需求的变化 [191]。更有个案报道称，一名依赖有创机械通气的I型SMA患儿在接受治疗后成功脱机 [192]。对于病情较轻的患者，一项针对II型和III型非卧床患者的队列研究揭示了其呼吸功能的自然病程轨迹 [193]。此外，研究还发现，Nusinersen能显著改善成年III型和IV型SMA患者的手部握力、手部运动功能和MRC总分 [194]，并对成人患者普遍存在的疲劳症状产生积极影响 [195, 196]。 不同患者群体的真实世界数据进一步丰富了我们对Nusinersen疗效的认识。一项针对144名III型SMA儿童和成人的国际研究显示，经过平均1.83年的治疗，患者在多项运动功能量表上均有显著提升 [197]。对成年患者的观察性研究发现，许多长期未在三级医疗中心规律随访的“新”患者在治疗后也获得了功能改善 [198, 199]。法国一项涉及123名I型或II型患儿的真实世界研究，报告了治疗一年后的积极效果 [200]。即便是在预后极差的0型SMA中，早期治疗也显示出一定的运动功能改善，尽管最终未能改变其致命性结局，这引发了关于治疗选择的伦理讨论 [201, 202]。这些研究，包括一项基于美国理赔数据库的回顾性分析，共同证实了Nusinersen在广泛SMA人群中的临床价值 [203]。 Onasemnogene Abeparvovec (Zolgensma) 与 Risdiplam (利司扑兰) 的临床数据基因替代疗法Onasemnogene Abeparvovec的长期效果同样备受关注。其I期START试验的五年扩展数据显示，早期达到的发育里程碑得以维持，且患者获得了新的运动技能，同时安全性良好 [204]。在澳大利亚开展的一项真实世界研究也证实了其在广泛婴儿群体中的耐受性、安全性和临床疗效 [205]。对于口服小分子药物Risdiplam，来自德国的一项同情用药计划（CUP）的短期安全性数据显示，其在无法接受其他已批准疗法的SMA I/II型患者中具有良好的安全性 [206]。生物标志物与病理生理学新见解 寻找能够反映疾病活动性、预测治疗反应的生物标志物是当前SMA研究的重点。一项研究在SMA患者的血清和脑脊液（CSF）中鉴定出了特定的细胞因子谱，并发现Nusinersen治疗能够调节这些细胞因子的水平，提示免疫系统可能参与了SMA的病理过程 [207]。另一项研究检测了CSF中的胶质纤维酸性蛋白（GFAP），发现其可作为星形胶质细胞增生的标志物，为监测治疗反应提供了新的潜在靶点 [208]。血清神经丝轻链（sNfL）也被证实是儿童SMA疾病活动的潜在血液生物标志物 [209]。此外，对儿科患者CSF中多种候选生物标志物的综合评估，为理解Nusinersen治疗期间中枢神经系统的动态变化提供了线索 [210, 211]。 电生理学和影像学研究也为评估治疗效果提供了客观依据。运动单位数量估计（MUNE）技术被用于评估成年SMA患者在接受Nusinersen治疗后运动单位的短期变化，揭示了神经肌肉接点的重组过程 [212]。肌肉MRI的两年随访研究则直观地展示了治疗后肌肉结构的变化 [213]。然而，并非所有生物标志物都显示出变化；一项研究发现，尽管患者生理功能有所改善，但其尿液、血清和脑脊液的¹H-NMR代谢组学图谱在Nusinersen治疗后并未发生显著改变 [214]。治疗策略优化与基础研究进展 基础研究的进步为开发更有效的治疗策略奠定了基础。一项对SMA啮齿类动物模型中基因疗法临床前研究的系统回顾和荟萃分析，为评估临床前数据对临床疗效的预测价值提供了证据 [215]。动物模型研究表明，Nusinersen不仅能改善运动功能，还能防止运动神经元中Cajal体的解体和异常的poly(A) RNA分布 [216]。 组合疗法是提高疗效的潜在方向。研究发现，将组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂与剪接开关反义寡核苷酸（ASO）联用，能协同增强SMN2的剪接和SMN蛋白的表达 [217]。然而，并非所有组合都有效，一项研究表明，低剂量的SMN ASO与保护性修饰因子Chp1的组合疗法不足以改善SMA的核心病理特征 [218]。 优化ASO本身的化学性质和递送方式也是研究热点。比较2'-O-甲氧乙基（MOE）和吗啉代（PMO）两种化学修饰在SMA小鼠模型中的疗效，为ASO药物设计提供了参考 [219]。开发新型骨架结构，如甲磺酰基磷酰胺酯寡核苷酸，有望成为新的剪接开关药物 [220]。为了克服血脑屏障，研究人员致力于开发能够促进内体逃逸的细胞穿透肽（CPPs），以增强全身给药ASO在中枢神经系统的药理活性 [221, 222]。同时，研究也警示，高浓度的靶向ISS-N1的ASO可能导致大规模的转录组扰动，提示了潜在的脱靶效应 [223]。卫生经济学、患者可及性与社会视角 新疗法的出现也带来了巨大的经济和社会挑战。成本效益分析成为评估新疗法价值的重要工具，多项研究评估了Nusinersen和Onasemnogene Abeparvovec在不同国家（如荷兰、英国）的成本效益 [224, 225]。研究发现，美国不同私营保险公司对罕见神经肌肉病疗法的覆盖标准存在差异，影响了患者的药物可及性 [226]。为了应对高价药物带来的不确定性，基于结果的准入协议（OBMEAs）等创新支付模式被提出并讨论 [227]。 从患者和家庭的视角出发，研究揭示了他们在治疗过程中的独特体验。一项定性研究探讨了SMA家庭如何利用社交媒体获取关于新疗法的信息 [228]。另一项研究则深入了解了参与Nusinersen扩展准入计划（EAP）的患儿照护者的经历和感受 [229]。这些研究强调了在治疗决策中考虑患者和家庭观点的重要性，一篇由患者母亲和医生共同撰写的文章生动地描述了在一个曾经被认为是“不治之症”的时代，选择与I型SMA共存并接受治疗的心路历程 [230]。此外，一项在中国的横断面研究评估了SMA患儿及其照护者的生活质量，为理解疾病在不同文化背景下的影响提供了数据 [231]。临床管理与预后因素 精准的临床管理是优化治疗效果的保障。随着成人患者越来越多地接受治疗，验证适用于该群体的运动和功能评估量表变得至关重要 [232]。在日本，新生儿筛查的开展为早期诊断和干预提供了可能，相关的诊断、发病率和筛查经验为其他国家提供了借鉴 [233]。系统性文献回顾识别了影响SMA患者预后的关键因素和治疗效果的调节因子，为个体化治疗决策提供了依据 [234]。在支持性护理方面，研究人员开发了针对I型SMA患儿的脂肪量预测方程，以改善其营养评估和管理 [235]。这些研究共同构成了SMA综合管理框架的重要组成部分，旨在最大化新疗法带来的益处。Supplementary Studies / Further Reading (Part 3) 除了本文先前章节讨论的主要临床试验和治疗策略外，还有大量补充性研究为我们理解脊髓性肌萎缩症（SMA）的治疗提供了更广阔的视角。这些研究涵盖了从早期药物开发、真实世界证据、生理学变化、生物标志物探索到新兴治疗方法的多个方面。 早期证据、治疗可及性与疾病自然史的改变 Nusinersen作为首个获批的SMA治疗药物，其开发历程始于早期的临床研究。一项针对2-14岁II型和III型SMA儿童的1期开放标签研究，初步评估了鞘内注射nusinersen的安全性、耐受性、药代动力学和初步疗效，为后续的关键性试验奠定了基础 [236]。在药物正式获批前，扩展使用计划（EAP）为最危重的SMA-I型婴儿提供了早期治疗机会。澳大利亚的多中心经验表明，EAP能够成功实施，并观察到患者运动功能和生存率的改善，尽管也伴随着与疾病本身和治疗相关的严重不良事件 [237]。这些早期干预的成功，加上后续新药的引入，甚至影响了疾病的流行病学数据。例如，在日本四国地区的一项研究发现，在nusinersen和onasemnogene abeparvovec引入后，婴儿型SMA的发病率出现了变化，这可能反映了治疗对疾病进程的改变以及诊断模式的演变 [238]。为了准确评估这些治疗的效果，必须与疾病的自然史进行对比。一项对122名I型SMA患者的大规模观察性研究详细描述了该群体的功能能力，为评估新疗法提供了重要的基线数据，该研究强调了在没有治疗的情况下，患者功能会持续恶化 [239]。美国神经病学学会（AAN）发布的指南报告，基于已发表的临床试验，系统性地评估了nusinersen用于治疗SMA的证据等级，为临床实践提供了重要参考 [240]。 不同SMA亚型患者的治疗反应与挑战 在新疗法时代，研究人员致力于深入了解不同SMA亚型患者对治疗的具体反应。对于I型SMA患者，nusinersen治疗不仅改变了其生存预期，还带来了运动里程碑的获得。一项研究专门分析了接受nusinersen治疗14个月后的I型SMA患者获得独坐能力的预测因素，发现治疗开始时的基线水平、SMN2拷贝数以及治疗早期的功能改善与最终能否独坐显著相关 [241]。然而，呼吸系统仍然是I型患者面临的主要挑战。一项针对118名接受nusinersen治疗的I型患儿的纵向研究发现，尽管运动功能有所改善，但许多患者的呼吸支持需求并未减少，甚至有所增加，提示运动功能和呼吸功能之间可能存在脱节 [242]。此外，一项多导睡眠图（PSG）研究揭示，I-III型SMA患儿普遍存在睡眠障碍性呼吸（SDB），这进一步强调了对SMA患者进行系统性呼吸功能监测的重要性 [243]。 对于青少年和成年II型及III型SMA患者，nusinersen治疗的有效性和安全性也得到了广泛关注。一项涉及116名意大利成年患者的回顾性研究显示，在治疗6个月后，患者的运动功能评分（如HFMSE和RULM）显著提高，且耐受性良好，最常见的不良事件是腰椎穿刺后综合征 [244]。然而，由于SMA患者常伴有严重的脊柱侧弯或脊柱融合术史，鞘内给药本身就是一个技术挑战。研究表明，对于这些脊柱解剖结构复杂的患者，需要借助影像学引导（如透视或CT）来完成腰椎穿刺，这虽然增加了操作的复杂性，但保证了药物的成功递送 [245]。系统性评价也为SMA治疗提供了高级别证据。Cochrane数据库的两篇系统评价分别总结了针对I型 [246] 和II、III型 [247] SMA的药物治疗证据，肯定了nusinersen的疗效，并指出了未来研究的方向。 生理机制、生物标志物与管理框架 为了更深层次地理解治疗效果，研究人员探索了其背后的生理机制和潜在的生物标志物。一项利用新型运动单位数量估计（MUNE）技术的研究发现，接受nusinersen治疗的SMA患儿，其运动单位数量在治疗期间保持稳定或有所增加，这与健康儿童的发育轨迹形成对比，表明治疗可能有助于保护或恢复运动单位 [248]。在生物标志物方面，脑脊液（CSF）中的神经化学标志物备受关注。一项研究测量了接受nusinersen治疗的青少年和成年SMA患者CSF中的神经丝轻链（NfL）和磷酸化神经丝重链（pNfH），发现这些标志物水平在不同SMA亚型间存在差异，但未观察到治疗期间的显著变化 [249]。另一项针对成年III型患者的研究同样发现，在nusinersen负荷剂量期间，CSF中的pNfH和Tau蛋白水平并未升高，这与肌萎缩侧索硬化（ALS）等其他运动神经元病形成对比，提示SMA的神经退行性病理过程可能具有独特性 [250]。除了CSF标志物，外周血中的生物标志物也具有巨大潜力。一项研究提出，循环中的肌肉特异性微小RNA（myomiRs）可能作为监测儿科SMA患者对nusinersen治疗反应的非侵入性生物标志物 [251]。随着治疗手段的进步，对SMA的管理也需要一个更全面的框架。一项概念验证研究提出，使用世界卫生组织的《国际功能、残疾和健康分类-儿童和青少年版》（ICF-CY）作为框架，可以更好地管理基因治疗时代的SMA，帮助定义治疗后出现的新型SMA表型，并指导康复和多学科干预 [252]。 新兴疗法、组合策略与更广阔的治疗前景 SMA的治疗领域正在迅速扩展，除了nusinersen，基因替代疗法和小分子药物也已进入临床应用。一项间接比较研究评估了基因疗法AVXS-101（onasemnogene abeparvovec）相对于nusinersen治疗I型SMA的生存率和运动功能，结果显示两种疗法均能带来显著获益 [253]。然而，基因疗法也并非没有风险，已有病例报道显示，接受该疗法后可能出现亚急性肝功能衰竭，提示需要对患者进行严密的肝功能监测 [254]。与此同时，口服小分子SMN2剪接调节剂（如risdiplam）的开发为患者提供了非侵入性的治疗选择。一项研究报道了一种新型的、具有良好中枢神经系统（CNS）渗透性和耐受性的SMN2剪接调节剂的发现，这代表了小分子药物研发的持续进步 [255]。 展望未来，联合治疗和细胞疗法可能成为新的方向。一篇社论探讨了联合治疗的潜力，例如将组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂与反义寡核苷酸（ASO）联用，以期协同增强SMN蛋白的表达 [256]。此外，基于细胞的疗法，如移植能够分化为运动神经元或提供神经营养支持的干细胞，也正在积极探索中，有望为SMA提供一种补充或替代性的治疗策略 [257]。SMA治疗的成功，特别是ASO技术的应用，也为其他神经系统疾病带来了希望。ASO技术通过调节RNA剪接或降解致病蛋白，已在亨廷顿病 [258] 和家族性自主神经功能异常 [259] 等疾病的治疗中展现出巨大潜力，预示着一个基因靶向治疗的新纪元。References Richard S Finkel, Eugenio Mercuri, Basil T Darras, Anne M Connolly, Nancy L Kuntz, Janbernd 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