银屑病是一种终身性疾病,不仅影响皮肤,还与心血管疾病、代谢综合征、银屑病关节炎等共病密切相关。随着 IL-17 和 IL-23 抑制剂等生物制剂的问世,皮损完全清除已成为可能。
但随之而来的问题是:我们是否应该跳过传统系统治疗,直接使用生物制剂?
10月 2 日,在 EADV 2026 大会的「争议专场」,法国图卢兹大学 Carle Paul 教授和德国图宾根大学 Martin Röcken 教授就「生物制剂该不该作为银屑病的一线疗法?」展开深入对话[1]。
图 1 EADV 2026 争议专场「生物制剂该不该作为银屑病的一线疗法?」
银屑病治疗的「百万美元问题」
大会主持 Menno de Rie 在开场介绍中指出,银屑病从发病起即对患者产生累积性影响,包括瘙痒、疼痛、污名化、社会影响、共病和银屑病关节炎。早期有效干预可显著降低累积影响,而晚期干预则导致不可逆的疾病负担。
在考虑生物制剂作为一线治疗时,需综合权衡三大维度:
① 生物制剂本身:疗效、副作用与便利性;
② 患者因素:年龄、共病、皮损部位、关节受累、合并用药及患者偏好;
③ 社会与法律因素:价格与指南。
只有基于患者需求与客观条件全面评估,才能真正实现早期有效干预。
正方:生物制剂应作为一线治疗
Carle Paul 教授的核心论点是:「与其温和地治疗,不如早期重拳出击,让患者终身摆脱银屑病。」皮肤病患者受到欺凌的情况非常普遍,尤其对儿童和青少年的自尊心、自信心和发展潜力造成深远影响。
他分享了一位名叫 Maeva 的患者故事:10 岁时因严重银屑病接受乌司奴单抗治疗,一个月后皮损完全清除,至今未复发。「整个青少年阶段都免于银屑病困扰,这就是生物制剂的力量。」
图 2 Maeva 接受乌司奴单抗治疗前(左)及治疗后第 11 年(右)对比
在指南方面,Paul 教授指出,比利时、法国和德国的最新指南均已发生范式转变。
法国 2025 年指南[2]建议,对于无共病的中重度斑块状银屑病,可将甲氨蝶呤、阿达木单抗或乌司奴单抗作为一线系统治疗。
对于非常严重(BSA > 50%)且高疾病负担的患者,可考虑将 IL-17 抑制剂、IL-23 抑制剂或英夫利西单抗作为一线治疗。这一推荐基于生物制剂更高的疗效、良好的获益-风险比以及生物类似药带来的成本下降。
图 3 法国成人中重度银屑病系统治疗指南(2025 年更新版)[2]
德国 2025 年 S3 指南[3]同样推荐,对于中重度银屑病,尤其是有特别严重表现的患者可一线使用生物制剂或新型靶向小分子药物(如 TYK2 抑制剂氘可来昔替尼);选择时应综合考虑疗效、安全性、共病和患者个体因素,强调医患共同决策。
图 4 德国寻常型银屑病治疗 S3 指南[3]
他特别引用了 2025 年更新的 Cochrane 网络系统综述[4]的证据,生物制剂(IL-17、IL-23 抑制剂等)在 PASI 90 应答率上显著优于传统口服系统治疗如甲氨蝶呤、环孢素、阿普米司特等。生物制剂除英夫利西单抗外,不增加严重感染风险,长期肿瘤风险数据也令人放心。
传统系统治疗疗效较低,且环孢素、奥瑞米司特(Orismilast)等药物与严重不良事件(SAE)风险最高相关。差异不仅具有统计学意义,更具有临床意义。
下图呈现了药物水平所有结局指标的排名热图,绿色代表该干预措施成为最优方案的可能性最高,红色代表该干预措施成为最优方案的可能性最低。
图 5 药物水平所有结局指标排名热图。绿色代表该干预措施成为最优方案的可能性最高,红色代表该干预措施成为最优方案的可能性最低。
在成本方面,Paul 教授承认这是一个复杂问题。生物类似药的出现使生物制剂成本降低了 50%~80%。
他引用意大利的数据,显示 TNF 抑制剂每月成本约 100 美元,与甲氨蝶呤相当。但由于各国保密折扣和非公开招标价格,真实的预算影响难以评估。
随着患者使用 AI 预问诊日益普遍,Carle Paul 教授提到「每个患者在找我们看病前都会在先问 AI」,他现场演示了自己向 AI 助手 Claude 的提问:「我是一名中重度银屑病患者,外用治疗无效,明天要看皮肤科医生,应该要求哪种治疗以获得最佳清除机会?」
Claude 回答:生物制剂(特别是 IL-17 和 IL-23 抑制剂)目前具有最强的疗效数据,在法国若符合 HAS 标准(法国国家卫生管理局为药品纳入医保报销所设定的评估与准入标准)可直接启动,无需先经历甲氨蝶呤治疗「失败」。
由此可见,AI 解答与银屑病的现代治疗理念如出一辙。
反方:甲氨蝶呤仍有不可替代的价值
Martin Röcken 教授开场便澄清:「我并非反对生物制剂。」
事实上,他正是 2002 年最早证明银屑病是细胞因子介导疾病的学者之一,其团队首次证明 IL-4 疗法可显著改善银屑病。他强调,治疗应基于正确诊断、最佳疗效、耐受性、短期和长期安全性、禁忌证和医疗成本,而非治疗意识形态。
Röcken 教授的核心论据是甲氨蝶呤的长期数据:
2003 年 NEJM 研究[5]显示甲氨蝶呤治疗 12 周在 PASI 75 应答上与环孢素相当。
2017 年发表于 Lancet 的 METOP 试验[6]进一步证实甲氨蝶呤组在 16 周时有 41% 患者达到 PASI 75,显著高于安慰剂组的 10%,同时甲氨蝶呤组有 18% 的患者达到 PASI 90,27% 的患者达到静态医生整体评估(sPGA)0/1。
与乌司奴单抗等生物制剂相比,甲氨蝶呤的疗效数据「非常相似」,尽管无法直接跨研究比较。
Röcken 教授强调,甲氨蝶呤的优势在于:60 年长期安全性数据、无真菌感染风险、高依从性、可与光疗或 TNF 抑制剂联合提高疗效、无疗效丧失问题,且具有心血管保护作用。
他援引台湾全民健康保险数据库研究(8180 例银屑病患者 vs 163,600 例对照)和一项银屑病与心血管共病的综述[7-8],显示低剂量甲氨蝶呤可使心血管相对风险降低 50%,TNF 抑制剂同样有效,而环孢素无保护作用。
图 6 台湾全民健康保险数据库研究和一项银屑病与心血管共病的综述结论[7-8]
为提高疗效以实现皮损完全清除,可起始甲氨蝶呤联合光疗或 TNF 拮抗剂治疗 2~3 个月,随后转为甲氨蝶呤单药维持治疗。Röcken 教授指出,这种联合方案能够弥补甲氨蝶呤单药起效相对较慢的不足,同时保留了其长期安全性和成本效益优势。
丹麦研究还显示,长期甲氨蝶呤治疗可挽救银屑病患者丢失的 5 年寿命。
但甲氨蝶呤也存在重要局限性,包括致畸性(年轻女性需避孕)、严重肝肾功能损害。对于甲银屑病、关节病型银屑病,甲氨蝶呤需与 TNF 抑制剂联合使用。
图 7 甲银屑病、关节病型银屑病
在成本方面,Röcken 教授给出了德国药房的真实数据:甲氨蝶呤约 900 欧元/年,而抗 TNF 单抗 13,000~33,000 欧元/年,抗 IL-12/IL-23 p40 单抗约 30,000 欧元/年,抗 IL-23 p19 单抗约 30,000 欧元/年,抗 IL-17 单抗约 18,000~36,00 0欧元/年。
若追求 PASI 90,每位患者每年花费在 26,175~234,955 欧元之间。「哪个医疗体系能承受?即使能支付,为什么要在没有额外获益的情况下增加成本?」
图 8 银屑病相关花费数据
过去认为甲氨蝶呤只是非特异性的免疫抑制剂,但可能事实并非如此。Röcken 教授展示了 Rezpegaldesleukin(一种专门设计用于诱导 CD25+ 调节性T细胞的新型生物制剂)的临床试验数据,显示其在 12 周内可使 PASI 改善约 60%;与甲氨蝶呤的经典研究显示的改善程度相同[9-10]。
为什么疗效如此相似?MTX 可能通过下调 CD4+ T 细胞中的 TAp63,解除其对 Foxp3/Treg 的抑制,从而促进 Treg 功能并发挥抗炎作用。
交锋与共识:
早期干预是关键,但「武器」选择存分歧
在讨论环节,双方就成本效果数据、心血管保护和长期安全性展开交锋。Paul 教授指出,目前缺乏高质量的成本效果研究,生物制剂真实价格因保密折扣而不可知。
「我们是在真空中讨论。」Röcken 教授则坚持德国数据:即使生物类似药,每年仍需约 10,000 欧元,而甲氨蝶呤仅 900 欧元。
一位与会者引用 2018 年发表于 NEJM 的关于低剂量甲氨蝶呤用于预防动脉粥样硬化事件的 RCT[11],该研究纳入 4786 例患者,但因无效且肝酶升高、非基底细胞癌增加而提前终止,质疑甲氨蝶呤的心血管保护作用。
Röcken 教授回应:「所有 RCT 都有其内在问题。我们有 100 余项研究和 8,000多例真实世界数据,显示甲氨蝶呤具有明确的保护效应,不能忽视。」
在长期安全性方面,Paul 教授认为生物制剂已有 10~20 年注册数据和医疗数据库研究,感染、肿瘤和心血管风险证据充分。
Röcken 教授则指出,真实世界数据显示只有甲氨蝶呤和 TNF 抑制剂具有心血管保护作用,IL-17 和 IL-23 抑制剂尚无明确证据。
会议最后进行了现场投票。结果显示,多数与会者支持生物制剂作为一线治疗。主席 de Rie 总结道:「这是一场精彩的辩论,双方都展现了深厚的学术功底和临床智慧。」
小结:
银屑病治疗已进入精准医学时代。对于病情严重、关节受累、追求快速完全清除的年轻患者,生物制剂可能是合理的一线选择。
对于病情稳定、无关节受累、关注长期安全性和成本效益的患者,甲氨蝶呤联合光疗或短期 TNF 抑制剂仍是可靠方案。
正如 Röcken 教授所言:「治疗是艺术,不是意识形态。我们必须适应患者的需求,与患者充分沟通。」
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
整理 | 蓝鲸晓虎
投稿 | wudan1@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献:
[1] Paul C, Röcken M. Biological treatment as first-line therapy for psoriasis: Yes/No[C/OL]. 35th EADV Congress; 2026 Oct 2; Vienna, Austria.
[2] Masson Regnault M, Brenaut E, Marniquet ME, et al. French guidelines on systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis in adults: Update 2025. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(6):963-979.
[3] Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm - part 1: Treatment recommendations and monitoring. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122-137.
[4] Sbidian E, Chaimani A, Guelimi R, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2025;8(8):CD011535.
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[6] Warren RB, Mrowietz U, von Kiedrowski R, et al. An intensified dosing schedule of subcutaneous methotrexate in patients with moderate to severe plaque-type psoriasis (METOP): a 52 week, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017 Feb 4;389(10068):528-537.
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