斯鲁利单抗、PD-L1表达与胃癌:免疫治疗最新科普
一、引言:胃癌治疗的免疫革命
胃癌(Gastric Cancer)是全球最常见的恶性肿瘤之一,尤其在东亚地区发病率居高不下。超80%的中国胃癌患者在确诊时已处于局部进展期阶段。长期以来,围术期治疗(Perioperative Therapy)联合手术切除已成为局部进展期胃癌的标准治疗,但患者5年总生存率仍不理想;晚期胃癌的治疗以化疗(Chemotherapy)为主,中位总生存期(Overall Survival, OS)仅约11~13个月。
近年来,免疫检查点抑制剂(Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs)的出现彻底改变了胃癌的治疗格局。其中,斯鲁利单抗(Serplulimab,商品名:汉斯状®)作为一种新型抗PD-1单克隆抗体(Anti-PD-1 Monoclonal Antibody),不仅在晚期胃癌中展现出令人瞩目的疗效,更在围术期治疗领域取得了里程碑式的突破。
2026年,斯鲁利单抗重磅纳入2026 CSCO胃癌诊疗指南,推荐联合含铂化疗用于新辅助治疗和术后辅助治疗PD-L1阳性可手术切除的胃癌患者,标志着中国胃癌围术期免疫治疗正式进入新纪元。
二、认识PD-1/PD-L1通路:肿瘤的"隐身衣"
在正常情况下,人体免疫系统中的T细胞(T Cell)能够识别并杀灭异常细胞。然而,肿瘤细胞非常"狡猾",它们会在表面高表达一种名为PD-L1(Programmed Death-Ligand 1,程序性死亡配体1)的蛋白。当PD-L1与T细胞表面的PD-1(Programmed Death-1,程序性死亡受体1)结合后,就像给T细胞踩了一脚"刹车",使其无法正常发挥杀伤功能。这就是肿瘤的"免疫逃逸"(Immune Escape)机制。
免疫检查点抑制剂的原理,就是通过阻断PD-1与PD-L1的结合,松开T细胞的"刹车",重新激活免疫系统对肿瘤的攻击能力。
三、斯鲁利单抗:一种差异化的抗PD-1抗体(H药)
斯鲁利单抗是由上海复宏汉霖生物技术股份有限公司研发的一种全人源化IgG4单克隆抗体,靶向PD-1受体。2022年3月,斯鲁利单抗在中国获得首个适应症批准,用于治疗微卫星高度不稳定(Microsatellite Instability-High, MSI-H)的晚期实体瘤。 [8]
独特的分子机制与同类药物帕博利珠单抗(Pembrolizumab)和纳武利尤单抗(Nivolumab)相比,斯鲁利单抗在机制层面展现出多重差异化优势:强效诱导PD-1内吞
:斯鲁利单抗可快速诱导细胞表面PD-1的强内吞(Receptor Endocytosis),降低T细胞表面PD-1表达,从而解除抗肿瘤免疫抑制信号,使T细胞更有效地识别并杀伤肿瘤细胞。抑制SHP2对CD28的去磷酸化
:斯鲁利单抗可抑制PD-1招募的SHP2磷酸酶对CD28的去磷酸化,更早激活AKT信号通路,延缓T细胞耗竭(T Cell Exhaustion),促进记忆T细胞形成,从而建立稳健而持久的抗肿瘤免疫应答。联合治疗优势
:临床前研究显示,当斯鲁利单抗与抗TIGIT或抗LAG3抑制剂联合使用时,展现出优于帕博利珠单抗联合方案的肿瘤杀伤效果,其机制涉及减少肿瘤微环境(Tumor Microenvironment, TME)中的调节性T细胞(Regulatory T Cell, Treg)、增加效应T细胞和记忆T细胞的比例。
多瘤种获批的"硬实力"斯鲁利单抗已在多个难治性肿瘤种治疗中取得明确生存获益:在广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)中,联合化疗刷新了一线生存获益高度,是全球首个获批一线治疗ES-SCLC的PD-1抑制剂;在非小细胞肺癌(NSCLC)和食管鳞状细胞癌(ESCC)中,均证实可显著改善关键终点指标。斯鲁利单抗获得EMA人用药品委员会两项积极意见,推荐批准联合化疗用于一线治疗局部晚期或转移性非鳞状NSCLC和用于PD-L1阳性的不可切除局部晚期、复发或转移性ESCC,其已在欧盟获批用于ES-SCLC一线治疗。 [9]
四、PD-L1表达检测:精准治疗的"导航仪"
什么是CPS评分?在胃癌免疫治疗中,PD-L1表达水平是指导用药的关键生物标志物(Biomarker)。目前最常用的评分方法是联合阳性评分(Combined Positive Score, CPS)。
CPS = (PD-L1阳性细胞数(肿瘤细胞 + 淋巴细胞 + 巨噬细胞)) / 总活肿瘤细胞数 × 100
当CPS≥1时,即认为PD-L1表达阳性。需要注意的是,PD-L1检测需要使用经认证的伴随诊断试剂(Companion Diagnostic),在经过认证的实验室中完成,且标本中至少需要100个肿瘤细胞才能进行有效评估。
CPS阈值的临床意义多项大型临床试验的数据一致表明,PD-L1表达水平越高,患者从免疫治疗中获益越大: [10]CPS≥5
:获益最为显著,是目前国际共识中推荐免疫治疗的核心人群。ASTRUM-006研究正是聚焦于PD-L1 CPS≥5的高表达患者,精准锁定更可能从免疫治疗中获益的优势人群。CPS 1~4
:可能存在一定获益,但获益幅度较小,需个体化评估。CPS<1
:多项研究的荟萃分析显示,该人群从免疫治疗中获益有限(OS HR = 0.93,95% CI: 0.80-1.09)。 [10]
建议:所有新诊断的胃癌患者均应进行PD-L1检测,同时进行MSI/MMR检测、HER2检测以及CLDN18.2检测,以全面评估生物标志物状态,指导精准治疗,如有检测需要可咨询昌科医学。
五、ASTRUM-006:中国首个胃癌围术期免疫治疗III期研究——循证破局
困局与求索:胃癌围术期免疫治疗的沉浮与挑战免疫治疗在胃癌围术期的临床探索一直受挫。国际上,KEYNOTE-585研究虽然显示帕博利珠单抗联合化疗可提高pCR率(12.9% vs 2.0%),但未能转化为显著的EFS或OS获益。ATTRACTION-5研究中,术后辅助纳武利尤单抗联合化疗也未能改善生存。直到2025年,MATTERHORN研究报告了度伐利尤单抗联合FLOT方案围术期治疗的阳性结果(EFS HR 0.71,p<0.001),成为全球首个在胃癌围术期取得EFS阳性结果的III期研究。 [3-4][6][11]
然而,MATTERHORN研究并未纳入中国人群,且采用的FLOT化疗方案强度较高,其在中国患者中的适用性仍有待进一步验证。同时,上述研究在辅助治疗策略上仍以免疫联合化疗模式为主,而术后患者体能状态下降、辅助化疗完成率偏低的问题在临床实践中依然存在。
真正适合中国胃癌患者围术期治疗的免疫药物和治疗模式究竟路在何方?
ASTRUM-006研究设计:三大创新亮点ASTRUM-006研究是一项多中心、随机对照、双盲的大型III期临床研究,共纳入588例18-70岁、既往未经治疗、可切除的局部进展期胃癌(LAGC)患者(T≥3,N≥1,M0),且PD-L1 CPS≥5,预期生存期≥6个月。患者按1:1随机分配至试验组和对照组:试验组
:斯鲁利单抗(4.5mg/kg)联合SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)新辅助治疗3周期(q3W),随后手术治疗,术后继续接受斯鲁利单抗辅助治疗(q3W,最多17周期)对照组
:安慰剂联合SOX方案新辅助治疗3周期,术后继续接受SOX方案辅助治疗(q3W,最多5个周期)
研究的主要终点是研究者评估的无事件生存期(EFS),次要终点包括独立评审委员会评估的EFS、无病生存期(DFS)、客观缓解率(ORR)、病理完全缓解率(pCR)、OS及R0切除率等。
亮点一:精准人群筛选。既往研究显示,PD-L1 CPS≥5可作为筛选免疫治疗优势人群的关键阈值。ASTRUM-006聚焦于PD-L1 CPS≥5的高表达患者,通过精准人群筛选进一步提高免疫治疗策略的潜在获益。亮点二:更适合中国患者的化疗方案。研究采用的SOX方案是经过RESOLVE研究验证、获得CSCO指南1A级推荐的化疗方案,既符合中国胃癌围术期临床实践,也较FLOT方案在用药便利性与安全性方面更具优势。亮点三:创新的"免化疗"辅助治疗模式。在辅助治疗策略上,创新性地采用"术后免疫单药"辅助化疗,以替代传统辅助化疗,在兼顾疗效的同时显著提升治疗耐受性;同时,最长17个周期的治疗设计亦可覆盖胃癌术后复发高峰期,为患者带来更持续的获益。
ASTRUM-006研究结果:循证破局根据独立数据监察委员会的期中分析结果显示:该研究达到预设的优效性标准。与对照组相比,斯鲁利单抗联合SOX化疗显著改善EFS,pCR率较对照组提高3倍以上,患者复发风险明显降低。同时,该治疗方案安全性良好,未发现新的安全性信号。结果将于2026年ASCO大会上以口头报告的形式重磅公布。
里程碑意义ASTRUM-006研究使斯鲁利单抗联合SOX方案成为全球首个在胃癌围术期(新辅助/辅助)以免疫单药替代术后辅助化疗的治疗策略,在有效规避化疗相关毒性的同时,显著提升患者的治疗耐受性并改善生活质量,开启了胃癌围术期术后"免化疗"新时代。
基于该研究的优异临床结果,斯鲁利单抗已被中国国家药品监督管理局药品评审中心纳入突破性治疗品种名单,其胃癌围术期适应症亦进入优先审评审批程序,有望于年内获批上市,更早惠及更多中国患者。
六、斯鲁利单抗在胃癌中的其他临床证据
除了ASTRUM-006这一关键III期研究外,斯鲁利单抗在胃癌的多个治疗场景中均积累了丰富的临床数据。
1. 晚期胃癌一线治疗SCAFIGC试验(NCT05942573)是一项多中心、开放标签、随机II期研究,纳入PD-L1 CPS≥5、HER2阴性的晚期胃/胃食管结合部(Gastroesophageal Junction, GEJ)癌患者。第一阶段采用斯鲁利单抗联合XELOX方案(奥沙利铂+卡培他滨)治疗6~8个周期,随后以斯鲁利单抗+卡培他滨维持治疗。截至2024年11月,53例入组患者中,可评估的46例患者客观缓解率(Objective Response Rate, ORR)达52.17%,疾病控制率(Disease Control Rate, DCR)为82.61%,中位无进展生存期(Progression-Free Survival, PFS)达13.73个月。≥3级治疗相关不良事件发生率仅为9.43%。 [2]
一项真实世界研究纳入71例接受斯鲁利单抗为基础治疗的HER2阴性晚期胃癌患者,ORR为47.2%,DCR为90.6%。一线治疗组的中位真实世界PFS达14.9个月,1年OS率为93.8%,显著优于后线治疗组。 [12]
2. 局部晚期胃癌新辅助治疗(II期研究)一项由天津医科大学肿瘤医院开展的前瞻性、单臂、II期临床试验评估了斯鲁利单抗联合SOX方案作为局部晚期胃癌新辅助治疗的疗效。33例cT3-4N+M0的可切除胃/GEJ腺癌患者接受3个周期斯鲁利单抗(固定剂量300mg,Q3W)联合SOX化疗新辅助治疗,随后4-6周内行D2根治性胃切除术,术后接受3个周期辅助斯鲁利单抗+SOX化疗,随后使用斯鲁利单抗单药维持治疗至术后1年。结果显示: [1]
病理完全缓解率(pCR)为21.21%
主要病理缓解率(MPR)为36.36%
R0切除率为100%
72.73%的患者实现了原发肿瘤T分期降期,30.30%的患者实现了淋巴结N分期降期
12个月无事件生存率(EFS)为82.20%
安全性良好:新辅助治疗期间,45.45%的患者出现轻度不良事件,未报告≥3级不良事件,最常见不良事件为恶心、白细胞减少和营养不良
该研究还发现了重要的免疫标志物与病理反应的相关性:达到MPR的患者表现出术前IL-1β水平升高、CD4⁺/Treg比值降低和Treg/CD8⁺比值升高,提示系统性免疫激活可能预测更好的病理反应。该研究的pCR率(21.21%)与其他评估新辅助免疫化疗的大型III期试验(如KEYNOTE-585、MATTERHORN)结果趋势一致。 [1]
3. 联合胸腺法新的新辅助治疗另一项研究将斯鲁利单抗联合SOX方案与胸腺法新(Thymalfasin)用于III期胃/GEJ腺癌的新辅助治疗,30例患者的pCR率达30.0%,MPR率达56.7%,淋巴结降期率达80.0%。流式细胞术显示CD8⁺ T细胞扩增伴CD69表达增加,RNA测序揭示了胸腺法新相关的抗原加工呈递和I型干扰素信号通路上调。 [13]
4. 食管胃结合部腺癌新辅助放化疗联合免疫治疗一项II期研究评估了斯鲁利单抗联合同步放化疗用于可切除食管胃结合部腺癌的新辅助治疗。19例接受根治性切除的患者中,pCR率为26.3%,MPR率为36.8%,T降期率为78.9%,ypN0率高达89.5%。值得注意的是,PD-L1 CPS≥5的患者MPR率为57.1%,而CPS<5的患者仅为14.3%,进一步验证了PD-L1表达水平对免疫治疗疗效的预测价值。 [14]
5. HER2阳性胃癌一项多中心II期研究探索了斯鲁利单抗联合曲妥珠单抗(Trastuzumab)和DOS方案(多西他赛+奥沙利铂+S-1)治疗HER2阳性晚期胃癌。40例患者中,ORR高达92%,≥3级不良事件发生率为35%,无5级不良事件。 [15]
6. MSI-H实体瘤(含胃癌)在一项II期研究中,108例既往治疗失败的MSI-H实体瘤患者接受斯鲁利单抗单药治疗,ORR为38.2%,显示出持久的抗肿瘤效果。 [8]
七、全球胃癌围术期免疫治疗的格局:斯鲁利单抗的独特定位
胃癌围术期免疫治疗是近年来全球肿瘤学研究的热点。一项纳入4项II/III期研究、2358例患者的荟萃分析显示,在围术期化疗基础上加入免疫检查点抑制剂可显著改善pCR(RR 2.80)、EFS(HR 0.76)和OS(HR 0.78)。 [5]
目前全球主要的胃癌围术期免疫治疗III期研究结果如下:MATTERHORN研究
(度伐利尤单抗+FLOT):EFS HR 0.71(p<0.001),mEFS未达到 vs 32.8个月,24个月EFS率显著提高;OS HR 0.78(p=0.025,尚未正式评估)。但该研究未纳入中国人群,且采用FLOT方案。 [4][6]KEYNOTE-585研究
(帕博利珠单抗+化疗):pCR率显著提高(12.9% vs 2.0%),但EFS HR 0.81(未达统计学显著性阈值),OS HR 0.86(95% CI 0.71-1.06)。 [3][11]ASTRUM-006研究
(斯鲁利单抗+SOX):中国首个胃癌围术期免疫治疗III期注册研究,达到预设优效性标准,EFS显著改善,pCR提升至化疗组的3倍以上。
ASTRUM-006研究的独特价值在于:
聚焦中国人群,采用更适合中国临床实践的SOX化疗方案
精准筛选PD-L1 CPS≥5的优势人群
创新的"免化疗"辅助治疗模式——术后以免疫单药替代传统辅助化疗,在保障生存获益的同时显著降低治疗毒性,卓越提升治疗可及性
重塑胃癌围术期治疗路径,从以往依赖治疗强度的路径,迈向以"高效低毒"为核心的精准治疗模式
八、免疫治疗的不良反应:需要警惕但可管理
免疫检查点抑制剂通过激活免疫系统发挥抗肿瘤作用,但也可能导致免疫相关不良事件(Immune-Related Adverse Events, irAEs)。在胃癌免疫治疗中,常见的irAEs包括:内分泌系统
:甲状腺功能减退(Hypothyroidism,发生率约13%~15%)、甲状腺功能亢进(Hyperthyroidism,约3%~6%)消化系统
:腹泻/结肠炎(Colitis,约2%~3%)、转氨酶升高(Transaminitis)呼吸系统
:肺炎(Pneumonitis,约1%~6%)皮肤
:皮疹(Rash)、瘙痒(Pruritus)
值得关注的是,在斯鲁利单抗的II期新辅助治疗研究中,安全性表现尤为突出——新辅助治疗期间未报告≥3级不良事件,最常见的不良事件为恶心、白细胞减少和营养不良。ASTRUM-006 III期研究同样显示安全性良好,未发现新的安全性信号。 [1]
患者须知:接受免疫治疗期间,应定期监测甲状腺功能、肝功能等指标,出现持续腹泻、皮疹、呼吸困难、乏力加重等症状时应及时就医。
九、展望与总结
免疫治疗正在深刻改变胃癌的治疗模式。ASTRUM-006研究的成功,使斯鲁利单抗成为中国首个在胃癌围术期III期注册研究中取得阳性结果的PD-1抑制剂,填补了国内领域空白。其创新的"术后免疫单药替代辅助化疗"模式,开启了胃癌围术期术后"免化疗"新时代。
随着斯鲁利单抗纳入2026 CSCO胃癌诊疗指南、获得CDE突破性疗法认定并进入优先审评程序,这一创新治疗药物的可及性和规范使用正从以往依赖治疗强度的路径,迈向以"高效低毒"为核心的精准治疗模式,也为中国胃癌患者带来更具长期获益潜力的全新选择。
对于患者而言,了解自身肿瘤的生物标志物状态(包括PD-L1、HER2、MSI/MMR、CLDN18.2等)是实现精准治疗的第一步。对于临床医生而言,综合评估患者的分子特征、体能状态和合并症,选择最优的个体化治疗方案,是提高胃癌治疗效果的关键。
附:中英文专业词汇对照表
中文术语
英文术语
释义
程序性死亡受体1
PD-1 (Programmed Death-1)
T细胞表面的免疫检查点受体,与PD-L1结合后抑制T细胞活性
程序性死亡配体1
PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1)
肿瘤细胞或免疫细胞表面的蛋白,与PD-1结合后帮助肿瘤逃避免疫攻击
免疫检查点抑制剂
ICI (Immune Checkpoint Inhibitor)
通过阻断免疫检查点通路、重新激活抗肿瘤免疫的一类药物
联合阳性评分
CPS (Combined Positive Score)
评估PD-L1表达水平的评分方法,综合计算肿瘤细胞和免疫细胞的PD-L1阳性比例
围术期治疗
Perioperative Therapy
围绕手术进行的系统治疗,包括术前新辅助治疗和术后辅助治疗
无事件生存期
EFS (Event-Free Survival)
从随机分组到疾病复发、进展、因任何原因死亡或无法手术等事件发生的时间
病理完全缓解
pCR (Pathological Complete Response)
新辅助治疗后手术标本中未发现残留肿瘤细胞,是评估新辅助治疗效果的重要指标
主要病理缓解
MPR (Major Pathological Response)
新辅助治疗后手术标本中残留肿瘤细胞≤10%,提示治疗效果良好
总生存期
OS (Overall Survival)
从治疗开始到因任何原因死亡的时间,是评价抗肿瘤疗效的金标准
客观缓解率
ORR (Objective Response Rate)
肿瘤缩小达到一定标准(完全缓解+部分缓解)的患者比例
微卫星高度不稳定
MSI-H (Microsatellite Instability-High)
DNA错配修复缺陷导致的基因组不稳定状态,此类肿瘤对免疫治疗高度敏感
免疫相关不良事件
irAE (Immune-Related Adverse Event)
免疫治疗激活免疫系统后对正常组织产生的自身免疫性损伤
肿瘤微环境
TME (Tumor Microenvironment)
肿瘤周围的细胞、血管、免疫细胞及信号分子构成的复杂生态系统
新辅助治疗
Neoadjuvant Therapy
在手术前进行的系统治疗(化疗、免疫治疗等),旨在缩小肿瘤、提高手术切除率
伴随诊断
Companion Diagnostic
与特定靶向药物配套使用的诊断检测,用于筛选适合该药物治疗的患者
参考文献
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免责声明本文仅供医疗卫生专业人士及患者科普参考,不构成具体诊疗建议。个体治疗方案应由主治医师根据患者具体情况制定。文中涉及的部分适应症尚在审批或临床研究阶段,具体获批信息以国家药品监督管理局官方公告为准。