Ruboxistaurin Mesilate Hydrate

个人感想： 1，AKT抑制剂药物的开发史，无疑是大小药企药物开发的辛酸血泪史.....充满各种坑，实属不容易啊！ 2，貌似还没有人尝试把AKTi作为ADC的payload？AKT抑制剂毒性谱与TPO1i不同（非骨髓抑制为主），可以靶向导致内分泌治疗、CDK4/6抑制剂等耐药的PAM通路，且非P-gp等外排泵常见底物，其耐药机制不同于TOP1i。从“分类细胞杀伤”到“信号通路靶向”，但可能对静止期细胞也有效（潜伏的肿瘤干细胞？）。 此外，大家貌似不太看好和黄医药的ATTC平台候选药物HMPL-A251？与其做成单payload，还不如一步到位=开发双payload？比如（AKT抑制剂 + mTOR抑制剂），更全面的通路阻断。 3，真正的重大突破，从来都不是按部就班的规划，而是来自于基础研究的长期积累。你只有持续深耕，才能在意外出现的时候，抓住它。 4，科学和商业，是一条路的两端。Tsichlis/Alessi这些基础科学家，点燃了AKT研究的火种，没有他们的基础研究，就不会有后来的药物；而默沙东、阿斯利康、罗氏这些药企，投入了数百亿美元，把实验室里的化合物，变成了能救人性命的药物。AKT靶点与抑制剂 从1977年一只实验小鼠身上的淋巴瘤病毒，到2023年全球首个AKT抑制剂获批上市，整整46年，无数科学家在实验室里熬白了头，全球药企前赴后继地入局、折戟、翻盘，有人靠反共识一战成名，有人手握明星化合物却黯然离场。一，淋巴瘤小鼠里的小偷基因 1977年，Walter Thomas 团队，在AKR/J近交系小鼠的自发性T细胞淋巴瘤中，分离出了一种新逆转录病毒，其能让正常细胞快速癌变，命名为AKT8。这意味着，病毒的基因组里藏着一个能致癌的“罪犯”。 这个致癌的罪犯究竟是谁？当时，Tsichlis是肿瘤病毒领域的顶尖学者，一辈子都在琢磨「病毒是怎么把正常细胞变成癌细胞的」。他的博后Staal的任务，就是把AKT8病毒里的致癌基因揪出来。 这一找，就是整整10年。1987年，Staal终于完成了克隆：AKT8病毒的致癌能力，来自它从小鼠基因组里「偷来」的一个激酶基因。按照逆转录病毒的命名规则，这个基因被叫做v-akt：病毒里的AKT基因。更有意思的是，Staal发现这个基因编码的蛋白，和当时已经发现的激酶PKA、PKC高度同源，是激酶家族的新成员。 但此时，还不清楚它和癌症有啥关系。转折点发生在1991年，三个实验室同时撞车，完成了人类同源基因的克隆：第一个冲线的，是Tsichlis团队，成功克隆了人类的同源基因，命名为c-AKT；Burgering和Coffer，也克隆了这个基因，命名为蛋白激酶B（PKB）；日本的中村祐辅团队，也在人类胃癌细胞中找到了这个基因。 同一个基因，三个名字，背后是科研圈的竞争：谁先发表、谁的命名能被学界记住，谁就能在这个领域留下名字。最终，AKT这个名字最终胜出，PKB成了曾用名。 多说一句，Tsichlis虽然一辈子深耕AKT的基础研究，却从未从后来的药物研发中赚到一分钱。部分是因为相关专利早就过期了....二，AKT的信号通路 克隆了基因，只是万里长征的第一步。接下来的10年，需要找出AKT信号通路：搞清楚AKT到底在细胞里干什么，和癌症有什么关系。 1980年代末，Cantley就发现了磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K），这个激酶能在细胞膜上生成PIP3信号分子，当时他就预感，这个分子背后藏着细胞生长的核心密码。 而AKT，就是PIP3的专属接收器。1995年，证实了这个机制：AKT蛋白的N端有一个特殊的PH结构域，这个结构域能精准结合PIP3，一旦结合，AKT就会从细胞质里跑到细胞膜上，完成激活的第一步。 紧接着，发现AKT的完全激活，需要两个关键位点的磷酸化：就像一把锁需要2把钥匙才能打开：一个是Thr308位点，由PDK1激酶负责磷酸化；另一个是Ser473位点，这个位点的上游激酶却是未知。 当时很多人声称找到了新的激酶，最后都被证伪，他们都盯着新的激酶，但答案藏在已经发现的蛋白里。2005年，Cantley证实：磷酸化Ser473的，不是新激酶，而是已被发现的mTOR，只不过是以mTORC2复合物的形式出现，就骗过了所有人。 这也算是灯下黑：我们总是执着于寻找新东西，却常常忽略对已有事物的重新理解。 把AKT推上癌症靶向治疗的，是1997年的两个重大发现，把AKT和人类癌症的核心驱动机制死死绑定： 发现1：AKT的亚型AKT2，在人类卵巢癌、胰腺癌中存在高频扩增，而且扩增的肿瘤里，AKT蛋白持续处于激活状态。这是第一次证实，AKT本身就是人类癌症的驱动癌基因。 发现2：PTEN基因的被克隆了，是人类癌症中突变频率第二高的抑癌基因，仅次于p53。而PTEN的功能，就是降解PIP3，换句话说，PTEN就是AKT通路的刹车片。只要PTEN发生突变或缺失，PIP3就会大量积累，AKT被持续激活，细胞获得无限增殖、抵抗凋亡、无限转移的能力，也就是癌症的核心特征。 这一刻，AKT整个通路的拼图完整： 上游：RTK受体、PI3K突变，或者PTEN缺失，都会导致PIP3积累。 核心：AKT是整个通路的唯一核心节点，承接上游的所有信号。 下游：AKT通过磷酸化上百个底物，控制细胞的生长、分裂、凋亡、代谢、转移、血管生成。几乎所有癌症的 hallmark（核心特征），都和AKT的激活有关。 在正常细胞里，生长信号→ PI3K → AKT → 代谢调节: 细胞膜上的受体酪氨酸激酶RTK 接收到生长 / 胰岛素信号； 激活PI3K，在细胞膜上生成第二信使PIP3； PIP3 招募 AKT 到细胞膜，通过PDK1、mTORC2两步磷酸化，激活 AKT； 激活的 AKT 磷酸化下游数十种底物，执行生理功能； PTEN 蛋白 负责降解 PIP3，给通路「踩刹车」，避免过度激活。 用通俗的类比：PI3K-AKT通路就是细胞的生长油门，PTEN是刹车，AKT就是油门的核心踏板。而在30%以上的实体瘤中，这个刹车坏了，或油门卡住了，AKT持续激活，细胞疯狂生长，变成癌细胞。 肿瘤中 AKT 通路异常激活的 3 个核心原因： 上游驱动突变：PIK3CA（PI3K 催化亚基）高频突变、RTK（EGFR/HER2 等）扩增，持续产生 PIP3； 抑癌基因失效：PTEN 缺失/突变，通路刹车失效； AKT 自身突变：AKT1 E17K 是最经典突变，让 AKT 无需上游信号就能持续激活。 2000年，《Cell》杂志发布了癌症的六大核心特征，AKT通路几乎覆盖了全部。一夜之间，AKT成了全球药企疯抢的靶点。所有人都觉得，只要能抑制AKT，就能踩住癌症的油门，治愈癌症。一场席卷全球的AKT抑制剂研发比赛，就此拉开序幕。 三，理性设计=ATP竞争/变构/PH域 当AKT被确立为癌症网络的核心，大家开始想办法精准地关闭它。首先, AKT是一个结构精巧、调控复杂的激酶：有一个用于结合ATP并催化磷酸转移的活性口袋；一个位于分子前端、负责钩住细胞膜上脂质信号PIP3的PH结构域；以及一个隐藏的、由PH域与激酶域共同构成的动态界面。 由此衍生出3种思路：ATP竞争性抑制剂、变构抑制剂、PH域靶向策略，分别代表：闯入激酶的活跃中心“正面交锋”、在其构象变化的关节处“巧设卡扣”、堵住它的“招募通道”。 1，ATP竞争性抑制剂     2001年，格列卫（伊马替尼）获批上市，开创了靶向治疗的黄金时代。格列卫的成功的启示：只要找到癌症的驱动基因，开发出对应的激酶抑制剂，就能治疗癌症。而AKT，作为覆盖30%以上实体瘤的核心驱动靶点，无疑是下一个超级炸弹。数不清的Biotech涌入AKT抑制剂，但没人想到，这场狂欢最终变成了大溃败。 这是当时激酶抑制剂的主流路线，格列卫就是典型的ATP竞争性抑制剂，通过结合激酶的ATP结合口袋，阻断激酶的活性。但AKT的问题在于，它属于AGC激酶家族，这个家族里的PKA、PKC等几十种激酶，ATP结合口袋的结构高度相似（ATP是AKT发挥功能的必要底物：AKT作为一种丝氨酸/苏氨酸激酶，需要利用ATP提供的磷酸基团来磷酸化其下游靶蛋白）。 所以早期的AKT 竞争性抑制剂（针对ATP结合口袋，GSK的GSK690693，礼来的LY2780301），做不到选择性，脱靶效应极其严重，带来了致命的毒性。无数项目在临床1/2期宣告失败。 2，ATP竞争性抑制剂的迭代 早期的ATP竞争性抑制剂，因为选择性差而溃败，但阿斯利康的研发团队，选择了这条被抛弃的路线。他们的底气，来自基于结构的药物设计（SBDD）的成熟：2000年，AKT1、AKT2的结构已被解析，看清了ATP结合口袋的每一个原子。 阿斯利康发现，AKT的ATP结合口袋里，有一个独特的氨基酸=Thr291，其他AGC激酶在这个位置都是Met。他们设计了能和Thr291形成特异性氢键的化合物，解决了选择性的问题。 2013年，历经一些列的优化改造，阿斯利康的AZD5363（capivasertib，卡帕塞替尼）正式亮相，这是一个高选择性的ATP竞争性AKT抑制剂，对AKT1/2/3的抑制活性达到了nM级别（AKT1为3 nM，AKT2为8 nM，AKT3为89 nM），对其他AGC激酶的选择性超过1000倍。口服生物利用度约29%，半衰期约8.3小时。2023年，基于III期CAPItello-291研究的成功，它成为首个获批上市的AKT抑制剂。 同时，罗氏的ipatasertib（GDC-0068）、诺华的afuresertib（GSK2110183）也相继问世，都是基于结构设计的高选择性ATP竞争性AKT抑制剂。曾经被抛弃的路线，靠着结构生物学的进步，完成了迭代。 3，先扬后抑的变构抑制剂 如果说ATP竞争是“攻其核心”，那么变构抑制则是“控其关节”。它不结合激酶的核心活性口袋，而是结合蛋白的其他位点，通过改变蛋白的构象，把它「锁死」在失活状态。 2010年，Array BioPharma与Genentech解析了AKT1与一个变构抑制剂的复合物晶体结构（分辨率2.7 Å）。其显示，抑制剂并未结合激酶域，而是稳稳地坐在了PH结构域与激酶结构域的界面之间。 这既阻止了PH域去结合膜上的PIP3，也阻止了激酶域展开并被磷酸化激活。MK-2206（默沙东）是这一策略的先驱，它对AKT1/2/3的抑制活性达纳摩尔级（IC50=8 nM、12 nM、65 nM），且对其他激酶几乎没有影响。它曾进入多项临床II期研究，例如在I-SPY 2试验中与紫杉醇联用，提高了三阴性乳腺癌的病理完全缓解率。 变构抑制的设计理念还在向极致精准进化。针对最常见的致癌突变AKT1 E17K（位于PH域），加州大学旧金山分校在2024年取得了突破。他们利用该突变将谷氨酸变为赖氨酸的特点，设计了一类水杨醛类可逆共价抑制剂。这类分子能特异性共价结合突变产生的K17。更令人意外的是，晶体结构解析发现，抑制剂结合后能招募锌离子（Zn²⁺），形成极稳定的三元复合物。在动物模型中，有效剂量的它不会引发因抑制AKT2而导致的高血糖，避开了泛AKT抑制剂的经典毒性。变构抑制，从稳定全局构象，迈入了针对单点突变的原子级精准时代。 4，PH域靶向策略的演进 PH域作为AKT的“膜定位天线”，自然也成为直接的干预靶点。早期策略是竞争性阻断PIP3结合，代表如Perifosine，它直接占据PH域上的脂质结合口袋，阻止AKT被招募至细胞膜，曾在多发性骨髓瘤等研究中进入III期。 然而，单纯竞争脂质结合位点挑战巨大。更成功的策略，是通过结合PH域与其他部分的界面来发挥作用。例如前述的MK-2206和ARQ-092（Miransertib），它们虽被归类为变构抑制剂，但其作用位点离不开PH域的参与。这种“通过PH域实现变构调控”的思路，甚至催生了新一代靶向技术。西奈山伊坎医学院以ARQ-092为弹头，设计出首个靶向AKT变构位点的PROTAC，其能有效降解对传统ATP竞争性耐药的KRAS/BRAF突变癌细胞中的AKT蛋白，展现了在克服复杂耐药性方面的独特潜力。四，范式革命=从抑制活性到精准打击的 1, 代偿机制的作怪 明明找到了癌症的核心驱动靶点，开发出了高选择性的抑制剂，在小鼠模型里能让肿瘤完全消退，为什么用到人身上就没用了？ 答案，藏在细胞的「代偿机制」里，也是所谓的「复杂系统的反脆弱性」，你可以这么理解： PI3K-AKT-mTOR通路是细胞的生命线，你把核心节点AKT抑制了，细胞不会坐以待毙。它会立刻启动负反馈：上游的RTK受体+PI3K会被疯狂激活，产生更多的PIP3，把AKT重新拉起来；下游的mTOR被抑制后，也会通过S6K-IRS1通路，反向激活上游的PI3K。 更致命的是，AKT是正常细胞生长必需的。抑制了肿瘤里的AKT，也会抑制正常细胞里的AKT，带来了高血糖、皮疹、腹泻等副作用。 2010年，有一个共识：单药AKT抑制剂，不可能成药。无数药企砍掉了AKT管线，默沙东也停止了MK-2206临床，曾经的热潮，变成了人人避之不及。 但总有不信邪的人。就在此时，阿斯利康、罗氏、诺华，选择了逆势加仓。他们相信，AKT的逻辑没有错，错的是对它的理解还不够深。而这场绝地反击，最终诞生了第一个获批的AKT抑制剂。 2，从「单药广谱」到「联合精准」=找对真正的「AKT依赖」患者 MK-2206的失败，让行业明白：单药AKT抑制剂，压不住肿瘤的代偿通路。那怎么办？答案是联合治疗+精准biomarker筛选。 2013年，NEJM报道了案例：一位携带AKT1 E17K激活突变的晚期HR阳性乳腺癌患者（多线治疗失败），接受了capivasertib治疗，居然达到了完全缓解（CR），而且缓解持续>3年。 这个案例让所有人恍然大悟：不是AKT抑制剂没用，而是用错了患者。只有那些「依赖AKT生存的肿瘤」，才会对AKT抑制剂有响应。这类肿瘤，携带明确的通路突变：PIK3CA突变、AKT1/2/3突变、PTEN缺失。 同时，联合治疗的策略也逐渐清晰：AKT抑制剂不能单打独斗，要和其他药物联用，堵住肿瘤的代偿通路。比如，在HR阳性乳腺癌、前列腺癌中，和内分泌治疗联用；在三阴性乳腺癌中，和化疗联用；甚至和PARP抑制剂+PD-1抑制剂联用，多方位堵住肿瘤的逃生路线。 3, "亚型选择性抑制"=解决毒性 之前都以为，这三个亚型是冗余的，功能差不多，后来发现： AKT1：负责细胞的增殖、生长和存活，是肿瘤驱动的核心亚型； AKT2：负责胰岛素介导的糖代谢，抑制它会导致严重的高血糖； AKT3：在神经系统表达，和黑色素瘤、胶质瘤的发生有关。 这个发现，解决了AKT抑制剂最头疼的副作用问题。一夜之间，亚型选择性AKT抑制剂，成了新的热点。拜耳的BAY1125976（AKT1/2抑制剂）、礼来的LY333531（AKT1/2抑制剂）、ArQule的ARQ-092（AKT1变构抑制剂）相继进入临床，开启了AKT抑制剂的精细化时代。 五，专利/并购/赌局 1，专利竞赛：从化合物到组合的护城河 默克公司的MK-2206之所以被视为里程碑，不仅因为它是首个进入临床的变构抑制剂，更因为其独特的三唑并[3,4-f][1,6]萘啶-3(2H)-酮核心结构。这项专利如同一个精巧的锁，保护着将Akt“锁定”在非活性“PH-in”构象的化学秘诀。它定义了变构抑制的疆域，后来者必须绕行或寻求授权。 然而，孤立的化合物专利不足以保证商业成功。更高级的玩法是布局方法专利与联合用药专利。例如，基因泰克曾为“AKT抑制剂化合物和阿比特龙的组合及使用方法”在中国申请专利，试图独占前列腺癌这一潜力市场的核心治疗方案。 尽管该专利因缺乏“预料不到的技术效果”的具体数据支持而被驳回，但它揭示了竞争的下一维度：专利的较量已从“有什么药”升级到“怎么用药”。仅仅声称联合用药有“协同效应”已无法获得保护，必须提供特定剂量、特定人群下扎实的实验数据。 2，并购与交易：管线资产的豪赌与流转 项目所有权的每一次易手，都伴随着巨大的赌注和对未来市场的预判。阿斯利康的“精准抄底”：2005年，阿斯利康仅以500万美元的预付款，从Astex Pharmaceuticals手中获得了日后名为Capivasertib (AZD5363) 的AKT抑制剂。当时，AKT靶点因机制复杂、前人折戟而充满争议。这笔交易如同用极低的期权金，押注一个高风险高回报的未来。近二十年后，Capivasertib成为首款获批的AKT抑制剂，2025年上半年收入即达3.02亿美元，证明了这场早期豪赌的远见。罗氏/辉瑞的“并购继承”：Ipatasertib最初由Array BioPharma与基因泰克合作发现。2019年，Array被辉瑞以114亿美元收购，使得Ipatasertib的权益变得复杂。然而，当其关键III期临床（IPATential150）在前列腺癌中仅达到一个共同主要终点（PTEN缺失人群获益，但总体人群未达标）时，商业价值便蒙上阴影。最终罗氏终止了其开发。中国市场：2025年，来凯医药将其处于临床III期的AKT抑制剂Afuresertib (LAE002) 在中国地区的权益，以高达20.45亿元人民币授权给齐鲁制药。这笔交易创下纪录，因为它关乎全球仅有的两款进展最快的AKT抑制剂之一的中国市场。 随着Capivasertib的成功上市，专利网将织得更密，围绕联合用药（如与CDK4/6抑制剂、免疫疗法的组合）的新一轮专利布局正在展开；并购市场也会对剩余的AKT资产重新定价；而更多药企将带着更新颖的武器（如PROTAC降解剂）加入牌局。六、临床上的高光与阴影 从实验室的晶体结构到药企的博弈，AKT抑制剂的最终考场，是活生生的患者与错综复杂的肿瘤环境。这里，科学逻辑的严谨设计，迎头撞上人体生理的黑箱子；商业世界的豪赌，在此刻兑现。而真实临床上的意外发现与挫败，是最具启发性的部分。 1，阿斯利康与罗氏的比赛=选择大于努力 2015-2020年，阿斯利康和罗氏，这两个手握最领先AKT抑制剂（虽然都是针对 AKT1/2/3, 而不是亚型？）的巨头，展开了临床竞赛。他们的化合物的活性/选择性/安全性差不多，但最终的结局，却天差地别。 阿斯利康选择聚焦HR阳性、HER2阴性乳腺癌，锁定PIK3CA/AKT1/PTEN突变的末线患者，联合“内分泌治疗的氟维司群”。 这个选择背后：HR阳性乳腺癌中，PI3K-AKT通路的突变率高达40%，内分泌治疗的耐药，很大程度上就是AKT通路激活导致的。用AKT抑制剂联合内分泌治疗，既能逆转耐药，又能堵住肿瘤的代偿通路，同时精准筛选biomarker，只给真正有通路突变的患者用药，最大化疗效。 而罗氏选择押注三阴性乳腺癌、转移性去势抵抗性前列腺癌mCRPC的一线患者。 其逻辑：三阴性乳腺癌缺乏靶向药，前列腺癌的PTEN缺失率高达50%，市场空间更大。但忽略了：三阴性乳腺癌的肿瘤异质性极高，代偿通路极其复杂；前列腺癌的患者，往往同时存在多条通路的激活，单靠AKT抑制剂，根本压不住。 2020年罗氏ipatasertib先公布结果： 针对mCRPC的III期IPATential150显示：在PTEN缺失的患者中，ipatasertib联合阿比特龙，中位无进展生存期PFS=19.2m，比对照组的14.2m延长了5m，疾病进展风险降低34%。但总生存期OS没有显著获益。 针对三阴性乳腺癌的III期IPATunity130显示：ipatasertib联合紫杉醇，在PTEN缺失的患者中，中位PFS只有6.2m，比对照组的3.7m延长了2.5m，但统计学上没有达到显著差异，临床失败。 罗氏的ipatasertib所有III期都没有达到上市标准，投入了数十亿美元的项目，最终黯然离场。 2022年阿斯利康capivasertib公布结果 其针对HR阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌的III期CAPItello-291研究数据，一战封神。全体患者中，联合组中位PFS=7.2m，是对照组3.6m的2倍，疾病进展或死亡风险降低40%； 在携带PIK3CA/AKT1/PTEN突变的患者中，联合组中位PFS=7.3m，对照组只有3.1m，疾病进展或死亡风险降低50%，客观缓解率=22.9%，是对照组12.2%的近2倍。 而且无论患者是否有通路突变，都能从联合治疗中获益，常见的副作用是腹泻、恶心和高血糖，大多数都是1-2级。 在复杂的研发博弈中，选择大于努力。你对靶点和疾病的理解深度，决定了你最终能走多远。 2，首胜者=Capivasertib 2023年11月，FDA批准，阿斯利康的Capivasertib 联合氟维司群，获准用于治疗携带PIK3CA、AKT1或PTEN基因改变的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者。这是一套“精准打击”临床策略。 其基石是III期CAPItello-291研究（前面已有描述），进一步数据显示，对于在此类基因改变且一线治疗的患者，该方案的中位PFS=14.3m，对比对照组的3.7m，风险比HR=0.43！(一般显著效果只要HR<0.8) 在中国队列中，这一优势被再次放大。在基因改变亚组，Capivasertib联合治疗将中位PFS从1.9个月提升至5.7个月，风险降低59%。2025年4月，NMPA批准了Capivasertib上市。 它的成功证明了：在AKT这条通路上，“后线精准筛选”的策略，远比“前线广谱强攻”更为有效。其采用的间歇给药方案（用药4天，停药3天），也在实践中平衡了疗效与AKT2抑制所致的高血糖等毒性。 此外，Capivasertib联合阿比特龙（CYP17抑制剂）：III期试验取得阳性结果，针对PTEN缺陷的转移性去势敏感性前列腺癌mHSPC，联合组影像学无进展生存期rPFS显著优于安慰剂联合组，达到主要终点，为该适应症提供了新的治疗选择。 3, Capivasertib的跨界之痛: 在转移性三阴性乳腺癌TNBC的CAPItello-290 III期研究中，Capivasertib联合紫杉醇一线治疗，未能改善OS。在整体人群和生物标志物阳性亚组中，OS均无显著差异。尽管在PFS上观察到趋势（特别是在基因改变亚组，HR=0.70）。 在转移性去势抵抗性前列腺癌mCRPC的CAPItello-280 III期研究中，2025年的审查认为，该研究不太可能达到rPFS和OS。 4，意外发现=新方向 临床的“失败”并非终点，它们留下的数据与启示，常常是下一轮创新的起点。 “失败”药物作为关键“工具”：MK-2206的临床开发虽已终止，但它作为一款经典变构抑制剂，成为数十项基础研究的“工具药”，用于探索AKT抑制在逆转EGFR-TKI耐药、增强PARP抑制剂敏感性等机制，其科学价值超越了临床结局。 意外机制推动精准迭代：2024年《自然》报道的针对AKT1 E17K突变的共价抑制剂，在结构解析中意外发现其能募集内源性Zn²⁺，形成稳定的三元复合物。这一意外机制不仅带来了“基于停留时间的极致选择性”，更在动物模型中实现了有效抑瘤且不引发高血糖，为攻克泛AKT抑制的剂量限制性毒性提供了全新蓝图。 协同效应的意外惊喜： 联合PARP抑制剂：临床前及早期临床研究揭示，AKT抑制可通过诱导“同源重组缺陷”状态，使肿瘤细胞对PARP抑制剂敏感。一项I期试验显示，Ipatasertib联合奥拉帕利在gBRCA1/2野生型、PTEN缺失实体瘤中取得47%的客观缓解率，为克服PARP抑制剂耐药提供了新策略。 联合PI3K/mTOR抑制剂：为避免AKT单药抑制导致的PI3K代偿激活，双点抑制成为趋势，I期试验显示GDC-0077（PI3Kα抑制剂）+ipatasertib在PIK3CA突变乳腺癌中ORR达58%，但≥3级腹泻发生率达38%，需优化给药间隔以降低毒性。 联合免疫治疗：AKT通路激活会上调PD-L1并抑制T细胞功能。临床前模型（如胶质母细胞瘤、卵巢癌）中，AKT抑制剂与PD-1/PD-L1抗体显示出显著协同效应，能更有效促进CD8+ T细胞浸润并抑制肿瘤。来凯医药的Afuresertib已与信迪利单抗开展针对免疫治疗耐药实体瘤的临床。七，AKT靶向药的下一站 2023年11月，FDA批准capivasertib联合氟维司群，用于局部晚期或转移性乳腺癌患者。从1977年AKT8病毒被发现，到2023年首个AKT抑制剂获批，整整46年。capivasertib的获批，重新点燃了行业热情，如今的AKT抑制剂研发，已经进入了全新的时代。 1：适应症拓展 capivasertib已经启动了超过20项临床研究，覆盖前列腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、胃癌、非小细胞肺癌等多个实体瘤。其中，针对PTEN缺失的mCRPC的III期CAPItello-290研究，预计2026年公布结果，很可能成为capivasertib的第二个获批适应症。 2：PROTAC 传统的AKT抑制剂，需要持续占据靶点，才能抑制活性，很容易产生耐药性。而PROTAC技术，能直接把AKT蛋白降解，从根源上消除AKT的功能，可能解决耐药性的问题。 有多个AKT PROTAC降解剂进入临床：C4 Therapeutics的CFT8634、Kymera Therapeutics的KT-474等，在临床前研究中，它们对耐药突变的AKT依然有极强的活性，而且能避免传统抑制剂的代偿激活问题，被认为是下一代AKT靶向药物的核心方向。 3：精准递送，ADC药物 AKT抑制剂的痛点之一，是全身毒性。而ADC能降低全身毒性，同时提高疗效。和黄医药的ATTC平台候选药物HMPL-A251，其payload为高选择性PI3K/PIKK抑制剂（AKT通路相关靶点）。 体外实验中，HMPL-A251在HER2阳性肿瘤细胞中，无论PAM通路是否改变，均能强效抑制生长。同时具有显著的旁观者效应；体内实验中，其疗效和耐受性优于抗体或payload单药，与T-DXd相比，疗效相当或更优，且游离payload血浆暴露量低，毒性可控。 4：亚型选择性抑制剂的爆发 AKT1选择性、AKT2选择性、AKT3选择性抑制剂，已经成为研发的热点。比如，AKT2抑制剂，有望用于治疗代谢疾病；AKT3抑制剂，有望用于治疗胶质瘤和黑色素瘤。根据肿瘤的亚型突变，精准选择对应的抑制剂，实现真正的个体化治疗。 5，复杂的耐药网络 耐药远非单一通路反馈激活那么简单。它可能源于mTOR信号与上游AKT的“解偶联”，也可能来自肿瘤细胞可逆地切换至对AKT抑制不敏感的“基底样”细胞状态。甚至AKT蛋白自身特异的K27链泛素化修饰，作为一个全新的调控“开关”，被证明与耐药相关。克服耐药，需要联合抑制下游（如mTOR）、平行通路（如MEK），或干预这些新型调控机制。 6, 生物标志物的精准化 Capivasertib的成功，完全依赖于PIK3CA/AKT1/PTEN基因改变的精准筛选。而Ipatasertib在前列腺癌的挫折则提示，传统的免疫组化检测PTEN蛋白缺失可能不够精准，基于二代测序的基因组分析才能更好识别获益亚群。未来，标志物正从“有无突变”向“突变负荷”、“共突变模式”（如ESR1突变共存）乃至功能性指标（如磷酸化AKT水平）深化。伴随诊断的开发，也正朝着NGS主导、AI赋能、多模态整合的方向演进。八，AKT的启示 回顾AKT靶点和抑制剂46年的发展史，它不是一个线性的成功故事，而是充满了意外、失败、反共识与博弈。 1. 重大科学突破=不是靠规划，而靠积累和意外 AKT不是为了攻克癌症发现的，而是研究小鼠淋巴瘤病毒的意外产物；PTEN不是为了找AKT的刹车发现的，而是寻找抑癌基因的意外收获；Ser473的上游激酶，不是新发现的蛋白，而是早已被发现的mTOR。 2. 研发的本质=对抗「幸存者偏差」，失败才是常态 不能只看到了capivasertib获批的高光，却没看到过去46年里，99%的AKT抑制剂项目都失败了。早期的ATP竞争性抑制剂全线溃败，MK-2206的II期临床几乎全军覆没，Perifosine的III期临床彻底失败，罗氏的ipatasertib投入数十亿美元最终离场。 成功是偶然的，失败才是常态。研发的核心，不是从不失败，而是能从失败中找到核心问题，调整方向，坚持到最后。 3. 反共识=潜在突破方向 当所有人都在做ATP竞争性抑制剂，Vertex做变构抑制剂，做出了第一个高选择性AKT抑制剂；当ATP竞争性抑制剂被放弃后，阿斯利康借助技术的突破，用结构生物学解决了选择性问题，最终做出了首个获批的药物；当所有人都在做单药广谱治疗的时候，阿斯利康聚焦精准biomarker和联合治疗，最终赢下了比赛。 在研发的博弈中，共识往往是陷阱，也是机会。真正的突破，往往藏在失败共识的背后，也就是非主流。 4. 悖论：越核心的靶点，越难成药 AKT是PI3K通路的核心，覆盖30%以上实体瘤，所有人都以为它是最好的靶点。但实际上，核心节点往往有最强的代偿机制，而且在正常组织中有着不可或缺的功能，毒性大，单药效果差。反而通路的下游、或者特定的亚型，更容易成药。 这个悖论，适用于几乎所有的复杂系统：越核心的环节，反脆弱性越强，越难被彻底改变。 祝，元宵节快乐！