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点击上方蓝字关注我们 指南更新|《2024年中国高尿酸血症和痛风诊疗指南更新第一部分：普通患者的建议》 今天学习第二部分，常见合并症患者的建议。 关键词：合并症 | 痛风 | 指南 | 高尿酸血症 | 管理 摘要 目的：本次更新指南旨在为伴有常见合并症（如慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病（CVD）、糖尿病、骨关节炎（OA）和胃肠道疾病）的痛风患者提供全面的管理建议。 方法：本指南由一个多学科专家组制定，成员包括内分泌学、风湿病学、肾脏病学、心脏病学、消化病学和方法学领域的专家。制定过程遵循标准方法，包括PICO（人群、干预、比较和结局）问题解构、系统性文献回顾、推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）系统用于证据和推荐评估、德尔菲投票法和专家共识。 结果：本指南提出了26条基于证据的建议，针对高尿酸血症和痛风合并症患者的七个临床问题。关键建议包括：维持严格的血尿酸目标，特别是对于CKD≥3期、慢性痛风性关节炎和OA患者，以防止疾病进展。对于CVD或糖尿病患者，关节内注射曲安奈德优于全身性糖皮质激素。针对CKD、胃肠道疾病和OA患者，推荐了优先选择的抗炎治疗方案。指南还介绍了新兴疗法，如白细胞介素-1抑制剂和选择性尿酸盐转运蛋白抑制剂，作为难治性病例的潜在治疗选择。 结论：本次更新提供了一种全面的、以患者为中心的痛风管理方法，特别适用于伴有相关合并症的个体。多学科协作以及新兴的治疗方法和证据确保了建议的优化。 1 | 引言 痛风是成年人中最普遍的炎性关节炎，尤其在男性中更为常见。数十年来，生物医学研究和临床研究一直聚焦于痛风性关节炎，痛风管理的临床关注点和指南也是如此。最近的证据强调，痛风是一种异质性疾病，约80%的痛风患者有一种或多种合并症，如代谢综合征（MetS）、慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病（CVD）、高血压、胃肠道疾病和骨关节炎（OA）。痛风与这些合并症之间的关系尚不明确，因为已发现它们之间存在共同的发病机制、因果效应和相互作用。痛风的这种演变使管理策略变得复杂，需要量身定制的方法。 合并症患者的痛风临床管理带来了独特的挑战，因为许多合并症是慢性的，需要长期的治疗策略。如何控制中重度CKD、消化性溃疡、出血或急性心肌梗死患者的痛风发作？这些患者的降尿酸治疗（ULT）是否与单纯性痛风关节炎患者不同？以及如何管理痛风与OA并存的情况？这些临床情景倡导了可能对痛风及其相关病症提供共同益处的管理策略和特定药物。 2019年《中国高尿酸血症和痛风诊疗指南》（简称2019年指南）采纳了当时的现有证据，针对CKD>2期患者的ULT提出了一些弱推荐，并优先考虑了用于高血压、血脂异常和糖尿病的药物。在过去的4年里，涌现的新证据促使了对2019年指南进行更新的可能性。本指南由中华医学会内分泌学分会发起，在一个多学科专家组的支持下，聚焦于痛风及其复杂病症，旨在为临床医生在复杂的场景中提供优化的选择。 2 | 方法 本指南由中华医学会内分泌学分会制定，遵循标准程序和推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）方法。 一个由五位高级专家组成的指导委员会监督了整个过程，并得到一个由20名内分泌学家、12名风湿病学家、7名肾脏病学、消化病学和心脏病学专家以及2名方法学家组成的多学科专家组（EP）的支持。一个由11名青年内分泌学家组成的工作组（WG）协助了指南的制定。所有参与者都签署了利益冲突声明。该指南已在国际实践指南注册平台注册，注册号为PREPARE-2024CN563。 简而言之，我们进行了两轮调查以解决关键的临床问题，最终为本指南选定了七个关键临床问题。工作组应用PICO（人群、干预、比较和结局）框架系统地评估证据并确定结局的优先级（表S1和S2）。我们针对每个PICO问题进行了系统性文献回顾（SLRs），重点关注2019年1月至2024年1月期间发表的相关文献。证据小组还进行了一次快速审查，以纳入截至2025年3月指南发布前的最新数据。我们检索了Cochrane图书馆、PubMed、Embase、CNKI和万方数据等主要数据库中的相关研究，同时还在指南国际网络、国家指南交换中心、英国国家健康与临床优化研究所和世界卫生组织等资源上进行了额外检索。证据质量采用GRADE系统进行评估和分级。总共检索到2598条记录，审阅了999篇摘要，并分析了103篇全文文章。收集到的证据用于为PICO问题准备证据体，并提交给专家组（表1）。建议由专家组在接下来的两次会议和两轮德尔菲投票中起草和修改。我们使用10分视觉模拟量表（VAS）来评估共识水平。当超过80%的专家组成员对一项建议的评分为≥7时，即达成共识。图S1展示了指南制定的整体流程。一名患者代表被邀请参与制定过程，他完全肯定了临床问题的重要性以及建议的共同决策模式。最终版本的建议将通过出版物、学术会议等方式分发。 3 | 结果 最终确定了七个临床问题，并就26条建议达成了共识（表2和图1）。 表1 七个临床问题及各证据体的文献分布情况。 问题 系统评价/Meta分析 原始研究 指南/共识 其他 1慢性肾脏病≥3期患者的痛风发作管理 1篇系统评价, 1篇Meta分析  3项随机对照试验, 4项队列研究  5个指南, 1个共识 1篇病例报告, 1项回顾性研究, 1项实验性研究,  2 高尿酸血症/痛风合并慢性肾脏病≥3期患者的降尿酸治疗 3篇系统评价, 1篇Meta分析  3项随机对照试验, 4项队列研究, 4项横断面研究 0 1篇会议摘要 3 伴有心力衰竭或急性心肌梗死的患者的痛风发作管理 3篇Meta分析 1项系统分析 7项随机对照试验, 6项队列研究, 1项病例对照研究 1个指南 1篇病例系列研究 4 高尿酸血症/痛风合并慢性心力衰竭患者的心力衰竭管理 1篇系统评价, 1篇Meta分析 12项随机对照试验, 1项队列研究, 1项病例对照研究, 1项横断面研究  0 1篇会议摘要 5 伴有消化性溃疡或出血的患者的痛风发作管理 2篇系统评价, 2篇Meta分析 4项随机对照试验, 1项观察性研究, 1项队列研究 1个指南, 1个共识 0 6 2型糖尿病患者痛风发作的糖皮质激素治疗 0 1项队列研究 5个指南, 2个共识 1项实验性研究 7 同时患有痛风和骨关节炎的患者的管理 1篇系统评价, 3篇Meta分析 2项随机对照试验, 2项队列研究, 1项横断面研究 4个指南, 3个共识 1项实验性研究 表2 | 包含推荐等级(GoR)、证据水平(LoE)和共识度(LoA)的建议。 建议 PICO问题 GoR LoE LoA (%) CKD ≥ 3期患者的痛风发作管理 1. 对于CKD ≥ 3期并经历痛风发作的患者，推荐短期全身性或关节内糖皮质激素治疗。 1 2 A 98.4 2. 秋水仙碱和非甾体类抗炎药（NSAIDs）应谨慎使用。 2 2 B 98.4 3. 白细胞介素-1（IL-1）抑制剂可作为替代选择。 2 2 C 98.4  4. 对于透析患者的痛风发作，秋水仙碱是禁忌症，可考虑使用NSAIDs或低剂量阿那白滞素。 3 2 C 98.4 CKD ≥ 3期患者的降尿酸治疗（ULT）  5. 当血尿酸水平超过7 mg/dL (420 µmol/L)时，推荐对CKD ≥ 3期的无症状高尿酸血症/痛风患者进行ULT，目标是将血尿酸水平维持在5 mg/dL (300 µmol/L)以下。 4, 5 2 B 100 6. 推荐非布司他作为一线治疗，别嘌醇作为二线治疗。两种药物均应从低剂量开始，并根据血尿酸水平和肾功能进行调整。 6 2 B 100 7. 对于CKD 4-5期患者，非布司他的日剂量不应超过40 mg。 7 2 B 100 8. 对于CKD 3-4期患者，别嘌醇应以50 mg/天的剂量开始，每4周逐渐增加50 mg/天，最高不超过200 mg/天。对于CKD 5期患者，别嘌醇是禁忌症。 7 2 C 100 9. 当两种药物均不适用时，可考虑使用聚乙二醇重组尿酸酶。 6 2 C 100 伴有心力衰竭或急性心肌梗死的患者的痛风发作管理 10. 除心力衰竭/心肌梗死的标准治疗外，可考虑将秋水仙碱作为痛风发作的首选治疗，并按常规剂量给药。 8, 9 2 C 98.4 11. 应避免使用NSAIDs，但保留低剂量阿司匹林。 8, 9 2 B 98.4 12. 对于对秋水仙碱不耐受或无反应的患者，可考虑短期糖皮质激素，以及可用的IL-1抑制剂。 8, 9 2 C 100 高尿酸血症/痛风患者的心力衰竭管理 13. 在管理心力衰竭时，除适当的ULT外，优先使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（如达格列净、恩格列净）。 10, 11 2 B 100 14. 推荐氯沙坦钾用于启动高血压治疗，但不建议从其他降压药转换。 10, 11 2 C 100 15. 应尽量减少使用噻嗪类利尿剂，袢利尿剂仅在密切监测和控制血尿酸水平的情况下使用。 10, 11 2 C 98.4 伴有消化性溃疡或出血的患者的痛风发作管理 16. 对于有胃肠道出血风险的患者，推荐选择性环氧合酶-2抑制剂作为优于非选择性NSAIDs的首选治疗。 12 2 B 100 17. 对于有消化性溃疡或出血史，或出血已控制的患者，如果秋水仙碱无效或不耐受，推荐短期糖皮质激素，前提是同时使用质子泵抑制剂（PPIs）或黏膜保护剂。 13 2 B 100 18. 在活动性出血的情况下，标准治疗到位时，可考虑短期肠外糖皮质激素，以及在认为合适时使用阿那白滞素。 14 2 C 100 2型糖尿病患者痛风发作的糖皮质激素治疗 19. 对于经历痛风发作的2型糖尿病患者，在血糖水平受到严格监测和控制的情况下，推荐关节内注射曲安奈德作为优于等效全身性糖皮质激素的一线治疗。 15 2 C 95.2 合并骨关节炎（OA）患者的管理 20. 对于同时患有痛风和OA的患者，建议在关节炎缓解期间进行适当的锻炼。 16 2 A 100 21. 对于超重或肥胖者，应强调额外的体重管理。 17 1 A 100 22. 推荐开始ULT，无论基线血尿酸水平如何，目标血尿酸范围为180至300 µmol/L。 18 2 B 98.4 23.NSAIDs是首选的镇痛治疗，疗程为7-10天。 19 1 A 100 24. 不建议长期使用NSAIDs，超过4周。 19 2 B 100 25. 推荐对髋关节或膝关节受累的患者进行关节内糖皮质激素注射。 20 2 C 100 26. 当保守措施失败时，应考虑对大关节的难治性疼痛或残疾进行手术干预。 21 2 C 98.4 缩写：PICO，人群、干预、比较、结局。 3.1 | 建议与解释 3.1.1 | CKD ≥ 3期患者的痛风发作管理 对于CKD ≥ 3期并经历痛风发作的患者，推荐短期全身性或关节内糖皮质激素治疗；秋水仙碱和非甾体类抗炎药（NSAIDs）应谨慎使用；白细胞介素-1（IL-1）抑制剂可作为替代选择。对于透析患者的痛风发作，秋水仙碱是禁忌症，而可考虑使用NSAIDs或低剂量阿那白滞素。 西方指南通常推荐全身性糖皮质激素作为急性痛风的一线治疗之一，特别是在有全身症状的患者，或当秋水仙碱或NSAIDs无效或有禁忌症时，或在肾功能不全的患者中，因为它们在急性痛风期间具有可比的止痛效果。证据表明，糖皮质激素对肾功能影响极小，甚至可能促进肾脏尿酸盐排泄。尽管随机对照试验（RCT）证据有限，专家组支持将糖皮质激素作为CKD ≥ 3期患者的首选，无需调整剂量。 研究发现，与肾功能正常的患者相比，中度或重度肾功能不全患者的秋水仙碱暴露量高达两倍，过量使用会增加骨髓抑制并引起胃肠道副作用，高剂量下可能恶化甚至致命。因此，专家组同意秋水仙碱在透析患者中是禁忌症，而在肾功能不全患者中应谨慎用药，对于中度肾功能不全（eGFR 30-59mL/min/1.73m²）的患者，最大剂量为0.5 mg/天。所有NSAIDs在CKD中都存在风险，特别是对肾缺血，应避免在CKD ≥ 3期患者中长期使用。在透析患者中，可在密切监测不良反应的情况下考虑使用NSAIDs。 IL-1抑制剂，如阿那白滞素（IL-1受体拮抗剂）、卡那单抗（抗IL-1β单克隆抗体）和利纳西普（可溶性IL-1诱饵受体），在其他疗法不足时被推荐。阿那白滞素已显示出不劣于常规治疗，其安全性与糖皮质激素相当。一项多中心回顾性研究报告称，阿那白滞素可能是CKD 4-5期痛风患者的安全选择。需要进一步的证据来确认另外两种药物在CKD ≥ 3期患者中的疗效和安全性。因此，对于严重肾功能不全（eGFR < 30mL/min/1.73m²）或透析患者，IL-1抑制剂需要谨慎考虑，并建议减少剂量（例如，阿那白滞素每隔一天100mg）。长期使用需要监测中性粒细胞减少症，并且IL-1拮抗剂在活动性感染患者中是禁忌症。 图1 | 建议流程图 原发性高尿酸血症/痛风 ⬇ 常见合并症评估 无合并症: 指南第一部分：普通患者的建议 有合并症： 1. CKD ≥ 3期 - ULT启动时机：SU > 7 mg/dL - SU目标：≤ 5 mg/dL - 非布司他：一线，每日最高40 mg - 别嘌醇：二线，CKD 3-4期每日最高200 mg，CKD 5期禁用 - 聚乙二醇重组尿酸酶：当常规治疗不适用时 - 痛风发作：   - 推荐短期糖皮质激素   - 秋水仙碱或NSAIDs应谨慎使用   - IL-1抑制剂可作为替代选择 2. 心力衰竭或AMI - 痛风发作：   - 首选秋水仙碱   - 应避免使用NSAIDs   - 短期糖皮质激素和IL-1抑制剂可作为适用选择 - 心力衰竭：   - 强调适当的ULT   - 优先使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂   - 氯沙坦钾是启动抗高血压治疗的首选   - 应尽量减少使用噻嗪类利尿剂 3. 消化性溃疡或出血 - 胃肠道出血风险患者：首选COX-2抑制剂 - 有消化性溃疡或出血史的患者：推荐秋水仙碱或短期糖皮质激素，并联用PPI或黏膜保护剂 - 活动性出血情况：推荐短期肠外糖皮质激素或阿那白滞素作为适用选择，同时进行消化性疾病的标准治疗 4. 骨关节炎 - 推荐在关节炎缓解期间进行适当锻炼 - 对超重或肥胖者强调额外的体重管理 - 推荐启动ULT，SU目标为3-5 mg/dL - 首选NSAIDs，疗程7-10天 - 不建议长期使用NSAIDs，超过4周 - 推荐对髋关节或膝关节受累进行关节内糖皮质激素注射 - 对大关节的难治性疼痛或残疾可考虑手术 5. 2型糖尿病 - 在血糖严格监测和控制的条件下，推荐关节内注射曲安奈德作为痛风发作的一线治疗 缩写 - CKD, 慢性肾脏病 - ULT, 降尿酸治疗 - SU, 血尿酸 - NSAID, 非甾体类抗炎药 - IL, 白细胞介素 - AMI, 急性心肌梗死 - COX, 环氧合酶 - PPI, 质子泵抑制剂 3.1.2 | CKD ≥ 3期患者的降尿酸治疗 当血尿酸水平超过7 mg/dL (420 µmol/L)时，推荐对CKD ≥ 3期患者进行ULT，目标是将血尿酸水平维持在5 mg/dL (300 µmol/L)以下。推荐非布司他作为一线治疗，别嘌醇作为二线治疗。两种药物均应从低剂量开始，并根据血尿酸水平和肾功能进行调整。对于CKD 4-5期患者，非布司他的日剂量不应超过40 mg。别嘌醇应以50 mg/天的剂量开始，每4周逐渐增加50 mg/天，最高不超过200 mg/天，对于CKD 5期患者禁用。当两种药物均不适用时，可考虑使用聚乙二醇重组尿酸酶。 高尿酸血症是CKD发生和进展的独立危险因素。系统评价和RCTs表明，ULT，特别是非布司他，可以减缓无症状高尿酸血症和CKD 3-4期患者的CKD进展。研究表明，CKD ≥ 3期的患病率随血尿酸水平升高而增加，将血尿酸水平维持在300 µmol/L以下可使CKD恶化风险降低11%。基于现有证据，专家组推荐将高尿酸血症和CKD 3期患者的血尿酸水平维持在300 µmol/L以下，以防止肾脏进一步恶化。 非布司他通过肾脏和胆道途径清除，对轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，使其成为CKD患者首选的黄嘌呤氧化酶抑制剂。别嘌醇在肾功能衰竭患者中与严重皮肤反应风险增加有关。托匹司他主要由肝脏代谢，为肾功能不全患者提供了潜在益处。非布司他和托匹司他均能有效预防高尿酸血症CKD患者的eGFR下降，优于其他降尿酸药物。对于eGFR < 30 mL/min/1.73m²的患者，非布司他在20-40mg/天的安全性和疗效已得到充分证实。对于CKD > 3期或有尿路结石的患者，应避免使用苯溴马隆等促尿酸排泄药。聚乙二醇重组尿酸酶已证明其在对常规ULT无效的CKD 3-5期患者中的疗效和安全性。一项针对接受血液透析的痛风患者的研究显示，血液透析对聚乙二醇重组尿酸酶给药无显著影响，表明其在这些患者中的可行性。尽管该药尚未在中国上市，但本更新指南基于现有临床证据，为患有严重肾脏疾病的痛风患者提供了一个选择。 3.1.3 | 伴有心力衰竭或急性心肌梗死的患者的痛风发作管理 除心力衰竭/心肌梗死的标准治疗外，可考虑将秋水仙碱作为痛风发作的首选治疗，并按常规剂量给药；应避免使用NSAIDs，但保留低剂量阿司匹林。对于对秋水仙碱不耐受或无反应的患者，可考虑短期糖皮质激素，以及可用的IL-1抑制剂。 多项研究表明，NSAIDs会增加不良心血管事件的风险，如急性心肌梗死和心力衰竭。指南建议在心力衰竭患者中避免使用NSAIDs，因为它们可能导致水钠潴留，增加全身血管阻力，并降低利尿剂疗效，所有这些都可能加重心力衰竭。基于这些证据，专家组同意应避免在心力衰竭或急性心肌梗死患者的痛风发作中使用NSAIDs。 秋水仙碱已显示出潜在的心血管保护作用，可减轻炎症并稳定斑块，从而可能预防心肌梗死。一项队列研究表明，秋水仙碱可降低痛风患者的心血管事件风险。 痛风患者，使其在心力衰竭或心肌梗死患者的痛风发作期间，用于缓解疼痛是安全有效的，同时可能降低心血管风险。在这些患者中，糖皮质激素用于痛风发作的安全性尚不明确。短期（<4周）糖皮质激素治疗已在心力衰竭患者中显示出益处，但长期使用可能增加心血管风险，主要原因是液体潴留。 短期使用的阿那白滞素在对秋水仙碱不耐受或耐药的心力衰竭痛风患者中显示出疗效，且不增加感染风险，但其高昂的成本和长期感染风险限制了其使用。卡那单抗和利纳西普可能减少心血管事件，但尚未在心力衰竭或心肌梗死患者的痛风发作中进行研究。 3.1.4 | 高尿酸血症/痛风患者的心力衰竭管理 在管理心力衰竭时，除适当的ULT外，优先使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（如达格列净、恩格列净）；推荐氯沙坦钾用于启动高血压治疗，但不建议从其他降压药转换；应尽量减少使用噻嗪类利尿剂，袢利尿剂仅在密切监测和控制血尿酸水平的情况下使用。 对于无症状高尿酸血症或痛风合并心力衰竭的患者，建议严格控制血尿酸水平。非布司他曾被建议在CVD患者中谨慎使用。近年来，ARNI 和SGLT2抑制剂已成为心力衰竭的关键疗法。小型研究表明，ARNI可以降低心力衰竭患者的血尿酸水平，无论基线水平如何。一项随机对照研究显示，与缬沙坦相比，ARNI在心力衰竭和高尿酸血症患者中降低了心血管死亡率和心衰相关住院率，同时降低了血尿酸水平。 SGLT2抑制剂最初为糖尿病开发，可减少肾脏葡萄糖重吸收并促进尿液排泄。这些药物已被证明能降低糖尿病和非糖尿病患者心力衰竭住院和心血管死亡的风险。研究证实了其降尿酸作用，达格列净在心力衰竭患者中可将血尿酸降低0.84 mg/dL (50 µmol/L)。EMPEROR-Reduced试验显示，恩格列净可将血尿酸降低1.12 mg/dL (67 µmol/L)并减少痛风发作频率。一项多中心试验证明，高剂量氯沙坦钾（150 mg/天）可使心力衰竭患者的血尿酸水平降低0.27 mg/dL (16 µmol/L)，并降低高尿酸血症的发生率。 利尿剂常用于心力衰竭，可能通过减少血容量、增加肾脏尿酸盐重吸收和耗钾效应，升高血尿酸水平并引发痛风。应谨慎使用保钾利尿剂，如螺内酯。TOPCAT研究显示，螺内酯对血尿酸无显著影响，但改善了心力衰竭的预后，一项病例对照研究发现它能减少心力衰竭患者的痛风发作。 3.1.5 | 伴有消化性溃疡或出血的患者的痛风发作管理 对于有胃肠道出血风险的患者，推荐选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂作为优于非选择性NSAIDs的首选治疗。对于有消化性溃疡或出血史，或出血已控制的患者，如果秋水仙碱无效或不耐受，推荐短期糖皮质激素，前提是同时使用质子泵抑制剂（PPIs）或黏膜保护剂。在活动性出血的情况下，标准治疗到位时，可考虑短期肠外糖皮质激素，以及在认为合适时使用阿那白滞素。 NSAIDs仍然是痛风发作的一线治疗。对于老年患者和有消化性溃疡、出血或穿孔史的患者，首选作用迅速且胃肠道副作用较少的药物。选择性COX-2抑制剂，如依托考昔和塞来昔布，在缓解疼痛方面显示出与非选择性NSAIDs（如吲哚美辛和双氯芬酸）相似的疗效，但胃肠道副作用更少。 对于有消化性溃疡或出血史的患者，可考虑使用秋水仙碱，当秋水仙碱无效或耐受性差时，短期糖皮质激素可作为替代方案。糖皮质激素提供的疼痛缓解效果与NSAIDs相当，但胃肠道不良事件较少，包括消化不良、恶心、呕吐和胃肠道出血。一项RCT表明，对于消化性溃疡出血和痛风发作的患者，短期使用甲泼尼龙（并用PPI）比塞来昔布更有效、更安全。此外，单次肌内注射混合倍他米松（7mg）比双氯芬酸钠方案显示出更好的疗效和更少的不良反应。 阿那白滞素已被证明对治疗痛风性关节炎有效且安全，特别是在传统治疗不适用的严重或复杂病情的患者中。阿那白滞素（100 mg/天，皮下注射5天）的疗效与传统治疗相当，且胃肠道副作用更少。在5天的研究期间，阿那白滞素100mg/天和200mg/天组的疼痛缓解效果相似。然而，由于缺乏支持其在这种情况下安全的证据，卡那单抗和利洛西普等药物不推荐用于胃肠道出血的痛风患者。 3.1.6 | 2型糖尿病患者痛风发作的糖皮质激素治疗 对于经历痛风发作的2型糖尿病患者，在血糖水平受到严格监测和控制的情况下，推荐关节内注射曲安奈德作为优于等效全身性糖皮质激素的一线治疗。这种方法优于等效的全身性糖皮质激素，如口服泼尼松、肌内注射混合倍他米松或静脉注射地塞米松磷酸钠。 队列研究一致表明，全身性糖皮质激素与糖尿病风险增加相关。血糖水平可能在给予糖皮质激素后24-72小时内升高，因此建议在糖尿病患者中限制使用糖皮质激素。对于急性痛风性关节炎，尤其是在大关节中，优先考虑关节液抽吸和关节内糖皮质激素注射。曲安奈德在关节液中溶解度低，提供持久的抗炎作用，使其在适当剂量下优于全身性糖皮质激素。然而，必须排除关节感染，并应避免重复注射。 如果必须使用全身性糖皮质激素，首选口服泼尼松或等效药物，剂量为0.5mg/kg/天，为控制血糖，在3-5天后停药。倍他米松和地塞米松都具有高效的抗炎能力，是短期全身性糖皮质激素的更好替代品。 3.1.7 | 合并骨关节炎（OA）患者的管理 对于同时患有痛风和OA的患者，建议在关节炎缓解期间进行适当的锻炼；对于超重或肥胖者应强调额外的体重管理；推荐开始ULT，无论基线血尿酸水平如何，目标血尿酸范围为180至300μmol/L；NSAIDs是首选的镇痛治疗，疗程为7-10天；不建议长期使用NSAIDs，超过4周；推荐对髋关节或膝关节受累的患者进行关节内糖皮质激素注射；当保守措施失败时，应考虑对大关节的难治性疼痛或残疾进行手术干预。 一项meta分析强调了治疗性锻炼在改善OA患者疼痛和身体功能方面的显著益处。2023年NICE的OA管理指南建议告知超重或肥胖患者，减肥可以增强身体功能、减轻疼痛并提高生活质量。规律、适度的体育活动已被证明可以降低CRP水平，减少痛风发作并缓解疼痛。超重和肥胖与血尿酸水平升高和痛风发作风险增加密切相关，减肥可将血尿酸水平降低30-168μmol/L，减少复发性发作。在肥胖男性中，减肥不仅降低了血尿酸水平，还预防了痛风的发生。OPPORTUNITY研究表明，坚持包括锻炼和减肥在内的非手术干预措施，能显著改善OA患者的生活质量。因此，专家组建议同时患有痛风和OA的患者进行适度锻炼和体重管理。 一项回顾性研究发现，通过MRI测量，血尿酸水平与膝关节OA患者的滑膜炎和软组织肿胀相关。因此，本指南建议采用更积极的ULT策略，目标血尿酸范围为180-300μmol/L，以防止疾病进展。 一项系统评价和meta分析发现秋水仙碱在减轻OA患者疼痛方面无益处。相比之下，一项研究表明依托考昔能显著改善老年OA患者的疼痛缓解、关节功能和生活质量。然而，由于胃肠道、心血管和其他不良事件的风险，不推荐长期使用NSAID。慢性NSAID使用也与关节疼痛、僵硬和残疾加重有关，加速了OA患者膝关节置换的需求。因此，NSAID的使用应限制在不超过4周；超过此时限应考虑替代治疗。 关节内糖皮质激素注射对于管理髋关节或膝关节OA有效，特别是在有中度至重度疼痛和关节积液的患者中。意大利多学科共识建议将其用于短期疼痛缓解，但对重复注射持谨慎态度。一项RCT显示，与生理盐水注射相比，关节内注射曲安奈德（40mg，每3个月一次，持续2年）增加了软骨损失。重复的糖皮质激素注射通常不应超过每年四次。 当非手术治疗失败且生活质量受到严重影响时，NICE临床实践指南建议考虑关节置换手术。马来西亚共识建议对晚期膝关节OA患者进行膝关节置换手术，对于持续性疼痛和功能下降的患者考虑关节置换。 4 | 讨论 痛风已从一种罕见的炎性关节炎演变为一种全球常见的疾病，常常伴随一系列通常与严重社会经济负担相关的疾病。一些合并症被认为具有共同的机制，如高血压、CVD、中风、肥胖、高脂血症、2型糖尿病和CKD，这些现在被归类为心血管-代谢-肾脏（CMR）疾病。来自英国、法国、中国和美国对痛风人群的研究一致显示这些疾病的高患病率。OA是另一种常见的关节炎，由于其流行病学上的一致性，长期以来一直与痛风相关。在一个痛风队列中，膝关节OA的患病率高达68%，并且这类患者的疾病结局往往更严重。此外，一些并发症，如消化性溃疡、高血糖、高血压和心脏功能障碍，在重复或长期使用NSAIDs和糖皮质激素的人群中是不可避免的。这些合并症和并发症使得这些通常被归为难治性患者的痛风管理成为临床挑战。在过去十年中，相关领域的新药已商业化，产生了新的综合管理方法，可能为解决这些问题提供证据。 痛风的自身炎症性质已逐渐被认识。然而，MSU晶体沉积和吞噬作用始终是痛风发作的最初信号。长期ULT以维持目标血尿酸水平，避免MSU晶体形成或促进其溶解，是痛风管理的核心，正如先前的指南所指出的。除了症状性痛风，无症状高尿酸血症已被证明与肾脏、血管内膜以及关节的损伤有关，这些损伤可以通过双能CT等先进影像学手段观察到。根据2019年的FREED研究，使用非布司他将高尿酸血症患者（有脑、心血管或肾脏疾病风险）的血尿酸降至5 mg/dL以下，可延缓其肾功能不全的进展（补充参考文献86）。基于这些更新，专家组最终同意对CKD ≥ 3期的高尿酸血症/痛风患者采用更严格的血尿酸目标< 5 mg/dL。此外，本指南推荐非布司他作为首选，因为亚洲人群对别嘌醇的超敏反应风险较高，尤其是在肾功能受损的情况下。 心力衰竭可能是CMR状况以及NSAIDs和糖皮质激素副作用的结果。利尿剂是心力衰竭的关键药物，也是与高尿酸血症和痛风相关的最常见药物。幸运的是，两类新型抗心力衰竭药物——血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，已被证明不仅对心力衰竭有效，还能降低血尿酸水平[27-29]。SGLT-2抑制剂（达格列净或恩格列净）尤其能改善代谢综合征的多个组成部分，同时减缓CKD进展，并降低主要心血管事件和过早死亡的风险。因此，SGLT-2抑制剂可能为伴有高尿酸血症的心力衰竭患者的治疗提供多重益处。 当患者合并CKD、急性心肌梗死、心力衰竭、糖尿病和消化性溃疡或出血等情况时，痛风发作的管理往往变得复杂。另一方面，复发性痛风性关节炎可能对CVD的预后产生不利影响。在这些患者中，使用秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素的治疗受到一些难以系统获取的条件的限制。本指南完成了针对这些临床困境的详细建议，结合了相关领域和新药的证据。例如，由于多项研究证实了低剂量秋水仙碱对痛风和心脏病均有益处，因此优先推荐其用于预防或终止心力衰竭或急性心肌梗死患者的痛风发作。生物疗法是近年来临床治疗的主要进展，在痛风管理方面积累了大量证据。IL-1抑制剂对于不适合传统抗炎药物的痛风发作患者的疗效和安全性已通过多项RCTs验证。一种新型IL-1β抑制剂伏欣奇拜现已在中国上市，这鼓励了本指南中对IL-1抑制剂的推荐。 尽管痛风患者常并发OA，但在之前的管理指南中，痛风合并OA的情况很少被考虑。OA主要是软骨细胞退化的情况，源于“磨损”机制。滑膜衬里通透性和滑液理化环境的改变，以及OA中的软骨纤维化，可能促进尿酸盐过饱和，促进尿酸盐结晶和沉积，而后者反过来又激活滑膜衬里巨噬细胞，导致炎症介质（特别是IL-1β）的产生，这可能导致进一步的OA软骨退化。这些临床和实验研究表明，痛风和OA在同一关节共存时会相互加剧。充分考虑这些研究并整合两种疾病的单一疗法，本指南提供了管理痛风合并OA的综合建议，包括生活方式干预、更严格的血尿酸控制、适当的抗炎治疗和手术干预。 总之，本更新指南在多学科协作的保证下，为伴有合并症的痛风患者提供了全面的管理建议。本指南呼应了2018年EULAR关于一旦诊断痛风即评估合并症的建议，同时关注了与中国人群和中国痛风特征相关的因素。新药（多替诺雷、托匹司他、替古司他、AR882、rizinurad/SHR4640等）正在涌现，预示着未来的下一次更新。 思维导图 阅读原文 2024 Update of Chinese Guidelines for Management of Hyperuricemia and Gout Part II Recommendations for Patients With Common Comorbidities.pdf 点个在看你最好看

科研综述 高尿酸血症（Hyperuricemia）是一种代谢性疾病，表现为血液中尿酸水平异常升高。正常情况下，人体尿酸主要来自于嘌呤代谢的终产物，主要通过肾脏排泄。当尿酸生成过多或排泄减少时，血液尿酸浓度就会升高，导致高尿酸血症。 https://drjineshshah.com/blog/uncategorized/hyperuricemia-and-gout/ 一、病理特征 尿酸在人体血液中浓度升高后，会逐渐沉积在关节、肾脏及其他组织，形成尿酸盐结晶。这种结晶沉积不仅引起痛风（Gout）发作（急性关节炎），还可能造成慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾功能损伤等并发症。 https://doi.org/10.3389/fimmu.2022.995582 二、发病原因 高尿酸血症的病因通常分为以下几个方面： 1. 尿酸生成过多 富含嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜、酒精等）过量摄入。 细胞分解加速（如肿瘤放化疗、白血病等疾病）。 2. 尿酸排泄减少 肾功能受损。 某些药物（如利尿剂、环孢素、阿司匹林低剂量）抑制尿酸排泄。 3. 遗传因素 尿酸代谢相关酶的基因突变（如HGPRT缺陷导致Lesch-Nyhan综合征）。 https://www.biofarmagroup.com/en/magazine/hyperuricemia-a-nutraceutical-can-help-fight-it  三、患者注意事项 高尿酸血症患者在日常生活中应注意以下几点： 避免或减少高嘌呤食物的摄入（如动物内脏、啤酒、海鲜等）。 每天保持足够的饮水量（约2000-3000毫升），促进尿酸排泄。 定期监测尿酸水平，及时调整治疗方案。 控制体重，规律运动，避免剧烈运动，以防止痛风急性发作。 注意避免使用可能升高尿酸的药物，必要时咨询医生调整用药。 https://www.lybrate.com/topic/hyperuricemia-a47a/5d110cc6c0dc40acbe4db73c62313f56 四、治疗方案 1. 非药物治疗 调整饮食结构，减少嘌呤摄入。 增加饮水量，促进尿酸排泄。 控制体重，适当增加体育锻炼。 2. 药物治疗 尿酸生成抑制剂：如别嘌呤醇、非布司他，通过抑制黄嘌呤氧化酶（Xanthine Oxidase，XO）降低尿酸生成。 尿酸排泄促进剂：如苯溴马隆、丙磺舒，通过增加肾脏尿酸排泄降低尿酸浓度。 生物制剂：如重组尿酸酶（如拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶），能直接分解尿酸为易排泄的尿囊素。 https://doi.org/10.3389/fnut.2023.1186161 高尿酸血症需要从生活方式、药物治疗及新药开发多个方面共同关注与管理，才能有效预防和减少并发症的发生，提高患者生活质量。 近年来，高尿酸血症药物开发取得较快进展。以黄嘌呤氧化酶抑制剂为代表的新一代药物（如托匹司他）在临床研究中表现出更好的疗效和安全性。 此外，针对尿酸转运蛋白（如URAT1、GLUT9）的抑制剂也逐步进入临床研究阶段，有望提供更多治疗选择。目前研究还在探索新型靶点，如抗炎药物联用治疗高尿酸血症合并痛风，以及探索肠道菌群调节尿酸代谢的新型疗法，以期更全面、高效地控制高尿酸血症，减少相关并发症的发生。 注：本文内容仅供科普参考，如有身体不适，建议尽早就医，进行专业的诊断与治疗。 认识100种疾病 ● 脂肪肝 ● 高血压 ● 肺癌 ● 中风 ● 乳腺癌 ● 胆结石 ● 糖尿病 ● 克罗恩病 ● 帕金森病 ● 老年痴呆症 ● 炎症性肠病 ● 妊娠期糖尿病 ● 动脉粥样硬化 ● 非酒精性脂肪肝