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近日，东阳光药业1类创新药磷酸萘坦司韦胶囊获NMPA批准上市，用于与艾考磷布韦片联用，治疗初治或干扰素经治的基因1、2、3、6型成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染，可合并或不合并代偿性肝硬化。
磷酸萘坦司韦是一款NS5A抑制剂，艾考磷布韦是一款NS5B抑制剂，两款药均为东阳光药自主研发的1类新药。该联合疗法治疗慢性丙肝的2期临床研究显示，该方案在基因1型、2型、3型和6型受试者中SVR12（治疗结束后12周时实现持续病毒学应答的受试者百分比）分别为96.2%、100.0%、83.3%、100.0%。代偿期肝硬化和无肝硬化受试者总体SVR12分别为100%和96.2%。全分析集分析结果显示总体SVR12为96.7%。
以此出发，我们回顾一下丙肝药物开发的重要时刻。
干扰素治疗丙肝的困境
HCV于1989年被发现，是一种常见的血源性病原体，主要感染部位是肝脏，一经感染，如果不采取进一步治疗，HCV可能引发急性或慢性肝炎，并增加感染者发展为肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的风险。HCV共存在6种基因型（1-6），丙肝患者以基因1型居多，占大约70%。
2020年，三位科学家因发现了HCV获得诺贝尔生理学或医学奖。当年诺奖颁发时，已经有了很多治疗HCV的药物。而在此之前，丙肝的治疗主要采用聚乙二醇干扰素（一种具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节特性的多效性细胞因子）联合利巴韦林（一种广谱抗病毒药物）。
其方案为连续在24至48周内注射聚乙二醇干扰素和服用利巴韦林，但这种疗法不仅费用昂贵且毒副作用强，例如干扰素会引起流感样症状，利巴韦林则可能引起溶血性贫血。在许多情况下，严重的副作用导致患者停止治疗。
在疗效方面，根据《丙型肝炎防治指南》，“干扰素+利巴韦林”治愈率大概只有54%-82%，且治愈者有不小的几率会复发。
20世纪末，随着HCV体外培养难题被攻克，新的机会出现了。科学家们终于有了能用来筛选丙肝药物的工具，这为开发直接抗病毒药物（DAAs）奠定了基础。
NS3/4A蛋白酶抑制剂
宣布HCV治疗进入DAA时代
研究发现，HCV是一条单链正义RNA病毒，基因组包含10个基因，编码膜蛋白E1和E2，核心蛋白、p7以及非结构蛋白NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B。其中NS3/4A、NS5A、NS5B是HCV复制过程中三个重要的作用靶点
DAAs的作用靶点（图片来源：参考来源2）
针对这三个靶点，科学家们研发了HCV特异的直接抗病毒药物：NS3/4A 蛋白酶抑制剂、NS5A 抑制剂及NS5B 聚合酶抑制剂。
NS3/4A蛋白酶抑制剂是最早上市的丙肝特异的DAA。NS3/4A复合体主要催化丙肝病毒非结构蛋白水解成熟，是丙肝病毒生活周期所必须的。
2011年，第一个NS3/4A蛋白酶抑制剂Boceprevir（波西普韦）获FDA批准上市，用于与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗HCV患者，该药由默沙东开发。后续分别上市了Vertex/强生的Incivek(特拉瑞韦，已退市)、强生的Olysio(西美瑞韦，Simeprevir)，以及BMS在日本上市的Sunvepra（asunaprevir）。
NS3/4A蛋白酶抑制剂的出现，使“干扰素注射+利巴韦林+DAA”成为丙肝临床标准治疗方案，并将临床治愈率从40%提高到了80%以上。
NS5B 聚合酶抑制剂
使口服治愈丙肝成为可能
NS5B是HCV的RNA聚合酶，抑制它将会直接抑制RNA合成，从而终止病毒复制。而且在不同基因型的HCV中，NS5B 聚合酶均高度保守，且抑制它不会产生宿主毒性，因此，NS5B成为一个理想的抗HCV病毒靶点。
尽管从蛋白编号上来看，NS5B似乎是在NS5A之后。但是从成药速度而言，NS5B抑制剂却早于NS5A抑制剂出现。
2013年，吉利德的小分子药NS5B抑制剂索非布韦(sofosbuvir)获FDA批准上市。索非布韦最初由Pharmasset公司开发，后该公司被吉利德收购，索非布韦被成功纳入麾下。索非布韦对多个基因型HCV感染均疗效惊人，直接把疾病治愈率提高到近乎100%，而且索非布韦是首个获批可用于慢性丙型肝炎全口服治疗方案的药物，在用于特定基因型慢丙肝治疗时，可消除对干扰素的需求。
2014年，索非布韦上市的第一年，销售收入就达102.83亿美元，创下新药上市首年销售突破100亿美元的记录。
市场上另外两种NS5B抑制剂分别是艾伯维的达拉他韦（Viekira Pak，2014年）和BMS的贝卡布韦（Ximency，2016年，仅在日本获批），它们都是复方药物的成分。
NS5A 抑制剂，复合DAA方案中的骨干
与HCV基因组中的许多其他蛋白质不同，NS5A （非结构蛋白5A）实际上没有酶的活性，但它却是HCV RNA复制和病毒粒子组装所必需的，被称为HCV生命周期的主调节器。
2014年，BMS的达卡他韦（Daclatasvir）在日本获批上市，用于治疗基因1型慢丙肝、丙肝代偿性肝硬化和病毒血症。达卡他韦通过结合NS5A蛋白N末端二聚体，抑制NS5A从而抑制HCV复制。达卡他韦上市后，多个NS5A抑制剂陆续推出。
在慢丙肝治疗中，由于单一靶点药物不足以满足全口服、短疗程、多基因型有效、高治愈率的要求，因此一般采用DAA联合治疗方案。目前所有多靶点组合DAA方案中，都含有NS5A抑制剂作为骨干。与之配伍的可以是一个NS3/4A蛋白酶抑制剂（如elbasvir/grazoprevir）、一个NS5B聚合酶抑制剂（如sofosbuvir/ledipasvir）或者两种均有（如sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir）。这些方案都达到了95%甚至更高的治愈率。
自HCV被发现以来，政府机构以及制药行业均投入大量资源，发现了许多有效的抗丙肝药物。现在可以通过持续病毒学应答（SVR）来实现治愈。由于丙肝的高治愈率，用药患者人数在大幅减少，在患者群体日益萎缩的情况下，丙肝药物市场正在大幅缩水。该赛道相关玩家，早已开始转型。
参考来源：
1.https://www.nmpa.gov.cn/zhuanti/cxylqx/cxypxx/20250208172031130.html.
2.Palese P. Profile of Charles M. Rice, Ralf F. W. Bartenschlager, and Michael J. Sofia, 2016 Lasker-DeBakey Clinical Medical Research Awardees. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Dec 6;113(49):13934-13937. doi: 10.1073/pnas.1616592113. Epub 2016 Nov 18. PMID: 27864510; PMCID: PMC5150379.
3.Tiffany Benzine, Ryan Brandt, William C. Lovell et al. NS5A inhibitors unmask differences in functional replicase complex half-life between different hepatitis C virus strains. PLoS Pathogens, Published: June 8, 2017, doi:10.1371/journal.ppat.1006343.
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来源：CPHI制药在线
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