Tipifarnib

引言 根据美国国家癌症研究所的定义，生物标志物是指在血液、其他体液或组织中发现的生物分子，是正常或异常过程、或某种疾病或状况的体征。肿瘤标志物存在于肿瘤组织或血液、尿液、粪便、唾液等体液中，由肿瘤产生或机体对肿瘤产生反应而形成。肿瘤标志物由六种不同类型的标志物组成：早期检测、诊断、预后、预测、治疗靶点和替代终点。其中，治疗靶点标志物可识别新疗法治疗的分子靶点，是现代靶向治疗的核心基础。 近年来，基于遗传和分子特征优化患者的精准医疗护理可以最大限度地发挥精准医学的获益。与传统化疗药物相比，靶向癌症治疗包括小分子靶向药物、单克隆抗体、抗体药物偶联物，以及特异性靶向癌细胞中蛋白质或基因的生物药物，具有高效力和低毒性。在过去30年中该领域取得了显著进展，靶向治疗已成为癌症治疗的主流策略。 RAS信号通路靶向治疗 RAS靶向治疗的历史与挑战 自从在大鼠肉瘤病毒中发现RAS以来，靶向RAS因其在肿瘤发生和发展中的重要作用而备受关注。然而RAS靶向治疗的开发极具挑战性，RAS蛋白表面非常光滑，缺乏药物结合口袋使靶向RAS变得困难；细胞内高GTP浓度、补偿通路的激活以及RAS抑制剂给药后RAS-RAF-ERK通路基因的耐药突变导致RAS抑制剂效果不佳。由于RAS抑制剂发现连续失败，RAS曾被认为是不可成药的靶点。 2013年Shokat及其同事发现了KRAS G12C中包含突变半胱氨酸残基的结合口袋，开启了RAS靶向治疗的新篇章，推动了第一个小分子KRAS G12C抑制剂sotorasib的快速发展。目前针对KRAS G12C突变的抑制剂已被批准用于临床。 KRAS G12C突变抑制剂 2021年，美国FDA批准sotorasib（AMG510）用于治疗KRAS G12C突变非小细胞肺癌患者，这是第一个获批的KRAS G12C特异性共价抑制剂，不可逆地结合KRAS G12C的GDP结合非活性构象从而阻断其活性。临床试验表明sotorasib在KRAS G12C突变的晚期实体瘤患者中发挥抗癌活性，包括非小细胞肺癌、结直肠癌、胰腺癌、子宫内膜癌、阑尾癌和黑色素瘤。首个靶向KRAS G12C抑制剂的随机III期试验显示，sotorasib显著增加KRAS G12C突变非小细胞肺癌患者的无进展生存期。 然而sotorasib单药治疗的客观缓解率仍远不能令人满意，一项II期临床试验显示sotorasib单药治疗晚期KRAS G12C突变结直肠癌患者的客观缓解率仅为9.7%，表明其联合治疗策略需要进一步评估。 2022年12月，adagrasib（MRTX849）获得FDA首次批准用于治疗KRAS G12C突变的晚期或转移性非小细胞肺癌患者。Adagrasib具有长半衰期（约24小时）、广泛的组织分布和剂量依赖性药代动力学等良好的药代动力学特征。值得注意的是，adagrasib可穿透脑脊液并导致KRAS G12C突变非小细胞肺癌脑转移患者的病灶消退。临床试验表明adagrasib单药治疗耐受性良好，46例患者的疾病控制率达87%，adagrasib联合cetuximab在KRAS G12C突变结直肠癌患者中显示出临床活性。 sotorasib和adagrasib的批准为开发更有效的RAS G12C抑制剂打开了大门。其他KRAS G12C突变抑制剂如JNJ-74699157（ARS-3248）、divarasib（GDC-6036）、garsorasib（D-1553）、JDQ443和RMC-6291正在进行不同阶段的临床试验。尽管KRAS G12C抑制剂的开发正在广泛进行，但它们仅对少数KRAS G12C突变患者有效，且中位无进展生存期相当短，不到1年。 KRAS G12C抑制剂的耐药机制 癌症细胞携带KRAS突变可分为两类：KRAS依赖性和KRAS非依赖性，后者可能对KRAS抑制剂不太敏感。获得性耐药的机制大致可分为三类：KRAS改变（包括KRAS Y96、R68和H95残基的突变，KRAS G12D/V/R、G13D和Q61H突变同样导致对KRAS G12C抑制剂的耐药性）；改变的垂直信号级联（上游信号通路影响KRAS-GTP结合亲和力，下游信号通路如MEK-ERK和EGFR的改变均可诱导药物耐药）；肿瘤微环境的变化如免疫逃逸通路产生对KRAS G12C抑制的耐药性。因此KRAS G12C抑制剂与其他药物联合被认为是提高其抗肿瘤效果的有效方法。 非KRAS G12C突变抑制剂 KRAS G12C突变仅代表突变的一小部分，其他突变包括G12D、G12V、G12S和G12R。MRTX1133是选择性非共价KRAS G12D抑制剂，对KRAS G12D具有高亲和力，并在体内有效抑制PDAC异种移植小鼠模型的肿瘤生长。RMC-9805是选择性、口服生物可利用的共价KRAS G12D抑制剂，可有效阻断体内外KRAS G12D突变癌细胞的生长。此外，RMC-6236是抑制所有RAS突变亚型的pan-RAS抑制剂，目前正在进行晚期KRAS突变实体瘤的I期临床试验。然而由于这些突变蛋白缺乏活性残基和内在水解活性，开发针对上述KRAS突变的高效抑制剂仍是一个巨大挑战。 其他RAS靶向策略 现有KRAS G12C抑制剂治疗窗口狭窄，仅对少数KRAS突变癌症患者有效。许多研究致力于发现替代策略来靶向RAS。Pan-RAS抑制剂通过直接靶向多种RAS突变癌症拓宽了治疗窗口，pan-RAS抑制剂RAS-IN-3144可阻断KRAS G13D突变MDA-MB-231细胞来源的小鼠异种移植肿瘤的生长。Rigosertib是RAS类似物，通过与RAF的RAS结合域相互作用抑制RAS介导的胰腺癌生长。此外，寡核苷酸可通过促进mRNA降解或干扰翻译来抑制蛋白质合成，AZD4785是靶向KRAS mRNA的高亲和力反义寡核苷酸，通过消耗细胞KRAS mRNA和蛋白质来抑制下游信号通路。 近年来，蛋白水解靶向嵌合体技术可直接降解靶蛋白，已被用于特异性降解癌细胞中的KRAS。此外，成纤维细胞来源的负载G12D siRNA的外泌体可有效抑制PDAC肿瘤生长。基质细胞来源的KRAS外泌体目前正在进行I期临床试验评估胰腺癌患者的疗效。 靶向RAS上游：RAS质膜定位 只有RAS蛋白的质膜定位才能刺激下游效应子和信号通路。如果阻断翻译后修饰和膜定位，RAS蛋白将处于非活性状态，提示抑制RAS膜定位是有效的治疗策略。 法尼基转移酶在RAS定位中起关键作用，法尼基转移酶抑制剂可通过抑制法尼基转移酶阻止RAS在质膜上的定位，从而导致下游信号传导的阻断。Tipifarnib是一种口服生物可利用的非肽拟态喹诺酮类FTI，2019年12月被FDA授予快速通道指定，用于治疗含HRAS突变且在含铂化疗后进展的头颈部鳞状细胞癌患者。Tipifarnib在HRAS突变复发性/转移性头颈部鳞状细胞癌的II期临床研究中的客观缓解率为55%，常见不良反应为贫血和淋巴细胞减少。Lonafarnib最初由Merck & Co发现作为研究性肿瘤药物，也是口服活性FTI，可阻断RAS在质膜上的定位。Salirasib是法尼基半胱氨酸模拟物，通过干扰RAS与质膜的结合来阻断所有RAS亚型的功能。然而一项II期临床研究显示salirasib在KRAS突变肺癌中的治疗活性较差，其后续临床试验的开发已终止。 磷酸二酯酶-δ是参与调节法尼基化RAS膜定位和信号传导的异戊二烯结合蛋白。PDEδ抑制剂可影响RAS的膜定位和信号传导，代表了一种有前景的RAS靶向治疗策略。 PI3K-AKT-mTOR通路靶向治疗 PI3K抑制剂 PI3K在调节多种细胞过程中起核心作用，包括细胞增殖、生长、存活、分化和代谢。PI3K在多种癌症中被异常激活，其通路激活可驱动肿瘤发生、进展和耐药。 PI3K抑制剂可分为泛PI3K抑制剂、PI3Kα特异性抑制剂、PI3Kβ特异性抑制剂、PI3Kδ抑制剂和PI3Kγ抑制剂等不同类型。Alpelisib（BYL719）是选择性的PI3Kα抑制剂，已被FDA批准与fulvestrant联合用于治疗HR+、HER2−、PIK3CA突变的晚期乳腺癌。PI3Kδ抑制剂大多已被FDA批准用于临床治疗：Idelalisib于2014年被FDA批准用于治疗复发CLL患者；Duvelisib于2018年被FDA批准用于治疗复发或难治性CLL和小淋巴细胞淋巴瘤。目前还没有PI3Kγ抑制剂可用于临床治疗，IPI-549作为强效高选择性PI3Kγ抑制剂正在HNSCC和TNBC的临床II期试验中。此外，双靶向PI3K和mTOR抑制剂也在癌症治疗中发挥潜在作用，Ompalisib（GSK2126458）已完成实体瘤的I期临床试验。尽管PI3K抑制剂的副作用可能导致严重和致命的免疫相关不良反应，PI3K抑制剂在临床治疗中具有巨大潜力，探索PI3K抑制剂与其他靶向治疗的联合可能是降低毒性和改善临床活性的有效策略。 AKT抑制剂 AKT属于丝氨酸/苏氨酸激酶家族，包含三种结构高度相似的亚型AKT1、AKT2和AKT3，使得开发其亚型特异性抑制剂具有挑战性。具有AKT1突变和AKT2和AKT3扩增的肿瘤对AKT抑制剂高度敏感，而许多PIK3CA突变癌细胞对AKT的依赖性较低。 目前多种选择性ATP竞争性pan-AKT抑制剂已被开发，包括capivasertib、ipatasertib（GDC0068）和GSK2141795，它们可抑制所有三种AKT亚型。2023年11月16日，FDA批准capivasertib与fulvestrant联合用于治疗携带一个或多个PIK3CA/AKT1/PTEN改变的HR+、HER2−局部晚期或转移性乳腺癌成人患者。AKT变构抑制剂如MK-2206具有更好的AKT特异性。然而AKT抑制剂的选择性差和毒性等问题仍是亟待解决的挑战，PROTAC和AKT药物联合策略可能改变AKT药物开发的格局。 mTOR抑制剂 mTOR通路参与多种肿瘤细胞过程，过度激活的mTOR信号传导在多种癌症中观察到，抑制mTOR已被FDA和EMA批准为抑制PI3K-AKT-mTOR信号传导的有效策略。目前针对mTOR的药物开发是热门方向，mTOR抑制剂可分为三代：抗生素变构抑制剂（第一代）、ATP竞争性抑制剂（第二代）和新型mTOR抑制剂（第三代）。 雷帕霉素及其类似物（称为rapalogs）是第一代mTOR变构抑制剂。依维莫司（RAD001）已被批准用于治疗肾细胞癌和HR+和HER2−乳腺癌。2007年5月30日temsirolimus（CCI-779）被批准用于治疗晚期肾细胞癌。第二代小分子mTOR抑制剂选择性靶向mTOR的活性激酶位点，作为ATP竞争性抑制剂发挥作用。大量ATP竞争性mTOR抑制剂正在进行临床试验，包括MLN01289（INK128）、AZD2014、OSI-027和AZD8055等。第三代mTOR抑制剂RapaLinks是重要的研究突破，通过连接子将雷帕霉素与ATP竞争性mTOR抑制剂连接以提高药物疗效。 RAF-MEK-ERK通路靶向治疗 RAF-MEK-ERK通路调节细胞内生长信号，在超过30%的人类癌症中被激活。BRAF是人类癌症中常见的突变蛋白激酶，特别是在黑色素瘤中频发BRAF V600点突变，被认为是癌症治疗的理想靶点。 第一代选择性RAF抑制剂如vemurafenib和dabrafenib已在BRAF V600E或BRAF V600K突变患者中证实具有治疗效果，尽管其疗效被快速上升的耐药性所削弱。为提高第一代RAF抑制剂的效率和克服耐药性，已开发第二代新型RAF抑制剂如pan-RAF抑制剂和RAF二聚体断裂剂。目前进展最快的pan-RAF抑制剂是DAY101，正在II期研究中评估其对携带BRAF改变的复发性或进展性低级别胶质瘤或晚期实体瘤患者的安全性和有效性。PLX8349是口服可用的第二代BRAF抑制剂，有效抑制突变BRAF细胞而不激活MAPK通路，从而克服第一代RAF抑制剂的耐药性。 MEK和ERK抑制剂是RAS-RAF信号通路的典型效应子。大多数MEK抑制剂是变构抑制剂而非阻断ERK磷酸化的ATP竞争性抑制剂。MEK抑制剂或ERK抑制剂与RAF抑制剂联合可有效阻断BRAF突变或KRAS突变癌细胞中RAF抑制剂或ERK抑制剂诱导的反馈激活通路。 靶向HGF/c-MET通路 c-MET是肝细胞生长因子的高亲和力受体，其异常激活与肿瘤进展和不良预后相关。c-MET基因扩增、突变、转录失调、降解缺陷和异常HGF产生导致HGF/c-MET的异常表达和肿瘤进展。 已开发多种针对HGF/c-MET通路的治疗策略，包括小分子c-MET抑制剂、抗c-MET抗体、抗HGF抗体、HGF抗体模拟工程蛋白和HGF竞争性类似物。Amivantamab已被批准用于治疗携带EGFR外显子20插入突变且对铂类化疗耐药的转移性非小细胞肺癌患者。SAIT301是三星开发的促进c-MET降解的人源化单克隆抗体，通过降解c-MET下调EGR-1抑制鼻咽癌细胞侵袭和迁移。ABT-700是人源化二价单克隆抗体，抑制c-MET二聚化和激活。ARGX-111是非岩藻糖基化IgG1抗体，竞争性结合c-MET、抑制c-MET活性并下调c-MET在细胞表面的表达。 抗HGF抗体方面，Rilotumumab（AMG-102）是结合HGFβ链结构域的抗HGF单克隆抗体，特异性阻断c-MET的激活。Ficlatuzumab（AV-299）是人源化抗HGF抗体，已在晚期胰腺癌和头颈部鳞状细胞癌患者中作为单药或与化疗药物联合进行临床试验。YYB-101是人源化HGF抗体，通过结合HGFα链抑制c-MET激活，在难治性晚期实体瘤患者中显示出良好的安全性和有效性。竞争性HGF类似物NK4包含HGFα链N端发夹结构域和4个kringle结构域，通过竞争HGF与MET的结合来抑制c-MET磷酸化和激活，有效抑制许多肿瘤细胞的新血管形成、生长、侵袭和转移。 HGF/c-MET通路在癌症中起关键作用，是癌症治疗的有吸引力的治疗靶点。尽管小分子c-MET抑制剂和抗体类药物已显示出有意义的临床疗效，但耐药性和副作用的挑战仍需解决。基于生物标志物发现对患者进行适当分层可能有助于识别能够从抗HGF/c-MET治疗中获益的患者亚群。 靶向DNA损伤反应通路 PARP抑制剂 PARP抑制剂选择性地靶向缺乏HR DNA修复因子BRCA1或BRCA2或HR受损的肿瘤。目前已有六种PARP抑制剂获批用于癌症患者的临床治疗，包括olaparib、rucaparib、niraparib、talazoparib、fuzuloparib和pamiparib。 Olaparib是第一个引入临床实践的PARP抑制剂，2014年获批用于治疗携带BRCA1/2突变的转移性卵巢癌患者。2016年rucaparib获批用于治疗携带有害BRCA1/2突变的晚期卵巢癌患者。2019年niraparib获批用于治疗HR缺陷的晚期卵巢癌患者。2022年3月olaparib被FDA批准用于携带遗传性BRCA1/2突变和HER2高危早期乳腺癌患者的辅助治疗。FDA已批准olaparib和talazoparib用于治疗携带有害胚系BRCA1/2突变的晚期或转移性HER2阴性乳腺癌患者。Olaparib也用于携带胚系BRCA1/2突变的转移性胰腺癌患者的维持治疗。Rucaparib已应用于携带胚系或体细胞BRCA1/2突变的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的二线治疗。PARP抑制剂已被批准作为卵巢癌患者的一线全身治疗。 然而PARP抑制剂的获得性耐药仍是一个紧迫的问题，通常由三种机制导致：药物靶点相关效应包括药物外排泵的上调或PARP或功能相关蛋白的突变；BRCA1/2功能恢复导致HR恢复；或DNA末端保护和/或复制叉稳定性丧失。 ATM抑制剂 ATM是协调DSB修复的顶端DDR激酶。AZD0156是有效的选择性口服活性ATM抑制剂，已完成晚期实体瘤安全性和初步疗效的I期临床试验。AZD1390是高效的、高选择性的口服生物可利用的ATM抑制剂，可有效增敏DDR突变的乳腺癌脑转移对放射治疗的反应。M4076是ATP竞争性ATM抑制剂，IC50值<1 nM，通过阻断DSB修复抑制肿瘤细胞生长并增强肿瘤细胞对放射治疗的敏感性。 鉴于ATM在DSB信号传导和修复中的重要作用，ATM抑制联合治疗目前是各种临床试验中有吸引力的癌症治疗策略。ATM抑制剂增强拓扑异构酶抑制剂和PARP抑制剂等DNA损伤药物的抗癌活性。 ATR抑制剂 ATR激酶通过调节DNA复制起始和复制叉过程来维持准确的DNA复制，支持ATR是癌症治疗的重要靶点。Ceralasertib（AZD6738）是选择性有效的ATR抑制剂，具有良好溶解度、生物利用度和药代动力学特性。Berzosertib（VX-970）是高效的、选择性的静脉注射ATR抑制剂，IC50为19 nM。BAY1895344是新型有效的选择性ATR抑制剂，在癌症中表现出强单药疗效以及与DNA损伤疗法联合的协同活性。ATR抑制剂与PARP抑制剂联合用于治疗携带BRCA1/2突变的肿瘤。基于ATR抑制剂的联合治疗可能是癌症治疗的有前景策略。 CHK1抑制剂 CHK1是ATR的下游效应子，由DDR激活，其抑制剂有效抑制具有高复制应激水平的癌细胞的增殖。一些CHK1抑制剂已在临床试验中评估或正在评估中，特别是与吉西他滨、顺铂和喜树碱等DNA损伤药物联合使用。然而CHK1抑制剂在临床研究中的结果并不理想，LY2603618联合培美曲塞治疗晚期NSCLC患者的II期评估显示无显著临床活性且增加血栓栓塞事件风险。尽管CHK1抑制剂在临床前研究中是有益的，但其临床获益仍有待证实，p53突变状态可能是影响细胞对CHK1抑制剂敏感性的关键因素，需要识别影响CHK1抑制剂疗效的生物标志物。 靶向肿瘤微环境 靶向炎症通路 炎症被认为是肿瘤起始、进展、侵袭、转移和治疗耐药的关键特征之一。调节肿瘤炎症通路的药物主要包括非特异性药物如非甾体抗炎药、他汀类药物和皮质类固醇，以及靶向药物如中和抗体、小分子抑制剂和重组细胞因子。 NSAIDs主要通过抑制COX活性和前列腺素合成发挥抗癌效率，已被发现可降低癌症死亡率，并在结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌和头颈癌患者中显示出良好的治疗和预防效果。阿司匹林作为最广泛使用和典型的抗炎药物之一，已被用作广谱癌症预防药物。 IL-6在癌症进展中发挥关键作用，IL-6抗体可能发挥治疗功效并使癌症患者受益。Tocilizumab是靶向人IL-6受体的重组人源化单克隆抗体，特异性结合可溶性和膜结合IL-6受体并抑制信号转导。Siltuximab是靶向人IL-6受体的单克隆抗体，2014年4月22日被FDA批准用于治疗多中心Castleman病患者。 JAK/STAT信号通路在癌症中的重要作用提示靶向该通路作为潜在的抗癌策略。抑制JAK/STAT信号通路已被证明可下调细胞增殖和存活、减少干细胞特性和炎症反应、抑制侵袭和转移、改善恶性肿瘤中的免疫抑制。Ruxolitinib是Incyte公司开发的首创、强效、ATP竞争性小分子JAK1/2抑制剂（JAK1 IC50=3.3 nM，JAK2 IC50=2.8 nM）。Pacritinib是JAK2和FLT-3的强效抑制剂（IC50分别为23和22 nM），2022年2月被FDA加速批准用于治疗中危或高危原发或继发性骨髓纤维化成人患者。 靶向衰老细胞 衰老细胞通过激活SASP向邻近活癌细胞以及肿瘤微环境中的其他细胞传递信号分子。SASP涉及释放大量生物活性蛋白趋化因子、细胞因子和蛋白酶，在肿瘤发生中发挥双刃剑效应。一方面SASP通过维持衰老程序、永久阻断正常细胞的肿瘤转化以及招募免疫细胞清除体内受损或表达致癌基因的细胞来发挥肿瘤抑制作用，另一方面一些SASP因子具有促肿瘤作用。 靶向衰老细胞的策略包括senolytics和senomorphics两大类。Senolytics选择性地消除衰老细胞，而senomorphics调节SASP的排泄，可能保留衰老细胞的SASP依赖性促肿瘤效应并发挥协同抗肿瘤作用。IL-6单克隆抗体siltuximab、多信号抑制剂二甲双胍和JAK抑制剂ruxolitinib可减少SASP，从而减少SASP诱导的促肿瘤和损伤效应。雷帕霉素作为mTOR抑制剂，已被发现通过抑制mTOR减少SASP，并限制衰老旁观成纤维细胞对前列腺癌的生长促进作用。 肿瘤标志物靶向治疗的挑战与展望 耐药性挑战 靶向治疗的耐药性仍是临床实践中的严重挑战。以KRAS抑制剂为例，获得性耐药机制包括KRAS改变、改变的垂直信号级联以及肿瘤微环境的变化。HGF/c-MET抑制剂的获得性耐药与c-MET扩增和过表达、c-MET突变、平行信号通路的激活以及HGF分泌的诱导相关。PARP抑制剂的获得性耐药通常由药物靶点相关效应、BRCA1/2功能恢复以及DNA末端保护和/或复制叉稳定性丧失导致。因此如何克服获得性耐药以及提高靶向抑制剂的安全性需要迫切解决。 生物标志物驱动的患者分层 基于生物标志物发现对患者进行适当分层可能有助于识别能够从特定靶向治疗中获益的患者亚群。识别预测性生物标志物以从所有癌症患者中区分出最可能对抗癌治疗产生反应的患者，可提高治疗效率、降低治疗成本并避免不良事件。例如在PD-1/PD-L1抑制剂治疗前通过反映肿瘤免疫微环境和肿瘤细胞内在特征的生物标志物组合进行患者选择，可增强抗PD-1/抗PD-L1治疗的临床效果。精确的患者分层是实现靶向治疗最大临床获益的关键。 结语 基于肿瘤标志物的靶向治疗已成为癌症治疗的主流策略，在过去30年中取得了显著进展。从KRAS G12C抑制剂sotorasib和adagrasib的获批，到PI3K-AKT-mTOR通路抑制剂、RAF-MEK-ERK通路抑制剂、HGF/c-MET通路抑制剂和DDR通路抑制剂的开发，靶向治疗正在深刻地改变癌症治疗的格局。然而耐药性、毒性和患者选择等挑战仍然存在，需要更深入地阐明靶向治疗耐药的机制以实现癌症患者的精准治疗。肿瘤标志物的发现和应用为靶向治疗提供了坚实的科学基础，推动着精准医学不断向前发展。 参考资料：Tumor biomarkers for diagnosis, prognosis and targeted therapy. Signal Transduct Target Ther. 2024 May 20;9(1):132

不是靶点错，是楼层错：胰腺癌与达索拉西布 一、11 天与 200 天：两场胰腺癌三期，隔了 22 年 2004 年，一场 688 例的胰腺癌三期试验，把中位总生存从 182 天推到了 193 天。差值 11 天，P 值 0.75。 22 年后，另一场胰腺癌三期试验，把同一个数字从约 6.7 个月推到 13.2 个月。差值差不多 200 天。 两次都是随机、双盲或开放标签下的对照设计，都做完了，都写进了同行评议期刊。一个差 11 天，一个差 200 天，中间隔着近 20 倍。而它们打的靶点，是同一个：RAS。后一场的主角，是达索拉西布。 同一个靶点、同一个瘤种、两种差了近 20 倍的结果，通常会被解释成「后来的药更聪明」。这个解释听着舒服，但不够用。真正值得拆开看的是：这两次尝试，打的是不是同一个地方。 有意思的是，两次都做在同一个瘤种上，也都用了「在标准化疗之上再加一个靶向药」这个思路——至少在试验设计的层面上，它们长得非常像。差别藏在更靠下的地方：一个想让 RAS 上不了岗，一个想让上岗的 RAS 开不了口。而达索拉西布属于后一种。 二、688 例的来历：一个被验证过的靶点，一次尽了全力的三期 先把 2004 年那场试验摆清楚。Van Cutsem 等，J Clin Oncol 2004;22(8):1430-1438（PMID 15084616）：吉西他滨加 tipifarnib 对吉西他滨加安慰剂，双盲安慰剂对照，入组的是此前未接受过系统治疗的晚期胰腺腺癌患者。tipifarnib 200 mg、每日两次、连续口服；吉西他滨 1000 mg/m² 静脉给药，前 8 周每周一次，之后每 4 周给 3 次。主要终点是总生存。 读数一行行看：中位总生存 193 天对 182 天（P = 0.75）；6 个月生存率 53% 对 49%；1 年生存率 27% 对 24%；中位无进展生存 112 天对 109 天。试验组报告药物相关死亡 10 例，对照组 7 例；3 级及以上中性粒细胞减少 40% 对 30%，血小板减少 15% 对 12%。 换句话说：药进去了。它的血液学毒性确实加出来了，加出来的幅度还不小。可是时间没有加出来。这一点很重要——它排掉了「剂量不够」「暴露不足」这类可以靠执行补回来的解释，把问题逼到了更上面一层。 还有一层背景不能漏掉：2004 年那会儿，吉西他滨单药就是晚期胰腺腺癌的标准治疗，对照组用的正是它。也就是说，这场试验问的问题并不保守——它是在问「能不能在标准之上再垫一层」，答案是垫不上去。 三、变量一 · 位置：法尼基化这条「门禁卡」流水线 RAS 蛋白要干活，必须先站到细胞膜内侧。可它本身不是跨膜蛋白，靠的是末端一段四肽的翻译后修饰。 那段四肽叫 CAAX 盒：C 是半胱氨酸，A 是脂肪族氨基酸，X 决定后续修饰的种类。第一步由法尼基蛋白转移酶把 15 碳的法尼基异戊二烯接到半胱氨酸的巯基上；接着 AAX 三个残基被蛋白酶切掉；末端羧基再被甲基化。三段工序走完，RAS 才拿到那条能插进膜里的疏水尾巴。 这条线是怎么被确认的：1989 年 Schafer 等用洛伐他汀与 compactin 抑制 HMG-CoA 还原酶，间接断掉异戊二烯供应，观察到 RAS 贴不上膜（Science 1989;245:379）；1990 年 Reiss 等在 Cell 62:81-88 上把这个酶本身的性质说清楚。 打个比方，这套工序就是给 RAS 办一张工牌。没有工牌，它进不了办公楼，也就递不出任何一条指令。法尼基转移酶抑制剂（FTI）的全部逻辑，都建立在这一句上：把工牌停掉。 四、1993 年那两篇 Science：从分子到动物，链条是完整的 这个想法不是凭空冒出来的。1993 年，Science 同期给了它两条独立证据。 Kohl 等（默沙东研究院，宾州西点）Science 1993;260:1934-1937：四肽类似物 L-731,735 是强效且选择性的法尼基蛋白转移酶抑制剂；它的前药 L-731,734 在 v-ras 转化的细胞里抑制 RAS 加工、降低软琼脂中的集落形成能力，却对 v-raf 或 v-mos 转化细胞的集落形成效率没有影响——选择性是干净的。同期 James 等 Science 1993;260:1937-1942 给出另一条佐证。 之后两年，链条继续往上走：Kohl 等 PNAS 1994;91:9141-9145 显示 FTI 能阻断裸鼠体内 RAS 依赖肿瘤的生长；Nature Medicine 1995;1:792-797 显示 RAS 转基因鼠的乳腺与唾液腺癌出现消退。 分子一层、细胞一层、动物一层，三层都验过了。在 1990 年代的证据条件下，这条链几乎无懈可击。也正因为如此，多家大药厂把临床期项目押了上去——默沙东的 L-731,735、先灵葆雅与强生的 SCH66336 和 R115777、百时美施贵宝的 BMS-214662，是其中被推进到临床阶段的代表。 五、1997 年的那把备用钥匙 撞墙发生在 1997 年。 Whyte 等，J Biol Chem 1997;272(22):14459-14464（PMID 9162087，先灵葆雅研究院，新泽西 Kenilworth）：在人结肠癌 DLD-1 细胞里，当强效法尼基蛋白转移酶抑制剂存在时，RAS 蛋白被香叶基香叶基转移酶-I 用 20 碳的香叶基香叶基替代修饰。 接着他们把 H-Ras、N-Ras、K-Ras4A、K-Ras4B 分别表达在 COS 细胞里，结果分家了：H-Ras 的异戊二烯化与膜结合对 FTI 独有地敏感；N-Ras 与 K-Ras 装上香叶基香叶基之后，依然留在膜组分里。 更早的 James 等 J Biol Chem 1995;270:6221 已经指出：K-Ras4B 的富赖氨酸区与末端 CVIM 序列，赋予它对选择性法尼基转移酶抑制剂的耐药性；作者当时就推测，K-Ras4B 被 GGTase-I 异戊二烯化是耐药的来源之一。 换句话说：你把正门锁死了，RAS 从侧门进来了。工牌停发，它翻窗。 这个结论不是靠一个细胞系撑起来的。先灵葆雅的团队先在 DLD-1 这种内源表达多种 RAS 的肿瘤细胞里看到替代修饰，再换成 COS 细胞逐个表达四种 RAS 异构体做交叉验证——两套体系互为印证，才敢写下「H-Ras 独有地敏感」这句话。 六、为什么偏偏是 H-Ras 例外，而胰腺癌站在另一侧 名义上，三种 RAS 的末端四肽都指向法尼基化：K-Ras4B 是 CVIM，N-Ras 是 CVVM，H-Ras 是 CVLS。按 CAAX 的通常读法，X 位为甲硫氨酸或丝氨酸时走 15 碳法尼基，X 位为亮氨酸或异亮氨酸时走 20 碳香叶基香叶基。 可酶的底物识别比这张表宽松。当法尼基通路被药物压住时，GGTase-I 能接手 K-Ras 与 N-Ras 作为替代底物，却接不了 H-Ras。这是 1997 年那批实验给出的结论。 至于背后到底由哪段序列决定——是 CAAX 本身，还是上游那段多碱性区，还是两者共同作用——学界至今仍在讨论，没有定论。这一点要说明白，不然容易把实验观察当成已完成的机制解释。 命运在这个岔口拐了个弯：胰腺癌约九成由 KRAS 突变驱动，恰好站在备用钥匙覆盖的那一侧。1997 年那篇论文里唯一被 FTI 卡住的 H-Ras，在胰腺癌里几乎不出现。 七、11 天的代价：毒性加出来了，时间没加出来 现在回头看 688 例那张表，最刺眼的不是 193 对 182，是毒性那一栏：3 级及以上中性粒细胞减少 40% 对 30%，血小板减少 15% 对 12%，试验组药物相关死亡 10 例对 7 例。 这组数字说明药确实进了细胞，确实压住了什么，也确实压出了一部分代价。它说明不了的是疗效。把两栏并起来看，能得到一句话：一个在生化层面完全成立的假设，可以在临床层面完全落空；而落空的原因，不在药够不够猛，在通路有没有备胎。 这意味着，tipifarnib 在胰腺癌的失败，不是「剂量没爬上去」「联合方案没选对」那种可以靠执行补回来的失败，而是假设层面的一次撞墙。这类失败的共同特征是：你把该做的都做对了，结果还是不成立。 八、变量二 · 姿态：达索拉西布换的是楼层 达索拉西布（Daraxonrasib，研发代号 RMC-6236）走的不是这一层。它不碰那段修饰，也不试图把 RAS 赶下膜。 它的做法是：借细胞内大量存在的亲环素 A（Cyclophilin A）先形成一个二元复合物，再去识别处于「开启」态——也就是结合了 GTP 的 RAS——组装成三元复合物，堵住的是 RAS 与下游效应器相互接触的那块界面。它管的是姿态，不是位置。 类比一换就清楚了：FTI 想把信使赶出办公楼，达索拉西布让信使留在楼里，但把他的嘴封上。前者的成败取决于门禁，后者的成败取决于这块界面有没有替代品。 RASolute 302 三期试验里，既往接受过一线治疗的转移性胰腺癌患者被随机分到达索拉西布或研究者选择的化疗，中位总生存 13.2 个月对 6.7 个月，死亡风险 HR 0.40（数据截止 2026-02-10，中位随访 8.5 个月，总生存上限尚未达到）。据此，FDA 于 2026 年 8 月 26 日批准该药（商品名 Rasonque）用于既往接受过治疗的转移性胰腺癌。需要分清的是：这是美国市场的状态；在中国及其他市场，该产品目前仍处临床研究或审评阶段。 九、变量三 · 冗余：哪一层的门最少 把这两次尝试并排放，能拆出第三个变量：冗余度——这一层到底有几扇门。前两个变量分别是位置与姿态，前者是 tipifarnib 打的那一层，后者是达索拉西布打的那一层。 位置那一层至少三扇：法尼基转移酶、香叶基香叶基转移酶-I，以及 K-Ras4B 那段富赖氨酸区带来的残余膜亲和。堵掉其中任何一扇，还有别的能走。 姿态那一层只有一扇：RAS 要么结合 GTP，要么结合 GDP；它要跟下游说话，就必须用开关区那块界面。绕开它的办法不是「再开一扇门」，而是「把这个蛋白多复制几份」，或者「从另一条通路另起炉灶」。而这两样，恰好是耐药研究里反复被看到的东西——KRAS 扩增、受体酪氨酸激酶旁路激活、RAF 与 PI3K 通路的继发变异。 判断就落在这里：决定成败的不是你打了哪一层，是那一层有几扇门。位置层的门多，所以停一张工牌不够；姿态层的门少，所以堵一块界面就足以让信号断掉。当然，门少不等于永远不堵——它只是把逃逸的成本抬高了，抬到细胞必须动用扩增或旁路这种更贵的手段。 姿态这一层还有一个连带的好处：它不认身份，只认姿态。达索拉西布在分子设计上覆盖 G12D、G12V、G13X、Q61X 等多种突变型，而不是只盯着其中某一个——这正是「宽」这个说法的来源。代价是，它同样会碰到野生型 RAS，毒性谱也因此与化疗不同，皮疹、腹泻、口腔黏膜炎是常被提到的几类。 十、一个反例：失败的三期不等于失败的假设 话必须说全，否则这个框架就变成了事后诸葛亮。 从 1993 年到 2004 年，FTI 的假设在当时的证据条件下是站得住的：分子、细胞、动物三层都验过，酶活性被真实抑制，软琼脂里 RAS 转化的细胞确实不长了。产业把它推到三期不是冒进，是把当时的证据链走完。要求 1990 年代的人凭空预见到 1997 年那篇替代异戊二烯化，是不公平的。 而且它错的也只是「在 KRAS 驱动的胰腺癌里」这一件事。把瘤种换掉，同一条假设可能仍然成立——下一章就是一个现成的例子。 反过来说，如果当时把失败一股脑记成「RAS 不可成药」，那才是真正的损失。事实上这句话流行了很多年，直到后来 G12C 共价路线在肺癌获批、RAS(ON) 路线在胰腺癌读出三期，它才被一点点拆掉。一个被说得太顺口的结论，往往比一次失败更难纠正。 十一、tipifarnib 的复活：55% 与 15.4 个月 十七年后，同一个分子在另一个瘤种里站了起来。 Ho 等，J Clin Oncol 2021;39(17):1856-1864（NCT02383927）：复发或转移性头颈鳞癌中，HRAS 突变见于 4%–8% 的患者。在变异等位基因频率 ≥20% 的高 VAF 人群里，20 例可评估患者的客观缓解率为 55%（95% CI 31.5–76.9）；中位无进展生存 5.6 个月（95% CI 3.6–16.4），而同一批患者上一次治疗的中位无进展生存是 3.6 个月（95% CI 1.3–5.2）；中位总生存 15.4 个月（95% CI 7.0–29.7）。30 例头颈鳞癌患者中最常见的治疗期不良事件是贫血 37% 与淋巴细胞减少 13%。 最要紧的一句是：HRAS 恰恰是 1997 年那批实验里唯一没有备用钥匙的那一种。 这意味着药没换、假设没错，错的是把同一把钥匙插进了它打不开的那扇门。同一个分子，在胰腺癌里差 11 天，在 HRAS 突变的头颈鳞癌里拿到 55% 的缓解率——差别不在分子，在那一层有几扇门。 而胰腺癌这一侧的答案，最终没有靠效力更强的 FTI 走出来，是靠换楼层走出来的：达索拉西布走的是姿态那一层，不是位置那一层。 十二、三层框架能给后来者什么 把「位置、姿态、冗余」这三层摆在一起，能归纳出三条。 一是靶点从来不是单层结构。同一个蛋白上，不同层级的可替代性差别极大，把「RAS 不可成药」当成一句话说完，本身就是把三层压成了一层。 二是先问冗余，再问效力。一个通路有没有备胎，比一个抑制剂结合得有多紧更能预测临床结果。这也是为什么 1997 年那篇只做了细胞实验的论文，比之后好几个三期试验更能解释结果。 三是失败要分层归责。机制错、瘤种错、执行错，三种失败长的样子完全不同；只有分开归责，一个分子才有机会在十七年后换个地方重新站起来，而不是被一次性埋掉。一句话版本：药效是打出来的，可药效能不能兑现，是那一层有几扇门决定的。 对做药的人来说，这三条会落到一句很具体的操作上：立项的时候，把「这条通路有没有替代通路」单独列成一个问题，而不是等到三期失败之后再去复盘。达索拉西布这条路线之所以能在胰腺癌上走通，很大一部分原因，是它从一开始就避开了那个门最多的楼层。 十三、回到那 11 天 2004 年那 688 个人，把胰腺癌的中位生存推了 11 天。这个数字很小，小到几乎等于零，小到在那篇论文的结论里只能写成「未延长总生存」。 但它换来了一条此后二十年都管用的判据：在一个通路被药物压住之后，先问它有没有另一条路，再去问药够不够猛。1997 年的细胞实验给出了答案，2004 年的三期把代价付清了。 22 年之后，另一个分子在同一个瘤种里把差值做到约 200 天，靠的是换了一个楼层——不去管 RAS 站在哪儿，只管它是不是开着。达索拉西布在美国已获批用于既往接受过治疗的转移性胰腺癌；在中国及其他市场，仍处临床研究或审评阶段。它的适用边界、不同突变亚型之间的读数差异、以及耐药之后怎么办，都还在被追问，也还没有定论。 把这两场试验放在一起看，会发现一个不太常被提起的事实：它们之间隔着的不是运气，是一次对假设本身的替换。达索拉西布代表的那条路线，把问题从「RAS 在哪里」改写成了「RAS 开没开」，而前者恰好是门最多的那一层。 而对胰腺癌这个领域来说，那 11 天真正买下来的，是一条更朴素的方法：别急着问药够不够猛，先问这一层有几扇门。 本文内容仅供研究参考，不构成诊疗建议。 关于达安欣 上海达安欣生物医药有限公司 专注 RAS 通路靶向原料药研发与生产 全球首家获 FDA DMF 认证的 Daraxonrasib 原料药企业 全球首家获 FDA DMF 认证的 Zoldonrasib 原料药企业（DMF 44304） 关注本号，回复「RAS」获取 Daraxonrasib 技术资料