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前 言 随着偶联药物成为药物研发的热门领域，多肽偶联放射性核素药物（PRC）也进入了发展的黄金时代。2018年，首个放射性多肽靶向肿瘤治疗药物Lutathera（177Lu-Dotatate）的获批，标志着多肽偶联放射性核素药物（PRC）正式登上抗癌舞台。截至目前，全球范围内获批上市的PRC药物共计9款，其中诊断类药物7款，治疗类药物2款，即诺华的Lutathera®和Pluvicto®。放射性标记的奥曲肽衍生物已在神经内分泌肿瘤的常规核医学诊断与治疗中获得成功应用，体现出良好的临床转化潜力。此外，Bicycle Therapeutics plc近期公布了其首个人体成像数据，不仅验证了MT1-MMP作为癌症治疗新靶点的潜力，也展现出Bicycle放射性核素偶联物（BRC）在放射药物应用中的优势。本文将系统介绍PRC药物的结构特征、优势和代谢特性以及在代谢研究实验中的考量，以期为该类药物的研发提供参考思路。 表1. 已获批的多肽偶联放射性核素药物 多肽偶联放射性 核素药物（PRC）的结构 PRC的基本结构通常包括放射性核素和靶向多肽，或在此基础上引入螯合剂、连接子等辅助单元，形成更为复杂的偶联体系（图1）。与抗体偶联药物（ADC）相比，PRC最大的区别是载荷并非毒性小分子，而是具有诊断或治疗功能的放射性核素。放射性核素通过放射线发挥作用，无需进入细胞内部，其连接子也无需裂解释放活性载荷，从而增强了PRC在体内的安全性和稳定性。多肽部分则发挥精准定位作用，将放射性核素靶向递送至靶器官，进而实现诊疗一体化的功能。 图1. 多肽偶联放射性核素药物（PRC）的结构示例 01 放射性核素 放射性核素通过衰变释放的α、β、γ射线，通过破坏肿瘤细胞DNA从而发挥治疗作用，其中穿透能力较强的射线也可用于成像诊断。目前已有30多种放射性核素被应用于疾病的诊断与治疗（如表2）。177Lu是目前PRC中最常用的诊疗一体化核素，可同时发射用于治疗的β粒子和用于显像的γ射线。225Ac是近年来进入临床的新型核素，主要释放α粒子，虽然其组织穿透性弱，但杀伤能力更强[1]。 表2. 不同放射性核素的特征总结 02 多肽 多肽通常由10至40个氨基酸组成，分子量一般小于10 kDa。可根据结构分为天然氨基酸组成的线性肽、含有非天然氨基酸结构的线性肽以及环肽等类型。  多肽药物兼具小分子药物与蛋白质类药物的优点，主要体现在以下几个方面： 01 靶向性强、特异性高：多肽能够以高亲和力结合特定受体，副作用较低。例如，放射性标记的蛙皮素类似物可精准靶向肿瘤细胞中过度表达的GRPR，用于前列腺癌的早期诊断与治疗。 02 免疫原性低、组织穿透能力强。 03 代谢特性优良：多肽由氨基酸构成，其代谢产物为氨基酸，通常无毒副作用。 04 稳定性可通过结构优化提升：线性肽构象较为灵活，易被蛋白酶降解。通过环化策略可限制其构象柔性，增强结构稳定性，减少因外肽酶催化引起的代谢降解，降低解离常数，提高靶点亲和力。因此，一般选择环肽作为PRC药物的配体，从而提升PRC药物的体内稳定性与药效。 03 螯合剂 通常放射性核素与配体的结合需要借助螯合剂。根据核素的不同，需要选择不同的螯合剂，常见的螯合剂包括DOTA、DTPA、NOTA、TETA等。 图2. 常见螯合剂的结构示意图 多肽偶联放射性核素药物（PRC）的作用原理和优势 1 PRC药物的作用原理 精准靶向与诊疗一体化是PRC药物的核心优势，其通过靶向多肽将放射性核素递送到目标病变部位，利用放射性核素发射的射线或粒子诱导细胞死亡。除直接杀伤靶细胞外，PRC还可借助辐射产生的“交叉火力”与“旁观者”效应，对邻近肿瘤细胞产生间接杀伤，甚至通过激活辐射诱导的免疫反应及远隔效应，实现对远处细胞的抑制。此外，基于同一靶向多肽搭载不同核素的策略，可在临床中实现“先诊断后治疗”的精准诊疗一体化流程[1]。 图3. PRC的作用机制示意图[2] 2 PRC药物的优势 PRC以靶点亲和力强、免疫原性低、组织穿透能力强、血液清除快等优势，在核素赛道中脱颖而出。 靶点亲和力高 鉴于PRC药物在进入血液循环后即释放辐射，其靶向特异性必须达到极高要求。Christoph Nitsche团队[3]对来自铋系列和砷系列的两种高亲和力肽（2b，3a）及其线性类似物（2，3）进行了系统比较。研究显示，多肽-铋双环化合物对链霉抗生物素蛋白的解离常数（KD）均在10 µM范围内，较其线性对应物降低了两个数量级，表明结构约束可显著增强PRC药物与靶点的亲和力，进而提升其药效。 图4. 线性肽（2, 3）和肽-铋双环、肽-砷双环（2b, 3a）解离常数的比较[3] 双环肽分子具备与抗体类似的精准靶向特异性。以Bicycle®放射性偶联物（BRC）Pb-BCY20603为例，该分子能够以高亲和力结合肿瘤抗原MT1-MMP，并携带可释放α粒子的放射性核素铅-212。其临床前研究显示，Pb-BCY20603在注射24小时后，肿瘤部位的放射性摄取水平仍高于45%注射剂量（ID/g），并在啮齿类动物肿瘤异种移植模型中表现出良好的肿瘤靶向性和显著的抗肿瘤活性。 渗透能力强 抗体因分子量大、结构复杂，在肿瘤组织中易被血管屏障拦截，导致渗透效率降低。相比之下，多肽分子量较小，能够快速深入地渗透组织，从而实现从组织内部靶向病灶。PRC整合了多肽的优势，能够更快速地富集到肿瘤部位，实现对病灶的高效治疗。在结构方面，环肽展现出优于线性肽的胞质转运效率。以Pb-BCY20603为例，该药物采用双环肽技术，可穿透实体瘤中致密地结缔组织屏障，直达肿瘤核心区域，相较于传统生物制剂，具有显著的肿瘤穿透能力优势。 清除率高 多肽的特性使PRC药物具备可控的药物动力学半衰期和以肾脏为主的清除途径，从而避免了其他药物形式中常见的肝脏和胃肠道毒性。PRC药物优异的代谢性能，与肾脏代谢占主导地位高度相关，其在血液中能够被迅速清除，半衰期短有助于降低因脱靶辐射引起的毒副作用。例如，177Lu-DOTA-IBA在血液中清除速度较快，未与骨骼结合的部分主要通过泌尿系统排泄，注射4小时后血液中残留量仅为0.085 ± 0.011 % ID/g [4]。 多肽偶联放射性核素药物（PRC）的代谢特征和实验考量 PRC药物的代谢主要来源于放射性核素和多肽两个组成部分。在代谢过程中，核素存在脱落风险，可能对正常组织造成辐射毒性，因此除了关注核素多肽偶联物本身，也需要关注核素脱落后的多肽及其产物。多肽的化学和生物学性质决定了PRC药物在体内的生物学分布，PRC与靶点的亲和力和细胞摄取率与多肽的完整性高度相关，受体特异性c端氨基酸序列的酶切可能导致靶点亲和力和细胞摄取完全丧失，因此深入理解其代谢机制对多肽结构的优化与药物开发具有重要意义[5]。 1 PRC的代谢和清除特征 多肽的代谢机制多样，主要受其结构、相对分子质量、亲水性等因素影响，主要包括肽酶水解、内吞消除、靶点介导的消除和肾小球过滤等，其中以酶解消除和肾小球过滤为主。肾脏是其主要代谢器官，代谢产物主要通过尿液和粪便排泄[6]。 多肽主要通过肽酶水解代谢，肽酶分为外肽酶和内肽酶，广泛分布于肝、肾和胃肠道。内肽酶将多肽水解为寡肽，外肽酶再进一步水解为氨基酸。尽管多肽药物的代谢途径相对单一（主要是水解），但由于水解酶分布广泛，因此其代谢体系非常复杂，其中肝和肾的S9或匀浆是最常用的体系。（多肽药物的体外代谢体系详细介绍可参考：多肽药物的体外代谢研究：不同测试体系的比较与应用。） 多肽的分子构型直接影响PRC药物的稳定性，Christoph Nitsche团队[7]研究了线性肽、单环肽、双环肽和三环肽在蛋白酶靶标和人类血浆中的稳定性，结果显示在蛋白酶靶标实验中，线性肽和单环肽易于裂解，而三环肽在24小时内保持超过95%的稳定性；在人类血浆中，双环和三环肽在90分钟内表现出增强的稳定性（>65%）。综上，环肽在蛋白酶靶标（图5C-D）和人血浆（图5）中均有较好的稳定性。 图5. 线性肽（1a, 2a）、单环肽（1b, 2b）、双环肽（1c, 2c）和三环肽（1d, 2d） 在蛋白酶靶标和人类血浆中的稳定性比较[7] Voss Saan 等[10]研究了肽-铋双环在谷胱甘肽存在下的稳定性，研究表明在高达2 mM GSH存在下，48 h内未检测到化合物的水解。但在10 mM GSH的情况下，观察到30%的水解。另一研究[7]也表明（图6A-B），肽-铋双环2c表现出稍低的稳定性（>85%保持不变）；但肽-铋三环（2d）在高达25当量浓度的GSH存在下保持>95%的完整性[7]。因此，不同浓度的GSH对多肽的稳定性影响不同，同时，相同GSH浓度对不同结构多肽（核素与巯基通过共价键结合的多肽）的影响也不同。同时，该研究还发现EDTA的浓度也会显著影响多肽的稳定性，在螯合剂EDTA存在的情况下，铋易与EDTA进行结合（图6C-D）；无论是双环肽还是三环肽，在5~25个当量EDTA下，PRC剩余率均低于80%；相比于双环肽，肽-铋三环表现出更高的稳定性；但EDTA对不同序列多肽核素偶联物稳定性的影响也不同。 图6. 双环肽（1c, 2c）和三环肽（1d, 2d） 在GSH和EDTA中的稳定性[7] Anton 等[8]开展了[177Lu]标记的MG类似物（DOTA-DGlu-Pro-Tyr-Gly-Trp-(N-Me)Nle-Asp-1Nal-NH2）的人体外和小鼠体内代谢研究，结果显示：MG类似物在人体外基质中的稳定性顺序为血清>肝匀浆>肾匀浆；同时还研究了它的4个主要代谢产物（[177Lu]Lu-M1-[177Lu]Lu-M4）在血清中孵育24 h后的稳定性，比较发现当PRC或代谢产物与蛋白结合较低时，稳定性显著降低，因为高水平的游离放射性肽更容易被蛋白酶水解。小鼠体内研究结果显示，在注射药物60分钟后，全血中PRC剩余率为56.9%，同时检测到4个放射代谢产物（[177Lu]Lu-M1-[177Lu]Lu-M3和[177Lu]Lu-M5），这4个放射性代谢产物的总占比为43.1%。给药60 min后的肝脏中，PRC剩余率为47.7%，同时还检测到6个放射代谢产物：[177Lu]Lu-M1-[177Lu]Lu-M6，总占比为82.0%。在给药后的肾脏和尿液中，也观察到了相同的代谢产物（除M7），其中放射性代谢产物[177Lu]Lu-M1、[177Lu]Lu-M3和[177Lu]Lu-M7占比较低（<10%）；其它4个放射代谢产物占比均超过10%，且有增加趋势；而标记的MG类似物在肾脏和尿液中仅占7.0%和18%。 综上，标记的MG类似物在全血和肝脏中均表现出较好的稳定性，而在肾脏中稳定性较差，因此肾脏被认为是其主要的清除途径。肝和肾脏中检测到的7个代谢产物由C末端酰胺键水解及其C端肽键依次水解而形成，但未观察到谷氨酸（D-Glu）和脯氨酸（L-Pro）之间肽键的水解，说明引入到肽骨架中的三级酰胺键可能起到了稳定作用。表3汇总了小鼠体内不同放射性代谢产物的占比。 表3. 不同基质中放射性代谢产物的占比[8] 2 PRC药物的体外代谢研究考量 鉴于放射性同位素实验开展门槛极高，若所选放射性核素已有临床使用经验，PRC药物在临床前研究可采用非放射性的核素偶联药物进行实验[9]。 在PRC药物的代谢研究中，实验体系的设计需综合考虑多种因素，以确保对药物代谢行为的准确评估。与多肽药物的代谢相比，除了要考虑肽酶水解，还要关注连接子和螯合剂的断裂。由于核素不需要与细胞直接接触就可发挥辐射效果，因此在研究PRC药物的代谢时还需关注核素是否脱落，进而评估核素脱落造成的毒性风险。放射性核素通常通过螯合剂与多肽连接，当体内存在更强螯合剂时，金属核素可能会被更强的螯合剂捕获而降低药效。其中，谷胱甘肽（GSH）和乙二胺四乙酸（EDTA）是两个重要的考量因素。 血浆的易获取性和丰富的肽水解酶使其成为体内外药物代谢研究的首选基质。在血浆样本制备过程中，为防止血液凝固需要添加抗凝剂，常用种类包括EDTA和肝素钠，EDTA可能影响血浆中某些酶活或PRC的核素稳定性，进而导致实验结果的偏差。因此在设计实验方案时，应充分考虑抗凝剂的种类及其对实验结果的潜在影响，建议优先使用肝素钠作为抗凝剂，以确保数据的可靠性和可重复性。 当PRC药物中放射性核素与多肽的硫原子结合时，需进一步评估体系中GSH浓度对药物代谢的影响。研究表明，含巯基化合物的竞争可能影响三种肽硫醇与铋的结合。为了更好地评估PRC药物在体内的稳定性，含GSH的孵育体系（如肝S9、匀浆或肝细胞）可能更适合研究PRC药物的代谢稳定性。 结 语 随着人口老龄化进程加速和全球癌症发病率的持续增加，制药企业积极布局核药领域，推动放射性药物市场进入快速发展阶段。多肽偶联放射性核素药物（PRC）作为新兴的肿瘤精准诊疗药物，凭借其高靶点亲和力、低免疫原性、良好组织穿透性、快速血液清除等优势，已成为核药研发的重要方向之一。 然而，PRC在体内代谢过程中仍面临多肽易水解与核素脱落等风险，可能对非靶器官造成辐射损伤。因此，开展系统的代谢产物鉴定研究可以全面表征多肽水解和核素脱落的情况，进而为PRC的体内外药效和毒性研究提供参考。基于这一需求，药明康德DMPK建立了完整的PRC代谢产物鉴定研究平台，以UPLC-UV-HRMS技术为核心，结合多种专业数据处理软件，为PRC药物的代谢行为解析与优化提供可靠支持，助力肿瘤精准诊疗药物的高效研发。 参考文献： [1] 放射性体内治疗药物临床评价技术指导原则（2023）。 [2] Bethany M. Cooper, Jessica Iegre, Daniel H. O’ Donovan, et al. Peptides as a platform for targeted therapeutics for cancer: peptide–drug conjugates (PDCs). Chem. Soc. Rev, 2021, 50: 1480-1494. 10.1039/d0cs00556h. [3] Sven Ullrich, Upamali Somathilake, Minghao Shang, et al. Phage-encoded bismuth bicycles enable instant access to targeted bioactive peptides. Communications Chemistry, 2024, 7: 143. [4] Hongmei Li, Wenjie Pei, Xiqun Yang, et al. Biodistribution and dosimetry of 177Lu-DOTA-IBA for therapy of bone metastases. EJNMMI Research, 2024, 14: 30. [5] 放射性体内诊断药物临床评价技术指导原则（2020）。 [6] 姚金凤。多肽类药物代谢研究进展[J].中国药理学通报，2013, 29(7):5. doi:10.3969/J.issn.1001-1978.2013.07.003. [7] Lani J. Davies, Pritha Ghosh, Sauhta Siryer, et al. Peptide–Bismuth Tricycles: Maximizing Stability by Constraint. Chem. Eur. J, 2025, 31: e202500064. [8] Anton Amadeus Hörmann, Maximilian Klingler, Maliheh Rezaeianpour, et al. Initial In Vitro and In Vivo Evaluation of a Novel CCK2R Targeting Peptide Analog Labeled with Lutetium-177. Molecules, 2020, 25, 4585. doi:10.3390/molecules25194585. [9] 放射性体内诊断药物非临床评价技术指导原则（2021）。 [10] Voss Saan, Adair Liam D, Achazi Katharina, et al. Cell-Penetrating Peptide-Bismuth Bicycles. Angew. Chem. Int. Ed, 2024, 63, e202318615.  （下滑查看更多） 作者：郭丙倩，李瑞兴，曹卫群 编辑：富罗娜·克里木，钱卉娟 设计：张莹莹 推荐阅读 药明康德DMPK 依托在中国（上海、苏州、南京和南通）和美国（新泽西）的研发中心，提供从早期筛选、临床前开发、到临床研究阶段的综合型药代动力学服务，助力您快速推进药物研发流程。拥有上千人的研发团队，服务超1600家全球客户，具有超过十五年的新药申报经验，已成功支持超过1700个新药临床研究申请（IND）。  免责声明：药明康德DMPK团队专注于分享药物代谢与药代动力学相关领域进展和研究经验总结。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 版权说明：本文来自药明康德DMPK团队，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。转载授权请在「药明康德DMPK」微信公众号回复“转载”，获取转载须知。 喜欢本文就 点赞  在看 吧

精彩内容 中国流感抗病毒药物联合使用专家共识2025译文(翻译:刘丽彬、刘书豪、金涛、北辰)未经授权严禁转载 摘要: 流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，对全球公共卫生构成严重威胁。高危人群包括老年人、婴幼儿、孕妇以及有慢性基础疾病的患者。这些人群感染后易发展为重症，可能导致严重并发症甚至死亡。早期抗病毒治疗是降低重症率和死亡率的关键。目前，国内外权威指南推荐早期、单药抗病毒治疗作为标准方案。然而，抗流感病毒单药治疗存在耐药性和疗效不佳等问题。为解决这些问题，本共识组织了来自感染病科、呼吸科、重症医学科和药学科的专家，系统梳理了国内外关于流感联合抗病毒治疗的证据，并针对特定人群制定了流感联合抗病毒治疗的专家推荐意见。 关键词: 流感病毒，流感抗病毒治疗，耐药性，联合治疗 1. 引言 流感病毒引起季节性流感和流感大流行，对人类健康和公共卫生构成严重威胁。根据2017年全球疾病负担研究（GBD 2017），全球每年因流感相关下呼吸道感染（LRTI）死亡的人数高达14.5万（1）。一项研究显示，2010-2015年期间，中国内地平均每年有88,100例流感相关呼吸系统疾病死亡，相当于所有呼吸系统疾病死亡的8.2%（2）。世界卫生组织（WHO）总干事谭德塞博士警告说，大流行性流感的威胁仍然是一个持续的关注点。新的流感病毒从动物传播给人类并引发真正大流行的风险持续存在。我们必须保持警惕并做好准备（3）。 抗病毒药物在控制流感暴发和流行中起着至关重要的作用。迄今为止，批准用于治疗流感病毒感染的主要抗病毒药物包括三类：跨膜蛋白M2离子通道抑制剂、神经氨酸酶抑制剂（NAIs）和RNA依赖性RNA聚合酶（RdRP）抑制剂（4）。最近，ZSP1273等新型抗流感病毒药物已上市。同时，更多具有新靶点和全新作用机制的抗流感病毒药物正在研发中。然而，目前可用的抗流感病毒药物种类仍然相对有限。此外，流感病毒极易发生突变，耐药病毒株的数量不断增加。病毒突变和药物滥用引起的耐药性仍然是一个严重问题，流感病毒的单药治疗正面临耐药性的挑战。例如，在免疫功能低下患者中，神经氨酸酶抑制剂耐药株的检出率正在上升。典型病例包括甲型流感病毒（IAV）H1N1亚型的H275Y突变和乙型流感病毒（IBV）的I221T/V突变。此外，聚合酶抑制剂巴洛沙韦可诱导PA/I38T突变。而且，目前重症流感的抗病毒治疗仍面临许多挑战和不确定性。相关数据显示，中国重症流感患者的诊断时间相对较晚，可能导致治疗时机延误。因此，大多数患者错过了抗病毒治疗的最佳时间窗口（5）。重症流感患者可能在上、下呼吸道出现病毒复制和排毒时间延长。重症患者的病毒排毒时间延长，抗病毒治疗的疗程可能需要延长（6,7）。 联合药物治疗已成为应对耐药性和提高重症流感病例疗效的关键策略。通过利用多靶点抑制病毒复制的协同效应，这种方法具有明显的临床优势（8）。具体而言，联合药物治疗可以减少耐药病毒株的出现，减轻治疗相关的不良反应，从而可能降低重症流感的发生率并提高重症病例的治疗成功率。Han J等人（9）指出了一个关键问题：当前流行的IAV毒株（如H1N1和H3N2）已对神经氨酸酶抑制剂产生耐药性。更糟糕的是，它们几乎对M2离子通道抑制剂完全耐药。在临床治疗和化学预防中使用亚治疗剂量进一步加剧了日益严重的耐药性问题。针对宿主成分的新疗法和联合治疗的新策略显示出最大化减少病毒耐药性的潜力。 目前，国内外专家共识声明和临床实践指南中推荐的抗流感病毒治疗通常基于单药治疗。然而，在特定的临床情况（如重症感染、存在耐药风险的患者或免疫抑制患者）下，应考虑联合治疗策略。这种方法也有望成为未来流感治疗的发展趋势之一。通过使用作用于不同靶点的药物，我们不仅可以减少病毒耐药性的发展，最大限度地减少单一药物剂量引起的不良反应，还可以根据患者病情的严重程度制定个体化治疗方案。特别是对于重症流感患者，应特别关注宿主免疫调节治疗（10）。因此，本共识提出的联合方案是专家推荐意见。它们适用于危重症、免疫抑制或疑似耐药的人群。 这些推荐意见旨在为临床决策提供参考，并非常规的一线推荐。任何超指南用药必须进行个体化的风险评估，并与患者或其家属充分沟通。 2. 方法 为确保本共识具有坚实的循证基础，我们于2025年9月25日前在多个知名医学数据库（包括PubMed和Web of Science）中进行了系统检索，使用检索公式“联合治疗”与“流感病毒”。我们旨在通过全面的文献检索收集所有相关领域的关键研究，以确保本共识是基于现有最佳证据制定的。本专家共识的循证医学（EBM）证据采用了2011年牛津循证医学中心（OCEBM）证据水平和推荐强度分级（11）（表1）。 表1. 证据水平 3. 当前主要的抗流感病毒药物 3.1. 流感病毒的生命周期及抗病毒药物的靶点和作用机制 流感病毒的复制过程包括六个核心步骤：病毒入侵、病毒脱壳、病毒基因组复制和转录、病毒蛋白翻译、病毒组装和病毒出芽（12）。这一系列高度有序的步骤为抗病毒药物研发提供了明确的靶点。首先，在病毒入侵阶段，血凝素（HA）抑制剂阻断病毒与宿主细胞膜的融合以防止感染。病毒进入后，在脱壳阶段，M2离子通道抑制剂和HA抑制剂抑制病毒内部的酸化，阻止病毒遗传物质的释放。随后，在细胞核内病毒基因组复制和转录的核心过程中，RdRp抑制剂可以直接抑制病毒遗传信息的复制。RdRp抑制剂包括三类：RNA聚合酶酸性蛋白抑制剂（PA）、RNA聚合酶碱性蛋白1抑制剂（PB1）和RNA聚合酶碱性蛋白2抑制剂（PB2）。当新形成的病毒核糖核蛋白（vRNPs）需要从细胞核转运到细胞质进行组装时，vRNP输出抑制剂可以中断这一过程。在病毒组装阶段，NAIs、M2离子通道抑制剂和HA成熟抑制剂干扰病毒蛋白的正确加工。最后，当子代病毒颗粒在细胞表面出芽时，NAIs阻止病毒从宿主细胞表面脱离（图1）。 3.2. 抗流感病毒治疗药物 当前主要的抗流感病毒治疗方案列于表2。 4. 联合抗病毒治疗的必要性 4.1. 流感病毒的抗病毒药物耐药性 流感病毒是一种具有快速变异能力的病原体，其基因组可以通过点突变（如PB2、PA和NA基因的变异）、节段重组和基因组重组等多种机制进化。目前，已发现多个关键耐药位点：M2蛋白的S31N突变导致对金刚烷胺类药物耐药；NA基因的H274Y和R292K突变显著降低对神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）的敏感性；PA蛋白的I38T突变显著削弱巴洛沙韦的抗病毒活性。此外，PB1基因的K229R突变和PA基因的P653L突变等新型突变也提示了对法匹拉韦的潜在耐药风险（13）。 2018年至2020年间，全球范围内甲型流感（H1N1）pdm09毒株对NAIs的耐药率达到1.3%。同时，IBV也表现出约1%的耐药率（14）。儿童、接受预防性药物治疗的患者以及免疫功能受损的个体（如造血干细胞移植受者或免疫功能低下患者）已成为NAIs耐药的高危人群（15-17）。更值得注意的是，在2016年至2024年新发现的30多个耐药突变中，约80%分布在IBV中。这些突变可导致药物敏感性急剧下降：单个突变可使抑制效果降低10至1000倍，而多位点协同突变（如H274Y和I222R的组合）甚至可使耐药性增加超过10,000倍。此外，一些突变组合还可导致交叉耐药或多重耐药表型。特别是，一些耐药株获得补偿性突变（如伴随D354G的H274Y变异）后，其复制适应性和传播能力得以恢复。 流感病毒对抗病毒药物的耐药性已成为临床实践中的主要挑战。面对流感病毒不断进化的耐药性，迫切需要优化 图1. 流感病毒的复制周期及病毒靶向抗病毒化合物作用的关键步骤。 流感病毒的复制周期包括六个核心步骤（病毒入侵、脱壳、复制与转录、蛋白翻译、组装和出芽）以及病毒靶向抗病毒化合物作用的关键阶段。已批准用于流感治疗的药物以粗体表示。（图由MedPeer创建） 表2. 主要的抗流感病毒治疗药物 现有的流感抗病毒治疗策略，探索联合治疗方案，并开发针对新靶点的药物。这些措施将有助于有效应对流感病毒耐药性带来的挑战。 推荐意见1： 流感病毒易产生耐药株。单药治疗很可能诱导耐药株的选择。应特别关注重症流感患者、儿童和免疫功能低下患者的流感病毒耐药性（证据水平：4，推荐强度：C）。 4.2. 耐药性的影响 4.2.1. 病毒传播能力增强 流感病毒的一些耐药突变可能增强病毒的传播能力。这使得病毒能够在人群中快速传播，尤其是在免疫抑制患者中。Seibert CW等人（18）利用豚鼠传播模型进行了一项研究。他们发现，携带S247N和H275Y突变的流感病毒对奥司他韦具有高度耐药性。这些病毒还表现出增强的有效传播能力。Hickerson等人（19）指出，流感病毒可能针对巴洛沙韦产生耐药突变。这些突变包括I38L和I38T。此外，IAV出现了E199D突变，IBV出现了I38T突变。这些初始突变略微损害了病毒的复制能力。然而，在连续病毒传代过程中，IAV获得了补偿性突变D394N，而IBV进化出了E329G突变。这些后续突变可以增强耐药病毒的复制能力。它们还促进了病毒群体中抗病毒耐药性的固定。此外，它们促进了此类耐药性的进一步传播。这构成了潜在的公共卫生威胁。 4.2.2. 耐药基因传播风险增加 流感病毒（例如禽流感H5N1）如果在动物宿主中积累耐药突变，可能通过跨物种传播感染人类。从2003年到2024年，WHO记录了24个国家共954例经确认的人感染高致病性禽流感A(H5N1)病毒病例。这些病例导致464人死亡，死亡率达48.64%（20）。从智利重症人病例中分离出的2.3.4.4b进化分支的高致病性禽流感A(H5N1)病毒，在雪貂的呼吸道和肺外组织中显示出高滴度复制能力（21）。在自我进化的2.3.4.4b分支出现后，高致病性禽流感A(H5N1)病毒已成为一种具有更强跨物种传播能力的新重组病毒，能够在多种哺乳动物物种中广泛传播，包括奶牛、猫和浣熊（22）。2.3.4.4b进化分支的H5N1病毒通过重配事件产生了新的突变。它具有双受体结合能力，使其能够同时结合禽类和人类受体。通过分子适应，H5N1病毒增强了其跨物种传播能力。这导致了其在牛、人类和其他哺乳动物中的传播。建议采用多靶点抗病毒方案以降低耐药风险（23）。 4.2.3. 临床治疗失败和死亡风险增加 随着流感病毒耐药性的发展，金刚烷胺类药物（如金刚烷胺和rimantadine）对大多数流行毒株已无效。神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦和扎那米韦）曾是主要的治疗选择。然而，在药物选择压力下，流感毒株也对这些药物产生了耐药性。流感耐药株会降低流感单药治疗的疗效，甚至可能导致治疗失败（24）。 4.2.4. 公共卫生负担增加 感染耐药株的患者需要更长的住院时间和更密集的支持性护理（如机械通气和体外膜肺氧合[ECMO]），这增加了医疗系统的压力。耐药感染患者需要使用高成本的替代药物（如新型聚合酶抑制剂或联合疗法）。人均治疗成本可增加5至10倍，导致医疗资源挤占。耐药性降低了神经氨酸酶抑制剂等抗病毒药物的有效性；早期准备的大规模药物储备可能无法发挥预期作用，造成药物储备浪费。 推荐意见2： 流感病毒的耐药性可能导致病毒传播能力增强和耐药基因传播的高风险（证据水平：4）；也可能导致临床抗病毒治疗失败，提高重症流感患者的死亡率，并增加公共卫生负担（证据水平：4，推荐强度：C）。 4.3. 联合抗病毒治疗的理论基础 流感病毒具有高度的遗传变异性，易对单一药物产生耐药性。为防止这种情况，联合治疗或药物增强策略是可选的（25）。抗病毒联合治疗作用于病毒复制的不同环节并发挥协同效应，降低单药压力以提高疗效并降低耐药风险。WHO的2024年指南（26）不推荐常规联合治疗；单药（如奥司他韦、巴洛沙韦马布西酯）仍是首选。然而，对于重症流感患者（如需要机械通气/ECMO）或免疫缺陷患者（如造血干细胞移植后），如果单药治疗48小时后病毒载量未显著下降，可考虑联合治疗（如奥司他韦 + 巴洛沙韦马布西酯），但需进行个体化评估。根据《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》（27）和（2025年版）（28），重症/危重症病例可根据病原学结果延长疗程。不推荐作用机制相同的药物联合使用或增加剂量，但不排除作用机制不同的药物联合使用。 推荐意见3： 对于重症流感患者或疑似耐药株感染的患者，经个体化评估后，可考虑使用不同作用机制和不同靶点的药物进行联合抗病毒治疗（证据水平：5，推荐强度：D）。 5. 联合抗病毒治疗方案 迄今为止，与单药治疗相比，病毒靶向药物和宿主靶向药物的联合治疗取得了更积极的临床结果。这些结果包括减少病毒排毒、缩短流感相关症状持续时间以及减少耐药变异的选择。值得注意的是，病毒靶向药物与抗炎/免疫调节剂的组合已成为最有前景的治疗方法之一。以下简要介绍联合治疗方案。 5.1. 序贯单药治疗 早期研究已经确定了免疫功能低下患者进行单药序贯治疗的可能性（29）。五名接受异基因造血干细胞移植的患者，在经历一个或多个奥司他韦疗程后仍有症状并排毒，随后接受了巴洛沙韦序贯治疗。在三名野生型流感病毒感染的患者中，两名在巴洛沙韦治疗后实现了病毒清除，而另一名出现了巴洛沙韦耐药的聚合酶变异（I38T）。后续研究进一步验证了这种方法（30）：在奥司他韦无效的重症甲型流感（H5N6）病例中，巴洛沙韦马布西酯迅速降低了患者的病毒载量和细胞因子水平。近年来，临床医生观察到，一些免疫功能低下患者或患有慢性合并症的老年患者，在单用奥司他韦或单用巴洛沙韦马布西酯治疗5天后，流感病毒核酸载量仍然很高，肺炎无明显改善。序贯使用这两种药物促进了病毒核酸转阴，阻止了疾病进展。此外，序贯治疗安全性良好，无药物间相互作用，但仍需通过多中心大样本队列研究验证。需要注意的是，对于巴洛沙韦马布西酯的序贯治疗，单次成人剂量不得超过40 mg。对于老年患者（≥65岁），需根据肾功能调整剂量，如果肌酐清除率 < 30 mL/min，应谨慎使用。 推荐意见4： 对于免疫功能低下或患有慢性基础疾病的老年患者，如果标准抗病毒治疗后病情无明显改善，且流感病毒核酸持续阳性，推荐进行序贯抗病毒治疗。推荐方案包括奥司他韦序贯巴洛沙韦马布西酯，或巴洛沙韦马布西酯序贯奥司他韦（证据水平：4，推荐强度：C）。 5.2. 不同作用机制的病毒靶向药物联合 5.2.1. 不同NAIs的联合 在小鼠模型中，对于A(H3N2)和野生型A(H1N1)pdm09病毒，扎那米韦单药治疗比奥司他韦单药治疗或奥司他韦-扎那米韦联合治疗更有效；然而，对于奥司他韦耐药的A(H1N1)pdm09 H275Y病毒变异株，联合治疗与扎那米韦单药治疗相当，且两者均优于奥司他韦单药治疗（31）。在空心纤维感染模型（HFIM）系统中，奥司他韦（75 mg Q12h, t({1/2}): 8 h）和扎那米韦（600 mg Q12h, t({1/2}): 2.5 h）联合治疗对两种药物均耐药的病毒仍然有效（32）。在成人季节性流感（主要为H3N2）的随机对照试验中，奥司他韦-扎那米韦联合治疗并不比奥司他韦单药治疗更有效，也不显著优于扎那米韦单药治疗（33）；成人H7N9感染的回顾性研究也显示，奥司他韦-帕拉米韦联合治疗不优于奥司他韦单药治疗（34）。一份病例报告（35）指出，在接受有创通气和ECMO支持的危重症甲型流感患者中，口服奥司他韦和吸入扎那米韦的联合方案未能阻止疾病恶化。现有证据表明，对于野生型流感病毒，NAIs联合治疗并不 consistently 优于单药治疗。其潜在价值可能限于特定情况，例如当确认或高度怀疑感染NAI耐药株（如耐药株流行地区）且没有更好的替代方案（如巴洛沙韦）时，可作为尝试性策略。 推荐意见5： 不推荐常规使用NAIs联合治疗季节性流感或禽流感（如H7N9）感染。此类联合治疗的例子包括奥司他韦联合扎那米韦或帕拉米韦（证据水平：1b，推荐强度：A）。 5.2.2. NAIs与RNA聚合酶酸性蛋白抑制剂的联合 一项体外研究发现，巴洛沙韦与神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦、拉尼米韦）联用可产生显著的协同效应。这种效应增强了对流感病毒的抑制活性（36）。在雪貂模型实验中，分别测试了巴洛沙韦和奥司他韦的治疗效果以及联合用药的效果。结果显示，与单药治疗相比，联合治疗显著降低了雪貂上呼吸道病毒滴度。它还显著降低了耐药病毒的产生率。在单独使用奥司他韦治疗的雪貂中，观察到了新的奥司他韦耐药突变（NA/H275Y）。在联合治疗组中未检测到这种现象（37）。临床上，巴洛沙韦和奥司他韦联合治疗在两名造血干细胞移植后的患者中显示出相对有利的效果。其中一名患者在接受该联合治疗后流感症状迅速缓解，病毒检测结果转阴。另一名患者对相同治疗也表现出良好的早期反应，但在后期出现病毒复发（38）。随后，国际报道表明，扎那米韦联合巴洛沙韦的10天方案可有效控制造血干细胞移植后患者体内流感病毒的持续复制（39）。 5.2.3. NAIs与RNA聚合酶碱性蛋白抑制剂的联合 一项关于成人流感的前瞻性研究（40）显示，法匹拉韦联合奥司他韦比奥司他韦单药治疗更快地促进重症流感患者的临床恢复。这种效应更为显著。这种治疗策略值得在随机对照试验中进一步评估。一项随机双盲试验（41）比较了匹莫地韦联合奥司他韦的药代动力学和疗效。该试验包括了老年和非老年住院患者。结果显示联合治疗组安全有效：其病毒载量显著低于安慰剂组，症状缓解时间更短（72.45小时 vs 94.15小时）。流感相关并发症的发生率也较低（7.9% vs 15.6%）。Finberg RW等人（42）发现，与安慰剂组相比，匹莫地韦-奥司他韦联合组的病毒载量随时间显著降低。联合组的症状缓解时间也倾向于短于安慰剂组。早期II期研究显示了积极结果。随后在住院患者和高风险门诊患者中进行了两项关键的III期临床试验。这些试验未能达到主要终点。该药物的研发已终止。不应再考虑用于临床治疗。 5.2.4. NAIs与包膜糖蛋白血凝素抑制剂的联合 MEDI8852是一种新型单克隆抗体。在小鼠和雪貂模型中，MEDI8852与奥司他韦联合在延迟治疗时显著增强了疗效。此外，MEDI8852与奥司他韦联用在预防和治疗甲型流感病毒（H5N1和H7N9）感染方面显示出显著效果（43）。一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验发现，奥司他韦和MEDI8852联合治疗在减少病毒排毒方面与奥司他韦单药治疗相似。联合治疗未诱导病毒耐药性变化，并表现出良好的安全性（44）。Yi等人（45）开发了一种名为CT-P27的新抗体混合物。在流感病毒感染的小鼠模型中，CT-P27表现出体内疗效和预防潜力。与奥司他韦联用时也显示出协同效应。在免疫缺陷裸鼠模型中，研究人员评估了法匹拉韦联合两种单克隆抗体（靶向HA茎部和HA受体结合位点）的三联疗法。他们发现单药或双药组合可以抑制病毒复制但不能完全清除病毒。然而，三联疗法成功清除了病毒，使裸鼠存活188天且无任何复发迹象。该研究未检测到耐药突变，病毒的适应性也未受影响。这种三联疗法包括法匹拉韦、抗HA茎部单克隆抗体和抗HA受体结合位点单克隆抗体。它为在免疫缺陷宿主中根除流感病毒提供了可能性，从而为重症流感或免疫缺陷患者提供了新的治疗策略（46）。Gaisina I等人（47）发现，将小分子IAV入侵抑制剂ING-1466与奥司他韦或巴洛沙韦马布西酯联用可以协同增强疗效。 推荐意见6： 奥司他韦联合巴洛沙韦可有效控制流感病毒复制（证据水平：2c，推荐强度：B）；奥司他韦联合法匹拉韦在降低流感病毒载量方面优于单药治疗（证据水平：2a，推荐强度：B）；奥司他韦联合血凝素抑制剂（如MEDI8852）有助于减少病毒排毒并增强疗效（证据水平：1b，推荐强度：A）。 5.3. 宿主靶向药物与抗病毒药物的联合 5.3.1. 非甾体抗炎药与奥司他韦的联合 在III期临床试验中，奥司他韦与塞来昔布联用与奥司他韦单药治疗相比，显著降低了患者死亡率（48）。同样，在IIB/III期临床试验中，克拉霉素-萘普生和奥司他韦的联合产生了两个关键效果：显著降低了H3N2流感住院患者的30天和90天死亡率，并缩短了总住院时间（49）。此外，一项关于流感住院儿童的研究显示：接受克拉霉素、萘普生和奥司他韦联合治疗的儿童，其退热时间短于单独使用奥司他韦的儿童。他们的流感病毒滴度下降也明显更快（50）。这些研究表明，非甾体抗炎药联合奥司他韦的治疗方案在流感治疗中具有更大潜力。 5.3.2. 免疫调节药物与奥司他韦的联合 Long JS等人（51）通过体外感染模型评估了奥司他韦联合人干扰素λ对 pandemic H1N1病毒株A/Netherlands/602/2009 (H1N1pdm09) 耐药屏障的影响。结果显示奥司他韦单药治疗通过单个神经氨酸酶基因突变导致病毒快速耐药，而与干扰素λ联用显著延迟了耐药变异的出现。一些文献探讨了新的药物开发策略，包括靶向病毒聚合酶复合物（如PB1、PB2、PA）以及利用宿主因素，如联合NAIs、聚合酶抑制剂和免疫调节剂如干扰素λ。然而，这些策略仍需要更多临床数据来验证其广泛适用性和安全性（52）。 Allotem是一种对多种病毒（包括流感病毒）具有抗病毒活性的免疫调节药物。研究表明，当Allotem与扎那米韦联用时，它可以抑制炎症介质的产生和炎症细胞向肺组织的迁移。这种效应有效缓解了H1N1流感病毒诱导的肺部炎症进展（53）。 硝唑尼特（NTZ）属于噻唑类抗生素，它通过调节宿主的免疫反应来增强宿主的抗病毒抵抗力。体外实验证明，与奥司他韦或硝唑尼特单药治疗相比，这两种药物的联合在预防感染和缩短病毒排毒时间方面显示出更大的功效。此外，在动物模型中，这种联合方案不仅显著增强了奥司他韦的抗病毒效果，而且成功阻止了病毒向下呼吸道传播（54）。 5.3.3. 宿主靶向药物与巴洛沙韦或奥司他韦的联合 在A549细胞中评估了MEK抑制剂ATR-002的抗病毒活性。通过病毒滴度降低试验和协同分析，测试了其单药治疗以及与巴洛沙韦马布西酯联合针对野生型流感毒株和耐药株（具有PA-I38T突变）的效果。结果显示，ATR-002对野生型和PA-I38T突变株均发挥显著的抑制作用。当与巴洛沙韦马布西酯联用时，它表现出协同效应：联合治疗更有效地降低了病毒载量，特别是在靶向耐药株时，其抑制效果显著优于任一单药单独使用。ATR-002和巴洛沙韦马布西酯的联合为克服巴洛沙韦马布西酯耐药性提供了新的治疗策略。也有望为耐药流感的治疗开辟新途径（55）。 四种MEK抑制剂（PD-0325901, AZD-6244, AZD-8330 和 RDEA-119）与奥司他韦联用显著增强了奥司他韦的抗病毒活性（56）。这种联合疗法展示了MEK抑制剂的潜力，值得通过临床前体外和体内实验进一步验证。 CXCR2拮抗剂与抗病毒药物联合治疗可显著降低毒性和亚致死性流感感染的发生率和死亡率（57,58）。Hanlon等人（59）证明，新型抗病毒化合物M85在小鼠流感模型中通过靶向宿主激酶PIK3C2β有效抑制流感病毒入侵。此外，M85与奥司他韦联用时显示出协同效应。 推荐意见7： 将宿主靶向药物与巴洛沙韦马布西酯和/或奥司他韦联用可发挥协同效应。它可以快速降低病毒载量和耐药流感病毒株的发生率（证据水平：2c，推荐强度：B）。提到的宿主靶向药物包括非甾体抗炎药（如塞来昔布、萘普生）、免疫调节药物（如干扰素λ、硝唑尼特）和其他宿主靶向药物（如MEK抑制剂）。 6. 适用于联合抗病毒治疗的人群 对于当前抗流感病毒药物耐药/疗效差的患者，以及重症流感患者、免疫功能低下患者和其他可能因持续病毒复制而需要联合抗病毒治疗的危重症高危患者，可能需要联合抗病毒治疗。 6.1. 抗病毒治疗无效/耐药株感染的患者 抗流感病毒治疗效果不佳定义如下：在规范使用抗流感病毒药物后，患者症状未按预期改善（例如，发热[≥38°C]持续超过三天，以及咳嗽等症状持续或加重）。另一个迹象是病毒的持续复制，可以通过核酸阳性检测观察到，表明存在活跃的病毒复制。抗流感病毒治疗效果不佳通常与流感病毒的“耐药性”和“耐药株”感染密切相关。耐药性定义为一个功能状态。在此状态下，流感病毒在药物压力下通过基因突变等方式失去或减弱对药物的敏感性。相比之下，耐药株指的是携带特定耐药突变并能稳定表现出这种“耐药状态”的个体病毒或病毒群体，是耐药状态的具体载体。根据WHO定义，对于IAV，如果某种药物抑制50%病毒复制所需的浓度（IC50）比正常值高出100倍以上，则判定该菌株为耐药。如果IC50比正常值高出10至100倍，则表明敏感性降低，这可能会影响治疗效果（60）。为准确识别耐药性，目前检测流感病毒耐药性的方法主要包括表型分析和基因型分析。表型分析包括空斑减少实验、化学发光法和荧光法。基因型分析包括实时荧光定量PCR、数字PCR等技术。基因芯片、CRISPR检测和下一代测序等技术仍处于研究阶段（61）。在临床实践中，较常见的耐药株类型主要包括奥司他韦耐药株和巴洛沙韦耐药株。此类耐药株的存在往往直接导致相应药物的疗效降低或失败。在临床环境中，这些因素在修改治疗方案时至关重要。 6.1.1. 奥司他韦耐药株 对于奥司他韦耐药株，联合法匹拉韦可以恢复耐药病毒对抗病毒药物的敏感性（62）。法匹拉韦能有效抑制流感病毒PB1亚基的活性。它对神经氨酸酶抑制剂和金刚烷胺类药物耐药的流感毒株具有抑制活性。同时，它几乎不抑制人类DNA合成，安全性良好（63,64）。体外实验表明，PB2抑制剂匹莫地韦与奥司他韦具有协同抗病毒作用（65）。该药对IAV有效，包括对神经氨酸酶抑制剂耐药和金刚烷胺耐药的毒株。然而，它对IBV无效（66）。在临床研究方面，TOPAZ试验（42）的结果表明，在治疗急性、无并发症的季节性甲型流感患者时，匹莫地韦单药治疗可以剂量依赖性地降低病毒载量。当匹莫地韦与奥司他韦联用时，疗效更为显著。另一组临床研究数据显示，在高风险门诊患者中，匹莫地韦和奥司他韦的联合治疗也能缩短流感症状的持续时间（67）。 6.1.2. 巴洛沙韦耐药株 对于巴洛沙韦耐药株（具有PA/I38T或PA/E23K突变），联合治疗已显示出延迟耐药发生的潜力。Koszalka P等人（37）报道，在雪貂模型中，巴洛沙韦和奥司他韦的联合可以降低对药物敏感性降低病毒的选择压力。这进而降低了耐药风险。Park等人（68）进一步验证了巴洛沙韦马布西酯/奥司他韦单药治疗或联合治疗对A(H1N1) pdm09病毒在小鼠体内连续传代过程中耐药替代的影响。深度测序分析显示，在接受巴洛沙韦马布西酯单药治疗的小鼠病毒群体中，有67%（n=4/6）出现了PA-I38X氨基酸替代变异。巴洛沙韦马布西酯和奥司他韦的联合可以抑制该变异的产生，为降低流感病毒耐药性提供了治疗策略。Guo X等人（36）评估了巴洛沙韦与神经氨酸酶抑制剂联合对野生型流感病毒和耐药突变流感病毒的抗病毒效果。结果显示，该组合具有显著的协同效应。鉴于巴洛沙韦耐药性的迅速出现，这些结果被认为为流感联合治疗提供了有用的参考。 推荐意见8： 对于感染奥司他韦耐药株或对奥司他韦抗病毒反应不佳的流感患者，推荐联合法匹拉韦和匹莫地韦进行流感病毒抗病毒治疗（证据水平：2b，推荐强度：B）；对于感染巴洛沙韦耐药株或对巴洛沙韦抗病毒反应不佳的流感患者，推荐联合奥司他韦进行流感病毒抗病毒治疗（证据水平：3a，推荐强度：B）；也推荐选择个体化的抗病毒药物和宿主靶向药物联合治疗方案。 6.2. 重症/危重症流感患者 根据《流行性感冒诊疗方案（2025年版）》（28），成人流感符合以下任何一条标准即定义为重症：1. 呼吸频率≥30次/分；2. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3. 动脉血氧分压（PaO(_2)）/吸氧浓度（FiO(_2)）≤300 mmHg；4. 肺部影像学显示24–48小时内病灶进展>50%。儿童流感符合以下任何一条标准即定义为重症：1. 持续高热>3天；2. 呼吸急促（≥30–60次/分，取决于年龄）；3. 氧饱和度≤93%；4. 出现嗜睡、惊厥等症状；5. 严重脱水；6. 基础疾病明显加重。在重症流感基础上，出现任何危及生命的临床表现即视为危重症，包括需要机械通气的呼吸衰竭、需要血管活性药物的脓毒症休克以及器官功能衰竭（如急性肾损伤或急性坏死性脑病）。 联合治疗可能缩短重症流感患者的病程，但支持证据有限（69）。一项针对成人的前瞻性研究发现，法匹拉韦和奥司他韦联合比奥司他韦单药治疗更快地促进重症流感患者的临床恢复（40）。Fukao K等人（70）比较了巴洛沙韦马布西酯单药治疗、奥司他韦单药治疗以及两者联合在流感病毒感染小鼠模型中的疗效。体外实验显示，巴洛沙韦马布西酯和神经氨酸酶抑制剂可以协同抑制病毒复制。在动物实验中，联合治疗在降低病毒滴度、死亡率和炎症反应方面优于单药治疗。对FLAGSTONE研究（71）进行了事后分析。共有143名重症流感患者纳入疗效分析，包括免疫功能抑制、糖尿病或慢性肺病患者。其中，92名患者接受了巴洛沙韦联合神经氨酸酶抑制剂（双重抗病毒组），51名患者单独接受神经氨酸酶抑制剂（单一抗病毒组）。与神经氨酸酶抑制剂单药治疗相比，巴洛沙韦和神经氨酸酶抑制剂联合在降低死亡率方面显示出更好的效果。未来需要进行多中心前瞻性队列研究和随机对照试验，以阐明联合治疗在各种危重患者群体中的疗效和安全性。 推荐意见9： 对于重症或危重症流感患者，推荐以下抗病毒治疗方案：一种选择是奥司他韦联合法匹拉韦（证据水平：2b，推荐强度：B）。另一种选择是奥司他韦联合巴洛沙韦（证据水平：1b，推荐强度：A）。 6.3. 免疫功能抑制/低下患者 对于免疫系统减弱的流感患者，他们的免疫系统无法有效清除病毒，因此通常需要长期使用神经氨酸酶抑制剂治疗。此类患者排毒时间长，极有可能诱导耐药突变——这些突变严重影响抗病毒疗效并延长感染时间。因此，临床迫切需要能够快速、强力抑制病毒复制的策略，序贯或联合抗病毒治疗尤为重要。Mhamdi Z等人（72）研究了感染H3N2病毒的免疫抑制小鼠，这些小鼠接受了10天的奥司他韦、法匹拉韦或巴洛沙韦的单药或联合治疗。结果显示奥司他韦和法匹拉韦单药治疗仅延迟了死亡时间（平均死亡天数：21.4天，24天 vs. 未治疗组11.4天）。奥司他韦和法匹拉韦联合将存活率提高到80%，并降低了肺部病毒滴度；奥司他韦和巴洛沙韦联合提供了完全保护（100%存活）并显著降低了肺部病毒滴度。奥司他韦和巴洛沙韦单药治疗分别诱导了E119V (NA) 和 I38T (PA) 替代，但在联合组未检测到耐药突变——表明联合治疗降低了耐药性。 关于免疫抑制人群联合抗流感病毒治疗的临床研究也取得了一定进展。两名使用免疫抑制药物的重症流感肺炎患者，分别经过18天和5天的奥司他韦单药治疗后病毒未清除。在他们的治疗方案中加入扎那米韦和金刚烷胺后，他们的咽拭子和血浆样本分别在3天和4天内转为PCR阴性（73）。总之，现有证据表明，对于免疫功能减弱的流感患者，虽然联合抗病毒治疗可以在一定程度上延长生存期或降低病毒载量，但可能需要更强效、多靶点的联合（例如聚合酶抑制剂、神经氨酸酶抑制剂和单克隆抗体的三联组合）来实现完全清除并避免耐药。未来应优先进行前瞻性临床研究，以验证此类策略在严重免疫抑制人群中的有效性和安全性。 推荐意见10： 对于免疫功能抑制或减弱的患者，可选择奥司他韦、巴洛沙韦、法匹拉韦等的序贯或联合治疗（证据水平：2c，推荐强度：B）。 6.4. 年龄≥65岁的老年患者 老年人，尤其是65岁以上的老年人，通常患有多种基础疾病。这使得他们在流感感染后容易使现有病情恶化，甚至可能引发威胁生命的严重并发症。对于老年人来说，流感的危害远不止呼吸道症状。在急性感染后的几周内，它还可能诱发心肌梗死或中风等肺外并发症，进一步增加医疗负担。研究表明，75岁以上的老年患者因流感相关并发症住院时间比50至64岁患者平均长约两天（74）。在一项2b期临床研究（41）中，O’Neil B等人比较了匹莫地韦联合奥司他韦与奥司他韦单药治疗在非老年成人（18–64岁）和老年患者（65–85岁）中的抗病毒效果。结果显示，联合组显著缩短了流感症状缓解时间：老年患者为72.45小时，非老年患者为94.15小时。此外，联合组的流感相关并发症发生率也显著低于单药治疗组，分别为7.9%和15.6%。然而，该证据仅来自单项探索性研究，尚未在大型老年人群中得到充分验证。此外，缺乏对该人群联合治疗安全性的系统评估。 推荐意见11： 对于年龄≥65岁的老年患者，可根据患者的免疫状态、基础疾病和病情严重程度制定个体化的联合抗病毒治疗方案。可参考关于重症或危重症病例以及免疫功能抑制或减弱患者的相关推荐意见（证据水平：4，推荐强度：C）。 6.5. 孕妇 孕妇及产后两周内的妇女是流感高危人群。流感可能引起孕妇一系列并发症，如早产、流产、剖宫产、产妇呼吸衰竭和死亡风险增加。因此，在流感季节，建议孕妇和产后两周内的妇女进行流感检测。一旦诊断或怀疑流感，应尽快开始抗病毒治疗（75）。对于孕妇，首选抗病毒药物是奥司他韦。小型队列研究表明，吸入扎那米韦对孕妇和暴露婴儿都是安全的。然而，关于巴洛沙韦和帕拉米韦在孕妇中应用的相关研究数据仍然不足。法匹拉韦因其生殖毒性而禁用于孕妇（74）。因此，孕妇流感抗病毒药物的安全性仍需进一步研究，目前不推荐联合抗病毒治疗。 推荐意见12： 对于患有流感的孕妇，应密切监测其病情变化。不推荐常规进行流感联合抗病毒治疗。（证据水平：2a，推荐强度：B）。 6.6. 儿童 根据《儿童流感疫苗接种和抗病毒药物使用实用指南（2024年版）》（76），对于重症流感儿童和感染耐药突变株的儿童，如果在开始抗病毒药物治疗48小时后病情无改善并持续恶化，可考虑神经氨酸酶抑制剂和巴洛沙韦的联合治疗或序贯治疗。剂量和给药方法应参考单药治疗标准。巴洛沙韦仅用于5岁及以上儿童；由于安全性数据不足，不推荐用于5岁以下儿童。此外，联合治疗的疗程不应超过7天。 推荐意见13： 不推荐常规联合抗病毒药物治疗儿童流感。然而，对于5岁以上、病情严重且免疫功能减弱的儿童，如果病毒核酸水平≤30，推荐序贯使用或联合使用巴洛沙韦和奥司他韦（证据水平：1a，推荐强度：A）。 7. 流感联合抗病毒治疗的注意事项 7.1. 药物相互作用 在流感抗病毒联合治疗的药物相互作用研究中，不同药物组合的体外和体内安全性以及协同效应已得到初步验证。体外研究表明，ZSP1273联合奥司他韦的协同指数和拮抗指数分别为852.41和-0.19。这表明两种药物之间存在强协同作用（77）。目前，针对特殊人群药物相互作用的研究仍然相对有限。未来需要进一步的针对性研究，以完善针对不同人群的用药指导。 7.2. 耐药性重叠风险 MU等人（62）证明，法米克洛韦和奥司他韦联合可能促进奥司他韦耐药变异的出现，从而加速耐药突变的进化。例如，这种组合可能导致PA/I38T + H274Y双突变株的发生。因此，不推荐对所有流感患者使用这种抗病毒联合方案。相反，它应该为特定人群定制，并且联合治疗的使用需要在决策前进行个体评估。这种方法能够更有效地管理治疗风险并优化治疗结果。 7.3. 不良反应和安全性 在一项研究中，萘普生与奥司他韦联合治疗的不良事件（AEs）发生率较低（49）。另一项研究证明，与奥司他韦单药治疗相比，不良事件（包括呕吐、腹泻和腹痛）无统计学显著差异（50）。在接受单克隆抗体MEDI8852和奥司他韦联合治疗的受试者中，不良事件发生率相对较高。然而，大多数这些事件被归类为轻度或中度，其中支气管炎被确定为最常见的不良事件（44）。相比之下，ZSP1273和奥司他韦的联合表现出良好的安全性和耐受性，未检测到临床显著的药物间相互作用（78）。一项随机对照试验（RCT）观察到，巴洛沙韦与神经氨酸酶抑制剂合用不会增加不良事件的风险（71）。 这些研究表明，尽管抗病毒联合方案与不良事件相关，但其总体安全性特征仍然可以接受。这一发现为临床医生在临床实践中根据患者具体情况选择合适的药物组合提供了科学依据。未来的研究可以进一步探索这些方案在不同疾病阶段和药物剂量下的安全性和有效性，以不断优化治疗策略。 7.4. 成本效益 Jiang Y等人构建了一个关联动态传播经济评价模型，以评估在中国流感大流行背景下奥司他韦联合巴洛沙韦马布西酯的成本效益。研究结果显示，在治疗方案中加入巴洛沙韦马布西酯可将流感累积感染率从49.49%降低到43.26%，并增加了质量调整生命年（QALYs）。与奥司他韦单药治疗相比，联合巴洛沙韦马布西酯的干预方案实现了人均77.85元的净货币收益，支付意愿（WTP）阈值为每QALY 80,976元（79）。 从日本医疗成本的角度来看，巴洛沙韦（用于暴露后预防）和拉尼米韦（用于治疗）显示出高成本效益。这意味着将这两种药物联合用于流感预防和治疗可以在较低成本下获得更好的治疗效果。当使用EuroQol-5维5级健康量表（EQ-5D-5L）衡量健康相关生活质量时，巴洛沙韦和拉尼米韦的联合也显著改善了患者的生活质量（80）。 巴洛沙韦和拉尼米韦不仅在医疗保健方面具有成本效益，在社会和公共卫生层面也具有重要价值。因此，这种药物组合值得在未来的流感大流行准备和应对策略中进一步推广和应用。 7.5. 监测 7.5.1. 抗病毒疗效监测 基于药代动力学（PK）和药效学（PD）数据，抗流感药物通常在5-6个半衰期后达到血浆浓度平台期。具体而言，奥司他韦的半衰期为6-10小时，而扎那米韦的半衰期为2.5-5.1小时。抗流感药物的疗效可以在开始推荐治疗48小时后评估（81）。建议在开始治疗5天后复查流感核酸。对于联合抗病毒治疗，也可以在上述时间点监测流感病毒核酸变化。对于某些患者，可以适当缩短流感核酸监测间隔，包括具有重症流感危险因素的患者、免疫功能抑制或受损的流感患者、重症或危重症流感患者以及治疗期间病情恶化的患者。 7.5.2. 抗病毒疗效监测 根据全球监测数据，2020年至2023年期间，流感病毒对神经氨酸酶抑制剂（NAIs，例如奥司他韦、帕拉米韦）的耐药率在全球范围内呈小幅上升趋势（0.09%–0.23%）。巴洛沙韦敏感性降低事件的发生率也保持相对较低水平（0.07%–0.12%）（82）。尽管目前总体耐药率较低，但需要对耐药株流行病学变化的长期监测保持警惕。这些变化直接决定了临床治疗效果和公共卫生预防控制策略的成功，因此必须通过系统监测和针对性应对来管理风险。 根据《中国流感监测周报》，中国的甲型流感（H1N1）pdm09毒株自2009年以来对奥司他韦普遍敏感。然而，在部分地区检测到H275Y突变株的本地传播，该亚型对NAIs的耐药性仍需密切关注（83）。在临床实践中，定期监测耐药突变至关重要，特别是对于持续病毒复制的重症患者。如果疾病进展的主要原因是确认的持续病毒阳性导致炎症因子升高，则应采用序贯或联合抗病毒治疗。或者，可以将抗病毒药物与宿主靶向单克隆抗体或免疫调节剂联合使用。同时，应优化耐药性检测的周转时间，并利用快速PCR技术检测特定突变，以便及时调整治疗策略。此外，在评估新药或为免疫抑制或危重患者制定联合策略时，应着重分析耐药性。建议具备相应检测能力的医疗机构在开始联合抗病毒治疗前进行耐药基因检测。如果抗病毒治疗开始5天后流感病毒核酸CT值<30，也应进行此类检测（84）。 推荐意见14：联合抗流感病毒治疗的总体安全性良好。 然而，仍应关注药物不良反应和药物相互作用（证据水平：2a，推荐强度：B）。在联合治疗期间，推荐监测流感病毒核酸载量。具备检测能力的医疗机构可进行耐药基因检测（证据水平：5，推荐强度：D）。 8 未来研究方向 流感病毒的快速进化和耐药性的传播已成为全球公共卫生的主要威胁。为应对这一挑战，研究人员正从分子机制、模型预测和免疫机制等多个维度进行深入探索，旨在创新现有的预防、控制和治疗策略。研究人员通过深度突变扫描鉴定了神经氨酸酶的新型变构耐药突变。这项研究揭示了一种新机制：这些突变不直接作用于药物结合口袋，而是通过影响蛋白质四聚化来引起耐药（85）。两项研究分别开发了基于位点动力学的进化模型和一种机器学习方法。这些工具可以更准确地预测流感病毒，尤其是H3N2的抗原进化，并为疫苗株选择提供强大的计算支持（86, 87）。Yang B等人发现，流感抗体交叉反应的广度受病毒亚型和暴露史的影响。反复暴露于H3N2病毒可以塑造和扩大人类抗体反应的范围，这为理解免疫印迹和疫苗设计奠定了基础（88）。 展望未来，主要的研究方向包括：开发新型广谱抗病毒药物和新型流感疫苗；建立国家流感病毒耐药性监测网络，整合实时测序数据，并开发基于人工智能（AI）的病毒进化和耐药性预测模型，以对耐药突变进行早期预警；基于机器学习和AI算法开发个体化精准治疗策略，自动推荐最优的单药或联合治疗方案；以及开展多中心RCT，评估联合治疗在预防重症以及在免疫抑制患者和儿童等群体中的安全性和长期疗效。 参考文献: 略 作者: 袁静(^{1,8}), 张海梅(^{1,8}), 邹蓉蓉(^{1,8}), 翁伟珍(^{1}), 白红莲(^{2}), 陈俊(^{3}), 崇雨田(^{4}), 邓西龙(^{5}), 付亮(^{1}), 付应云(^{6}), 高文军(^{7}), 龚作炯(^{8}), 黄呈辉(^{9}), 黄鹤(^{10}), 黄佳(^{1}), 江建宁(^{11}), 蒋荣猛(^{12}), 蒋永芳(^{13}), 李凌华(^{5}), 林炳亮(^{4}), 刘溪(^{14}), 林锋(^{15}), 彭劼(^{16}), 漆青松(^{17}), 秦波(^{18}), 曲志俊(^{19}), 石菲(^{6}), 吴刚(^{20}), 吴涛(^{21}), 王晖(^{22}), 王凌伟(^{7}), 王艳(^{23}), 肖飞(^{14}), 徐峰(^{24}), 徐娟(^{17}), 徐凯进(^{25}), 朱海鹏(^{17}), 周观林(^{26}), 陈广彬(^{1,8}), 卢洪洲(^{1,8}); 国家感染性疾病临床医学研究中心 (^{1}) 深圳市第三人民医院，广东深圳; (^{2}) 佛山市第一人民医院，南方科技大学附属佛山医院，广东佛山; (^{3}) 复旦大学附属上海公共卫生临床中心，上海; (^{4}) 中山大学附属第三医院，广东广州; (^{5}) 广州医科大学附属市八医院，广东广州; (^{6}) 深圳市人民医院，广东深圳; (^{7}) 中山市第二人民医院，广东中山; (^{8}) 武汉大学人民医院，湖北武汉; (^{9}) 深圳市宝安区人民医院，广东深圳; (^{10}) 深圳市第二人民医院，广东深圳; (^{11}) 广西医科大学第一附属医院，广西南宁; (^{12}) 首都医科大学附属北京地坛医院，北京; (^{13}) 中南大学湘雅二医院，湖南长沙; (^{14}) 中山大学附属第五医院，广东珠海; (^{15}) 海南省人民医院，海南海口; (^{16}) 南方医科大学南方医院，广东广州; (^{17}) 东莞市第九人民医院，广东东莞; (^{18}) 重庆医科大学附属第一医院，重庆; (^{19}) 深圳市龙岗中心医院，广东深圳; (^{20}) 西南医科大学附属医院，四川泸州; (^{21}) 海南省公共卫生临床中心，海南海口; (^{22}) 上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海; (^{23}) 北京大学第一医院，北京; (^{24}) 浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州; (^{25}) 浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州; (^{26}) 赣州市第五人民医院，江西赣州。 请读者阅读英文版原文以获取准确内容: 附英文原版: 注意：请阅读原始文献，以获取最准确、最完整的信息。 声明:本平台旨在分享更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导、诊疗建议和法律依据。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，请权利人与我们联系，我们将尽快处理。 更多指南共识文件将在下面免费资料群里更新: 仅少量名额限时开放，扫码入免费资料5群 专辑合集公众号 ☞老年临床医学 #指南共识 #指南共识2 #重症医学 #重症超声 #重症技术 #呼吸内科 #心血管内科 #神经内科 #消化内科 #国家老年医学培训 #学习笔记 #新冠病毒 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