MVA-85A

摘要：结核病（TB），由结核分枝杆菌引起，是世界上最致命的细菌感染，每年导致超过140万人死亡。对一线抗生素治疗出现耐药性对成功治疗构成威胁，需要新的治疗选择，特别是对于耐药结核病。治疗性疫苗接种是结核病治疗中出现的一种方式。与预防性疫苗接种不同——其目的是防止感染结核分枝杆菌或发展成活动性结核病，治疗性疫苗的目的是作为结核病的辅助治疗或在治愈后预防复发。目前有几种候选治疗性疫苗正在进行临床试验，使用杀死的全细胞或减毒的结核分枝杆菌、结核分枝杆菌片段和病毒载体疫苗。其他被动免疫方式，包括针对结核分枝杆菌抗原的单克隆抗体，正处于不同的临床前开发阶段。在这里，我们将讨论这些治疗方法及其提出的机制。尽管治疗性疫苗接种在结核病治疗中的完整临床效用尚未确定，但它们作为有用的辅助疗法具有潜力。 1.引言 直到Covid-19大流行之前，由结核分枝杆菌（Mtb）引起的结核病（TB）是单一传染源致死的主要原因，排名高于HIV或疟疾。由于Covid-19大流行导致公共卫生服务中断，TB死亡人数在20多年来首次上升，使数十年来尽管进展缓慢但取得的成果受到阻碍。耐药结核病（DRTB）的出现对根除结核病作为重大公共卫生悲剧构成了进一步威胁。每年有超过50万例利福平耐药结核病病例。由于缺乏接触以及二线治疗方案的普遍较低疗效，导致DRTB在不良结果中所占比例过高，随着对新药如贝达喹啉和德拉曼尼的接触增加，不可避免地也会与这些药物的耐药性增加有关。据认为，全球有1900万人患有潜伏性利福平耐药结核病，进一步威胁未来的控制策略。除了针对耐药结核病的具体担忧外，尽管目前对药物敏感结核病的标准疗程较长（约6个月的多种药物），大约2-10%的患者未能通过初始治疗或复发，需要重新治疗。HIV-TB共感染的治疗也有特定的考虑因素，频繁的药物相互作用，特别是与关键的利福霉素类药物相互作用，导致总体结果更差。所有这些考虑都重新激发了对结核病非抗生素治疗方式的兴趣。 免疫接种的通常考虑是预防感染或疾病。治疗性疫苗是在已经建立的疾病情况下，通过接种免疫调节剂（疫苗）来改善结果、缩短治疗时间，或者在结核病的情况下，预防复发。2018年，世界卫生组织定义了结核病治疗性疫苗的目标产品概况。它们应该：（1）降低由药物敏感和耐药结核病引起的复发率，在完成全部药物治疗后；（2）增加治愈患者的比例，特别是利福平耐药和广泛耐药结核病；（3）缩短治疗时间，目标是提高依从性并降低发展为药物耐药性的可能性，见图1。在结核病的背景下，治疗性疫苗的另一个可能定义是，给予有结核分枝杆菌暴露证据的人接种疫苗，例如通过阳性干扰素-γ释放试验（IGRA+ve），以防止发展成活动性结核病。世界卫生组织表示，治疗性疫苗的目标人群应包括所有结核病患者，无论年龄、药物敏感性和共病情况。我们将调查目前正在临床试验中（表1）的治疗性疫苗，以及一些潜在的未来治疗方式。目前临床开发中治疗性结核病疫苗分为几类：全杀死细胞/片段疫苗；减毒活疫苗，佐剂蛋白亚单位疫苗和病毒载体疫苗。 图1 | 临床管线中选定的治疗性结核病（TB）疫苗概览。结核病感染的初期阶段涉及吸入Mtb杆菌进入肺部，并由驻留的肺泡巨噬细胞吞噬。在大多数情况下，人体免疫系统可以控制或消除Mtb感染，只有一小部分暴露的个体会继续发展成活动性结核病。治疗性结核病疫苗作为化疗的免疫治疗辅助手段，通过调节宿主的抗TB免疫反应发挥作用。这些疫苗要么在治疗活动性疾病期间用于加强治疗（中间），要么在标准治疗后用于预防复发或复发（右侧），要么用于预防潜伏性结核病转化为活动性结核病（左侧）。正在开发以改善活动性TB治疗效果的疫苗包括M. vaccae、RUTI、MIP和AERAS-402。预防复发和再感染的疫苗包括H56:IC31和ID: GLA-SE亚单位疫苗、RUTI、BCG、重组BCG疫苗VPM1002以及MVA-85A。这些候选疫苗目前处于TB患者治疗期间或治疗完成后的第2或第3阶段临床试验中。 2.杀死全细胞/片段疫苗候选物 2.1.Mycobacterium vaccae Mycobacterium vaccae (MV)最初在牛奶和牛粪中发现（因此称为vaccae，牛），是一种在人类中病原潜力较差的快速生长环境分枝杆菌。该疫苗是利用在乌干达一个地区分离出的M. vaccae菌株开发的，在那里它与卡介苗对结核病的免疫反应增强保护效力有关。M. vaccae的热杀死制剂（MV或SRL72）作为标准抗结核药物疗法的辅助药物进行了十多年的广泛研究。假设灭活的MV通过刺激宿主对与Mtb共享的抗原的免疫反应起作用。 临床前研究表明，注射灭活的MV的小鼠引发了主要是Th1或混合Th1/Th2的免疫反应，以及可能具有保护性的细胞毒性CD8+ T细胞，能够杀死感染Mtb的巨噬细胞。在多个地点对HIV感染儿童和成人进行的I/II期临床试验中，MV多剂量系列（2-5剂）被证明是安全和具有免疫原性的，无论是否接种过卡介苗。此外，这些研究表明MV疫苗接种在HIV感染患者中诱导了相关的免疫反应，并且可能通过减少卡介苗接种和MV接受者的HIV负荷来解释，表明接种全细胞疫苗是预防HIV相关TB的有希望的策略。在早期的小规模、随机试验中，120名新诊断的HIV阴性肺结核患者被随机分配接受单剂量MV或安慰剂，另外还有标准结核病化疗。MV治疗与更快的痰培养转化（即清除活的Mtb）相关，并改善了疾病的放射学标志。除了细胞介导的免疫刺激标志物外，接受MV治疗的个体在治疗的第一个月就有对热休克蛋白HSP60和HSP70的抗体滴度增加——已知这些是免疫刺激的——以及在用灭活的Mtb刺激的外周血单个核细胞（PBMCs）中，IL-4、IL-10和TNF-a的细胞因子水平提高。在正在考虑的治疗性疫苗中，MV在临床管线中是最先进的。在最初的一系列小规模研究之后，认为单剂量皮内注射的MV对于强大的临床反应是不够的，试验方案被修改以包括多剂量。 为了方便递送，制定了热杀死MV的片剂形式（称为V7），并在一个小规模（但指定为III期）安慰剂对照疗效试验中进行了评估。患有药物敏感或耐药结核病的患者被随机分配到V7或安慰剂组，每天在治疗的第一个月。MV治疗再次与快速的痰培养清除Mtb相关。值得注意的是，MV治疗也与患者的体重增加相关，并改善了药物诱导的肝毒性标志物。鉴于与结核病相关的体重减轻和肝毒性被认为有炎症成分，这些发现进一步支持了MV的免疫调节作用。关于MV的最大研究：在中国进行的III期试验，有10000名结核菌素皮肤试验阳性的参与者，以衡量预防进展为活动性结核病的疗效，已于2017年完成注册（NCT01979900），但尚未报告其发现。 总结来说，MV在动物临床前研究以及多项（尽管规模较小）临床研究中已证明具有免疫调节活性。在许多不同的患者群体中，观察到减少痰培养清除时间的效果在多项研究中似乎很稳固。然而，大规模研究中MV在治疗结果方面的明确证据仍在等待中。 2.2.Mycobacterium indicus pranii MIP由杀死的M. indicus pranii组成，以前被称为Mw——一种与M. avium密切相关的非致病性分枝杆菌。MIP作为麻风病的辅助治疗已被研究，并已被证明具有免疫预防和免疫治疗作用，并通过改善对M. leprae的免疫反应来缩短麻风病患者的多药治疗持续时间。与其他全细胞分枝杆菌疫苗一样，临床前评估证实在小动物模型中减少了器官Mtb杆菌负担，与增加的早期细胞介导的免疫反应相关，包括显著增加的细胞毒性T细胞，随后是化疗后期的平衡Th1/Th2反应。临床研究集中在“II类结核病”，即那些治疗失败、复发或以其他方式失去随访的患者。这些患者有很高的治疗失败率，以及发展为耐药结核病的风险。在一项890名II类患者的II期研究中，患者被随机分配接受6次MIP注射或安慰剂。不幸的是，248名患者（在干预组和对照组中均匀分布）未能完成治疗方案，并被排除在协议分析之外。MIP组痰培养转化时间有轻微减少。然而，治愈率没有统计学上的显著差异——可能是因为治愈率高（MIP组94%，安慰剂组90%）意味着研究没有能力检测到小差异。在两年的随访中，MIP组共有34名患者复发，安慰剂组有26名，同样没有统计学上的显著性。目前正在进行一项III期疗效和安全性试验，以预防印度痰涂片阳性结核病患者的健康家庭接触者患肺结核，预计不久将公布首批结果。总结来说，MIP已显示出免疫刺激的有力证据。然而，无论是治疗还是预防高风险暴露后的活动性结核病的疗效证据仍然缺乏或有待到来。 2.3.RUTI RUTI由包含在低氧/应激条件下培养的Mtb解毒片段的脂质体组成，已知这些条件会诱导表达广泛的应激相关蛋白。理论是，通过诱导对这些抗原的免疫反应，RUTI将对非复制细菌（NRB）具有改善的疗效，这些细菌被假设有助于延长治疗的需要，以及复发。在地方病环境中，可以使用异烟肼预防性治疗（IPT）治疗6-12个月，以治疗增加潜伏性结核感染风险的人群。尽管已经证明IPT可以将高风险群体的再活化风险降低70%，但后来的研究表明，在高地方病环境中，短期INH方案后仅18个月保护作用就会减弱。这可能是由于低依从率或再感染。认为在潜伏感染的个体中，Mtb杆菌在泡沫状巨噬细胞内存活，这些巨噬细胞在坏死性肉芽肿中代表了一个重要的免疫抑制屏障。需要抗生素治疗来杀死复制的细菌以及消除最外层的泡沫状巨噬细胞，并可能允许新的吞噬细胞的逸出。在这种情况下，RUTI的给药被提出以诱导广泛的T细胞反应，这将防止或杀死剩余的NRB。 在小动物研究中，对Mtb感染的豚鼠和小鼠在不完全化疗后给予RUTI，结果在增加Mtb特异性CD4+和CD8+细胞反应和抗体产生，并与减少的杆菌器官负担和肺部病理学相关。此外，报告了化疗后复发的减少，其中被动免疫用RUTI治疗的小鼠的血清，对SCID小鼠中Mtb感染再活化具有显著的保护作用。在人类研究中，进行了一项结合I/II期的临床试验，以测试RUTI不同剂量在HIV阳性和阴性患者在完成一个月INH治疗后的耐受性和免疫原性。结果表明，RUTI疫苗是可耐受的，25mg RUTI的一次接种导致多抗原反应，特别是针对16 kDa和38 kDa抗原，这些是与LTBI相关的生物标志物。RUTI没有报告的疗效数据，但小型II期试验（NCT04919239, NCT02711735, NCT05136833）目前正在进行中，以评估RUTI作为药物敏感和利福平耐药结核病的辅助治疗。 3.减毒活疫苗 3.1.VPM1002（BCG DureC::hly） VPM1002是重组BCG-DureC::hly，即其中脲酶C基因，ureC已被删除并替换为Listeria monocytogenes中的listeriolysin O（LLO）基因。已知脲酶降低吞噬溶酶体酸化并促进分枝杆菌存活Listeriolysin O是一种硫醇激活的，胆固醇依赖性细胞溶素，仅在酸性环境中活跃。因此，删除ureC将增加LLO活性。在Listeria中，LLO绝对需要致病性，其功能是破坏吞噬体膜以允许病原体逃逸到细胞质中。现在已经证明Mtb可以破坏吞噬体膜，这是一种依赖Esx-1的机制。Esx-1是一种VII型分泌机制，对Mtb的致病性至关重要，并且在BCG中缺失。因此，与Mtb不同，BCG不能参与吞噬溶酶体逃逸。通过表达LLO，BCG通过不同的机制获得吞噬溶酶体逃逸，并因此改善了抗原的可及性，特别是对于MHC I类的装载。VPM1002在动物模型中被证明增强了先天和适应性免疫，部分是通过诱导凋亡，自噬和NRLP3炎症体的刺激。与野生型BCG相比，VPM1002还导致更大的体液免疫刺激和生发中心激活。尽管VPM1002的初始临床研究是作为候选预防疫苗，但一项动物研究表明其作为治疗性疫苗的潜力。小鼠感染Mtb，然后用抗生素治疗40天，直到不再从器官中恢复活的Mtb。然后小鼠被用BCG，VPM1002或生理盐水处理。在初次感染后250天评估器官细菌负担时，VPM1002明显优于BCG或生理盐水，尽管没有小鼠实现无菌治愈。目前正在印度进行一项II/III期临床试验，以评估VPM1002用于预防成人标准治疗后活动性结核病复发的情况（NCT03152903）。 3.2.Bacillus Calmette-Guerin 卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）是一种减毒的牛分枝杆菌（M. bovis）活疫苗，是唯一获批的结核病（TB）疫苗，一个世纪前开发，是世界上最广泛使用的疫苗。BCG作为预防疫苗的有效性有广泛的报道差异。尽管专家认为，由于活动性结核感染可能掩盖了卡介苗诱导的免疫，BCG可能对已确立的活动性结核病没有治疗作用，但几项动物研究表明BCG可能增强实验性结核分枝杆菌感染中的抗生素活性。在早期研究中，Dhillon和Mitchinson表明，卡介苗免疫在结核分枝杆菌感染的小鼠脾脏中反常地降低了异烟肼的杀菌活性，但对肺部没有影响，并且对利福平介导的杀菌没有影响。然而，在豚鼠模型中，卡介苗在肺部和脾脏中都增加了两种药物的活性。在另一项豚鼠研究中，免疫/未免疫卡介苗的动物感染了结核分枝杆菌，然后用利福平、异烟肼和吡嗪酰胺（RHZ）的组合治疗，这是标准结核病方案的核心。尽管卡介苗免疫在抗生素之上没有额外的细菌器官负担效应，但它确实延长了感染动物的存活时间，与单独药物治疗相比，卡介苗和药物治疗的组合在减少病理方面也优于单独抗生素。 在临床研究方面，对21,711名密切接触者的次级分析进行了BCG或利福平单独或联合预防麻风传播的研究，这些接触者来自1037名指数麻风病患者。原始研究旨在确定利福平（与安慰剂相比）的有效性，但约40%的参与者在婴儿期接种了卡介苗（在试验的两臂中平衡良好，尽管在两臂中，年轻受试者中有较大比例有卡介苗接种史），允许进行次级分析。在婴儿期接种的卡介苗和接触后暴露的利福平（在没有卡介苗的情况下）分别对预防接触者麻风病的有效性为57%和58%。然而，卡介苗和利福平的组合有效性增加到80%。尽管没有结核病的有效性数据，但在有潜伏性结核感染（LTBI）证据的个体中，卡介苗的重新接种是安全且耐受性良好的。在一项82名HIV阴性成人的I期研究中，这些成人的结核菌素皮肤试验强阳性，表明有LTBI，并且有先前卡介苗接种的可见证据（通过疤痕），参与者被随机分配接受异烟肼预防性治疗（IPT）后跟卡介苗重新接种，或卡介苗重新接种后跟IPT。IPT对分枝杆菌特异性T细胞反应的影响微不足道。然而，卡介苗重新接种（无论IPT顺序如何）与刺激持久的、卡介苗反应性的NK细胞反应相关，这种反应在卡介苗免疫的婴儿中也被检测到。鉴于卡介苗重新接种与结核分枝杆菌初次感染的适度减少相关，这些卡介苗反应性NK细胞在限制结核分枝杆菌方面的相关性，以及它们在活动性或最近治疗的结核病背景下的相关性需要进一步研究。 4.亚单位疫苗 4.1.ID93+GLA-SE ID93由四个串联表达的Mtb蛋白组成。候选抗原是在筛选免疫显性人类T细胞表位时发现的，这些表位在小鼠中也具有免疫原性。ID93与合成的Toll样受体4（TLR-4）激动剂一起配制，该激动剂在稳定的油包水乳液中被称为葡萄糖基脂A稳定乳液（GLA-SE）。在作为预防疫苗的初始研究中，无论是单独使用还是作为BCG初免的增强剂，ID93-GLA-SE疫苗接种诱导了强大的多功能Th1反应，特征是抗原特异性的IFNg、TNF-a和IL-2 CD4+ T细胞，并且在小鼠和豚鼠中都优于单独的BCG。在随后的研究中，ID-93+GLA-SE在小鼠模型以及猕猴中评估了治疗性疫苗。小鼠研究使用了SWR/J小鼠，与更广泛使用的C57/BL6小鼠不同，它们不发展为慢性感染，而是在大约100天后逐渐生病并死亡，除非用抗生素治疗。疫苗辅助治疗既增加了小鼠的存活率，也缩短了挽救小鼠所需的抗生素长度。用1个月的利福平和异烟肼治疗非人灵长类动物是不足以完全解决感染的，但当与抗生素治疗后跟三剂ID-93+GLA-SE结合时，解决了疾病的放射学证据。在这些研究的基础上，ID-93+GLA-SE在早期IIa期研究中评估了预防HIV阳性患者在接受标准化疗治疗肺结核后四个月内复发/复发的情况。该疫苗耐受性良好，并在刺激的全血和PBMCs中诱导了抗原特异性CD4-T细胞反应。此外，IgG-ID93特异性反应主要是IgG1和IgG3。由于所有组仅评估了61名患者，该研究没有为疗效提供动力。 4.2.H56:IC31 H56:IC31是一种由三种结核分枝杆菌（Mtb）抗原组成的重组融合蛋白。该疫苗在含有TLR-9激动剂的稳定剂中配制，作为佐剂，旨在促进针对复制和非复制杆菌的Th1免疫反应。H56:IC31已被证明可以预防非人灵长类动物中的Mtb再活化。在25名HIV阴性的成年人（无论有无潜伏性结核感染）中进行的I期临床试验表明，H56疫苗诱导了具有记忆表型的多功能CD4+T细胞，这些细胞在接种疫苗后可维持长达210天。在对最近成功治疗药物敏感性肺结核的HIV阴性成人进行的I期研究中，证明了H56:IC31的安全性和免疫原性，随后H56:IC31进行了I/II期研究，以评估其作为宿主导向疗法单独使用或与环氧合酶-2抑制剂（COX2i）Etoricoxib联合使用的疗效。COX抑制已被证明可以减少或加剧实验性Mtb感染。H56:IC31和Etoricoxib都是安全和免疫原性的，但疫苗与COX2i的联合使用导致免疫反应减弱，表明两者可能作为宿主导向疗法存在拮抗作用。与ID93一样，目前尚无疗效数据，尽管目前正在进行一项900名最近完成治疗的HIV阴性结核病患者的II期研究（NCT03512249）。 4.3.M72/AS01E M72是一种亚单位疫苗，由两种Mtb衍生蛋白Mtb32A和Mtb39A的重组融合蛋白组成；与已在临床批准的疟疾疫苗RTS,S和带状疱疹疫苗Shingrix中使用的佐剂AS01E一起交付。在3573名HIV阴性和IGRA阳性的成年参与者中进行的IIb期试验中，有3289人被纳入符合方案的疗效计算，他们接受了疫苗或安慰剂。在参与者中总共检测到39例活动性结核病，其中13例在疫苗组，导致疫苗疗效约为50%。这是在卡介苗时代之后首次证明结核病疫苗对活动性结核病发展的疗效，并验证了针对细胞内病原体的蛋白质亚单位疫苗，这些疫苗已成功开发用于抗病毒和细胞外细菌（例如无细胞百日咳疫苗）感染，可能对结核病有效。尽管保护机制尚不清楚，但CD4+T细胞和抗体反应都与保护相关。 5.病毒载体治疗性疫苗 Covid-19大流行带来的一个潜在亮点是新型疫苗平台取得了显著进展。首次，病毒和mRNA递送的亚单位疫苗（针对SARS-CoV-2刺突蛋白）不仅在临床试验中得到评估，而且被证明有效并获批准。尽管mRNA疫苗平台目前才刚开始被研究用于结核病，但病毒递送的亚单位疫苗已在临床前和临床研究中进行了研究。 5.1.改良的安卡拉牛痘病毒85A MVA是一种包含重组复制缺陷的改良安卡拉牛痘病毒（MVA）的病毒载体，允许插入长达10kbp的大型免疫原性序列，并且高效地诱导特定的T细胞反应。鉴于它们的安全性和免疫原性，MVA载体已作为流行区的预防疫苗平台进行了广泛测试。表达抗原85A的MVA（MVA85A）被证明可以诱导强烈的Ag85A特异性CD4+和CD8+T细胞反应，并在低剂量气溶胶感染后与卡介苗一样保护动物。使用MVA85A的第一阶段1研究在健康志愿者中进行，发现它促进了多功能CD4+T细胞，同样，该疫苗在冈比亚、南非和尼日利亚的流行区的婴儿、HIV阳性个体和LTBI受试者中被认为是安全的。MVA85A完成了II期临床试验，以评估其在HIV感染母亲所生婴儿中的安全性和保护效果，随后在8周大的HIV阴性婴儿中选择性卡介苗增强（NCT01650389）。数据显示，HIV未感染新生儿的MVA85A初次疫苗接种是安全的，并诱导了适度的抗原特异性免疫反应。在英国进行的MVA85A的I期临床研究，旨在调查通过气溶胶吸入或肌肉注射途径在健康的LTBI+中的效果，由于英国招募点的挑战而终止（NCT02532036）。然而，该疫苗已完成了一项小型非随机I期研究，以评估其在12名潜伏感染结核病的健康志愿者中的安全性和免疫原性（NCT00456183）。尽管这项试验受到使用的人群异质性和小样本量的限制，但它表明MVA85A在LTBI个体以及接种过卡介苗但未感染Mtb的个体中都是免疫原性的。此外，疫苗在接种疫苗后24周内诱导了持久的Ag85A特异性多功能T细胞反应。MVA85A尚未作为MDR/XDR受试者的辅助治疗进行测试，然而在慢性暴露后的小鼠模型中，它显示了抗生素方案与含有代表结核病不同阶段的十个Mtb抗原的MVA（MVATG18598）的组合，诱导了强烈的Th1反应，并提高了化疗的疗效。 5.2.腺病毒 腺病毒因其安全性、高效的基因转导能力以及能够诱导强大的免疫反应而被广泛用作疫苗设计平台。人类腺病毒35型（AdHu35）已被广泛用作预防性疫苗（AERAS-402）。该疫苗是一种复制缺陷型腺病毒35型，含有编码三种结核分枝杆菌（Mtb）抗原融合蛋白的DNA：Ag85A、Ag85B和TB10.4。AERAS-402的粘膜（鼻内）和肌肉内给药都能在小鼠中对Mtb感染提供保护性免疫。然而，尽管在免疫过的猕猴中引起了强大的免疫反应，AERAS-402的气雾给药未能保护灵长类动物免受高剂量（约275个菌落形成单位）的M. tuberculosis挑战。为了确定AERAS-402在结核病患者中的安全性和免疫原性，并排除疫苗诱导的免疫病理可能性，在72名成年人中进行了剂量递增研究，这些人要么正在接受活动性结核病的治疗，要么最近刚刚完成治疗。总体而言，该疫苗耐受性良好且高度免疫原性。有一名研究参与者死亡，但死于无关原因（支气管肺泡癌）。尽管如此，免疫原性并不意味着功能性免疫反应。在一项BCG初免、AERAS-402加强的参与者研究中，在接种组中发现了强大的抗原特异性CD4+和CD8+ T细胞。然而，细胞毒性（CD8+）T细胞无法识别Mtb感染的树突状细胞。这些发现与其他研究一致，表明M. tuberculosis可能通过免疫优势反应来逃避免疫，这进一步复杂化了有效的疫苗设计和发现。据我们所知，AERAS-402不再处于积极的临床开发中。 使用不同的腺病毒载体的研究，这次是表达Mtb抗原85A的黑猩猩腺病毒血清型-68（ChAd-68）在Balb/C小鼠感染模型中作为化疗的辅助是有效的——但只有在鼻内给药时，而不是肌肉内给药时。这些数据表明，病毒载体疫苗的给药途径和配方可能是潜在疗效的重要考虑因素。 5.3.被动治疗性免疫接种与单克隆抗体？ 疫苗：无论是细胞性还是亚单位基础的，都提供免疫原，然后引发可能具有保护性的免疫反应。或者，被动转移免疫效应物，如抗体，可以绕过引发适当免疫反应的需要。重组表达的单克隆抗体（mAbs）已广泛用于非传染性疾病，但在Covid-19之前，它们在感染中的使用仅限于少数情况，如呼吸道合胞病毒，部分原因是由于货物成本和制造。病毒特异性和中和mAbs对Covid-19的疗效，特别是如果在疾病早期给予，现在已经得到了充分的证明。然而，将这些Covid的成功转化为TB并不完全直接。几十年来，关于抗体介导的TB免疫的潜在作用一直存在争议。来自针对Mtb的人类抗体研究的最新证据表明，抗体在TB中可能具有保护作用。然而，与病毒感染不同，其中中和病毒是抗体效力的主要（尽管不是完全的）机制，抗TB抗体依赖于Fc介导的效应功能。由于重组mAbs可能与自然产生的抗体具有不同的Fc属性，例如与糖基化有关，mAbs可能具有与其衍生的原始自然抗体不同的效应功能。我们最近证明，针对Mtb磷酸盐转运蛋白亚单位的重组mAbs在体外人类以及小鼠实验中仍然具有保护作用，表明重组mAbs可能是潜在有用的工具。尽管如此，治疗急性呼吸道感染（即Covid-19）和慢性肺部疾病（如TB）并不直接可比，尤其是由于需要重复剂量和相关成本的增加。还存在可能需要在临床前和最终的临床研究中仔细调查的有害免疫病理。 6.结论性评论 治疗性免疫接种的概念并不新鲜。康复期血浆/血清疗法是在发现抗菌药物之前最广泛使用的传染病治疗方法之一。有大量数据支持结核病的临床前模型中的治疗性疫苗接种。此外，评估治疗性疫苗疗效的试验比预防性疫苗更容易和成本更低，因为由于更高的事件率，它们可以使用更少的参与者。尽管如此，支持治疗性疫苗在临床相关终点（如治愈和复发）上发挥作用的有力证据仍然缺乏。显然，治疗性疫苗可以影响宿主的免疫反应。鉴于即使在治愈的TB患者中，由于免疫病理，长期疾病后遗症在相当比例的患者中存在，通过修改治疗后病理的视角重新审视治疗性疫苗接种，可能为使用这些试剂治疗世界上致死率最高的细菌疾病提供新途径。 目前疫苗研发仍然面临着一些挑战，如多种重要的病原体尚无有效疫苗、病原体的变异不断出现需要通用型疫苗等。为了推动人用及兽用疫苗行业交流，共同探讨该领域的最新研发进展、产业化现状及未来发展趋势，生物制品圈联合四叶草会展将于2024年8月16日-17日在苏州共同举办“第三届新型疫苗研发峰会”。诚邀全国相关领域专家、学者和企业家共享学术盛会。现将有关事宜通知如下。 名称：2024第三届新型疫苗研发峰会 时间：2024年8月16-17日（周五-周六） 地点：苏州（酒店定向通知） 主办单位：四叶草会展、生物制品圈 媒体支持：药时空、抗体圈、细胞基因研究圈 会议费用：点击二维码即可查询。 报名方式：扫描下方二维码或点击文章最底部“阅读原文”→ 填写表格 → 报名成功（报名志愿者，免交报名费，承担一定工作任务）！ 转发分享福利：疫苗研发企业、科研院校和监管机构人员，前30位报名人员转发分享会议信息可免费参会（不含餐饮）报名后，扫描下方二维码加工作人员微信后，发送截图即可。 组委会获得报名信息后，根据报名信息进行初筛，并进一步与报名者沟通确认，实现精准邀请，最终有机会进入大会微信群（严格审核通过）。 大会日程 已经确定的报告人 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

目前，用于预防结核病的疫苗只有近100年前研制出来的卡介苗(BCG)，至今仍在世界各地广泛使用。其对脑膜炎和播散性结核病等几种侵袭性儿童结核病的疗效已得到公认，但在所有年龄段对肺结核(PTB)的疗效差异很大，仍然是一个主要问题，开发更有效的结核疫苗是终止结核病流行的关键。结核疫苗保护机制接种疫苗的主要目的是建立长期有效的免疫记忆，以便迅速控制结核分枝杆菌感染。结核疫苗涉及CD4 + T细胞、CD8 + T细胞、B细胞和其他免疫细胞(如NK细胞和非常规T细胞)的免疫反应。疫苗的功效在很大程度上取决于记忆性T细胞介导的免疫记忆，CD4+ T细胞通常被认为对控制结核病至关重要，为了预防结核病，CD4+ T细胞分化为四个主要特征:1T 中央记忆细胞(TCM) 主要存在于淋巴器官中，并保持较高的增殖能力；2T 效应记忆细胞(TEM) 主要存在于循环和外周部位，抗原再暴露后与TCM细胞分化；3T 组织常驻记忆细胞(TRM) 一部分TEM细胞随后留在肺中；4T 效应细胞(TEFF) 感染后新招募的免疫细胞。T干细胞记忆(TSCM)细胞和TCM细胞，在慢性结核杆菌感染的免疫应答中发挥了核心作用，反应性记忆是由TCM介导的，TCM存在于次级淋巴器官的T细胞区域，几乎没有效应功能。然而，当暴露于外来抗原时，这些细胞能够增殖并迅速分化为效应细胞。因此，TCM可以为宿主提供针对病原体入侵的长期保护，而TEM细胞只能提供短期保护。TRM驻留在外周组织（例如肺）中，提供局部保护以防止再次感染。目前有17种候选疫苗处于临床试验阶段，它们包括预防结核病感染和结核病的候选药物，以及帮助改善结核病治疗结果的候选药物。根据其设计路线可分为减毒分枝杆菌活疫苗、灭活分枝杆菌疫苗、佐剂亚单位疫苗、病毒载体疫苗和信使RNA (mRNA)疫苗。减毒分枝杆菌活疫苗卡介苗是牛结核的减毒株，由于细胞内感染的细胞生物学相似，卡介苗和结核分枝杆菌都能引起CD4和CD8 T细胞反应并刺激抗体产生。在其衰减过程中，基因组区域的缺失使其主要毒力因子消失，因此，卡介苗在免疫能力强的宿主中是安全的。然而，近30年来，BCG呈现部分人群失效和不稳定状态，仅对最多60%的成人肺结核有免疫作用。而结核分枝杆菌多耐药菌株的流行和大量潜伏感染人群的存在，使得取代BCG的新型结核疫苗的研发十分迫切和关键。目前，开发重组卡介苗(rBCG)候选疫苗作为卡介苗的潜在替代品备受关注，因为活疫苗可引起更多样化的免疫反应，提高rBCG疗效的策略包括从卡介苗中删除基因和将分枝杆菌编码基因插入卡介苗基因组中。VPM1002是目前临床试验中唯一的rBCG疫苗，它是通过删除BCG DNA中的脲酶亚基编码基因，同时添加李斯特菌溶素基因而设计的。一项针对VPM1002与卡介苗在南非HIV暴露和HIV未暴露新生儿中的安全性和免疫原性的2期试验表明，与卡介苗相比，其安全性更好，目前正在进行一系列3期试验，以评估VPM1002预防结核病、结核病复发、结核分枝杆菌感染或持续感染的效果。除此之外，进入临床试验3期的活疫苗还有MTBVAC疫苗和BCG单克隆，MTBVAC是从MT103临床分离物发展而来，是目前唯一的减毒分枝杆菌候选活疫苗，缺失了两个毒力基因phoP和fadD26。灭活分枝杆菌疫苗微卡（Mycobacterium Vaccae）是一种特定的溶菌产物，用母牛分枝杆菌培养后收集的菌体，经高压均质、灭活后加入稳定剂冻干制成，主要有效成份为母牛分枝杆菌菌体蛋白，经药效学研究显示，其具有双向免疫调节功能，作为预防性结核病疫苗开展的3期临床研究已完成。2021年6月获得国家食品药品监督管理局批准，但是目前该生物制品未被纳入疫苗范畴，属于治疗性生物制品。多项研究结果显示，注射微卡并接受抗结核治疗的初治、复治和耐多药肺结核患者，痰涂片阴转率和痰培养阴转率均高于对照组，且能够促进肺部病灶吸收和空洞闭合。分枝杆菌灭活疫苗进入临床试验阶段的还有DAR-901、RUTI和MIP。DAR-901是Mycobacterium kyogaense sp.nov的灭活制剂，在一项2期试验表明，在BCG免疫的青少年中具有良好的安全性和耐受性；有研究表明，皮内注射3~12次DAR-901联合抗结核药物治疗可提高痰菌阴转率，促进病变吸收，增强Th1细胞反应。RUTI是一种基于细胞壁碎片化的结核分枝杆菌的非活性多抗原疫苗，其用途是作为治疗性疫苗，可联合短疗程、高强度抗生素治疗使用。一项针对健康志愿者的1期研究和一项针对潜伏结核感染人群的2期研究已经证实了此疫苗具有良好的安全特性，且在所有的研究剂量下都能产生免疫反应。MIP是由Mycobacterium obuense组成的灭活疫苗，最初被许可作为麻风病患者化疗的辅助药物，随后MIP先后完成了对复发结核病患者进行免疫治疗的1-3期临床试验。这表明MIP对结核分枝杆菌有明显的疗效，但另一项3期临床试验发现MIP作为结核性心包炎患者抗结核治疗的辅助治疗无效。佐剂亚单位疫苗佐剂亚单位结核疫苗的开发在很大程度上依赖于鉴定参与保护性免疫的新型结核抗原和选择合适的佐剂系统。大多数亚单位结核病疫苗针对的是结核分枝杆菌的某些蛋白质，因此免疫反应的广度通常要窄得多，抗原靶标的选择尤为重要。目前正在进行临床试验的亚单位疫苗有M72/AS01E、H56:IC31、ID93+GLA-SE、GamTBvac和AEC/BC02，这些疫苗以不同的组合和配方使用了11种分枝杆菌抗原。M72/AS01E是正在开发的最有希望的候选疫苗之一，它通过将高免疫原性结核分枝杆菌蛋白Rv1196和Rv0125与佐剂AS01融合而成。在印度、南非和其他地区完成的一系列2期临床试验，在2b期临床试验中，M72/AS01E显著降低了HIV阴性、潜伏性结核感染成人患者的TB发病率，在接种后3年内的疫苗效力为50%。3期临床试验将由比尔及梅琳达·盖茨医学研究所组织开展，以评估候选疫苗在预防潜伏性结核感染发展为肺结核方面的有效性。AEC/BC02疫苗是由结核分枝杆菌抗原Ag85B、ESAT-6、CFP-10蛋白与佐剂BC02组成，用于预防结核分枝杆菌潜伏感染人群结核病发病。一项评估预防结核分枝杆菌潜伏感染人群结核病发病的安全性和免疫原性的1b期研究已经完成，初步结果显示该疫苗具有良好的安全性和耐受性，目前2a期临床研究已启动，以研究在18岁及以上LTBI患者中的安全性、耐受性和免疫原性。病毒载体疫苗病毒载体疫苗能够模拟病原菌入侵机体并诱导免疫应答的过程，具备形成长效免疫记忆的能力。除此之外，重组活疫苗载体通常具备以下优点：（1）能够容纳较长的抗原片段；（2）外源基因表达效率稳定；（3）能够同时诱导高水平T细胞免疫应答和体液免疫反应；（4）载体本身诱导的固有免疫反应能够在一定程度上增强适应性免疫应答；（5）不需使用佐剂；（6）易于操作制备，扩大培养和生产方式成熟；（7）使用感染机制明确的减毒或复制缺陷型病毒，安全性较强；（8）一般单次免疫即可诱导强烈的免疫记忆，不需反复接种或接种次数少。对于结核疫苗而言，由于结核分枝杆菌能够感染细胞并在胞内长期生存，因此，活病毒载体诱导高水平细胞毒性T淋巴细胞应答的特殊能力有助于机体对于胞内结核菌的清除。目前临床试验中的三种候选病毒载体疫苗，包括ChAdOx185A +MVA85A、AdHu5Ag85A和TB/Flu-05E。MVA85A是第一个获准用于临床评估的病毒载体疫苗，在早期试验中在不同人群中具有良好的安全性和免疫原性，但在2b期临床试验中被证明无效。在南非进行的第一项临床试验表明，在接种过BCG的婴儿中，与卡介苗相比，增强MVA85A不能显著提高预防结核病感染或结核病发病的能力。在HIV感染者中进行的第二次疗效试验中，MVA85A也没有显示出保护作用，尽管它增强了Ag85A特异性Th1应答。MVA85A受挫有多种原因，包括使用单一抗原、HIV感染者的免疫抑制以及结核感染后Ag85A表达降低。然而，研究人员仍然没有放弃。他们将MVA85A与猴腺病毒疫苗ChAdOx185A结合，两者都表达Ag85A，目前处于Ⅱa期临床研究。mRNA疫苗受COVID-19 mRNA疫苗巨大成功的启发，针对猴痘(Mpox)和结核病等其他传染病的mRNA疫苗的开发受到了前所未有的关注。2004年，证实了RNA疫苗对结核病的保护作用，但其保护作用不如卡介苗。2023年，BioNTech与比尔及梅琳达·盖茨基金会合作，启动了BNT164的1期临床试验，这是首个针对结核病的mRNA候选疫苗。临床试验将评估BNT164a1和BNT164b1抗结核病的安全性、反应原性和免疫原性。参考资料[1]Mark F Cotton,et al.Safety and immunogenicity of VPM1002 versus BCG in South African newborn babies: a randomised, phase 2 non-inferiority double-blind controlled trial.Lancet Infect Dis,2022 ,22(10):1472-1483.[2]Fangbin Zhou and Dongmei Zhang.Recent advance in the development of tuberculosis vaccines in clinical trials and virus-like particle-based vaccine candidates.Frontiers in immunology,2023,14:1238649.[3]张梦娴，等.中国结核病疫苗研发现状及展望.中国防痨杂志，2023，45（2）：125-129.识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入生物制品微信群！请注明：姓名+研究方向！版权声明本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。