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本文内容来源：巢内神经学界
2025
编者按
2025年10月29日是第20个“世界卒中日”。今年，世界卒中组织（World Stroke Organization, WSO）确定的全球核心口号为：“Every Minute Counts. Know the signs of stroke. Act FAST.”（分秒必争，识别卒中，快速行动）
卒中（或称“中风”）已成为中国最严峻的公共健康挑战之一，它不仅是导致死亡的主要原因，也是造成长期残疾的“元凶”。
2019 年全球疾病负担研究显示，我国每年新发卒中约 394 万例，占全球新发病例的 1/3，发病以缺血性卒中为主，约占 72%， 脑出血占 22%，蛛网膜下腔出血占 6%；现患病的卒中患者达 2800 多万人。2021 年中国死因监测数据显示，我国因卒中死亡占总死亡的 23%[1]。缺血性卒中主要因脑血管闭塞导致脑组织缺血缺氧，核心治疗目标是恢复血流、减轻脑损伤、预防复发。本文将简单探讨缺血性卒中治疗中的常见药物。
一、常见溶栓药物
缺血性卒中发病后，若在时间窗内（脑组织未完全坏死），溶栓治疗可快速溶解血栓、恢复血流，是急性期最有效的治疗措施之一。1995年，静脉溶栓作为急性缺血性卒中患者的急性再灌注疗法被引入，因为需要在症状出现后很短的时间内开始治疗，因此，缺血性脑卒中成为医学界对时间要求最紧迫的疾病之一。
第一代溶栓药物：包括尿激酶、链激酶，属于非特异性纤溶酶原激活剂。尿激酶与链激酶疗效相似，但尿激酶相对链激酶过敏反应和低血压反应较少。第一代溶栓药物无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。
第二代溶栓药物有较好的纤维蛋白特异性，选择性高、再通率高，其溶栓作用优于第一代药物，不良反应较少，出血并发症发生也相对较低。临床上最常应用的为阿替普酶（重组人组织型纤溶酶原激活剂，rt‐PA）；其他药物还包括阿尼普酶（APSAC）、葡激酶（SAK）与重组葡激酶（r-SAK）、尿激酶原（pro-UK）、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA）等。中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024推荐：急性缺血性卒中患者如NIHSS评分≥4分，无论年龄，在已知发病后4.5h内可开始治疗，均应考虑使用替奈普酶或阿替普酶进行静脉溶栓治疗[2]。
第三代溶栓药物由于第二代溶栓药物半衰期短，价格昂贵，短时给药剂量大，出血风险大。新型溶栓药物应运而生，主要有瑞替普酶、替奈普酶等。这些药物半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。
二、抗血小板治疗[3]
缺血性卒中后，血小板易聚集形成新血栓，抗血小板药物可抑制血小板功能，降低复发风险。抗血小板治疗常见的治疗药物包括阿司匹林、氯吡格雷、双重抗血小板治疗、替罗非班。
1、阿司匹林
卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d治疗。急性期后可改为预防剂量（50~300mg/d）。
对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物。
2、氯吡格雷
不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
3、替罗非班
血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）。
4、双重抗血小板治疗
对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险；如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d。
对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险。
三、抗凝治疗
所用药物包括普通肝素、低分子肝素类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。
对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，可在充分评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝治疗。目前新型抗凝药不断上市，包括凝血因子Ⅹa抑制剂（如利伐沙班）、凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和FⅪa抑制剂（asundexian）等，但这些药物在不明原因卒中和非心源性缺血性卒中的急性期使用和阿司匹林相比，其有效性和安全性均未得到证实。
早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂。
四、降纤治疗
众多研究显示，在缺血性卒中急性期，对于血浆纤维蛋白原和血液黏滞度升高的患者（不符合溶栓条件且经过严格筛选的脑梗死患者），使用降纤制剂能够显著降低血浆纤维蛋白原水平，同时表现出轻度的溶栓和抑制血栓形成的作用。
1、降纤酶
有研究显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中的复发率，如在发病的6小时内效果更加显著，但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时，增加了出血的倾向。
2、巴曲酶
有研究结果提示，巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。
3、其他降纤制剂
如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，但具体疗效还有待进一步的研究。
五、扩血管治疗
对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗。有研究表明马来酸桂哌齐特注射液早期即可显著改善患者残障程度和日常生活能力；单硝酸异山梨酯有降低急性腔隙性梗死患者卒中复发、残疾及认知障碍风险可能；一氧化氮供体（硝酸盐）、L精氨酸及一氧化氮合酶抑制剂等血管扩张剂未能改善急性缺血性卒中患者功能或病死结局。目前，上述药物有待进一步研究。
六、其他改善循环药物
急性缺血性卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性卒中预后密切相关，建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。目前新药有丁基苯酞、人尿激肽原酶，建议在临床工作中，依据RCT研究结果个体化应用。
1、丁基苯酞
丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。
2、人尿激肽原酶
人尿激肽原酶是国内开发的另一种Ⅰ类化学新药，具有改善脑动脉循环作用。
七、他汀药物
观察性研究结果显示他汀药物可改善急性缺血性卒中患者预后，急性缺血性卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗。在缺血定卒中急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度。
八、神经保护治疗
神经保护药物可保护神经细胞，提高其对缺血缺氧的耐受性，然而国际上多种神经保护药物的基础和动物实验虽显示良好效果，但前期临床试验研究结果并不一致，疗效有待进一步研究证实。
1、依达拉奉
是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多项随机双盲安慰剂对照试验的荟萃分析结果提示，依达拉奉可能改善急性脑梗死患者的早期功能结局，但结论并不统一。
2、胞二磷胆碱
是一种细胞膜稳定剂。但近期一项针对血管再通治疗后急性缺血性卒中患者的RCT研究均未发现明确临床获益。
3、银杏内酯
结果证实银杏内酯注射液联合静脉溶栓治疗可显著改善3个月的mRS评分，且不增加出血风险，但仍需进一步研究。
4、银杏二萜内酯葡胺
银杏二萜内酯葡胺注射液治疗可显著提高90d后临床良好结局（mRS评分0~1分）的患者比例，但目前还需就一步研究。
九、控制危险因素药物
缺血性卒中复发与高血压、糖尿病、高血脂等危险因素密切相关，因此也需长期用药。需结合患者自身情况，在医生指导下进行服药。
参考文献
[1]卫健委中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）·中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范
[2]中国卒中学会,《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》编写组,王拥军.中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024[J].中国卒中杂志,2024,19(12):1460-1478.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2024.12.014.
[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(6):523-559.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221.
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