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点击“蓝字”关注我们 编者按 随着研究证据不断积累，人们对胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的认可度持续增加，并受到国内外指南的大力推荐，治疗地位不断提升。2025年1月11日，全球首个口服GLP-1RA——司美格鲁肽片正式在中国上市。在上市会现场，本刊有幸采访捷克共和国布拉格临床和实验医学研究所实验医学中心副主任、实验糖尿病学系主任Martin Haluzík教授，他以全球专家组成员和所在国家主要研究者（PI）的身份参与了多项新型降糖药的临床试验，其中包括司美格鲁肽片的PIONEER 1和SOUL等。采访中，Haluzík教授分享了司美格鲁肽片的疗效、安全性、适用人群等临床应用问题。 《国际糖尿病》 Q1 司美格鲁肽片之所以能作为首个口服GLP-1RA进入临床，源于PIONEER系列研究提供坚实循证。其疗效和安全性如何？除了降糖，还有哪些额外获益？ Martin Haluzík教授：PIONEER系列研究是一个非常全面的临床试验项目，涵盖不同病程阶段、不同治疗背景的广泛2型糖尿病（T2DM）人群，既包括未接受过降糖药治疗的初发糖尿病患者，也包括病程较长、合并肾功能受损的糖尿病患者，以及接受胰岛素治疗的糖尿病患者。 PIONEER系列研究为司美格鲁肽片的疗效和安全性提供了强力证据[1-12]。研究纳入各种常用降糖药作为对照，包括二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）如西格列汀、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及GLP-1RA注射制剂利拉鲁肽。在这些试验中，司美格鲁肽片组在降低HbA1c和减轻体重方面均优于对照组，其中14 mg组平均HbA1c降幅在1.0%~1.5%（图1）。需指出的是，在以中国人群为主的PIONEER 11、12研究中，司美格鲁肽片组HbA1c降幅最高均可达1.6%[11,12]。因此，我认为司美格鲁肽片是目前最有效的口服降糖药之一。 图1. 司美格鲁肽片显著降低HbA1c 在改善其他代谢指标方面，PIONEER系列研究数据表明司美格鲁肽片也有显著疗效。比如，其可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯水平，并能显著降低餐后高血脂。而餐后高血脂是心血管并发症的重要危险因素之一。此外，司美格鲁肽片还能降低血压。目前还有一些研究正在进行中，探索司美格鲁肽片对其他指标的影响。 总之，司美格鲁肽片是一种服用方便的强效口服降糖药，同时对多种心血管风险因素有积极影响，不仅能够治疗糖尿病，而且可以改善糖尿病相关合并症和并发症。因此，对于大多数T2DM患者来说，司美格鲁肽是一种更好的治疗选择。 《国际糖尿病》 Q2 基于您的临床使用经验，哪些类型T2DM患者适用司美格鲁肽片？哪些患者能更好地从司美格鲁肽片治疗中获益？ Martin Haluzík教授：首先，我认为几乎所有T2DM患者都能从GLP-1RA治疗中获益，这一点已被多项研究充分证实。司美格鲁肽片的独特之处在于它是一种口服GLP-1RA，这意味着任何T2DM患者都能够很方便使用，尤其是那些从未使用过注射药物的患者。即使缺乏注射药物处方经验的医生，比如全科医生和心脏科医生，也可轻松为患者处方司美格鲁肽片治疗。 T2DM早期患者可从司美格鲁肽片治疗中明显获益，这从PIONEER系列研究纳入了大量T2DM早期患者可以充分证实。口服制剂更容易被接受，且其疗效显著，为早期控制糖尿病提供了一种非常重要且强大的工具。当然，这并不意味着病程较长的糖尿病患者无法从中获益。比如，PIONEER 8研究在胰岛素治疗血糖控制不佳、平均糖尿病病程15年的T2DM患者中发现，联合司美格鲁肽治疗的HbA1c降幅可高达1.4%，同时体重下降超过4 kg[8]。因此，即使T2DM患者的糖尿病病程超过10年，也能从司美格鲁肽片治疗中获得强效降糖、降压、改善血脂及减重等多种益处。 需要强调的是，接受司美格鲁肽片治疗的患者治疗满意度显著提升18%，这是一个非常重要的指标，提示与其他药物相比，患者更愿意接受司美格鲁肽片治疗，我的临床经验证实的确如此。 司美格鲁肽片除了得到糖尿病学家和其他内分泌学家的认可，也得到心脏病专家的认可。因为通过口服给药，司美格鲁肽片会被更广泛使用，也将使之显著改变糖尿病治疗策略。PIONEER 6研究作为司美格鲁肽片上市前的心血管结局试验（CVOT），证实了其心血管安全性[6]。而进一步探索司美格鲁肽片对于T2DM患者心血管保护作用的CVOT——SOUL研究数据也即将公布，这将为心脏病专家处方这类药物提供更强有力的证据。 我们应该意识到，我们有一种非常强效且易于使用的药物，无需向患者解释注射，这就是为什么它可以早期使用。在捷克共和国，有了司美格鲁肽片，能够真正做到早期治疗糖尿病，改变临床惰性，让患者尽早使用GLP-1RA。而早期给药有可能进一步预防并发症，并实现血糖控制。因此，至少在我的国家，它能够带来显而易见的好处。 《国际糖尿病》 Q3 司美格鲁肽片在中国获批的适应症是作为饮食和运动的辅助剂，以改善成人T2DM患者的血糖控制。具体到临床应用，何时以及如何启动司美格鲁肽片治疗？如何处理可能出现的胃肠道反应？ Martin Haluzík教授：我们知道，体重增加是导致T2DM发生及血糖控制恶化的一个重要因素。对于现有治疗方案效果不佳、无法坚持饮食或运动等生活方式干预的T2DM患者，司美格鲁肽片可以帮助解决问题，甚至比其他GLP-1RA如利拉鲁肽更有效，其可显著减少食物摄入，导致体重下降，并带来非常好的血糖控制改善。 临床实践中，我向患者推荐司美格鲁肽片治疗时，通常会解释这种药物不仅可以帮助控制糖尿病，还可帮助控制体重，而这对患者来说极具吸引力，尤其很多人既往并无成功的减重经验，他们会非常有动力服用这种药物。开始司美格鲁肽片治疗很容易，因为它非常有效，甚至对于既往其他药物治疗无效的患者也能带来明显获益。 司美格鲁肽在捷克共和国首先上市的是注射制剂，之后有了口服制剂。当注射制剂短缺时，我们会让一些患者换用口服制剂。最近我们分析了50例从司美格鲁肽注射制剂1.0 mg转换使用口服制剂14 mg的患者，发现司美格鲁肽片治疗6个月后，疗效完全没有差异，体重也没有变化。因此，至少在我们分析的6个月期间，司美格鲁肽注射制剂与口服制剂之间似乎没有显著临床差异。 根据我的经验，可能20%患者在治疗开始时会有胃肠道反应，但大多轻微，且随用药时间延长而消失。我会建议患者将食物份量减少三分之一甚至更多，不会产生饥饿感。事实上，我从未见过完全不能耐受该药的患者。对于增至更高剂量后出现不良反应的患者，通过减少剂量会有帮助，可在逐渐耐受后再次尝试提高剂量。从我的经验来看，需要明显降低剂量的情况非常罕见，大多数患者对司美格鲁肽片的耐受性很好。当然，治疗剂量选择需个体化，并非所有患者都要采用14 mg。总体来看，司美格鲁肽片治疗会出现一些不良反应，但并不经常发生，绝大多数患者都能很好地耐受这种药物。 《国际糖尿病》 Q4 SOUL研究已于去年10月底披露结果，揭示司美格鲁肽片显著降低成人T2DM患者MACE风险高达14%。您如何评价？对于司美格鲁肽片未来扩大适应证及管理T2DM意义是什么？ Martin Haluzík教授：作为SOUL研究专家小组一员，我深感荣幸。我们应该认识到，该研究中主要心血管不良事件（MACE）风险降低14%是非常显著的[13]。回顾过去，GLP-1RA利拉鲁肽在2016年公布的LEADER研究中降低MACE风险为13%[14]，SGLT2i恩格列净在2015年公布的EMPA-REG OUTCOME研究中降低MACE风险也是14%[15]。相比之下，在当前患者得到了更好治疗、风险因素也得到更好控制的背景下，在其他药物治疗基础上使用司美格鲁肽片治疗还能获得14%的MACE风险降幅[13]是一个很好的结果。 我认为它肯定会对临床实践产生显著影响，相信未来其也能够被批准心血管保护的适应证，这对心脏病学家来说是一个非常强的应用指征，他们可为患者处方司美格鲁肽片来预防心血管并发症。而且，它还能改善其他风险因素如体重和血脂异常，是一种非常强大的糖尿病治疗药物。另外，让人安心的是，真实世界研究也进一步验证了司美格鲁肽片在随机对照研究中的发现。上市后开展的PIONEER REAL系列研究证实了在真实诊疗环境中起始应用司美格鲁肽片的疗效和安全性（图2）[16-18]。就改善血糖控制和减轻体重而言，其结果与随机对照试验非常相似。我认为，中国临床医生可以期待这种强大的药物，它将显著帮助改善患者血糖控制，长远来看还能减少心血管并发症。 图2. PIONEER REAL系列研究证实司美格鲁肽片在真实临床实践中应用的疗效和安全性 结语 PIONEER系列研究证实司美格鲁肽片可以安全有效地用于不同病程阶段、不同治疗背景的T2DM患者。作为全球首个口服GLP-1RA，司美格鲁肽片服用的便利性不仅扩大了使用人群，也鼓励心血管医生尝试使用，进而使更多患者从其治疗中实现多重代谢获益和心血管保护。随着司美格鲁肽片正式进入中国，相信其在未来中国T2DM患者管理中将发挥非常重要的作用。 参考文献 （上下滑动可查看） 1. Aroda VR, et al. Diabetes Care. 2019; 42(9): 1724-1732. PIONEER 1 2. Rodbard HW, et al. Diabetes Care. 2019; 42(12): 2272-2281. PIONEER 2 3. Rosenstock J, et al. JAMA. 2019; 321(15): 1466-1480. PIONEER 3 4. Pratley R, et al. Lancet. 2019; 394(10192): 39-50. PIONEER 4 5. Mosenzon O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(7): 515-527. PIONEER 5 6. Husain M, et al. N Engl J Med. 2019; 381(9): 841-851. PIONEER 6 7. Pieber TR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(7): 528-539. PIONEER 7 8. Zinman B, et al. Diabetes Care. 2019; 42(12): 2262-2271. PIONEER 8 9. Yamada Y, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(5): 377-391. PIONEER 9 10. Yabe D, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(5): 392-406. PIONEER 10 11. Wang W, et al. 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