Superoxide dismutase(Ube Industries Ltd.)

高原睡眠障碍是高原低氧、高寒及低气压复合环境引发的典型地域性健康问题，其核心表现为睡眠结构紊乱、呼吸节律异常及深度睡眠减少。全球约有5亿人生活在高原地区，其中长期生活在青藏高原的超过1 000万人，每年在海拔2 500 m以上的高海拔地区旅行的人数超过1亿人[1]。流行病学数据显示，超过60%的高原常住居民及短期暴露人群存在入睡困难、夜间觉醒频率增加等睡眠问题，长期发展可导致认知功能减退、免疫力下降及心理障碍，严重威胁人民健康[2-3]。该病症的病理机制涉及低氧诱导的神经内分泌失衡、炎症介质激活及交感神经兴奋性增强等因素[4]，其中最典型的是缺氧刺激颈动脉体的外周化学感受器，影响呼吸频率和深度，从而导致睡眠障碍。目前，专门治疗高原睡眠障碍的临床药物很少，其中乙酰唑胺、硝苯地平、地塞米松和苯二氮䓬类等主要用于防治高原病而兼具缓解睡眠障碍的作用，但易引起不良反应。如乙酰唑胺抑制肾碳酸酐酶促进肾中碳酸氢盐释放，缓解碱中毒，提高动脉氧分压而改善睡眠质量，但具有多尿、四肢麻木、造血系统障碍等不良反应[5]。青藏高原独特的地理气候催生了藏医药理论体系，并孕育出具有显著临床价值的高原特色药材，遵循民族医药理论挖掘特有的中藏药资源用以防治高原睡眠障碍治疗药物极具潜力。藏医理论认为睡眠障碍是由“隆、赤巴、培根”三因失衡所致[6]，与胃肠道功能密切相关；中医经典《黄帝内经》提出“胃不和则卧不安”理论，揭示胃肠功能紊乱与睡眠障碍存在病理关联[7]。从胃肠-睡眠角度探析改善高原睡眠障碍符合中藏药传统用药理论。脑-肠轴作为中枢神经系统与胃肠道之间的双向传导通路，将微生物-脑-肠关联起来，为传统中藏药理论中“调胃肠以促睡眠”的经验提供了科学支撑。脑-肠轴功能紊乱是影响高原睡眠的重要因素，高原低氧环境可导致肠道菌群多样性降低，双歧杆菌等有益菌丰度显著下降，并伴随短链脂肪酸（short-chain fatty acids，SCFAs）合成减少及肠屏障完整性破坏[8]。这种“肠源性损伤”通过3条核心通路影响睡眠：（1）菌群代谢物经迷走神经传入中枢干扰褪黑素节律；（2）细菌内毒素易位诱发炎症反应激活脑内小胶质细胞；（3）5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）前体色氨酸代谢转向犬尿氨酸通路，导致神经递质失衡，因此，调控脑-肠轴可能成为突破性改善高原睡眠障碍的靶点[9-11]。1中/藏医药对高原睡眠障碍的防治理论1.1 中医药根据《素问·逆调论》：“阳明者，胃脉也，其气下行，逆则不得卧”的经典论述，及《下经》“胃不和则卧不安”的核心病机阐释，中医明确指出脾胃功能失调是导致失眠的重要病理基础。脾胃作为“气血生化之源”，其运化功能直接关系到水谷精微的输布与营卫之气的调和。脾胃虚则气血亏虚，营卫失和，上不能濡养心神，下难以温煦脏腑，最终导致“神不守舍”的睡眠障碍[12]。高原低氧、昼夜温差及低气压等复合应激环境，对脾胃系统形成持续性损伤。研究表明，高原暴露人群脾胃虚弱[13]，其病理特征表现为低氧抑制消化酶活性，低温降低胃肠蠕动频率，导致“脾失健运”；同时交感神经亢进使胃肠血管收缩，加剧“胃气壅滞”，形成“升降失司”的恶性循环[14]。这种“高原性脾胃虚损”通过气血生化不足致心失所养，神不安藏；湿浊内生酿痰扰神；土虚木亢引发肝郁化火，终致阴阳失交而寤寐失常3种方式诱发失眠[15]。从中医辨证角度，高原睡眠障碍的发生与外感关系密切，高原恶劣气候侵袭人体，正气不足，邪气入内，导致营卫阴阳不调，不得卧。针对此特点，中医治疗遵循“急则治标、缓则治本”原则，形成特色干预方案：对短期性高原睡眠障碍，采用“温养心脉、益气安神”法；对中期性高原睡眠障碍，则运用“健脾和胃、养血安神”法；对长期性高原睡眠障碍，采用“水火相济、润燥缓急”。通过“调脾胃-安心神”的序贯性治疗方案，有效缓解睡眠障碍[16]。1.2 藏医药根据藏医学理论，人体健康与睡眠质量依赖于“隆”（风）、“赤巴”（火）和“培根”（水）三因的动态平衡。高原睡眠障碍的核心病机被归因于“隆病”（风型失调），即外界低氧、寒冷及低气压环境打破三因平衡，导致“隆”气过盛，进而扰动神经系统功能，引发入睡困难、睡眠浅表及多梦等症状[17]。具体而言，“隆”主司呼吸、循环及神经传导功能，其异常亢盛会激发大脑皮层过度兴奋，表现为思维活跃、情绪焦躁及昼夜节律紊乱。高原寒冷气候进一步加剧“隆”气失衡，通过抑制脾胃运化功能，导致气血生化不足，形成“隆盛-脾虚”的恶性循环，最终引发睡眠障碍[18]。此外，高原环境对脾胃功能有双重影响：一方面低氧直接抑制消化酶活性，导致“培根”失衡，湿浊内生；另一方面低压引起交感神经亢进引发胃肠血管收缩，加重“胃气壅滞”，形成“升降失司”的病理状态[19]。针对上述病机，藏医提出“调隆健脾、平衡三因”的治疗法则。如复方三味豆蔻汤、五味孜然芹、十三味达吉丸、二十味沉香丸均可治疗隆型失眠症[18]。除藏药外，藏医中的特色疗法为防治高原睡眠障碍提供了丰富的选择。如外治法的藏药熏蒸、药浴等，通过药物蒸汽直接作用于人体表面，可改善血液循环，缓解交感神经兴奋性，促进深度睡眠。按摩疗法则通过刺激特定穴位，调节肠胃蠕动和神经功能，间接改善睡眠质量[19]；坛轮疗法通过在患者体表特定部位绘制象征性的坛城图案，强调人体与宇宙的和谐，结合药物敷贴、按摩等手法，治疗疾病；优杰疗法，通过特制的优杰工具，结合推、敲、揉、点等手法，将摩擦的热力刺激局部穴位，促进血液循环、活血化瘀、通经活络，以缓解疼痛，改善睡眠；脉泻杂炯疗法，通过在特定穴位进行放血，以调节体内的三因平衡，从而改善睡眠[20-21]。中医药与藏医药在高原睡眠障碍的诊治上呈现理论相似性：中医以“胃不和则卧不安”为核心，强调脾胃为气机枢纽，通过健运中焦而改善睡眠；藏医则从“三因协同”视角，系统性调控神经-内分泌-免疫网络，提出“调隆健脾、平衡三因”的治疗法则。表明两者均重视胃肠道与睡眠交互作用（图1），为从脑-肠轴角度探讨防治高原睡眠障碍提供了理论依据。2 脑-肠轴在高原睡眠障碍中的作用2.1高原环境影响睡眠的生理学机制高原低氧环境是导致高原睡眠障碍最重要的因素之一。缺氧可直接导致脑血流量过性增高，刺激外周血管舒张，血压下降，脑氧饱和度也显著降低，造成脑组织氧供需失衡，影响神经功能与睡眠的正常节律[5]；缺氧诱导的氧分压降低，导致肺泡内氧分压和血管内氧分压下降，体内产生过量二氧化碳，过度激活呼吸中枢，引起代偿性抑制呼吸频率和呼吸深度而发生睡眠障碍[22]。高原环境还能调节神经递质而影响睡眠稳态。如低氧低压条件下，会改变昼夜节律调节剂5-HT的水平。从平原移居高海拔地区，血清中5-HT显著降低；大鼠在模拟高原低压缺氧环境中，其脑部各组织的5-HT浓度也低于平原常氧大鼠。呼吸暂停引起的间歇性缺氧和高碳酸血症时可以影响食欲素的分泌，从而导致觉醒和片段式睡眠，但长时间缺氧可能会损伤食欲素神经元，影响食欲而导致难以从饮食改善睡眠；此外，低氧低压还会诱导去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、多巴胺等兴奋性神经递质水平明显升高，致使入眠困难；酪氨酸羟化酶、胆碱乙酰转移酶和谷氨酸脱羧酶（glutamate decarboxylase，GAD）水平显著降低，从而打乱睡眠稳态[23]。2.2 脑-肠轴对睡眠障碍的调节机制脑-肠轴是连通中枢神经系统与肠神经系统的一种双向的复杂网络，通过肠道菌群经由神经通路、内分泌通路、免疫通路、代谢通路等途径与中枢神经系统相互作用，影响机体行为、情绪和睡眠。当其受到损伤时，可能导致睡眠节律不稳定或睡眠质量下降，且在高海拔地区缺氧、压力环境会导致肠道菌群失调，进一步加重失眠[24]。肠道菌群作为连接脑-肠轴的核心，能调节神经递质合成干扰大脑对睡眠的调控。肠道菌群调节神经递质的分泌，如γ-氨基丁酸（γ-amino butyric acid，GABA）及5-HT等。肠道菌群中乳酸菌和双歧杆菌因含有编码GAD的gadB和gadC基因，将摄入的L-谷氨酸脱羧产生大量的GABA，从而抑制神经系统的过度兴奋，保障睡眠。5-HT是睡眠相关神经递质，具有控制昼夜节律的作用[23]，肠道菌群通过色氨酸羟化酶将色氨酸转化为5-羟色氨酸（5-hydroxytryptophan，5-HTP），再经L-氨基酸脱羧酶催化生成5-HT。5-HT乙酰化成N-乙酰基-5-羟基色胺，最终生成N-乙酰基5-甲氧基色胺（褪黑素），从而发挥调节生物钟和维持正常的昼夜节律的作用[25]。肠道菌群代谢产生的SCFAs，如乙酸、丙酸和丁酸等，既是肠道上皮细胞的能量来源，又通过血液循环进入中枢神经系统，进一步影响神经递质和炎症水平。如SCFAs通过组蛋白乙酰化作用集中调节神经营养因子的水平，并且促进5-HT的生物合成，从而改善睡眠[26]；SCFAs也有助于抑制大脑中的炎症反应，抑制炎症因子过量引起的神经系统兴奋，恢复睡眠稳态；SCFAs还能直接作用于神经系统，促进睡眠，如丁酸盐可通过调节小鼠下丘脑外侧区食欲素神经元的活性来促进睡眠。SCFAs在睡眠中作为关键的脑-肠轴信号调节器发挥作用[27]。肠道菌群通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA），控制激素水平而影响睡眠。HPA轴激活可促进促肾上腺皮质激素、皮质酮的合成和分泌，增强大脑兴奋性而失眠。肠道菌群对HPA轴为双重调节机制：失调的菌群会促进HPA轴激活，促进促肾上腺皮质激素释放激素和糖皮质激素的分泌，增加应激敏感性，同时激活脑部杏仁核区的糖皮质激素受体，增加觉醒而减少睡眠；而健康的菌群则有助于抑制HPA轴过度激活，促进褪黑素分泌及GABA释放，维持睡眠稳态[28-30]。可见，缺氧、低压、低温的高原环境，通过影响神经递质的分泌是诱导睡眠障碍的重要因素，而脑-肠轴能通过肠道菌群的作用调节神经递质合成、SCFAs的生成、HPA轴的激活而调节睡眠节律，从而改善高原睡眠障碍表现出的入睡困难、频繁醒来、多梦及醒后疲劳感（图2）。3 防治高原睡眠障碍中藏药的应用及作用机制中医药在高原睡眠障碍的治疗中具有重要地位，通过健脾益气、消痰解郁、养心安神等治则，发挥综合调控作用。藏医药因地制宜，利于丰富的高原特色药用资源，为防治高原疾病做出杰出贡献。中华民族的丰富医药文化遗产中，中、藏医药均是重要的组成部分，在临床应用存在趋同性和相似性，是中华民族多元一体共性意识的展现[31]。将中藏药的方剂、药味及新制剂用于改善高原睡眠障碍的药效作用进行总结，着重从脑-肠轴角度分析改善高原睡眠障碍的作用机制，为高原睡眠障碍的诊治提供参考。3.1中藏药方剂3.1.1养胃安神方养胃安神方由温胆汤化裁而来，处方包括炒酸枣仁、炒白术、姜半夏、鸡血藤等，具有补中益气、升清降浊，使中气充足、营血化源、宁脑安神的功效。养胃安神方能调节单胺类神经递质（5-HT、NE和多巴胺）的含量、5-HT受体1A蛋白表达、睡眠稳态因子（HPA轴激素、氧化应激、炎症因子等）水平，从而恢复睡眠节律，该方可作为防治高原睡眠障碍的候选方药[32]。其中的炒白术具有益气健脾的功效，为补脾气第一要药，为从脑-肠轴治失眠提供支撑。3.1.2 酸枣仁汤酸枣仁汤由酸枣仁、茯苓、知母、川芎和甘草组成，具有养血安神、清热除烦的功效。酸枣仁汤可调节神经递质（5-HT、NE、多巴胺、GABA、谷氨酸）、调控肠道菌群（拟杆菌门、厚壁菌门、荚膜梭菌等）与免疫细胞发生交互作用，抑制HPA轴过度激活而降低内分泌激素水平（促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素和皮质酮），通过调节“肠-脑-菌轴”的综合靶点发挥改善原发性失眠的作用机制[33]。尽管目前尚无酸枣仁汤专用于改善高原睡眠障碍的研究，但其改善机制与高原睡眠障碍的病机契合，可作为高原睡眠障碍防治的候选药物。3.1.3天王补心丹天王补心丹由生地黄、人参、丹参、玄参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、朱砂组成，诸药合用，共奏滋阴养血补心神之功[32]。临床发现天王补心丹改善睡眠的有效率高达92.5%，显著降低匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、提高神经递质5-HT、NE的水平、降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的含量而改善高原睡眠障碍[34]。加味天王补心丹在原方的基础上将人参改为党参，朱砂改为珍珠粉，起到增强调和脾胃、降低毒性的作用。在模拟高原环境的大鼠失眠模型上，发现其可通过调控中枢核心时钟蛋白进而改善褪黑素和HPA轴激素水平，减少觉醒时间，增加睡眠总时间，发挥治疗高原睡眠障碍的作用[35-36]。3.1.4越鞠丸越鞠丸由香附、川芎、苍术、神曲、栀子组成。针对肝郁脾滞病机，采用行气解郁、神安自寐的治则[37]。越鞠丸中挥发油可用于缓解高原睡眠障碍的寒凝血郁之症，药理研究发现，越鞠丸挥发油能提高抑郁小鼠颈动脉血流速度，扩张颈动脉血管径，进而提高脑部血流量，还能调节谷氨酸、5-HT等神经递质、抑制细胞凋亡、缓解氧化应激，其抗抑郁作用强于越鞠丸，表明越鞠丸挥发油能有效地缓解高原睡眠障碍[38]。3.1.5丹栀方丹栀方由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷、丹皮和栀子组成，为清心安神良方，于高原睡眠障碍患者亦有较好疗效。丹栀方结合颅脑脉冲刺激改善高原睡眠障碍的总有效率高达96.30%，能显著改善中医症状积分（失眠、头晕头痛、心悸、健忘、疲劳等）、PSQI、过度觉醒量表及睡前觉醒量表、焦虑自评量表及抑郁自评量表的评分[39]。3.1.6消痰解郁方消痰解郁方由制半夏、制南星、柴胡、陈皮等药物组成，具有消痰解郁、健脾和胃、镇静安神等功效，临床发现中药消痰解郁方对改善急进西部高原军人睡眠质量的总有效率为91.49%，发现该方可以降低睡眠障碍军人PSQI总分，在为军人急性进入高原地区顺利执行任务提供健康保障[40]。3.1.7复方红景天复方红景天由藏药中特色药味红景天、枸杞子、沙棘等组成，具有养肺清热、滋补元气的功效。长期居住高海拔的睡眠呼吸障碍人群，服药后缩短其非快动眼睡眠I、II期，延长III、IV期及快动眼睡眠时间，表明复方红景天能明显改善高原移居者的睡眠结构，抑制中枢性睡眠呼吸暂停以提高睡眠质量[41]。3.1.8七十味珍珠丸七十味珍珠丸为藏药经典制剂，由珍珠、檀香、降香等70味药材组成，具有安神镇静、通经活络、调和气血、醒脑开窍等功效。临床研究证明具有严重睡眠障碍的人群，服药后症状均有效改善，有效率达87.5%[42]。七十味珍珠丸通过甘、酸、苦3种化味分别调节“隆”（风）、“赤巴”（火）和“培根”（水）治疗心脑血管和神经系统疾病，方中重用甘草，以治疗隆病引起的心神不宁，表明该方以调“隆”为核心缓解睡眠障碍，同时比值较高的甘化味和苦化味可促进消化系统平衡辅以缓解睡眠障碍[43]。此外，西藏地方志记载的藏医经典复方如仁青芒觉、珊瑚七十味丸、仁青七十味等，由藏红花、朱砂、珍珠等大量药味制备而成，具有安神、镇痛、调和气血的作用，临床也用来改善高原睡眠障碍，但其临床疗效和作用机制有待进一步研究[44]。3.2 中藏药单味药及其活性成分3.2.1枸杞及其活性成分枸杞始载于《神农本草经》，有补养肝肾而明目的功效；枸杞在藏药中也应用广泛，其在青藏高原的甘南区资源丰富。枸杞富含多糖、氨基酸等抗氧化成分，对改善睡眠具有显著的效果。枸杞多糖作为良好的益生元，不仅丰富肠道菌群多样性，改善肠道生态失调，还能促使肠道菌群合成SCFAs。枸杞多糖还能通过激活大鼠磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B通路、抑制海马区NOD样受体热蛋白结构域3炎性通路、调节海马区5-HT及其受体含量、调节血液中T细胞亚型的数量、降低炎性因子、抑制海马区过度自噬而改善睡眠剥夺的大鼠相关症状，还能改善高原睡眠障碍的疲劳、记忆力下降症状[45-47]。3.2.2 红景天及其活性成分红景天生长在高海拔逆境，被认为是高原适应性中药，具有益气活血、通脉平喘的功效；藏药名“索罗玛布”，《晶珠本草》记载其具有“清肺热，治脉病”的功效[48]。红景天具有抗疲劳、防辐射、抗衰老等防治高原病的药理作用，对高原睡眠障碍也具有显著疗效。红景天与曲美他嗪、高压氧、莲子提取物联用均能显著改善进入高原人员的睡眠障碍[49-52]。红景天苷为改善睡眠的主要活性成分，能显著升高GABA、5-HT、NE、前列腺素和IL-1β的浓度，降低IL-6表达，并调节相关受体的表达[53]，表明红景天苷催眠作用与调节神经递质、HPA轴活性、免疫系统有关。此外，红景天苷还能通过抑制神经元凋亡改善睡眠剥夺模型大鼠的学习记忆，避免进一步的抑郁、焦虑等情绪[54]。3.2.3 黄芪及其活性成分黄芪为“补气要药”，具有补气升阳、利水消肿、生津养血的功效。而黄芪来源之一的膜荚黄芪，为青藏高原东缘的优势种[55]，在藏医药中应用广泛。黄芪有效成分主要包括黄芪多糖、皂苷、黄酮等。黄芪单用用于治疗睡眠障碍应用较少，常与其他药物组成复方，如参芪五味子、天贶汤、健脾宁心安神方、通脉安神法方等用于各种因素诱发的睡眠障碍。黄芪能够改善高原反应带来的失眠、食欲减退、疲倦等，如黄芪水提液能缓解缺氧导致的运动能力下降，黄芪注射液能显著缩短高原反应病程[56]。值得注意的是，黄芪能调控脑-肠轴实现肠-脑互动，从而干预脑卒中、脑缺血、胃肠动力障碍等疾病，为从脑-肠轴角度研究黄芪改善高海拔地区睡眠障碍提供实验基础。3.2.4 冬虫夏草及其活性成分冬虫夏草是我国传统的滋补性中药，具有补肾益肺、止血化痰功效。冬虫夏草的藏药名为“牙扎更布”，记载最早的藏文典籍为《千万舍利》，称其“去寒治胆而不增痰，生精补肾”[57]。因其抗缺氧、抗氧化的独特作用，在失眠的治疗中被广泛应用，如冬虫夏草菌饮品治疗原发性失眠有效率高达97.8%[58]。在高原鼠兔处于低氧环境，其内皮型前列腺素合酶1基因蛋白稳定性增加，在适应缺氧条件的同时也出现昼夜紊乱，而虫草素处理会破坏抑制性复合物的稳定性，从而恢复生物钟的正常运行[59]。3.2.5 西红花及其活性成分西红花又称藏红花，原产于地中海，最早是以香料经陆海丝绸之路传入中国，1985年起以“西红花”名收载于《中国药典》，具有活血化瘀、凉血解毒、解郁安神的功效[60]。西红花经西藏传入中原，西藏为其集散地，故称其为“藏红花”，《晶珠本草》中记载其具有降逆顺气、开结化瘀的功效。藏红花配伍人参，通过抗高原低氧，可用于预防急性高原反应，包括因缺氧导致的失眠、神经保护、心肌缺氧等症状[61]。西红花苷对急性高海拔低氧条件大鼠所导致的海马体神经元有保护作用，为高原病的防治提供理论依据[62]。3.2.6 人参及其活性成分人参为大补元气之品，《神农本草经》中就有记载并将其列为上品，谓人参“补五脏、安精神、定魂魄、止惊悸、除邪气、明目开心益智，久服轻身延年”[63]。人参也是通过抗高原低氧作用预防急性高原反应，包括失眠、头痛、记忆力减退等[61]。其活性成分人参皂苷Rd会干预高原环境下快速眼动睡眠剥夺带来的神经损伤，研究发现人参皂苷Rd干预组的大鼠海马中葡萄糖调控蛋78和半胱氨酸门冬氨酸特异性蛋白酶12水平与正常睡眠组无差别[64]。人参皂苷通过抑制缺氧诱导因子-1而发挥抗缺氧保护作用，在高原缺氧环境下，可使神经元兴奋性降低，从而减轻缺氧导致的神经元损伤[65]。人参对高原睡眠障碍的改善为其抗缺氧作用的众多症状之一。此外，中药活性成分葛根素和丹参酮ⅡA等可通过调节相关信号通路，进而预防高原缺氧睡眠障碍[5]。3.3 中藏药防治高原睡眠障碍的新制剂研发3.3.1 水凝胶鼠李糖乳杆菌与枸杞多糖制备的合生口服凝胶，以肠道菌群为靶点，通过调节菌群丰度、生成SCFAs以恢复肠道屏障完整性、调节免疫以降低炎症因子TNF-α、诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）等水平，从而预防高原环境导致的睡眠障碍。该制剂借助脑-肠轴的双向调节机制，调控肠道微生物以充分发挥中药的治疗优势，以“调肠道而促睡眠”，为改善高原睡眠障碍提供新角度[66]。3.3.2 微球槲皮素微球，以反溶剂法用玉米醇溶蛋白制备槲皮素纳米粒，并使用静电喷雾技术，将槲皮素纳米粒载入海藻酸钙与壳聚糖混合而成的水凝胶微球中，该微球能防止槲皮素在胃肠道提取被破坏或吸收，将其精准递送至肠道并实现结肠黏附作用，以肠道菌群为释药响应机制，充分利用菌群分解载体释放槲皮素，调控以菌群为核心的脑-肠轴高效预防高原睡眠障碍[67]。槲皮素微球能延长因缺氧导致的睡眠时间缩短、降低缺氧引起的炎症损伤（iNOS、TNF-α）、恢复肠道菌群丰富度（拟杆菌属等有益菌增加、乳杆菌属等有害菌减少）、合成SCFAs，从而影响GABA、5-HT等神经递质的分泌，发挥缓解高原睡眠障碍的作用。因该制剂为结肠靶向制剂，避免了槲皮素小肠吸收入血对中枢神经系统的直接作用，探明了槲皮素经由肠道菌群调节睡眠的作用，证实了通过脑-肠轴作为改善高原睡眠障碍药物靶点的可行性。调节脑-肠轴改善高原睡眠障碍的代表中藏药方剂、单味药及新制剂见图3。4结语与展望随着我国旅游业的日渐发展，高原睡眠障碍作为急性高山病的症状之一，不仅困扰原本生活在高原地区的人群，也成为大量初到高原人员必将面临的困境，由于其发病体质的不可预知性，寻找安全有效地克服高原睡眠障碍的防治策略，成为初入高原人群首要选择。在高原睡眠障碍的研究中，从脑-肠轴论治提供了一个全新的视角。在高原低氧的特殊环境下，肠道菌群的变化与脑部的相互作用可能是通过神经递质、免疫调节、激素内分泌等途径影响睡眠。而目前改善睡眠障碍的一线药物包括苯二氮䓬类药、褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药、食欲素受体拮抗剂等药物，其作用机制与高原环境诱导的睡眠障碍有别，故药效作用有限且具有不可忽视的不良反应。如苯二氮䓬类药是非选择性激动GABA受体A上不同的γ亚基，增强GABA的抑制作用，具有镇静、催眠作用，但会导致次日困倦、头晕等。中藏药经过多年的临床应用，具有“健脾安神”的理论和良好的临床疗效，但作用机制不明。本综述从现代脑-肠轴理论角度阐释传统医药理论认知中的“胃不和则卧不安”的科学内涵，从复方、单味药、活性成分、新制剂4个层面，以肠道菌群为药效靶点，梳理药物通过口服给药后，平衡菌群丰富度，调节神经递质、生成SCFAs、调节HPA轴而调节激素分泌的作用，为高原睡眠障碍的治疗理清作用机制。尽管中藏药在传统医学中已经有数千年的应用历史，但目前中藏药用以防治高原睡眠障碍仍存在不足：（1）当前大多数中藏药的应用仍停留在传统经验和病例报告层面，缺乏现代药理机制的深入研究。采用多组学整合分析（如宏基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学）、分子对接及动力学模拟、蛋白组芯片技术、分子靶点“钩钓”技术、定点突变技术及靶蛋白共结晶技术等，寻找药物活性成分靶点，揭示中藏药的作用机制。同时还需完善评价体系，建立更符合高原睡眠障碍病理特征的动物模型与临床评价体系，为药效评价提供标准化平台。（2）防治高原睡眠障碍的创新药物研发不足，可在众多中/藏医院宝库中，遴选经典方，通过原方原型、原方改型、原方化裁等方式，结合现代制药新技术，如数字制药技术、智能制造技术、中药工业4.0技术等，推动其向中药创新药、中药改良型新药、古代经典名方中药复方制剂、同名同方药的4种新药转化，是推动中藏药发展的关键环节。返回搜狐，查看更多

编辑：丹青 胆汁淤积性肝损伤（cholestatic liver injury，CLI）是由于遗传缺陷、机械畸变、毒素或免疫系统失调等因素使胆汁代谢障碍，有毒胆汁淤积于肝脏、胆管和胆囊对肝胆系统造成损伤的病理状态[1]。根据胆汁淤积部位分为肝外与肝内胆汁淤积症。肝外胆汁淤积症对应于肝外胆道梗阻，以结石、肿瘤、胆道闭锁和原发性硬化性胆管炎为诱因；肝内胆汁淤积症则以药物、遗传转运蛋白缺陷、感染和原发期胆汁性肝硬化为诱因[2]。胆汁淤积的典型症状为黄疸、尿色深、粪便色浅、皮肤瘙痒，长期淤积还将导致皮肤色泽暗沉和皮下黄色脂肪沉积。研究表明，胆汁酸稳态失衡[3]、炎症反应[4]、氧化应激[5]是CLI发展的关键。 目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）与奥贝胆酸分别作为CLI的主流治疗药物。然而，UDCA存在瘙痒、疲劳等不良反应，不能提高患者生存率，部分患者对其治疗应答不充分或无应答[6]等问题。奥贝胆酸则存在对肝细胞凋亡无效，剂量相关性瘙痒[7]等问题。相比于化学类药物，天然活性药物来源多样，易于提制且成本低廉；在治疗方面集聚多靶点、高疗效、不良反应少等优势[8]。因此，深入了解CLI发展机制，寻找天然活性药物及潜在治疗靶点至关重要。 黄酮类化合物是广泛存在于黄芩、银杏叶、葛根等中药的一种多酚类次生代谢产物[9]，其数量庞大、结构多样，根据结构可分为黄酮、黄酮醇、黄烷酮、黄烷醇等12个亚型[10]。该类化合物具有良好的抗炎、抗氧化、保肝等生物活性[11]，在胆汁淤积[12-13]、肝纤维化[14]、非酒精性脂肪肝[15]、肝癌[16]等肝病模型中均表现出良好疗效，可通过恢复胆汁酸稳态、抑制炎症反应和氧化应激等机制改善CLI。因此，本文就黄酮类化合物对CLI的治疗作用和相关机制进行综述，为黄酮类化合物治疗CLI的临床应用和新药开发提供依据。 1  CLI的病理机制 1.1  胆汁酸稳态失衡 胆汁酸是胆汁的主要成分，与细胞增殖、凋亡、自噬[17]、炎症反应[18]、肠道菌群[19]等相关。生理条件下，人肝细胞利用胆固醇分别由经典途径与替代途径生成以鹅去氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）与胆酸为主的初级胆汁酸。随后经胆汁酸辅酶A合成酶（bile acid coenzyme A synthetase，BACS）和胆汁酸辅酶A：氨基酸N-乙酰基转移酶（bile acid-coenzyme A: amino acid N-acyltransferase，BAAT）作用与甘氨酸或牛磺酸结合为甘氨鹅脱氧胆酸（glycochenodeoxycholic acid，GCDCA）、甘氨胆酸（glycocholic acid，GCA）、牛磺鹅脱氧胆酸（taurochenodeoxycholic acid，TCDCA）、牛磺胆酸（taurocholic acid，TCA）结合型胆汁酸，并被胆盐输出泵（bile salt export pump，BSEP）分泌；也可经过磺基转移酶（sulfotransferases，SULTs）磺化或UDP-葡萄糖醛酸转移酶（UDP-glucuronosyl-transferases，UGTs）葡糖醛酸化后被多药耐药相关蛋白2（multidrug resistance-associated protein 2，MRP2）分泌。这些被分泌的胆汁酸部分存储于胆囊，另一部分随十二指肠进入肠道。进入肠道的结合型胆汁酸在肠道菌群的作用下被转化为以去氧胆酸和石胆酸为主的次级胆汁酸。对于非结合型胆汁酸，大部分去氧胆酸、CDCA、胆酸和少量石胆酸于回肠末端被肠细胞的顶端钠依赖性胆汁酸转运蛋白（apical sodium-dependent bile acid transporter，ASBT）重吸收，并通过有机溶质转运蛋白（organic solute transporter，OST）α/β、MRP2/3进入门静脉，最后经牛磺胆酸钠共转运蛋白（sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）和有机阴离子转运多肽1（organic anion-transporting polypeptide 1，OATP1）重新进入肝细胞[20-21]。另外，肝细胞的OSTα/β和MRP3/4还为胆汁酸排泄进入体循环提供了途径[22-23]。然而，转运蛋白受病理因素影响促使胆汁酸循环障碍是引发胆汁淤积较为关键的原因，并且胆汁淤积又必然伴随胆汁酸浓度和成分的变化[3]。因此，从胆汁酸循环和胆汁酸浓度与成分的变化入手，是深入了解胆汁酸稳态失衡的关键。 NTCP、OATP、MRP等与胆汁酸循环密切相关[24-25]。研究者认为，大多数药物对这些运输系统所造成的影响都有可能成为造成胆汁淤积的潜在因素[26]，如利福平可抑制NTCP、MRP2、OATP1A1和OATP1A4等功能[27]；他莫昔芬可抑制MRP2、MRP3、MRP4等功能[28]。转运体功能的异常干扰胆汁酸循环，高浓度胆汁酸积于肝内，可能产生细胞毒性[29]。 胆汁酸在组织中浓度与其内在活性的关系已被证明[30]。胆汁酸浓度介于15～25 μmol/L可作为信号分子，浓度达50～200 μmol/L将引起细胞凋亡，接近200 μmol/L时激活促炎基因，浓度升高至200～2 000 μmol/L将诱导细胞坏死，高于2 000 μmol/L既作为洗涤剂也可诱导细胞坏死，见图1。正常条件下，胆汁中的胆汁酸存在于混合胶束，其固有细胞毒性被其中的磷脂和胆固醇中和[31]。而在病理生理状态下，炎症反应使胆-血屏障受损，对胆汁酸抵抗力弱的导管周围基质和基底外侧质膜域暴露于高浓度的有毒胆汁酸中，加重炎症与损伤[32]。也有研究者认为，胆管与胆小管的渗漏更有可能是胆汁淤积性肝病的原因和持续的主要因素[30]。 1.2  炎症反应 炎症反应是梗阻性、雌激素或药物性胆汁淤积症患者的常见并发症，与胆汁酸表达水平密切相关，是CLI的中心事件之一[4]。在病理条件下，毒性胆汁酸对肝脏的损伤并非直接源于其本身具有的细胞溶解特性，而是其通过诱导胆汁淤积型肝细胞释放细胞因子或介导免疫细胞对肝的浸润等机制间接实现的[33]。在肝细胞水平，胆汁酸能激活肝细胞中各信号通路进而上调促炎基因[4,34]。这些通路中有丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、早期生长反应因子1（early growth response 1，EGR1）、脂多糖、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）及孕烷X受体（pregnane X receptor，PXR）等的参与。Allen等[34]发现小鼠肝细胞暴露于胆汁酸会增加白细胞介素（interleukin，IL）、趋化因子[如角质形成细胞衍生趋化因子（keratinocyte-derived chemokine，KC）、巨噬细胞炎症蛋白-2（macrophage inflammatory protein-2，MIP-2）]、黏附分子[如细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、血管细胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）]、花生四烯酸代谢酶[如环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）]等介质的水平。这些介质受到信号通路与促炎介质的调控，其中ICAM-1、MIP-2、KC的上调已被证明能促进CLI[35-36]。GCDCA是人体的主要胆汁酸，Cai等[37]将人肝细胞暴露于GCDCA中，检测到细胞中C-C基序趋化因子配体2（C-C motif chemokine ligand 2，CCL2）、CCL15、CCL20、C-X-C基序趋化因子配体1（C-X-C motif ligand 1，CXCL1）、IL-8的表达显著提升并伴有线粒体损伤的现象。线粒体损伤可能释放损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns，DAMPs）并通过Toll样受体（toll-like receptors，TLR）促进炎症因子表达[38]。 中性粒细胞（neutrophil，NE）在肝坏死部位的浸润是CLI的显著特征。相比其他炎症细胞，其介导的炎症反应被认为与CLI最为相关[39]。病理生理条件下，补体成分5a（complement component 5a，C5a）、脂多糖、细胞因子等与NE的活化相关；受损细胞释放的DAMPs、细胞间黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）、细胞骨架连接蛋白（ezrin-radixin-moesin，ERM）和钠氢交换调控因子1（Na+/H+exchanger regulatory factor-1，NHERF-1）则与NE的募集相关[40]。这些因素均有助中性粒细胞靶向杀死应激和受伤的肝细胞。值得注意的是，NE还产生丝氨酸蛋白酶，这种物质不仅有细胞毒性还能参与炎症细胞因子的活化，加重肝损伤[41]，见图2。 1.3 氧化应激 氧化应激由活性氧与抗氧化系统失衡所致，是CLI的常见特征。线粒体富含于肝细胞，作为胆汁酸影响的主要靶点，是活性氧的主要来源。高水平毒性胆汁酸可通过降低线粒体状态III呼吸速率和膜电位、下调抗凋亡蛋白B淋巴细胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）的表达并上调促凋亡蛋白Bcl-2相关X蛋白（Bcl-2 associated X protein，Bax）的表达、增加线粒体过氧化氢和脂质过氧化产物的积累，进而严重影响线粒体功能[42-43]。因此，毒性胆汁酸可在线粒体水平上诱导活性氧的释放，造成DNA损伤、蛋白质氧化、细胞膜损伤等。内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ERS）也由毒性胆汁酸引起，钙离子由内质网向胞质释放，使胞质形成高浓度的钙离子环境是线粒体释放活性氧的诱因之一[44]。被释放的活性氧可以反向刺激线粒体渗透性转换孔（mitochondrial permeability transition pore，MPTP），胞质中大量高分子的渗入最终引起线粒体膜损伤[45]。此外，炎症反应中受刺激的中性粒细胞亦可通过激活NADPH氧化酶2（NADPH oxidase 2，NOX2）催化产生活性氧与次氯酸参与氧化应激[46]，见图3。 2  治疗CLI的黄酮类化合物 黄酮类化合物是一类以二苯丙烷（C6-C3-C6）骨架为核心结构的多酚类物质，生物活性广泛，在胆汁淤积、肝纤维化、非酒精性脂肪肝、肝癌等疾病中均有疗效。本文根据分子结构特征总结了近年来各类黄酮类化合物治疗CLI的作用机制。 2.1  黄酮类 2.1.1  黄芩苷 黄芩苷主要存在黄芩干燥根中，其对CLI的治疗机制报道较多。Yang等[47]用17α-乙炔基雌二醇（17α-ethinylestradiol，EE）诱导的胆汁淤积症大鼠，证明黄芩苷主要通过激活沉默调节蛋白1（sirtuin 1，Sirt1）/肝细胞核因子-1α（hepatocyte nuclear factor-1α，HNF-1α）/法尼醇X受体（farnesoid X receptor，FXR）信号通路来实现保肝作用。在胆汁酸稳态中，黄芩苷恢复FXR与胆汁酸代谢酶[细胞色素P450 3A2（cytochrome P450 3A2，CYP3A2）、BACS、BAAT和磺基转移酶家族2A成员1（sulfotransferase family 2A member 1，SULT2A1）] 的表达，减少胆汁酸合成并促进其代谢；下调NTCP，抑制了胆汁酸摄取；增加BSEP、MRP2～4的mRNA表达，促进胆汁酸外排。在炎症反应中，黄芩苷可能通过抑制NF-κB信号转导，从而逆转EE诱导的肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1β、IL-6高表达。Shen等[48]运用胆管结扎（bile duct ligation，BDL）小鼠，证明黄芩苷可从氧化应激、硝化应激、炎症、细胞死亡及调节星状细胞活化来起到保肝作用。在氧化应激与硝化应激中，黄芩苷可降低NOX2和诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）的表达，及肝脏中4-羟基壬烯醛（4-hydroxynonenal，HNE）蛋白加合物与蛋白质硝化水平，改善氧化应激与硝化应激；增强核因子E2相关因子2（nuclear factor E2-related factor 2，Nrf2）核易位，使抗氧化防御增强；还可提高线粒体中复合体I/II/IV的活性，改善线粒体功能。在炎症反应中，使促炎因子TNF-α、IL-1β、MIP-1α、和MIP-2水平降低。在细胞凋亡中，减少DNA断裂，降低DNA修复酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）与含半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（cystein-asparate protease-3，Caspase-3）活性。此外，黄芩苷可下调胶原蛋白I、纤维连接蛋白、α-平滑肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）和CTGF的mRNA，调节星状细胞活化从而减轻肝纤维化。王晓霞等[49]发现黄芩苷和姜黄素联用可降低肝内CYP7A1、CYP8B1表达；增加BSEP、MRP2并降低MRP4表达；逆转胆汁淤积中CYP3A4、SULT2A1的低表达水平，显著改善乙醇诱导的CLI。 2.1.2 牡荆素 牡荆素是主要存在山楂干燥叶中，对神经、肾脏、肝脏等均有保护作用[50-51]。然而，牡荆素对CLI的针对性报道较为少见，且作用机制有待阐明。Zhang等[52]表明牡荆素通过上调Sirt6表达，降低GCDCA诱导的永生化人肝上皮THLE-3细胞中活性氧、丙二醛水平，并提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽水平；抑制Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/信号转导和转录激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）通路；升高基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）水平，通过多机制减轻GCDCA诱导的氧化应激和细胞凋亡。 2.1.3 芹菜素 芹菜素主要以糖苷形式存在于洋甘菊和欧芹等植物中，具有抗氧化、抗肿瘤的作用[53]。Zheng等[54]发现芹菜素可从多机制改善3,5-二乙氧基羰基-1,4-二氢可力丁（3,5-diethoxycarbonyl-1,4-dihydrocollidine，DDC）诱导的小鼠CLI。其机制包括逆转由DDC诱导的小鼠肝脏中FXR/小异二聚体配体（small heterodimer partner，SHP）、CYP7A1、CYP8B1、BSEP、ATP结合盒转运蛋白B4（ATP-binding cassette transporter B4，ABCB4）、ABCG5的低表达从而改善胆汁酸稳态；降低模型组小鼠肝脏中γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）及血清中天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）活性减少肝损伤。其次，芹菜素也能抑制肝脏中TLR4/NF-κB/TNF-α炎症途径，减少炎症反应。另外，转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、α-SMA和I型胶原α1链（collagen type I α1 chain，COL1A1）的表达亦可被芹菜素抑制，这抑制了肝细胞纤维化。 2.1.4 地奥司明 地奥司明是一种柑橘衍生的生物类黄酮，有效且安全[55]。Ali等[56]探讨地奥司明与西地那非单药或联合后处理对BDL大鼠的保护作用，并发现两种干预方式均可升高白蛋白水平，降低ALT、AST、ALP、γ-GT、胆红素水平，改善所有肝功能生物标志物；其次，2种干预方式均可提高细胞珠蛋白水平，并下调羟脯氨酸与TGF-β水平；抑制P38-MAPK/NF-κB-p65/iNOS信号通路；升高肝组织中谷胱甘肽、SOD并降低丙二醛水平。以上分别通过抗纤维化、抗炎症反应、抗氧化应激，进而改善CLI。另外，地奥司明与西地那非也能上调Kelch样ECH关联蛋白-1/Nrf2，通过提升内源性抗氧化补充能力，实现抗氧化水平的提高。 2.1.5木犀草素 木犀草素存在于芹菜、菊花、胡萝卜、洋葱叶、西兰花等植物中[57]，主要用于治疗急性肝损伤、药源性肝损伤、酒精性肝病等疾病[58]。Lee等[59]用木犀草素抑制D-氨基半乳糖＋脂多糖诱导的肝损伤小鼠ALT、TNF-α和Caspase-3/8的表达。同时，木犀草素可减少胞浆细胞色素C和c-Jun氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）磷酸化并抑制肿瘤坏死因子受体相关死亡结构域蛋白的表达，从抗炎和抗凋亡机制减少肝损伤。Yang等[60]将木犀草素与二甲双胍联用，抑制了CCl4诱导肝损伤大鼠中IL-6、IL-1β、TNF-α水平的异常升高；其次激活Nrf2/血红素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）通路增加抗氧化防御；在抗凋亡机制中，激活Bcl-2并降低caspase-3与Bax表达，进而通过多机制发挥疗效。Wu等[61]还将木犀草素和白藜芦醇联用，发现其对α-萘异硫氰酸盐（α-naphthyl isothiocyanate，ANIT）诱导胆汁淤积症大鼠的治疗作用与调节胆汁酸稳态和抗氧化应激密切相关。 2.2 黄酮醇类 2.2.1  槲皮素 槲皮素是广泛存在于茶和洋葱中的植物色素，在非酒精性脂肪肝、肝肺综合征、急性肝衰竭等疾病中的保护机制均有报道[62-63]。Lin等[64]发现槲皮素可能通过抑制TGF-β1/Smad2/3信号通路、干扰TLR4信号通路、下调NF-κB活性，最终改善BDL诱导的大鼠胆汁淤积性损伤。Kabirifar等[65]证明槲皮素恢复BDL大鼠胆汁淤积中Ras相关C3肉毒毒素底物1（Ras-related C3 botulinum toxin substrate 1，Rac1）、鸟苷三磷酸（guanosine triphosphate，GTP）、Rac1-GTP、NOX1的mRNA异常表达。此外，槲皮素还上调谷胱甘肽过氧化物酶的活性，减弱BDL大鼠肝脏中的氧化应激[66]。Wu等[67]则用BDL和CCl4诱导的肝硬化小鼠模型，证明槲皮素对TGF-β1/Smads信号通路的抑制和磷酸肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）信号通路的激活是其抗纤维化的重要靶点。除用槲皮素单独做后处理外，当其与西地那非或己酮可可碱联用，可通过调节Nrf2/抗氧化反应元件、NOD样受体家族含pyrin结构域蛋白3（NOD-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）/IL-1β、TLR4/NF-κB信号通路减少ANIT诱导CLI大鼠肝细胞炎症与细胞焦亡[68]。 2.2.2 芦丁 芦丁是广泛存在于槐、芸香、红旱莲等植物中的黄酮醇类化合物[69]，常用于治疗心脑血管疾病，也具有降血糖和调血脂[70]、保护肝脏等作用。Pan等[71]首次报道芦丁对CLI有保护作用，这可能与其下调NF-κB与TGF-β/Smad信号通路，干扰细胞外信号调节激酶活化，增强Nrf2、HO-1和腺苷酸活化蛋白激酶活性有关。Ahmed等[72]研究发现，单用芦丁或与槲皮素联用，在阿霉素诱导的肝损伤大鼠中表现抗炎、抗氧化、保护肝细胞的作用；同时这2种干预方案均可降低血清中ALT、AST、ALP、总胆红素水平，升高白蛋白水平，使肝胆系统得以改善。此外，还能降低肝脏中脂质过氧化物浓度及p53和TNF-α表达；提高谷胱甘肽浓度及谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、谷胱甘肽S-转移酶（glutathione S-transferase，GST）、SOD活性和Nrf2表达，缓解氧化应激状态和炎症反应并增强抗氧化防御系统。 2.2.3  异鼠李素 异鼠李素是沙棘果实和银杏叶中最重要的活性成分之一，具有抗肿瘤、保护心血管、保护肝脏等活性[73]。Liu等[74]报道异鼠李素通过下调TGF-β1/Smad3与TGF-β1/p38 MAPK信号通路，改善CCl4和BDL诱导的小鼠肝纤维化。作为异鼠李素的衍生物的异鼠李素-3-O-芦丁苷也可能改善溴氰菊酯诱导的大鼠肝损伤[75]，在生化指标上，其改善溴氰菊酯大鼠的AST、ALT、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、ALP、SOD、过氧化氢酶（catalase，CAT）、GSH-Px、谷胱甘肽等水平；在抗炎机制上，抑制NF-κB基因，减少TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子；在抗凋亡机制上，减弱Caspase-3、p53的mRNA激活。另外，还能降低肝组织中α-SMA、I型胶原蛋白和TGF-β1的mRNA高表达，进而抗纤维化。 2.2.4 水飞蓟素 水飞蓟素是水飞蓟提取物的主要成分，由8种黄酮类化合物组成。其中，水飞蓟宾的生物活性最强[76]。水飞蓟素活性广泛，保肝作用尤为显著，常用于慢性肝病、肝硬化、肝细胞癌等疾病[77]。Crocenzi等[78]发现水飞蓟素通过减少ALP，增加HCO3−输出与胆汁排泄量改善EE诱导的大鼠胆汁淤积；同时还报道水飞蓟素能够提高牛磺石胆酸诱导胆汁淤积症大鼠的胆汁流量、总胆盐输出量及胆汁中谷胱甘肽与HCO3−的分泌量，使胆汁淤积得以缓解[79]。Sohail等[80]探究水飞蓟素改善ANIT小鼠胆汁淤积症状，其机制与上调FXR、BSEP、NTCP表达，降低CYP7A1表达有关，这主要通过对胆酸稳态相关基因的调控从而减轻肝损伤。此外，水飞蓟素包被的金纳米颗粒对胆汁淤积症的疗效优于水飞蓟素单药治疗[81]，水飞蓟素包被金纳米颗粒能改善BDL大鼠AST、ALT、丙二醛等水平；降低p-NF-κB、TGF-β1表达；抑制TGF-β释放，下调α-SMA水平，从生化指标、炎症反应、氧化应激和纤维化水平等方面表明水飞蓟素能减轻CLI，恢复肝功能。 2.2.5  黄蜀葵花总黄酮 黄蜀葵花总黄酮（the total flavonoids extracted from Abelmoschi Corolla，TFA）是从黄蜀葵花提取而来，主含槲皮素、杨梅素、金丝桃苷等7种黄酮醇类化合物[82]，传统用黄蜀葵花汤剂治疗各类肝炎。Ai等[83]用CCl4诱导肝损伤模型，在体外实验中，TFA显著降低模型组培养液中ALT、AST、ALP浓度，且细胞存活率与TFA浓度呈相关性增加。在动物实验中，TFA改善模型组中ALT、AST、ALP、γ-GT、谷胱甘肽各生化指标；提高SOD、GSH-Px、CAT、GST等抗氧化酶活性，并抑制TNF-α、IL-1β、一氧化氮等炎症介质。因而，TFA通过抗炎和抗氧化应激保护肝细胞损伤。Yan等[84]发现TFA干预ANIT诱导的CLI大鼠后，症状同样得到改善；除改善生化指标、抗氧化酶活性、抑制炎症介质外，TFA还提高BSEP、MRP2、NTCP表达，促进胆汁酸流动。 2.3  二氢黄酮类 2.3.1 橙皮苷 橙皮苷主要存在于柑橘类植物中，是治疗心血管疾病、癌症、肝病的潜在药物[85]。在早期报道中，橙皮苷单药治疗可有效降低CCl4诱导的肝损伤大鼠中脂质过氧化、NF-κB、TGF-β、CTGF、IL-1β水平，增加IL-10的水平[86]，从抗炎抗氧化机制解释了橙皮苷的保肝作用。随后，Zhang等[87]验证橙皮苷通过改善胆汁酸循环，缓解肝损伤。研究者采用ANIT小鼠模型与FXR抑制的人肝癌HepaRG细胞，发现橙皮苷可逆转ANIT诱导的血清中ALT、AST、总胆汁酸、总胆红素、ALP、γ-GT水平升高；上调FXR、SHP、OATP1A1、BSEP和MRP2，并降低CYP7A1、CYP27A1、NTCP、ASBT表达，通过减少胆汁酸合成与摄取，增加排泄，最终减少胆汁淤积。 2.3.2 甘草素与甘草苷 甘草素为甘草苷的苷元，二者是甘草中主要活性成分，具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、保肝等活性[88-89]。Lee等[90]认为甘草素通过促进Yes相关蛋白（Yes-associated protein，YAP）磷酸化，进而抑制肝星状细胞（hepatic stellate cells，HSC）活化和TGF-β1/Smad信号通路，从而改善CCl4诱导的小鼠肝纤维化。Yan等[91]表明甘草苷降低ANIT诱导的丙二醛、TNF-α、IL-1β升高；其次，减弱ANIT对小鼠肝组织中Sirt1和FXR表达的抑制，并增加Nrf2核表达；此外，还增加胆汁酸转运蛋白BSEP、NTCP、MRP3和MRP4的mRNA表达。表明甘草苷通过调节Sirt1/FXR/Nrf2通路与胆汁酸转运蛋白，进而减轻CLI。 2.4 异黄酮类 2.4.1 鸢尾黄素 鸢尾黄素主要存在于射干、鸢尾花等药材中，在非酒精性脂肪性肝病、肝衰竭、肝癌的动物模型中均表现出保肝作用[92-93]。Xiang等[94]表明鸢尾黄素能改善ANIT、DDC诱导的CLI。鸢尾黄素作为过氧化物酶体增殖物激活受体γ（peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ）的部分激动剂[95]，通过激活PPARγ，进而可能抑制NF-κB通路，通过调节PPARγ/NF-κB通路，干扰巨噬细胞活化；其次，能够抑制KC活化，减少IL-1β、TNF-α等促炎因子释放，同时阻断NF-κB-p65磷酸化，减少肝细胞凋亡；另外，鸢尾黄素还上调BSEP，减轻肝内胆汁淤积。 2.4.2  刺芒柄花素 刺芒柄花素（formononetin，FORM）是植物雌激素中的一种异黄酮，主要存在大豆和红三叶草中，常用于自身免疫性肝炎、肝损伤、肝中毒等疾病[96-97]。Yang等[98]报道FORM对ANIT诱导的胆汁淤积症小鼠的肝保护作用，FORM通过激活Sirt1/FXR信号通路，上调BSEP和MRP2的表达；逆转ANIT诱导的NTCP抑制作用；刺激PPARα使JNK通路失活。由此，FORM既改善胆汁酸稳态又抑制炎症。 2.4.3  染料木素 染料木素又称金雀异黄酮，主要存在大豆中。Salas等[99]用染料木素处理BDL大鼠，发现肝脏中胶原蛋白含量、总胆红素、ALP、ALT、γ-GT等各血清标志物显著降低。尽管染料木素能够恢复肝损伤大鼠的谷胱甘肽水平、降低肝脏脂肪堆积[100]，但仍缺乏染料木素改善CLI分子机制的直接证据。 2.5 黄烷醇类 表没食子儿茶素没食子酸酯[(−)-epigallocatechin gallate，EGCG] 是由表没食子儿茶素和没食子酸形成的黄烷-3-醇类化合物。EGCG具有抗炎、抗氧化、抗纤维化作用，在肝性脑病、非酒精性脂肪性肝病、肝癌等动物模型中均具肝保护作用[101-102]。Zhong等[103]、Kobayashi等[104]报道山茶中多酚类化合物与绿茶儿茶素混合物减少BDL大鼠的肝损伤，并暗示EGCG作为其中主要成分可能起主要保护作用。Hirsova等[105]指出EGCG通过降低MRP2表达，从而减少EE诱导的胆汁淤积症大鼠中MRP2依赖性胆汁流量，有助缓解胆汁淤积。值得注意的是，EGCG也能上调胆汁酸合成限速酶CYP7A1，因而长期或高剂量使用EGCG存在诱导胆汁淤积的可能。Yu等[106]阐述EGCG在BDL大鼠与TGF-β1刺激的人肝星状LX-2细胞中抗纤维化的分子机制，EGCG能显著降低BDL大鼠纤维化相关基因TNF-α、IL-1β、TGF-β1、MMP9、α-SMA和COL1A1的表达；在LX-2细胞中，EGCG可呈剂量相关性抑制COL1A1、MMP2、MMP9、TGF-β1、基质金属蛋白酶组织抑制因子1、α-SMA的表达；此外，Smad2/3和Akt的磷酸化被EGCG抑制，表明PI3K/Akt/Smad通路介导了EGCG的抗纤维作用。 3  结语与展望 CLI是胆汁分泌排泄受损使肝内胆汁酸过度积累，从而导致胆管和肝细胞均受损的病理状态，其中胆汁酸稳态失衡、炎症反应、氧化应激作为CLI发展的关键，是控制和治疗疾病的突破点。黄酮类化合物在治疗CLI存在多种潜在作用机制，包括改善胆汁酸稳态失衡、抗氧化应激、抗炎症反应、抗细胞凋亡、抗纤维化等。几乎所有黄酮类化合物均能通过抗炎和抗氧化机制发挥保肝作用，部分化合物如黄芩苷、芹菜素、水飞蓟素、TFA、橙皮苷、甘草素、甘草苷、FORM、染料木素、EGCG能调节胆汁酸稳态相关基因及胆汁酸转运蛋白来改善胆汁酸流量，从而通过恢复胆汁酸稳态机制发挥作用。此外，黄芩苷、芹菜素、地奥司明、槲皮素、异鼠李素、水飞蓟素、甘草素、EGCG还能通过抗纤维化保护肝脏。黄酮类化合物的保肝作用机制主要涉及JAK2/STAT3、p38 MAPK/NF-κB-p65/iNOS、TGF-β1/Smad2/3、TLR4、Sirt1/FXR/Nrf2、PI3K/Akt/ Smad和Nrf2/HO-1等信号通路。研究报道，在黄酮类化合物治疗CLI的机制研究中，常以黄酮类和黄酮醇类化合物干预给药，其分子机制相对明确。在对CLI联合干预治疗机制的研究中，黄芩苷、地奥司明、槲皮素、芦丁、木犀草素均有报道。值得注意的是，近期研究热点正向新黄酮类化合物亚型拓展，目前柚皮素[107]和反式查耳酮[108]具抗肝纤维化作用已被报道，这为研究黄酮类化合物治疗CLI的作用机制提供了新视角。 目前，主要集中在黄酮类化合物与肝病的研究，而与CLI的研究相对较少。由于黄酮类化合物的种类和数量丰富，其构效关系尚不明确。同时，CLI发病机制复杂且药物作用靶点多样，以往对CLI发病机制的阐述聚焦炎症反应或氧化应激，鲜有报道从胆汁酸稳态角度系统阐述胆汁酸的流动、代谢过程及其浓度和成分变化与CLI的关联性，若将胆汁酸稳态、炎症反应、氧化应激结合并进一步探讨三者关联有望成为阐述CLI复杂机制的新视角。对于黄酮类化合物治疗靶点的研究思路大致可归为2类：一类由胆汁酸稳态角度，以胆汁酸转运蛋白或输出泵为主体，侧重观察胆汁酸流动指标的变化及相关酶活性或基因表达情况，而在机制阐述中仅少数涉及信号通路；另一类则从炎症反应与氧化应激角度，以生物分子为主体，侧重生化指标的变化及生物分子间信号关联，在已知的黄酮类化合物改善CLI所涉及的信号通路中，几乎都在下游交汇于NF-κB信号，其与之上游信号（如TGF-β、NLRP3和TLR4等）的关系正日益明晰，而Hippo、PPARγ、Nrf2等信号在病理过程中的变化虽已有报道，但在CLI中与其他信号的关联尚且不明确，有待进一步探索。因而黄酮类化合物对CLI的具体靶点与作用机制还需深入探究。其次，临床研究有待加强，实验模型多数采用BDL法或化学试剂诱导的胆汁淤积大小鼠模型，少数使用LX-2、HepaRG和THLE-3细胞。BDL法多指对胆总管完全结扎，模型构建耗时短，模拟临床上胆石性肝病和胆道闭锁，通常在术后早期即可观察到肝损伤和梗阻情况指标的明显变化，多用于急性胆汁淤积的研究，然而存在术后死亡率高和存活期短的问题[109]；化学诱导法虽操作简单且成功率高，可模拟药源性胆汁淤积症，肝损伤指标在建模期间逐渐上升，常用于慢性胆汁淤积的研究，但模型构建周期长[110]。近年来，部分胆管结扎术被报道可能成为肝损伤相关机制的新构建模型方式，该法在短时间内完成建模的同时显著降低术后死亡率并增加存活期限，这将延长对术后实验动物各生化指标的监测周期，提高过程性评估与结论的准确性[111]。此外，为降低部分黄酮类化合物潜在的副作用，保证疗效的同时还需要进一步调整和明确给药剂量，及研究药物联用的疗效问题。鉴于黄酮类化合物有良好的抗胆汁淤积药理活性，对近年来天然黄酮类化合物改善CLI的基础研究进行总结和梳理具有重要意义。因此，本文就药用植物中黄酮类成分对CLI的相关机制进行归纳，综述目前防治CLI黄酮类药物的研究进展，体现天然黄酮类化合物在治疗胆汁淤积型肝病中具有广泛的应用前景，为其进一步其临床应用和新药研发提供参考。 利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略） 来  源：刘明睿，董佳豪，袁  铖，吴  昊，钱冰露，高子涵，刘应蛟．黄酮类化合物在胆汁淤积性肝损伤治疗中的作用及机制研究进展  [J]. 中草药, 2025, 56(16): 5981-5993 END 文章内容仅供思路参考，不代表本刊观点，非中医药专业人员请勿试药 文章来源:中草药杂志社 ，本草全球转载仅为传播行业信息，不做商业用途。若转载不当，请联系：28331285@163.com删除，感谢原作者的辛劳付出。文中插入广告与本公众号无关。 本草全球服务内容  包括但不限于:  中药新药、经典名方、配方颗粒、中药CMC、美国FDA IND、中药保护品种临床试验申报、中药上市再评价、药物经济学评价、新药研发及中药类注册备案全过程咨询与委托服务;可为有关单位疑难问题提供解决方案与技术支持、开展内训等服务。凡提交至本草全球的疑难问题,均可协助解决。  联系人:田先生 13801667235