Olsalazine Sodium

UC与CD的鉴别诊断、达标治疗策略与新型生物制剂/小分子药物前沿目录 • 一、疾病概览 • 二、发病机制与分期 • 三、病因分析 • 四、重要临床指南与专家共识 • 五、重要临床试验 • 六、诊断标准与流程 • 七、临床治疗思路（核心板块） • 八、特殊人群治疗 • 九、预防策略 • 十、考点速记 • 十一、参考文献一、疾病概览1.1 定义 炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）是一组病因尚未完全阐明、以慢性复发性肠道炎症为特征的免疫介导性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohn's Disease, CD）两个亚型[1][2]。对IBD核心定义要素的拆解如下： （1）慢性病程：IBD呈现终生波动性病程，活动期与缓解期交替出现，不同于自限性感染性肠炎的数日至数周病程。UC的慢性连续性炎症局限于结肠黏膜层，起始于直肠并向近端呈连续性蔓延；CD则为慢性透壁性炎症，可累及从口腔至肛门的全消化道任何节段，呈节段性（跳跃性）分布[1][2]。 （2）复发性特征：即使经过成功的诱导缓解治疗，IBD仍具有极高的复发率。ECCO指南数据显示，未经维持治疗的UC患者1年内复发率可达40%-60%[3]。CD患者在获得临床缓解后，内镜下复发率在术后1年内可达70%-90%[3]。 （3）肠道炎症为核心病理改变：UC的组织学特征为隐窝结构破坏（隐窝分支、萎缩、脓肿形成）、黏膜弥漫性炎性细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞）、杯状细胞减少。CD的病理特征为透壁性炎症、裂隙样溃疡（刀切样深溃疡）、非干酪样上皮样肉芽肿（见于30%-60%的手术标本）以及全层淋巴样聚集[2][4]。 （4）免疫介导的发病机制：IBD的核心驱动力为遗传易感个体在环境因素触发下，肠道微生态失调，导致针对肠道共生菌群的异常固有免疫和适应性免疫应答，最终引起肠道组织损伤。关键效应通路涉及Th1/Th17（CD为主）和Th2样/NKT细胞（UC为主）免疫偏移、TNF-α、IL-12/23、IL-23等促炎细胞因子的过度产生，以及整合素介导的淋巴细胞肠道归巢异常[5][6]。 （5）系统性疾病的特征：IBD不仅局限于肠道，25%-40%的患者可出现肠外表现（Extraintestinal Manifestations, EIMs），涉及关节（外周关节炎、骶髂关节炎、强直性脊柱炎）、皮肤（结节性红斑、坏疽性脓皮病）、眼部（巩膜炎、葡萄膜炎）、肝胆系统（原发性硬化性胆管炎，PSC）[4][7]。1.2 流行病学全球流行病学数据 根据全球疾病负担研究（GBD 2019）数据，全球IBD患病人数估计约490万例，其中北美约140万例，欧洲约200万例[8]。全球IBD发病率最高的地区为欧洲（UC年发病率约24.3/10万，CD约12.7/10万）和北美（UC年发病率约19.2/10万，CD约20.2/10万）[8]。发表于Nature的GIVES-21联盟研究（2025年）整合了1920-2024年涵盖82个地区522项基于人群的研究数据，首次识别出IBD流行病学演进的四个阶段：新兴阶段（年发病率<2/10万）、加速阶段（年发病率2-10/10万且增长率>1%/年）、减速阶段（发病率>10/10万但增长率<0.5%/年）、患病率主导阶段（发病率稳定或下降但患病率持续攀升）[9]。当前中国等新兴工业化国家处于加速阶段。中国流行病学数据 中国IBD流行病学呈快速上升趋势。根据2023年发表于Clinical Gastroenterology and Hepatology的全国城镇地区IBD发病率研究（基于2012-2016年中国城市基本医疗保险数据，覆盖超过5亿人口），2016年中国城镇地区UC粗发病率为1.96/10万人年（95%CI: 1.92-2.00），CD粗发病率为1.10/10万人年（95%CI: 1.08-1.13）[10]。2020-2023年多中心数据显示，UC和CD的年发病率已分别升至约2.0/10万和1.5/10万，患病率分别约为23.6/10万和10.8/10万[11]。近20年间中国IBD发病率年均增长约12%[11]。 高发人群分层： 维度 特征描述 数据来源 年龄 UC和CD的发病高峰均为20-40岁青壮年（约50%的患者确诊年龄<35岁）；60岁以上为第二发病小高峰 GBD 2019 [8]；中国城镇数据 [10] 性别 UC男性略多于女性（男:女≈1.0-1.3:1）；CD男女比例基本均衡 中华炎性肠病杂志2023 [11] 地域分布（中国） 呈现东高西低格局：华东地区（上海、浙江等）患病率最高，西南地区最低。城市化程度与发病率呈正相关 中国城市医保研究 [10] 全球差异 西方发达国家处于患病率主导阶段，亚洲、非洲、南美处于加速或新兴阶段 GIVES-21 [9]1.3 ICD编码对照表 疾病 ICD-11 编码 ICD-10 编码 溃疡性结肠炎（UC） DD71 K51 UC-全结肠炎 DD71.0 K51.0 UC-左半结肠炎 DD71.1 K51.5 / K51.3 UC-直肠炎 DD71.2 K51.2 克罗恩病（CD） DD70 K50 CD-小肠型 DD70.0 K50.0 CD-结肠型 DD70.1 K50.1 CD-回结肠型 DD70.2 K50.2 CD-上消化道型 DD70.3 — 未定型结肠炎 DD72 K52.3二、发病机制与分期2.1 正常肠道免疫稳态 正常肠道黏膜处于精细调控的免疫稳态状态：肠上皮屏障由单层柱状上皮细胞构成，通过紧密连接蛋白（occludin、claudins、ZO-1）维持细胞旁通透性，杯状细胞分泌MUC2黏蛋白形成黏液层，潘氏细胞分泌α-防御素等抗菌肽（antimicrobial peptides, AMPs）[5][6]。 固有免疫系统通过模式识别受体（PRRs）——包括Toll样受体（TLRs）和NOD样受体（NLRs，特别是NOD2）识别微生物相关分子模式（MAMPs），启动适度的防御反应但不引起组织损伤。肠道树突状细胞（DCs）和巨噬细胞在稳态下呈耐受型表型（IL-10高分泌，TGF-β高表达），促进调节性T细胞（Tregs，Foxp3+）的分化和扩增[5][6]。 适应性免疫在稳态下以Tregs和分泌型IgA（sIgA）的产生为特征，通过免疫排斥和抗原隔离维持对共生菌群的无应答状态[5]。2.2 IBD中的免疫失衡 （1）肠上皮屏障功能障碍：UC和CD均存在上皮屏障通透性增加。UC中MUC2黏蛋白合成异常和紧密连接蛋白（claudin-2上调，claudin-4/5下调）表达改变，导致管腔抗原透过增加。CD中NOD2功能丧失导致潘氏细胞α-防御素分泌减少，抗菌防御能力下降[5][6]。 （2）固有免疫异常激活：NOD2基因功能丧失突变（CD主要风险基因，见于30%-40%的西方CD患者）导致NF-κB通路激活异常和自噬（autophagy）障碍——ATG16L1和IRGM基因多态性影响自噬体形成，使得胞内细菌清除障碍，导致持续的固有免疫活化[5][6]。 （3）适应性免疫偏移： • CD：以Th1/Th17免疫应答为主，IL-12驱动Th1分化，IL-23稳定Th17表型并促进IL-17A、IL-17F、IL-22、GM-CSF等效应细胞因子的产生。IL-23/Th17轴的持续活化是CD炎症持续和放大的核心机制[5][6]。 • UC：传统上被认为偏向Th2样/NKT细胞介导的免疫应答，IL-5和IL-13（特别是IL-13）被认为是UC黏膜损伤的重要效应分子，可直接诱导上皮细胞凋亡和屏障破坏[6]。 （4）肠道微生态失调：IBD患者肠道菌群的多样性和组成发生显著改变，以厚壁菌门（Firmicutes）减少和变形菌门（Proteobacteria，特别是粘附侵袭性大肠杆菌AIEC在CD中的富集）增加为主要特征。Faecalibacterium prausnitzii（普拉梭菌，一种产生丁酸的抗炎共生菌）在CD中显著减少[5][6]。2.3 疾病分期与分级体系2.3.1 溃疡性结肠炎（UC）分期体系 （A）Montreal分型（病变范围） [12] Montreal分型 病变范围 内镜特征 临床意义 E1 直肠炎（直肠，不超过直乙交界） 炎症局限于直肠 局部治疗（栓剂/灌肠）首选；全身进展风险最低 E2 左半结肠炎（不超过脾曲） 直肠至脾曲连续性炎症 局部+口服联合治疗；癌变风险较E1增加 E3 广泛/全结肠炎（超过脾曲） 脾曲以上连续性炎症 全身治疗为主要策略；癌变风险最高，需密集监测 （B）改良Truelove-Witts严重度分度 [7][13] 项目 轻度 中度 重度 血便频率（次/日） <4 4-6 ≥6 脉搏（次/分） <90 ≤90 >90 体温（℃） <37.5 ≤37.8 >37.8 血红蛋白（g/dL） >11.5 ≥10.5 <10.5 ESR（mm/h） <20 20-30 >30 CRP 正常 ≤30 mg/L >30 mg/L （C）Mayo评分（临床试验金标准） [13] Mayo子评分 0分 1分（轻度） 2分（中度） 3分（重度） 排便频率 正常 比正常多1-2次/日 比正常多3-4次/日 比正常多≥5次/日 直肠出血 无 便血条纹<50%时间内 明显便血>50%时间内 以血为主 内镜下表现（MES） 正常/非活动性 轻度（红斑、血管纹理减少、轻度质脆） 中度（明显红斑、血管纹理消失、质脆、糜烂） 重度（自发性出血、溃疡） 医师总体评价（PGA） 正常 轻度 中度 重度 Mayo总分范围0-12分。临床缓解通常定义为Mayo总分≤2分且无单项>1分；内镜缓解定义为MES≤1分。2.3.2 克罗恩病（CD）分期体系 （A）Montreal分型 [12] 维度 分类 描述确诊年龄（A） A1 ≤16岁 A2 17-40岁 A3 >40岁病变部位（L） L1 回肠末端 L2 结肠 L3 回结肠 L4 单独上消化道（可与L1-L3同时存在）疾病行为（B） B1 非狭窄、非穿透型（炎症型） B2 狭窄型 B3 穿透型（瘘管/脓肿）p肛周病变修饰符 — （B）CDAI评分（Crohn's Disease Activity Index） [14] CDAI项目 权重因子 计算方法 稀便次数（7天） ×2 7天稀便次数×2 腹痛（0-3分，7天） ×5 7天腹痛总分×5 全身健康状况（0-4分，7天） ×7 7天总分×7 肠外表现/并发症 ×20 每项+20分（关节痛/关节炎、虹膜炎/葡萄膜炎、结节性红斑/坏疽性脓皮病、肛裂/瘘管/脓肿、其他瘘管、发热>37.8℃） 止泻药物使用 ×30 是=30分 腹部包块 ×10 无=0，可疑=2，明确=5 血细胞比容下降 ×6 男：47-Hct；女：42-Hct 体重 ×1 [1-(实际体重/标准体重)]×100 CDAI解读：<150分=缓解；150-219分=轻度活动；220-450分=中度活动；>450分=重度活动。 （C）Harvey-Bradshaw指数（HBI） 项目 评分 一般状况（0-4） 0=好，1=稍差，2=差，3=很差，4=非常差 腹痛（0-3） 0=无，1=轻度，2=中度，3=重度 每日稀便次数 记前日次数 腹部包块（0-3） 0=无，1=可疑，2=明确，3=明确且触痛 并发症（每项1分） 关节痛、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、肛裂、新瘘管、脓肿 HBI缓解标准：≤4分。2.4 典型病理表现 病理特征 溃疡性结肠炎（UC） 克罗恩病（CD） 炎症分布 弥漫性、连续性（直肠起始向近端延伸） 节段性、跳跃性 炎症深度 黏膜及黏膜下层为主 透壁性（全层） 隐窝结构 隐窝脓肿、隐窝分支、隐窝萎缩 隐窝结构相对保留 杯状细胞 显著减少 斑片状减少 肉芽肿 无 非干酪样上皮样肉芽肿（30%-60%） 裂隙溃疡 罕见 刀切样深裂隙溃疡 淋巴聚集 黏膜淋巴聚集 透壁性淋巴样聚集（全层） 纤维化 黏膜肌层增厚 全层纤维化（狭窄形成） 潘氏细胞化生 可见（左半结肠） 常见三、病因分析3.1 完整分类体系 IBD的病因是多因素共同作用的结果，当前主流假说为遗传易感个体在环境因素触发下，肠道微生态失调，引发针对肠道菌群的异常免疫应答，最终导致慢性肠道炎症[5][6]。3.1.1 遗传易感因素 IBD具有明显的遗传倾向：CD患者的同卵双生子共病率约30%-50%，UC约10%-15%。全基因组关联分析（GWAS）已发现超过240个IBD易感位点[5]。 基因 染色体定位 功能 IBD亚型关联 临床意义 NOD2/CARD15 16q12 胞内细菌肽聚糖受体（识别MDP），激活NF-κB和自噬通路 CD（最主要易感基因，高加索人群OR≈3.0） 3个主要变体（R702W、G908R、L1007fsinsC）；纯合或复合杂合携带者CD风险增加20-40倍；预测回肠受累、狭窄行为和早期手术需求 ATG16L1 2q37 自噬通路核心蛋白，参与自噬体形成 CD T300A变体（rs2241880）增加CD风险；自噬缺陷致胞内菌清除障碍 IL23R 1p31 IL-23受体亚基，正调控Th17/IL-17通路 CD、UC均有 R381Q保护性变体（rs11209026）可降低CD和UC风险；治疗靶点验证 IRGM 5q33 免疫相关GTP酶，参与自噬和胞内菌清除 CD 自噬通路缺陷 ECM1 1q21 细胞外基质蛋白1，参与上皮屏障功能 UC — HLAⅡ类区域 6p21 抗原呈递 UC：HLA-DRB1*0103（广泛结肠炎+严重病程） CD和UC有差异 东亚人群特点：NOD2三个主要变体在中国/日本/韩国人群中频率极低（<1%），提示遗传背景存在族群差异。中国人群的显著易感位点包括TNFSF15、IL23R、JAK2、STAT3、FCGR2A等[11]。3.1.2 环境触发因素 因素 CD影响 UC影响 机制 吸烟 有害（OR≈2.0；增加术后复发率2倍；加重全病程严重度） 保护性（OR≈0.6；戒烟后UC风险反弹性增加） 尼古丁通过α7-nAChR抑制Th2型细胞因子（IL-4/IL-5/IL-13）；烟草中其他成分（多环芳烃、CO）通过AhR通路对CD有害 阑尾切除术 无显著影响（或轻微保护） 保护性（OR≈0.3-0.4） 阑尾作为GALT成分参与UC免疫发病 饮食结构 西式饮食（高脂、高糖、低纤维、高超加工食品）增加风险 同左 改变肠道菌群组成、增加肠道通透性 抗生素使用 儿童期抗生素暴露增加CD风险 关联较弱 扰动肠道微生态定植 非甾体抗炎药（NSAIDs） 可能诱发活动期或加重 同左 COX抑制→前列腺素减少→肠黏膜损伤 维生素D缺乏 增加IBD风险 同左 维生素D/VDR通路调控固有免疫和适应性免疫 城市化/卫生假说 工业化程度增加=IBD风险增加 同左 卫生条件改善减少早期微生物暴露→免疫成熟异常3.1.3 肠道微生态失调 IBD患者的肠道菌群特征[5][6]： • α多样性降低：物种丰富度和Shannon指数显著下降 • 门水平变化：厚壁菌门↓，变形菌门↑↑，拟杆菌门↓（尤其是CD） • 关键菌种变化： • Faecalibacterium prausnitzii（普拉梭菌）↓↓——抗炎共生菌，产生丁酸，诱导Treg扩增 • 粘附侵袭性大肠杆菌（AIEC）↑——CD回肠黏膜相关的关键致病菌 • Ruminococcus gnavus ↑↑ • 真菌组和病毒组：Saccharomyces cerevisiae抗体（ASCA）阳性率和尾噬菌体组的变化提示更广泛的微生态失调3.1.4 免疫异常（汇总） 免疫异常环节 CD UC 优势T细胞应答 Th1/Th17（IFN-γ↑，IL-17A↑，GM-CSF↑） 非典型Th2/NKT（IL-13↑↑，IL-5↑） 关键促炎因子 TNF-α、IL-12、IL-23、IFN-γ、IL-6 TNF-α、IL-13、IL-5、IL-6 Treg功能 数量减少或抑制功能缺陷 同左 固有淋巴细胞（ILCs） ILC1↑ ILC3↑3.2 病因-核心机制-临床提示表 病因因素 核心机制 临床提示 NOD2功能丧失突变 胞内MDP识别缺陷→NF-κB活化不足→α-防御素分泌↓→AIEC清除障碍→回肠黏膜侵袭和肉芽肿形成 CD回肠型年轻发病患者应行基因检测（高加索人）；预测早期狭窄/穿透行为和手术需求 ATG16L1 T300A多态性 自噬体形成缺陷→胞内菌清除障碍→持续固有免疫活化→IL-1β和IL-18分泌增加 阐明自噬通路可作为IBD药物靶点 IL-23/Th17轴过度活化 IL-23（p19+p40）→稳定Th17表型→IL-17A/IL-17F/IL-22/GM-CSF↑→中性粒细胞募集和上皮屏障破坏 验证了IL-23p19拮抗剂（利生奇珠单抗risankizumab、古塞奇尤单抗guselkumab、米吉珠单抗mirikizumab）的靶向治疗策略 吸烟（CD） 烟草成分激活AhR通路→Th17分化增强→Treg功能抑制；尼古丁引起血管收缩→组织低灌注 CD患者必须强制戒烟——这是CD唯一可干预的环境因素 普拉梭菌减少 丁酸（短链脂肪酸）合成↓→结肠上皮能量代谢底物减少→NF-κB通路去抑制→促炎因子↑ 丁酸梭菌/粪菌移植/SCFA补充等调节策略正在探索 肠道通透性增加 紧密连接蛋白异常→管腔抗原跨上皮渗漏→黏膜固有层免疫系统持续性激活 血清内毒素（LPS）、连蛋白（zonulin）可作为肠道屏障功能替代标志物 IL-13过度表达（UC） IL-13→直接诱导结肠上皮细胞凋亡→通过激活caspase-3通路破坏黏膜屏障→促进纤维化 解释UC上皮屏障损伤的独特机制；靶向IL-13疗法的探索3.3 临床红牌警示 警示征象 定义/标准 临床意义 中毒性巨结肠（Toxic Megacolon） 结肠直径≥6cm（横结肠）+全身中毒症状（发热>38.6℃、心率>120、白细胞>15×10⁹/L、意识改变） UC最危险的急性并发症，死亡率曾高达20%（现代管理已将死亡率降至<2%）；必须立即禁食、广谱抗生素+激素冲击，24-48小时无反应者需手术 结肠穿孔（Perforation） 游离气体（立位腹平片或CT证实）+腹膜炎体征 外科急症，需要紧急剖腹探查 急性重症UC（ASUC） 符合改良Truelove-Witts标准中重度的所有条件 住院静脉激素治疗，3天评估（Oxford标准：CRP>45mg/L或排便>8次/天的患者第3天考虑二线治疗/手术） 大量下消化道出血 血红蛋白下降>2g/dL+血流动力学不稳定 紧急内镜下评估/血管介入/手术 深静脉血栓/肺栓塞 IBD患者VTE风险为普通人群的2-3倍，急性活动期更高 住院患者常规VTE预防（低分子肝素）四、重要临床指南与专家共识4.1 ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment (2022年更新) • 发布机构：欧洲克罗恩病和结肠炎组织（European Crohn's and Colitis Organisation, ECCO） • 期刊：Journal of Crohn's and Colitis • 发表信息：Journal of Crohn's and Colitis, 2022, 16(1): 2-26 • DOI：10.1093/ecco-jcc/jjab178 • PMID：34635919 • 核心推荐要点： 轻度-中度活动性UC：直肠型推荐局部5-ASA（美沙拉嗪栓剂1g/d）作为一线治疗；左半结肠型及以上推荐口服5-ASA（≥2g/d）+局部5-ASA联合治疗 中度UC：口服糖皮质激素（泼尼松龙0.75-1mg/kg/d）或布地奈德MMX 9mg/d诱导缓解 激素依赖或抵抗：硫唑嘌呤（AZA, 2-2.5mg/kg/d）或抗TNF制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗） 中重度活动性UC：抗TNF制剂、维多珠单抗（vedolizumab/维得利珠单抗）、乌司奴单抗（ustekinumab）、托法替布（tofacitinib，小分子JAK抑制剂）均为一线生物/小分子治疗选择 急性重症UC（ASUC）：住院静脉糖皮质激素（甲泼尼龙60mg/d或氢化可的松400mg/d），3天内评估——无效者启用英夫利西单抗或环孢素作为挽救治疗；持续无效需手术 达标治疗（treat-to-target）：以临床缓解+内镜愈合（MES≤1）+生物标志物正常化为复合治疗目标 • 临床指导意义：与国际指南高度协调；在维持治疗中强调治疗药物监测（TDM）4.2 ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment (2024年) • 发布机构：ECCO • 期刊：Journal of Crohn's and Colitis • 发表信息：Journal of Crohn's and Colitis, 2024, 18(9): 1446-1512 • DOI：10.1093/ecco-jcc/jjae091 • PMID：38877997 核心推荐要点 轻度活动性CD（局限回肠/回盲部）：布地奈德（budesonide）9mg/d诱导缓解为首选 中度-重度活动性CD：系统性糖皮质激素诱导缓解后，尽早启用免疫调节剂（硫唑嘌呤/甲氨蝶呤）或生物制剂维持 瘘管型CD：英夫利西单抗（infliximab，5mg/kg于0/2/6周诱导后每8周维持）联合外科引流是最有效的治疗策略（证据等级1a） 术后预防：复发高风险者（穿透型、≥2次手术、吸烟）推荐术后4周内启动抗TNF治疗 治疗药物监测（TDM）：在失应答时推荐进行抗药抗体和药物浓度检测（主动TDM优于经验性剂量调整） 联合治疗（抗TNF+免疫抑制剂）优于单药治疗用于部分中重度CD患者 • 临床指导意义：2024年更新版整合了利生奇珠单抗（risankizumab）、乌帕替尼（upadacitinib）等新药证据4.3 ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults (2025年更新) • 发布机构：美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology, ACG） • 期刊：American Journal of Gastroenterology • 发表信息：Am J Gastroenterol, 2025, 120(6): 1121-1170 • DOI：10.14309/ajg.0000000000003461 • PMID：40701556 核心推荐要点 中重度UC：推荐使用疗效更高的药物（英夫利西单抗、乌帕替尼），避免逐步爬坡导致不可逆肠道损伤 对既往抗TNF暴露患者：乌帕替尼（upadacitinib，45mg/d诱导、15-30mg/d维持）和利生奇珠单抗作为优先推荐选择 急性重症UC：住院管理流程明确——静脉激素3天评估→挽救治疗（英夫利西单抗/环孢素）→无反应者手术 JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼）：注意心血管风险和血栓风险的多重因素评估（FDA黑框警告适用年龄>50岁有CV风险者） IBD相关癌变风险监测：广泛结肠炎病程>8年者启动每1-3年结肠镜监测 • 临床指导意义：2025年更新版强调了基于风险分层的高效治疗选择，尤其针对既往生物制剂暴露人群4.4 中国IBD诊治指南（2023年） • 发布机构：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组 • 期刊：中华消化杂志发表信息 • UC指南：中华消化杂志, 2024, 44(2): 73-99 • CD指南：中华消化杂志, 2024, 44(2): 100-132 • DOI（UC指南）：10.3760/cma.j.cn311367-20231201-00032 核心推荐要点 诊断标准整合临床表现、内镜、组织学、影像学和实验室检查的综合评估体系 5-ASA仍是轻中度UC的一线基础治疗；中国人群对美沙拉嗪剂量≥3g/d响应良好 生物制剂使用条件与国际一致：中重度IBD或传统治疗失败者 肠内营养（EEN）在儿童CD中的一线地位明确；成人CD中EEN可诱导缓解 妊娠期IBD药物管理：5-ASA（除奥沙拉嗪）、糖皮质激素（避免孕早期）、抗TNF制剂（除孕晚期减量外总体安全）可继续使用 重视结核和乙肝筛查（中国是结核/乙肝高负担国家）：所有生物制剂/托法替布/乌帕替尼使用者启动前常规进行IGRA/HBsAg/HBcAb/HCV-Ab筛查 • 临床指导意义：反映了中国人群的流行病学特征和医疗资源分布，特别强调了结核和乙肝的筛查策略4.5 STRIDE-II 达标治疗共识（2021年） • 发布机构：国际炎症性肠病研究组织（International Organization for the Study of IBD, IOIBD） • 期刊：Gastroenterology • 发表信息：Gastroenterology, 2021, 160(5): 1570-1583 • DOI：10.1053/j.gastro.2020.12.031 • PMID：33359090核心推荐要点 临床应答（Clinical Response）为短期目标；临床缓解（Clinical Remission）为中期目标；内镜愈合（Endoscopic Healing）为长期目标 生物标志物正常化（CRP正常化+粪钙卫蛋白FC<100-250μg/g）作为中间监测目标 CD的透壁愈合（Transmural Healing，经CTE/MRE/IUS评估）为更高阶治疗目标 治疗目标评估时间点：诱导治疗3-6个月评估临床+内镜应答；维持治疗6-12个月评估内镜愈合 定期客观监测（生物标志物每3-6个月；内镜每6-12个月）替代单纯症状驱动的治疗决策 • 临床指导意义：STRIDE-II定义了IBD精准治疗的靶标，将达标治疗从概念转化为可操作的临床路径4.6 IOIBD关于IBD相关癌变监测共识 • 发布机构：IOIBD + ECCO • 期刊：Journal of Crohn's and Colitis • 发表信息：Journal of Crohn's and Colitis, 2023, 17(6): 827-854 • DOI：10.1093/ecco-jcc/jjac187 • PMID：36528797核心推荐要点 UC全结肠炎/广泛结肠炎者：发病8年后启动肠镜监测，每1-3年一次 合并PSC的UC患者：每年一次肠镜监测（从诊断PSC之时起） 结直肠癌家族史阳性：更早启动和更频繁监测 使用高清白光内镜+色素内镜（靛胭脂/亚甲蓝喷洒）或虚拟色素内镜（NBI/i-Scan）；靶向活检取代随机四象限活检五、重要临床试验5.1 里程碑临床研究概述5.1.1 ACT-1 / ACT-2：英夫利西单抗治疗UC的奠基性研究 ACT-1和ACT-2是两项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，共纳入728例中重度活动性UC患者（Mayo评分≥6-12分，内镜子评分≥2），验证了英夫利西单抗（infliximab/英夫利西单抗，5mg/kg或10mg/kg于0、2、6周诱导后每8周维持）对UC的诱导和维持疗效。ACT-1（364例）评估54周疗效，ACT-2（364例）评估30周疗效。主要终点为第8周临床应答率[15]。 核心结果：ACT-1中英夫利西单抗5mg/kg组第8周临床应答率为69.4%（vs安慰剂37.2%，P<0.001），第54周临床缓解率（Mayo≤2且单项≤1）为34.7%（vs.16.5%, P<0.001）。黏膜愈合率（MES≤1）在第8周为62.0%（5mg/kg）vs.33.9%（安慰剂）（P<0.001）。该研究奠定了抗TNF-α抗体在UC治疗中的经典地位[15]。 • 参考文献：Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353(23):2462-2476. DOI: 10.1056/NEJMoa050516. PMID: 163390955.1.2 SONIC研究：联合治疗优于单药治疗CD SONIC研究是一项随机、双盲III期试验（508例免疫调节剂初治的中重度CD患者，CDAI 220-450），比较英夫利西单抗单药（IFX 5mg/kg）、硫唑嘌呤单药（AZA 2.5mg/kg/d）和联合治疗（IFX+AZA）三种策略。主要终点为第26周无激素临床缓解（CDAI<150）[16]。 核心结果：联合治疗组第26周缓解率为56.8%，IFX单药组44.4%，AZA单药组30.0%（联合 vs AZA P<0.001；联合 vs IFX P=0.022）。内镜愈合率在联合组为43.9%，IFX组30.1%，AZA组16.5%（P<0.001）。结论：对于免疫调节剂初治的中重度CD患者，IFX+AZA联合治疗优于任一单药策略[16]。 • 参考文献：Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease. N Engl J Med. 2010;362(15):1383-1395. DOI: 10.1056/NEJMoa0904492. PMID: 203931755.1.3 GEMINI 1：维多珠单抗治疗UC GEMINI 1是一项随机、双盲、安慰剂对照III期试验（895例中重度UC），测试了肠道选择性α4β7整合素拮抗剂维多珠单抗（vedolizumab/维得利珠单抗，300mg于0/2/6周诱导后每8周维持）的疗效[17]。 核心结果：维多珠单抗组第6周临床应答率为47.1%（vs 安慰剂25.5%，P<0.001）；第52周临床缓解率为41.8%（vs.15.9%, P<0.001）；黏膜愈合率（MES≤1）第52周为51.6%（vs.19.8%, P<0.001）。由于肠道选择性的药理学设计，严重感染率低（约1.2/100患者年）[17]。 • 参考文献：Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699-710. DOI: 10.1056/NEJMoa1215734. PMID: 239649325.1.4 GEMINI 2：维多珠单抗治疗CD GEMINI 2（1115例中重度CD，CDAI 220-450）测试维多珠单抗的疗效，主要终点为第6周临床缓解和第52周临床缓解[18]。 核心结果：第6周缓解率：14.5%（VDZ）vs.6.8%（安慰剂）（P=0.02）；第52周缓解率：39.0%（VDZ q8w）vs.21.6%（安慰剂）（P<0.001）。维多珠单抗在CD中的起效较UC慢（第10-14周应答持续升高），但长期缓解率显著[18]。 • 参考文献：Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn's disease. N Engl J Med. 2013;369(8):711-721. DOI: 10.1056/NEJMoa1215739. PMID: 239649335.1.5 完整六列表格——UNIFI研究（乌司奴单抗治疗UC） 项目 内容研究名称 UNIFI（Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis）设计 随机、双盲、安慰剂对照III期试验；8周诱导期（n=961，ustekinumab IV 130mg或6mg/kg vs 安慰剂）+44周维持期（n=523，ustekinumab SC 90mg q8w或q12w vs 安慰剂）样本量 961例诱导期，523例维持期；中重度UC（Mayo总分6-12，内镜子评分≥2）；允许既往生物制剂/传统治疗失败患者主要终点 第8周临床缓解率（Mayo≤2，各单项≤1，直肠出血=0）核心结果 第8周：ustekinumab 130mg组缓解率15.6%，6mg/kg组15.5%，安慰剂5.3%（均P<0.001）。第44周：q8w组43.8%，q12w组38.0%，安慰剂24.0%（均P<0.002）。黏膜愈合率（MES≤1）：q8w 51.1%，q12w 43.6%，安慰剂28.6%（P<0.001）。组织学愈合率q8w 41.6% vs 安慰剂23.4%（P<0.001）临床意义 首次验证了抗IL-12/23p40对UC的疗效（既往仅CD有证据）；为抗TNF失败患者提供了不同机制的生物制剂选择；q12w维持方案降低注射频率，提高依从性 • 参考文献：Sands BE, Sandborn WJ, Panaccione R, et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2019;381(13):1201-1214. DOI: 10.1056/NEJMoa1900750. PMID: 315538335.1.6 完整六列表格——UNITI系列（乌司奴单抗治疗CD） 项目 内容研究名称 UNITI-1（抗TNF失败人群）+ UNITI-2（传统治疗失败人群）+ IM-UNITI（维持试验）设计 随机、双盲、安慰剂对照III期项目；UNITI-1 8周诱导（n=741，ustekinumab IV 130mg/6mg/kg vs 安慰剂）；UNITI-2 8周诱导（n=628，同设计）；IM-UNITI 44周维持（n=397，ustekinumab SC 90mg q8w或q12w vs 安慰剂）样本量 总计1369例中重度CD（CDAI 220-450）主要终点 UNITI-1第6周临床应答（CDAI下降≥100或CDAI<150）；IM-UNITI第44周临床缓解（CDAI<150）核心结果 UNITI-1第6周应答率：130mg组34.3%，6mg/kg组33.7%，安慰剂21.5%（P≤0.003）。UNITI-2：130mg组55.5%，6mg/kg组51.7%，安慰剂28.7%（P<0.001）。IM-UNITI第44周缓解率：q8w组53.1%，q12w组48.8%，安慰剂35.9%（均P<0.05）临床意义 确立了ustekinumab作为CD一线生物制剂（抗TNF已失败和未失败）的有效性和安全性；q12w方案减轻医疗费用和医院访问负担 • 参考文献：Feagan BG, Sandborn WJ, Gasink C, et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn's Disease. N Engl J Med. 2016;375(20):1946-1960. DOI: 10.1056/NEJMoa1602773. PMID: 279596075.1.7 CALM研究：紧密监控 vs 常规管理 CALM研究是一项多中心、随机、对照III期研究（244例中重度CD），比较基于生物标志物（粪钙卫蛋白FC+血清CRP）和症状驱动的治疗升级（紧密控制组）与仅基于症状驱动的治疗（常规管理组），为期48周。主要终点为第48周内镜愈合（CDEIS<4且无深溃疡）[19]。 核心结果：紧密控制组第48周内镜愈合率为45.9%，常规管理组30.3%（P=0.010）。临床缓解率（CDAI<150）在紧密控制组为77.1% vs.常规管理组59.8%（P=0.007）[19]。 临床意义：CALM首次证实了达标治疗（treat-to-target）策略可显著改善CD的客观治疗结局，为STRIDE-II达成提供了关键的临床试验证据。 • 参考文献：Colombel JF, Panaccione R, Bossuyt P, et al. Effect of tight control management on Crohn's disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet. 2017;390(10114):2779-2789. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32641-7. PMID: 292439105.1.8 VALUE研究：来自中国人群的维得利珠单抗真实世界证据 VALUE研究是一项前瞻性观察性研究（NCT04872491），由浙江大学医学院附属第二医院陈焰教授牵头的中国多中心研究网络执行，评估了维得利珠单抗（vedolizumab/维得利珠单抗）治疗真实世界中国IBD患者的疗效和安全性[20]。 核心结果：AOCC 2025会议报道的第二次中期分析结果显示，维得利珠单抗在中国UC和CD患者中的临床应答率和缓解率与全球III期GEMINI数据相当或更优，安全性与全球数据一致。中国患者中治疗持续性较高，不良事件谱无显著族群差异[20]。 临床意义：为生物制剂在中国IBD人群中的应用提供了国产数据验证，填补了中国IBD生物制剂真实世界研究的数据空白。六、诊断标准与流程6.1 诊断标准对比表 诊断维度 ECCO标准（2025）[21] 中国标准（2023）[2][11]临床表现 慢性腹泻（>4周）+血便/黏液便（UC）、腹痛+体重下降+瘘管/脓肿（CD） 同ECCO；强调需排除感染性肠炎、肠结核内镜 UC：连续炎症+血管纹理消失+质脆/糜烂/溃疡；CD：口疮样溃疡/纵行溃疡/铺路石征/狭窄 同ECCO；中国推荐亚甲蓝/靛胭脂喷洒进行高清染色内镜以改善异型增生检出组织学 UC：隐窝结构破坏+杯状细胞减少+基底层浆细胞增多；CD：非干酪样肉芽肿+透壁性炎症 同ECCO；CD结肠活检>2块（回肠末端/结肠）；强调各级医院病理一致性培训影像学 CD：MRE/CTE（小肠）评估透壁病变和并发症；肠道超声（IUS）作为床旁监测工具推荐 CD：MRE/CTE为小肠评估标准；IUS在中国推广中实验室 CRP+FC+血常规+ESR+ALB+铁蛋白+维生素B12/叶酸 同上+结合T-SPOT.TB/IGRA常规结核筛查+乙肝三系+CMV鉴别诊断 感染性肠炎、肠结核、肠白塞病、缺血性肠炎、显微镜下结肠炎 除ECCO外，特别强调肠结核的鉴别（中国是结核高负担国家）6.2 内镜和组织学评分溃疡性结肠炎内镜评分（Mayo Endoscopic Subscore, MES） MES评分 内镜描述 临床意义 0 正常黏膜或非活动性病变（血管纹理可见） 内镜完全愈合（目标） 1 轻度：红斑、血管纹理减少、轻度质脆 内镜应答/接近愈合 2 中度：明显红斑、血管纹理消失、质脆、糜烂 明显活动性炎症 3 重度：自发性出血、溃疡 重度活动性炎症溃疡性结肠炎内镜严重度指数（UCEIS） UCEIS子项 0分 1分 2分 3分 血管纹理 正常 斑片状消失 完全消失 — 出血 无 黏膜（轻触出血） 轻度管腔内出血 中重度管腔内出血 糜烂/溃疡 无 糜烂 浅溃疡 深溃疡Nancy组织学指数（UC） 项目 0分 1分 2分 3分 急性炎性细胞浸润 无 轻度 中度 重度 慢性炎性细胞浸润 无增加 轻度增加 中度增加 显著增加 组织学愈合定义：Nancy指数≤1分。CD内镜严重度指数（SES-CD） SES-CD项目 0分 1分 2分 3分 溃疡大小（各肠段） 无 阿弗他溃疡（0.1-0.5cm） 大溃疡（0.5-2cm） 巨大溃疡（>2cm） 溃疡表面（%） 0 <10 10-30 >30 病变表面（%） 0 <50 50-75 >75 狭窄 无 单个可通过 多个可通过 不能通过 SES-CD总分（0-56分）：<4=缓解；4-10=轻度；11-19=中度；≥20=重度。6.3 实验室指标表 指标 缩写 参考值范围 UC/CD变化方向 临床意义 C反应蛋白 CRP <5 mg/L（或<10 mg/L） ↑↑（CD>UC） 全身性炎症标志物；与疾病活动度中等相关（CD优于UC，因UC炎症局限黏膜）；正常不能排除UC活动；升高提示需要升级治疗 粪钙卫蛋白 FC <50 μg/g ↑↑↑（120-2000+） 肠道炎症的直接标志物（中性粒细胞S100A8/A9蛋白）；敏感度>90%、特异度>80%区分IBD与IBS；<100-250 μg/g结合内镜愈合可判断缓解深度 红细胞沉降率 ESR 男<15 mm/h，女<20 mm/h ↑（尤其是UC重症） 非特异性急性期反应物；对UC重症评估有用 血小板计数 PLT 150-400×10⁹/L ↑（活动期） 反应性血小板增多是活动期标志；VTE风险评估因子 白蛋白 ALB 35-55 g/L ↓（活动期） 反映营养不良、蛋白丢失性肠病和炎症严重度；低白蛋白预测手术和不良预后 血红蛋白 Hb 男>130，女>120 g/L ↓（贫血） IBD贫血为多因素：铁缺乏（慢性出血/铁吸收障碍）+慢性病贫血（IL-6→hepcidin↑→铁利用障碍） 粪便乳铁蛋白 FL <7.25 μg/g ↑（肠道炎症） 比FC稍低敏感性，但对远端结肠炎有互补价值 抗酿酒酵母抗体 ASCA 阴性 IgA/IgG↑（CD约40%-60%） 结合pANCA可辅助区分CD与UC（敏感度60%-80%，特异度约90%） 核周抗中性粒细胞胞质抗体 pANCA 阴性 阳性（UC约60%-70%） 结合ASCA辅助IBD亚型鉴别；pANCA+/ASCA-倾向UC 维生素D 25(OH)D >30 ng/mL ↓↓（IBD普遍缺乏） 维生素D缺乏加重炎症（VDR通路缺陷）；补充目标>40-60 ng/mL6.4 分步诊断流程 第一步：临床评估 • 详细病史：慢性腹泻>4周、血便、里急后重、黏液便、腹痛、体重下降、夜间症状、发热、肛周溢液/疼痛、瘘管开口、肠外表现史、家族史、手术史、药物史（尤其NSAIDs、抗生素）、吸烟史、近期旅行史、饮食变化 • 体格检查：腹部压痛/包块/腹胀、肛周检查（皮赘、肛裂、瘘管、脓肿）、口腔检查（阿弗他溃疡）、皮肤检查（结节性红斑、坏疽性脓皮病） 第二步：实验室初筛 • 炎症标志物：CRP、ESR、FC、血常规+白细胞分类 • 贫血/营养评估：血红蛋白、MCV、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、维生素B12、叶酸、白蛋白 • 感染筛查：粪便常规+培养（沙门菌、志贺菌、弯曲菌、耶尔森菌、难辨梭菌毒素A/B、阿米巴）、CMV PCR、结核筛查（T-SPOT.TB/IGRA） • 自身抗体（辅助）：pANCA、ASCA（条件性推荐，非强制性） 第三步：内镜+组织学确诊 • 结肠镜+回肠末端镜：UC需达到回肠末端以排除倒灌性回肠炎；CD需全面评估各结肠节段+回肠末端 • 染色内镜+靶向活检或四象限活检+溃疡/异常区活检 • 病理报告：明确炎症分布（连续性 vs 节段性）、炎症深度（表浅/透壁）、隐窝结构、是否存在肉芽肿（非干酪样） 第四步：小肠影像学检查（CD必需） • MRE/CTE：评估小肠有无狭窄、穿透、脓肿、瘘管；区分炎症性狭窄与纤维性狭窄 • 胶囊内镜：MRE/CTE阴性但高度怀疑小肠CD时 • 肠道超声（IUS）：床旁动态监测工具，ECCO 2025年推荐 第五步：鉴别诊断 鉴别疾病 关键鉴别点 感染性肠炎 急性发作、自限性、粪便培养/分子诊断阳性；组织学无隐窝结构扭曲基底浆细胞增多 肠结核 环形溃疡+回盲部受累、T-SPOT阳性+抗酸染色/PCR阳性+干酪样坏死性肉芽肿（非干酪样肉芽肿为CD特征）；中国最为重要鉴别诊断 肠白塞病 回盲部圆形深溃疡（穿凿样）、无铺路石征、口腔+外生殖器阿弗他溃疡+葡萄膜炎三联征 缺血性肠炎 急性发作+显著腹痛+便血、脾曲最常受累（分水岭区域）、直肠不受累（与UC区别）、组织学见黏膜下层玻璃样变性 显微镜下结肠炎 慢性水样腹泻、内镜正常、组织学胶原带>10μm（胶原性）或上皮内淋巴细胞增多（淋巴细胞性） 肠易激综合征（IBS） FC正常、CRP正常、内镜+组织学完全正常；罗马IV标准 NSAIDs肠病 停药后消退、胃十二指肠黏膜改变、组织学局灶性增强性结肠炎6.5 记忆口诀——UC vs CD鉴别诊断六字诀 `连溃跳克六字诀： 连——UC炎症连续性（直肠→近端）；CD炎症跳跃性溃——UC溃疡浅表+弥漫性充血水肿；CD溃疡深大+铺路石征跳——UC无跳跃病变；CD节段性跳跃克——UC无肉芽肿、无透壁性炎症、无瘘管/狭窄；CD有肉芽肿、透壁炎、瘘管狭窄 额外要点： • 直肠受累：UC 95%以上有直肠病变；CD仅约50%有 • 血便程度：UC明显；CD较轻或间断 • 肛周病变：UC少见；CD常见（肛裂、瘘管、皮赘、脓肿）`七、临床治疗思路（核心板块）7.1 从5-ASA到生物制剂和小分子药物的完整治疗路径 IBD治疗已从传统的升阶梯（step-up）模式走向基于风险分层的加速升阶梯（accelerated step-up）和降阶梯（top-down）策略，尤其对于高危CD患者[3][7][22]。 治疗路径逻辑： 轻中度 → 传统治疗（5-ASA/激素/免疫调节剂）： • UC：5-ASA局部/口服 → 激素 → 免疫调节剂 • CD（局限回盲部/轻度）：布地奈德 → 免疫调节剂；5-ASA在CD中不推荐常规使用 中重度/高危/传统治疗失败 → 生物制剂/小分子药物： • 生物制剂序列：抗TNF（英夫利西单抗/阿达木单抗/戈利木单抗）→ 抗整合素（维多珠单抗）→ 抗IL-12/23（乌司奴单抗）→ 抗IL-23p19（利生奇珠单抗/古塞奇尤单抗/米吉珠单抗） • 小分子药物：托法替布（JAK1/3抑制剂）→ 乌帕替尼（选择性JAK1抑制剂）→ 奥扎莫德（S1P受体调节剂）→ 艾曲莫德（S1P受体调节剂）7.2 UC和CD分层治疗策略表 临床场景 一线治疗 备选方案 挽救治疗 手术时机 UC-轻度（E1） 美沙拉嗪栓剂1g/d 美沙拉嗪灌肠+口服 — — UC-轻度（E2/E3） 口服美沙拉嗪≥3g/d+局部治疗 布地奈德MMX 9mg/d 泼尼松龙（0.75-1mg/kg/d） 难治性/异型增生/癌变 UC-中度 泼尼松龙+AZA桥接 生物制剂（抗TNF/维得利珠单抗） — 激素抵抗>1年考虑 UC-重度 生物制剂（英夫利西单抗/托法替布/乌帕替尼优先） 维得利珠单抗/乌司奴单抗 — 药物失败后 UC-ASUC 住院IV激素（甲泼尼龙60mg或氢化可的松400mg/d） 挽救：英夫利西单抗5mg/kg或环孢素2-4mg/kg/d IV 二线药物失败→及时手术 挽救治疗3-7天无效 CD-轻度（回肠/回盲部） 布地奈德9mg/d或EEN（儿童首选） 美沙拉嗪（有限证据） — — CD-中度 泼尼松龙+AZA或MTX 布地奈德（局限回肠型） 生物制剂 梗阻/狭窄 CD-重度/瘘管型 英夫利西单抗（联合AZA）+外科引流 阿达木单抗/乌司奴单抗 — 药物失败+脓毒症控制 CD-术后预防 抗TNF制剂（术后4周内启动） AZA/MTX — 术后内镜复发早期处理7.3 口服药物大表格 药物名（通用名） 商品名（举例） 含量/规格 常规剂量 特点 美沙拉嗪（mesalazine/5-ASA） 艾迪莎/莎尔福/颇得斯安 250mg, 500mg, 1g, 1.2g, 1.6g片或颗粒 UC：口服≥3g/d（轻中度）；局部1g/d栓剂 局部作用于结肠黏膜；pH依赖释放（Eudragit S/L包衣）、时间依赖释放（Pentasa微球）或MMX（多基质系统）不同剂型设计；首过代谢大，系统暴露低 奥沙拉嗪（olsalazine） Dipentum 250mg, 500mg胶囊 500-1000mg/d, bid 两个5-ASA分子通过偶氮键连接，在结肠释放；可致水样腹泻（5%-25%） 巴柳氮（balsalazide） Colazal/巴柳氮钠 750mg胶囊 6.75g/d（2.25g tid） 5-ASA通过偶氮键与前体药物结合，在结肠释放；多中心RCT显示UC疗效不低于美沙拉嗪 布地奈德（budesonide） 布地奈德/恩特瑞 3mg胶囊, 9mg MMX片 CD：9mg/d × 8周→4-6mg/d维持；UC：9mg/d（MMX剂型） 第二代糖皮质激素：肝脏首过代谢>90%，全身副作用显著低于泼尼松；CD局限回肠/右侧结肠型优选；不能用于急重症 硫唑嘌呤（azathioprine, AZA） Imuran/依木兰 50mg, 100mg片剂 2.0-2.5 mg/kg/d, qd 嘌呤合成抑制剂→抑制淋巴细胞增殖；起效慢（8-12周达最大疗效）；用药前检测TPMT活性（中国汉族约2-3%杂合变异）以预防骨髓抑制；需监测WBC、ALT、LIP、淀粉酶；长期用药增加非霍奇金淋巴瘤（RR≈4-5）和皮肤癌（RR≈2-5）风险 甲氨蝶呤（methotrexate, MTX） Trexall 2.5mg, 5mg, 10mg片剂 15-25mg/周, SC或IM（口服生物利用度变异大） 叶酸拮抗剂（抑制DHFR→嘧啶合成↓）；CD有效、UC疗效证据较弱；胃肠外优于口服；需补充叶酸（5mg/周）；孕妇绝对禁忌 托法替布（tofacitinib） Xeljanz/捷诺维 5mg, 10mg片剂 UC：10mg bid × 8-16周诱导，5-10mg bid维持 口服泛JAK1/3抑制剂（抑制JAK1/2/3→STAT通路阻断）；起效快（第2-4周）；OCTAVE研究证实UC疗效；FDA黑框警告：50岁以上CV风险因素者增加血栓/心血管事件和恶性肿瘤风险 乌帕替尼（upadacitinib） Rinvoq/瑞福康 15mg, 30mg, 45mg片剂 UC：45mg/d × 8周诱导，15-30mg/d维持；CD：45mg/d × 12周诱导 高选择性JAK1抑制剂（JAK1/JAK2 IC50比<0.1 vs 托法替布约1.5）；起效快（UC第2周显著改善便血/排便频率）；FDA黑框警告同所有JAKi 奥扎莫德（ozanimod） Zeposia 0.23mg, 0.46mg, 0.92mg胶囊 UC：0.92mg qd（需7天剂量递增方案） S1P1/S1P5受体调节剂→淋巴细胞淋巴结内滞留；True North研究证实UC疗效；需基线心电图+肝功能+全血细胞计数 艾曲莫德（etrasimod） Velsipity 2mg片剂 UC：2mg qd 选择性S1P1/4/5受体调节剂、半衰期短（约30h）；ELEVATE UC系列研究证实对中重度UC有效；无起始剂量递增要求7.4 生物制剂/静脉药物大表格 药物名（通用名） 单次剂量 给药途径+时间 诱导方案 维持方案 优势 风险 英夫利西单抗（infliximab） 5 mg/kg IV，>2h输注 0/2/6周 q8w 起效最快（UC/ASUC挽救首选）；瘘管型CD最优证据（ACCENT II）；可联合免疫抑制剂增加疗效降低免疫原性 输液反应（急性瘙痒/荨麻疹，延迟反应关节痛/肌痛）；抗药物抗体（ATI约10%-40%）；结核再激活（RR 3-4×）、HBV再激活（RR 5-7×）；肝损伤；黑色素瘤/非黑色素瘤皮肤癌风险轻微增加 阿达木单抗（adalimumab） 160mg（D1）/80mg（D15）→40mg SC 0/2周 q1w或q2w SC自行注射（便利性）；妊娠和哺乳期可维持治疗；疗效与IFX相当 注射部位反应（5%-20%）；抗药物抗体（ATA约5%-25%）；风险谱与英夫利西单抗一致 戈利木单抗（golimumab） 200mg（D1）/100mg（D15）→50mg或100mg SC 0/2周 q4w SC路径，间隔4周控制；仅获批UC CD证据不足；SC每次2针 维得利珠单抗（vedolizumab） 300mg IV，30min输注 0/2/6周 q8w；可优化至q4w（失应答者） 肠道选择性α4β7整合素——无全身免疫抑制（严重感染率~1.2/100PY）；妊娠和围产期良好安全性 起效较缓（CD需8-14周评估疗效）；PML未见报道；鼻咽炎、上呼吸道感染（5%-10%） 乌司奴单抗（ustekinumab） IV诱导：体重调整（<55kg→260mg/55-85→390mg/>85→520mg）；SC维持：90mg IV诱导（1次）+SC维持 第0周IV单次 q8w或q12w 唯一靶向IL-12/23p40——同时阻断Th1(IL-12)和Th17(IL-23)；SC次数少；妊娠安全数据良好 皮肤感染（蜂窝织炎/丹毒）略有增加；疼痛/红斑注射部位反应 利生奇珠单抗（risankizumab） 600mg IV诱导×3次（0/4/8周）→180mg或360mg SC维持 IV诱导+SC维持 0/4/8周IV SC q8w 选择性抗IL-23p19亚基单抗——精准阻断IL-23/Th17轴；获批CD（2023）和UC（2024 LUCENT）；内镜愈合率高 头颈部皮炎（acneiform eruption约8%-12%）；上呼吸道感染；肝酶升高（轻度，通常自限） 古塞奇尤单抗（guselkumab） 200mg IV诱导（0/4/8周）→100mg SC q8w或200mg SC q4w IV诱导+SC维持 0/4/8周IV SC q8w（UC）/SC q4w或q8w（CD） 抗IL-23p19；GALAXI系列（CD）和QUASAR（UC）证实疗效；皮下给药方便 与利生奇珠单抗类似；安全性数据分析良好 米吉珠单抗（mirikizumab） 300mg IV诱导（0/4/8周）→200mg SC q4w IV诱导+SC维持 0/4/8周IV SC q4w 抗IL-23p19；LUCENT系列研究证实UC疗效（2023年FDA批准UC适应症）；组织学-内镜黏膜愈合(H-E-M-R)复合终点改善显著 与同类药物类似；安全性在LUCENT长期延伸中良好7.5 疗效评估时间线 时间节点 评估内容 评估工具 目标 治疗前（基线） 全面基线评估 结肠镜+MRE（CD）+FC+CRP+ESR+临床评分（Mayo/CDAI/HBI） 建立参照 2-4周 早期临床应答 症状评估+CRP+FC 快速判定治疗方向 8-14周 诱导期终点评估 临床评分+FC+CRP+（有条件重复内镜） 判定诱导成功/失败 6个月 中期评估 内镜（MES/SES-CD/CDEIS）+FC+临床评分 达标评估——STRIDE-II中间目标 12个月 年度评估 内镜+（MRE/IUS，CD）+FC+CRP+营养评估+骨密度（激素暴露史者） 确认维持治疗有效性和安全性 每3-6个月 生物标志物监测 FC（每3-6月）+CRP（每次就诊） 早期发现亚临床复发7.6 治疗目标三原则 根据STRIDE-II共识，治疗目标按优先级分为三级递进目标： 第一级——临床缓解（Clinical Remission）：CDAI<150（CD）或Mayo总分≤2且无单项>1（UC）；HBI≤4（CD）。此为基本治疗目标，但仅基于症状评估容易出现治疗不足。 第二级——内镜愈合（Endoscopic Healing）：MES≤1（UC）或SES-CD<4/CDEIS<4（CD）。这是当前公认的标准深度缓解目标，内镜愈合可预测更好的长期结果——减少激素使用、降低住院率、降低手术风险和减少癌变风险。多项研究显示内镜愈合可将手术风险降低约2-3倍。 第三级——生物标志物正常化（Biomarker Normalization）：FC<100-250 μg/g + CRP正常。结合内镜愈合构成复合深度缓解，预测长期无复发率最佳。 进阶目标（CD）：透壁愈合（Transmural Healing），经MRE/CTE或IUS评估肠壁厚度<3mm且无水肿/溃疡/血管增生，为当前最高阶治疗目标。7.7 治疗失败原因分析 失败类型 定义 机制 解决方案 原发无应答（PNR） 诱导治疗期内（通常8-14周）未达到临床应答 药物靶点不适合该患者免疫表型（如：TNF非驱动炎症）；药物暴露不足（低白蛋白→抗体药物清除加速）；疾病严重度过高（已有不可逆纤维化） 转换为不同机制的药物（如抗TNF失败→抗IL-23/抗整合素/JAKi）；检测药物浓度确认是否暴露不足 继发失应答（SLR） 初始有效后（通常>6个月）疗效下降或完全失效 抗药物抗体（ADA）介导的药物清除加速（药物低谷浓度↓）→药理学失效；免疫原性（ADA中和抗体→药物体内活性丧失）；疾病表型转变（炎症→纤维化/狭窄→药物难以穿透）——需影像学排除 检测ADA+药物浓度；浓度不足→剂量递增/缩短间隔/联合免疫抑制剂；高滴度ADA→转换为不同靶点药物 免疫原性 产生针对治疗性抗体的内源性抗体（ADA） 机体识别治疗性抗体为异源抗原→产生ADA（IgG1/IgG4）→免疫复合物形成→加速清除或中和活性；主要风险因素：间断用药、无联合免疫抑制剂、药物结构异源性高 主动TDM监测（6-12个月）；联合免疫抑制剂（AZA/MTX）降低ADA发生率；高ADA者转换为不同结构/靶点药物 药物浓度不足 低谷浓度低于有效治疗范围 药代动力学个体差异、高炎症负荷致药物消耗加速（抗原汇现象——大量TNF的清除需求消耗更多抗TNF抗体）、低白蛋白（增加抗体药物经FcRn介导的清除）、体重过大造成分布容积增加 TDM指导剂量调整；缩短给药间隔；联合免疫抑制剂；体重剂量调整八、特殊人群治疗8.1 妊娠期IBD管理 核心原则：妊娠期维持疾病缓解对母婴结局至关重要。活动期IBD与不良妊娠结局（早产、低出生体重、胎儿生长受限）显著相关，而缓解期妊娠结局接近正常人群。总体策略：妊娠期维持有效治疗，绝不可因妊娠而轻易停药[7][23]。 药物 安全性分级（FDA/EMA+文献） 推荐 5-ASA（美沙拉嗪） 安全（除奥沙拉嗪可能与胎儿腹泻相关） 可继续全疗程使用 布地奈德 较安全（肝脏首过代谢>90%） 可继续（使用MMX剂型） 泼尼松龙 孕早期适度使用（孕早期高剂量>20mg/d可能轻微增加唇腭裂风险RR~3.4） 仅活动期最低有效剂量短期使用；避免孕晚期 硫唑嘌呤/6-MP 相对安全（胎盘代谢屏障保护——胎儿肝脏缺乏将AZA转化为6-TGNs的关键酶ITP焦磷酸酶） 可继续维持缓解（用于防止妊娠期疾病活动） 甲氨蝶呤（MTX） 绝对禁忌（致畸——颅面、中枢神经系统和肢体发育畸形） 受孕前3-6个月必须在男女双方均停用 抗TNF制剂（英夫利西单抗/阿达木单抗） 总体安全（IgG1型抗体通过FcRn主动转运在孕晚期经胎盘转运增加——孕28周后显著） 可维持至孕24-26周，之后个体化决策；孕晚期停药与否需权衡 维得利珠单抗 安全性良好（胎盘α4β7整合素表达少，FcRn转运不详但临床经验支持） 全孕期可继续使用 乌司奴单抗 数据积累中但安全性特征良好 可继续（妊娠登记数据正在累积但未观察到显著安全信号） 托法替布/乌帕替尼 相对禁忌（动物研究显示致畸性） 妊娠期不建议使用；受孕前1周停用托法替布，乌帕替尼停用4周 奥扎莫德/艾曲莫德 相对禁忌（动物研究繁殖毒性） 妊娠期避免；受孕前3个月停用 母乳喂养：5-ASA、泼尼松（<40mg/d）、AZA（乳汁含量极低约<1%母体剂量）、抗TNF制剂（英夫利西单抗乳汁水平可忽略不计，阿达木单抗可忽略不计）、维得利珠单抗（缺乏明确数据但预计安全性良好）在哺乳期间可继续使用。小分子药物（托法替布/乌帕替尼）在哺乳期安全性数据不足，不推荐。 新生儿接种：妊娠期暴露于抗TNF制剂的婴儿，出生后6个月内避免接种活疫苗（BCG、轮状病毒、麻腮风MMR三价活疫苗、水痘疫苗等），其余常规非活疫苗接种按正常计划进行。8.2 儿童IBD 流行病学：IBD在儿童期以CD占优势（儿童IBD中CD占比60%-70%，UC 20%-30%，IBD-U约10%-15%），发病高峰在10-15岁。约25%的IBD患者在儿童/青少年期发病[24]。 儿童IBD特殊关注： • 生长迟缓：CD患儿中20%-30%存在生长迟缓（身高<第3百分位数或生长速度下降），原因为营养摄入不足、慢性炎症→IGF-1抑制、激素治疗。EEN（全肠内营养，8-12周）是活动性CD患儿的一线治疗——EEN可使60%-80%的儿童CD获得临床缓解并促进追赶生长（EEN 8周平均身高增长1.2cm vs 激素组0.4cm）。2024 AGA PC-EEN指南将EEN作为活动性儿童CD的一线诱导缓解方案。 • 骨龄延迟：活动性炎症→骨矿化异常→骨龄落后。EEN+活动期控制后可恢复。 • 青春期延迟：Tanner分期延迟，积极治疗+营养支持可在疾病缓解后追赶。 • 疫苗计划：免疫抑制剂启动前完成活疫苗计划；免疫抑制治疗期间绝对禁忌使用活疫苗。 生物制剂在儿童IBD中的应用：抗TNF制剂（英夫利西单抗/阿达木单抗）是儿童中重度CD和UC的一线生物治疗，基于REACH（儿童英夫利西单抗研究）和IMAgINE 1（儿童阿达木单抗研究）的数据。2025 ECCO/ESPGHAN儿童UC指南明确整合了维得利珠单抗、乌司奴单抗和托法替布在儿童中的条件性推荐。8.3 老年人IBD 流行病学：60岁以上IBD发病率为第二发病小高峰（约占IBD新发诊断的10%-15%），中国老年IBD发病率和患病率随人口老龄化亦呈上升趋势[24]。 老年IBD治疗原则： • 感染风险增高：免疫抑制治疗（激素、免疫调节剂、生物制剂、JAKi）叠加年龄相关免疫功能下降（免疫衰老），感染风险（严重细菌感染、机会性感染如带状疱疹）显著增高。≥65岁患者使用JAKi的风险明显升高（FDA黑框警告）。 • 多重合并症管理：心血管疾病、CKD、糖尿病、骨质疏松等合并症需与IBD治疗整合管理。 • 药物选择偏向：由于较低的感染风险和较好的安全性谱，维得利珠单抗和乌司奴单抗在老年人IBD中可以优先考虑。避免长期激素使用（糖尿病恶化、骨质疏松、白内障、皮肤脆弱风险）。 • 剂量个体化：肾功能减退（eGFR<30）时需调整MTX和部分小分子药物的剂量。8.4 围手术期管理 生物制剂暂停时机： • 抗TNF制剂（英夫利西单抗/阿达木单抗）：根据给药间隔和计划手术日期安排，通常建议手术安排在给药间隔的中间点（如IFX q8w→安排在输注后4-6周手术），以平衡感染风险和疾病活动度[7]。 • 维得利珠单抗：无需常规暂停（机制为肠道选择性α4β7整合素拮抗→无全身免疫抑制机制性优势；大型队列数据显示术后感染风险与对照组无显著差异），安排在输注间隔的后段手术。 • 乌司奴单抗：无需常规暂停（多项研究显示术后感染风险与对照组无差异），手术可安排在SC维持周期后。 • 托法替布/乌帕替尼：术前暂停至少3-7天。 紧急手术：在紧急手术（穿孔、中毒性巨结肠、不可控出血）情况下，不应因药物而延迟手术；术后给予广谱抗生素+VTE预防+密切感染监测。8.5 合并CKD等特殊情况 • 肾功能受损：eGFR<30 mL/min/1.73m²时应监测MTX蓄积毒性（MTX>80%经肾排泄）；AZA及其代谢产物6-TGNs和6-MMPN经肾排泄部分减少，需考虑减量（eGFR 30-60→AZA 75%剂量；eGFR<30→AZA 50%剂量）；JAKi剂量调整（根据肌酐清除率）。 • 肝功能异常：肝硬化Child-Pugh B/C→避免使用MTX和AZA；托法替布和乌帕替尼需减量（根据Child-Pugh评分调整）。九、预防策略9.1 饮食指导 饮食方案 缩写 机制 证据等级 适用场景 全肠内营养 EEN 完全替代常规饮食，配方营养液提供100%热量需求——机制涉及排除食物抗原、改善菌群、提供短链脂肪酸和抗炎因子 儿童CD：强烈推荐（证据1a）；成人CD：较弱推荐（证据2b-1b） 活动性CD（尤其儿童）一线诱导缓解；围手术期营养优化；狭窄/穿透型CD术前营养准备 克罗恩病排除饮食 CDED 阶段1（0-6周）：全谷物+新鲜水果蔬菜+瘦蛋白+排除加工食品/动物脂肪/奶制品/麸质/红肉/乳化剂+50% PEN；阶段2（7-12周）：逐步重新引入食物 RCT vs EEN显示CDED+PEN在儿童CD中的临床应答和缓解等效于EEN，但依从性更好 儿童和成人轻中度CD 特定碳水化合物饮食 SCD 排除所有双糖和多糖（精制糖、谷物、淀粉、部分乳制品），允许单糖（蜂蜜、水果中的果糖） 证据较弱（观察性研究和小型RCT，症状改善证据存在但客观终点数据缺乏） 轻中度IBD辅助管理 地中海饮食 — 高蔬菜/水果/全谷物/鱼类/橄榄油/坚果/豆类，低红肉/加工食品 观察性证据支持改良地中海饮食可降低CD症状复发风险 IBD维持期预防复发 低FODMAP饮食 — 限制可发酵低聚糖/双糖/单糖/多元醇，以减少管腔气体产生和渗透性腹泻 IBS-like症状的IBD患者中有效改善腹痛/腹胀/腹泻，但内镜炎症无改善 缓解期合并IBS-like功能性症状的IBD患者9.2 结直肠癌监测 IBD患者结直肠癌（CRC）和异型增生的发病风险高于普通人群。风险因素：病程>8-10年、广泛/全结肠炎、合并PSC、CRC家族史阳性、持续内镜和组织学活动性、结直肠异型增生病史[4][25]。 监测策略（ECCO 2023癌变监测指南+IOIBD共识汇总）： 风险分层 监测开始时间 监测间隔 标准风险：广泛结肠炎（UC E3 / CD结肠受累>1/3）、病程<20年、无PSC、无CRC家族史 诊断后8年 每2-3年 中风险：广泛结肠炎+轻度组织学活动、PSC病程<10年、CRC一级亲属 诊断后8年（或PSC诊断时即刻开始） 每1-2年 高风险：既往异型增生/狭窄、PSC病程>10年、广泛结肠炎+持续严重组织学活动、CRC一级亲属<50岁 诊断后即刻开始 每年 内镜监测技术：高清白光内镜+染料色素内镜（靛胭脂/亚甲蓝喷洒）或虚拟色素内镜（NBI/i-Scan/OE），靶向活检取代传统随机四象限活检。发现可见异型增生病变可内镜下完整切除者→EMR/ESD，无需立即结肠切除。9.3 疫苗接种建议 推荐接种（所有IBD患者，应在免疫抑制治疗启动前提前安排）： 疫苗 类型 推荐 流感疫苗 灭活 每年接种（灭活三价/四价；鼻喷活流感疫苗不得使用） 肺炎球菌疫苗 灭活 1剂PCV13 + 1剂PPSV23（>8周间隔） 重组带状疱疹疫苗（RZV, Shingrix） 灭活重组 推荐所有≥50岁或≥19岁免疫抑制患者（2剂） Tdap（百日咳/白喉/破伤风） 灭活 1剂Tdap后Td每10年加强 HBV疫苗 灭活重组 未免疫者完成3剂系列；免疫抑制启动前确认抗-HBs滴度（>10 IU/L） HPV疫苗 灭活重组 推荐至26岁（男女）；26-45岁个体化决策 COVID-19疫苗 mRNA/灭活/重组 推荐全剂量+加强针 禁忌：所有活疫苗（麻腮风MMR、水痘、带状疱疹活疫苗Zostavax、鼻喷流感、轮状病毒、BCG、黄热病、口服伤寒、口服脊髓灰质炎）在免疫抑制治疗期间绝对禁忌使用。9.4 戒烟干预 吸烟是CD唯一的可独立显著改变疾病进程的可干预环境因素。强制戒烟对于CD的干预效果[6]： • CD风险：继续吸烟者风险升高（OR≈2.0） • 外科术后复发风险：吸烟者术后内镜复发率约70%（1年）vs 非吸烟者约35%；临床复发率约50% vs 20% • 继续吸烟使抗TNF治疗的应答率下降约40% • 戒烟后CD临床过程改善与从未吸烟者相当 • 推荐：戒烟门诊+尼古丁替代疗法+伐尼克兰+行为干预联合 对UC的矛盾效应：不能因对UC的保护性而建议UC患者继续吸烟——应同样建议戒烟，因为吸烟对心血管、肺和恶性肿瘤的绝对危害远大于对UC的微量保护效应。十、考点速记10.1 UC vs CD鉴别诊断核心速记 特征 UC CD 定位 连续性 跳跃性 层次 黏膜 透壁 直肠 95%+受累 约50% 回肠 不累及（倒灌性回肠炎除外） 80%+回肠末端受累 血便 显著 较轻 肛周病变 少见 常见 狭窄/瘘管 罕见 常见 肉芽肿 无 有（30%-60%） 癌变风险 明确升高（病程>8年） 小肠癌风险+结肠癌风险10.2 肠外表现速记表 器官系统 肠外表现 与IBD活动度相关性 治疗 关节 1型外周关节炎（大关节<5个） 平行（与肠道炎症活动同步） 治疗活动期IBD即可改善；非甾体抗炎药慎用 关节 2型外周关节炎（小关节≥5个） 独立 甲氨蝶呤/柳氮磺吡啶/生物制剂 中轴关节 骶髂关节炎/强直性脊柱炎 独立（HLA-B27+关联） 生物制剂（抗TNF/抗IL-17） 皮肤 结节性红斑 平行 治疗活动期IBD 皮肤 坏疽性脓皮病 不一定（可能独立） 局部+全身治疗+生物制剂（抗TNF/乌司奴单抗） 眼 巩膜炎/表层巩膜炎 平行 治疗活动期IBD+局部类固醇 眼 葡萄膜炎（前葡萄膜炎最常见） 独立 眼科会诊+局部/全身激素；生物制剂 肝胆 原发性硬化性胆管炎（PSC） 独立（UC 70%-80%伴随PSC） UDCA（15-20mg/kg/d）+ERCP处理胆道狭窄；肝移植为终末期治疗 代谢骨病 骨质疏松/骨量减少 相关性（多因素：激素暴露、炎症、维生素D缺乏、营养不良） 维生素D+钙补充+双膦酸盐（T评分≤-2.5或脆性骨折史）10.3 生物制剂作用靶点速记 药物 靶点 机制 速记 英夫利西单抗/阿达木单抗/戈利木单抗 TNF-α 中和可溶性和跨膜TNF-α→抑制促炎信号级联 抗TNF三兄弟 维得利珠单抗 α4β7整合素 阻断淋巴细胞表面α4β7与肠道血管内皮MAdCAM-1结合→阻止淋巴细胞肠道归巢 肠道选择性守门员 乌司奴单抗 IL-12/23 p40亚基 同时阻断IL-12（Th1）和IL-23（Th17）两条通路 一石二鸟——抗p40 利生奇珠单抗/古塞奇尤单抗/米吉珠单抗 IL-23 p19亚基 选择性阻断IL-23→抑制Th17稳定和效应功能（IL-17A/IL-17F/IL-22/GM-CSF） 精准抗IL-23p19 托法替布 JAK1/JAK3 泛JAK抑制剂→阻断JAK-STAT信号转导→多细胞因子通路阻断 口服泛JAKi 乌帕替尼 JAK1（选择性） 选择性JAK1抑制剂→阻断I型/II型细胞因子受体信号（IL-6、IL-12/23、IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-15等） 口服选择性JAK1i 奥扎莫德 S1P1/S1P5 受体调节→淋巴细胞在淋巴结内滞留、阻止向炎症部位迁移 S1P受体调节——淋巴囚禁10.4 治疗阶梯图 `                     IBD治疗阶梯    ┌─────────────────────────────────────────────┐    │                                              │    │   高效靶向治疗（top-down/加速升阶梯）        │    │   ├── 抗TNF ± 免疫抑制剂                     │    │   ├── 抗整合素（维得利珠单抗）               │    │   ├── 抗IL-12/23（乌司奴单抗）               │    │   ├── 抗IL-23p19（利生奇珠/古塞奇尤/米吉珠） │    │   └── JAKi（托法替布/乌帕替尼）              │    │                                              │    │   二线：免疫调节剂                           │    │   ├── 硫唑嘌呤/6-MP                          │    │   └── 甲氨蝶呤（CD）                         │    │                                              │    │   一线：传统治疗                             │    │   ├── UC：5-ASA（口服+局部）                 │    │   ├── CD：布地奈德（回盲部局限型）           │    │   └── 糖皮质激素（短期诱导/桥接）            │    │                                              │    │   基础：营养支持+饮食+戒烟+疫苗接种          │    │                                              │    └─────────────────────────────────────────────┘ 高危CD特征（建议直接top-down策略）：· 诊断年龄<30岁· 广泛小肠受累· 穿透型/狭窄型行为（B2/B3）· 肛周病变（瘘管/脓肿）· 需要早期手术或多次手术史 `十一、参考文献国际指南 [1] Raine T, Bonovas S, Burisch J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2022;16(1):2-26. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjab178. PMID: 34635919 [2] Gordon H, Minozzi S, Kopylov U, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2024;18(9):1446-1512. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjae091. PMID: 38877997 [3] Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1121-1170. DOI: 10.14309/ajg.0000000000003461. PMID: 40701556 [4] Gordon H, Biancone L, Fiorino G, et al. ECCO Guidelines on Inflammatory Bowel Disease and Malignancies. J Crohns Colitis. 2023;17(6):827-854. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjac187. PMID: 36528797 [5] Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2: Acute Severe Colitis—An Updated Evidence-based Consensus Guideline From ECCO and ESPGHAN. J Crohns Colitis. 2025;19(Suppl 1):i45-i90. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjad124 [6] Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology Consensus Guidelines on the Management of Inflammatory Bowel Disease in Adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1-s106. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-318484. PMID: 31562236中国指南 [7] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）. 中华消化杂志, 2024, 44(2): 73-99. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20231201-00032 [8] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 中国克罗恩病诊治指南（2023年·广州）. 中华消化杂志, 2024, 44(2): 100-132. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20240102-00009共识 [9] Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target Strategies in IBD. Gastroenterology. 2021;160(5):1570-1583. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.12.031. PMID: 33359090 [10] Parigi TL, D'Amico F, Abreu MT, et al. Difficult-to-treat Inflammatory Bowel Disease: Results from a Global IOIBD Survey. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(5):390-401. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00085-1. PMID: 35397241临床试验 [11] Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. Infliximab for Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2005;353(23):2462-2476. DOI: 10.1056/NEJMoa050516. PMID: 16339095 [12] Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, et al. Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's Disease. N Engl J Med. 2010;362(15):1383-1395. DOI: 10.1056/NEJMoa0904492. PMID: 20393175 [13] Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, et al. Vedolizumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699-710. DOI: 10.1056/NEJMoa1215734. PMID: 23964932 [14] Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, et al. Vedolizumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn's Disease. N Engl J Med. 2013;369(8):711-721. DOI: 10.1056/NEJMoa1215739. PMID: 23964933 [15] Sands BE, Sandborn WJ, Panaccione R, et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2019;381(13):1201-1214. DOI: 10.1056/NEJMoa1900750. PMID: 31553833 [16] Feagan BG, Sandborn WJ, Gasink C, et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn's Disease. N Engl J Med. 2016;375(20):1946-1960. DOI: 10.1056/NEJMoa1602773. PMID: 27959607 [17] Colombel JF, Panaccione R, Bossuyt P, et al. Effect of Tight Control Management on Crohn's Disease (CALM): A Multicentre, Randomised, Controlled Phase 3 Trial. Lancet. 2017;390(10114):2779-2789. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32641-7. PMID: 29243910 [18] Chen Y, et al. Clinical Effectiveness of Vedolizumab in Chinese Patients with Inflammatory Bowel Disease: Second Interim Analysis of the VALUE Study. Presented at AOCC 2025. ClinicalTrials.gov: NCT04872491综述和流行病学 [19] Ng SC, Shi HY, Hamidi N, et al. Worldwide Incidence and Prevalence of Inflammatory Bowel Disease in the 21st Century: A Systematic Review of Population-Based Studies. Lancet. 2017;390(10114):2769-2778. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0. PMID: 29050646 [20] Xu L, He B, Sun Y, et al. Incidence of Inflammatory Bowel Disease in Urban China: A Nationwide Population-Based Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(13):3379-3386.e10. DOI: 10.1016/j.cgh.2023.08.034. PMID: 37673394 [21] Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal Classification of Inflammatory Bowel Disease: Controversies, Consensus, and Implications. Gut. 2006;55(6):749-753. DOI: 10.1136/gut.2005.082909. PMID: 16698746 如果你需要文档，可关注“我药说说”，发消息“炎症性肠炎”即可获得文档下载链接。 我药说说 · 让每一个药学人都能找到成长的方向 关注我药说说，获取更多医药行业深度解读 免责声明：本文仅供药学专业人员学术交流与继续教育使用，不构成任何临床诊疗建议。临床用药决策需结合药品说明书、最新指南、患者个体情况及医师临床经验综合判断。文中提及的药物商品名仅为举例说明，不代表任何商业推广。参考文献DOI和PMID在发表时点经核实正确，如遇链接失效请通过PubMed/CrossRef等数据库检索。作者及我药说说平台不对因使用本文信息而产生的任何直接或间接后果承担责任。 补充说明——关于ACG指南：美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology, ACG）于2025年发布溃疡性结肠炎成人患者临床指南更新版（ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults），发表于American Journal of Gastroenterology（Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1121-1170. DOI: 10.14309/ajg.0000000000003461. PMID: 40701556）。该指南作为北美最主要的IBD循证指南，强调基于疾病严重度和既往治疗暴露的风险分层治疗策略，将乌帕替尼（upadacitinib/乌帕替尼）和英夫利西单抗（infliximab/英夫利西单抗）作为中重度UC的高效一线生物/小分子治疗选择。在生物制剂暴露人群中，推荐转换为不同靶点机制的药物（如抗TNF→JAKi或抗IL-23p19）。该指南与ECCO指南和中国IBD诊治指南共同构成当前国际三大主要IBD临床指导体系。 关于Harvey-Bradshaw指数（HBI）的补充说明：HBI是CDAI的简化版本，仅包含5个临床变量（一般状况、腹痛、每日稀便次数、腹部包块、并发症），无需实验室检查（如血细胞比容），因此在临床实践中应用更为便捷。HBI≤4分通常对应临床缓解（与CDAI<150等效性良好，r=0.81-0.93），可使临床医师在门诊场景中快速评估CD活动度。但HBI的局限性在于不包含内镜或生物标志物信息，因此STRIDE-II推荐HBI仅作为初步筛查工具，缓解确认需结合FC和/或内镜检查。 关于肠道超声（IUS）的临床推广：ECCO/ESGAR/ESP 2025年联合指南将肠道超声（Intestinal Ultrasound, IUS）正式推荐为IBD一线床旁影像学监测工具。IUS可实时评估肠壁厚度（正常<3mm）、肠壁层次结构、彩色多普勒信号（Limberg评分评估血管增生程度）、肠系膜脂肪增生、淋巴结肿大和并发症（狭窄、脓肿、瘘管）。其优势在于无电离辐射、无需肠道准备、可床旁重复监测，尤其适用于妊娠期IBD的疾病活动度评估。中国目前IUS推广受限的主要原因在于超声科与消化内科的跨学科协作体系尚未完全建立，但近年来IBD多学科团队（MDT）建设已逐步将IUS纳入常规监测流程。 关于难治性IBD（Difficult-to-Treat IBD）的定义更新：根据IOIBD 2022年全球调查共识（Parigi TL, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(5):390-401. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00085-1. PMID: 35397241），难治性IBD需满足以下至少2项条件：①对至少2种不同机制的生物制剂/小分子药物原发或继发失应答；②需要≥2次IBD相关外科手术；③存在慢性持续的活动性炎症（持续FC>250μg/g或内镜活动性≥6个月）；④因疾病活动导致显著的残疾和功能障碍。难治性IBD的管理策略包括多学科团队（MDT）评估、药物联合优化、心理社会支持和对非药物干预（饮食、粪菌移植、高压氧等）的探索。 关于JAK抑制剂在IBD中的安全性最新数据：2025年更新的FDA黑框警告适用于所有已获批用于IBD的JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼、filgotinib）。ORAL Surveillance研究（托法替布 vs TNF抑制剂在≥50岁RA患者中的安全性比较，NCT02092467）显示托法替布组MACE（主要不良心血管事件，HR 1.33，95%CI 0.91-1.94）和恶性肿瘤（HR 1.48，95%CI 1.04-2.09）风险高于TNF抑制剂对照组。但需注意该研究人群局限于≥50岁且有≥1个CV风险因素的类风湿关节炎患者，且托法替布剂量为10mg bid（高于UC维持推荐的5mg bid或10mg bid维持剂量）。在IBD人群中，目前累积数据显示JAKi的总体安全性可接受但需进行个体化CV/血栓风险分层。中国人群目前JAKi使用的总暴露量和观察时间尚有限，需更多本地数据。