CD19-CART(Shanghai Unicar-Therapy Bio-medicine Technology)

作者：曹涵钰1 王子豪1宫文洁1 钱崇升1张彤彤1万超玲1黄斯漫1徐南2戴海萍1 孙爱宁1吴德沛1薛胜利1 作者单位：1苏州大学附属第一医院 2上海优卡迪生物医药科技有限公司 通信作者：薛胜利，sixue@suda.edu.cn 引用格式：曹涵钰，王子豪，宫文洁，等.贝林妥欧单抗治疗急性B淋巴细胞白血病合并中枢神经系统白血病2例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-11-17）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e02819. 摘要 病史摘要 例1，男性，58岁，首诊为慢性粒细胞白血病（CML），伊马替尼治疗半年后急淋变进展为急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）并累及中枢神经系统（CNS）。例2，男性，16岁，首诊为B-ALL，予VDLP方案诱导化疗，获得短暂缓解后复发，VICP方案再诱导后出现头痛呕吐，面神经麻痹等相关症状，结合头颅磁共振确诊为脑实质受累的中枢神经系统白血病（CNSL）。 症状体征 例1，视力听力下降，头晕，步态不稳，NIHSS评分1；例2，头痛，呕吐，癫痫发作，左侧轻度面瘫，言语欠流利，双手精细功能差，四肢肌力下降，NIHSS评分2。 诊断方法 根据病史、症状、体征，结合脑脊液流式，头颅磁共振可明确诊断。 治疗方法 例1予倍林妥欧单抗（9 µg d1~d7，28 µg d8~d28）联合奥雷巴替尼（40 mg、隔日1次）1个疗程。例2予1个疗程贝林妥欧单抗（9 µg d1~d7，28 µg d8~d28）。 临床转归 例1目前奥雷巴替尼维持治疗1年余，患者持续处于深度分子学缓解中；例2贝林妥欧单抗治疗续接父供子异基因造血干细胞移植近1年，患者保持完全缓解。 适合阅读人群 血液内科；肿瘤科 随着新型化疗方案、靶向治疗和免疫治疗的应用，急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的5年总生存率（overall survival，OS）在儿童和成人ALL患者中分别达到了90%和68% [ 1 ]。但由于化疗药物难以透过血脑屏障，中枢神经系统（central nervous system，CNS）成为了白血病细胞的庇护所。文献报道显示有5%~10%的患者初诊时合并中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNSL），30%~40%的患者复发时有中枢受累 [ 2 , 3 ]。ALL合并CNSL患者的中位OS仅为6个月，5年OS率为0，提示CNSL仍是ALL治疗失败的主要原因之一 [ 4 ]。 目前针对CNS的治疗包括鞘内化疗、头颅放射以及大剂量全身化疗 [ 5 ]。鞘内化疗仅能穿透1~2 mm的组织，因而当白血病细胞侵犯脑实质时无法产生疗效。而头颅放疗可能导致认知障碍、垂体功能不全、脑白质病，同时损伤内分泌系统。大剂量化疗常常会导致严重的骨髓抑制和脑白质病。此外，部分CNSL的患者对上述提及的治疗方案反应不佳。 贝林妥欧单抗是一种靶向CD19和CD3的双特异性抗体，在B-ALL的治疗中发挥了卓越的疗效。据报道，在使用贝林妥欧单抗治疗的复发难治的患者中完全缓解率为43.9% [ 6 ]。在新诊断的ph（+）B-ALL患者中，贝林妥欧单抗联合达沙替尼分子学缓解率为89% [ 7 ]。目前没有贝林妥欧单抗治疗中枢神经系统白血病的相关报道。最近，我们在2例血液学复发合并CNSL的患者中使用了贝林妥欧单抗。2例患者均取得了完全的血液学缓解和中枢神经系统缓解。 临床资料 一、一般资料 1．例1 主诉：全身乏力伴脾肿大1个月。 现病史：患者于2019年7月无诱因出现全身乏力伴脾肿大1个月，至本院就诊，查血常规示：白细胞67×10 9/L，血红蛋白127 g/L，血小板121×10 9/L。骨髓涂片显示骨髓增生活跃，粒细胞系明显增生。核型为46，XY，t（9；22）（q34；q11）[20]，qPCR检测到 BCR：：ABL1融合基因（b2a2/b3a2型）。考虑诊断为CML-CP。患者开始服用伊马替尼（400 mg、每日1次）。3个月后复查 BCR：：ABL1转录本拷贝比例为16.61%。患者拒绝换用第二代酪氨酸激酶抑制剂。2020年1月复查骨穿，骨髓形态提示慢性粒细胞白血病急淋变可能（原幼细胞占39%），流式细胞术佐证了免疫分型为CD10 +/CD19 +/CD20 +/CD22 +/CD38 +。ABL激酶区突变阴性。患者确诊为慢性粒细胞白血病急淋变，予VP（长春新碱2.5 mg/m 2，每2周1次，泼尼松1 mg/kg、每日1次，持续4周）联合达沙替尼（100 mg、每日1次）治疗，取得血液学缓解。 既往史：患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史。有多次输血史，未见输血异常反应。否认食物药物过敏史。个人史：生于原籍，久居当地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史。 2．例2 主诉：发热1周。 现病史：患者于2022年4月无诱因出现发热1周，不伴皮疹，遂至外院查血常规提示：白细胞21.9×10 9/L，血红蛋白151 g/L，血小板70×10 9/L，幼稚细胞百分数为40%。骨穿形态示：ALL骨髓象，原始及幼稚细胞极度增生，分别占34%、54%。免疫分型示：符合急性B淋巴细胞白血病免疫表型，原始/幼稚B淋巴细胞88.76%。染色体：47，XY，add（1）（q42），+8[3]/47，idem，add（5）（q13），add（9）（p22）[12]/46，XY[5]。RNA-seq检测到 MEF2D：：BCL9融合基因。基因突变： KRAS/NRAS基因一级变异。故B-ALL诊断明确。予VDLP（泼尼松10 mg、每日1次d5~d28；长春地辛4 mg，d5、d12、d19；去甲基柔红霉素10 mg、每日1次，d5、d6、d12；培门冬酶3400 IU，d8）联合鞘内化疗，获得短暂缓解。2022年6月24日患者复查骨穿提示原始细胞55%，疾病复发。予VICP方案再诱导（环磷酰胺750 mg/m 2，d1；依达比星10 mg/m 2，每周1次、1~4周；长春新碱1.5 mg/m 2，每周1次、1~4周；泼尼松60 mg/m 2、每日1次、d1~d28）后缓解。、 既往史：患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史。有多次输血史，未见输血异常反应。否认食物药物过敏史。个人史：生于原籍，久居当地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。婚育史：未婚。家族史：否认家族遗传病史。 二、检查 1．例1 2021年5月因突发视力模糊入院，入院完善相关检查，头颅MRI显示无异常，脑脊液中原始细胞占比63.2%，免疫表型为CD10 +/CD19 +/CD20 ±/CD22 +/CD38 +。脑脊液FISH检查： BCR/ABL1融合阳性75%。复查骨穿仍处于血液学缓解状态，故诊断为孤立性中枢神经系统白血病（CNS-3），予规律腰穿+鞘注治疗联合大剂量甲氨蝶呤（3.5 g/m 2，d1），继续口服达沙替尼，CNSL获得缓解。2021年12月，患者突发消化道出血，完善骨髓涂片：原始+幼稚淋巴细胞占87%；骨髓免疫分型：可见异常幼稚B淋巴细胞， BCR/ABL1融合基因定量检测83.47%；ABL1激酶区发现 E255K突变，脑脊液流式阳性（ 图1A ），检测结果提示慢粒急淋变第二次血液学合并中枢神经系统白血病复发。 ▲图1 例1贝林妥欧单抗治疗前后脑脊液的流式检测结果　A：贝林妥治疗前；B：贝林妥治疗后 2．例2 2022年7月28日患者出现口角歪斜，言语不清，视物模糊。脑脊液流式提示CD19 +原始细胞占71.5%，中枢神经系统白血病（CNS-3）诊断明确。予规律鞘内化疗联合MA方案（甲氨蝶呤1 g/m 2，d1；阿糖胞苷3 g/m 2，每12小时1次、d2~d3），疗效不佳，患者出现呕吐，头痛和癫痫发作的症状，复查骨穿形态提示原幼细胞达85%，免疫分型为CD10 +/CD19 +/CD22 +/CD34 +/cCD79a +（ 图2A ）。结合患者症状及脑脊液流式结果，中枢神经系统合并血液学复发诊断明确。 ▲图2 例2贝林妥欧单抗治疗前后脑脊液的流式检测结果　A：贝林妥治疗前；B：贝林妥治疗后 三、诊断与鉴别诊断 根据NCCN的ALL治疗指南 [ 8 ]，例1和例2患者出现颅脑症状时脑脊液均检出大量的原始细胞，占比分别为63.2%、71.5%，符合CNSL（CNS-3）的诊断标准。 鉴别诊断：（1）脑出血。通常在活动和情绪激动后发病，常见头痛，呕吐等颅内压增高的症状，有定位体征，头颅CT可见到高密度区，脑脊液检查可见到红细胞。（2）癫痫。表现为突然发作，自动终止，反复出现的运动感觉、精神和意识方面的障碍，合并特征性脑电图波形，发作停止后无症状，脑脊液检查正常。 四、治疗 例1，2022年1月予贝林妥欧单抗（9 µg d1~d7，28 µg d8~d28）联合奥雷巴替尼（40 mg，隔日1次）再诱导治疗。 例2，2022年8月予CAV（克拉屈滨5 mg/m 2，d2~d6；阿糖胞苷20 mg，每12小时1次、d2~d8；维奈克拉100 mg d1，200 mg d2，400 mg d3~d7）联合米托蒽醌脂质体（40 mg、每日1次、d1）方案，一疗程后骨髓形态提示完全缓解，流式检测MRD为3.48%，但面瘫和视力尚未恢复，且头颅MRI提示双侧额叶和左枕叶信号异常，提示CNSL未缓解（ 图3A ）。患者常规腰穿鞘注无效，遂序贯贝林妥欧单抗（9 µg d1~d7，28 µg d8~d28）治疗。 ▲图3 例2贝林妥欧单抗治疗前后头颅磁共振检查结果　A：贝林妥治疗前后双侧额叶病灶磁共振变化；B：贝林妥治疗前后左侧枕叶病灶磁共振变化 五、治疗结果、随访及转归 例1，贝林妥欧单抗联合奥雷巴替尼治疗后骨髓和脑脊液中未检出原始细胞（ 图1B ），流式检测MRD<1.0×10 -4， ABL1 E255K基因突变转阴，提示患者获得分子学缓解，由于该患者无合适供者，未能行allo-HSCT，目前奥雷巴替尼维持治疗中，持续处于分子学缓解。 例2，贝林妥欧单抗治疗后面瘫，视力模糊，头痛症状逐渐缓解，NIHSS评分降至0分。贝林妥欧单抗完成后1周，骨髓中原始细胞占比降至1%，脑脊液中未检出原始细胞，MRD为1.6×10 -5（ 图2B ）， NRAS突变和 MEF2D：：BCL9融合基因均转阴。复查头颅MRI：双侧额叶异常信号消失，左侧枕叶异常信号减低（ 图3B ）。患者随后接受父供子单倍体相合allo-HSCT。目前仍保持完全缓解。 讨论 在本研究中，贝林妥欧单抗成功使得2例R/R B-ALL患者达到血液学和中枢神经系统完全缓解。奥雷巴替尼是用于治疗CML的第三代新型TKI，在临床前研究中显示其对血脑屏障通透性低 [ 9 ]。因此，我们认为例1的CNSL缓解可归因于贝林妥欧单抗。相关文献报道，T细胞可以通过脑膜淋巴管迁移到CNS [ 10 ]。这一发现使得利用T细胞杀死CNSL细胞成为可能。本课题组已发表研究采用CD19 CAR-T治疗了4例合并CNSL的B-ALL患者，总有效率为100% [ 11 ]。另一项多中心回顾性研究显示，在48例CNSL的患者应用CD19 CAR-T治疗，CR率为85.4% [ 12 ]。贝林妥欧单抗的分子量约为54kDa，大于可以直接通过血脑屏障的药物大小（<400 D） [ 13 ]。理论上，贝林妥欧单抗只有在血脑屏障被破坏时才能直接渗透到CNS [ 14 ]。根据体外迁移模型，我们发现与贝林妥欧单抗结合的T细胞表现出迁移和杀死CD19阳性细胞的能力，因此我们假设与贝林妥欧单抗结合的T细胞迁移到CNS，从而使贝林妥欧单抗能够识别和杀死这2例患者CNS中的CD19阳性白血病细胞。 从临床疗效和合理的实验证据来看，贝林妥欧单抗可以通过T细胞向中枢神经系统迁移。例1预计可以通过贝林妥欧单抗和第三代TKI维持治疗获得长期生存。贝林妥欧单抗的应用为例2提供了allo-HSCT的机会。两例患者对贝林妥欧单抗的应答持续时间需要定期随访。由于我们报道的病例很少，还需要更多的大型前瞻性临床试验来证明贝林妥欧单抗在抗CNSL中的疗效。 初审：张瑜杰 终审：李静 （参考文献：略） 利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突 ↓点击下方卡片进入小程序参与讨论、与作者在线交流