Circulation | 首都医科大学聂绍平团队合作多中心随机双盲试验揭示ST段抬高型心肌梗死后的术后抗凝治疗

2024-03-02

临床结果临床研究

引言ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后，手术后抗凝(PPA)经常被应用，尽管没有确凿的数据支持这种做法。2024年2月26日，首都医科大学聂绍平及法国索邦大学Gilles Montalescot共同通讯在Circulation(IF 38)在线发表题为“Postprocedural Anticoagulation After Primary Percutaneous Coronary Intervention for STSegment-Elevation Myocardial Infarction: A Multicenter, Randomized, Double-Blind Trial”的研究论文，该研究进行了一项经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高型心肌梗死术后抗凝的多中心、随机、双盲试验。在2019年1月10日至2021年9月18日期间，共有2989名患者被随机分组。PPA组和安慰剂组均有37例患者(2.5%)达到主要疗效终点(风险比为1.00 [95% CI, 0.63至1.57])。PPA组和安慰剂组出血发生率无差异(8例[0.5%]vs 11例[0.7%]);风险比，0.74 [95% CI, 0.30 ~ 1.83])。因此，经皮冠状动脉介入治疗后常规PPA是安全的，但不能减少30天缺血事件。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，术后抗凝(PPA)经常用于预防缺血或血栓事件。然而，关于常规PPA的有效性、安全性和最佳方案的数据很少。尽管美国指南没有提到STEMI的PPA治疗，但最近欧洲心脏病学会关于急性冠状动脉综合征管理的指南建议在侵入性手术后停用抗凝剂，但证据为C级，且未提及原发性PCI。先前对比伐卢定的研究表明，PPA(联合比伐卢定或未分离肝素[UFH]，联合或不联合糖蛋白IIb/IIIa抑制剂)并不能减少不良的缺血事件，但会增加出血并发症，而另一项对急性冠状动脉综合征的分析报告称，高剂量比伐卢定给予长达4小时，可能对缺血有益，而不会出血过多。在ATOLL研究中(在短期和长期随访中，急性心肌梗死接受初级血管成形术和静脉注射依诺肝素或未分割肝素治疗以降低缺血和出血事件)，首次PCI术后单剂量40mg每日一次延长依诺肝素抗凝治疗时间，但没有随机评价PPA的效果。使用来自中国心血管疾病改善护理中心(CCC-ACS)的真实数据，研究人员发现PPA与院内死亡率降低相关，且没有过多的大出血并发症RIGHT试验(初次PCI后STEMI患者抗凝延长与不抗凝的比较)旨在测试当代STEMI初次PCI后常规PPA是否优于不抗凝。在所有患者进行首次PCI手术期间使用比伐卢定后，对可用于PPA的3种抗凝药物与各自的安慰剂进行评估。术后抗凝与安慰剂组的主要疗效和安全性结果（Credit: Circulation）在STEMI患者中，首次PCI后至少48小时的低剂量PPA在降低30天缺血结局方面并不优于不抗凝。在一项预先指定的探索性分析中，使用不同的抗凝方案(依诺肝素、UFH和比伐卢定)在主要疗效终点显示出不同的治疗效果，依诺肝素与安慰剂相比可能有益处。PPA患者未出现过量出血，证实了首次PCI术后48小时内减少抗凝剂剂量的安全性。该研究的结果也与之前在比伐卢定研究中获得的结果一致，包括最近的一项试验，在PCI术后相对较短的比伐卢定输注(1.75 mg·kg·h，最多4小时)，研究人员在随机化之前使用了这项试验。与另一项当代试验相比，该研究观察到糖蛋白IIb/ IIIa抑制剂的紧急使用发生率更高，可能是由于研究地点的使用分布不均匀。研究人员也承认抗血栓治疗强度对缺血和出血事件发生率的影响，该研究在使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂后的随机化过程确保了在主要疗效和安全性终点方面评估PPA与安慰剂的可比设计。总的来说，首次PCI术后常规PPA使用低剂量抗凝是安全的，但不能改善30天的缺血结局。数据表明，抗凝剂在预防30天缺血事件方面可能存在差异，但这一发现需要在未来的研究中得到证实。原文链接https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067079责编|探索君排版|探索君文章来源|“iNature”End往期精选围观一文读透细胞死亡(Cell Death) | 24年Cell重磅综述（长文收藏版）热文Nature | 破除传统：为何我们需要重新思考肿瘤的命名方式热文Nature | 2024年值得关注的七项技术热文Nature | 自身免疫性疾病能被治愈吗？科学家们终于看到了希望热文Nature | 癌症与神经系统的致命舞蹈