Yantai Yuhuangding Hospital

点击蓝字，关注我们中华护理学会肿瘤护理专业委员会上海市抗癌协会肿瘤护理专业委员会执笔王丽英（复旦大学附属肿瘤医院）覃惠英（中山大学肿瘤防治中心）陆宇晗（北京大学肿瘤医院）裘佳佳（复旦大学附属肿瘤医院）陆箴琦（复旦大学附属肿瘤医院）参与编写的专家（按姓名汉语拼音排序）曹艳佩（复旦大学附属华山医院）陈婕君（湖南省肿瘤医院）陈丽莉（中山大学孙逸仙纪念医院）陈丽霞（浙江大学医学院附属第一医院）陈思妍（广西医科大学第一附属医院）陈伟芬（青岛大学附属医院）陈霞　（安徽省立医院）陈颖　（山西省肿瘤医院）丁艳妮（陕西省肿瘤医院）窦榕榕（青岛大学附属医院）方罗　（浙江省肿瘤医院）方晓明（烟台毓璜顶医院）封卫毅（西安交通大学第一附属医院）冯毕龙（武汉大学中南医院）高芳宁（空军军医大学第二附属医院）龚素敏（南昌市第三医院）郭萍利（西安交通大学第一附属医院）郭丝锦（空军军医大学第一附属医院）韩智培（河南省人民医院）何梅　（新疆医科大学附属肿瘤医院）何英煜（广西医科大学附属肿瘤医院）黄家丽（安徽省肿瘤医院）黄利虹（解放军总医院第一医学中心）黄志容（惠州市中心人民医院）江子芳（浙江省肿瘤医院）姜桂春（辽宁省肿瘤医院）蒋玮　（空军军医大学第二附属医院）蒋艳　（四川大学华西医院）金自卫（中南大学湘雅二医院）李来有（河北医科大学第四医院）李丽娟（内蒙古医科大学附属医院）李旭英（湖南省肿瘤医院）李亚敏（中南大学湘雅二医院）李玉华（云南省肿瘤医院）刘继勇（复旦大学附属肿瘤医院）刘维（郑州大学第一附属医院）刘叶（中国医科大学附属第一医院）陆宇晗（北京大学肿瘤医院）陆箴琦（复旦大学附属肿瘤医院）罗凤（重庆医科大学附属第一医院）骆惠玉（福建省肿瘤医院）梅志红（中国医学科学院肿瘤医院）孟英涛（山东省肿瘤医院）邱逸红（中山大学孙逸仙纪念医院）裘佳佳（复旦大学附属肿瘤医院）任微（新疆维吾尔自治区人民医院）尚立华（吉林省肿瘤医院）盛伟琪（复旦大学附属肿瘤医院）石玉慧（中日友好医院）宋艳茹（河北大学附属医院）孙丽娜（赤峰学院附属医院）孙香莲（潍坊市人民医院）覃惠英（中山大学肿瘤防治中心）王惠芬（湖北省肿瘤医院）王建新（河北医科大学第四医院）王丽英（复旦大学附属肿瘤医院）王莉莉（江苏省人民医院）王晓丽（新疆医科大学附属肿瘤医院）王欣　（河南省肿瘤医院）王颖　（华中科技大学同济医学院附属同济医院）王影新（北京大学第一医院）韦枝容（中山市人民医院）吴加花（广东省中医院）吴婉英（浙江省肿瘤医院）夏凡　（中南大学湘雅医院）谢娟　（陕西省肿瘤医院）谢探　（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）许娟　（苏州大学附属第一医院）徐卫英（江西省肿瘤医院）许艺莲（海南医学院第二附属医院）严云丽（湖北省肿瘤医院）颜其临（桂林市中医医院）杨青　（四川省肿瘤医院）杨英　（陆军军医大学第一附属医院）尤渺宁（北京大学肿瘤医院）袁玲　（南京鼓楼医院）岳丽青（中南大学湘雅医院）张欢　（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）张欢　（重庆大学附属肿瘤医院）张惠婷（中山大学肿瘤防治中心）张柳柳（江苏省肿瘤医院）张男　（上海交通大学医学院附属瑞金医院）张萍　（山东大学第二医院）张琼　（浙江省人民医院）张志茹（吉林大学第一医院）赵权萍（北京大学人民医院）周江红（甘肃省肿瘤医院）周洁　（云南省肿瘤医院）中华护理学会肿瘤护理专业委员会和上海市抗癌协会肿瘤护理专业委员会为制订《乳腺癌靶向药物皮下注射护理专家共识》（以下简称《共识》）以指导临床护理实践，成立《共识》制订小组，在国内外文献回顾的基础上，形成《共识》初稿。2023年12月—2024年2月，邀请来自乳腺癌临床护理或医疗、药理、肿瘤医院护理或医疗管理等领域的84名专家进行2轮函询，并通过1次现场专家论证会及1次线上专家定稿会，形成《共识》终稿。《共识》包括药物介绍、药物皮下注射（注射人员、注射前准备、注射要点、注射后的观察与记录）、不良反应的护理、健康教育与随访等内容。《共识》具有一定的科学性和实用性，可为乳腺癌靶向药物皮下注射临床护理实践提供参考。通信作者：陆箴琦（luzhenqi1972@163.com）原文标题：乳腺癌靶向药物皮下注射护理专家共识原文参见：中华护理杂志. 2025;60(1):43-46.（来源：SIBCS）声 明凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

近日，荃信生物（股票代码：2509.HK）自主研发的QX002N注射液用于治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）的III期临床试验达到主要终点。数据显示，QX002N在中重度活动性强直性脊柱炎患者中展出优异的疗效以及良好的安全性和耐受性。 图：QX002N注射液 本次试验是由北京协和医院曾小峰教授牵头开展的一项在活动性强直性脊柱炎患者中评价QX002N注射液的疗效和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，目前已完成首次分析。 研究共纳入641例中重度活动性强直性脊柱炎受试者，其中QX002N组322例，安慰剂组319例。首次分析研究结果显示： 主要疗效终点：接受160mg QX002N每四周给药一次（Q4W）的治疗组第16周ASAS40应答率为40.4%，显著高于安慰剂组的18.9% (P＜0.0001）。 关键次要终点：两组第16周ASAS20应答率具有显著差异（65.2% QX002N vs 41.3% 安慰剂；P＜0.0001）。 安全性：QX002N在16周双盲治疗期，大多数患者发生的治疗期不良事件（TEAE）为I - II级，与已上市的同类药物不良事件（AE）发生率相当，未发现新的安全性信号。 强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性炎症性疾病，其主要特征是脊柱关节炎症，随着时间的推移导致关节灵活性降低和脊柱僵硬。根据弗若斯特沙利文的资料，2021年，中国的AS患者人数为390万人，估计2030年将达到400万人。目前，在中国获批用于AS临床治疗的生物药物仅为TNF抑制剂及IL-17抑制剂，均作为对非甾体抗炎药治疗后病情仍持续活动的AS患者的推荐用药。在两类生物疗法中，IL-17A抑制剂对未使用过TNF-α抑制剂及对TNF-α抑制剂不耐受或不能达到充分疾病控制的患者均有明显的临床益处。 关于QX002N注射液 QX002N注射液是一款靶向IL-17A的高亲和力单克隆抗体药物。IL-17A是IL-17细胞因子超家族的成员，在多种自身免疫性疾病的发病机制中起着关键作用。IL-17A通过诱导白细胞介素-6（IL-6）、趋化因子CXCL1等促炎细胞因子释放并与之协同作用，加重慢性炎症。同时，其参与骨重塑的调节机制，被确定为强直性脊柱炎发病的主要因素。QX002N注射液通过特异性靶向IL-17A（包括IL-17AA和IL-17AF），阻断其与受体复合物结合（包括IL-17RA及IL-17RC），阻止若干促炎信号通路的后续激活，从而抑制炎症的发生和发展。 关于荃信生物 荃信生物（2509.HK）成立于2015年，是一家专注于自身免疫及过敏性疾病生物疗法的生物医药高新技术企业，拥有完全自主研发的药物管线及成熟的商业级规模内部生产能力。荃信生物秉持“为最大多数病患而创新”的发展理念，力求解决关注领域内的药物可及性和可负担性问题。基于完整的自主创新能力，公司现已形成包含多个创新品种的产品管线，其中1个品种已获批上市，2个品种处于临床III期，4个品种分别处于临床II期及I期，适应症覆盖银屑病、特应性皮炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、哮喘、炎症性肠病等皮肤、风湿、呼吸、消化四大疾病领域，是国内在自身免疫及过敏性疾病领域布局领先的公司之一。更多信息请访问：https://www.qyuns.net/。 前瞻性声明 本新闻稿中可能会包含某些前瞻性表述，这些表述本质上具有相当风险和不确定性。在使用“预期”、“相信”、“预测”、“期望”、“计划”、“打算”及其他类似词语进行表述时，凡与本公司有关的，均属于前瞻性表述。本公司并无义务不断地更新这些预测性陈述。这些前瞻性表述是基于本公司管理层在做出表述时对未来事务的现有看法、假设、期望、估计、预测和理解，并非对未来发展的保证，亦非未来业绩的可靠指标。在此明确警惕阁下不应依赖任何前瞻性陈述。前瞻性表述会受到各种风险、不确定性及其他因素（包括但不限于一般市场状况、监管变化、地缘政治紧张局势或数据限制和变化）的影响，有些是超出本公司的控制范围，难以预计。因此，受我们的业务、竞争环境、政治、经济、法律和社会情况的未来变化及发展的影响，实际结果可能会与前瞻性表述所含资料有较大差别。本公司、本公司董事及雇员代理概不承担更新、修改或补充此类前瞻性表述的任何义务及由于任何前瞻性表述不能实现或变成不正确而引致的任何责任。

点击蓝字，关注我们 中国抗癌协会国际医疗与交流分会, 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组. 晚期乳腺癌二代测序临床应用专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(12): 1127-1135. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20240104-00006. 点击此处 阅读/下载pdf原文  摘   要  乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，根据世界卫生组织的数据，2020年，全球新发乳腺癌病例约226万，占所有恶性肿瘤新发病例的11.7%。近年来，随着分子生物学和基因检测技术的飞速发展，晚期乳腺癌相关研究不断深入，治疗手段也不断丰富。基因靶向治疗显著延长了晚期乳腺癌患者的生存时间，在晚期乳腺癌患者的分子病理诊断、靶向药物选择以及治疗模式优化方面具有重要意义。基于文献及临床研究的发展，中国抗癌协会国际医疗与交流分会和中国医师协会肿瘤医师分会组织专家制定了《晚期乳腺癌二代测序临床应用专家共识（2024版）》，相较于《晚期乳腺癌基因检测热点问题中国专家共识（2021版）》，2024版共识采用了新的循证医学证据，旨在为晚期乳腺癌患者提供更全面的基因检测信息，从而制定更精准的治疗策略。 【关键词】乳腺肿瘤；晚期；基因检测；专家共识 乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，2020年全球新发乳腺癌病例约226万，发病率居全部恶性肿瘤首位。在中国，乳腺癌也是女性发病率最高的恶性肿瘤，2022年中国乳腺癌新发病例41.6万例。晚期乳腺癌包括局部晚期乳腺癌和复发或转移性乳腺癌，在每年新发病例中，约3%～10%的患者在首次诊断时即存在远处转移，除此之外，早期乳腺癌接受手术治疗后，约30％的患者最终出现局部复发或远处转移。晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%，总体中位生存时间为2～3年，临床治疗面临巨大挑战。不同类型的晚期乳腺癌应以分子靶向药物治疗为核心，进一步实现精准医疗。近年来，随着二代测序（next generation sequencing, NGS）基因检测技术的发展和新型抗肿瘤药物临床研究的突破，晚期乳腺癌的治疗格局也在不断改写，个体化精准治疗模式逐渐成为主流。NGS技术是精准医疗领域的关键技术，具有通量高、灵敏度高等优势，是乳腺肿瘤分子分型、遗传诊断、疗效监测、预后判断、耐药提示以及治疗方案选择的重要依据。本共识就《晚期乳腺癌基因检测热点问题中国专家共识（2021版）》中的问题进行更新，针对晚期乳腺癌基因检测的临床应用及检测技术相关的热点问题进行深入探讨。 一 晚期乳腺癌基因检测的适用人群和临床意义 晚期乳腺癌难以治愈，其治疗的主要目的为通过优化治疗模式、实施个体化治疗来延长患者的生存时间，提高生活质量。近年来，乳腺癌分子靶向药物不断出现，包括靶向雌激素受体（estrogen receptor, ER））、孕激素受体（progesterone receptor, PR）的内分泌治疗药物、靶向人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2, HER-2）的药物、靶向乳腺癌易感基因1/2（breast cancer suscepti-bility gene, BRCA1/2）突变的多腺苷二磷酸核糖聚合酶［Poly（ADP-ribose）polymerase, PARP］抑制剂和PI3K信号通路、抗血管生成、细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（cyclin-dependent kinase, CDK4/6）抑制剂以及免疫检查点抑制剂等。 晚期乳腺癌患者在诊断后需要考虑进行基因突变检测，患者体系或胚系的基因突变信息可以辅助临床医师对肿瘤患者进行精准分型和治疗靶点的精确定位，提示药物敏感和耐药，有助于治疗策略制定和临床药物选择。对在药物治疗过程中出现疾病进展的患者再次进行基因检测，有助于临床医师对患者采取更精准的治疗措施。 2020年8月，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）发布了全球首个转移性恶性肿瘤患者NGS指南，强烈建议临床研究中心在晚期肿瘤的分子筛选过程中进行多基因测序，增加患者使用新药物的机会并加速临床研究。SAFIR02-BREAST研究依据晚期乳腺癌患者的基因组改变，选择匹配的靶向治疗，在进行维持治疗的患者中，48.3%（115/238）的患者从基于基因组的靶向治疗中显著获益。 推荐意见 1 对于经济条件允许、标本可及的晚期乳腺癌患者进行多基因检测，尤其是对于标准治疗后出现疾病进展的患者，基因检测可以作为临床策略的一部分，有助于临床医师对患者采取更精准的治疗措施，为患者提供更多的治疗机会。 二 基因检测是否能改善晚期乳腺癌患者的疗效和预后 通过基因检测对晚期乳腺癌患者进行全面的基因组分析，找到相应靶点并进行匹配治疗的患者有改善疗效的趋势，但是整体人群是否通过基因检测获益还需要更多的研究证实。 一项研究对8654例晚期乳腺癌患者进行基因检测显示，6959例患者（80.4%）存在至少1条通路的基因改变。前瞻性随机试验纳入1462例HER-2阴性晚期乳腺癌患者，将其中238例存在基因组变异的患者随机分为2组，比较化疗维持治疗与匹配靶向治疗的疗效；结果显示，在总突变人群中，2组无进展生存时间（progression-free survival, PFS）无差异，亚组分析显示，根据ESMO分子靶点临床可动性量表分级为Ⅰ/Ⅱ级的患者中，接受靶向治疗的患者PFS（9.1个月）显著长于对照组（2.8个月，HR=0.41，90% CI：0.27～0.61, P＜0.001）。FUTURE研究验证在复旦分型指导下的精准治疗，可以将多线治疗后的难治性三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer, TNBC）患者的总体客观有效率（objective response rate, ORR）提高到29.0%，其中免疫治疗的ORR达52.6%。 NTRK融合突变在乳腺癌中比较罕见，但在部分特殊亚型乳腺癌（如分泌性乳腺癌）中检出率非常高。STARTRK-2研究显示，恩曲替尼治疗NTRK融合阳性的实体瘤整体缓解率为57.4%，缓解持续时间为12.9个月，显著改善患者的疗效；在6例NTRK融合阳性乳腺癌患者的队列中，2例完全缓解，3例部分缓解。 推荐意见 2 通过基因检测发现晚期乳腺癌治疗的特异性靶点并给予相应治疗，可以改善部分患者的疗效及预后。 三 激素受体（hormone receptor, HR）阳性患者应该进行哪些基因和生物标志物的检测 HR阳性乳腺癌是指ER和/或PR为阳性的乳腺癌患者，约占全部乳腺癌患者的70%以上。对于HR阳性的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗为主要治疗手段，但耐药是内分泌治疗失败的主要原因。乳腺癌内分泌耐药机制主要包含调节ER改变ER信号传导（如ER下调、ESR1突变或融合）、ER共激活因子/共抑制因子、转录因子、核受体和表观遗传调节剂的改变（如类固醇受体共激活剂SRC-1/3表达增加）、信号通路的激活（如PI3K/AKT/mTOR、RAS/MEK/ERK通路激活）、细胞周期进程的调节（如Cyclin D1、CDK4/6的扩增或激活）等。 30%的HR阳性转移性乳腺癌患者中，ESR1编码的ER结合结构域可能存在激活突变。与ESR1野生型相比，ESR1突变患者的PFS和总生存时间（overall survival, OS）明显缩短。SOFEA和PALOMA-3两项Ⅲ期临床试验分析显示，携带ESR1突变的HR阳性晚期乳腺癌患者使用氟维司群的疗效优于依西美坦，患者的PFS显著延长。Ⅲ期临床试验EMERALD显示，在内分泌治疗耐药的ESR1突变患者中，依拉司群组的中位PFS为3.8个月，而氟维司群或芳香化酶抑制剂组为1.9个月，依拉司群组12个月PFS率达26.8%，远超氟维司群或芳香化酶抑制剂组的8.2%。 PIK3CA基因突变热点有E542X、E545X、H1047X等，存在于约40%的芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AI）治疗后进展的HR+/HER-2-乳腺癌患者中。Ⅲ期临床研究BELLE-2和SOLAR-1显示，PIK3CA突变患者应用氟维司群联合PI3KCA抑制剂可显著获益。BELLE-2研究中，氟维司群联合Buparlisib和氟维司群联合安慰剂组患者的中位PFS分别为6.8和4.0个月；SOLAR-1研究中，氟维司群联合阿培利司和氟维司群联合安慰剂组患者的中位PFS分别为11.0和5.7个月。因此，对于HR阳性HER-2阴性的绝经后乳腺癌患者，建议检测PI3KCA的突变状态以进一步指导治疗。CAPItello-291Ⅲ期研究结果显示，在HR+/HER2-中以及AKT通路改变的晚期乳腺癌患者中，与单独使用氟维司群相比，卡帕塞替尼联合氟维司群显著改善了PFS，降低50%的疾病进展或死亡风险。有研究显示，PI3K/Akt/mTOR通路的活化与AKT1基因有关，约1.4%～8%的乳腺癌患者中发现AKT1 E17K耐药突变。94例ER阳性的浸润性小叶癌患者进行基因测序，结果显示，＞50%的患者携带内分泌耐药相关的基因组改变，其中AKT1突变率居首位。 CDK4/6抑制剂联合AI、氟维司群仍然是HR阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗的优选方案。现有研究提示，FAT1、RB1基因突变与CDK4/6抑制剂的耐药相关。携带FAT1基因突变的患者接受CDK4/6抑制剂治疗的中位PFS为2.4个月，而未发生FAT1基因突变的患者中位PFS为10.1个月。PALOMA-195等研究显示，当患者对CDK4/6抑制产生耐药性时，约2%～9%的患者中出现了新的可检测到的RB1突变。 HR阳性患者中有约9%存在胚系BRCA1/2突变。PARP抑制剂奥拉帕利和他拉唑帕利对BRCA1/2或PALB2突变晚期乳腺癌患者有较高的临床反应率（＞60%）。Ⅲ期临床研究显示，携带BRCA1/2突变的患者使用奥拉帕利、他拉唑帕利、维利帕尼的PFS显著优于单药化疗。 推荐意见 3 HR阳性晚期乳腺癌患者主要以内分泌治疗和靶向治疗为主，并且需要关注内分泌治疗耐药相关基因突变和DNA突变修复相关通路基因突变。患者可根据基因检测选择可能获益的药物如氟维司群、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂、PARP抑制剂等。 四 HER-2阳性乳腺癌的患者应该进行哪些基因和生物标志物检测 HER-2阳性乳腺癌约占全部乳腺癌患者的20%以上。目前，抗HER-2单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂及抗体偶联药物的升级逐步提升了HER-2阳性患者的治疗效果。HER-2阳性乳腺癌患者首要关注HER-2靶向治疗耐药相关的基因和生物标志物。 HER-2靶向治疗耐药的原因包括：（1）HER受体家族的变更和补偿，如p95-HER-2缺乏曲妥珠单抗结合表位、表达增加的HER1和HER3补偿性激活、替代受体酪氨酸激酶（IGF-1R、MET）及ER和其他转录因子的激活；（2）HER-2下游激酶通路的过度活化，如（PIK3CA、PTEN突变引起的）PI3K/AKT通路的持续性激活，如较高水平的肿瘤浸润淋巴细胞增加曲妥珠单抗的耐药性、β1和β4整合素可影响HER-2靶向药物的抑制效应。 研究显示，PIK3CA基因突变会影响抗HER-2治疗。CLEOPATRA研究结果显示，PIK3CA野生型患者的PFS长于PIK3CA突变患者（曲妥珠单抗+多西他赛+安慰剂组中位PFS分别为13.8和8.6个月，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛组中位PFS分别为21.8和12.5个月），提示PIK3CA突变是预后不良的标志物。EMILIA研究显示，携带或不携带PIK3CA突变的患者接受T-DM1治疗的效果相似，但携带PIK3CA突变的患者接受拉帕替尼和卡培他滨治疗的中位PFS（突变型比野生型分别为4.3和6.4个月）和中位OS（17.3和27.8个月）较短。 HER-2突变在乳腺癌中的发生率约为1.6%，多发现于HER-2扩增阴性的乳腺癌中，热点突变包含S310F、S429R/H、R678Q、V777L等。HER-2突变与HER-2抑制剂的耐药相关，HER-2突变可削弱曲妥珠单抗在PI3K/AKT通路中的抑制作用。目前针对HER-2突变的治疗策略研究较少，2项Ⅱ期临床研究显示，HER-2突变乳腺癌患者可从新型抗HER-2的酪氨酸激酶抑制剂（奈拉替尼）中获益。 推荐意见 4 HER-2阳性晚期乳腺癌的主要治疗手段是抗HER-2的靶向治疗，耐药患者需评估HER-2、PI3K/AKT等耐药相关基因突变情况，以辅助临床方案制定。 五 TNBC应该进行哪些基因和生物标志物的检测 TNBC约占全部乳腺癌的15%～20%，是临床预后较差的亚型，是精准靶向治疗的重点和难点。目前，TNBC潜在的治疗靶点有BRCA1/2、PI3K/AKT/mTOR、FGFR1/2/3等。 约10%～15%的TNBC患者存在胚系或体系BRCA1/2突变，对于铂类化疗以及PARP抑制剂显示出更高的疗效。Ⅲ期临床试验OlympiAD结果显示，对于胚系BRCA1/2突变的晚期TNBC，奥拉帕利较化疗能够降低57%的疾病进展或死亡风险（HR=0.43，95% CI：0.29～0.63）。TBCRC 048研究证实，PALB2胚系突变（ORR=82%，90% CI：53%～96%）和BRCA1/2体系突变者（ORR=50%，90% CI：33%～67%）的患者也可获益于PARP抑制剂治疗，显著扩大了可能从PARP抑制剂中受益的乳腺癌患者群体。 在LOTUS研究中，NGS检测显示，41%（42/103）的TNBC患者携带PIK3CA/AKT1/PTEN通路相关突变，此类患者增加PIK3CA抑制剂Ipatasertib的治疗后，表现出显著的临床获益。 FUTURE研究对晚期耐药性TNBC进行基因检测的结果显示，难治性TNBC中常见的突变基因包括TP53（72%）、PIK3CA（18%）、PTEN（10%）、KMT2D（9%）和TSC2（9%）。对于富含HER-2基因突变的晚期TNBC患者，接受吡咯替尼联合卡培他滨治疗可能获益。通过对临床、基因组和转录组数据的整合分析将TNBC分为免疫调节型、腔面/雄激素受体型、基底/免疫抑制型、间质型，其中，免疫调节型患者接受卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇显示出良好疗效，ORR可达到52.6%。 在乳腺癌中，同源重组修复缺陷（homologous recombination deficiency, HRD）检测对PARP抑制剂或含铂类药物的临床应用可能具有潜在的指导价值，但HRD指导转移性乳腺癌患者的精准治疗仍需更多探索。 推荐意见 5 TNBC患者BRCA1/2、PIK3CA/AKT1/PTEN通路等基因突变频率较高，且可相应选择PARP抑制剂、AKT抑制剂等靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗。 六 晚期乳腺癌免疫治疗应该纳入哪些基因和分子标志物 近年来，免疫治疗已成为晚期乳腺癌治疗领域中最具前景的治疗方式之一。程序性死亡受体配体1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）阳性表达、DNA错配修复（mismatch repair, MMR）缺失、微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）和高肿瘤突变负荷（tumor mutation burden, TMB）可作为晚期实体瘤患者免疫治疗获益的参考标志物。 免疫单药治疗PD-L1阳性表达的晚期TNBC患者ORR为4%～23%，优于PD-L1阴性亚组。KEYNOTE-355研究显示，在晚期转移TNBC PD-L1阳性患者中，一线应用帕博利珠单抗联合化疗与单独化疗相比，OS得到了显著和有临床意义的改善。KEYNOT-158研究显示，MSI-H/dMMR、高TMB的实体瘤患者后线使用帕博利珠单抗能够获益。 此外，多种肿瘤免疫治疗过程中存在免疫超进展和免疫耐药的情况，因此，还应该关注相关基因（EGFR、MDM2/4等、JAK1/2、B2M等）的突变情况。对于需要进行免疫治疗的晚期乳腺癌患者，需要全面评估肿瘤的免疫治疗相关生物标志物和潜在受益或风险标志物。 推荐意见 6 晚期乳腺癌患者进行全面的免疫相关标志物评估，包括PD-L1表达、MSI/MMR、TMB等，同时也需关注免疫超进展和免疫耐药相关基因的检测。 七 血浆/血清循环肿瘤DNA （circulating tumor DNA, ctDNA）与肿瘤组织基因组DNA的检测结果是否一致 当前肿瘤组织仍然是NGS基因检测首选的样本来源。ctDNA检测具有无创性、均质性好、实时性高、不受肿瘤异质性影响等优点，在不能获取肿瘤组织样本或取样困难时提供了新的选择。血液中的ctDNA源自肿瘤组织，理论上两者应一致。但是肿瘤组织检测具有异质性，以及ctDNA释放受肿瘤组织部位、分期、克隆性造血等多种因素的影响，使得两者之间检测结果不能完全对应。两者突变结果的一致性与驱动基因、基因突变丰度相关。 在一项纳入168例实体瘤患者的研究中，ctDNA和组织驱动基因突变检测的一致率可高达88.1%～93.1%。Plasma MATCH试验共入组1044例晚期乳腺癌患者，研究结果显示，ctDNA和组织检测结果一致性高达98%。乳腺癌组织和ctDNA在PIK3CA突变的一致性为81%，ERBB2扩增和突变的一致性为79.1%，ESR1和TP53突变的一致性分别为84.8%和79.1%。 推荐意见 7 在晚期乳腺癌患者的基因检测中，血液和组织样本检测突变结果的一致性较高，并与关键驱动基因、基因突变丰度相关。 八 基因检测药物推荐的证据级别是如何分类的 以基因突变/免疫生物标志物为靶点（如TMB）的药物推荐参考依据是国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）/美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）获批情况、专业指南共识推荐方案以及其他相关的循证医学临床证据。在2017年分子病理学会/美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会（College of American Pathology, CAP）发布的针对肿瘤体细胞变异的解读指南里，把不同的循证医学临床证据划分成4个级别：（1）A级证据：NMPA/FDA批准、专业指南推荐；（2）B级证据：具有足够多统计学效能的临床研究证实或领域内专家达成共识的治疗；（3）C级证据：NMPA/FDA在其他癌种中批准、多项小型研究支持、达成部分共识；（4）D级证据：临床前研究或案例报道支持。目前国内各机构基本沿用上述的划分规则对不同药物推荐的证据级别进行划分。 推荐意见 8 基因检测的药物推荐是基于基因突变/免疫生物标志物、NMPA/FDA获批情况、专业指南共识及其他相关的循证医学证据综合进行分类的。 九 多基因靶向测序与全外显子组测序（whole-exome sequencing, WES）的区别 根据检测目标基因数量的大小，存在不同类型的测序方法，包括WES和靶向测序。WES包含约2万个基因，靶向测序panel一般包含几个至一千多个基因。靶向测序和WES测序在临床应用中有不同的侧重点。 靶向测序的检测区域相对有限，但可以实施对检测区域的高深度测序，对低频突变、亚克隆变异都有不错的检测效果。对于TMB检测，建议panel包含的蛋白质编码区捕获区域＞1 M，TMB检测准确性更高。 WES的检测区域更大，可以更为全面地评估肿瘤基因突变、TMB、HRD和新抗原负荷等，在预测免疫治疗药物和预测靶向基因组不稳定性的DNA修复抑制剂的疗效上有独特的优势。相较于靶向测序，WES更适用于罕见肿瘤、基因突变较少的肿瘤。当靶向测序未发现基因突变时，也可使用WES进行突变筛查。但是WES也伴随着更高的成本以及对生物信息学分析的更高要求。 推荐意见 9 目前没有足够的证据支持检测的目标基因数量与患者获益相关。建议重点关注证据等级较高的基因，当靶向测序未发现基因突变时，可以使用WES进行突变筛查。 十 晚期乳腺癌中动态监测ctDNA的意义 ctDNA水平的波动与肿瘤负荷相关，这使得ctDNA成为监测肿瘤演变、预测治疗反应、监测耐药和确定预后的优秀非侵入性工具。晚期肿瘤中ctDNA通常通过基因突变、突变丰度等分子指标进行动态监测。 在晚期乳腺癌患者中动态监测ctDNA可以预测治疗疗效。TP53、PIK3CA突变动态ctDNA水平的变化与治疗反应相关，疾病进展患者中均发现TP53和/或PIK3CA VAF增加，71%（10/14）对治疗有反应的患者中发现TP53和/或PIK3CA VAF降低。连续监测ctDNA可以对患者进行耐药监测，有研究显示，56.4%的一线AI治疗后进展的患者中检测到ESR1突变，可以比标准影像技术提早6.7个月监测到耐药发生。ctDNA监测也在预测患者预后方面发挥重要作用，ESR1或ERBB2基因突变与后线使用氟维司群治疗的不良PFS有关。双盲Ⅱ期LOTUS试验比较了Ipatasertib联合紫杉醇与紫杉醇单药治疗晚期TNBC患者的情况，证明了ctDNA的动态评估在评估客观反应和PFS方面的预测价值。 推荐意见 10 在晚期乳腺癌患者中进行ctDNA动态监测有助于预测治疗疗效、监测耐药、预测患者预后。 十一 基因检测的样本选取与流程规范 NGS实验室对不同样本的采集和处理需要制定严格的管理制度、标准化操作程序、系列质量管理文件。严格的样本质控是高质量基因检测结果的重要前提条件，进行NGS检测的机构应为资质齐全、技术实力雄厚、后续服务能力强的正规机构，需获得中国合格评定国家认可委员会、CAP或美国临床实验室改进法案修正案认证。NGS实验室应每年参加由国家卫生健康委员会临床检验中心、病理质控中心或欧洲分子基因诊断质量联盟等机构组织的室间质量评价与能力验证，保证实验室质控体系符合标准。 NGS检测的常见样本类型有肿瘤新鲜组织、肿瘤石蜡组织、外周血、胸腹水等。体系突变检测一般采用手术切除或穿刺组织（甲醛固定和石蜡包埋组织切片）、血液、胸腹水以及脑脊液来进行检测；胚系突变检测则一般采用血液进行检测，还可选择唾液、口腔拭子（口腔上皮细胞）等样本。采集样本时，应在采集管上贴上唯一条码，以确保样本信息清晰、可追溯。采集完的样本应与签字的知情同意书及检测申请单一并送达检测实验室或第三方医疗检测机构，留存资料备档。 推荐意见 11 NGS应选择正规的检测机构，确保检测结果准确可靠。NGS检测机构或中心应制定并执行完善的质量控制流程，符合分子诊断实验规范要求，列明质量标准及质量参数。 十二 结语与展望 NGS技术在晚期乳腺癌患者的精准治疗中发挥了重要的作用。随着越来越多标志物的发现，更多高质量的临床研究数据发表，分子生物学技术作为重要的一环能够使我们更深入地理解晚期乳腺癌的基因组特征和分子机制，更准确地识别疾病的进展轨迹，选择更有效的治疗方案，持续推动精准诊疗不断向前发展，期待基因检测技术在未来能够发挥更大的作用，为患者带来更好的生活质量。 参考文献略。 纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（https://11185.cn/）检索“中华肿瘤杂志”在出版前订购；或中华医学期刊网-期刊服务-期刊商城订购过刊。 本文编辑 | 殷宝侠 公众号 | 苏在明 滑动查看所有专家名单 共识专家组成员（按姓氏汉语拼音字母排序） 白俊文（内蒙古医科大学附属医院甲状腺乳腺外科） 陈洁（四川大学华西医院乳腺外科） 董林（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科） 李曼（大连医科大学附属第二医院肿瘤内科） 李涛浪（遵义医科大学附属医院甲状腺乳腺外科） 李薇（南京医科大学第一附属医院肿瘤内科） 齐晓伟（陆军军医大学西南医院乳腺甲状腺外科） 齐义新（河北医科大学第四医院乳腺中心） 帅优（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科） 宋东（吉林大学白求恩第一医院乳腺外科） 孙刚（新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科） 孙萍（烟台毓璜顶医院肿瘤内科） 滕月娥（中国医科大学附属第一医院肿瘤内科） 佟仲生（天津医科大学肿瘤医院肿瘤内科） 王碧芸（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科） 王海波（青岛大学医学院附属医院乳腺诊疗中心） 熊慧华（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科） 徐兵河（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药物临床试验研究中心） 徐玲（北京大学第一医院乳腺外科） 薛妍（西安国际医学中心医院肿瘤医院肿瘤科） 闫敏（河南省肿瘤医院乳腺中心） 杨华（河北大学附属医院肿瘤内科） 应建明（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科） 袁芃（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院特需医疗部） 赵卫红（解放军总医院肿瘤内科） 周涛（山东省肿瘤医院放疗科） 张清媛（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺内科） 执笔人 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