GD2 x SRC

嵌合抗原受体（CAR）T细胞在某些血液系统恶性肿瘤中得到了有效应用，但治疗后的肿瘤复发以及在实体瘤中效果有限的问题仍然存在。最近，该领域的努力开始集中在开发联合治疗方法以提高CAR-T细胞疗法的有效性和安全性。 2024年7月，CAR-T细胞疗法先驱 Carl June 教授在 Cancer Cell 期刊发表了题为：CAR T cell combination therapies to treat cancer 的评论文章。该文章对CAR-T细胞联合疗法进行了全面概述，并对正在进行的临床试验进行了梳理和分析。 CAR-T细胞疗法利用经过改造的T细胞来靶向特定的肿瘤抗原，在一些血液类恶性肿瘤中显示出高效性，并获得了美国FDA的批准。在肿瘤之外，其最近在治疗自身免疫疾病方面也显示出了前景。 尽管取得了成功，但这种疗法在维持血液类癌症的长期缓解以及在对抗实体瘤方面取得显著疗效方面面临挑战。 为了克服这些挑战，已经开发出了将CAR-T细胞与其他现有疗法（例如抗体、病毒和小分子）相结合的策略。这些联合疗法不仅旨在提高工程细胞的疗效，还可以减轻治疗相关毒性，从而拓宽治疗范围并改善安全性特征。  CAR-T细胞治疗面临的挑战 在血液癌症中，CAR-T细胞疗法的关键障碍在于这些细胞的持续持久性。尽管初始反应强烈，但长期结果的异质性和癌症复发仍会发生。影响工程细胞寿命的因素包括记忆样T细胞亚群的存活、T细胞耗竭和细胞因子信号动态。癌细胞也可能进化以失去靶向抗原，从而逃逸CAR-T细胞——这种现象被称为抗原丢失性复发。 此外，CAR-T细胞疗法还可能出现严重副作用，例如细胞因子释放综合征（CRS，也叫做细胞因子风暴）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH，也叫做巨噬细胞活化综合征）。这些是由活化的T细胞和髓样细胞分泌的高水平促炎细胞因子引起的。 对于实体瘤，CAR-T细胞疗法的疗效受到解剖学和生理障碍的限制，例如将T细胞递送至肿瘤部位的困难以及复杂且不利的肿瘤微环境（TME）。以缺氧、酸性以及存在免疫抑制细胞和分子等因素为特征的TME会严重限制工程细胞的功能并诱导T细胞耗竭。尽管在实体瘤环境中CRS和ICANS不太常见，但由于肿瘤和健康组织之间存在共享抗原，仍存在上靶、脱瘤效应（on-target, off-tumor effects）的风险。 然而，最近的一些临床试验显示出了令人鼓舞的结果。例如，针对神经母细胞瘤（NCT03373097）、恶性神经胶质瘤（NCT04196413、NCT02208362）和胃肠道癌（NCT03874897）中特定抗原的临床试验已显示出巨大的治疗潜力和临床益处，表明CAR-T细胞治疗实体瘤的能力不断增强。  提高CAR-T细胞疗法效果的组合策略 免疫检查点靶向抗体增强CAR-T细胞治疗 靶向PD-1和PD-L1的单克隆抗体，可增强肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的功能，恢复其攻击癌细胞的能力。因此，与CAR-T细胞疗法联合应用时，这些免疫检查点抑制剂（ICI）可提高肿瘤微环境（TME）内工程细胞的持久性和疗效。大量临床前研究证实了该方法的增强抗肿瘤疗效，目前该方法正在临床开发中，一些临床试验结果已经发表。 例如，一项在胶质母细胞瘤中利用CAR-T细胞和抗PD-1单抗靶向表皮生长因子受体变异体 III（EGFRvIII）的1期试验证实了安全性，但在总共7名接受治疗的患者中显示出有限的疗效（NCT03726515）。另一项在神经母细胞瘤中使用GD2-CAR-T细胞的临床试验测试了与淋巴细胞清除和PD-1抗体的组合，显示出安全性和一定疗效，但添加PD-1抗体并未显著增强治疗效果（NCT01822652）。这些发现有些出乎意料，因为最近发表的一项在同一肿瘤实体中单独使用GD2-CAR-T细胞的临床试验显示出了令人鼓舞的结果（NCT03373097），并且预计添加免疫检查点抑制剂会增强患者的反应。在一项针对18名恶性胸膜间皮瘤患者的靶向间皮素的CAR-T细胞与抗PD-1疗法的1期临床试验中出现了有希望的结果（NCT02414269），这项研究表明了其安全性以及显著的抗肿瘤反应，包括后续抗PD-1治疗后的完全和部分反应。  在血液系统恶性肿瘤中，将CAR-T细胞与免疫检查点抑制剂（ICI）相结合的临床试验报告了高反应率和可控的毒性水平。例如，临床试验NCT02650999研究了在对CD19-CAR-T细胞治疗无反应或复发的B细胞淋巴瘤中使用派姆单抗（一种抗PD-1单抗）的情况，12名患者中有4名产生了临床获益，包括外周血中CAR-T细胞比例的增加。另一项临床试验NCT02706405表明，在CAR-T细胞输注前启动抗PD-L1抗体治疗导致细胞因子释放综合征（CRS）更短且不太严重，但与在CAR-T细胞治疗后使用抗PD-L1抗体治疗相比，总体效果较差。 正在进行的临床试验继续探索在各种癌症类型（包括血液恶性肿瘤和实体瘤）中CAR-T细胞与不同免疫检查点抑制剂（ICI）的组合（表1）。这些研究结果备受期待，因为它们在确定这些有效免疫疗法的最佳组合策略方面发挥着至关重要的作用。已完成试验的初步结果强调了这些免疫疗法组合时机的关键重要性，以优化治疗效果，并表明与实体瘤相比，血液恶性肿瘤可能具有更高的临床获益。尽管如此，需要注意的是，治疗结果取决于肿瘤实体，恶性神经胶质瘤或神经母细胞瘤治疗难度众所周知。  表1：当前正在进行且正在招募受试者的临床试验示例，这些试验旨在测试不同药物以增强CAR-T细胞疗效，截至2024年4月11日 肿瘤靶向抗体和双特异性抗体增强CAR-T细胞疗法  靶向CD20的单克隆抗体利妥昔单抗（Rituximab）和奥妥珠单抗（Obinutuzuma）以及靶向CD3/CD20的双特异性T细胞接合剂（BiTE），例如格罗菲妥单抗（Glofitamab）和莫妥珠单抗（Mosunetuzumab），已被批准用于不同的血液肿瘤，联合使用可增强CAR-T细胞疗效。将靶向CD20的抗体与已批准的靶向CD19或BCMA的CAR产品相结合的双靶向策略可更有效地清除肿瘤细胞，并降低抗原逃逸的风险。与此同时，临床前研究证实了利妥昔单抗（Rituximab）与CAR-T细胞联合使用时的协同作用，并且有几项临床试验正在研究这一联合用药的疗效和安全性。 ZUMA-14试验（NCT04002401）在总计26名难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者中联合了CD19-CAR-T细胞与利妥昔单抗（Rituximab），完全缓解率为65%，总缓解率为88%，在中位随访17个月时，65%的缓解者维持了他们的缓解状态。在另一项涉及复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的研究中，在CAR-T细胞治疗中加入利妥昔单抗（Rituximab）显著改善了长期结局，联合治疗组在28天后有80%达到了微小残留病变阴性的完全缓解，而对照组（接受CAR-T细胞治疗，但未使用利妥昔单抗）为 60%。且联合治疗组的2年总生存率也显著更高（90%vs26.7%） 。 基于这些初步的有希望的结果，正在进行的临床试验正在进一步评估利妥昔单抗、其他批准的CD20靶向抗体和BiTE与CAR-T细胞联合治疗的效果。 小分子药物增强CAR-T细胞疗法 除抗体外，一些小分子也已被批准用于治疗血液系统恶性肿瘤和实体瘤，其中一些小分子目前正在评估与CAR-T细胞联合治疗。 伊布替尼（Ibrutinib）是一种用于不同B细胞淋巴瘤的布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）不可逆抑制剂，是与CAR-T细胞联合临床开发中最先进的小分子药物。临床试验的初步结果表明，这种方法对于具有TP53突变的慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者似乎特别有益，并且可作为造血干细胞移植的桥接治疗。 例如，在之前的一项研究中，伊布替尼可增强CLL患者中CD19-CAR-T细胞的增殖。三名接受伊布替尼治疗超过一年的患者接受了CAR-T细胞治疗后，表现出CAR-T细胞扩增的改善以及更好的临床反应，突出了伊布替尼在CLL中增强CAR-T细胞疗效的潜力。此外，一项涉及19名复发或难治性CLL患者的试点研究（NCT01865617）表明，使用伊布替尼联合CD19-CAR-T细胞实现了83％的应答率和61％的MRD阴性骨髓反应，与单独的CAR-T细胞治疗相比，联合治疗组的细胞因子释放综合征（CRS）的严重程度有所降低。此外，最近完成的2期临床试验报告了令人鼓舞的结果，在NCT02640209中，在20名对伊布替尼治疗6个月或更长时间未完全应答的CLL患者中，使用CD19-CAR-T细胞治疗，导致3个月时完全缓解率为44％，1年后72％未检测到疾病，48个月时总生存率为84％，无进展生存率为70％。2 期TARMAC研究（NCT04234061）涉及20名套细胞淋巴瘤（MCL）患者，在将伊布替尼与CD19-CAR-T细胞疗法联合使用后，4个月时完全缓解率为80％，1年时无进展生存率为75％，总生存率为100％，尽管CRS发生率为75％。正在进行的研究正在探索伊布替尼和其他 BTK 抑制剂（例如阿卡替尼和泽布替尼）与CAR-T细胞联合在不同血液癌症中的更广泛应用。 来那度胺（Lenalidomide）是一种靶向蛋白质降解剂，目前已用于治疗多发性骨髓瘤（MM）等血液系统恶性肿瘤。这种药物通过降解关键转录因子发挥作用，改变T细胞反应以增强IL-2的产生，从Th2反应偏向Th1反应，并减少调节性T细胞的扩增。临床前研究表明，来那度胺可提高CAR-T细胞的疗效，特别是通过增加IFNγ的产生、增强细胞毒性作用、提高肿瘤小鼠存活率。此外，已经证明它能够在多次刺激中维持CAR-T细胞功能，这可能有助于防止T细胞耗竭。  最近一项涉及10名高危、新诊断的多发性骨髓瘤（MM）患者的早期临床试验（NCT03455972）表明，依次输注抗CD19和抗BCMA的CAR-T细胞，然后在自体干细胞移植后进行来那度胺维持治疗，耐受性良好，总缓解率达到100%，其中70%的患者维持微小残留病变阴性状态超过2年。另一项正在进行的临床试验正在进一步评估CAR-T细胞与来那度胺在多发性骨髓瘤中的联合应用。  其他治疗药物和细胞因子增强CAR-T细胞疗法 癌症疫苗旨在激活免疫系统以对抗癌细胞，在临床试验中显示出潜力，特别是与其他免疫疗法（例如免疫检查点抑制剂）联合使用时。因此，目前的临床试验正在研究CAR-T细胞与疫苗疗法的联合使用。在这种情况下，疫苗可能专门靶向CAR-T细胞以促进其激活、增殖和持久性。例如，1/2期临床试验NCT04503278评估了靶向实体瘤中CLDN6抗原的CAR-T细胞，使用RNA疫苗来扩增CAR-T细胞。初步结果显示副作用可控且疗效令人鼓舞，在21名可评估患者中，客观缓解率为33%，包括1例完全缓解，疾病控制率为67%，突出了使用癌症疫苗来增强CAR-T细胞持久性的潜力。 溶瘤病毒（Oncolytic virus，OV）疗法也越来越多地与其他免疫疗法联合使用。溶瘤病毒具有独特的能力，能够有选择性地在肿瘤细胞中复制，同时不伤害健康细胞，并且可以进行基因改造以产生各种治疗剂，例如白细胞介素、抗体和肿瘤抑制因子。在临床前研究中，将溶瘤病毒与CAR-T细胞疗法相结合在克服肿瘤免疫抑制方面显示出潜力，并且正在进行临床试验以评估这种联合方法在实体瘤中的疗效。例如，NCT03740256 目前正在评估一种溶瘤腺病毒与HER2特异性CAR-T细胞的联合使用。同时，NCT05057715正在探索间皮素特异性CAR-T细胞与溶瘤腺病毒VCN-01的联合使用。  放射治疗（Radiation treatment）是组合疗法中另一种颇具吸引力的治疗方法，因其在不同肿瘤类型中的广泛适用性、无创性以及消除肿瘤细胞的功效而受到重视。在一项针对复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的CAR-T细胞疗法的2期临床试验（NCT03196830）中，在CAR-T细胞治疗前接受放疗的患者达到了100％的缓解率。与接受化疗预处理的患者相比，这些患者出现严重CRS和神经毒性的病例也明显更少。这一结果表明，放疗可以作为CAR-T细胞治疗前有效的减瘤和桥接方案，也是复发后挽救治疗的可行选择。目前还有其他类似临床试验正在进行中。  近期在CAR-T细胞疗法方面的进展也聚焦于使用细胞因子。所谓的“装甲”CAR-T细胞，即经过基因工程改造以共表达细胞因子的细胞，在提高疗效和持久性方面显示出巨大的前景。临床前研究表明，IL-12可增强CAR-T细胞活性，目前正在进行的临床试验正在评估分泌IL-12的CAR-T细胞（NCT02498912、NCT06343376）。同样，分泌IL-15的CAR-T细胞在实体瘤中表现出优越的浸润性和细胞毒性，而分泌IL-18的CAR-T细胞正在针对血液恶性肿瘤进行研究（NCT04684563）。IL-21有助于CAR-T细胞的长期持久性，IL-21和IL-15的组合在肝细胞癌模型中产生了强大的肿瘤控制效果。然而，细胞因子的持续分泌带来了安全隐患。这些问题可以通过对CAR-T细胞进行基因工程改造来解决，使其仅在激活时分泌细胞因子，或者采用正交细胞因子系统来缓解。一项针对具有正交IL-2受体的CD19 CAR-T细胞的1期临床试验正在进行中（NCT05665062），突显了增强癌症治疗效果的潜力。  单克隆抗体降低CAR-T细胞毒性 靶向参与细胞因子释放综合征（CRS）或免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的细胞因子的抗体，已被证明在管理CAR-T细胞疗法相关毒性方面有效。 CAR-T细胞介导毒性的治疗干预 托珠单抗（Tocilizumab）是一种靶向IL-6R的单克隆抗体，用于治疗类风湿性关节炎，目前是美国FDA批准的唯一用于CRS的疗法，但不足以减轻ICANS。皮质类固醇已被证明可以减轻ICANS的严重程度，由于其可能对CAR-T细胞疗效产生潜在不利影响，其使用一直存在争议，但目前的共识是皮质类固醇不会损害检查点疗法或CAR-T细胞疗法的疗效。因此，当前的临床试验主要集中在解决ICANS问题上。在这方面，目前的研究正在探索在出现副作用时，在CAR-T细胞输注之前（NCT05665725）和之后（NCT04975555）使用另一种靶向IL-6的抗体司妥昔单抗（Siltuximab）。  此外，靶向除IL-6/IL-6R以外的细胞因子来治疗ICANS已受到关注。阿那白滞素（Anakinra）是一种IL-1受体拮抗剂，在临床前模型中显示出良好前景，能有效消除CRS和ICANS，并已经开始了临床研究，包括一项2期临床试验（NCT04148430），该试验涉及31名接受CD19 CAR-T细胞治疗的淋巴瘤患者。从输注后第2天到至少第10天预防性使用阿那白滞素，导致严重ICANS的发生率较低（9.7%），所有等级的ICANS发生率为19%，所有等级的CRS发生率为74%，严重CRS发生率为6.4%，总体疾病缓解率为77%，完全缓解率为65%。这些发现支持对阿那白滞素在管理神经毒性方面的进一步探索，目前还有其他试验正在进行中（表2） 。 表2：当前正在进行且正在招募受试者的临床试验示例，这些试验旨在测试了不同药物以降低CAR-T 细胞介导的毒性  近期的研究还强调，髓系细胞是参与CRS和ICANS的促炎性细胞因子的重要产生者。 仑兹鲁单抗（Lenzilumab）是一种靶向粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的拮抗剂，在临床前模型中已显示出在降低CRS和ICANS的同时提CAR-T细胞疗效的潜力。这促使了一项针对复发或难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL）的1/2期临床试验（NCT04314843，ZUMA-19），该试验已于近期完成，2022年在美国血液学会（ASH）会议上公布的初步结果证实，仑兹鲁单抗能剂量依赖性地降低血清中促炎性髓系相关细胞因子的浓度。 小分子药物降低CAR-T细胞毒性  伊他替尼（Itacitinib）作为激酶JAK1的选择性抑制剂，有可能降低CAR-T细胞疗法介导的毒性。JAK1是介导参与免疫激活和炎症的各种细胞因子信号转导通路中的关键酶。通过抑制JAK1，伊他替尼可以调节由诸如IL-6和 IFN-γ等细胞因子激活的信号通路，从而有助于减轻炎症反应。 与此一致，在临床前淋巴瘤小鼠模型中，伊他替尼降低了CRS/ICANS相关的细胞因子，维持了CD19 CAR-T细胞的抗肿瘤活性，并且优于标准的CRS治疗药物托珠单抗（Tocilizumab）。这一发现促使开展了一项临床试验，以探索伊他替尼在预防毒性方面的作用（NCT05757219）。  另一个有望降低CAR-T细胞疗法相关毒性的候选药物是度维利塞（Duvelisib），它已被批准用于治疗慢性淋巴细胞白血病（CLL）和滤泡性淋巴瘤。度维利塞对激酶PI3K的抑制作用会影响T细胞以及巨噬细胞和树突状细胞等其他免疫细胞的功能和存活。因此，它可以减少导致CRS和ICANS的细胞因子的产生。评估其对CAR-T细胞的影响以及预防CAR-T细胞输注后CRS的临床试验目前正在进行中。 达沙替尼（Dasatinib）是一种酪氨酸激酶抑制剂，最初开发用于靶向慢性粒细胞白血病（CML）致病蛋白BCR-ABL，同时也会影响广泛的其他激酶，包括Src家族中的激酶，这些激酶对于T细胞的活化和功能至关重要。虽然达沙替尼已被批准用于治疗CML和急性淋巴细胞白血病（ALL），但其对BCR-Abl激酶以外的Src家族激酶的抑制能力使其能够调节T细胞的活化和增殖。在异种移植模型中，达沙替尼暂时抑制了CAR-T细胞的活化，但在停止使用达沙替尼后，并不妨碍它们完全恢复杀伤肿瘤的能力。这表明达沙替尼在管理CAR-T细胞毒性以及对抗CAR-T细胞耗竭方面具有潜在用途。基于这些有前景的临床前结果，临床试验已经启动并且目前正在进行中。  总结 尽管在大多数已发表的临床试验中患者队列规模较小，但组合方法在血液系统恶性肿瘤和实体瘤的CAR-T细胞治疗方面显示出前景。通过靶向与复发和肿瘤逃逸相关的多个通路，这些方法旨在改善CAR-T细胞治疗结果并克服耐药性。 除了上述讨论的联合疗法外，还有更多的组合治疗方法前景可期，但尚未进入临床开发阶段。这些包括能够刺激先天免疫反应并增强CAR-T细胞疗效的STING激动剂；靶向LAG-3、TIM-3和TIGIT的免疫检查点抑制剂（ICI），有助于克服肿瘤微环境（TME）内不同的免疫抵抗机制；以及各种小分子。此外，表观遗传调节剂（例如HDAC和 EZH2 抑制剂）有可能重新编程TME，增加肿瘤抗原表达，并减少免疫抑制机制，从而提高CAR-T细胞疗法的效果。与此相应，目前有一项临床试验正在测试使用西达本胺（Chidamide，一种HDAC抑制剂）作为CAR-T细胞的桥接疗法（NCT05370547）。  同时，正如近期研究中所强调的，组合治疗方法可以旨在通过降低毒性来提高治疗指数。另一种可能提高CAR-T细胞安全性但尚未在临床试验中进行测试的联合疗法包括使用靶向IFN-γ的单克隆抗体。特别是，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征（HLH/MAS）是由过度的IFN-γ释放所驱动的。与此相符，研究表明，靶向IFN-γ的单克隆抗体可以显著降低与HLH/MAS以及CRS和ICANS相关的过度炎症，在不影响CAR-T细胞抗肿瘤疗效的情况下改善患者预后。然而，需要注意的是，IFN-γ信号对于CAR-T细胞治疗实体瘤的疗效至关重要，但对于血液系统恶性肿瘤并非如此，这使得IFN-γ抗体的使用在后者的情况下特别有益。  正如这篇评论中所详述的，CAR-T细胞疗法与其他治疗方法相结合的潜力巨大，涵盖了广泛的选择。鉴于这些组合的多样化机制和益处，很难确定一种组合方法优先于另一种。在临床和临床前环境中持续的研究工作对于实现CAR-T细胞组合疗法在癌症治疗中的全部潜力至关重要。此外，诸如优化给药方案、最小化附加毒性以及识别预测性生物标志物等挑战仍有待解决。正在进行的临床试验将为CAR-T细胞联合治疗的安全性、有效性和长期结果提供有价值的见解，最终指导癌症免疫治疗的未来。  来源 | 生物世界

引言 嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法通过工程化的T细胞靶向特定肿瘤抗原，在血液恶性肿瘤的治疗中取得显著成功，并且在自身免疫疾病中也显示出治疗潜力。 2024年7月25日，来自美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院细胞免疫治疗中心的Carl H. June团队在Cancer Cell期刊发表题为CAR T cell combination therapies to treat cancer（CAR T细胞组合疗法治疗癌症）的评论文章。研究人员详细概述了CAR T细胞与其他肿瘤治疗方法的组合疗法，重点讨论了多项临床试验中提升CAR T细胞疗效和降低副作用的结果，为CAR T细胞治疗的未来研究提供了指导方向。 CAR T细胞疗法在维持长期疾病缓解和治疗实体瘤方面仍存在挑战。因此，研究人员开发了将CAR T细胞疗法与其他治疗手段（如抗体、病毒疗法和小分子药物）结合的策略，以提高疗效、减轻毒副作用，扩大治疗范围，并改善治疗安全性。 CAR T细胞治疗的挑战 CAR T细胞疗法在血液癌症的治疗中面临着无法维持长期疗效和癌症复发的挑战，这主要与T细胞的存活、耗竭以及肿瘤抗原的丢失有关。此外，该疗法还可能导致严重的副作用，如细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）等。对于实体瘤，CAR T细胞治疗的疗效受到T细胞递送困难和复杂的肿瘤微环境（TME）等不利条件的限制。尽管如此，最近的临床试验显示，CAR T细胞治疗在神经母细胞瘤、恶性胶质瘤和胃肠道癌症中取得了积极的治疗结果。 增强CAR T细胞肿瘤杀伤能力 免疫检查点抗体 + CAR T细胞 靶向PD-1和PD-L1的单克隆抗体可以增强肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的功能，从而恢复它们攻击癌细胞的能力。将这些免疫检查点抑制剂（ICIs）与CAR T细胞疗法结合，有望提高工程化细胞在TME中的持久性和有效性。例如，靶向EGFRvIII 的CAR T细胞与pembrolizumab联合使用在胶质母细胞瘤患者中显示了良好的安全性，但疗效有限【1】。GD2-CAR T细胞与PD-1抗体组合治疗在神经母细胞瘤中的效果提升不明显，而靶向间皮素的CAR T细胞与抗PD-1疗法联合使用在恶性胸膜间皮瘤中表现出显著的抗肿瘤反应。在血液恶性肿瘤中，CAR T细胞与ICIs的结合表现出高反应率和可控的毒性。研究结果还表明，免疫疗法的时机至关重要，血液恶性肿瘤的临床获益高于实体瘤。 肿瘤抗体/BiTEs + CAR T细胞 利妥昔单抗（Rituximab）和奥妥珠单抗（Obinutuzumab）是两种靶向CD20的单克隆抗体，glofitamab和mosunetuzumab是靶向CD3/CD20的双特异性T细胞接合体（BiTEs）。这些药物与CAR T细胞联合使用能够显著提高疗效。ZUMA-14试验（NCT04002401）显示，在难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者中，将CD19特异性CAR T细胞与Rituximab联合使用，获得了65%的完全缓解率和88%的总响应率【2】。另外，研究显示Rituximab在B细胞急性淋巴细胞白血病患者中显著改善了长期预后。目前，相关的临床试验正在进一步评估这些联合药物的疗效。 小分子药物 + CAR T细胞 除了抗体类药物，一些小分子药物也被批准用于治疗血液恶性肿瘤和实体瘤，并且可以与CAR T细胞联合使用。伊布替尼（Ibrutinib）是一种不可逆的布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂，其与CAR T细胞联合使用在TP53突变的慢性淋巴细胞白血病（CLL）和其他B细胞淋巴瘤中显示出治疗潜力。临床试验表明，Ibrutinib可以显著增强CD19-CAR T细胞的疗效，并且在造血干细胞移植前作为桥接疗法效果显著【3】。来那度胺（Lenalidomide）是一种靶向蛋白降解剂，已被证明能够增强CAR T细胞的功能，尤其在多发性骨髓瘤（MM）的治疗中表现出良好的耐受性和效果。目前进行的临床研究正在评估这些药物与CAR T细胞联合治疗MM的效果。 其他治疗药物 + CAR T细胞 癌症免疫治疗的最新进展还包括将疫苗、溶瘤病毒（OV）、放射治疗和细胞因子与CAR T细胞治疗的联合使用。疫苗可以增强CAR T细胞的激活、增殖和持久性。例如，在NCT04503278研究中，针对CLDN6的CAR T细胞与RNA疫苗联合使用，取得了33%的客观反应率和67%的疾病控制率【4】。NCT03740256和NCT05057715正在评估不同CAR T细胞与OV联合使用的疗效。此外，研究表明放射治疗可以作为CAR T细胞治疗的桥接方案或复发肿瘤的挽救治疗选择。在NCT03196830试验中，放疗后再接受CAR T细胞治疗的患者显示出100%的应答率和更低的副作用。另一方面，细胞因子工程化的CAR T细胞（如分泌IL-12、IL-15、IL-18、IL-21）的疗效和持久性也在不断提升，但其安全性问题仍需继续关注。 降低CAR T细胞治疗的副作用 单克隆抗体 针对CRS和ICANS的治疗正在不断发展。Tocilizuma是一种靶向IL-6R的单克隆抗体，主要用于治疗CRS，但对ICANS的效果有限。皮质类固醇可以缓解ICANS，但它们对CAR T细胞疗法的影响尚存争议。目前，研究正在探索另一种靶向IL-6的抗体——siltuximab在CAR T细胞输注中的应用。除了IL-6/IL-6R，靶向IL-1的Anakinra在临床前研究中也显示出对CRS和ICANS的有效性。2期试验（NCT04148430）结果表明，预防性使用Anakinra能显著降低ICANS的发生率，并提高疾病反应率。Lenzilumab作为GM-CSF拮抗剂在临床前模型中也显示出减轻CRS和ICANS的潜力。最近的1/2期试验（NCT04314843）结果表明，Lenzilumab能够降低促炎细胞因子的浓度，值得进一步探索。 小分子抑制剂 Itacitinib是一种选择性JAK1抑制剂，可以减轻CAR T细胞治疗的相关毒性。JAK1在介导免疫和炎症细胞因子信号传导中起着重要作用，Itacitinib通过调节IL-6和IFN-γ等细胞因子信号通路来减轻炎症反应。在临床前淋巴瘤NSG小鼠模型中，Itacitinib能够减少CRS/ICANS相关的细胞因子，同时保持CD19-CAR T细胞的抗肿瘤活性，表现优于Tocilizumab单抗。相关的临床试验（NCT05757219）正在研究Itacitinib在毒性预防中的作用。Duvelisib是一种已批准用于治疗CLL和滤泡性淋巴瘤的药物，通过抑制PI3K来影响T细胞和其他免疫细胞的功能，从而减少CRS和ICANS相关细胞因子的产生。目前已有临床试验正在评估Duvelisib对CAR T细胞的影响。Dasatinib通过抑制Src家族激酶来调节T细胞的激活和增殖，能够暂时抑制CAR T细胞的激活，但停药后，CAR T细胞的杀伤能力可以完全恢复。相关临床试验也正在进行中。 综上所述，该评论表明，CAR T细胞疗法与多种治疗方案的联合具有广泛的应用前景，但仍然需要在更深入的研究中探索出最佳的组合策略，以实现疗效的提升和治疗毒性的降低，从而提高整体治疗的安全性。正在进行的大量临床试验将为联合治疗的安全性和有效性提供关键的数据支持。 模式图（Credit: Cancer Cell） 参考文献 [1] Bagley, S.J., Binder, Z.A., Lamrani, L., Marinari, E., Desai, A.S., Nasrallah, M.P., Maloney, E., Brem, S., Lustig, R.A., Kurtz, G., et al. (2024). Repeated peripheral infusions of anti-EGFRvIII CAR T cells in combination with pembrolizumab show no efficacy in glioblastoma: a phase 1 trial. Nat. Cancer 5, 517-531. https://doi.org/10. 1038/s43018-023-00709-6. [2] Strati, P., Leslie, L.A., Shiraz, P., Budde, L.E., Oluwole, O.O., Ulrickson, M., Ramakrishnan, A., Sun, J., Shen, R., Kanska, J., et al. (2022). Axicabtagene ciloleucel (axi-cel) in combination with rituximab (Rtx) for the treatment (Tx) of refractory large B-cell lymphoma (RLBCL): Outcomes of the phase 2 ZUMA-14 study. J. Clin. Oncol. 40, 7567. https://doi.org/10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.7567. [3] Fraietta, J.A., Beckwith, K.A., Patel, P.R., Ruella, M., Zheng, Z., Barrett, D.M., Lacey, S.F., Melenhorst, J.J., McGettigan, S.E., Cook, D.R., et al. (2016). Ibrutinib enhances chimeric antigen receptor T-cell engraftment and efficacy in leukemia. Blood 127, 1117-1127. https://doi.org/10.1182/blood-2015-11-679134. [4] Mackensen, A., Haanen, J.B.A.G., Koenecke, C., Alsdorf, W., Wagner-Drouet, E., Borchmann, P., Heudobler, D., Ferstl, B., Klobuch, S., Bokemeyer, C., et al. (2023). CLDN6-specific CAR-T cells plus amplifying RNA vaccine in relapsed or refractory solid tumors: the phase 1 BNT211-01 trial. Nat. Med. 29, 2844-2853. https://doi.org/10.1038/s41591-023-02612-0. https://doi.org/10.1016/j.ccell.2024.07.002 责编|探索君 排版|探索君 文章来源|“BioArt” End 往期精选 围观 一文读透细胞死亡(Cell Death) | 24年Cell重磅综述（长文收藏版） 热文 Cell | 是什么决定了细胞的大小？ 热文 Nature | 2024年值得关注的七项技术 热文 Nature | 自身免疫性疾病能被治愈吗？科学家们终于看到了希望 热文 CRISPR技术进化史 | 24年Cell综述

2月4日为世界抗癌日，活动日的设立旨在倡导新的方法促进各组织间的合作，加快癌症研究、预防及治疗等领域的发展，为人类造福。近期，《CA - A Cancer Journal for Clinicians 》杂志刊发了2023年美国最新癌症统计数据。报告指出，美国2023年预计将有新发癌症病例1,958,310例，癌症死亡病例609,820例。男性最高发的癌症类型前三依次为前列腺癌、肺癌和支气管癌及结直肠癌，约占男性新发癌症病例的一半（49%）；而女性最高发的癌症类型前三依次为乳腺癌、肺癌及结直肠癌，共占52%，其中仅乳腺癌就占总数的31%。2023年美国按性别估计的十大主要癌症类型新发癌症病例（估计值四舍五入到最接近的 10 位）图片来源：参考资料[1]2022年2月，中国国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据（由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后，本次报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2016年登记资料）。2016年我国，癌症新发病例406.4万，世标发病率186.46/10万，男性高于女性（207.03/10万 vs 168.14/10万） 。对比来看 ，根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据， 2020年中国新发癌症病例457万例，其中男性248万例，女性209万例，2020年中国癌症死亡病例300万例，其中男性182万例，女性118万例。图片来源：参考资料[2]2020年癌症死亡人数前十的国家是：中国300万，印度85万，美国61万，日本42万，俄罗斯31万，巴西26万，德国25万，印度尼西亚23万，法国19万，英国18万。从数据来看，我国在癌症的发病率和死亡率远远高于其他国家。肿瘤常见的治疗方案有：手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫疗法等。通常来说，癌症早期首选手术治疗，根据术后病理类型以及免疫组化结果，选择其他治疗方案。对于不能切除的局部晚期或转移性实体瘤，抗癌药物一直是主流治疗策略。在过去的30余年里，FDA 共批准了 120 种新型实体肿瘤治疗药物，这些药物治疗被用于治疗多种发病率最高的实体肿瘤，包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、胃肠道癌等。FDA 批准的抗肿瘤药物 图片来源：参考资料[3]这其中，新型抗肿瘤药物一般分为小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。小分子靶向药物与治疗性抗体相比，小分子靶向药物在其药代动力学特性方面具有优势，包括口服的便利性、更高的组织渗透性、可接受的半衰期以及穿过细胞膜到达细胞内靶标的能力。此外，小分子药的生产成本通常也较低。所以从2001年美国食品药品监督管理局（FDA）批准首个酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（imatinib）进入市场以来，过去十年，小分子靶向药越来越受到关注。小分子靶向药物主要集中在蛋白酪氨酸激酶剂、蛋白酶和其他种类。蛋白酪氨酸激酶分为受体酪氨酸激酶以及非受体酪氨酸激酶。受体酪氨酸激酶主要有表皮生长因子受体（EGFR），血管内表皮细胞生长因子受体（VEGFR）家族，血小板衍化生长因子受体（PDGFR）家族以及成纤维细胞生长因子受体（FGFR）家族。非受体酪氨酸激酶主要有十大家族，其中明确与恶性肿瘤的发生密切相关的是四个家族：ABL 家族，JAK 家族，SRC 家族以及 FAK 家族。蛋白酶和其他种类主要包括：mTOR 抑制剂，蛋白酶体抑制剂以及其他治疗多发性骨髓瘤的靶向药物。激酶抑制剂：蛋白激酶的失调与癌症、自身免疫性疾病等具有高度相关性，是最为广泛的疾病治疗靶点。已上市的小分子创新药物中，80%以上是激酶类抑制剂，例如丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，细胞周期蛋白依赖性激酶（CDKs），丝裂原活化蛋白激酶（MAPKs），酪氨酸激酶（如非受体酪氨酸蛋白激酶BTK/JAK/ SRC/ SYK和受体酪氨酸激酶EGFR/FGFR/VEGFR等），组氨酸蛋白激酶等；还有磷脂酰肌醇激酶（如PI3K），鞘磷脂酶（SphK），己糖激酶，磷酸果糖激酶等。下图时间轴描述了激酶抑制剂的20年发展史，粉色表示酪氨酸激酶抑制剂，蓝色表示丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂，灰色表示PI3K抑制剂。图片来源：参考资料[4]EGFR是肺癌最重要的驱动基因之一，EGFR 突变非小细胞肺癌一线治疗 I 级推荐靶向药物主要分三代，第一代药物有吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼；第二代药物有阿法替尼和达可替尼；第三代药物有奥希替尼和阿美替尼。本月，中国首款肺癌EGFR 20ins靶向药莫博赛替尼正式获批。BTK属于TEC胞质酪氨酸激酶家族（TEC family kinases，TFKs）的一员。该家族共有5个成员，除了BTK，还有ITK、TEC、BMX和TXK。TFKs的进化史超过6亿年，属于非常古老的激酶家族，主要在造血系统起作用，参与B细胞的增殖、分化与凋亡过程。2013年，全球首个BTK抑制剂伊布替尼（强生（Johnson & Johnson）和艾伯维（AbbVie）共同开发）获批上市，用于复发难治的慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤，2017年获批在中国上市，2018年进入医保名录，2020年全球销售额达到94亿美元以上。泽布替尼是我国第一个在美国获批上市的原研创新药，2020年在美销售额4170万美元；阿帕替尼2014年上市，2017年进入医保，2020年销售额为23.90亿元人民币，目前已有2个适应症获批上市，超过5个联合用药方案/新适应症正在开展III期临床。JAK-STAT信号通路是一条由细胞因子刺激的信号转导通路，参与细胞的增殖、分化、凋亡以及免疫调节等许多重要的生物学过程。其主要由三个成分组成，即酪氨酸激酶相关受体、酪氨酸激酶JAK和转录因子STAT。JAK抑制剂可选择性抑制JAK激酶，阻断JAK/STAT通路，临床上主要用于血液系统疾病、肿瘤、类风湿性关节炎及银屑病等疾病治疗。目前全球已经上市8款JAK抑制剂，国内上市的JAK抑制剂有3款。图片来源：参考资料[5]CDK4/6即细胞周期蛋白依赖性激酶4和6，是人体细胞分裂增殖周期的关键条件蛋白，可触发细胞周期从生长期向DNA复制期转变。CDK4/6在很多恶性肿瘤尤其是激素受体（HR）阳性的乳腺癌中过度活跃，表现出显著活性，促使癌细胞增殖扩散，而CDK4/6抑制剂则可将细胞周期阻滞于生长期，从而发挥抑制肿瘤细胞增殖的作用。全球范围内共有5款CDK4/6抑制剂新药获批上市，分别为辉瑞的Ibrance（Palbociclib，哌柏西利）、诺华的Kisqali（Ribociclib，瑞波西利）、礼来的Verzenio（Abemaciclib，阿贝西利）、 G1 Therapeutics Trilaciclib以及恒瑞的Dalpicilib（达尔西利）。其中多款已经在华获批，且进入医保目录。蛋白酶体抑制剂：蛋白酶体是一种大型的多催化酶复合物，在所有真核细胞的细胞核和细胞质中表达，负责人类细胞中超过80%的蛋白质降解。于是，以蛋白酶体为靶标的化合物就成为很有潜力的药物。蛋白酶体抑制剂，是多发性骨髓瘤的主力药物，而多发性骨髓瘤是血液瘤中的重点瘤种。泛素－蛋白酶体系统（UPS）在细胞存活、信号转导、DNA修复和抗原呈递等多个维持细胞蛋白稳态和调节许多生物过程中具有重要作用。PARP抑制剂通过抑制肿瘤细胞DNA损伤修复、促进肿瘤细胞发生凋亡，从而增强肿瘤放化疗的疗效。这种药物利用遗传性乳腺癌的“致命弱点”展开攻击。这一弱点由被称之为“BRCA1”的基因缺陷所致，限制了癌细胞修复受损DNA的能力。目前，全球获批上市的 PARP 抑制剂有 6 款，分别为阿斯利康的奥拉帕利、Clovis 的鲁卡帕利、葛兰素史克的尼拉帕利、辉瑞的他拉唑帕利、恒瑞医药的氟唑帕利以及百济神州的帕米帕利。国内上市4款，并已全部进入国家医保目录。表观遗传抑制剂表观遗传学是遗传学的一个分支学科，研究在不改变基因核苷酸序列的情况下基因表达的遗传变化，受到各种化学修饰酶和识别蛋白的严格调控。异常的表观遗传调控与肿瘤、免疫性疾病和许多罕见疾病等密切相关。虽然许多表观遗传调控蛋白已被确定为潜在的疾病靶点，但目前批准临床使用的表观遗传药物较少，可能是未来小分子创新药研发的方向，潜力靶点包括EZH2，HDAC、IDH1/2等。大分子单克隆抗体类药物1986年，全球第一个治疗性单克隆抗体药物OKT3(muromonab-CD3）获得美国FDA批准。据Cortellis数据库统计，截至目前，临床研究和已上市的单抗药物中约46%用于肿瘤治疗，已上市药物133个，涉及20多个靶点，热门靶点主要包括PD-1/PD-L1、HER2、CD20、VEGF/VEGFR、EGFR等。此外，还有造血分化抗原CD3、CD19、CD20、CD30、CD33、CD38、CD52等；细胞间质及外基质抗原αVβ3、α5β1、FAP、Tenascin 等；实体瘤糖蛋白CEA、EPCAM、PSMA 等；糖脂类GAN-GD2、GAN-GD3、GM2等。常见单克隆抗体药有：利妥昔单抗、曲妥珠单抗、奥妥珠单抗、贝伐珠单抗、帕妥珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、维布妥昔单抗。其中利妥昔单抗，全球第一个上市的抗肿瘤单抗。利妥昔单抗能特异性结合B细胞表面跨膜蛋白CD20，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）和补体依赖的细胞毒作用（CDC）两种途径杀伤CD20阳性的B淋巴细胞。原研利妥昔单抗来自罗氏旗下Genentech公司，1997年首次获FDA批准上市，并于2000年进入中国市场。2013年原研利妥昔单抗注射液中国专利到期，目前国内获批的利妥昔单抗生物类似药公司有：复宏汉霖、信达生物；申报上市的企业：上海生物制品研究所、正大天晴、盛禾生物以及三生国健；处于III期临床阶段的企业：新时代药业、华兰生物、嘉和生物/优科生物、喜康生技以及天广实/博锐生物等。值得提及的是，截至目前，国内共有13款PD-L/1获批；恒瑞医药的卡瑞利珠单抗（PD-1）、君实生物的特瑞普利单抗（PD-1）、百济神州的替雷利珠单抗（PD-1）、信达生物的信迪利单抗（PD-1）被誉为国产PD-1“四小龙”；且国产PD-（L)1获批适应症已覆盖非小细胞肺癌（NSCLC）, 食管癌（EC），肝癌（HCC），鼻咽癌（NPC）， MSI-H/dMMR实体瘤，尿路上皮细胞癌（UC）， 经典霍奇金淋巴瘤（c-HL）, 恶性黑色素瘤（MM）等。另在今年1月新鲜出炉的新版医保目录中，恒瑞医药PD-1单抗的新增适应症3L+鼻咽癌（NPC）和1L NPC适应症未谈判成功，君实生物、信达生物、百济神州的PD-1单抗新增适应症均成功纳入。此次纳入医保，信迪利单抗成为目前唯一的五大一线适应症均纳入国家医保目录的PD-1抑制剂。给中国抗癌患者带来更多的福利与希望。细胞与基因治疗随着技术的发展，细胞与基因治疗（CGT）成为继小分子靶向药物、抗体药物后最受关注的生物技术领域之一。CGT相比于小分子和抗体药物，其主要优势在于单次治疗的长期化效果、对难治性适应症的覆盖以及潜在的更广泛的可成药靶点，但通常来说CGT价格极其高昂。真正实现普惠大众是降下身段的疗法，因此，这些天价救命疗法能否进医保一直备受关注。在近期召开的2022年国家医保药品目录调整新闻发布会消息显示，中国首款CAR-T疗法——阿基仑赛注射液并未递交申请，而瑞基奥仑赛注射液虽然递交申请，但并未通过最终的谈判。由此来看，CGT抗癌还有很长的路要走。截至目前，全球共有21款细胞与基因治疗药物已经获批上市，包括CAR-T疗法、干细胞疗法、溶瘤病毒疗法和基因疗法等，统计如下表。全球已获批上市CGT药物数据来源：药智数据、企业公告等小  结在人类与癌症的斗争中，药物治疗是一个很重要的措施，有效的抗癌药物，可以帮助患者获得更长的生存时间。但囿于高昂的时间、人力、资金等研发成本和低成功率，获批的药物都是经历千军万马过独木桥，贵成了抗癌创新药的代名词。而医药人的使命是让更多人的受惠，也庆幸那个代名词是贵，而不是束手无策，愿诸君共勉，再快一点，再多一些性价比，再多一些阖家圆。元宵节快乐~参考资料：[1] Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A; Cancer statistics, 2023; CA Cancer J Clin. 2023;1–32.DOI: 10.3322/caac.21763.[2] Rongshou Zheng, Siwei Zhang, Hongmei Zeng, Shaoming Wang, Kexin Sun, Ru Chen, Li Li, Wenqiang Wei, Jie He; Cancer incidence and mortality in China, 2016; Journal of the National Cancer Center,Volume 2, Issue 1,2022.[3]Wu, Q., Qian, W., Sun, X. et al. Small-molecule inhibitors, immune checkpoint inhibitors, and more: FDA-approved novel therapeutic drugs for solid tumors from 1991 to 2021. J Hematol Oncol 15, 143 (2022). DOI: 10.1186/s13045-022-01362-9[4] Cohen P, Cross D, Jänne PA. Kinase drug discovery 20 years after imatinib: progress and future directions. Nat Rev Drug Discov. 2021 Jul;20(7):551-569. doi: 10.1038/s41573-021-00195-4. Epub 2021 May 17. PMID: 34002056; PMCID: PMC8127496.[5] 艾瑞咨询：2022年中国小分子创新药行业研究报告来源 | 博药（药智网获取授权转载）撰稿 | 红辣椒责任编辑 | 八角声明：本文系药智网转载内容，图片、文字版权归原作者所有，转载目的在于传递更多信息，并不代表本平台观点。如涉及作品内容、版权和其它问题，请在本平台留言，我们将在第一时间删除。 阅读原文，是昨天最受欢迎的文章哦