PKN3

从罕见病过渡到常见病，联合疗法是小核酸疗法开发的重要方向。作为第一款在常见慢性病上市的小核酸，Inclisiran（英克司兰）联合他汀治疗高脂血症已拥有完整证据链，且证据版图仍不断扩张。近期一项发表于JACC的荟萃分析，调取了迄今为止的最大规模研究数据，再次充分论证了英克司兰联合他汀或其他口服LLTs治疗具备良好的耐受性。在我国，去年发表的《小干扰RNA 降脂药物药学专家共识》也建议：对于经他汀类药物治疗血脂不达标或由于药物不良反应他汀类药物使用受限的患者，可选择 siRNA 英克司兰作为联合治疗方案。随着人口老龄化的加剧，慢病管理及用药需求有望持续扩容和爆发。全球慢性病管理市场。仅在 2019 年，这个市场就价值 3260 亿美元。以 7.2% 的复合年增长率计算，到 2023 年它可能达到 4900 亿美元。米内网数据显示，我国慢病用药市场也在2021年超过了4000亿元人民币。目前普遍认为，通过结合通过不同作用机制发挥作用的治疗药物，在慢病管理领域可能实现更多临床获益，包括提高疗效、克服耐药性和改善不良反应，最终实现提高实现疾病完全缓解和治愈的可能性。RNAi治疗药物的独特作用机制使其成为组合治疗的理想候选者。除了已上市的Inclisiran，小核酸在癌症、乙肝、高血压等治疗领域也在积极拓展联合治疗方式。学界和工业界正在临床前模型和临床试验中探索小核酸与各种其他类型药物的组合，例如，siRNA可以与抗体或其他小分子药物联合使用，以增强治疗效果或减少药物抵抗。此外，RNAi治疗还可以与其他治疗方法如基因治疗和基因编辑相结合，为患者提供更全面的治疗方案。01癌症：小核酸联用有望攻克耐药性问题癌症本质上具有高度异质性，并且在治疗时常常会产生药物耐药的情况，包括化疗、放射治疗和光动力治疗 (PDT)等等不同的治疗方式均可能会产生耐药性。近年来，癌症各类疗法与基于RNA疗法的联合使用为癌症靶向治疗打开了新的窗口，并引起了全世界研究人员的兴趣。基于siRNA 、适体、反义寡核苷酸等已被证明与药物相结合可有效克服癌症中的多重耐药性（MDR），有效减少对健康细胞的不必要损伤；一些还能表现出协同/组合抗癌作用，调控与肿瘤细胞生长、发育、转移扩散和耐药性相关的多种机制和调节蛋白，以达到更好的治疗效果。1、与化疗药物联合寡核苷酸与化疗药物联合的限制是可能会与血浆蛋白竞争性结合，这将导致与单独化疗药物相比，联合治疗的体内疗效降低。使用水溶性聚合物偶联物、纳米粒子、树枝状聚合物和脂质体的基于载体的联合药物递送系统被开发并得到应用，使用聚合物纳米粒子联合递送化疗药物和sirna已经显示出一些成功。Prexigebersen+decitabine+venetoclaxPrexigebersen（BP1001）是一种由中性脂质体包覆、具抗核酸酶特性、靶向Grb2 mRNA分子的反义寡脱氧核苷酸疗法。Grb2是一种衔接蛋白，可将致癌酪氨酸激酶与下游激酶（如ERK和AKT）联系起来，ERK和AKT对细胞增殖和存活至关重要。2023年8月，Bio-Path公司公布其在研反义寡脱氧核苷酸疗法prexigebersen联合地西他滨（decitabine）和venetoclax治疗急性髓系白血病（AML）2期试验第二阶段的中期数据。分析显示，该疗法的耐受性良好，在两个队列中显示显著优于目前一线疗法的疗效。在新确诊的AML队列中，该组合疗法达成86%的完全缓解（CR）。siG12D LODER+多种化疗药物siG12D-LODER是一种由可生物降解的聚合物基质包裹的针对KRASG12D的siRNA，临床研究表明，EUS引导下肿瘤内植入siG12D-Loder联合化疗，12例局部晚期胰腺癌患者接受治疗后，10例病情稳定，2例部分缓解，中位总生存时间为15.1个月，4例患者出现严重不良反应，说明该聚合物能够靶向肿瘤并抑制肿瘤进展。目前，诺华正在针对siG12D-LODER进行下一步的研究，以测试siG12D-LODER与化疗药物（如吉西他滨和紫杉醇）联合治疗局部晚期胰腺癌患者的疗效。Oblimersen sodium (Genasense, G3139)+多种化疗药物Oblimersen钠(Genasense™，G3139)是一种反义寡核苷酸，与Bcl-2 mRNA开放阅读框的前六个密码子杂交，导致Bcl-2 mRNA降解并诱导细胞凋亡。oblimersen联合化疗药物如卡铂、紫杉醇、多西他赛、伊立替康等治疗实体肿瘤已开展了较多临床试验。在I/II期试验中，转移性结直肠癌患者对oblimersen和前药伊立替康的联合耐受性良好；其中，1例患者出现部分缓解，另外10例患者病情稳定，持续2.5-10个月(NCT00004870)。此外，临床试验的安全性数据进一步支持oblimersen联合细胞毒性药物临床开发的可行性。OGX-011 (custirsen)+多西他赛/强的松OGX-011 (custirsen)是第二代反义聚集蛋白抑制剂。为了确定OGX-011的临床活性，一项随机II期研究多西他赛/强的松联合用药用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者。研究结果表明OGX-011和多西他赛治疗耐受性良好，且与生存率提高有关，因为OGX011可以通过增加肿瘤细胞对多西他赛的敏感性来增强肿瘤杀伤能力。因此，OGX-011也可能是去势抵抗性前列腺癌(CRPC)患者的一种新的治疗策略。Atu027+吉西他滨Atu027是一种被包裹在脂质纳米颗粒(LNP)中的siRNA药物， 可以特异性靶向致癌靶点PKN3。临床试验结果表明，Atu027在晚期或转移性胰腺腺癌患者联合标准化疗药物吉西他滨(NCT00938574)时具有良好的安全性和活性。2、与免疫检查点抑制剂联合AZD9150 (Danvatirsen, ISIS 481464)+度伐利尤单抗AZD9150 (danvatersen, ISIS 481464)， 2.5代ASO，是STAT3的特异性抑制剂。与2.0代和以前的ASOs相比，2.5代ASOs具有更高的亲和性和更强的内在效力。AZD9150可以特异性抑制STAT3并诱导多种白血病细胞系凋亡。此外，AZD9150还通过抑制内源性STAT3和STAT3靶基因，降低成神经细胞瘤细胞的致瘤性，增加细胞的化学敏感性。在两项I期临床研究(NCT01563302和NCT01839604)中，AZD9150单药治疗诱导了免疫介导的抗肿瘤反应，表明AZD9150联合免疫检查点抑制剂治疗有望增强抗肿瘤免疫效能。Danvatirsen联合Durvalumab（抗PDL1单抗）在晚期实体瘤患者中显示出临床益处（NCT02983578），在CT26小鼠结肠直肠癌模型上进行的临床前研究显示，在治疗的肿瘤中，M-MDSC和G-MDSC的比例降低，NK细胞和T细胞的数量增加，联合用药组NK细胞的颗粒酶表达增加，导致NK细胞毒性增强。在另一项临床试验中（NCT02499328），与Duravulumab单药治疗或Duravulumab和AZD5069 （CXCR2抑制剂）治疗组相比，接受Durvalumab和Danvarrsen联合治疗的患者显示出更高的疗效。BO-112+帕博利珠单抗BO-112是一种由聚乙烯亚胺配制的双链合成RNA，模拟病毒感染。直接肿瘤注射时可以通过树突状细胞的激活、CD8 T细胞浸润的增加和干扰素的诱导，产生一种免疫原性细胞死亡。在2022美国癌症研究协会（AACR）年会上的一项2期临床试验数据显示：对于接受抗PD-1治疗后出现耐药的黑色素瘤患者，将BO-112与帕博利珠单抗（K药）联用显示出良好的有效性和安全性。Vidutolimod（CMP-001）+帕博利珠单抗Vidutolimod（CMP-001）是一种CpG-a寡核苷酸，包装在由噬菌体外壳蛋白Qβ形成的病毒样颗粒内。在临床前研究中，瘤内注射Vidutolimod已证明可诱导局部肿瘤消退，并限制了非靶向毒性。在最近公布的一项1b期临床研究（NCT02680184）中，评估了肿瘤内注射Vidutolimod联合pembrolizumab的疗效和安全性，显示出克服晚期黑色素瘤患者的PD-1抑制剂耐药性的潜力。2、与光动力疗法（PDT）联合光动力疗法（PDT）是一种无创且有效的局部癌症治疗方法，可对靶组织和细胞产生选择性损伤。然而，单独的PDT不太可能完全抑制肿瘤转移和/或局部肿瘤复发。PDT联合RNAi疗法抑制相关靶点一直是研究热点，其临床效果优于单一疗法。2021年9月，北京理工大学黄渊余课题组发表在在顶级期刊《ACS Applied Materials & Interfaces》上的“ROS-Activatable siRNA-Engineered Polyplex for NIR-Triggered Synergistic Cancer Treatment”，设计了一种聚乙二醇（PEG）修饰、ROS响应的阳离子聚合物PPTC，该阳离子聚合物可高效负载抗RRM2基因的siRNA药物，形成稳定、均一的PPTC/siRRM2纳米药物体系。RRM2是一种脱氧核糖核酸酶还原亚基，与多种癌症的发生发展密切相关，沉默RRM2可促进肿瘤细胞发生凋亡。该复合物进入到细胞后，在近红外光的照射下能有效降解聚合物、产生ROS，ROS可破坏内涵体膜、促进内涵体逃逸，同时破坏细胞膜使肿瘤细胞发生凋亡。而进入胞质的siRNA抑制RRM2的表达，可有效阻止癌细胞增殖，从而从“促凋亡、抑增殖”双角度实现协同抗肿瘤治疗。研究人员首先在肝癌细胞上转染该小核酸药物体系，激光共聚焦显微镜（Confocal）结果显示，该体系可高效进入到细胞中；且相比于未光照组，经光照处理后，siRNA的内涵体逃逸效率得到有效提高。生物电镜（BioTEM）的研究证明，该体系经光照后产生的ROS，可有效提高细胞膜通透性，并对肿瘤细胞进行杀伤。PPTC/siRNA在CDX和PDX肿瘤模型中的药效研究进一步，研究人员在小鼠上分别建立了肝癌细胞系异种移植的CDX模型和肝癌患者癌组织异种移植的PDX肿瘤模型。研究表明，在这两种肿瘤模型中，PPTC/siRNA药物体系均可有效抑制肿瘤生长，促进癌细胞凋亡。值得注意的是，数据证明该药物体系表现出良好的光动力与siRNA治疗协同效应，相比于单独使用siRNA或单独进行光照处理，二者联合可显著提高RRM2的基因沉默效率，提升小鼠肿瘤生长的抑制效果。同时，该复合物在细胞和动物体内都展现出了良好的安全性。02乙肝：小核酸联用有望达到功能性治愈慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染影响全球约2.9亿人，每年造成约90万人死亡。目前的治疗标准以长效干扰素为主（机理为免疫调节），但是只有约2-5%的病人可以诱导永久性的表面抗原消失，达到功能性治愈。如果联合、续贯核苷类小分子药物（机理为抑制病毒复制），可能将这一比例提高到10%。总体而言，现有的药物很难达到功能性治愈（定义为治疗结束6个月后，血液中的HBsAg低于0.05IU/ml）。其关键就在于慢性HBV感染的肝细胞中始终存在活性的cccDNA，导致持续的病毒抗原暴露抑制特异性免疫，造成宿主免疫衰竭。所以理论上，若能迅速将乙肝表面抗原HBsAg降低，则有利于激发先天性/适应性免疫。RNA疗法是近年来科学家们积极探索的方向，因为其作用机理可以降低HBsAg。目前进展积极的主要以siRNA为主，有罗氏的RG-6346（从Dicerna引进），Arbutus的AB-729，Vir的Vir-2218（被腾盛博药引进）；ASO药物主要包括GSK-836（从Ionis引进）。总体上，乙肝的联用治疗策略包括“抑制复制±降低抗原±刺激免疫”的不同组合方式，以实现乙肝治疗“1＋1＋1＞3”的效果。1、与抗体联合在RNAi疗法干扰肝细胞内病毒复制从而降低HBsAg水平达到平台期之后，与中和抗体的联用可以中和外周游离的病毒以及S抗原，继而被抗原呈递细胞吞噬，从而进一步降低HBsAg水平，为机体的免疫应答打开“窗口”，提高功能性治愈的人群比例。VIR-2218 +VIR-3434VIR-2218（又称 BRII-835）是一种正在研究中的 N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）共轭 RNA 干扰（RNAi）疗法，其靶点是乙型肝炎病毒（HBV）基因组中所有 HBV 病毒RNA 转录本共有的一个区域。VIR-3434是一款正在进行研究的用于慢乙肝治疗的HBV中和性单克隆抗体，旨在阻断HBV的所有10个基因型进入肝细胞，并降低血液中病毒体和亚病毒颗粒的水平。正在进行的 Phase 2 期开放标签 MARCH 研究的 B 部分正在评估24 周和 48 周 VIR-2218 和 VIR-3434 加用或不加用 PEG-IFNα 用于治疗慢性乙型肝炎方案的安全性、耐受性和抗病毒活性。在2023年美国肝病学会年会（AASLD 2023）公布的大会摘要中，研究者报道了MARCH研究B部分24周队列EOT时的数据：当给药20~24周时，VIR-2218+VIR-3434与VIR-2218+VIR-3434+PEG-IFNα在EOT时达到了相似的HBsAg转阴率（分别为15%和14.3%），大约是既往观察到的VIR-2218+PEG-IFNα治疗24周HBsAg转阴率的3倍。这一数据支持VIR-3434具有叠加效应。HT-102+HT-101HT-101作为一款GalNAc偶联的siRNA创新药物，通过干扰乙肝病毒的mRNA，破坏其作为转录后的翻译模板功能，阻止相关病毒蛋白合成，从而抑制乙肝病毒颗粒形成。目前已在国内完成了针对健康志愿者的全部研究以及针对慢性乙肝患者的Ib期临床所有给药。初步研究数据表明HT-101在健康人群和慢性乙肝患者中具有良好的安全性及耐受性，并且可显著降低慢性乙肝患者乙肝表面抗原（HBsAg）,中高剂量组HBsAg降幅达21g以上且无明显反弹。HT-102中和抗体是由星曜坤泽与苏州博奥明赛生物制药有限公司联合开发、一款具有多种机制、针对HBV的全人源单克隆抗体，通过特异性结合并靶向小(S)包膜蛋白。据星曜坤泽称，临床前研究表明HT-102与HT-101注射液联用，显示更强更持久的抗病毒活性。2、与干扰素/免疫调节剂联合BRII-835 (VIR-2218)+ PEG-IFNα聚乙二醇干扰素α-2α（PEG-IFNα）已获批用于治疗HBV感染，但PEG-IFNα治疗48周后仅不到10%的患者可实现HBsAg清除。在2022年美国肝病研究学会年会（AASLD 2022）上，研究人员报告了VIR-2218单药或联合PEG-IFNα治疗慢性HBV感染者的安全性和疗效初步研究结果。数据表明，VIR-2218单独或与PEG-IFNα联合使用通常耐受性良好。大多数AE与已知的PEG-IFNα相关影响一致。PEG-IFNα可增强VIR-2218的抗病毒活性，从而实现HBsAg清除。同时启动VIR-2218 + PEG IFNα治疗的受试者在48周内HBsAg降幅更大，且联合治疗时间越长，HBsAg水平越低。联合治疗队列5在48周内HBsAg清除率可达30%，同时出现anti-HBs。bepirovirsen（GSK-3228836）+PEG-IFNBepirovirsen (BPV; GSK3228836)是一款靶向 HBV 前基因组 RNA 和mRNAs 中的20个保守核苷酸序列的反义寡核苷酸。B-Together研究是一项旨在评估 bepirovirsen 和长效干扰素(PegIFN)的序贯用药能否改善在 B-Clear临床研究中观察到的 bepirovirsen 效果的多中心、随机、开放标签 Phase 2b期临床研究。在2023年美国肝病学会年会（AASLD2023）上，研究人员公布了该项 B-Together 研究关于患者病毒基因型和乙肝表面抗原（HBsAg）应答情况的临床数据。结果显示，与单独BPV治疗（B-Clear）相比，BPV和PeglFN顺序治疗，可以减少BPV应答者的复发，从而提高停药后的应答率，没有发现新的令人担忧的安全性问题。Xalnesiran（RG6346，RO7445482）+Peg-IFN-αXalnesiran（RG6346，RO7445482）是Roche和Dicerna共同开发的一种靶向HBV基因组HBsAg编码区的siRNA药物，ruzotolimod（RG7854，RO7020531)是Roche开发的一种TLR-7激动剂，目前这两种药物均处于临床II期阶段。在AASLD2023大会LATE BREAKING摘要中，公布了xalnesiran联合ruzotolimod或聚乙二醇干扰素α（Peg-IFN-α）治疗的中期结果，显示xalnesiran单药、xalnesiran + ruzotolimod、xalnesiran+ Peg-IFN-α治疗48周的HBsAg清除率分别为6.7%、17.6%和30.0%，停药随访24周的HBsAg清除率分别为6.7%、11.8%和23.3%。AB-729+核苷(酸)类似物(NA)+聚乙二醇干扰素α-2a(peg-ifnα-2a)AB-729是一种RNA干扰(RNAi)疗法，专门用于降低所有HBV病毒蛋白和抗原，包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。AB-729使用Arbutus Biopharma 的新型共价偶联N -乙酰半乳糖胺(GalNAc)递送技术靶向肝细胞，实现皮下递送。迄今为止产生的临床数据显示，单剂量和多剂量AB-729总体上是安全的，耐受性良好，同时还能显著降低 HBsAg 和HBV DNA。2022年12月,  Arbutus Biopharma 公布了用于慢性乙型肝炎治疗的 AB-729 的 Phase 2a 期临床试验初步数据。临床试验受试者的登记已经完成，43名患者接受了至少一剂 AB-729。前15名患者达到治疗第16周，接受两剂量 AB-729 + NA治疗，平均(SE) HBsAg下降为1.51 log(0.12)，与完成的1b期临床试验AB-729-001在同一时间点观察到的下降(1.56 log(0.1))相当。随着试验的进行，患者将被随机分为不同的治疗组，包括AB-729联合治疗、NA治疗和短期干扰素治疗，疗程为12周或24周。  GSK-5637608（JNJ-3989）+ NA ± JNJ-6379序贯联合聚乙二醇干扰素α（PegIFNα） GSK-5637608（JNJ-3989）属于RNA 干扰疗法，包含特异性N-半乳糖胺缀合的siRNA 触发器和两个siRNA 分子，能够降解来自游离cccDNA和整合入宿主基因组的乙肝病毒（HBV）DNA产生的多种HBV RNA，抑制所有HBV蛋白的产生。GSK于去年年底从强生接手获得该药的全球权益，并计划从2024年开始，将JNJ-3989与bepirovirsen一起进行II 期序贯治疗试验，进一步加强GSK的后期专业药物管道。近日，公司在AASLD 2023大会分享的摘要中，公布了JNJ-3989 + NA ± JNJ-6379序贯联合聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）治疗初治HBeAg阳性（大部分免疫耐受期）患者的最新数据，该2期REEF-IT研究纳入初治、HBeAg阳性、ALT < 2 × ULN的慢性乙肝患者，所有患者接受JNJ-3989 200 mg Q4W + NA ± JNJ-6379 250 mg QD治疗36 - 52周（诱导期），随后加用PegIFNα 180 mcg QW治疗12周（巩固期）。结果显示，治疗结束时，平均HBsAg相比基线的变化为-3.61（0.18）log10 IU/mL，平均HBV DNA相比基线的变化为-6.24（0.20）log10 IU/mL，7/48（15%）患者实现HBeAg清除；停药随访24周时，平均HBsAg相比基线的变化为-2.92（0.37）log10IU/mL，21/28（75%）的NA维持治疗患者实现HBV DNA阴转。REP2139/REP2165 + PEG IFNα HBsAg抑制剂REP2139/REP2165的REP 401 II期研究中，REP2139/REP2165 + PEG IFNα + TDF三联疗法在治疗结束时有55%-65%的患者获得 HBsAg清除，随访5.3年能较好的维持HBsAg清除。REP 301和REP301-LTF研究中REP2139-Ca + PEG IFNα治疗HBV/HDV合并感染者，随访3.5年时乙肝功能性治愈率达40%，平均随访7.4年持久率为100%。3、与疫苗联合BRII-835 + BRII-179（即VIR-2218 + VBI-2601） 腾盛博药探究了BRII-835（即VIR-2218）联合治疗性疫苗BRII-179的效果。随机、开放标签的II期研究中，NA经治获病毒学抑制的患者在接受BRII-835联合BRII-179治疗的基础上加用IFNα佐剂，可以更好的诱导T细胞和B细胞，从而产生anti-HBs，以解决停药后HBsAg反弹的问题。在治疗第40周两个联合治疗组均有超过40%的受试者anti-HBs > 100 IU/L，而且治疗后 70%的受试者产生HBV特异性T细胞应答。03高血压：小核酸联用有望解决标准药物控制不佳问题尽管高血压治疗已经较为普及，但仍有大量患者血压控制不达标导致心血管事件风险升高，其中重要原因是患者对复杂的治疗方案依从性差。此外，尽管治疗达到规范化，血压的节律异常也可能会带来风险。Zilebesiran是一种皮下给药、靶向血管紧张素原（AGT）的在研RNAi治疗药物。AGT是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）中最上游的靶点，该级联反应已被证实在血压调节中发挥作用，其抑制具有明确的抗高血压作用。Zilebesiran抑制肝脏中AGT的合成，可能导致AGT蛋白持久减少，并最终导致血管紧张素减少。KARDIA-2研究（NCT05103332）将在奥美沙坦、氨氯地平或吲达帕胺为基础治疗控制不佳的高血压患者中，联合zilebesiran来进一步评估其降压疗效和长期安全性。日前，Alnylam Pharmaceuticals公司公布了zilebesiran在治疗高血压患者的2期临床试验KARDIA-2中获得的积极结果。数据分析显示，zilebesiran添加到标准治疗方案中，在接受治疗第3个月时，与安慰剂组相比，通过动态血压监测（ABPM）测量的24小时SBP显示出具有显著临床意义的降低。Zilebesiran与抗高血压药物联用，最高可将SBP额外降低12.1 mmHg。04眼部疾病：与VEGFR抑制剂联用提高药效PF-04523655 (PF-655)是一类合成的化学修饰后的siRNA，能够抑制Quark公司独有的靶点基因RTP801，后者为应激诱导的结构蛋白，可以抑制mTOR信号通路中TSC1/TSC2复合体上游的各项功能。PF-655的作用机制被认为与各类型的VEGF抑制剂类药物不同。在缺血、缺氧或氧化应激压力下，RTP801的表达量会迅速上调。在激光诱导的脉络膜新生血管(CNV)的临床前动物模型玻璃体腔中注射PF-655会导致RTP801表达量因RNAi过程而发生的下调，并且没有TLR信号的激活、抗血管生成和神经营养因子的诱导表达，以及随后的脉络膜新生血管体积减少、血管渗漏和炎性细胞浸润为脉络现象的缓解。对于动物模型中的脉络膜新生血管，当PF-655与VEGFR抑制剂联用时，能够提高效果并降低糖尿病小鼠视网膜中的血管渗漏。PF-655已进行了多项临床研究，包括针对糖尿病黄斑水肿(DME)的两项二期临床研究，以及用于治疗年龄相关性黄斑变性(AMD)的临床一期/二期研究。在代号为MONET用于治疗湿性年龄相关性黄斑变性的二期临床研究中，相比于前三个月，PF-655可显著改善平均视力水平；而该药物同Ranibizumab的联用效果比单独用药更佳。在代号为DEGAS用于治疗糖尿病黄斑水肿的二期临床研究中，相比于激光光凝治疗的对照组，PF-655对于患者视力的改善具有药物剂量依赖性。基于此项研究的结果，特别是视力改善与药物剂量间的相关性，一项Ⅱb期研究正在开展用以评估PF-655单独用药及与Ranibizumab联合用药对DME患者的治疗效果。资料来源：[1] https://doi.org/10.1016/j.molmed.2023.10.005[2] Babu A, Munshi A, Ramesh R. Combinatorial therapeutic approaches with RNAi and anticancer drugs using nanodrug delivery systems. Drug Dev Ind Pharm. 2017 Sep;43(9):1391-1401. doi: 10.1080/03639045.2017.1313861. Epub 2017 May 19. PMID: 28523942; PMCID: PMC6101010.[3] https://doi.org/10.3389/fbioe.2021.628137[4] 同写意Biotech，胰腺癌新的治疗方法：siRNA或适配体[5] https://doi.org/10.1212/WNL.92.15_supplement.S58.005[6] Friedrich, M., Aigner, A. Therapeutic siRNA: State-of-the-Art and Future Perspectives. BioDrugs 36, 549–571 (2022). https://doi.org/10.1007/s40259-022-00549-3[7] RNAi Therapeutics and Novel RNA Bioengineering Technologies. Gavin M. Traber and Ai-Ming Yu. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics January 1, 2023, 384 (1) 133-154; DOI: https://doi.org/10.1124/jpet.122.001234[8] 药渡，RNA疗法一路“狂飙”，下一个重磅炸弹的掘金之地？[9] 北理工在光动力协同小核酸药物抗肿瘤方面取得进展[10] 雨露肝霖|肝霖君：谢青教授：慢乙肝在研新药——进展与挑战[11]https://mp.weixin.qq.com/s/44NfDXOv85r-a2Xkfe_-Xg [12] 肝脏时间|略晓薛：全球首个研究证实基因编辑技术联合RNAi 技术清除cccDNA和HDV RNA可行！  BiG 十周年预告  本次BiG十周年庆典，将首次分为国内和国际篇章，以原创科学和临床需求为出发点，讨论创新技术平台和创新疗法（PROTACT/分子胶、双抗/ADC、siRNA/ASO、CGT、AI制药）的重大进展和发展前景，十年一药曙光现，大浪淘沙始见金！▼报名参会 会议门票：审核制(免费)；含主论坛+分论坛，不含餐；优先biotech/Pharma、临床、院校科学家共建Biomedical创新生态圈！如何加入BiG会员？

来源：药渡撰文：雨巷少年    编辑：丸子众所周知，癌症是一个无法攻克的挑战，目前还没有特效药可以完全治愈。近年来，随着生物制药领域的发展，癌症治疗的研究方向逐渐转向RNA疗法，包括寡核苷酸药物和mRNA疫苗等。通常，常规治疗只会产生短暂的治疗效果，因为它们针对的是蛋白质而不是致病根源，而RNA疗法直接作用于致病靶基因或者靶mRNA，在基因水平上发挥治疗疾病的作用。RNA疗法具有治疗效率高、药物毒性小、特异性强和应用领域广等优点，在医学、生命科学等领域表现出巨大的前景。1RNA疗法及其研发现状目前，癌症治疗在世界范围内仍然是一个挑战。虽然通过手术切除肿瘤组织、化疗和放疗可以提高患者的总体生存期，但癌症的复发和转移是无法避免的。此外，化疗具有严重的不良反应，如全身毒性和多重耐药，这就需要开发新型有效的治疗药物。近年来，靶向肿瘤细胞内或细胞外蛋白质的小分子药物和抗体因其强大的抗肿瘤作用而越来越受欢迎。然而，它们针对转录因子和“不可成药”癌蛋白等靶点却显得束手无策，如RAS等。理论上，RNA疗法可以特异性靶向和沉默任何基因靶点。因此，在针对“不可成药”靶点无药可用的问题方面具有巨大优势。随着RNA技术的不断发展和改进，许多寡核苷酸药物和大分子RNA药物，如反义寡核苷酸(ASOs)、小干扰RNA (siRNAs)和mRNA疫苗已被批准上市(图1)。此外，越来越多的寡核苷酸药物(如ASOs、siRNAs和miRNAs)和mRNA药物正在全球范围内进入临床试验。目前RNA疗法已成为癌症治疗的潜在候选工具。图1.已上市的核酸药物2RNA疗法潜力赛道：寡核苷酸疗法寡核苷酸是由10-50个核苷酸组成的药物，包括ASOs、siRNA和microRNAs (miRNAs)。寡核苷酸可以通过与特定的DNA或RNA序列或蛋白质结合并干扰靶基因表达来治疗疾病。它们可以调节转录后水平，并有望靶向难以直接靶向的特殊靶点。因此，寡核苷酸被认为是继小分子药物和抗体之后的第三大类型药物。目前，ASOs、siRNAs和miRNAs是研究最广泛的治疗恶性肿瘤的寡核苷酸药物。1反义寡核苷酸（ASO）ASOs是通过化学合成的寡核苷酸，通常长度为1-30个核苷酸，遵循沃森-克里克碱基配对规则与RNA结合。ASOs的长度允许它们只能与一个靶RNA结合。因此，ASOs具有高度特异性和专一性。尽管前两种上市的ASO药物Fomivirsen和Mipomersen已经停产，但市场上仍有7种被批准用于医疗用途的ASO药物，用于治疗杜氏肌营养不良症(DMD)、脊髓性肌萎缩、家族性淀粉样蛋白多神经病、家族性乳糜少血症综合征等疾病（图1））。在过去数十年来，大量制药大厂布局ASO药物。目前，ASO在合成和配方以及分布和安全性方面取得了令人满意的进展已有多种ASOs药物开展临床试验（图2）。  图2.开展临床试验的ASO药物接下来介绍一些重点ASO药物：2.1.1 Oblimersen sodium (Genasense™, G3139)Oblimersen钠(Genasense™，G3139)是一种反义寡核苷酸，与Bcl-2 mRNA开放阅读框的前六个密码子杂交，导致Bcl-2 mRNA降解并诱导细胞凋亡。oblimersen联合化疗药物如卡铂、紫杉醇、多西他赛、伊立替康等治疗实体肿瘤已开展了较多临床试验。在I/II期试验中，转移性结直肠癌患者对oblimersen和前药伊立替康的联合耐受性良好；其中，1例患者出现部分缓解，另外10例患者病情稳定，持续2.5-10个月(NCT00004870)。此外，临床试验的安全性数据进一步支持oblimersen联合细胞毒性药物临床开发的可行性。2.1.2 BP1001BP1001是一种脂质体结合的反义寡核苷酸，旨在抑制生长因子受体结合蛋白-2 (Grb-2)的表达，Grb-2是癌细胞信号传导中的一种必要的癌蛋白。在I期临床研究(NCT01159028)中，BP1001作为单药治疗和与低剂量ala - c (LDAC)联合使用都具有良好的耐受性。2.1.3 OGX-011 (custirsen)OGX-011 (custirsen)是第二代反义聚集蛋白抑制剂。为了确定OGX-011的临床活性，一项随机II期研究多西他赛/强的松联合用药用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者。研究结果表明OGX-011和多西他赛治疗耐受性良好，且与生存率提高有关，因为OGX011可以通过增加肿瘤细胞对多西他赛的敏感性来增强肿瘤杀伤能力。因此，OGX-011也可能是去势抵抗性前列腺癌(CRPC)患者的一种新的治疗策略。2.1.4 OGX-427OGX-427 (Apatoren)是一种2 ' -甲氧基修饰的ASO，可抑制Hsp27的表达。热休克蛋白27 (Hsp27)是一种应激诱导的多功能伴侣，通过其增殖和抗凋亡功能促进癌症的发展。Hsp27参与内质网(ER)稳态，使用OGX-427敲除Hsp27可诱导内质网应激。在I期临床试验中，OGX-427在晚期癌症患者中的安全性显示，OGX-427在最高剂量(1000 mg)下耐受(NCT00487786)。2.1.5 AZD9150 (Danvatirsen, ISIS 481464)AZD9150 (danvatersen, ISIS 481464)， 2.5代ASO，是STAT3的特异性抑制剂。与2.0代和以前的ASOs相比，2.5代ASOs具有更高的亲和性和更强的内在效力。AZD9150可以特异性抑制STAT3并诱导多种白血病细胞系凋亡。此外，AZD9150还通过抑制内源性STAT3和STAT3靶基因，降低成神经细胞瘤细胞的致瘤性，增加细胞的化学敏感性。在两项I期临床研究(NCT01563302和NCT01839604)中，AZD9150单药治疗诱导了免疫介导的抗肿瘤反应，表明AZD9150联合免疫检查点抑制剂治疗有望增强抗肿瘤免疫效能。2.1.6 EZN-2968缺氧诱导因子-1 (HIF-1)是一种转录因子，在血管生成、存活、转移、耐药和葡萄糖代谢中起关键作用。研究表明，HIF-1高水平与实体瘤患者预后差、耐药有关。因此，HIF-1是癌症治疗的一个有吸引力的靶点。EZN-2968(RO7070179)是第三代ASO，专门针对HIF-1的一个亚基HIF-1α。EZN-2968在临床前模型中与HIF-1α 的mRNA杂交并阻断HIF-1α蛋白表达。EZN-2968在描述剂量和时间下耐受性良好，且大多数报告的毒性为1或2级，无意外毒性。2小干扰RNA（SiRNA）自RNA干扰技术(RNAi)的发现及其随后在哺乳动物细胞中基因敲除的应用以来，siRNA治疗取得了显著的进展，已成为治疗各种疾病的有力工具。作为一种非编码双链RNA (dsRNA)分子，siRNAs的长度只有18-25个碱基对。siRNA在转录后通过mRNA降解干扰具有互补核苷酸序列的特定基因的表达。迄今为止，已有四种siRNA药物(patisiran、givosiran、lumasiran和inclisiran)被批准上市，用于治疗TTR、急性肝性卟啉症、原发性高草酸尿症1型、高胆固醇血症。相较于传统药物，siRNA疗法具有以下几大优势：1、siRNA可以敲除直接或间接导致癌细胞异常增殖的基因。2、大量siRNA文库的可用，可以快速筛选和优化出对靶点具有高度选择性和特异性的SiRNA先导化合物。3、siRNA药物的合成和生产成本与抗体相比相对较低。4、优化的siRNA药物可以提供更方便的给药方案。这些优势有力地支持了siRNA作为治疗癌症关键的治疗工具之一的观点，推动更多siRNA药物进入临床试验（图3）。 图3.已进入临床阶段的SiRNA接下来介绍一些重点siRNA药物：2.2.1 CALAA-01CALAA-01是一种基于聚合物的纳米颗粒，含有靶向核糖核酸还原酶(RRM2) M2亚基的siRNA，是Calando制药公司于2008年筛选的第一种基于RNAi技术的实体肿瘤药物。I期临床试验表明，CALAA-01在静脉注射给药后很快在血液中被清除，并且清除与体重有关。2.2.2 Atu027另一种siRNA药物是Atu027，它被包裹在脂质纳米颗粒(LNP)中， 可以特异性靶向致癌靶点PKN3。临床试验结果表明，Atu027在晚期或转移性胰腺腺癌患者联合标准化疗药物吉西他滨(NCT00938574)时具有良好的安全性和活性。2.2.3 siG12D LODERsiG12D LODER是一种局部长效SiRNA递送系统，用于针对突变型的KRAS蛋白。一项I期研究显示siG12D LODE在胰腺癌患者中的良好的耐受性、安全性和有效性，并且无明显毒性。目前，siG12D LODER正在进行II期临床试验。这种siRNA药物为抑制KRAS在胰腺癌中的表达提供了另一种方法。2.2.4 DCR-MYCMYC癌基因家族，由C-MYC、MYCN和MYCL组成，其产物调控至少15%的全基因组转录，并参与许多实体肿瘤恶性肿瘤的生长。siRNA药物DCR-MYC由DiceRNA Pharma设计，是一种新型合成的稳定脂质颗粒悬浮液dsRNA，可靶向肝癌、实体瘤和多发性骨髓瘤中的MYC。I期研究表明，DCR-MYC可有效抑制实体瘤患者的肿瘤生长(NCT02110563)。2.2.5 NU-0129由于很多药物不能有效透过血脑屏障BBB，因此胶质母细胞瘤(GBM)一度被认为是最难治疗的癌症之一。NU-0129基于球形核酸类型，是一种靶向GBM癌基因Bcl2L12的siRNA药物，可穿越血脑屏障，可能是治疗GBM的新策略。在早期I期试验中，静脉注射NU-0129后，肿瘤组织中的Bcl2L12蛋白水平显著降低。3miRNA药物miRNA是内源性基因编码的一类小的非编码RNA，大小约为19-25个核苷酸，参与转录后基因表达的调控。通常情况下，一旦miRNAs与RISC结合形成基因沉默复合物miRISC，相对基因表达就会通过基于RISC的机制通过阻断翻译或切割mRNA，这与siRNA机制相类似。值得注意的是，虽然siRNA和miRNA都是非编码RNA，在基因沉默和调控方面的作用相似，但siRNA在特定位置与单个基因完全互补，而一个miRNA通常具有多个靶点，可以调节数百或数千个基因的表达。并且，一个基因可以被几种不同的miRNA调控。尽管大量资本涌入miRNA赛道，但由于安全性问题，许多miRNA药物大多被终止，没有候选药物进入III期临床试验（图4）。因此，解决miRNA药物的特异性问题可以提高miRNA在临床中应用价值。 图4.已进入临床试验的miRNA在过去的二十年中，miRNA与各种癌症之间的关系得到了广泛的研究。目前，基于miRNA的疗法有两种策略:miRNA模拟物和miRNA抑制剂，这取决于是否应该替换或下调miRNA以控制细胞中靶mRNA的数量。miRNA mimics是人工合成的双链寡核苷酸，可以过表达相应的内源性miRNA序列，模拟靶miRNA的功能，导致癌细胞增殖下调，从而促进mRNA抑制。与miRNA模拟物不同，miRNA抑制剂（Anti-miRNAs）为基于ASOs生成的互补单链RNA类似物，以靶向内源性miRNA。Anti-miRNAs可以特异性阻断与癌症发展相关的miRNAs的上调表达。2.3.1MRX34作为一种潜在的肿瘤抑制miRNA, miR-34a在干细胞和晚期肿瘤中表达匮乏。MRX34是一种可以与miR-34a模拟物结合的脂质纳米颗粒LNP。MRX34可以通过抑制非小细胞肺癌(NSCLC)小鼠模型中的DNA修复功能来增强放疗的效果。2.3.2  Cobomarsen (MRG-106)研究表明，miR-155血液系统恶性肿瘤中是一种被广泛研究的miRNA，它主要与淋巴瘤和白血病的不良预后相关。Cobomarsen (MRG-106)是一种miR-155的抑制剂，目前正在进行临床试验，研究发现Cobomarsen在体外可以抑制miR-155的下游靶点及其介导的信号通路，包括JAK/STAT、MAPK/ ERK和PI3K/AKT等。2.3.3 Remlarsen (MRG-201)Remlarsen (MRG-201)是一种 miR-29模拟物，目前正在对其进行研究，以确定它是否可以抑制瘢痕疙瘩中纤维性瘢痕组织的形成。一项研究发现miR-29高表达可调控STAT3信号通路，抑制子宫平滑肌瘤的增殖、侵袭和转移;因此，miR-29可能是治疗子宫平滑肌瘤的一个新靶点。3RNA疗法的递送策略目前，递送问题是RNA疗法的最大问题之一。特别是如何安全、高效和有针对性地递送RNA药物仍然是一个重大挑战。核酸药物稳定性差（核酸酶降解）、透膜性差（核酸药物高度负电性）。因此，合适的递送系统可以保护RNA结构不被降解，提高靶向能力，减少毒副作用。目前，RNA疗法主要有三种病毒递送载体:腺病毒(AdV)、腺相关病毒(AAV)和慢病毒。然而，病毒载体具有毒性问题，并且由于其炎症和免疫原性作用而对人类不安全，这限制了它们的临床转化。与病毒载体相比，非病毒载体具有更广泛的应用范围，并克服了成本高、免疫原性和毒性等问题。因此，相对安全的非病毒载体，如基于脂质的递送系统、基于聚合物的纳米颗粒和无机纳米颗粒正在迅速发展（图5）。 图5.已报道的核酸药物递送系统1脂质递送系统脂质递送系统，如胶束、脂质体和LNP。其中，LNPs是寡核苷酸药物和mRNA疫苗最广泛使用的非病毒传递系统之一，其优点包括易于生产，可生物降解，保护嵌入的RNA免受核酸酶RNAse的降解和肾脏清除，促进细胞摄取和内体逃逸。近年来LNP作为mRNA疫苗的递送载体受到了全球的关注，在有效保护mRNA并将其转运到细胞中发挥着关键作用。2聚合物递送系统聚合物是继脂类递送系统之后的第二大核酸递送载体。阳离子聚合物可与阴离子核酸形成稳定的复合物，为高效的核酸递送提供了一个多功能、可扩展和易于适应的平台，同时最大限度地减少免疫反应和细胞毒性。这些递送体系可以增加RNA进入细胞的效率，并提高药物稳定性。3无机纳米递送系统无机纳米载体因其稳定性高、生物相容性好、免疫原性低、量产性好等特点，为核酸药物有效递送肿瘤细胞提供了独特的平台，如金纳米颗粒、二氧化硅纳米颗粒、碳纳米管等。总的来说，病毒载体比非病毒传递系统更有效，但更具有免疫原性。非病毒基因载体是通用的、简单的、具有成本效益的和潜在的更安全的替代品，但可能缺乏足够的临床效果。因此，在选择RNA药物的递送载体时，需要考虑多方面的因素，选择最合适的给药载体，以达到最大的疗效和最小的副作用。4小结近年来，由于寡核苷酸药物和mRNA疫苗的成功商业化，在医药圈掀起了一波核酸药物的研发热潮。目前的RNA疗法在疾病诊断和治疗方面都发挥着重要作用。尽管RNA疗法取得了巨大的进展，但临床应用方面仍然面临多种挑战:药物靶点的确定、核酸药物的稳定性和递送问题。通常，靶点和给药途径的选择可以提高药物的疗效，同时减少正常组织的副作用，增加药物的安全性。随着研究人员对多种类型RNA功能的深入了解，有望诞生出具有更高稳定性和药物活性的RNA药物以及更好的核酸递送载体。我们相信，RNA疗法有望改变人类癌症治疗的格局，使更多癌症患者获益。参考文献1、Cancer statistics, 2021[J]. CA: Cancer J Clin. 2021;71(1):7.2、Research progress on non-protein-targeted drugs for cancer therapy. https://doi.org/10.1186/s13046-023-02635-y3、RNA-based drugs and vaccines[J]. Expert Rev Vaccines. 2015;14(2):253–63.4、Deliver the promise: RNAs as a new class of  molecular entities for therapy and vaccination[J]. Pharmacol Ther. 2022;230:107967.5、Current advances in RNA therapeutics for human diseases[J]. Int J Mol Sci. 2022;23(5):2736封面图来源：123rf2023年1月1日至今，~17笔中国新药出海交易横空出世，总金额高达上百亿美元！一时间，喜讯频传，令行业、企业和每一位同药振奋！曾经提出“百靶竞技，百炼创新，百家上市，百药争先”的药时代团队再一次真切感受到：中国新药研发正当时！中国新药出海正当时！中国新药BD正当时！在这个BD如火如荼的好时代里，企业对于BD的要求不断提高，如何与时俱进，学习最新BD知识，掌握最新BD技能，成为摆在每一位BD同药面前的一个实际而迫切的问题。为了帮助企业培养优秀的BD高级人才，为了帮助BD人才成长进步，药时代学苑全力打造创新药BD高级研讨会，致力于成为中国制药界ZUI有实力和活力的学习平台。药时代BD高阶研讨会火热报名中！