PDL1 x Protease

摘要：抗体-药物偶联物（ADC）在多种血液和实体肿瘤中表现出显著的治疗活性。在此，我们讨论了ADC的作用机制、理想的“旁观者杀伤”效应以及与每种药物设计相关的局限性。我们还将讨论具有里程碑意义的临床试验，这些试验证明了它们在每种适应症中的治疗效果，并已被食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床。我们还将讨论与正常组织抗原表达相关的独特副作用、载荷的固有毒性以及非靶向毒性。最后，我们将讨论一些令人兴奋的新发展，包括肽-药物偶联物、免疫刺激药物偶联物以及放射性同位素作为载荷。 1.  引言 传统上，癌症治疗的基础是细胞毒性化疗、手术和放射疗法。然而，近年来，随着免疫疗法的出现以及针对特定分子药物的能力，癌症治疗已经发生了革命性的变化，不再仅限于传统的化疗药物。1975年，杂交瘤技术极大地推进了通过单克隆抗体（mAbs）的精准肿瘤靶向。20世纪初，保罗·埃尔利希首次提出了药物靶向输送的概念，他构想了一种魔法子弹，确保药物在达到预期的细胞靶标的同时对正常组织无害。此后，提出了一种创新的抗体-药物偶联物的概念，它结合了mAbs的靶向特异性和细胞毒素分子的抗肿瘤特性，从而提高了治疗窗口。然而，直到20世纪80年代，才设计了第一批ADC的临床试验，但不幸的是，由于效果微小和毒性高，结果并不令人满意。因此，在2000年，随着针对成人急性髓系白血病的抗CD33靶向药物吉妥珠单抗奥佐米辛的问世，ADC的开发取得了重大成功。十年后，下一代ADC，布妥昔单抗维多汀，被批准用于治疗经典霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤。2013年，首个获准治疗实体瘤的ADC是人类表皮生长因子受体2（HER2）靶向的ADC，ado-trastuzumab emtansine（T-DM1），用于治疗转移性乳腺癌。目前，市场上有十一种FDA批准的抗体-药物偶联物。此外，目前有100多种ADC处于临床试验的不同阶段。值得注意的是，一些新型ADC在许多共享靶向抗原表达的肿瘤类型中建立了显著的抗肿瘤活性，从而确立了这些化合物的组织学不可知活性。例如，HER2过表达的乳腺癌、胃癌和结直肠癌，以及Her-2突变的肺癌对针对Her2的ADC，曲妥珠单抗德鲁替康表现出显著的反应。在这篇综述中，我们将讨论ADC的作用机制和发展中的关键组成部分。我们还将详细讨论导致所有ADC按FDA批准日期顺序批准的里程碑试验，它们的独特毒性，以及国家综合癌症网络（NCCN）指南中每个证据的优势。 2.  抗体-药物偶联物 2.1. 作用机制 抗体-药物偶联物由抗体、细胞毒素载荷和化学连接体组成。一旦ADC到达目标细胞，mAb组分识别并结合到细胞表面抗原，然后ADC-抗原复合物通过内吞作用在癌细胞内形成早期内体，随后成熟形成晚期内体，并最终与溶酶体融合。然后细胞毒素药物载荷通过在溶酶体中的化学反应或酶消化从mAb中释放出来，发挥其细胞毒性作用，导致细胞凋亡或死亡。除了来自载荷的细胞毒性特性外，单克隆抗体的Fc部分有助于免疫相关的细胞毒性，如抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）、抗体依赖性吞噬作用（ADP）和补体依赖性细胞毒性（CDC）。基因工程技术已经发展到增强Fc区域中抗体的效应功能。此外，ADC的抗体组分与癌细胞特定抗原表位的结合可以抑制抗原受体的下游信号转导。例如，在T-DM1中，抗体曲妥珠单抗结合到癌细胞的HER2受体，并抑制了HER2与HER1、HER3或HER4之间的异二聚体的发展，这阻止了细胞存活和增殖的信号转导途径，诱导细胞凋亡。 2.2. 关键组成部分 ADC的每个组成部分以及偶联方法都可以影响ADC的最终效果和安全性。所有ADC的关键组成部分和不良反应在表1中列出。 表1. ADCs的关键组分：靶向抗原（包括表达组织）、细胞毒素载荷、连接体、药物抗体比率以及不良事件（包括独特毒性和毒性机制）。 2.3. 靶向抗原 适当选择靶向抗原对于ADC的设计至关重要。首先，抗原应在肿瘤细胞中表达，要么唯一要么主要，以减少非靶向毒性。其次，与靶向抗原的结合理想情况下应导致抗原-抗体复合物的内化。此外，它应该理想地位于表面而不是细胞内，以便被识别，最后，它不应该是分泌性的，因为循环中的分泌抗原会导致不希望的ADC在肿瘤位点外结合。FDA许可的ADC的靶向抗原是血液恶性肿瘤中的CD19、CD22、CD30、CD33和CD79b，以及实体瘤中的HER2、trop2、nectin4、组织因子和叶酸受体α（FRα），如表1所示。 2.4. 抗体 理想的抗体部分也应该促进有效的内化，具有高抗原亲和力，保持长的血浆半衰期，并展示低免疫原性。mAb是大型的，占任何给定ADC质量的90%以上。这是有利的，因为它遇到了减少到健康组织的分布或渗透，包括通常作为代谢和消除器官正常运作的组织。然而，在肿瘤位点没有遇到这样的问题，因为肿瘤的血管通常是渗漏的，允许ADCs的分布和渗透到肿瘤细胞。 2.5. 连接体 连接体化学的多样性也会影响ADC的特性，包括特异性、稳定性、效力和毒性。根据在细胞内释放载荷的方法，有两种类型的连接体，包括可裂解和不可裂解。可裂解连接体要么是化学上不稳定的（腙键和二硫键），要么是酶促不稳定的。腙连接体通常在碱性环境中稳定，并在低pH环境中水解，例如在溶酶体和内体中。因此，带有腙连接体的ADC的裂解主要发生在内吞后的溶酶体和内体中，偶尔在血浆中水解，导致非靶向、系统毒性。同样，二硫键连接体可以在血浆中稳定，而在癌细胞中具有较高还原性谷胱甘肽水平时特别释放活性载荷。酶敏感连接体对通常在癌细胞中过度表达的溶酶体蛋白酶敏感，使药物在内吞后在细胞内准确释放。带有不可裂解连接体的ADC对血浆中的化学或酶消化有抵抗力，将需要在晚期内体和溶酶体中完全降解抗体以释放载荷。因此，带有不可裂解连接体的ADC可能具有最低的非靶向系统毒性，由于增加了血浆稳定性，因此它们最适合治疗具有均匀抗原表达的肿瘤。一些ADC已经被设计为具有理想的“非靶向效应”用于“旁观者杀伤”，将细胞毒性效应扩展到肿瘤附近的低或阴性抗原表达细胞。对于这种机制起作用，ADC分子的几个特性至关重要：即，可裂解的连接体和非极性、自由膜渗透的载荷。例如，曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）有一个可裂解的酶促连接体，而曲妥珠单抗emtansine有一个硫醚不可裂解连接体。德鲁替康、MMAE或美登素DM4等载荷是细胞膜渗透性的，可以在溶酶体中裂解后扩散出细胞。因此，凭借其组分属性，TDXd具有旁观者效应，即使在低Her2携带的肿瘤中也有效，而曲妥珠单抗emtansine由于其属性具有较低的毒性概况。相反，为了减少从肿瘤细胞中渗透出的载荷分子的不良系统毒性，可以使用电离载荷（例如，含有羧酸的）。到目前为止，曲妥珠单抗emtansine是唯一使用不可裂解连接体的批准ADC，而其他ADCs都配备了可裂解连接体。连接体键和结构的修改和新发展正在不断发展。 2.6. 细胞毒素药物 理想的细胞毒素载荷应具备以下特性：高效力，在体外具有高细胞毒性活性（亚纳摩尔半数抑制浓度（IC50）值），在系统循环中高稳定性，在水中环境中具有足够的溶解度，以及允许更容易与抗体结合的生化特性，低免疫原性，小分子量，以及长半衰期。在目前批准的ADC中，主要使用两类细胞毒素药物作为载荷：微管抑制剂或DNA损伤剂。奥瑞他汀和美登素载荷都是作为微管抑制剂的细胞毒素药物。奥瑞他汀是多拉司他汀的合成类似物。有两种奥瑞他汀衍生物：一种是单甲基奥瑞他汀E（MMAE），另一种是单甲基奥瑞他汀F（MMAF）。这两种产品在结构上有所不同，C-末端存在的苯丙氨酸使MMAF在细胞膜上不可渗透，而MMAE可以离开细胞，因此可以扩散到附近细胞，并通过旁观者效应杀死它们。载荷为MMAE的ADC有Brentuximab Vedotin、Polatuzumab Vedotin、Enfortumab Vedotin和Tisotumab Vedotin，而Belantamab mafodotin使用MMAF作为细胞毒素载荷（Belantamab现已撤出市场）。美登素是从未裂根皮中分离出的天然细胞毒素，具有大环内酯结构。美登素载荷，DM1和DM4，分别是Trastuzumab Emtansine和Mirvetuximab Soravtansin的组成部分。卡利奇霉素、吡咯并苯并二氮卓和拓扑异构酶抑制剂是DNA损伤剂，分别通过DNA双链断裂、交联和插入作用。Gemtuzumab ozogamicin和Inotuzumab Ozogamicin都含有N-乙酰γ卡利奇霉素作为载荷。卡利奇霉素属于一类强力抗肿瘤抗生素，以位点特异性的双链方式切割DNA。吡咯并苯并二氮卓是另一类来自链霉菌的抗生素，用作Loncastuximab Tesirine的细胞毒素载荷。SN-38和Deruxtecan是拓扑异构酶抑制剂，分别是Sacituzumab Govitecan和Trastuzumab Deruxtecan的细胞毒素成分。用于的细胞毒素载荷列在表1中。 2.7. 偶联 除了选择抗体、连接体和载荷外，偶联方法对于ADC的成功结构也很重要。抗体上的赖氨酸和半胱氨酸残基为偶联提供了可接近的反应位点。不同数量（0-8）的小分子毒素可以附着在抗体上，因为传统的偶联方法是随机的，导致药物-抗体比率（DAR）分布广泛。理想的DAR是2-4。低DAR可以降低效力，而高DAR可能增加药物效力，但它也可能对抗体结构、稳定性和抗原结合产生负面影响，导致更快的清除和整体临床活性降低。 3.  FDA批准的ADC  3.1. 吉妥珠单抗奥佐米辛  吉妥珠单抗奥佐米辛（GO，也称为CMA-676）是一种人源化抗CD33单克隆抗体，通过酸不稳定的腙可裂解连接体连接到细胞毒素药物N-乙酰γ卡利奇霉素，该药物属于烯二炔抗生素家族。单克隆抗体与CD33抗原结合，从而引导内化和释放细胞毒素，诱导双链DNA断裂和细胞死亡。2000年5月17日，GO获得了加速批准，用于治疗复发的CD33阳性急性髓系白血病（AML）老年患者，但后来在2010年基于安全性和有效性数据撤回了批准。原始推荐剂量是9 mg/m2，总共两次剂量，相隔14天。在接受造血干细胞移植（HSCT）之前或之后接受GO治疗的患者中，致命性肝毒性和肝静脉闭塞病（VOD）被发布为黑框警告。然而，撤回是基于一项随机临床试验，评估了6 mg/m2的GO与诱导化疗联合用于新诊断的≤60岁AML患者的疗效。该试验未能证明临床效益，反而与单独化疗相比，显示了更高的致命诱导毒性率。最近的药代动力学研究表明，严重毒性的原因是原始剂量过高。后来，在2017年9月1日，美国食品药品监督管理局批准了GO（Mylotarg，Pfizer）用于治疗复发或难治性（R/R）CD33阳性AML成人的单药治疗，以及与化疗联合用于新诊断的CD33阳性AML成人和1个月以上的儿童患者。推荐剂量是3 mg/m2。对于R/R CD33阳性AML，57名患者的单臂II期（MyloFrance 1）试验显示，GO单药治疗的CR/CRp率为26%（95%置信区间（CI）16-40%），中位无复发生存期为11.6个月。对于新诊断的de novo AML，280名50至70岁患者的多中心、随机、开放标签III期研究（ALFA-0701）显示，接受GO联合化疗的患者有显著的无事件生存期（EFS）益处，为17.3个月，而单独接受化疗的患者为9.5个月，风险比为0.56（95% CI：0.42, 0.76）。完全缓解（CR）率没有显著差异（70.4%对69.9%），但中位总生存期（OS）在GO臂为27.5个月[95% CI：21.4-45.6]，在对照臂为21.8个月（95%CI：15.5-27.4）[风险比（HR），0.81；95%CI：0.60-1.09；双侧p = 0.16）。此外，一项针对0至29岁新诊断AML患者的多中心、随机研究（1022名患者，每组511名）（AAML0531（NCT00372593））显示，GO与化疗联合治疗显著提高了3年EFS（53.1%对46.9%；HR 0.83；95% CI：0.70至0.99；p = 0.04），但不是3年OS（69.4%对65.4%；HR 0.91；95% CI：0.74至1.13；p = 0.39）。CR没有差异（88%对85%；p = 0.15）；然而，3年复发风险（RR）在GO中显著降低（32.8%对41.3%；HR，0.73；95% CI：0.58至0.91；p = 0.006）。基于EFS益处，FDA后来在2020年6月16日将GO的适应症扩展到包括1个月以上儿童患者的新诊断CD33阳性急性髓系白血病（AML）。 3.2. 布妥昔单抗维多汀 布妥昔单抗维多汀（BV）是一种针对CD30的ADC，由针对人类CD30的嵌合IgG1抗体cAC10和微管破坏剂、微管结合奥瑞他汀、单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成，具有蛋白酶可裂解的连接体。内化后，蛋白水解裂解释放MMAE，通过破坏微管网络诱导细胞周期停滞和凋亡。由于MMAE的膜渗透性带来的旁观者效应优势，布妥昔单抗维多汀也对CD30表达的组织学异质性肿瘤有效。2011年8月19日，美国食品药品监督管理局（FDA）为两种适应症提供了BV（Adcetris，Seattle Genetics）的加速批准。 布妥昔单抗维多汀最初被批准用于治疗霍奇金淋巴瘤患者，这些患者在两次或更多先前治疗线后复发，或者在自体干细胞移植（ASCT）之后，或者那些不适合进行ASCT的患者。一项涉及102名复发和难治性霍奇金淋巴瘤患者的II期试验，使用单药BV治疗，显示总响应率（ORR）为75%（95% CI，64.9%至82.6%），其中34%的患者达到完全缓解（CR）（95% CI，25.2%至44.4%）。中位无进展生存期（PFS）为5.6个月（95% CI，5.0至9.0个月），达到CR的患者中位持续响应时间为20.5个月，中位总生存期（OS）为22.4个月。其次，它被批准用于治疗至少一种先前的多药化疗方案失败后的系统性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）患者。在一项II期研究中，58名复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤患者接受了单药BV治疗，ORR为86%（95% CI，74.6%至93.9%），其中57%的患者达到CR。总体响应的中位持续时间为12.6个月，中位PFS为13.3个月（95% CI，6.9个月至未达到），OS未达到。随后，其批准范围扩大到高风险复发或在ASCT后进展的经典霍奇金淋巴瘤。AETHERA是一项III期临床试验，使用单药BV每3周给药一次，持续最多16个周期，与安慰剂相比，结果显示接受BV治疗的患者PFS有统计学意义的改善，分别为42.9个月和24.1个月（风险比[HR] 0.57，95% CI 0.40–0.81；p = 0.0013）。2017年11月9日，FDA对BV进行了常规批准，用于治疗已接受过先前系统治疗的CD30表达的蕈状真菌病（MF）或原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）的患者。这是基于一项名为ALCANZA的III期、随机、开放标签、多中心临床试验，在该试验中，131名先前接受过一种系统治疗的MF或pcALCL患者接受了BV治疗。在中位随访22.9个月后，BV组有56.3%的患者（36/64名患者）达到客观响应，而医生选择的对照组为12.5%（8/64名患者）（95% CI 29·1–58·4；p < 0.0001）。2018年3月20日，BV与化疗联合治疗被批准用于新诊断的III/IV期经典霍奇金淋巴瘤的成年患者。这一批准基于ECHELON-1试验，该试验包括1344名患者，随机1:1接受BV + AVD（多柔比星、长春碱和达卡巴嗪）或ABVD（多柔比星、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪）。在中位随访24.6个月后，BV + AVD与ABVD的2年PFS分别为82.1%和77.2%（HR 0.77；95% CI，0.60至0.98；p = 0.04），BV + AVD和ABVD的死亡人数分别为28和39（中期总生存HR为0.73[95% CI，0.45至1.18]；p = 0.20）。2018年11月16日，FDA批准BV与化疗联合用于新诊断的系统性间变性大细胞淋巴瘤和其他CD30表达的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。这是基于ECHELON-2试验，该试验将452名患者随机分配到BV + CHP（环磷酰胺、多柔比星和泼尼松）和CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）1:1比例。BV + CHP组的中位PFS为48.2个月，CHOP组为20.8个月（风险比0.71[95% CI 0.54–0.93]，p = 0.0110）。2022年11月10日，FDA批准BV与多柔比星、长春碱、依托泊苷、泼尼松和环磷酰胺联合用于先前未经治疗的高风险经典霍奇金淋巴瘤（cHL）的儿科患者，年龄超过2岁。这是基于一项600名患者的试验，这些患者以1:1的比例随机分配到布妥昔单抗维多汀+多柔比星、长春碱、依托泊苷、泼尼松和环磷酰胺[布妥昔单抗维多汀+AVEPC]与A +博来霉素+V + E + P + C [ABVE-PC]。在中位随访42.1个月后，布妥昔单抗维多汀组的3年无事件生存期（EFS）为92.1%，而ABVE-PC组为82.5%（HR 0.41；95% CI，0.25至0.67；p < 0.001）。 3.3. 曲妥珠单抗德鲁替康 曲妥珠单抗德鲁替康是一种针对HER2的抗体-药物偶联物。抗体部分是人源化抗HER2 IgG1，即曲妥珠单抗，小分子细胞毒素是DM1。连接体是不裂解的，因此在循环和肿瘤微环境中稳定；因此，曲妥珠单抗德鲁替康在与HER2受体的亚结构域IV结合后，经过溶酶体蛋白水解降解，释放DM-1。DM-1与微管结合后破坏细胞中的微管网络，从而导致细胞周期停滞和凋亡细胞死亡。2013年2月22日，FDA批准了曲妥珠单抗德鲁替康（Kadcyla，罗氏）用于治疗先前接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的转移性HER2阳性乳腺癌患者。这是基于III期EMILIA试验。在这项试验中，991名HER2阳性转移性乳腺癌患者被随机分配接受曲妥珠单抗德鲁替康或拉帕替尼与卡培他滨。该研究显示，客观响应率分别为43.6%和30.8%（p < 0.001），中位PFS分别为9.6个月和6.4个月（HR 0.65；95%置信区间[CI]，0.55至0.77；p < 0.001），中位总生存期分别为30.9个月和25.1个月；（HR 0.68；95% CI，0.55至0.85；p < 0.001）。后来，在2019年5月3日，FDA批准了TDM1作为单药用于接受新辅助曲妥珠单抗基础治疗后仍有残留疾病的HER2阳性乳腺癌患者的辅助治疗。这是基于一项随机开放标签III期试验KATHERINE。该试验共纳入1486名患者，随机分配接受TDM1或曲妥珠单抗作为HER2阳性早期乳腺癌的辅助治疗。该研究表明，接受曲妥珠单抗德鲁替康治疗的患者与接受曲妥珠单抗治疗的患者相比，3年无侵袭性疾病生存期（IDFS）有益处（88.3%对77%）（HR 0.50；95%置信区间，0.39至0.64；p < 0.001）。 3.4. 伊诺珠单抗奥佐米辛 伊诺珠单抗奥佐米辛由一种抗CD22人源化单克隆抗体组成，通过酸不稳定的腙连接体连接到细胞毒素抗生素卡利奇霉素。CD22是一个内吞性受体，是B细胞急性淋巴细胞性白血病（ALL）的特异性标志物，在90%以上的B细胞恶性肿瘤患者中表达。一旦抗体-药物偶联物与CD22受体结合，复合物就会在目标细胞内内化，触发卡利奇霉素的释放，卡利奇霉素通过与双螺旋DNA的次要槽结合并引起位点特异性的双链DNA切割，诱导细胞凋亡。 伊诺珠单抗奥佐米辛（Besponsa，辉瑞）于2017年8月17日获得FDA批准，用于治疗复发或难治性B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）的成人患者。在一项III期INTO-VATE ALL试验中，共随机了326名患者接受伊诺珠单抗奥佐米辛或标准强化化疗。CR（完全缓解）率分别为80.7%（95% CI：72.1，87.7）和29.4%（95% CI：21.0，38.8），中位PFS（无进展生存期）分别为5.0个月[95% CI：3.7，5.6]和1.8个月[95% CI：1.5，2.2]（风险比0.45[97.5% CI，0.34至0.61]；p < 0.001），中位总生存期分别为7.7个月（95% CI：6.0，9.2）和6.7个月（95% CI：4.9至8.3）（风险比0.45[97.5% CI，0.34至0.61]；p < 0.001），伊诺珠单抗奥佐米辛与标准化疗相比。 3.5. 波拉图祖单抗维多汀Piiq 波拉图祖单抗维多汀是由一种抗CD79b单克隆抗体通过蛋白酶可裂解的连接体连接到单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成的偶联物，MMAE是一种强效的微管抑制剂，与布妥昔单抗维多汀中的ADC类似。波拉图祖单抗维多汀（Polivy，罗氏）与苯达莫司汀和利妥昔单抗联合使用，于2019年6月10日获得加速批准，用于治疗在接受两种或以上治疗后复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的患者。这一批准是基于一项开放标签的II期试验，该试验包括80名至少接受过一种先前方案治疗的复发或难治性DLBCL患者，他们以1:1的比例随机分配到P + BR与BR单独使用。该试验显示，P + BR组的客观响应率（ORR）为45%，而BR单独使用组为17.5%，CR（完全缓解）分别为40%（95% CI：25-57%）和17.5%（p = 0.026），中位PFS分别为9.5个月和3.7个月（HR，0.36；95% CI，0.21至0.63；p < 0.001），中位OS分别为12.4个月和4.7个月（HR，0.42；95% CI，0.24至0.75；p < 0.002），在中位随访22.3个月后，P + BR与BR单独使用相比。 3.6. 恩福图姆单抗维多汀 恩福图姆单抗维多汀（EV）是一种针对nectin-4的抗体-药物偶联物，由一种针对nectin-4的人单克隆抗体和通过蛋白酶可裂解的连接体连接的单甲基奥瑞他汀E（MMAE）组成。Nectin-4是一种细胞粘附分子，在97%的尿路上皮癌中过度表达，并与肿瘤生长和增殖相关。定向输送细胞毒素载荷，单甲基奥瑞他汀E，导致细胞周期停滞和凋亡。恩福图姆单抗维多汀（Padcev，Seagen）于2019年12月18日获得FDA的加速批准，用于治疗先前接受过程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂或程序性死亡配体受体-1（PD-L1）抑制剂以及含铂化疗药物治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。该药物在一项II期试验后获得批准，该试验包括125名先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂和含铂化疗药物治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。该试验发现，客观响应率（ORR）为44%（95% CI：35.1，53.2），其中12%的患者完全缓解，32%的患者部分缓解，中位响应持续时间为7.6个月。2021年7月9日，FDA对恩福图姆单抗维多汀进行了常规批准，用于治疗已经接受过PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂和含铂治疗，或者不适合接受含顺铂治疗并且已经接受过至少一线治疗的晚期或转移性尿路上皮癌的成年患者。常规批准是基于EV-301试验，该试验是为了证实上述2019年批准的益处而进行的。EV-301是一项随机的III期研究，将608名接受过PD-1或PD-L1抑制剂和基于铂的治疗的晚期或转移性尿路上皮癌患者随机分配到单一药物恩福图姆单抗维多汀或研究者选择的单一化疗药物（多西他赛、紫杉醇或长春瑞滨）。试验显示，与传统单一药物化疗相比，恩福图姆单抗维多汀显著延长了生存期并显示出优越的疗效，恩福图姆组的中位总生存期和无进展生存期分别为12.9个月（95% CI：10.6，15.2）和5.6个月（95% CI：5.3，5.8），而接受传统化疗的患者分别为9.0个月（95% CI：8.1，10.7）和3.7个月（95% CI：3.5，3.9）。此外，在EV-201的队列2中评估了恩福图姆在成年尿路上皮癌患者中的疗效，这些患者接受了PD-1或PD-L1抑制剂治疗，但不适合接受含铂治疗，总体响应率确定为51%（95% CI：39.8，61.3），中位响应持续时间为13.8个月。然后，FDA在2023年4月3日加速批准了恩福图姆单抗维多汀联合帕博利珠单抗用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，这些患者不适合接受含顺铂的化疗。批准是基于Ib/II期EV-103/Keynote-869（NCT03288545）试验的队列A/联合剂量递增和队列K。在121名接受治疗的患者中，经过队列A/联合剂量递增和队列K的中位随访分别为44.7个月和14.8个月，客观响应率为68%（95% CI，59-76%），完全缓解率为12%。剂量递增队列加上队列A的中位DOR为22.1个月（范围，1.0+至46.3+），队列K尚未达到（范围，1.2至24.1+）。目前正在进行III期EV-302试验（NCT04223856），以确认这一批准。 曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）是一种由抗HER2抗体曲妥珠单抗、可裂解的四肽基础连接体和细胞毒素拓扑异构酶I抑制剂（一种exatecan衍生物）组成的抗体-药物偶联物。广泛的前临床研究预测T-DXd对高或低Her2表达状态的肿瘤细胞或Her2突变的肿瘤细胞都有效。有多种原因可以解释这一点。首先，ADC具有高药物-抗体比率8，因此携带高效力载荷；其次，释放的载荷具有很高的膜渗透性，允许其进入邻近的肿瘤细胞，产生旁观者效应；第三，由于新颖的四肽基础连接体，它在血浆中具有很高的稳定性。此外，载荷具有短暂的半衰期，从而最小化系统毒性。此外，在体外和体内药理活性显示，T-DXd对T-DM1耐药的肿瘤细胞表现出强大的抗肿瘤活性，这可能是由于T-DM1对p-糖蛋白介导的外排更敏感，而T-DXd不受此药物外排机制的影响。因此，曲妥珠单抗德鲁替康在多种HER2表达的癌症中显示出显著的抗肿瘤活性，包括HER2阳性和HER2低表达乳腺癌、HER2阳性胃癌和具有HER-2激活突变的NSCLC，无论Her2蛋白表达和HER2过表达的结直肠癌。 曲妥珠单抗德鲁替康（Enhertu，第一三共）于2019年12月获得FDA加速批准，用于治疗无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌患者，这些患者先前已在转移性环境中接受了两种或更多针对HER2的治疗方案。这是基于DESTINY-Breast01试验的结果，该试验招募了253名HER2阳性、无法切除或转移性乳腺癌患者，他们之前接受了包括曲妥珠单抗emtansine在内的治疗。在184名接受曲妥珠单抗德鲁替康治疗的患者中，之前接受了中位数六种治疗，ORR为60.9%（95%[CI]，53.4至68.0），中位PFS为16.4个月（95% CI，12.7至未达到），总体生存率在12个月时为86.2%（95% CI，79.8至90.7）；中位总生存期未达到。 2022年5月4日，FDA对曲妥珠单抗德鲁替康进行了常规批准，用于治疗无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌患者，这些患者之前在任何环境中接受了针对HER2的治疗方案。这是基于DESTINY-Breast03，一项III期、多中心、随机试验，招募了524名患者，比较曲妥珠单抗德鲁替康与曲妥珠单抗emtansine在先前接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中的疗效。曲妥珠单抗德鲁替康与曲妥珠单抗emtansine的ORR分别为79.7%（95% CI，74.3至84.4）和34.2%（95% CI，28.5至40.3）。在12个月时，曲妥珠单抗德鲁替康组和曲妥珠单抗emtansine组无疾病进展存活的百分比分别为75.8%（95% CI，69.8至80.7）和34.1%（95% CI，27.7至40.5）（任何原因进展或死亡的风险比为0.28；95% CI，0.22至0.37；p < 0.001），12个月时存活的患者百分比分别为94.1%（95% CI，90.3至96.4）和85.9%（95% CI，80.9至89.7）（死亡风险比为0.55；95% CI，0.36至0.86；p值未达到）。 曲妥珠单抗德鲁替康于2021年1月15日获得批准，用于治疗先前接受过基于曲妥珠单抗的方案的局部晚期或转移性HER2阳性胃或胃食管结合部腺癌患者。这是基于DESTINY-Gastric01，一项多中心、随机试验，招募了HER2阳性局部晚期、转移性胃癌或GEJ腺癌患者，他们至少接受了两种先前方案的治疗。共有125名患者被随机分配接受T-DXd治疗，而62名患者接受了医生选择的化疗。该研究表明，T-DXd和化疗组的ORR分别为51%和14%（p < 0.001），中位OS分别为12.5个月和8.4个月（死亡风险比为0.59；95% CI，0.39至0.88；p = 0.01）。 2022年8月5日，FDA进一步批准T-DXd用于治疗先前接受过化疗的无法切除或转移性HER2低表达（通过IHC 1+或IHC 2+/ISH−显示）乳腺癌患者。DESTINY-Breast04试验以2:1的比例随机分配了557名无法切除或转移性HER2低表达乳腺癌患者接受T-DXd或医生选择的化疗。该研究表明，T-DXd和化疗组的客观响应率分别为52.3%（95% CI，47.1至57.4）和16.3%（95% CI，11.3至22.5）；中位PFS分别为9.9个月和5.1个月（HR 0.50；p < 0.001），OS分别为23.4个月和16.8个月（HR 0.64；p = 0.001）。 FDA于2022年8月11日扩大并授予加速批准，用于治疗先前治疗后进展的具有激活HER2（ERBB2）突变的无法切除或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。这一加速批准基于DESTINY-Lung02，显示在HER2突变疾病患者中的ORR为58%（95% CI：43，71）和中位DOR为8.7个月（95% CI：7.1，无法估计[NE]）。 3.8. 萨西图珠单抗戈维替康 萨西图珠单抗戈维替康是一种ADC，包括一种针对Trop-2的抗体，通过酸不稳定的腙可裂解连接体与一种名为SN-38的毒素偶联。Trop-2是一种跨膜糖蛋白，在广泛的实体瘤中过度表达，并且由于其在肿瘤细胞与非肿瘤细胞中的表达增加，成为癌症治疗的一个强大靶点。SN-38是化疗药物伊立替康中的活性代谢物，是一种拓扑异构酶-1抑制剂。一旦给药，ADC就与目标肿瘤细胞上的Trop-2结合，并促使释放SN-38以引发DNA损伤，随后导致细胞周期停滞。由于SN-38的膜渗透性，它还可以在不被内吞的情况下刺激附近细胞的抗肿瘤效应，发挥旁观者效应。 2020年4月22日，萨西图珠单抗戈维替康（Trodelvy，Immunomedics）获得FDA加速批准，用于治疗先前接受过两次或以上转移性疾病治疗的成人转移性三阴性乳腺癌。批准基于IMMU-132-01，一项I/II期临床试验，包括108名转移性三阴性乳腺癌患者，他们之前至少接受过两种系统治疗。ORR和DOR分别为33.3%（95% CI：24.6，43.1）和7.7个月（95% CI，4.9，10.8）。此外，临床获益率为45.4%，中位PFS为5.5个月（95% CI：4.1，6.3），OS为13个月（95% CI，11.2，13.7）。 2021年4月7日，萨西图珠单抗戈维替康获得FDA常规批准，用于治疗无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者，这些患者之前至少接受过两种系统治疗，至少一种治疗是针对转移性疾病的。批准是基于一项随机试验，包括468名无法切除的转移性三阴性乳腺癌患者，他们在接受至少两种先前化疗药物治疗后复发，随机分配接受萨西图珠单抗或医生选择的单一药物治疗。萨西图珠单抗戈维替康的客观响应率为35%，化疗为5%，接受萨西图珠单抗戈维替康治疗的患者的中位PFS为5.6个月（95%置信区间[CI]，4.3至6.3），而接受单一化疗药物治疗的患者为1.7个月（95% CI：1.5至2.6）。接受萨西图珠单抗戈维替康治疗的患者的中位OS为12.1个月（95% CI：10.7至14），而接受化疗的患者为6.7个月（95% CI：5.8至7.7）（死亡风险比为0.48；95% CI，0.38至0.59；p < 0.001）。 2021年4月13日，FDA加速批准萨西图珠单抗戈维替康用于治疗先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂治疗的晚期或转移性尿路上皮癌患者。在II期TROPHY试验中评估了该药物的安全性和有效性，该试验包括113名先前接受过PD-1或PD-L1抑制剂治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。客观响应率为27.7%（95% CI：19.9，36.9），中位响应持续时间为7.2个月（95% CI：4.7，8.6），中位PFS为5.4个月（95% CI，3.5至7.2个月），OS为10.9个月（95% CI，9.0至13.8个月）。2023年2月3日，FDA扩大了对萨西图珠单抗戈维替康的批准，用于治疗激素受体阳性和Her-2/neu阴性的转移性乳腺癌患者。这一批准基于TROPiCS-02试验，这是一项多中心、开放标签、III期研究，将543名患者随机分配至萨西图珠单抗戈维替康组与医生选择的化疗组，这些患者之前接受过两至四线治疗。萨西图珠单抗戈维替康组的中位无进展生存期为5.5个月，化疗组为4.0个月（HR = 0.66，p = 0.0003），尽管总生存数据尚未成熟，但萨西图珠单抗戈维替康显示出改善趋势，没有新的安全问题。 3.9. 隆卡珠单抗特西林-Lpyl 隆卡珠单抗特西林是一种由针对CD19的抗体组成，通过可裂解的酶类连接体与SG3199连接的ADC，SG3199是一种细胞毒素烷基化剂。SG3199是一种合成的吡咯并苯并二氮卓二聚体，通过促进DNA链间交联的形成，具有强大的细胞毒性，从而停止细胞分裂。隆卡珠单抗特西林（Zynlonta，ADC Therapeutics）于2021年4月23日获得加速批准，用于接受两种或以上系统治疗后进展的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者。在LOTIS-2 II期临床试验中，对145名复发或难治性DLBCL患者进行了随机分配，显示客观响应率为48.3%（95% CI：39.9，56.7），CR率为24.1%（95% CI：17.4，31.9），在中位随访7.3个月后，中位DOR为10.3个月。 3.10. 替索图珠单抗维多汀 替索图珠单抗维多汀是一种由针对组织因子（TF-011）的单克隆抗体、可裂解的mc-VC-PABC连接体和MMAE组成的ADC，MMAE是布妥昔单抗维多汀、波拉图珠单抗维多汀和恩福图姆单抗维多汀中使用的相同细胞毒素。2018年发表的一项研究表明，与邻近的正常宫颈组织样本相比，组织因子在宫颈癌组织中高度表达。一旦替索图珠单抗维多汀与组织因子结合，细胞毒素MMAE就被输送到细胞内，阻止微管聚合并停止细胞分裂。由于其载荷的膜渗透性MMAE和可裂解连接体的组成属性，它表现出旁观者细胞毒性效应。临床前研究还证明了抗体的ADCC活性。2021年9月20日，FDA批准了替索图珠单抗维多汀（Tivdak，Genmab/Seagen）用于成年复发或转移性宫颈癌患者，这些患者在接受化疗后仍有疾病进展。批准基于innovaTV 204 II期临床研究，包括101名成年患者，他们患有复发或转移性鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌宫颈癌，并接受过两次或更少的转移性疾病系统治疗。客观响应率为24%（95% CI：15.9，33.3），CR率为6.9%。中位DOR为8.3个月（95% CI：4.2，未达到）。 3.11. 米尔维图珠单抗索拉凡坦辛-Gynx 米尔维图珠单抗索拉凡坦辛由一种叶酸受体α（FRα）结合抗体和一种微管靶向细胞毒素美登素DM4组成，通过可裂解的二硫键连接。在与抗原结合后，ADC被内化，释放DM4。随后，抗微管剂DM4抑制微管，导致细胞周期停滞和凋亡。释放的游离DM4及其代谢物可以从抗原阳性肿瘤细胞扩散到邻近细胞，并以抗原非依赖性方式杀死它们，从而利用“旁观者”杀伤。2022年11月14日，FDA加速批准了米尔维图珠单抗索拉凡坦辛（Elahere，ImmunoGen）用于成年叶酸受体α（FRα）阳性、铂类耐药的上皮性卵巢、输卵管或原发性腹膜癌患者，并且他们已经接受过1至3种先前的系统治疗方案。加速批准基于II期单臂研究SORAYA，评估了105名患者。客观响应率为32.4%（95% CI，23.6–42.2%），包括4.8%的CR率，中位DOR为6.9个月（95% CI，5.6–9.7），PFS为4.3个月（95% CI，3.7–5.2），中位OS为13.8个月（95% CI，12.0-无法估计）。 4.  获得FDA批准后被撤回市场的ADCs  4.1. Belantamab Mafodotin-Blmf  Belantamab mafodotin是一种ADC，由针对B细胞成熟抗原（BCMA）的IgG抗体和通过不可裂解的maleimidocaproyl（mc）连接体共轭的单甲基奥瑞他汀F（MMAF）组成。BCMA是一种在恶性浆细胞上高度表达的细胞表面蛋白，因此是治疗多发性骨髓瘤的有希望的靶点。一旦belantamab mafodotin-blmf与BCMA结合，复合物被内化并在溶酶体中降解，触发释放细胞毒素MMAF，导致细胞周期停滞和凋亡。Belantamab mafodotin（Blenrep，GSK）于2020年8月5日获得FDA加速批准，用于治疗至少接受过四种先前治疗的成年复发或难治性多发性骨髓瘤患者，这些治疗必须包括抗CD38单克隆抗体、免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂。批准基于II期DREAMM-2临床试验，该试验表明在接受三线或以上治疗的复发或难治性多发性骨髓瘤患者中，总响应率为31%。然而，在2022年11月，药品制造商GSK开始撤回belantamab在美国市场的流程，这是应FDA的要求。FDA的请求基于DREAMM-3确证性试验，该试验评估了belantamab与泊马度胺加低剂量地塞米松在复发或难治性多发性骨髓瘤患者中的疗效。Belantamab组的中位无进展生存期（PFS）为11.2个月，而泊马度胺组为7个月（95% CI，0.72-1.47），未达到PFS的主要终点。涉及belantamab的其他临床试验，包括正在进行的DREAMM-7和DREAMM-8 III期，预计在2023年上半年公布结果。 4.2. Moxetumomab Pasudotox-Tdfk Moxetumomab pasudotox实际上是一种免疫毒素，被归类为ADC，由与Pseudomonas exotoxin A（PE38）的38 kDa片段共价连接的抗CD22单克隆抗体组成。免疫毒素的Fv部分与CD22结合，一旦内化，通过催化延伸因子-2（EF-2）中的二磷酸酰胺残基的ADP核糖基化，诱导凋亡性死亡。与其他ADC不同，Moxetumomab是一种重组免疫毒素，不是通过化学偶联抗体到毒素而设计的。Moxetumomab pasudotox（Lumoxiti，AstraZeneca）最初于2018年9月获得FDA批准，用于治疗至少接受过两种先前系统治疗，包括接受嘌呤核苷类似物治疗的复发或难治性毛细胞白血病患者。然而，在2022年11月，宣布moxetuomomab将从2023年7月开始撤出美国市场。由AstraZeneca发布的公告强调，从美国市场撤出并非由于安全或有效性问题，而是因为使用不足。自获得批准以来，该药的临床应用一直很低，原因是其他治疗方案的可用性以及对患者进行管理和安全监测要求的复杂性。此外，moxetumomab的后市场PROXY研究被终止。 表2总结了ADC的适应症、批准日期、剂量、给药、NCCN推荐类别以及导致批准的里程碑试验。 表2. ADCs及其适应症、批准日期、剂量、给药方式、NCCN推荐类别以及导致批准的里程碑试验。 5.  ADCs的独特毒性 尽管ADCs的理念是理想的，但要实现目标治疗指数，适当结合特定的mAb、连接体和有毒载荷一直颇具挑战性。ADC的每个组分都有助于其毒性概况。具体来说，我们确定了ADCs独特毒性的三个机制类别。独特毒性的第一个机制是其针对抗原在正常组织表达的靶向，也称为“靶向毒性”。例如，Tisotumab vedotin具有独特的出血并发症副作用，这是由于其结合到组织因子（TF），这是血管损伤后血液凝固的主要启动因子。此外，TF在结膜中表达，因此，结膜炎症是直接向表达TF细胞输送MMAE的结果。其他例子包括enfortumab vedotin引起的味觉异常，这是由于唾液腺中nectin-4的表达，以及由于Trop-2在皮肤和胰腺中表达而导致的皮肤疹和高血糖的Sacituzumab govitecan。幸运的是，上述示例中的非靶向抗原表达和抗原-抗体相互作用并不十分强烈，可以通过使用抗炎滴眼液和在Tisotumab vedotin输注期间进行冷敷等预防措施进行管理。然而，一些非靶向表达可能非常重要，例如，CD33在成熟的外周髓系细胞中可以大量表达。在针对CD33的ADC吉妥珠单抗奥佐米辛的初步研究中，使用了9 mg/kg的高剂量，这被证明可以饱和所有表达CD33的髓系细胞和白血病细胞。该策略与严重的骨髓抑制毒性、静脉闭塞病（VOD）和早期死亡相关。进一步研究探索较小剂量、重复给药以及与其他化疗药物的组合已被证明是这种ADC的最佳使用方式。第二个机制是，细胞毒素载荷的不同特性决定了它们特定的毒性，其中骨髓抑制是最常见的。具体来说，卡利奇霉素与血小板减少症和肝功能障碍相关；MMAE，一种针对微管的药物，会导致周围神经病变；DM1，另一种针对微管的药物，会引起胃肠道效应、血小板减少症和中性粒细胞减少症，而SN38和deruxtecan，拓扑异构酶1抑制剂，与胃肠道副作用相关。SG3199，一种烷基化剂（吡咯并苯并二氮卓二聚体），与γ-谷氨酰转肽酶升高和包括胸腔积液在内的液体滞留相关，可能由于直接血管损伤。第三，除了载荷的直接细胞毒性外，其在血液中的释放和在某些器官中的滞留也被认为是器官特异性“非靶向”毒性的原因。由曲妥珠单抗德鲁替康和曲妥珠单抗-德鲁替康引起的间质性肺炎（ILD）被认为是由于肺部充足的血液供应和最长的滞留时间导致的非靶向效应。另一个独特的副作用是多ADCs所见的眼部毒性。这在携带美登素的ADCs中很常见，即DM1和DM4，由于其非靶向效应，在眼部空间积累并引起副作用。 6.  挑战 肿瘤特异性抗原的可用性和开发具有高特异性和亲和力的单克隆抗体具有挑战性。已经发现了各种肿瘤特异性抗原，包括糖蛋白、细胞外基质和细胞表面蛋白。然而，尽管发现了这些肿瘤特异性抗原，但仍然存在以下困难。首先，高抗原亲和力并不一定具有高肿瘤穿透力。其次，细胞表面靶标抗原表达的分布定义了治疗窗口，肿瘤中高水平的抗原表达并不一定保证ADC将非常有效。ADCs具有复杂的药代动力学和药效学特性，在设计上带来了挑战。不同因素影响ADC每个组分的清除。抗体清除是通过单核吞噬细胞系统和新生儿Fc受体（FcRn）介导的循环。FcRn通过在内吞泡中结合，将ADC导出到细胞外隔室进行循环。因此，抗体具有更长的半衰期。另一方面，细胞毒素载荷在肝脏中代谢，然后通过肾脏或粪便从体内排泄，因此受到肝肾功能的影响，并改变药物-药物相互作用。ADC开发的另一个挑战是药物抗性的发展。已经提出了各种机制，包括对载荷的药物抗性、抗原表达水平的下调以及细胞内运输途径的改变。例如，ATP结合盒（ABC）转运蛋白，如多药耐药1（MDR1）、多药耐药相关蛋白1（MRP1）和乳腺癌耐药蛋白（BCRP），在细胞外排化疗药物和常见的细胞毒素载荷如MMAE、DM1和奥佐米辛中发挥积极作用。长期暴露于T-DM1会下调HER2的表达，并上调MDR1和MRP1药物外排泵。另一方面，T-DXd在HER2阳性癌症中对T-DM1耐药后表达高水平MRP2和BCRP仍然有效，因为载荷是ABC转运蛋白的较差底物。 7.  未来方向 从上述成功的ADCs和其他正在开发的ADCs的临床前和临床经验中学习，未来的发展方向集中在（1）改进ADC设计和递送，以及（2）具有免疫治疗特性或放射特性的新型载荷。 7.1. 改进ADC设计和递送 正在积极研究连接体化学或修改偶联技术，以提高肿瘤部位递送的特异性并减少非靶向毒性。通过引入聚乙二醇化间隔物增加ADC分子的亲水性，从而改善药代动力学、耐受性和效力。引入葡萄糖醛酸基团用于保护连接体免受系统循环中非特异性肽酶的裂解，以减少非靶向毒性。正在进行的研究正在修改载荷的化学结构。例如，DNA交联PBD-二聚体的化学结构被置换为DNA烷基化代谢物，indolinobenzodiazepin二聚体（IGNs）在临床前研究中导致了更有效的游离载荷释放。此外，已经开发了载荷结合敏感增强剂（PBSE），可以与ADCs共同给药，可以减少释放载荷在组织中的暴露并促进从血浆中的清除。正在进行的技术研究以实现对DAR的更精确控制，并通过将载荷偶联到更稳定的位点来提高其稳定性。 双特异性抗体技术为ADC创新带来了更多前景。这些新颖的设计采用两种不同的亲和位点，旨在实现肿瘤特异性和溶酶体内吞。在最近的临床前试验中，一种同时针对HER2和CD63的双特异性ADC在HER2阳性肿瘤细胞中显示出更好的内吞作用和溶酶体积累。 此外，近年来分子靶向递送的前景已经超越了化学治疗载荷。肽-药物偶联物（PDCs）使用大约十个氨基酸的多肽链来靶向肿瘤抗原。PDCs的优势在于具有较小的分子量、较短的半衰期和更大的肿瘤穿透力。目前，只有两种PDCs获得了FDA批准用于恶性肿瘤的治疗；Lu 177 dotatate，一种放射性标记的生长抑素类似物，用于治疗生长抑素受体阳性的胃肠道胰腺神经内分泌肿瘤（GEP-NETs），以及Melflufen，用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者，但后来撤出了市场。另一个重要进展是开发了一种使用两种不同细胞毒素的ADC。例如，一种抗HER2 ADC同时具有MMAE和MMAF，在动物模型中通过克服HER2异质性展现出更加显著的抗肿瘤活性。 7.2. 具有免疫治疗特性或放射特性的新型载荷 ADCs的成功激发了一类名为免疫刺激抗体偶联物（ISACs）的药物的开发。ISACs的作用机制是通过抗体介导的靶向递送免疫刺激剂，能够产生促炎细胞因子的涌入，最终激活树突状细胞并利用抗肿瘤T细胞反应。到目前为止，还没有ISACs获得FDA批准；然而，它们处于更早期的开发阶段，有希望未来的临床试验将取得有希望的结果。“免疫协同”的概念已经得到了关注，它侧重于将免疫检查点抑制剂与ADCs结合起来。这已经显示出有希望的结果，是研究人员现在考虑进一步探索的途径。对ADCs的创新研究还导致了新型载荷，特别是放射性同位素方面的重大成就，如Lu 177 dotatate的成功。尽管仍在临床开发中，但通过螯合基团附加放射性核素提供了一个有希望的治疗途径，因为它可以通过放射性衰变发挥细胞毒性作用。放射性同位素可能提供额外的优势，因为这些偶联物也具有诊断价值。 8.  结论  自2000年第一个ADC吉妥珠单抗奥佐米辛的临床应用以来，这类药物已经显示出快速发展，并且非常具有前景。由于其靶向递送一些非常有效的化疗药物的优势，它不仅在经过大量治疗的难治性疾病中显示出显著的治疗活性，而且在早期疾病治疗中也显示出强大的活性，延长了PFS和OS。现在市场上有十一种药物，其中三种被批准用于一线治疗环境，而所有其他药物正在进行随机研究，以测试其在早期治疗环境中的活性。在表达Her-2的实体瘤中，ADC在包括乳腺、食管、结肠和肺部在内的多种肿瘤类型中显示出活性，展示了一种组织学不可知但生物标志物依赖的治疗策略。随着生物工程的创新和仔细的临床监测，“旁观者效应”可以转化为优势，安全有效地治疗表达异质性抗原的肿瘤。未来的发展将看到在设计具有改善治疗效果的ADCs、具有PDCs、ISACs、生物特异性、放射性同位素等载荷-连接体系统的极大兴趣，以及其他许多创新设计。

摘要：2017年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首批两种嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法。批准的适应症是用于治疗复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），以及用于治疗25岁以下急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者，这些患者的病情难治或处于第二次或之后的复发。自那时以来，全球范围内一直在对不同的血液学和实体肿瘤进行CAR-T疗法的安全性和疗效评估。例如，高达60%的患者复发和某些副作用（如细胞因子释放综合征CRS）使得CAR-T疗法的局限性变得明显。这促使了广泛的临床活动，旨在克服这些障碍，以便扩大CAR-T疗法的使用。提高疗效和安全性的尝试包括改变CAR-T给药时间表，将其与化疗结合，以及开发下一代CAR-T疗法，例如，通过使用CAR-自然杀伤细胞（CAR-NK）和CAR-巨噬细胞（CAR-Ms）。本综述将关注血液系统恶性肿瘤中的新CAR-T治疗策略，旨在提高疗效和解决副作用的临床试验，CAR-T疗法在实体肿瘤中面临的挑战，以及旨在克服这些挑战的正在进行的研究。 1.引言 CAR-T细胞是经过基因改造的T细胞，它们在细胞表面表达合成受体，通过识别特定肿瘤抗原来检测和消灭癌细胞（图1）。与T细胞不同，CAR-T细胞能够在没有人类主要组织相容性复合体（MHC）分子的情况下识别癌细胞表面的抗原。因此，CAR-T细胞能够区分比天然T细胞更广泛的目标。当CAR-T细胞与目标抗原结合时，它们被激活并充当“活性药物”，攻击肿瘤。自2017年以来，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准六种CAR-T细胞疗法用于血液癌症。Kymriah（tisagenlecleucel）和Yescarta（axicabtagene ciloleucel）是首批被批准用于治疗25岁以下难治性/复发性B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者和成人难治性/复发性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的CAR-T产品，这些患者在经过两线或更多系统治疗后。此后，更多的CAR-T细胞治疗获得了批准。总共有六种CAR-T细胞产品中的四种是抗簇分化（CD）19 CARs，而两种最新的CAR-T细胞产品针对B细胞成熟抗原（BCMA）。表1显示了每种CAR-T细胞产品的批准适应症和详细信息。 CAR-T治疗在上述适应症中实现的高反应率对于没有其他替代治疗选择的难以治疗的患者群体具有临床意义。在过去的几年中，CAR-T细胞疗法在治疗这类血液恶性肿瘤方面取得了相当的成功。然而，疗效方面的一个显著关注点是实现缓解后的高复发率。同样，安全性问题也是患者和治疗医生的另一个问题，例如，细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性。除了CAR-T副作用对患者的严重性外，其管理还大大增加了CAR-T疗法的高成本。CAR-T治疗的主要毒性是细胞因子释放综合征（CRS），包括在CAR-T输注后出现的一系列可能危及生命甚至致命的反应。CAR-T治疗激活T细胞，导致高水平的细胞因子如IL-6、IL-10和干扰素（IFN）-γ的释放。CRS的主要细胞因子是IL-6，它是CRS的免疫反应如发热、寒战、头痛和不适的主要原因。同样，它也负责许多严重且潜在危及生命的症状，如血管渗漏综合征和播散性血管内凝血（DIC）。神经毒性是在接受CAR-T细胞治疗的患者中经常看到的另一个安全问题。尽管神经毒性的确切机制尚不明确，但已经提出了可能的病理生理原因：一个是中枢神经系统（CNS）中细胞因子水平的升高可能导致神经毒性；另一个是细胞因子水平的升高增加了血脑屏障（BBB）的通透性，允许CAR-T细胞穿透并引起神经毒性。 图1.(a) T细胞、CAR（嵌合抗原受体）和CAR-T细胞。(b) CAR-T细胞的结构以及它如何识别肿瘤细胞。CAR的主要结构由三部分组成：抗原识别域、跨膜域和信号域。当CAR的抗原识别域与肿瘤细胞上的抗原结合时，CAR-T细胞将被激活，并作为一种“活药物”攻击并消除肿瘤细胞。 细胞因子释放综合征(CRS)的管理需要正确评估其严重程度，通常使用国家癌症研究所(NCI)开发的CRS严重程度量表。随后进行一般管理，包括立即给予tocilizumab，这是一种IL-6拮抗剂，可单独使用或与皮质类固醇一起使用。此外，应立即开始针对CRS影响的身体系统和器官的特定治疗。CRS可以影响不同的身体系统和器官，症状从轻微到严重，甚至使人虚弱。CRS的适当管理包括其他医学专业，如神经学、肾脏学和心脏病学，除了治疗血液学家外，所有人都在一起工作，以解决不同的身体系统/器官。严重CRS的治疗通常在重症监护室进行。CRS治疗的成功取决于在症状出现时立即实施必要的措施。在管理神经毒性方面，标准治疗是皮质类固醇，因为tocilizumab对BBB的穿透有限。 除了对疗效和安全性的担忧外，另一个问题是如何应对限制CAR-T细胞疗法应用的障碍。 大约90%的癌症是实体瘤，但目前CAR-T细胞疗法的适应症仅限于治疗血液恶性肿瘤。上述问题表明，这种疗法仍存在多种需要解决的障碍。本综述将展示CAR-T细胞疗法在癌症治疗中的挑战，并提出优化CAR细胞疗法的潜在策略。本文还将对未来疗法的发展进行推测。 2.CAR的代际 CAR-T疗法的积极结果促使持续的研究，试图在提高CAR-T活性的同时最小化毒性。目前，已经开发或正在开发中的CAR-T有四代。一般CAR的组成在图2中展示。第一代CAR设计简单，仅包含细胞内区域的激活域（CD3ζ链）。这种CD3ζ的简单结构具有有限的治疗活性。该结构可以发送信号，导致T细胞的激活；然而，它不支持细胞扩张，这是疾病控制的必要步骤。为了克服这个问题，第二代CAR-T增加了一个共刺激信号域（例如，CD28、4-1BB和OX40），添加到细胞内区域，从而实现双信号配置，导致显著的细胞扩张和改善的活性。第三代CAR（图2）是在第二代的基础上开发的。它在细胞内区域除了激活域CD3ζ链外，还有两个共刺激域，从而增强了CAR-T细胞的存活。随后，开发了第四代CAR-T细胞。它们被称为抗原非限制性细胞因子启动的T细胞重定向杀伤（TRUCKs）。它们通过引入额外的转基因来产生可诱导的细胞因子（例如，白细胞介素（IL）-12）。这不仅改善了细胞功能，还调节了肿瘤微环境（TME）。 图2. 通用CAR和第三代CAR的结构。左侧：CAR的主要结构由三部分组成：外域、跨膜域和内域。外域包含一个单链可变抗体域(scFv)以识别肿瘤抗原和一个提供结合灵活性的间隔区。跨膜区域连接外域和内域。内域负责传导信号，由一个或多个共刺激分子组成，如分化群(CD)28和4-1BB，以及一个刺激性分子，CD3ζ。右侧：第三代CAR的共刺激域包括两个共刺激分子，CD28和4-1BB。 3.疗效问题及克服策略 3.1. CAR-T细胞疗法复发的机制 接受CAR-T疗法后复发的患者主要分为两组：抗原阳性复发和抗原阴性复发。抗原阳性复发发生在对CAR-T疗法的反应不足时，对CAR-T细胞的影响最小，仅有短暂的B细胞再生障碍。通过流式细胞仪，可以在细胞表面检测到CD19。这种类型的复发与CAR-T细胞在人体内的持续存在和增殖不足有关。抗原阴性复发是由抗原逃逸引起的，可能是由基因突变引起的。例如，CD19阴性复发代表了高达20%的复发CAR-T细胞治疗患者。在CD19阴性复发中，细胞表面未检测到CD19。这是由于CD19基因的外显子1-13发生突变。外显子1-4携带细胞外结构域的代码，外显子5-13携带跨膜域的代码。可以通过流式细胞仪测量CD19阴性细胞的百分比，它还能评估等位基因突变的频率以及细胞中纯合子丧失和双等位基因突变的百分比，这些是CD19靶向表位丧失的主要原因，随后从抗CD19 CAR-T的效果中逃逸。 3.2. 克服CAR-T复发的策略 对CAR-T细胞的初始反应后的复发仍然是一个主要问题。已经开发了不同的策略来克服这个问题，例如开发新的CAR-T设计和与其他疗法的结合。这些策略中的一些在表2中总结。 3.3. 克服抗原阳性复发的策略 3.3.1. 与其他疗法的结合 为了克服这种类型的复发，正在进行的研究正在评估将CAR-T与其他疗法结合，例如开发人工抗原呈递细胞（AAPCs）和开发具有新设计的CAR。AAPCs是一种旨在开发一个平台的技术，其中APC提供控制信号以刺激T细胞扩张和T细胞上具有特定分子表型和活性的特定分子。AAPCs可以使用特定细胞系的信号转导或来自合成材料（如涂有特定细胞因子或其他刺激性分子的聚苯乙烯）来衍生。在疾病缓解后定期给予AAPCs以刺激CAR-T细胞是一种延长临床反应的新策略。目前正在临床研究中进行测试。此外，癌症免疫学研究表明，专业抗原呈递细胞在遇到肿瘤抗原时向T细胞发送的信号可以影响CAR-T细胞治疗的疗效。这导致了旨在开发人工抗原呈递细胞的活动，或者控制在遇到肿瘤抗原时向T细胞发送的信号。 3.3.2. 新的CAR设计 另一种尝试是防止抗原阳性细胞，即生成具有截断的IL-2受体β链域和转录因子的CAR-T细胞，例如3/5转录因子和信号转导因子。这些被认为是第五代CAR。这个概念目前处于探索阶段；然而，它在不同血液和实体癌的临床前模型中进行了测试，显示出与当前可用的CAR-T细胞相比，改善了细胞增殖和持久性。 3.4. 克服抗原阴性复发的策略 3.4.1. 与其他疗法的结合 预防抗原阴性复发的另一种方法是将双特异性T细胞引导分子（BiTEs）与CAR-T细胞疗法结合。BiTE的一侧设计用于结合CD3并激活T细胞，另一侧针对肿瘤抗原。与BiTEs的结合允许CAR-T细胞通过改变BiTEs来针对不同的抗原。这一概念已在临床前模型中进行了测试，以避免抗原逃逸。BiTEs和CAR-T的结合是一种双特异性抗体（BsAbs），它将T细胞招募到肿瘤细胞。两者都是有效的免疫疗法；它们使用抗体片段将T细胞重定向到肿瘤特异性抗原。它们在B细胞血液肿瘤中显示出相当的成功，目前正在测试用于实体瘤的治疗。临床前研究表明，CAR-T.BiTE，即CAR-T细胞与BiTEs的结合，可以消除小鼠模型中表达异质EGFRvIII的肿瘤。EGFRvIII是胶质母细胞瘤（GBM）的特定肿瘤抗原，而EGFR是在胶质母细胞瘤中经常过表达的抗原，但也在正常组织中表达。当GBM中EGFRvIII突变丢失时，野生型EGFR仍然保持。因此，T细胞上的CARs被设计为攻击表达EGFRvIII的肿瘤细胞。同时，CAR-T细胞分泌BiTEs以重定向CAR-T细胞，并招募旁观者T细胞对抗野生型EGFR。在用CART.BiTE治疗的研究中，已经观察到消除EGFRvIII阴性、EGFR阳性的胶质母细胞瘤。 3.4.2. 新的CAR设计 具有“OR”逻辑门的多抗原特异性CARs针对同一T细胞表面上的不同抗原。设计是在单个T细胞上呈现双特异性CARs以针对肿瘤上表达的两种不同抗原。它已在临床前研究中进行了测试，并显示出积极的结果。例如，多次试验报告了由于CD19阴性白血病细胞的出现而导致的患者复发。在临床前研究中，小鼠在接受CD19/CD20 OR-gate CAR-T细胞后，混合（75% CD19+/CD20+，25% CD19−）B细胞恶性肿瘤被完全清除，并且在109天内没有复发迹象。然而，单一输入CD19 CAR-T细胞只能消除纯野生型（CD19+/CD20+）肿瘤细胞，而不能消除混合B细胞肿瘤。“OR”逻辑门策略的替代方案是使用两种CAR-T细胞系的混合CAR-T细胞，这些细胞系针对一个以上的抗原。工程化的人T细胞被一个抗原的信号激活，而共刺激信号功能由特定于第二个抗原的共刺激分子承担。这一概念已在临床前证明，并目前正在临床研究阶段。通用CAR的开发使单一CAR-T细胞系能够通过给予不同的适配分子作为配体来结合多种抗原。这种方法旨在在不需要制造额外CAR-T细胞的情况下克服抗原逃逸问题。 4.CAR-T疗法副作用及克服策略  4.1. 靶向肿瘤活性：细胞因子相关毒性  细胞因子释放的程度反映了T细胞激活的程度，这对实现足够的临床效果至关重要。然而，它也是免疫相关不良事件（irAEs）的原因，包括CRS和神经毒性。因此，预防细胞因子相关毒性的策略是减少T细胞活性或阻断细胞因子效应。 最近，包括肿瘤学家、神经学家、心脏病学家和急诊医学专家在内的专家小组审查了CAR-T和由于CAR-T治疗而发展的irAEs的现有研究。讨论的成果作为美国临床肿瘤学会（ASCO）管理接受CAR-T治疗患者的irAEs的指南发表。该指南旨在支持治疗医师管理在接受CAR-T治疗期间发生的最常见irAEs，包括CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、感染、B细胞再生障碍和细胞减少症。CRS的管理已在上文提及。可能发生的其他严重irAEs是神经毒性，也称为ICANS。它们通常在治疗后四天发生。ICANS是在接受CAR-T细胞治疗的患者中并不少见的第二种严重irAE。患者患有脑病和其他不同的症状，例如行为改变、失语症、精细运动障碍和头痛。严重病例可能还需要入住ICU，以便控制癫痫发作并在需要时插管患者，以避免对气道造成任何损害。ICANS可以与CRS一起发生或单独发生，并且在接受CAR-T治疗后最多一个月内发生。它可以是自限性的，症状在17天内解决，或者可能变得严重并导致永久性神经损伤。ICANS的治疗包括给予皮质类固醇和支持性护理。对于神经毒性的治疗，禁忌使用tocilizumab，因为它可能加重症状。由于CRS可以与ICANS一起发生，并且CRS需要用tocilizumab治疗，根据ICANS，如果是低度并且自发解决的，可以开始CRS的治疗并使用tocilizumab。如果ICANS严重并需要积极措施，则首先优先管理ICANS，然后是CRS的管理。 4.2. 最小化细胞因子相关毒性的策略 研究和临床活动不断努力改善CAR-T治疗的结果，同时最小化毒性。为了实现这些目标，提出了新的概念、组合和设计，其中一些活动包括以下内容： 4.2.1. 与其他疗法的结合 基于临床前研究，在CAR-T输注时给予IL-1和儿茶酚胺拮抗剂已显示出减少CRS的发生并最小化其严重程度。正在进行的临床研究正在探索这一概念，同时也在评估对疗效的影响。Dasatinib是一种酪氨酸激酶，被批准用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病和ALL。Mestermann等人报告说，dasatinib对CD3ζ域中的淋巴细胞特异性蛋白酪氨酸激酶（LCK）具有可逆的抑制作用。当dasatinib在CAR-T疗法输注后三小时给予时，它显著减少了由于CRS导致的死亡发生，在淋巴瘤小鼠模型中。正在进行的临床研究旨在评估dasatinib在不消除可能降低CAR-T疗法疗效的CAR-T细胞的情况下，减少CAR-T输注后CRS的能力。 4.2.2. 新的CAR设计 ON-Switch CAR和OFF-Switch CAR 工程化CAR-T细胞一旦注入患者体内，就会启动一系列杀死目标细胞的免疫反应。然而，这些反应以不受控制的方式继续，导致一系列导致CRS不同症状的免疫毒性。这些炎症细胞因子以不受控制的方式释放，以不同程度的影响不同的器官。ON-Switch CAR是一种将信号域与共刺激域分开的设计。通过添加促进两个分裂CARs组装的异二聚体小分子，可以激活T细胞。此外，可以通过分子剂量改变细胞激活的程度。另一种减少毒性的设计是OFF-Switch CAR，也称为小分子辅助关闭（SMASh）-CAR。SMASh-CAR在CAR结构中包含一个降解域，并在给予蛋白酶抑制剂时使CAR降解，从而降低T细胞活性。相反，在不给予蛋白酶抑制剂的情况下，蛋白酶会切断目标位点以去除降解域并导致CAR的表达。 自杀基因/受体 CAR-T疗法目前是其批准适应症最有效的疗法，但细胞的杀伤能力并不仅限于癌细胞。它可能影响正常细胞，导致非靶向效应和不同的毒性。为了最小化这些毒性，开发了一种旨在选择性破坏转移细胞的基因编码分子。这被称为自杀基因。将自杀基因添加到CAR-T细胞中，可以导致选择性破坏转移的细胞以及选择性消融基因修饰细胞，从而防止CAR-T疗法的非靶向效应和疗法的毒性。有几种经过验证的自杀基因，其中两种在临床环境中研究最多：单纯疱疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）和可诱导半胱天冬酶-9（iCasp9）。iCasp9自杀基因在暴露于二聚体剂（AP1903）时可以迅速触发凋亡，从而导致T细胞的不可逆终止，可诱导HSV-TK自杀基因通过给予更昔洛韦（GCV）激活。同样，也采用了自杀受体策略；它依赖于在CAR-T细胞表面诱导另一种抗原（例如，CD20）的表达，从而作为“自杀受体”，当注入抗CD20/利妥昔单抗时，将与受体结合并消除CAR-T细胞。 4.3. 靶向肿瘤活性 CAR-T的理想靶标应该只存在于癌细胞上，并且高水平表达。不幸的是，大多数抗原存在于肿瘤细胞和正常细胞上，导致CAR-T细胞疗法针对正常和癌细胞上的抗原。当CAR-T细胞攻击在某些正常组织中共存的抗原时，这就是所谓的“靶向肿瘤”毒性。在接受抗CD19 CARs治疗的患者中，观察到正常B细胞的根除，因为B细胞系在其表面呈现CD19。幸运的是，这种负面影响在一定程度上通过注入丙种球蛋白得到了抵消。然而，在严重情况下，靶向肿瘤毒性可能导致严重的副作用，如多器官功能障碍甚至CAR相关死亡。为了最小化非靶向活性，已经开发了一些新的CAR，通过增强肿瘤特异性。为了实现这一点，研究人员针对两个共表达于肿瘤的抗原。更多细节如下所示。 4.4. 避免靶向肿瘤活性的新CAR设计 在小鼠研究中，针对表达ROR1抗原的肿瘤的CAR-T细胞在淋巴细胞耗竭后导致致命的骨髓衰竭。这是因为针对正常基质细胞上表达的ROR1。开发一种选择性针对肿瘤细胞而不是正常细胞的抗原的CAR-T将提高疗效结果，但避免严重毒性 - 所谓的门控或逻辑门控方法。在临床前研究中，synNotch受体诱导的转录激活是对组合目标 - 抗原识别的响应。然而，需要临床研究数据来定义不同策略在临床实践中的适用性。 4.4.1. 带有“非”逻辑门的双CAR iCAR的信号域源自免疫检查点，如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）。CTLA-4和PD-1是通常在调节性T淋巴细胞（Tregs）和其他免疫细胞上发现的免疫抑制受体。当CTLA-4和PD-1通过结合相应的抗原激活时，将传导抑制信号以减少细胞因子分泌并抑制免疫细胞激活。因此，当iCARs在正常细胞上检测到抗原时，它们将抑制CAR-T细胞的激活，并作为动态控制器以减少靶向肿瘤毒性。 4.4.2. 带有“与”逻辑门的双CAR 合成Notch（SynNotch）系统是一种通过设计带有“与”逻辑门的双CAR来增强CAR-T细胞靶向活性的有效方法。当细胞表面CAR识别目标抗原时，它会触发转录并合成另一种识别不同抗原的CAR。在这种情况下，只有当双重肿瘤抗原存在时，CAR-T细胞才被激活并攻击肿瘤，从而最小化非靶向肿瘤活性。组合CAR，也称为分裂CAR，是另一种用于减少非肿瘤毒性的策略。信号和共刺激域被分割成两个识别不同肿瘤抗原的CAR。因此，为了激活CAR-T细胞，两种目标分子必须同时存在。 5.CAR-T细胞在实体瘤中的挑战及克服策略  尽管实体瘤是所有癌症中数量最多的，但CAR-T细胞疗法仍然不适用于实体瘤。在治疗实体瘤中，这种疗法有几个障碍，包括抗原特异性/异质性、细胞迁移不良和免疫抑制肿瘤微环境（TME）。 5.1. 抗原特异性/异质性 抗原特异性缺乏和抗原异质性是CAR-T细胞治疗实体瘤的重要障碍，导致严重的靶向肿瘤毒性和疗效不足。CAR-T细胞的理想靶标是肿瘤特异性抗原（TSAs），它们在肿瘤细胞上高水平表达，因此不会损伤健康组织。目前已知CD19、CD22和BCMA高度限制于B细胞谱系抗体，接近TSAs。由针对CD19、CD22和BCMA的CAR-T细胞引起的最常见的靶向肿瘤毒性是严重的B细胞再生障碍，但这可以通过静脉注射免疫球蛋白（IVIG）替代疗法治疗。不幸的是，抗原在实体瘤表面表达，大多数血液肿瘤是肿瘤相关抗原（TAAs），也存在于正常“旁观者”细胞上。因此，CAR-T细胞疗法可能引起较少耐受甚至危及生命的毒性。此外，抗原异质性导致不同肿瘤位点的抗原表达水平不同，这阻碍了CAR-T细胞检测肿瘤的能力。 尽管研究人员付出了努力，但在实体瘤中找到最佳抗原并不容易。开发新的CAR可能是一种更可行的方法来克服抗原特异性/异质性障碍。将BiTEs与CAR-T细胞结合可能是解决实体瘤抗原异质性问题的一种方法。如前所述，这种策略允许CAR-T细胞通过改变BiTEs来识别不同的抗原。它已在几个实体瘤模型中进行了临床前研究，并显示出积极的结果。一些新的CAR，如用于减少靶向肿瘤活性的SynNotch受体系统和组合CAR，也可以促进抗原覆盖并增加实体瘤中的抗原选择性，并已在临床前研究中显示出积极的结果。前面提到的通用CAR，用于克服抗原阴性复发，是另一种针对多种抗原以克服抗原异质性的方法。 5.2. 细胞迁移和浸润 CAR-T细胞只有在检测并结合肿瘤细胞表面表达的抗原时才能被激活。对于血液肿瘤，肿瘤细胞是血管中的血细胞。在治疗实体瘤时，CAR-T细胞需要穿透血管内皮层并进入实体肿瘤病变。迁移的成功主要取决于肿瘤细胞分泌的趋化因子与T细胞上的受体（通常是CXCR3和CCR5）之间的正确配对。然而，它们经常彼此不匹配，或者肿瘤细胞产生的CXCR3和CCR5配体太少，阻碍了T细胞的迁移和浸润。改善迁移问题的策略之一是局部递送。 5.3. 肿瘤微环境 肿瘤微环境（TME）是由肿瘤细胞创造的独特环境，其中观察到低pH、缺氧和营养缺乏。此外，TME往往比正常组织具有更多的抑制性可溶性细胞因子、抑制性免疫细胞和抑制性免疫检查点（例如，PD-1和CTLA-1），阻碍T细胞活性。为了减少抑制性免疫细胞的数量，使用阻断抗体是重塑TME的策略之一。然而，预处理化疗可能不是实现这一目的的最理想方式，因为它也会抑制T细胞活性。更好的策略是使用仅针对免疫抑制细胞的抗体，如抗调节性T细胞（Tregs）抗体和抗髓源性抑制细胞（MDSCs）抗体。同样，阻断抗体也可以用来降低抑制性细胞因子的水平，特别是TME中的主要细胞因子，如转化生长因子-β（TGF-β）。另一种选择是通过基因编辑敲除T细胞上的TGF-β受体。 免疫检查点是免疫系统的安全调节器，防止过度的免疫反应损害体内的正常细胞。然而，一些肿瘤细胞可以通过分泌配体来上调T细胞上的免疫检查点数量并刺激它们，以限制T淋巴细胞活性。因此，将CAR-T细胞与免疫检查点抑制剂（ICIs）结合可能是一种增强T细胞介导毒性的策略。目前，市场上有几种ICIs，如CTLA-4抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂。另一种策略是通过基因修饰敲除CAR-T细胞上的PD-1表达。其他新的CAR设计，如装甲CAR-T细胞和第四代CAR-T细胞（TRUCKs），是基因工程CAR，可以产生细胞因子，这可以刺激免疫反应并调节TME。在注入“装甲CAR-T细胞”后的小鼠模型中观察到对Tregs的内在抗性，这些细胞分泌IL-12，这是一种可以激活免疫细胞的促炎细胞因子。第四代CAR与装甲CAR-T细胞的不同之处在于它们在设计上更加灵活。它们只在检测到目标抗原时开始合成刺激性细胞因子。第四代CAR已在各种实体瘤的临床前模型中进行了测试，并显示出显著的疗效。 5.4. 实体瘤的CAR-T研究 CAR-T疗法已评估用于治疗不同类型的实体瘤，例如结直肠癌（CRC）、乳腺癌（BC）、胸部肿瘤、肝细胞癌（HCC）和卵巢癌。本综述将重点关注四种常见的肿瘤类型以及CAR-T疗法在其中的治疗试验。在CEA阳性CRC中：针对癌胚抗原（CEA）特别开发了CAR-T，CEA是大多数CRC中表达的肿瘤标志物。目前，有几项正在进行的I期研究正在评估CEA导向CAR-T疗法在晚期CRC中的安全性和疗效。这些研究的结果仍在等待中。来自CRC患者的病例报告的最小数据表明，患者在肝脏内完全代谢反应持续了13个月，I期研究的初步结果表明，在15名接受CAR-T疗法的不可切除转移性CRC患者中，有2例部分缓解，9例病情稳定。在I期试验中，前列腺癌患者接受了淋巴耗竭化疗，随后接受了CAR-T疗法，作为连续输注，剂量逐步增加。治疗是可容忍的，5名患者中有2名（40%）实现了部分缓解（PR）和前列腺特异性抗原（PSA）下降50-70%。另一名患者对治疗有轻微反应。 在肝细胞癌（HCC）中，针对潜在的抗原靶标，即肝细胞癌-3（GPC3），开发了CAR-T。在两项评估CAR-T疗法对GPC3+ HCC效果的I期研究中，患者接受了环磷酰胺和氟达拉滨基础的淋巴耗竭输注。共有13名患者参加了研究，其中9名（69%）遭受CRS。没有3/4级神经毒性。总生存率（OS）在6个月时为50.3%，1年时为42%，3年时为10.5%。值得注意的是，研究中的一名患者病情稳定，存活了44个月。在另一项I期研究中，晚期转移性实体瘤患者接受了针对CD133的CAR-T治疗。该研究招募了不同实体瘤的患者，其中包括23名HCC患者。3名患者实现了PR（13%），14名患者实现了病情稳定（SD）（61%）。中位无进展生存期（PFS）为5个月，3个月疾病控制率为65%。对于胸部癌症的治疗，目前正在评估多种靶标，包括EGFR、HER2、MSLN、MUC1、CEA、ROR1和PD-L1，用于肺癌的CAR-T细胞疗法。在这些中，EGFR和MSLN特异性CAR-T细胞由于抗原的特异性更高且靶向肿瘤毒性担忧较低，似乎比其他细胞更有前景。 一项开放标签的I期研究调查了局部递送自体间皮素靶向CAR-T与pembrolizumab治疗恶性胸膜间皮瘤（MPM）。基于临床前工作，pembrolizumab被给予，该工作表明PD-1阻断可以增强间皮素CAR-T活性并挽救耗尽的CAR-T细胞的功能。在这项研究中，27名恶性胸膜疾病患者（无论是原发还是胸膜转移）接受了胸腔间皮素靶向CAR-T；其中25名患者被诊断为恶性胸膜间皮瘤（MPM），其中18名患者在CAR-T细胞疗法后接受了pembrolizumab。基于27名患者中23名接受胸腔间皮素靶向CAR-T的中位总结果，然后是接受pembrolizumab和CAR-T疗法的18名患者的中位总结果。在20个月的中位随访中，CAR-T治疗的中位OS为17.7个月，1年生存率为74%。Pembrolizumab每3周给予一次，以促进CAR-T功能。随着pembrolizumab的添加，患者的结果得到了进一步的增强，中位OS为23.9个月，1年生存率为83%。 6.未来的CAR基础细胞疗法：现成CAR和下一代CAR 自体CAR-T细胞在临床上取得了显著的成果，并戏剧性地改变了血液癌症的治疗。然而，仍然存在一些问题阻碍患者接受CAR-T细胞疗法。除了前几节提到的CAR-T疗法的疗效和安全性问题外，高成本、复杂流程以及大约需要3周时间制造个性化T细胞的等待时间也是阻碍患者接受治疗的因素。因此，为了克服这些障碍，正在开发通用的异体CAR-T细胞（也称为“现成”CAR-T细胞）和其他使用替代效应细胞的CAR。 6.1. 现成CAR-T细胞 与自体CAR-T细胞相比，现成CAR具有许多潜在的好处。首先，可以选择健康捐赠者作为免疫细胞的来源来生成它们。 这可能会导致CAR-T细胞表现更好，因为来自健康捐赠者的免疫细胞没有受到癌症影响或暴露于化疗药物。一些临床和临床前研究表明，从患者身上提取的T细胞的质量和数量会影响CAR疗法的疗效。此外，与未经输注的患者相比，接受化疗的患者更有可能拥有质量较差的T细胞，以及数量不足的T细胞，这可能与CAR-T细胞活性不足和无法收获足够的细胞进行CAR-T制造有关。其次，与生产个性化自体CAR-T细胞的耗时过程不同，可以从单个捐赠者那里产生大量的异体CAR-T细胞，生产出一批保存的CAR-T产品，使患者能够立即接受治疗。 此外，通过大规模生产过程可以显著降低CAR-T疗法的价格。然而，令人担忧的是，如果免疫细胞来源于MHC不匹配的捐赠者，现成CAR-T产品可能会导致移植排斥和移植物抗宿主病（GVHD），这可能是致命的。GVHD是一种不利的免疫反应，发生在给予异体CAR-T细胞时，这是由于宿主免疫系统的“非自我”识别。此外，GVHD可能会导致异体CAR-T细胞的抗肿瘤活性降低，因为它们可能被宿主免疫细胞消灭。已经在临床前和临床研究中测试了几种不同的T细胞来源，以克服GVHD，如病毒特异性T细胞、基因修饰的常规T细胞和非常规T细胞。 使用病毒特异性T细胞可能是降低GVHD风险的潜在方法，因为它们长期以来一直被用来治疗移植后的病毒感染。在I期试验中的安全性已经得到证明，在给予B细胞癌症患者的CAR病毒特异性T细胞的患者中没有报告严重GVHD。T细胞受体（TCR）主要负责识别外来物质和宿主细胞之间的MHC分子。因此，使用基因修饰去除内源性分子，如αβ TCR和MHC，是克服GVHD和排斥问题的另一种潜在策略。在临床研究中，两名患有R/R ALL的婴儿成功接受了通过转录激活样效应子核酸酶（TALEN）基因工程产生的通用CAR-T细胞治疗。目前正在研究将CAR引入各种T细胞亚型。伽马-德尔塔T细胞（γδ T细胞），占T细胞总数的约5-10%，是最有前途的现成CAR生产候选者之一，因为γδ T细胞表面的γδ TCR是不依赖MHC的，从而降低了GVHD的风险。此外，在概念验证研究中已经证明了CAR-γδT细胞治疗实体瘤的前景，其中CAR-γδT细胞显示出额外的抗肿瘤活性，而内在的γδT功能仍然存在。 6.2. 下一代CAR细胞 尽管CAR-T疗法在血液肿瘤中取得了巨大成功，但其毒性和上述其他限制显著阻碍了患者接受治疗及其在实体瘤治疗中的扩展。鉴于这些缺陷，人们越来越感兴趣，并正在进行大量研究，以寻找CAR细胞疗法的替代效应细胞。NK细胞和巨噬细胞是制造下一代CAR的两个有希望的候选者，因为它们具有有利的特性。与T细胞不同，它们是先天免疫系统的成员，可以在没有MHC的情况下直接识别目标细胞，并且不会引起GVHD。因此，它们也是生产现成CAR的可能选择。 NK细胞比CAR-T细胞有几个优势，其中一个是它们即使在MHC分子下调时也能识别肿瘤细胞，从而避免抗原逃逸。此外，NK细胞可以从各种异体来源中提取，如诱导多能干细胞（iPSC）或脐带血，因为NK细胞的激活不需要经过MHC途径。CAR-NK在各种血液和实体瘤的临床前模型中的抗肿瘤活性已经得到证明。此外，在一项招募了11名CD-19阳性血液肿瘤患者的I/II期临床研究中，在给予异体CAR-NK细胞后没有报告显著毒性。在clinicaltrials.gov上注册并且正在进行或招募的基于CAR-NK的临床研究在表3中显示。 巨噬细胞代表另一个有独特特征的有希望的候选者。首先，它们可以通过选择性吞噬作用攻击肿瘤细胞，并将抗原呈递给T细胞以激活适应性免疫。第二，巨噬细胞是肿瘤微环境中最丰富和最高度浸润的先天细胞。最后，它们可以产生趋化因子或细胞因子，因此作为主要的免疫调节剂来重塑抑制性肿瘤微环境。在临床前研究中，CAR巨噬细胞成功地在体外摧毁了癌细胞，并在两种不同的实体瘤的小鼠模型中减少了肿瘤负担，从而提高了OS。其他研究表明，CAR巨噬细胞促进了促炎细胞因子的分泌，并增强了T细胞对肿瘤的细胞毒性活性[77]。值得注意的是，基于CAR-M的I期临床研究已在clinicaltrials.gov上注册并开始招募（表4）。 7.讨论：CAR-T细胞疗法当前的挑战和未来发展动态  7.1. 目标抗原选择  由于其出色的临床结果，更多的研究投入到了这种疗法的开发中。然而，CD19仍然是最受欢迎的目标抗原，因为Kymriah作为第一个抗CD19 CAR产品在2017年获得批准。尽管一些靶标的表达模式，如CD20、CD22和BCMA，与CD19相似，但它们并没有像CD19那样成功。一个可能的原因是CD19的表达比其他靶标更稳定，导致抗CD19 CAR在临床应用中具有更强的抗肿瘤活性。2021年第一个非CD19导向的CAR Abecma的批准突显了为CAR-T细胞疗法寻找理想靶标的困难。令人鼓舞的是，第二年批准了第二个非CD19导向的CAR Carvykti。Abecma和Carvykti都是抗BCMA CAR-T细胞。 7.2. 疗效、安全性和临床应用扩展 CAR-T细胞疗法彻底改变了几种血液癌症的治疗方法，这些癌症曾经没有合适的治疗选择。然而，鉴于这种迫切的未满足医疗需求，CAR-T细胞疗法的批准是基于相当短的研究持续时间、较弱的主要终点和与传统肿瘤学试验相比有限的患者数量。目前市场上的CAR-T细胞产品在I/II期或II期试验中进行，采用开放标签和单臂实验设计。因此，已经注意到设计的某些缺点。首先，这些试验的受试者不到1000人，随访时间不到两年。其次，大多数研究的主要终点是总缓解率（ORR）、完全缓解（CR）率或缓解持续时间（DOR），而不是更有力的终点，如OS或PFS。最后，单臂设计没有对照组来评估预处理化疗对患者的影响了CAR-T细胞输注前的影响程度，或者有多少抗肿瘤反应归因于CAR-T细胞疗法。因此，需要进行更大规模的研究，采用时间到事件终点，并有足够的患者随访时间。 CRS和神经毒性是潜在的危及生命的严重不良事件，极大地限制了CAR-T细胞疗法。由于对因果关系确切机制的理解不足，两者仍然无法预测。认为需要开发更具信息量的临床前模型，以更好地理解这些毒性。此外，每个研究中心都有自己的分级工具和治疗指南来评估这些毒性，这使得数据收集和安全性评估变得困难。令人鼓舞的是，ASTCT共识分级在2018年作为与免疫效应细胞相关的CRS和神经毒性的共识分级系统发布。 令人鼓舞的是，正在开发新的CAR设计来克服上述挑战，其中一些设计在临床前或临床研究中显示出积极结果。带有AND门的双CAR是一种有希望的策略，可以扩大抗原覆盖范围，而带有NOT门的双CAR可以通过作为CAR-T细胞抗肿瘤活性的控制器来减少毒性。一些创新的CAR具有分泌免疫调节分子的能力，可以增加T细胞功能并调节TME，以恢复T细胞的抗肿瘤活性。然而，需要更多时间来适当评估这些新CAR-T设计的有效性和安全性。 7.3. 治疗费用 CAR-T细胞疗法的显著成果被认为是临床成功；然而，在商业方面，CAR-T细胞疗法取得了最小的成功。CAR-T细胞疗法的费用是患者接受治疗的重大障碍，因为制造过程复杂、高度个性化且耗时。例如，Kymriah的单次输注费用为475,000美元，Yescarta的费用为373,000美元，不包括住院治疗副作用。如此高的价格对个人和医疗保健系统都是财务负担，限制了需要它的患者接受CAR-T治疗的机会。 7.4. 未来展望 尽管CAR-T细胞疗法的发展仍然面临许多挑战和障碍，但注册临床研究数量的持续增加表明该领域正在蓬勃发展。新的CAR-T细胞设计和新的CAR，如CAR-NK和CAR-M，显示出治疗实体瘤的潜力。CAR-NK和CAR-M的独特特性也使它们成为开发现成CAR产品的有希望的候选者。因此，相信通过新兴研究，CAR基础细胞疗法将继续得到发展和优化，并将在未来使更多的癌症患者受益。 8. 结论  CAR-T细胞疗法已经显示出出色的临床成果，并显著改变了以前没有太多治疗选择的各种R/R血液肿瘤的治疗方法。然而，高昂的治疗费用给患者和支付者带来了沉重的负担，从而阻碍了它的商业成功。此外，高复发率、肿瘤抗原逃逸和严重的CAR相关毒性是未解决的问题。尽管如此，CAR技术的不断发展、新的CAR开发和下一代CAR，如CAR-NK和CAR-M，以及基于CAR的免疫疗法都有望克服目前的限制，在癌症治疗中实现更安全、更有效、更广泛的应用。同样重要的是，CAR-T疗法是负担得起的，以便更多的患者可以使用它。这将有助于增加我们对CAR-T疗法在实践中的疗效和安全性的了解。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

▎药明康德内容团队报道 在刚刚结束的2024年8月份，中国国家药监局药品审评中心（CDE）共计将6款新药纳入突破性治疗品种。其中，有5款新药拟开发用于癌症治疗，这些抗癌在研产品包括HER2小分子抑制剂、靶向Nectin-4的ADC、抗BCMA×CD3双特异性抗体、皮下注射抗PD-L1单抗，以及第三代EGFR-TKI。 纳入“突破性治疗药物”名单的新药往往针对严重疾病，且在前期临床试验中显示效果或安全性明显优于现有治疗手段。本文将根据公开资料对这些新药进行介绍。 图片来源：123RF 勃林格殷格翰、中国生物制药：BI 1810631 片 作用机制：HER2小分子抑制剂 适应症：非小细胞肺癌 勃林格殷格翰（Boehringer Ingelheim）申报的BI 1810631片被CDE纳入突破性治疗品种，用于治疗携带人表皮生长因子受体-2（HER2）既往接受过全身治疗的晚期、不可切除或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。这是一款口服选择性HER2酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。中国生物制药于今年4月通过合作与勃林格殷格翰共同在中国大陆地区研发和商业化多款肿瘤药物管线，包括这款zongertinib（BI 1810631）。 根据勃林格殷格翰新闻稿介绍，本次zongertinib被纳入突破性治疗品种是基于Beamion LUNG-1临床试验结果。其中，1a期试验数据显示，在可评估疗效的41例NSCLC患者中，客观缓解率（ORR）为54%，疾病控制率（DCR）为93%，总体中位缓解持续时间（mDoR）为15.8个月。每日一次剂量递增组NSCLC患者中位无进展生存期（mPFS）12.3个月。1b期研究仅纳入HER2突变阳性的NSCLC患者，首次中期分析已完成，患者的ORR/DCR分别为74%和91%。 迈威生物：9MW2821 作用机制：靶向Nectin-4的ADC 适应症：尿路上皮癌 迈威生物申报的9MW2821被CDE纳入突破性治疗品种，用于既往铂类化疗和PD-(L)1抑制剂治疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌。9MW2821是一款靶向Nectin-4的抗体偶联药物（ADC），目前已经在中国启动了一线治疗尿路上皮癌的3期关键性注册临床研究。 今年6月，迈威生物在美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上口头报告了9MW2821用于多项晚期实体瘤的1/2期临床研究结果及最新进展，研究涉及的适应症包括尿路上皮癌、宫颈癌、食管癌、三阴性乳腺癌等多种晚期实体瘤。其中，在37例可评估疗效的尿路上皮癌患者中，ORR为62.2%，DCR为91.9%，mPFS为8.8个月，mOS为14.2个月。 智翔金泰：GR1803注射液 作用机制：抗BCMA×CD3双特异性抗体 适应症：多发性骨髓瘤 智翔金泰申报的GR1803注射液被CDE纳入突破性治疗品种，针对适应症为既往至少接受过3线治疗（一种蛋白酶抑制剂、一种免疫调节剂和一种抗CD38单抗）的复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM）。公开资料显示，GR1803是一款重组人源化抗BCMA×CD3双特异性抗体。该产品治疗RRMM的1期临床研究摘要入选了2024年欧洲血液学协会（EHA）年会。在1期临床研究中，RRMM患者接受该产品每周静脉注射一次，总体客观缓解率（ORR）为85%，其中基线合并髓外浆细胞瘤（EMM）受试者的总体疗效评估ORR为100%。 康宁杰瑞、思路迪：重组人源化PDL1单域抗体Fc融合蛋白注射液 作用机制：皮下注射抗PD-L1单抗 适应症：高肿瘤突变负荷（TMB-H）实体瘤 康宁杰瑞和思路迪药业联合申报重组人源化PD-L1单域抗体Fc融合蛋白注射液——恩沃利单抗被纳入突破性治疗品种，用于既往标准治疗失败且无满意替代治疗的高肿瘤突变负荷（TMB-H）不可切除或转移性实体瘤。值得一提的是，近年来美国FDA批准的“不限癌种”新药项目中，高肿瘤突变负荷（TMB）是被使用的生物标志物之一。 恩沃利单抗注射液（KN035）是一款皮下注射抗PD-L1抗体药物，患者无需进行静脉滴注，可在30秒内完成给药，大幅缩短给药时间，具有在家自主给药潜力。该产品此前在中国获批上市，适用于不可切除或转移性微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）的成人晚期实体瘤患者的治疗。 翰森制药：甲磺酸阿美替尼片 作用机制：第三代EGFR-TKI 适应症：非小细胞肺癌 翰森制药甲磺酸阿美替尼片被CDE纳入突破性治疗品种，用于含铂根治性放化疗后未出现疾病进展的不可切除的局部晚期表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的非小细胞肺癌患者的治疗。阿美替尼是一款第三代EGFR-TKI。值得一提的是，阿美替尼针对该适应症的上市申请已经于8月20日获CDE受理，这也是阿美替尼片在中国提交的第四个适应症上市申请。 根据翰森制药新闻稿介绍，3期HS-10296-304研究已经评估了甲磺酸阿美替尼对比安慰剂治疗NSCLC患者的有效性和安全性，该研究针对的正是本次被纳入突破性治疗品种的适应症，主要研究终点为独立评审委员会评估的PFS。 天泽云泰：VGR-R01 作用机制：基因治疗产品 适应症：结晶样视网膜变性（BCD） 天泽云泰研发的治疗用生物制品VGR-R01拟纳入突破性治疗品种，用于治疗结晶样视网膜变性（BCD）。VGR-R01是一款基因治疗产品。在用药方式上，这款基因治疗通过视网膜下腔注射给药，且只需要注射一次就有望起到相应的长期疗效。 根据天泽云泰新闻稿介绍，该公司针对VGR-R01开展了两项临床研究, 入组了Yuzawa 2期或3期BCD患者，BCVA为≤60个ETDRS字母，即≥0.5 logMAR，中心凹视网膜厚度（CFT）为96~274μm。两项研究结果表明，在2~3期BCD患者中，无论是否已存在视网膜脉络膜萎缩，VGR-R01均可预期使患者获益，包括视力提升与功能性视觉改善。目前，一项多中心的3期研究正在准备中。 除了上述产品，复诺健生物申报的重组人IL12/15-PDL1B单纯疱疹I型溶瘤病毒注射液（Vero细胞）也于8月29日被CDE拟纳入突破性治疗品种，用于经标准治疗失败的晚期肝细胞癌。该项拟突破性治疗品种目前尚在公示中。 期待这些在研新药后续临床研究顺利进行，早日为更多的患者带来新的治疗选择。 参考资料： [1]中国国家药监局药品审评中心（CDE）官网. Retrieved Aug 30，2024, From https://www.cde.org.cn/main/xxgk/listpage/4b5255eb0a84820cef4ca3e8b6bbe20c [2]各公司官网及公开资料 本文来自药明康德内容团队，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。转载授权或其他合作需求，请联系wuxi_media@wuxiapptec.com。 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。