PKCθ

OTC2024类器官前沿应用与3D细胞培养论坛圆满落幕，点击图片可查看会后报告，咨询OTC2025类器官论坛请联系：王晨 180 1628 8769 在过去的十年中，RAS 致癌蛋白已经从被认为不可成药转变为拥有两种临床批准的药物，各类KRAS抑制剂已进入白热化阶段。然而，迄今为止临床观察到的 KRAS-G12C 抑制剂单药临床反应有限，且响应时间短暂易耐药，迫使人们提出了一个问题：它们如何更合理地进入临床，与什么药物组合以提供更持久的临床效果? 在这里，作者总结了回顾当前KRAS抑制剂临床前和临床阶段的进展，并讨论KRAS抑制剂的临床挑战和未来方向。 KRAS突变是多种癌症类型的驱动因素，包括非小细胞肺癌 (NSCLC)、结直肠癌 (CRC) 和胰腺导管腺癌 (PDAC) 。KRAS 蛋白主要与鸟苷二磷酸 (GDP) 结合，并处于由内源性鸟苷三磷酸 (GTP) 水解活性维持的无活性构象。KRAS 与 GTP 酶激活蛋白 (GAP )相互作用，加速 GTP 向 GDP 转化，而鸟嘌呤核苷酸交换因子(GEF)与 KRAS 结合导致 KRAS 被动加载 GTP 。GTP 与 KRAS 的结合使活性位点从开放构象转变为闭合构象，允许多个下游效应子通路相互作用和激活，包括 MAPK 和 PI3K 通路。KRAS 的激活状态在体内积累导致下游信号通路的激活，并与肿瘤发生、侵袭性疾病和不良预后有关。 KRAS 突变在多种癌症中很常见，例如，美国 45% 的 CRC 病例和中国 49% 的 CRC 病例;美国 ∼90% 的胰腺导管腺癌 (PDAC)，中国 ∼89%;美国 35% 的肺腺癌(LUAD，非小细胞肺癌的一种亚型，中国 ∼13%。KRAS 的突变亚型主要分为 KRAS (G12D)、KRAS (G12V)、KRAS (G12C)、KRAS (G13D)、KRAS (G12R) 和 KRAS (G12A) 突变、或 KRAS 野生型扩增。KRAS 突变在不同人类癌症中的分布各不相同，41% 的 LUAD 存在 KRAS (G12C) 突变，而 KRAS (G12D) 和 KRAS (G12V) 是 CRC 和 PDAC 中最常见的两个突变。   01   RAS抑制剂的开发及其临床应用 直到 Kevan Shokat 教授的开创性工作，他在 2013 年证明，可以鉴定出与 KRAS G12C 突变形式中新形半胱氨酸 12 残基共价结合的化合物。用硫醇反应性弹头靶向它，通过药物与先前未识别的口袋之间的相互作用提供进一步的选择性位于 KRAS 蛋白的效应器结合 Switch-II 区域下方。不可逆的药物结合导致蛋白质被锁定在 GDP 结合的非活性状态。虽然靶向 GTP 结合的 KRAS 活性形式是更好的选择，但 KRAS G12C 突变体的一个独特特征是它比大多数其他突变体形式更快地水解 GTP，因此突变蛋白最终将完全被困在在药物存在下处于非活性状态。这项开创性工作导致了数十种 KRAS-抑制药物的开发，其中约 20 种药物已在临床试验中进行了评估（图 1）。 图1. 临床试验或临床前开发中的突变特异性和多(K)RAS抑制剂 这些突变体选择性抑制剂的一个关键优势是它们不会阻断野生型 RAS 蛋白的功能，因此它们应该具有高治疗指数，至少在避免脱靶效应的情况下是这样。对所有形式的 RAS 蛋白（pan-RAS, 泛 RAS 或多 RAS 抑制剂）进行全面抑制的一个主要缺点是，由于正常组织中 RAS 蛋白功能的抑制，可能会产生靶向毒性，如正常的内源性 RAS 蛋白在免疫系统中许多细胞（包括 T 细胞和 B 细胞）中发挥着至关重要的作用。因此泛 RAS 抑制可能会损害对肿瘤的免疫反应。 第一代KRAS-G12C 抑制剂涉及两个重要药物：sotorasib (AMG 510) 和adagrasib（阿达格拉西布，MRTX849）。 由于KRAS中的大多数 G12C 突变发生在肺腺癌中，占所有KRAS突变的 40% 和所有患者的约 10%，因此这是临床开发的重点，也是 FDA 批准的适应症。sotorasib 于 2021 年获得批准，adagrasib 于 2022 年获得FDA批准，两者均根据 2 期临床试验结果采用加速审批途径，它们显示出 37%–45% 的良好客观缓解率 (ORR)，并具有中等毒性（20%–45%，3 级或更高级毒性）。sotorasib 和 adagrasib 在KRAS-G12C胰腺导管腺癌 (PDAC) 中至少表现出一定的有希望的临床活性，尽管这些突变在这种高度侵袭性癌症中仅占所有KRAS突变的不到 1.5%，即所有患者的 1.2%。在结直肠癌中，G12C 突变稍微常见一些，约占所有KRAS突变的 7% 或所有患者的 3%；然而，sotorasib 和 adagrasib 的单药活性不太显著，但通过与 EGFR 抑制性抗体西妥昔单抗或帕尼单抗联合使用可显著改善，如同 BRAF 抑制剂所看到的反应。 在获得临床批准的 2 期试验中，KRAS-G12C 抑制剂 sotorasib 和 adagrasib 在前几个月表现出了令人印象深刻的临床活性。然而，正如以前在其他靶向治疗中经常看到的那样，临床反应通常相当短暂，大多数患者很快开始出现耐药。根据 FDA 加速审批流程的条款，3期试验必须验证临床效益。sotorasib 的这些试验现已完成，adagrasib 的研究正在进行中。CodeBreaK 200 是一项随机对照 3 期试验，比较了 sotorasib 与标准疗法多西他赛（化疗）对既往治疗过的晚期KRAS-G12C突变 NSCLC 患者的疗效和安全性。令人惊讶和失望的是，与标准治疗相比，sotorasib 仅将无进展生存期延长了 5 周，并且根本无法改善总生存期。虽然与多西他赛相比，sotorasib 的毒性和生活质量更好，但这一结果也远远低于预期。随后，FDA 肿瘤药物咨询委员会对试验设计发表了高度严厉的评价，从而使 sotorasib 在此情况下的临床价值存在不确定性。 有关 sotorasib 功效的问题应通过后续试验来澄清，并且将热切期待与 adagrasib 的可比结果，以及最近开发的 KRAS-G12C 抑制药物的大规模临床试验结果。不过，现阶段至少第一代KRAS-G12C抑制药物的临床使用，有很多要点是明确的。也是最重要的是，耐药性的发展相当迅速，特别是在肺癌中。 KRAS-G12C突变肺癌通常是一种与吸烟相关的疾病，因此往往表现出较高的肿瘤突变负担。这使得共存突变可能已经存在于肿瘤的某些细胞中，从而导致耐药的产生。许多可能导致耐药性的第二个基因变化已经被发现，通常是通过分析循环肿瘤DNA，这表明耐药性癌细胞的克隆正在被选择以适应药物治疗。除了耐药性的遗传机制外，还发生了多种非遗传信号通路适应，包括由于 MAP 激酶介导的负反馈环路减弱而重新激活的通路。  然而，从这些试验中得出的第二个可能相关的经验与毒性有关。虽然 sotorasib 和 adagrasib 的毒性似乎小于化疗药物多西他赛，但并非没有重大副作用。这限制了药物可以安全达到的剂量水平。更重要的是，这严重限制了这些药物与其他药物联合使用而不限制毒性的潜力，这将阻碍了 RAS 信号传导和免疫检查点组合抑制的研究。最大的希望是能够开发出新一代 KRAS-G12C 抑制药物，这些药物对其靶点更具特异性，脱靶毒性更小，从而可以更有效地抑制通路，并与其他药物更安全地组合。 同时，其他 KRAS 抑制剂也取得了非常令人印象深刻的进展（图 1），另外 16 种抑制剂将于 2024 年初进入临床试验。其中一些可能与第一代抑制剂相比，具有更有利的药理特性和更低的毒性。在 1 期临床试验中，与 sotorasib 相比，divarasib（GDC-6036；罗氏）证明 NSCLC 中 3 级毒性降低（11%），中位无进展生存期（mPFS）延长（13.7 个月）。诺华开发的抑制剂 opnurasib (JDQ443) 也显示出可喜的结果，3 级不良反应低于 10%，ORR 为 40%–50%。然而，值得注意的是，由于患者选择的差异，交叉试验比较很困难；因此，现在知道这些初步结果是否可以转化为正在进行的3期临床试验的明显优势还为时过早。 divarasib（GDC-6036） pnurasib (JDQ443)  Revolution Medicines 公司采用了一种完全不同的靶向 KRAS-G12C 突变蛋白的方法，他们开发了分子胶化合物，可与 KRAS-G12C 共价结合，并与分子伴侣亲环蛋白 A 结合，形成空间位阻、无活性的三聚体复合物。该药物针对 KRAS 的 GTP 结合活性 (ON) 状态，这意味着它比 OFF 状态抑制剂更快速地抑制 RAS 通路活性。  Revolution Medicines的RMC-6236、RMC-9805 和RMC-6291 RMC-6291 目前正在进行临床评估，初步数据表明对先前使用非活性状态 KRAS-G12C 抑制剂进展的晚期 NSCLC 患者有反应。除了针对 KRAS 的 G12C 突变形式外，目前还开发了针对其他氨基酸取代的药物和候选药物，包括针对 G12D、G12S 和 G12R 的化合物，以及针对 G12D、G12V、G13C 和 Q61H 的三复合物抑制剂。Mirati Therapeutics 的 KRAS-G12D 抑制剂 MRTX1133 最近进入临床试验。这种非共价化合物针对 KRAS-G12D 的非活性和活性形式，KRAS-G12D 是癌症中最常见的 KRAS 突变，在胰腺癌和结直肠癌中尤其普遍。另一种针对 KRAS-G12D 的方法是开发双功能 PROTAC 降解剂 (ASP3082，安斯泰来)，该产品现已进入临床试验。 MRTX1133 ASP3082 勃林格殷格翰报告了非共价 KRAS 抑制剂的开发，该抑制剂既针对野生型 KRAS 又针对多种 KRAS 突变形式，优先与非活性状态结合。这些化合物被称为泛 KRAS 抑制剂，不会抑制 NRAS 或 HRAS，这意味着它们可以避免全面抑制 RAS 信号网络所固有的一些可能的毒性。 抑制 RAS 所有亚型的药物也已开发出来，Revolution Medicines 的 RAS MULTI(ON) 现已进入临床试验。与他们的 KRAS-G12C(ON) 抑制剂一样，该化合物在 GTP 结合的 RAS 和亲环蛋白 A 之间形成三聚复合物。临床试验 ( NCT05379985 ) 的早期迹象表明毒性可能是可控的，但对不良事件和亲环蛋白 A 进行更深入的分析。在确定泛 RAS 抑制剂是否存在可行的治疗窗口之前，需要先了解 RMC-6236 的疗效。   02   靶向KRAS突变肿瘤的组合用药策略 如前所述，仅抑制致癌突变 KRAS 似乎不太可能足以治愈晚期KRAS突变癌症。因此，探索联合靶向其他靶点非常重要，以最大限度地发挥 KRAS 抑制的影响。 2.1 肿瘤细胞自主组合：垂直通路抑制 最初在 BRAF 突变黑色素瘤临床上开发的一种解决驱动癌基因靶向效果有限的方法是在激活的癌蛋白上游或下游添加另一种抑制剂，以增加通路抑制的深度。在黑色素瘤中，MEK 抑制剂联合 BRAF 抑制剂，从而显著（尽管适度）延迟耐药性发展的发生。在 KRAS-G12C 抑制剂中添加 MEK 或 ERK 抑制剂已在临床前和早期临床试验中进行了探索。虽然实现了更有效的 ERK 通路抑制，但 MEK 或 ERK 抑制剂缺乏对癌细胞的选择性，因此不太可能改善治疗窗口，并且可能对重要的正常信号传导（包括免疫区室中的信号传导）产生负面影响。 也可以针对 KRAS 上游的同一通路，例如 RTK。同样，在 BRAF 突变癌症中，已有 EGFR 与 BRAF 共同靶向的先例，特别是在结直肠癌中。 抑制 KRAS 信号传导可以缓解抑制 RTK/RAS 通路上游激活的负反馈环路，因此有针对性地抑制 RAS 上游可能是有益的。这已经在 KRAS-G12C 突变结直肠癌的临床中进行了测试，早期迹象表明针对 EGFR 的抑制性有益处。  另一种正在积极探索的上游组合方法是将 SOS1 鸟嘌呤核苷酸交换因子的抑制剂添加到 KRAS-G12C 抑制剂中。因为，KRAS-G12C 仍然在一定程度上依赖于 SOS1 的激活来维持 GTP 结合状态。 另一个因与 KRAS 共同靶向而受到广泛关注的上游成分是非受体蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2，它参与 RAS 途径上游激活复合物的组装。多项研究强调，KRAS 抑制后负反馈回路的缓解可能导致多个 RTK 的激活。因此，抑制 SHP2（RTK 到 RAS 信号传导的常见介质）已被认为是比针对单个 RTK 更通用的克服适应性耐药的方法。  此外，由于 RTK 的重新激活会导致野生型 RAS 亚型的活性增加，因此这种组合还可以增强活性状态 KRAS-G12C 抑制剂的功效。重要的是，除了提供癌细胞内在的更深层次的 RAS 通路抑制外，SHP2 阻断还以普遍有益的方式影响肿瘤微环境 (TME) 中的细胞，特别是通过选择性耗竭促肿瘤 M2 巨噬细胞（通过减弱 CSF1）受体信号传导）和增加 M1 极化促炎巨噬细胞，具有抗肿瘤作用。因此，SHP2 抑制剂结合了肿瘤细胞内在抑制和 TME 靶向的特征，使其成为临床试验中评估的有吸引力的组合。目前多家公司正在探索这种组合策略的潜在好处（表 1）。  表1. 评估 KRAS-G12C 抑制剂与 SHP2 抑制剂联合用药的临床试验 最后，还可以使用两种不同类别的直接抑制剂双重靶向 KRAS。将具有限制 KRAS 上第二位点突变被选择的可能性的优点，并且还可以抑制可能成为突变的野生型 RAS 蛋白的重新激活（由于负反馈回路衰减而被激活）。 2.2 肿瘤细胞自主组合：靶向 KRAS 远端的过程 除了加深对 RAS 信号网络的抑制之外，还探索了针对肿瘤细胞中其他更多下游通路的组合。这些例子包括细胞周期依赖性激酶抑制剂，例如 CDK4/6，mTOR 激酶， eIF4A等。  2.3 针对 KRAS 突变肿瘤细胞和 TME 的组合 十多年来将 ICB 与其他致癌基因靶向药物（例如 BRAF 或 EGFR 抑制剂）相结合的尝试并未能在临床上产生重大影响。将 KRAS-G12C 抑制剂与 PD-1 或 PD-L1 靶向 ICB 相结合的试验的早期临床数据揭示了这种方法面临的巨大挑战，下一节将更详细地讨论这些挑战。   03   癌细胞中的 RAS 信号传导驱动免疫逃避 KRAS 突变诱导多种细胞因子和趋化因子的表达，其中许多有助于促进免疫抑制性 TME（图 2）。 图2 RAS信号驱动免疫逃避的机制 肿瘤细胞中的 KRAS 信号传导会影响 TME 的变化，从而通过一系列机制抑制肿瘤浸润 T 细胞的功能。ERK-MAPK通路直接诱导IL-10和TGF-β的表达和分泌，促进常规Th1 CD4 + T细胞转化为免疫抑制调节性T细胞（Treg），以及其他免疫抑制功能。 KRAS 突变触发的另一种免疫抑制机制是促进肿瘤细胞表达免疫检查点配体 PD-L1，从而直接抑制细胞毒性 T 细胞反应。   KRAS 突变不仅能够直接通过 RAF-MAPK 和 PI3K 途径（这两种途径均参与免疫抑制机制）发出信号，还可以激活促炎 NF-κB 途径，从而促进多种细胞因子和趋化因子的表达。激活的 RAS 与 RAL 小 GTP 酶的鸟嘌呤核苷酸交换因子结合，直接激活激酶 TBK1 与 IKKε 复合，驱动 NF-kB 的激活。 KRAS 突变抑制肿瘤固有干扰素 (IFN) 信号传导。TME 内的 IFN 信号传导在免疫监视中发挥着关键作用，因为它促进主要组织相容性复合体 (MHC) I 类抗原呈递和 T 细胞趋化剂的分泌。  KRAS 突变肿瘤的免疫特征受到抑癌基因伴随突变的影响。在KRAS突变肺癌中，除了 p53 之外，抑癌基因 LKB1/STK11 和 KEAP1 也经常共同发生突变，这两种基因均已被证明可以驱动免疫逃避。LKB1 突变肿瘤已被证明具有免疫排斥性TME。KEAP1 突变也与 T 细胞排斥的 TME 相关。KEAP1 缺失导致转录抑制因子 EMSY 的积累，直接抑制 I 型 IFN 应答基因的转录。 癌细胞中的 KRAS 抑制可逆转免疫逃避 鉴于 RAS 在增强免疫抑制机制中的作用，毫不奇怪，突变体特异性 KRAS 抑制剂的治疗会抵消这些机制，从而导致免疫 TME 成分的深刻重塑。在 PDAC 小鼠模型中抑制 KRAS-G12D 后，还观察到 TME 重塑和抗肿瘤免疫增强(图3）。TME 重塑的机制可归因于直接肿瘤细胞内在效应和间接效应的结合。癌细胞分泌的单核细胞和中性粒细胞趋化剂（例如 CXCR2 配体）减少，导致这些免疫抑制型细胞的浸润受损。KRAS 抑制剂治疗的肿瘤还表现出 T 细胞趋化细胞因子（例如 CXCL9 和 CXCL10）分泌增加，与 CD8 + T 细胞、CD4 + T 细胞和 Tregs 浸润增加相关。这些细胞因子可以由不同的细胞类型分泌，包括癌细胞和抗原呈递细胞（APC）。与此同时，由于癌细胞死亡导致抗原库增加，APC 的激活也会增加。癌细胞和 APC 增强的抗原呈递可以增强 T 细胞的识别和激活。 图3突变体特异性KRAS抑制减少免疫抑制并重塑免疫肿瘤微环境   04    RAS 抑制剂和 ICB 联用的基本原理 ICB 疗法，例如针对 PD-(L)1 和 CTLA-4 的疗法，通过重振抗肿瘤免疫反应发挥抗肿瘤作用。与通常导致短暂反应的靶向治疗相反，ICB 可以在一小部分患者中实现持久的反应。这一成功使他们被批准用于治疗多种癌症类型。PD-1 或 PD-L1 阻断抗体，无论是单独使用还是与化疗联合使用，都是治疗缺乏靶向致癌突变的晚期 NSCLC（包括具有 KRAS 突变的患者）的一线疗法。因此，考虑到 KRAS 在抑制抗肿瘤免疫反应中的作用以及 KRAS-G12C 抑制后 TME 的深刻重塑，研究 KRAS 抑制剂与抗 PD(L)1 疗法联合治疗 NSCLC 是有充分理由的。 4.1 KRAS-G12C 抑制剂的临床前数据 如前所述，KRAS-G12C 抑制剂可以逆转致癌 KRAS 驱动的免疫抑制机制，创造出更有利于引发抗肿瘤反应的 TME。事实上，KRAS-G12C 抑制剂与抗 PD-1 疗法的组合可进一步增强 T 细胞活性，在结直肠癌 (CRC) 和肺癌小鼠模型中显示出强大的联合效果，并且可以使大多数癌症获得长期治愈。 然而，在代表免疫冷肿瘤的小鼠模型中，包括缺乏新抗原的免疫模型和排除T细胞的模型，用KRAS-G12C抑制剂治疗仍然能够至少部分逆转免疫抑制并增加T细胞的浸润和活化。然而，添加抗 PD-1 治疗并不会导致生存率增加。活性状态 KRAS-G12C 抑制剂也观察到了类似的结果，该抑制剂在免疫原性模型中显示出与抗 PD-1 阻断的协同作用，但在免疫冷肿瘤模型中则不然。 这表明只有对 ICB 有内在反应的患者才会从这种组合中受益。 当泛 RAS 抑制剂 RMC-6236 与抗 PD-1 联合使用时，也观察到了协同组合。这些发现与早期的研究相一致，这些研究表明使用 MEK、RAF 或 EGFR 抑制剂靶向 RAS 通路也可以逆转免疫抑制并增强免疫疗法的疗效。然而，RAS-MAPK通路在免疫细胞的增殖和激活中也发挥着关键作用。因此，高剂量的 RAS 途径抑制剂可能会损害免疫反应，从而限制 ICB 疗法的有效性。作为一种替代方法，一些策略建议间歇性给药 MEK 抑制剂以靶向癌细胞，同时保持 T 细胞活化。 4.2 KRAS-G12C 抑制剂的临床数据 多项研究表明，与野生型肿瘤患者相比，携带KRAS突变的 NSCLC 患者对 ICB 表现出更有利的反应，尽管存在相互矛盾的报道。鉴于 KRAS-G12C 抑制剂和抗 PD-1 疗法在小鼠模型中的组合的有前景的临床前数据，目前正在进行的多项临床试验正在评估这种组合（表 2）。  表2.评估 KRAS 抑制剂与免疫检查点抑制剂联合治疗的临床试验  安进公司于 2022 年 9 月报告了临床试验 CodeBreaK 100 和 CodeBreaK 101 中 1b 期探索的这种联合疗法的初步安全性和有效性评估。在这两项试验中，患者接受了不同剂量的 sotorasib 治疗（120-960 mg QD）与 pembrolizumab（抗 PD-1）或 atezolizumab（抗 PD-L1）联合使用。虽然所提供的数据没有提供足够的信息来评估疗效，但很明显，与sotorasib 单药治疗相比，该组合导致 3 级和 4 级肝毒性的发生率更高。事实上，当两种疗法同时使用时，50% 的病例会因治疗相关不良反应 (TRAE) 导致治疗停止。这些试验还包括在 sotorasib 21 或 42 天治疗后接受该组合，这导致肝脏毒性的发生率较低，但仍然显著。与此相一致的是，在既往接受过抗 PD-(L1) 治疗的患者中也观察到了与 sotorasib 相关的严重肝毒性，一项研究建议在最后一次 ICB 剂量与开始 sotorasib 治疗之间间隔 30 天。 Mirati Therapeutics 还报告了 KRYSTAL-1 和 KRYSTAL-7 试验中 adagrasib 和 pembrolizumab联合用药的初步结果。与 sotorasib 的数据相比，这些试验主要证明了低度肝脏毒性和更易于管理的安全性。最近，KRYSTAL-7 试验的最新报告已经发布，确认毒性是可控的，只有 16% 的患者表现出 3 级肝脏毒性。然而，尽管导致治疗中断的 TRAE 发生率较低，但 TRAE 仍导致约 50% 的患者减少剂量或中断剂量。值得注意的是，在PD-L1肿瘤比例评分（TPS）超过50%的患者中，ORR为63%，疾病控制率为84%。这些结果无疑是有希望的；然而，值得注意的是，该试验是在未接受过 ICB 的患者中进行的。因此，有必要在该患者组中进行适当的 3 期临床比较，评估adagrasib 联合 pembrolizumab与单独使用pembrolizumab。事实上，这种比较已经作为 KRYSTAL-7 试验的一个实验组。Mirati 还在开展一项试验，评估 adagrasib 联合 pembrolizumab 和化疗治疗 PD-L1 TPS<50% （NCT05609578） 的 NSCLC 患者的疗效。然而，尚不清楚adagrasib 联合 pembrolizumab 用药观察到的毒性是否与化疗的共同给药相一致。 一个重要的考虑因素是确定哪些患者可以从 KRAS-G12C 抑制剂与抗 PD-(L)1 疗法的联合治疗中受益。临床前研究尚未证明这种组合在免疫冷模型中具有生存优势。 这一发现具有重要意义，因为大多数评估该组合疗效的试验都是 1/2 期剂量递增研究，并且包括很大比例的接受抗 PD-(L)1 治疗后病情进展的患者。因此，虽然这些试验对于评估每种特定 KRAS-G12C 抑制剂与抗 PD-1 组合的毒性特征至关重要，但它们提供的疗效数据可能存在局限性。另一个考虑因素是同时发生的基因组改变（例如 p53、LKB1 或 KEAP1）的存在是否会影响这些组合的结果。最近的一份报告表明KEAP1 、 SMARCA4和 CDKN2A的共突变与 KRAS-G12C 抑制低（lower）反应相关，而 LKB1 和 KEAP1 的改变与 ICB 较差（poor）反应有关。这些数据表明需要对患者进行分层，因为某些患者群体可能需要额外的组合来延长对 KRAS 抑制剂的反应。 4.3 PDAC 中的 KRAS-G12D 抑制剂 KRAS 突变存在于超过 90% 的胰腺腺癌中，这是最具挑战性的癌症之一。Sotorasib 和 adagrasib 在转移性 PDAC 患者中也显示出一定的临床疗效，ORR 为 21%–33%，mPFS 为 4–7 个月。 然而，由于携带KRAS-G12C突变的患者群体较少（1.5%），数量受到限制。最近开发出 KRAS-G12D 抑制剂后，这种治疗策略现在可以在更多的 PDAC 患者中进行评估，因为KRAS-G12D突变占病例的 30% 以上。然而，考虑到 KRAS-G12C 抑制剂的反应持续时间较短，这种肿瘤类型可能也需要联合治疗。因此，随着非共价 KRAS-G12D 抑制剂 MRTX1133 的开发，多项研究探讨了在肺和结直肠癌临床前模型中观察到的 KRAS-G12C 抑制剂与 ICB 的协同作用是否可以扩展到用 KRAS-G12D 抑制剂治疗的胰腺肿瘤。 KRAS-G12D 抑制与 ICB 的组合已在原位植入的 PCK-HY19636 PDAC 小鼠模型中得到初步证实。在这些肿瘤中，与单独使用 MRTX1133 相比，MRTX1133 与抗 CTLA-4 或抗 CTLA-4+抗 PD-1 组合可延长生存期。在这些肿瘤中，CD8+ T 细胞（而非 B 细胞）的耗竭完全消除了 MRTX1133 的抗肿瘤功效。在皮下生长的 KYCY 2838c3 PDAC 模型中获得了不同的结果，其中当撤回 MRTX1133 治疗时，CD4 + /CD8 + T 细胞耗竭会阻止完全应答者的产生，但初始应答不需要 T 细胞。在该原位生长模型中，还观察到使用活性状态抑制剂 RMC-9805 与抗 PD-1 组合进行 KRAS-G12D 抑制的显著组合益处。  尽管临床前研究已证明 KRAS 抑制可以有效重塑 PDAC 中的 TME，并表明 KRAS-G12D 抑制剂与 ICB 联合使用的潜在益处，但 PDAC 的特点是肿瘤突变负荷低和免疫抑制性 TME，这通常会导致对 ICB 的反应不佳。帕博利珠单抗仅在微卫星不稳定性高或错配修复缺陷的病例中获得批准用于晚期 PDAC，仅占病例的 1%–2%，尽管后续报告表明即使在该亚组中反应率也较低。这就提出了一个关键问题：KRAS 抑制引起的免疫浸润增加是否足以使这种极度免疫抑制的肿瘤类型对 ICB 敏感。目前，有五种KRAS-G12D抑制剂正在进行临床试验，包括非共价抑制剂MRTX1133、活性状态抑制剂RMC-9805和KRAS-G12D降解剂ASP3082。这些试验处于早期剂量递增阶段，尚未提出临床组合。然而，鉴于 PDAC 历史上缺乏对 ICB 的反应，联合策略可能最初会集中于非免疫治疗方法。   05    KRAS 抑制剂与免疫疗法相结合的挑战 将新的组合从临床前模型转化为临床实践提出了巨大的挑战，主要是因为难以预测治疗相关的毒性。当处理具有不同作用机制的药物的正交组合时，这变得更加复杂。这种复杂性凸显了一个重要问题，因为不可接受的毒性导致的临床失败很常见。为了使联合疗法取得成功，重要的是所使用的药物在单独施用时具有可接受的毒性。最初，人们认为这对于突变体特异性 KRAS 抑制剂来说不是问题，因为它们专门针对癌细胞，从而最大限度地减少与其他细胞中通路抑制相关的靶向毒性。然而，第1期试验表明，这些化合物不能免除不良反应。事实上，sotorasib、adagrasib 和 divarasib 几乎在所有患者中都报告了不良事件，其中一些达到 3 级或更高，导致治疗中断甚至停止。 有几个因素可能导致这些毒性。每天使用 960 毫克 sotorasib 的极高剂量可能会加剧这种情况。剂量递增试验通常旨在确定最大耐受剂量。然而，这个概念最初是为细胞毒性药物设计的，可能不适用于靶向治疗，特别是突变体特异性化合物，因为它可以增加毒性而不增加任何功效益处。事实上，尽管 FDA 批准 sotorasib 的剂量为每日 960 毫克，但仍需要进行上市后试验来评估较低剂量。与 KRAS-G12C 抑制剂相关的毒性的另一个可能原因是它们与蛋白质组中其他反应性半胱氨酸的共价结合。原则上，这些药物只能共价结合并抑制 KRAS-G12C 蛋白，而不是其他蛋白；早期对工具化合物 ARS-1620 的研究表明，培养细胞中就是这种情况。一项对接受与临床剂量相当的 sotorasib 治疗的小鼠进行的研究表明，sotorasib 与 300 多种脱靶蛋白存在非常广泛的共价结合，包括 KEAP1、微管蛋白和血红蛋白。这些药物在临床上出现的毒性可能是由药物与其他蛋白质的脱靶共价结合引起的。 如前所述，sotorasib与抗 PD-(L)1 组合导致 3-4 级肝毒性发生率较高，而adagrasib 与帕博利珠单抗组合时此类毒性不太明显。这些毒性的确切机制尚不清楚，需要进一步研究。然而，两种抑制剂之间观察到的差异表明，这些毒性可能部分归因于化合物特异性作用，部分归因于前面描述的机制。sotorasib 和 adagrasib 之间的一个不同特征是它们各自在血浆中的半衰期，sotorasib 为 5.5 小时，adagrasib 为 23 小时。这表明 sotorasib 的代谢速度更快。sotorasib 代谢物在肝脏中积累的增加可能会增强抗 PD-(L)1 相关的肝毒性。在这种情况下，毒性可能会根据化合物的代谢而变化，并且可以通过较低的药物剂量或不同的治疗方案来降低。在这种情况下，需要较低剂量的化合物的更有效的抑制剂也可以最大限度地减少毒性。 sotorasib 联合抗 PD-(L)1 疗法，甚至序贯抗 PD-(L)1 和 sotorasib 治疗观察到的肝毒性与已报告的 ICB 相关免疫相关不良事件一致。 这些毒性通常表现为炎症反应，类似于各种器官（包括肝脏）的自发性自身免疫性疾病。因此，这种毒性的另一个潜在原因可能是抑制剂的共价反应，这可能导致蛋白质-药物缀合物的形成。ICB 引起的全身免疫激活可能会增加针对这些缀合物的反应并导致肝脏炎症。如果情况确实如此，那么使用非共价抑制剂（例如 KRAS-G12D 抑制剂 MRTX1133）可能不会观察到此类毒性，或者至少不会那么严重。与此一致的是，序贯 PD-(L)1 疗法和共价 EGFR 抑制剂奥希替尼常见严重的免疫相关效应，但其他 EGFR 靶向疗法不会发生这种效应。   06    KRAS 靶向免疫治疗组合不止PD-(L)1 虽然期待正在进行的将 KRAS 抑制剂与抗 PD-(L)1 疗法相结合的临床试验的结果，但有令人信服的证据支持重新激活免疫系统以增强和延长对 KRAS 抑制剂的反应的潜在益处。然而，这种组合可能不足以使大多数患有KRAS突变的免疫冷肿瘤患者受益。在这种情况下，有必要探索针对其他免疫成分的组合，以有效靶向这些肿瘤。有许多与 KRAS 抑制剂联合治疗的候选药物，潜在的治疗策略如图 4所示。 图 4. 作为单一疗法或与 KRAS 抑制剂联合治疗的针对 KRAS 突变肿瘤的潜在免疫疗法 6.1 增强T细胞活性 长期耗竭的 T 细胞可以共表达多个检查点，目前正在进行大量试验来评估针对其他检查点的潜力，无论是作为单一治疗还是与抗 PD-(L)1 治疗相结合。就非小细胞肺癌而言，PD-1和CTLA-4的联合疗法已获得FDA批准，正如在黑色素瘤中联合阻断 PD-1 和 LAG-3 一样。另一种激活 T 细胞的方法涉及使用细胞因子来增强 T 或 NK 细胞的活性，例如 IL-2 或 IL-15。然而，重组细胞因子的治疗用途受到严重毒性的限制。Revolution Medicines 在 NSCLC 和 PDAC 小鼠模型中证明了 IL-2/IL-15 模拟物 NL-201 与其 KRAS-G12C 和 KRAS-G12D 抑制剂组合的协同作用。 为了使 ICB 与 KRAS 抑制联合使用对患者有效，阻断 RAS 信号传导需要启动对抗原特异性 T 细胞的识别。人们一直在寻找放大肿瘤浸润淋巴细胞中次优 T 细胞受体信号传导的方法，这可能是由肿瘤细胞上低亲和力抗原呈递或低 MHC I 类表达引起的。一种显示出前景的方法是抑制二酰甘油激酶 (DGK)，这是一种脂质激酶家族，可磷酸化二酰甘油 (DAG) 以形成磷脂酸。DAG 被 DGK 耗尽，是调节多种细胞信号转导途径的关键第二信使，包括 RAS-MAPK 及 PKCθ，后者可促进 NF-κB 激活，两者对于淋巴细胞激活都是必需的。淋巴细胞仅表达 DGKα 和 δ，并且已证明 DGKα/δ 的药理学抑制可放大次优 T 细胞受体信号传导，从而恢复 ICB 难治性疾病中有效的免疫反应，至少在小鼠模型中是如此。 另一种新兴方法是开发双特异性抗体，它可以靶向两个或多个受体。例如，靶向 PD-1 和 CTLA-4 的双特异性抗体 XmAb20717 对 PD-1 具有更高的亲和力，可引导与 PD-1 阳性细胞的结合，从而可能减少与 CTLA-4 靶向相关的毒性。已证明共价 KRAS-G12C 抑制剂可以产生可由 MHC-I 呈递的药物肽新抗原。这些复合物可以被抗体识别，然后被设计成 BiTE，可以引导细胞毒性 T 细胞针对已内化 KRAS-G12C 抑制剂的 KRAS-G12C 突变癌细胞做出反应。如果形成半抗原肽：MHC 复合物，这种方法可用于靶向对 KRAS-G12C 抑制或其他共价抑制剂具有抗性的癌细胞。 即使没有与共价抑制剂半抗原结合，KRAS 突变肽也可以由 MHC-I 呈递并被细胞毒性 T 细胞识别。这一现象最初是在一名 CRC 患者中观察到的，随后又在一名转移性胰腺癌患者中观察到的，两者都携带 KRAS-G12D 突变。经改造可表达特定 KRAS 反应性 TCR - T 细胞已在临床前研究中显示出治疗功效。这些概念验证研究为在更大规模的临床试验中测试这种方法提供了证据（ NCT03190941 、 NCT0374532 ）。目前的工作重点是识别额外的突变 KRAS 表位和呈现它们的 HLA 等位基因，以及增强工程 TCR 的亲和力。针对突变 KRAS 的 T 细胞反应的鉴定也促进了针对这些突变的疫苗的开发。尽管目前正在对疫苗与 ICB 联合进行测试，但这种方法也可以与 KRAS 抑制剂联合探索，以消除耐药癌细胞。 6.2 靶点免疫抑制机制 此外，还需要克服 TME 中的免疫抑制。对 T 细胞导向的癌症免疫疗法缺乏反应可能是由多种机制引起的，包括缺乏 T 细胞浸润、T 细胞活化不良或抗原呈递缺陷。识别耐药机制可以深入了解哪些细胞类型阻碍免疫攻击，并提出替代治疗策略。多项研究表明，KRAS-G12C 抑制剂治疗可增加 Treg细胞的浸润。Tregs 具有抑制抗肿瘤免疫的能力，目前的策略是通过靶向特定的细胞表面标志物（例如 CD25 或 CCR8）来测试肿瘤浸润性 Tregs 的选择性耗竭。Tregs 在抑制各种组织中的自身免疫反应中发挥着重要作用，因此找到选择性靶向肿瘤而不是其他组织中的 Tregs 的方法非常重要。对差异表达基因的分析强调了细胞表面趋化因子受体 CCR8 在这方面的潜力，与体内其他部位相比，它似乎在肿瘤的 Tregs 上选择性表达。  在某些肿瘤中，髓系细胞在驱动治疗耐药性方面发挥着重要作用。在 PDAC 中，KRAS-G12D 抑制会改变 TME 中的巨噬细胞和骨髓细胞组成。这包括促炎性 M1 样巨噬细胞的增加和 CCL2 分泌的增加，进而招募 CCR2 阳性巨噬细胞。抑制 CCR2 与化疗相结合，可提高携带 KPC 原位肿瘤的小鼠的存活率。 6.3 针对 KRAS 驱动的免疫逃避机制 虽然 KRAS 抑制可以有效逆转致癌 KRAS 驱动的免疫抑制机制，但肿瘤细胞通过重新激活 MAPK 通路来快速适应。这不仅促进癌细胞的存活，还重新激活免疫抑制途径。为了防止这种情况，另一种策略是直接针对 KRAS 驱动的免疫逃避机制。KRAS 驱动 COX-2 的表达，COX-2 合成免疫抑制性前列腺素 E2。COX-2 或前列腺素受体的抑制可增加抗 PD-1 疗法的敏感性，并与 KRAS-G12C 抑制剂联合使用。  KRAS 还可以通过上调 CD73 来增加细胞外腺苷水平。 腺苷可以抑制多种免疫细胞的活性，包括 T 细胞和 NK 细胞。因此，正在研究几种针对癌症中这一途径的方法。 在多种癌症类型中，KRAS 可以诱导 CXCR2 配体的分泌，导致髓系抑制细胞的积累。CXCR2 的靶向抑制增强了 CRC 和 PDAC 小鼠模型对 ICB 的反应。  最后，巨噬细胞上的SIRPα与肿瘤和其他细胞上表达的CD47相互作用，抑制巨噬细胞的吞噬作用。由于 CD47 的表达是由肿瘤细胞中的致癌 RAS 信号传导诱导的，RAS 的抑制可能伴随着 CD47 表达的降低以及肿瘤细胞对巨噬细胞吞噬作用的敏感性增加，这表明针对 CD47-SIRPα 轴的治疗可能与 RAS 抑制剂有效结合。 然而，这些方法的普遍局限性是它们仅关注致癌 KRAS 调节的多种免疫抑制途径之一，并且 KRAS 下游这些途径之间的冗余可能会减弱反应。 6.4 肿瘤内在和肿瘤外在机制的双重靶向 另一种策略是联合靶向治疗，不仅可以实现更持续的 KRAS 通路抑制，还可以增强抗肿瘤反应。如前所述，这可以通过 KRAS 和 SHP2 抑制剂的组合来实现。SHP2 是一种磷酸酶，介导从 RTK 到 RAS 的信号传导；因此，抑制 SHP2 可防止由于 RTK 激活而产生的适应性抵抗。 此外，虽然对 SOS1 在 TME 中的作用研究还不够详细，但也有证据表明，敲除 SOS1 可能会降低 TME 的免疫抑制性，从而对肿瘤产生额外的影响，并靶向 RAS 通路激活。 在下游更远端，抑制细胞周期检查点激酶 CDK4/6 的药物已描述了肿瘤细胞内在和外在免疫调节机制的类似组合   07    结论 在发现 RAS 作为第一个人类癌基因大约过了四十年后，针对 RAS 的药物终于进入临床，为治疗由这些癌基因驱动的大约五分之一的癌症提供了巨大的机会。了解 RAS 靶向药物如何最好地与免疫疗法结合，需更全面地了解RAS突变肿瘤细胞如何重新编程肿瘤免疫微环境，最终有望通过使用适当的 RAS 靶向药物和免疫疗法产生更大的临床影响组合。 参考:10.1016/j.ccell.2024.02.012 END 免责声明：本文仅作知识交流与分享及科普目的，不涉及商业宣传，不作为相关医疗指导或用药建议。文章如有侵权请联系删除。 OTC2024类器官前沿应用与3D细胞培养论坛圆满落幕，点击图片可查看会后报告，咨询OTC2025类器官论坛请联系：王晨 180 1628 8769

TIS2024第四届自免疾病细胞疗法与干细胞疗法论坛重磅来袭，点击图片查看重磅嘉宾，合作详询：王晨 180 1628 8769 （扫码立即报名获取TIS2024免费票） 肿瘤免疫治疗群雄并起，TCR疗法在实体肿瘤治疗中展现出了巨大潜力。随着TCR蛋白药Kimmtrak (tebentafusp)和TCR-T细胞药Tecelra (Afami-cel)的陆续上市，TCR疗法终于全面进入商业化阶段，开启肿瘤免疫治疗新篇章。 ——维渡纵横 作    者  |  郭维；郭允乐 来    源  |  维渡纵横 微    信  |  Yunle_G 刊    号  |  Vol.116 目   录 [向上滑动阅览]              1. TCR功能结构和工程化              2. TCR抗原筛选技术简介              3. TCR疗法的靶点分布情况              4. TCR疗法的药物形态分类              5. TCR疗法的临床研究进展              6. TCR疗法的生产工艺研究              7. TCR疗法的的产业链分析              8. TCR疗法的市场和商业化              9. TCR疗法的资本市场表现              10. 总结与展望 TCR疗法起源于1986年，巴塞尔免疫研究所Michael Steinmetz博士首次将一个T细胞的TCR基因转移到另一个T细胞中，从而赋予第二个T细胞相同的抗原特异性。2002年，Rosenberg团队率先从黑色素瘤组织中分离出肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor infiltrating lymphocyte，TIL），体外扩增回输后特异性杀伤黑色素瘤细胞，但由于TIL的提取扩增工艺等难点，科学家开始探究能否在正常外周血淋巴细胞（Peripheral blood lymphocyte，PBL）上导入已知的抗原特异性TCR基因进行治疗。2004年，Rosenberg团队首次将靶向MART-1的自体TCR-T进行回输，参与试验的17名患者中有2人出现了肿瘤缩小，证明了基因改造TCR用于肿瘤治疗的可行性(Science 2006, 314, 126)，拉开了TCR疗法的帷幕[盘点TCR-T细胞疗法, 维渡纵横, 2021]。 TCR疗法已经演变成基于peptide-MHC（pMHC）识别为主的“TCR-T细胞疗法”、“TCR蛋白药”、“TCR类抗体药”三种疗法，其中，TCR-T细胞疗法领域于2024年8月1日获批一款上市，TCR蛋白药领域于2022年1月27日获批一款上市。 Vol.1 TCR的结构和工程化   TCR是T细胞表面的特异性受体，以非共价键与CD3结合，形成TCR-CD3复合物，通过识别并结合MHC呈递的抗原，从而激活T细胞，促进T细胞的分裂与分化。MHC（Major Histocompatibility Complex，MHC）即主要组织相容性复合体，是一组编码动物主要组织相容性抗原的基因群的统称，人类的MHC被称为HLA，可将细胞内蛋白分解后的片段呈现在细胞表面，TCR通过与MHC相结合来判断靶细胞是否正常，如果T细胞发现MHC呈现出的蛋白片段是变异的，就会杀死该靶细胞。 1.1 TCR功能和信号转导 TCR是T细胞表面的特异性受体，以非共价键与CD3结合，形成TCR-CD3复合物。TCR的作用是识别抗原，是T细胞表面的特征性标志。TCR基因重排能够形成约10E18种TCR序列，形成容量庞大的TCR库，赋予个体几乎是无限的抗原识别和应答能力，保证个体在多变环境中能和外来抗原(病原体)发生有效的免疫应答。在不同个体中同一TCR能够识别相同pMHC，为TCR的通用性奠定了基础。 为了提供宿主保护，免疫系统将病原体和肿瘤等转化为短肽(抗原肽，最多24个残基)，与主要组织相容性复合体(MHC)结合形成“抗原肽-MHC分子复合物”(肽负载MHC ，pMHC)，呈递给T细胞受体（TCR）特异性识别，激活T细胞增殖并引发特定的细胞免疫应答。（注:人类的MHC被称为HLA，对应抗原肽-HLA分子复合物为pHLA） 图1. TCR-CD3与pMHC复合物 小贴士 MHC        主要组织相容性复合体(Major Histocompatibility Complex，MHC)是一组编码动物主要组织相容性抗原的基因群的统称。人类的MHC被称为HLA (Human Leukocyte Antigen，HLA)， 即人白细胞抗原，位于人6号染色体短臂上。小鼠MHC被称为H-2，位于小鼠17号染色体上。MHC分为MHC I、MHC Ⅱ、MHC Ⅲ三类。       MHCⅠ位于一般细胞表面上，提供一般细胞内部的特殊状况。比如该细胞遭受病毒感染，则将病毒外膜碎片之氨基酸链透过MHC提示在细胞外侧，可以供CD8+ T细胞等辨识以进行杀伤。       MHC Ⅱ大多位于抗原呈递细胞(APC)上，如巨噬细胞、DC等，提供细胞外部的状况，如组织中有细菌侵入，则巨噬细胞进行吞噬后，把细菌碎片利用MHC提供给辅助T细胞，启动免疫反应。        MHC Ⅲ 主要编码补体成分、肿瘤坏死因子(TNF)、热休克蛋白70(HSP70)、21羟化酶基因(CYP21A、CYP21B)等。         HLA是人类多态性最丰富的遗传系统，位于第6号染色体短臂6P21.31区，长3600kb。1999年已完成全部序列分析及基因定位，在此区域内共确认了224个基因座位，其中128个为功能性基因，其中39.8%和免疫功能相关。HLA基因根据其编码分子的分布与功能不同分为3个区，即Ⅰ类基因区，Ⅱ类基因区，Ⅲ类基因区。 TCR激活可促进许多信号转导级联反应，通过调控细胞因子产物、细胞生存、增殖和分化来最终决定细胞命运。 图2. TCR的激活过程 TCR激活的早期事件是由淋巴细胞蛋白质酪氨酸激酶 (Lck)对TCR-CD3复合体胞质一侧的免疫受体酪氨酸依赖性活化基序 (ITAMs) 的磷酸化作用。CD45受体的酪氨酸磷酸酶可调节Lck和其他Src家族酪氨酸激酶的磷酸化和激活。Zeta链相关蛋白激酶(Zap-70)受到招募，聚集至TCR-CD3复合体处并激活，从而启动对下游接头蛋白或骨架蛋白的招募和磷酸化。SLP-76被Zap-70磷酸化后促进招募Vav(一种鸟苷酸交换因子)、接头蛋白NCK和GADS以及一种可诱导T细胞激酶 (Itk)。磷脂酶Cγ1 (PLCγ1) 被Itk磷酸化后导致磷脂酰肌醇-4,5 二磷酸 (PIP2) 的水解，产生第二信使甘油二酯(DAG)和三磷酸肌醇(IP3)。DAG激活PKCθ和MAPK/Erk 通路，二者均可促进转录因子NF-κB活性。IP3触发Ca2+从ER释放, 并促使细胞外 Ca2+通过钙离子释放活化Ca2+ (CRAC)通道进入细胞。钙离子结合的钙调蛋白 (Ca2+/CaM) 激活钙调磷酸酶，后者通过转录因子NFAT促进IL-2的基因转录。取决于细胞类型和环境，这些通路中某些位点的反馈调节可得到不同结果。来自其他的细胞表面受体(如 CD28 或 LFA-1)信号的参与会进一步调控细胞反应。 图3. TCR信号转导 1.2 TCR的结构组成 根据TCR组分的不同，T细胞可被分为αβT细胞、γδT细胞 (1-5%外周血T细胞和粘膜部位的T细胞)，αβTCR和γδTCR虽然相似，但也有诸多不同。目前研究较多的是αβT细胞。 TCR分为可变区(V)和恒定区(C)，V区包括具有抗原结合位点的膜远端免疫球蛋白样结构域；C区是一个完整的基因片段，包括膜-近端免疫球蛋白样结构域、连接肽(CP)、跨膜区(TM)区、细胞质尾部 [J Leukoc Biol. 2020, 107(6):1045-1055]。TCRαβ和TCRγδ的V区表现出相似的总体结构，但C区却有很大差异。 αβTCR由α链和β链 (TCRαβ) 组成。α链和β链是跨膜糖蛋白，通过二硫键连接形成了抗原结合异二聚体 (图3, 蓝色)，即TCR；TCRαβ分为可变区(V)和恒定区(C)，V区中CDR(互补决定区)形成抗原结合位点，可进一步分为CDR1、CDR2、CDR3。TCR识别抗原的信号主要通过TCR-CD3复合体 (CD3γ、CD3δ、CD3ε、CD3ζ，图3灰色) 转导，与CD3通信的β链中的FG环(FG Loop)显示为紫色。图3还标出了CD3糖基化模式和细胞内基序，如基于免疫受体的活化基序 ITAM (绿色) 、CD3ε中的富含脯氨酸的序列PRS (红色)。 γδTCR由γ链和δ链组成，形成抗原结合异二聚体 (TCRγδ，橙色) 。与αβTCR不同的是，CD3亚基排列不同、FG环短得多、配体结合亚基之间的二硫键位置不同、CD3糖基化模式也不同。 图4. 人类αβ和γδTCR的结构 αβTCR和γδTCR的配体识别涉及α、β、γ、δ链的CDR1、CDR2和CDR3，CDR3是配体结合TCR链中变化最大的区域。αβTCR的激活配体为pMHC，通常CD4+ T细胞识别MHC II类上呈递的肽，CD8+ T细胞识别MHC I类上呈递的肽。相反，大多数γδTCR无法识别MHC分子，其配体是多种多样的，缺乏共同性质，不像αβ TCR的配体那样遵循一般原则，包括脂质呈递、应激诱导的MHC样分子、其他非MHC细胞表面分子、可溶性蛋白质、小肽，导致γδTCR活化的分子机制复杂，这与大多数γδT细胞缺乏CD4和CD8表达高度相关。 图5. 人类αβ和γδTCR的激活机制 小贴士 CD4+/CD8+       T淋巴细胞分为CD4+和CD8+两大类。       CD4+ T细胞为辅助性T细胞，是免疫应答的“指挥官”，CD4+T细胞识别MHCⅡ类分子所提呈的外源性抗原肽，活化后主要分化为Th，主要通过膜表面的分子和所分泌的细胞因子与其它细胞交换信息，发号施令。       CD8+ T细胞为杀伤T细胞，CD8+ T细胞识别MHCⅠ类分子所提呈的内源性抗原肽，活化后主要分化为CTL，能够直接杀伤被微生物感染的宿主细胞，清除病原体在体内的“加工厂”和“避风港”。       CD4+ T细胞是不均一的细胞群，按其功能可包括"辅助性T细胞"和"迟发型超敏性T细胞"， 前者为调节性T细胞，后者为效应性T细胞。CD8+ T细胞也是不均一的细胞群，按其功能可包括"抑制性T细胞"和"杀伤性T细胞"，前者为调节性T细胞，后者为效应性T细胞。 αβTCR识别pMHC可能是使CD4/CD8偶联Lck靠近αβTCR所必需的，以启动信号转导。由于γδT细胞缺乏CD4和CD8，γδTCR可以形成大量游离Lck池，以诱导对任何抗原的反应信号转导。这表明，如果Lck未被CD4或CD8隔离，则可以正向选择识别除pMHC之外的抗原的αβT细胞。 图6. 野生型及嵌合型αβ/γδTCR的抗原结合异二聚体 来自αβTCR的区域以蓝色表示，来自γδTCR的区域以橙色表示。第1、3、5、6、7、8列中的TCR的天然配体是pMHC，而第2和第4列中的TCR天然配体是T22 (图5、图4)。这为TCR工程化提供了一定的设计基础。 1.3 工程化TCR技术 基于TCR的结构，利用工程化TCR的新技术有ImmTAC、TCRm、TRuCs、TAC、STAR/HIT等。 1.3.1 ImmTAC ImmTACs (免疫激动单克隆T细胞受体) 是使用工程化、可溶性、亲和增强的单克隆TCRs (mTCRs) 设计的。ImmTACs是一种新型的双特异性生物大分子，基本上是融合蛋白，结合了工程化的TCR靶向系统和单链抗体片段 (scFv) 效应器功能。Immunocore公司的核心技术就是ImmTACs，由工程化改造的TCR以及抗CD3的scFv组成，改造后的TCR显著提高亲和力，比抗原抗体亲和力高出9倍，特异性识别并结合肿瘤细胞表面的pHLA，抗CD3的scFv则能够吸引、招募T细胞至肿瘤细胞周围并激活T细胞发挥肿瘤杀伤作用。2022年美国和欧盟分别批准了Immunocore公司的全球首个TCR蛋白药物tebentafusp，用于治疗转移性葡萄膜黑色素瘤。2023年该药物销售额高达2.387亿美元(折合人民币约17.37亿元)，其中1.698亿美元来自美国，6760万美元来自欧洲，130万美元来自其它地区。 图7. 免疫激动单克隆T细胞受体(ImmTAC) 在ImmTACs的构建中， TCR能够识别来自人类白细胞抗原 (HLA) 呈递的细胞内靶点的肽。ImmTAC通过特异性靶向肿瘤细胞表面的HLA-肽复合物，并通过scFv抗体片段与CD3的相互作用促进T细胞介导的效应器功能。ImmTAC还以剂量依赖性方式激活CD8+ T细胞，并能有效地重定向和激活效应和记忆CD8+和CD4+细胞。ImmTAC通过分泌多种细胞因子表现出多功能反应，如TNF-α、IFN-γ、IL-6、MIP1α-β和IFN-γ诱导蛋白10。 选择合适的"靶抗原"是ImmTACs的关键，质谱技术、pMHC多聚体技术有助于识别合适的抗原。值得注意的是，TCR工程化T细胞也表现出非预期靶向毒性。总的来说，ImmTACs已被证明能增强TCR-T细胞的抗肿瘤反应，但其安全性有待进一步研究。 1.3.2 TCR mimic 除了ImmTACs，另一类双特异性T细胞结合蛋白称为TCR mimic（TCRm），使用两个抗体来源的单链抗体，通过多肽接头共价连接。一个scFv与癌细胞上的pHLA分子表位结合，而另一个scFv与T细胞上CD3复合体的成员结合。使用单链抗体作为抗原结合域的一个优点是，它们可以使用高通量技术如噬菌体和酵母展示文库从头产生。TCR mimic很小(~55 kDa)，使靶细胞和T细胞之间能够密切相互作用。TCR mimic的形式更多样，包括TCRm-CD3双特异性抗体形式、TCRm-ADC形式、CAR形式 [Front Oncol. 2022,12:1027548]。 TCR和TCR mimic的功能、结构和分子动力学比较表明，这两种抗原受体以不同的方式结合他们的靶标，这些差异部分归因于抗体的可变区与TCRs的取向不同。TCR通常结合pHLA复合体的广泛区域，以肽的核心为中心；许多TCR mimic偏向于HLA结合肽的末端或HLA螺旋。 图8. TCRmimic 1.3.3 TRuC TRuC (T细胞受体融合结构) 是一种与T细胞受体亚单位融合的抗体结合域，设计用于有效识别肿瘤表面抗原。TRuCs由靶向肿瘤相关抗原的特异性抗体融合到5个TCR亚基（TCRα、TCRβ、CD3ϵ、CD3γ和CD3δ）的胞外N-末端组成，为工程化T细胞提供了新的靶向特异性和HLA非依赖性靶细胞清除能力，可被相应的靶细胞激活。 图9. T细胞受体融合结构 (TRuC) 与第二代CAR-T细胞相比，该方法显示出更好的抗肿瘤效果。此外，TRuCs支配TCR复合体的全部信号机制，而CARs仅利用分离的CD3ζ胞内段的有限信号。 1.3.4 TAC TAC (T细胞抗原偶联剂) 是另一个工程化TCR细胞，以非MHC依赖性方式诱导更有效的抗肿瘤反应并降低毒性。TAC嵌合蛋白通过与CD3结构域的结合，从而形成TCR/CD3复合物并获得更多的T细胞应答。 图10. T细胞抗原偶联剂 (TAC) TAC受体的活性与CD3结合域的选择密切相关。例如，与UCHT1相比，来自OKT3（muromonab-CD3）的单链抗体具有较低的细胞因子产生和细胞毒性，这可能导致实质上不同的功能结果。与第二代CARs相比，TAC基因工程化的T细胞不仅有利于过继后在实体瘤的更大浸润，而且减少了T细胞在表达抗原的健康组织中的扩增和肿瘤外毒性。 1.3.5 STAR/HIT 合成TCR抗原受体(STAR)/HLA非依赖性TCR(HIT)是一种非HLA限制性受体，是一种异源二聚体，它用抗体的VH/VL结构域取代TCR的可变区(图11g)。由于TCR可变区与VH/VL结构域具有相似的大小和三维折叠，可以互换替换。通过保留TCR恒定域，STAR/HIT受体重新招募CD3信号分子的完整复合体。在抗原刺激后，STAR/HIT受体诱导TCR-like信号，使对抗原位点密度较低的靶细胞的反应性增强。 图11. 基于TCR疗法的分子结构汇总 Vol.2 TCR的抗原筛选技术   近年来，随着高通量测序技术、质谱流式细胞技术、计算生物学的快速发展，研究人员开发了多种TCR抗原筛选技术用于解析TCR及其特异性识别的抗原信息。 2.1 抗原筛选靶向TCR 肿瘤新抗原被不断挖掘并成为潜在靶点，目前已经开发出多种利用目的抗原来反向筛选肿瘤新抗原靶向的高特异性、高亲和力TCR [朱润棣，李贵登. 肿瘤精准靶向免疫治疗的关键：T细胞受体抗原筛选技术 [J]. 中国肿瘤生物治疗杂志. 2024, 31(1): 10-18]。 2.1.1 细胞杀伤/因子筛选法 酶联免疫斑点检测 (ELISPOT技术) 通过抗体检测T细胞受到抗原刺激后分泌的细胞因子的变化来评估TCR的抗原反应性，该方法操作简单，灵敏度高，但计数误差、抗体特异性等对筛选结构影响较大。 铬释放法是一种细胞毒测定方法，将T细胞与放射性同位素51Cr标记的靶细胞共培养，检测上清中靶细胞裂解后所释放的51Cr放射脉冲数，量化T细胞对靶细胞的特异性杀伤。该法51Cr半衰期较短，难以多次测定。 NFAT-荧光素酶筛选技术是在T细胞中表达活化T细胞核因子(NFAT)-荧光素酶报告基因，靶细胞与T细胞共培养时，抗原与特异性TCR的结合启动NFAT信号通路，激活下游荧光素酶的表达，荧光素酶催化底物的氧化反应，产生荧光，通过检测荧光强度来测定T细胞中荧光素酶活性，以此评估T细胞的抗原特异性。该法灵敏度高、结果重复性好、易于检测且相对安全。 2.1.2 基于pMHC筛选法 基于TCR-pMHC识别特异性，一系列TCR抗原筛选技术被开发出来，由于可溶性pMHC单体与TCR的亲和力较弱，通过pMHC多聚化可增强pMHC与TCR之间的结合稳定性，其中pMHC四聚体是由四个pMHC单体分子通过链霉亲和素聚合形成可溶性的四聚体，已成为鉴定抗原特异性T细胞的“金标准”，具有较高的特异性和敏感性。研究者们开发了多种携带不同标记、标签的pMHC多聚体技术用于高通量抗原特异性TCR的筛选，如荧光标记的pMHC多聚体、重金属离子标记的pMHC多聚体、DNA条形码标记的pMHC多聚体，其中DNA条形码标记的pMHC多聚体可实现高通量TCR抗原筛选。pMHC四聚体已广泛应用于疫苗研发、细胞治疗研究等，并具备诊断试剂开发潜能。但这一技术需要预先确定的抗原肽信息，需要合成多肽文库和pMHC多聚体组装。 图12. pMHC四聚体筛选法 2.1.3 微流控和单细胞测序筛选法 结合液滴微流控与单细胞测序技术，为TCR抗原筛选提供了新的策略和方向，同时获得了抗原特异性TCR的序列信息。微流控系统生成的微液滴可作为细胞反应容器，每个微液滴都是独立的反应单元，将T细胞与靶细胞包裹其中，避免细胞间相互干扰，独立地进行相互作用，再通过单细胞测序获得序列信息，大大提高了检测的灵敏度和TCR筛选通量。 2.2 TCR定向筛选抗原 单细胞测序和免疫组库测序的应用积累了大量双链配对的TCR序列数据库，如IMGT、IEDB、VDJdb等，为了获得这些TCR特异识别的肿瘤抗原信息，研究者利用噬菌体、酵母细胞、哺乳动物细胞、病毒等蛋白表达系统，构建出多种抗原表位展示文库以实现对TCR抗原的筛选，包括：酵母抗原展示系统、哺乳动物细胞展示系统、噬菌体抗原展示系统。 2.3 库对库双向筛选 个体TCR和肿瘤突变抗原的数量巨大，开发“抗原文库”对“TCR文库”的筛选技术具有重要的意义。 2.3.1 基于慢病毒感染的筛选技术 研究人员开发了一种携带荧光蛋白基因的突变型VSV-G假型慢病毒感染体系，使其失去与细胞表面低密度脂蛋白受体结合的能力，无法感染靶细胞，但保留了膜融合能力。通过在体外病毒生产过程中共表达特定表面结合蛋白的方式，将外源蛋白展示在病毒表面，成为以外源蛋白承担受体结合作用的病毒抗原展示系统。改造后的慢病毒通过其表面展示的靶蛋白与细胞膜上受体相互作用实现细胞特异性感染。将多种携带不同pMHC的突变型VSV-G病毒混合后，感染表达TCR文库的T细胞群，通过流式细胞术分离被感染的细胞并进行测序，同时获得配对的TCR和抗原的序列信息。 研究者进一步将“荧光蛋白”与“病毒结构蛋白”相融合，使得编码荧光蛋白的基因无需整合到细胞基因组中，两小时即可在被感染的细胞表面检测到荧光蛋白，缩短了筛选时间。 该法解决了仅能通过单一抗原或单一TCR筛选的局限性，实现了TCR文库与抗原文库的双向筛选。 2.3.2 YAMTAD筛选技术 酵母抗原展示系统具有较大的展示规模和筛选通量，可与流式细胞术有效结合。研究人员建立了酵母凝集介导的TCR抗原发现系统(YAMTAD)。在MATa酵母和MATα酵母中分别转入TCR-CDR3突变体-报告基因与pMHC突变体基因，同时转入交配启动的荧光报告子。将表达同源TCR与pMHC的酵母细胞共培养，经流式细胞术筛选双荧光的二倍体，通过NGS获得TCR与抗原的基因序列。该法具有更高的展示效率，并可达到10E8的筛选规模。YAMTAD系统对低亲和力相互作用的灵敏度较低，可能会遗漏部分TCR与pMHC的配对信息。 Vol.3 TCR疗法的靶点分布   上述多种TCR抗原筛选技术的升级将TCR疗法靶点选择范围进行了扩容，它不仅可以识别细胞表面抗原，同时也可以识别一些抗体、小分子难以靶向的细胞内抗原。 选择理想的抗原是提高抗肿瘤效率和降低相关毒性的关键，肿瘤特异性、免疫原性是选择抗原的首要考虑因素。人类肿瘤抗原主要分为肿瘤相关抗原（tumor-associated antigen，TAA）和肿瘤特异性抗原（tumor-specific antigen，TSA）两大类。表面抗原通常是TAA，正常组织也可以表达。而近90%的实体瘤靶向依赖于TSA。尽管TCR-T可以靶向所有肿瘤抗原，但迄今为止已确定的有足够安全性和有效性的靶点数量仍然有限，通常选择在肿瘤中高表达但在正常组织中低表达的靶抗原来限制潜在的脱靶效应，导致当下可用的靶点有限，主要集中在NY-ESO-1、MAGE、KRAS、AFP、HBV、HPV、PRAME、WT1、EBV等已被证实的抗原进行开发。 维渡纵横从公开信息总结TCR疗法的靶点分布统计如下表所示。 表1. TCR疗法的靶点分布统计 Vol.4 TCR疗法的药物类型   随着研究的不断深入，TCR疗法呈现出不同的药物类型，包括TCR-T细胞疗法、TCR蛋白药、类TCR抗体药物，并逐渐成为国内外药企的热门布局方向。 4.1 TCR-T细胞疗法 肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）治疗是最早被研究并开展临床试验的，但TIL成分复杂且来源受患者个体情况的影响较大，极大地限制了TIL治疗的应用。为了获得靶点明确、作用专一且来源容易的肿瘤杀伤T细胞，研究人员利用病毒载体或非病毒载体途径开发出TCR-T细胞，通过向外周血来源的T细胞转入特异基因就能获得肿瘤特异性杀伤细胞。 图13. TCR-T治疗流程 TCR-T细胞临床治疗肿瘤的一般流程为①抽取外周血分离T细胞；②加入CD3/CD28磁珠和IL-2活化T细胞；③通过病毒载体等途径将TCR基因转导入活化的T细胞形成TCR-T；④TCR-T细胞继续培养扩增至合适数量；⑤将足够数量的TCR-T细胞经静脉回输给患者。 2024年1月31日，Adaptimmune宣布其靶向MAGE-A4的TCR-T细胞疗法Afami-cel的上市申请获得FDA受理并获得优先审评资格，2024年8月1日，Afami-cel获得批准，成为全球首个上市的TCR-T细胞药物，也是十多年来治疗滑膜肉瘤的第一个有效疗法。 4.2 TCR蛋白药物 相对于TCR-T细胞技术而言，TCR可溶蛋白是一种新型的双特异性或多特异TCR蛋白药物，是一种T细胞重定向分子，融合了“抗原识别域”和“T细胞激活域”两个功能结构，即工程化改造的高亲和力TCR和抗CD3(或CD28、4-1BB等)的scFv组成，改造后的TCR部分负责识别肿瘤pHLA复合物，T细胞活化抗体部分负责招募并活化T细胞发挥杀伤肿瘤作用。 与双特异性抗体通过结合靶细胞表面蛋白发挥作用[双特异性抗体掀起投资热潮. 维渡纵横, 2020]不同，TCR蛋白药物则是通过特异性结合提呈到靶细胞表面的pHLA，模拟了自然的T细胞识别过程，实现T细胞向肿瘤细胞的定向攻击。 图14. T细胞重定向免疫肿瘤药物的不同平台 图15.  T细胞重定向作用机制 (A)结合细胞表面蛋白方式; (B)结合pHLA复合物方式; (C)ImmTAC分子(结合pHLA复合物方式)和BiTE分子(结合细胞表面蛋白方式)的双特异性靶向 2022年1月27日FDA批准的全球第一款治疗不可切除或转移性葡萄膜黑色素瘤疗法Kimmtrak（tebentafusp）就是在天然的TCR上进行亲和力优化，通过识别靶抗原gp100-pHLA并结合T细胞上的CD3募集T细胞，来实现肿瘤杀伤作用，打破了眼睛来源黑色素瘤近40年的新药空窗期。 图16. TCR蛋白药Kimmtrak (tebentafusp) 图17. 首款TCR蛋白药作用机制 4.3 TCR类抗体药物 TCR类抗体（TCR mimic antibody, TCR mAb, TCRm）主要是通过筛选出亲和力和特异性远高于TCR的抗体来替代TCR，即将TCRαβ结构域替换为抗体片段的可变域，从而做到有效靶向胞内/外抗原。TCR类抗体拥有抗体的优良成药性以及较长的半衰期，兼具TCR独有的识别细胞内抗原的特性，是近年来逐渐兴起且拥有巨大发展潜力的新型免疫治疗大分子。 图18. TCR蛋白和TCR类抗体的结构差异 不同于传统抗体，TCRm抗体模拟TCR的识别方式靶向肿瘤细胞内抗原，识别肿瘤细胞表面上的肽/MHC复合物。并且TCRm抗体的作用机制广泛，可以触发ADCC、CDC、抗体依赖性细胞吞噬(ADCP)。此外，TCRm抗体还可以转化为嵌合抗原受体(CAR)结构，通过T细胞介导肿瘤细胞的特异性识别和杀伤。 Vol.5 TCR疗法临床进展   5.1 海外TCR疗法临床进展 根据维渡纵横和医药魔方数据，截至2024年8月5日，海外地区共计2个TCR疗法获批上市，分别为Immunocore的TCR蛋白药tebentafusp和Adaptimmune的TCR-T细胞药物afamitresgene autoleucel (Afami-cel)；此外共计57个进入注册制临床试验阶段。 图19. 海外TCR疗法临床进展统计 TCR疗法的疾病领域主要聚焦在肿瘤领域、罕见病领域、血液领域。已经获批适应症分别为滑膜肉瘤、葡萄膜黑色素瘤；其余适应症处于临床试验阶段，包括非小细胞肺癌、黑色素瘤、卵巢癌、HPV相关癌症、多发性骨髓瘤、肝细胞癌、肛门癌、宫颈癌、骨髓增生异常综合征、滑膜肉瘤、急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、胃癌、结直肠癌、黏液样/圆细胞型脂肪肉瘤、胰腺癌、尿路上皮癌、乳腺癌、头颈癌、食管癌、头颈部鳞状细胞癌、子宫内膜癌等。 维渡纵横根据公开信息整理海外进入注册制临床试验的产品如下表所示。 表2. 国外进入临床试验阶段的TCR疗法 5.2 国内TCR疗法临床进展 国内TCR疗法起步较海外晚，共计15个产品进入中国注册制临床试验阶段，包括TCR-T和STAR-T类型，其中香雪制药TAEST16001进入II期临床，天科雅、可瑞生物、恒瑞源正等处于I期临床阶段。 表3. 国内进入临床试验阶段的TCR疗法 国内布局TCR蛋白药物的企业较少，进展最快的为“可瑞生物”，其次为“肽源生物(鼎成肽源)”、“镔铁生物”、“立凌生物”、“灵识质源”。对TCRm有一定布局的企业为百奥赛图。国内TCR蛋白药和TCRm均处于临床前阶段。 Vol.6 TCR疗法生产流程   6.1 TCR-T生产工艺流程 TCR-T细胞疗法是通过单采技术，从患者的外周血中收集和分选出自体淋巴细胞，再使用慢病毒载体或mRNA等基因工程手段，将特定的肿瘤抗原特异性T细胞受体(TCR)基 因导入离体T细胞的基因组(DNA)中，使得这些细胞能够一致性地在细胞膜上装载这种TCR的蛋白分子，再将这些细胞的数量经过体外扩增后回输给患者，直接杀伤肿瘤或激发机体免疫功能间接杀伤肿瘤。 图20. TCR-T生产简图 (来源:赛科成) 具体步骤如下： ① 筛选和确定肿瘤上合适的特异性抗原，以及对抗原有高度特异性的TCR αβ链序列； ② 从患者体内分离出T细胞； ③ 将TCRαβ序列包入病毒基因组，构建病毒载体； ④ 病毒转染T细胞，将目标TCR序列引入T细胞，从而获得特异性TCR-T细胞； ⑤ TCR-T细胞体外培养、大量扩增； ⑥ 将数量合适的TCR-T细胞回输患者体内。 TCR-T产品的上游研发工作是"筛选"及"亲和力优化"针对肿瘤抗原特异性的TCR，该TCR分子决定了TCR-T细胞安全有效的抗肿瘤能力；下游的TCR-T"细胞制备"和"质量控制"则决定了TCR-T终产品质量。 TCR-T制备工艺与质量研究仍处于起步阶段，国内工业界仍没有成熟的体系可以借鉴套用。建立完整的工艺及质控体系是保障TCR-T产品的有效性、稳定性和一致性的关键。TCR-T产品在生产原材料、生产工艺、过程控制、辅料、包装容器、稳定性等方面与CAR-T细胞产品有相似之处，在质量评价方面可参考相关的指导原则和考虑要点及国外如美国FDA和欧盟EMA先进疗法相关的指导原则。 6.2 TCR蛋白药生产流程 TCR蛋白药弥补了TCR-T细胞治疗的一些局限性。首先，自体TCR-T往往成本高昂，制备复杂，部分患者不适宜单采，导致这一方法可及性较差。TCR蛋白药在成本、生产、可及性、PK特性、安全性方面都更具有优势，并且能够应用到更多疾病领域。 TCR蛋白药的开发需要极高的"TCR亲和力优化"，高技术门槛限制了大部分公司进入该领域，全球只有少数几家公司如Immunocore、Immatics、可瑞生物具有TCR蛋白药管线。可瑞生物长期致力于高通量天然TCR筛选平台和SMART-TCR亲和力优化体系，是国内最早开展和进展最快的TCR蛋白药生物科技公司。 TCR蛋白药开发的核心技术是TCR亲和力优化，然后经由工程化改造的高亲和力及特异性的TCR和抗CD3的scFv组成双特异性融合蛋白分子，通过重组蛋白生产工艺即可完成，具体开发流程如下： ① 利用超灵敏质谱等手段确定样本库中最佳的肽-人类白细胞抗原(pHLA)； ② 利用专有的亲和力优化技术筛选更高特异性的TCR； ③ 利用TCR质量评估平台确保只有最佳的TCR才会进入到亲和力优化步骤； ④ 在有六个pHLA结合区域的数十亿个离散突变的TCR中利用专有的筛选技术如噬菌体展示技术等筛选亲和力高达百万倍同时特异性高的TCR； ⑤ 利用体外毒理性评价平台评估分子潜在脱靶结合或交叉反应性，以确定治疗窗口，并提供首次入人体的起始剂量； ⑥ 利用基于大肠杆菌等微生物发酵制造平台规模化生产重组蛋白，商业化推出TCR蛋白药产品。 Vol.7 产 业 链 分 析   7.1 TCR-T细胞药产业链 TCR疗法中，TCR-T为免疫细胞治疗之一，免疫细胞治疗作为一种前沿的治疗方法，从细胞的采集、存储到科研与临床应用，已经形成了一个完整的产业链。 7.1.1 上游分析 上游包括细胞资源库、仪器设备、试剂耗材、模式动物，是行业的基石，为中下游提供了必要的资源和支持。 细胞资源库的建立是免疫细胞治疗的第一步。这些库存储了大量的免疫细胞，可以在需要时迅速提供。目前，中国已有多家企业如中源协和、南京新百等在全国范围内建立了细胞资源库，为研究和治疗提供了强大的支持。  仪器设备、试剂耗材和模式动物是研究的另一大支柱。细胞治疗中使用的仪器设备和试剂耗材大多依赖进口，如生物反应器、细胞分离设备、检测设备、培养基等，国际知名品牌如通用、贝克曼、赛默飞、思拓凡、安捷伦等都在中国市场有着广泛的业务。 模式动物和类器官研究目前正实现国产化替代，国内企业包括昭衍新药、药康生物、大橡科技等。 7.1.2 中游分析 免疫细胞治疗的中游是行业的核心，直接决定了治疗的效果和前景。中国已经在全球免疫细胞治疗研究领域中占据了重要的位置，处于第一梯队。特别是基于CAR-T、TCR-T、TIL、CAR-NK、CAR-M等技术的研究，中国在这一领域的研究已经达到了国际先进水平。 CAR-T领先企业包括传奇生物、科济生物、驯鹿生物、恒润达生、合源生物、艺妙神州等； TCR-T领先企业包括香雪制药、可瑞生物、天科雅、恒瑞源正、科士华、镔铁生物、肽源生物(鼎成肽源)、呈源生物等； TIL领先企业包括沙砾生物、君赛生物、西比曼、卡替医疗、劲风生物、智瓴生物、循生生物、蓝马医疗、华赛伯曼等； CAR-NK/NK领先企业包括英百瑞、先博生物、国健呈诺、达博生物、晨泰医药、中盛溯源、启函生物、星奕昂、恒润达生、传奇生物、恩瑞恺诺、贝斯昂科、恩凯赛药、优凯瑞等； CAR-M领先企业包括赛元生物、元迈细胞、鲲石生物、巨世康济等 [巨噬细胞疗法行业研究报告. 维渡纵横, 2022]。 7.1.3 下游分析 免疫细胞治疗的下游是行业的终端即临床应用，直接关系到治疗的普及和应用。截止目前，中国市场只有CAR-T产品获批上市，其他领域尚未获批。随着政策的支持和医疗机构的参与，免疫细胞治疗在中国的临床应用也将得到更广泛的推广，不仅为患者带来了新的治疗机会，也为整个行业带来了巨大的市场潜力。 7.2 TCR蛋白/TCRm产业链 TCR蛋白即融合蛋白，TCRm即类抗体，其产业链适用于重组蛋白产业链和抗体产业链，上游包括细胞株、菌种转染试剂、培养基、耗材、仪器设备等；中游即为TCR蛋白和TCRm药物生产商，领先企业包括可瑞生物、肽源生物(鼎成肽源)、镔铁生物、灵识质源、立凌生物、百奥赛图；下游即临床应用单位。 Vol.8 市场规模和商业化   8.1 市场规模 根据沙利文公司发布的数据显示，预计全球肿瘤患者年度新增人数将从2022年的2023万增长至2030年的2445万，肿瘤药物市场将从2022年的2050亿美元增长至2023年4586亿美元，细胞与基因治疗占比将从24.5%上升到47.9%。根据Business Research Insights数据，2022年全球免疫细胞治疗市场规模为24.56亿美元 (175.39亿元人民币)，到2029年将达到171.4亿美元 (1223.98亿元人民币)，预测期内复合年增长率为74.1%。 根据医药经济报统计，中国免疫细胞治疗市场正迅速扩张，预计从2021年的13亿元增长至2030年的584亿元，年均增长率达到53%。在这一增长中，CAR-T细胞疗法市场预计将从2亿元增长至287亿元，包括TCR-T在内的其他免疫细胞治疗市场将从10亿元增长至297亿元。而根据头豹研究院2021年数据显示，单从中国TCR疗法的潜在需求来预测，2021至2025年中国TCR疗法潜在市场容量从387亿元增长至1041亿元，年复合增长率为28.1%。 8.2 TCR疗法商业化 首个获批的TCR疗法是Immunocore公司的TCR蛋白药Tebentafusp，商品名为Kimmtrak，于2022年1月获批上市，是一款靶向gp100的TCR与靶向CD3的scFv的融合蛋白，在III期临床数据中打败了K药和CTLA-4单抗，获FDA批准用于治疗HLA-A*02:01基因型、转移性或不可切除的葡萄膜黑色素瘤，美国定价为40万美元/年。2022年首年销额达1.41亿美元，2023年销售额达2.49亿美元；2024年第一季度净销售额达到7034.2万美元，同比增长36%，在获批的38个国家和地区中，美国净销售额占比71.1%，欧洲占比26.9%，欧美销售合计占比98%，是绝对主战场。 第二个获批的TCR疗法是Adaptimmune的TCR-T细胞药物Afami-cel （afamitresgene autoleucel），商品名Tecelra，FDA于2024年8月1日批准用于二线治疗既往接受过化疗治疗的不可切除或转移性滑膜肉瘤成人患者，且肿瘤表达MAGEA4，同时HLA-A*02:01P阳性、HLA-A*02:02P阳性、HLA-A*02:03P阳性、HLA-A*02:06P阳性。Tecelra定价为72.7万美元，公司预计该产品的年销售峰值可能高达4亿美元。 Vol.9 资 本 市 场 表 现   近日，香雪制药发布其TCR-T细胞疗法纳入优先评审后，在九个交易日股价涨幅超过210%；东北制药收购TCR-T细胞疗法企业肽源生物(鼎成肽源)，连续两个交易日股价涨幅21.22%。可见国内资本对TCR疗法的热度颇高。 截至目前，涉及到TCR疗法的相关公司共计10家上市公司：Immunocore (IMCR) 是一家纳斯达克上市公司，聚焦于TCR蛋白药物的开发，当前市值18.5亿美元；Immatics (IMTX) 是一家纳斯达克上市公司，具有TCR-T和TCR蛋白药双平台，当前市值12.1亿美元；东北制药 (000597) 通过并购方式进入到TCR-T和TCR蛋白药领域，当前市值62.2亿元；香雪生命是创业板上市公司香雪制药 (300147) 的控股子公司，香雪制药当前市值为53.2亿元；Lyell Immunopharma (LYEL) 是一家纳斯达克上市公司，具备TIL、CAR-T和TCR-T平台，当前市值3.7亿美元；TScan (TCRX) 是一家纳斯达克上市公司，公司对T细胞的生理靶点进行迅速和无偏倚筛选来开发治疗癌症和传染病的TCR药物，当前市值3.18亿美元；百奥赛图 (HK2315) 是一家港股上市公司，主要技术平台为抗体技术，包括TCR抗体，当前市值24.4亿港币；Adaptimmune (ADAP) 是一家纳斯达克上市公司，聚焦于TCR-T疗法，当前市值2.9亿美元；永泰生物 (HK6978) 是一家港股上市公司，主要技术平台为EAL和CAR-T疗法，同时拓展到TCR-T领域，当前市值15.9亿港币；Tevogen (TVGN) 是一家纳斯达克上市公司，主营未经基因修饰的现成T细胞治疗产品，当前市值1.1亿美元； 从2020年至2024年8月20日，共有57家TCR相关概念的公司获得多轮融资，主要地区在美国和中国，维渡纵横统计了涉及TCR概念的生物科技公司近年来的最新融资情况，如表4所示。 表4. 具备TCR疗法概念的公司融资情况 Vol.10 总 结 与 展 望   随着TCR蛋白药Kimmtrak (tebentafusp)和TCR-T细胞药Tecelra (Afami-cel)的陆续上市，TCR疗法终于全面进入商业化阶段，开启肿瘤免疫治疗新篇章。但由于TCR疗法的高技术壁垒，目前上市产品的定价颇高，这也是未来TCR疗法冲刺高销售峰值的可能障碍之一。维渡纵横更加期待国内TCR疗法的商业化和全球化，或将带来更高的性价比，期盼香雪生命科学、可瑞生物、天科雅等新锐生物科技公司给全球实体肿瘤患者带来福音。 END 免责声明：本文仅作知识交流与分享及科普目的，不涉及商业宣传，不作为相关医疗指导或用药建议。文章如有侵权请联系删除。 TIS2024第四届免疫细胞疗法与干细胞疗法论坛重磅来袭，合作详询：王晨 180 1628 8769

TIS2024第四届免疫细胞疗法与干细胞疗法论坛重磅来袭，详询：王晨 180 1628 8769 前言 调节性T细胞（Treg）是免疫细胞的一小部分，专门用于抑制过度免疫激活和维持免疫稳态。在过去二十年中，嵌合抗原受体（CAR）的开发和基因组编辑的进展促进了T细胞治疗的优化, 这些技术现在被用于增强Treg细胞的特异性和功能性, 以Treg细胞为基础的自身免疫和移植治疗正得到快速的发展。 Treg的分类和功能 Treg是T细胞的一个子集， 占CD4+T细胞总数的5-10%，具有维持体内平衡和预防自身免疫的功能，其特征是CD4、CD25、FOXP3和低水平CD127的共同表达。高水平的FOXP3和特异性去甲基化区域（TSDR）的去甲基化是Treg的显著特征，TSDR是FOXP3基因中的一个保守区域。 Tregs可分为两类：天然调节性T细胞（nTregs）和诱导调节性T细胞（iTregs）。两种类型的Tregs都普遍表达 Foxp3。nTregs在胸腺中自然发育，其抑制作用是通过细胞间接触实现的，它们的主要功能是维持正常的免疫耐受和控制炎症反应。 iTregs来源于肿瘤微环境信号诱导的外周原始T细胞，包括肿瘤抗原、细胞因子（如IL-10, TGF-β）和其他可溶性分子。iTregs通过多种促进肿瘤进展的机制抑制效应T细胞（Teff）、NK细胞和DC的抗肿瘤免疫作用。 Tregs主要有以下五种功能机制：①Tregs分泌抑制性细胞因子，包括 IL-10、TGF-β 和 IL-35。②Tregs 通过颗粒酶和穿孔素杀死效应细胞。③ Tregs 影响效应细胞的功能：Treg 与效应T细胞竞争消耗 IL-2，从而抑制效应T细胞的生长；Tregs通过产生胞外酶CD39和CD73 促进TME中腺苷的产生，诱效应细胞导的抑制和抗增殖作用；Tregs通过缝隙连接将大量 cAMP 转移到效应T细胞，干扰其代谢。④Tregs通过刺激性和抑制性受体（CTLA-4 或 LAG3）诱导DC耐受，后者通过IDO进一步抑制T细胞的能力。⑤MDSCs和Tregs 产生的因子形成正反馈环，促进增殖，增强抑制环境。         此外，一项研究使用一种新的策略来定义Tregs， Th1样Tregs（T- 234bet+IFNγ+Foxp3+），Th2 样Tregs（Gata3+IRF4+IL4+Foxp3+）和Th17样Tregs（IL-17+RORγt+Foxp3+），这为靶向 Tregs 治疗提供了新思路。 过继性Treg：从多克隆到抗原特异性 最初过继性Treg的临床试验主要使用多克隆或体外扩增的Tregs。第一份关于用体外扩增的Treg治疗GVHD的报告表明，慢性GVHD患者的症状得到缓解，并有可能减少免疫抑制剂的使用。几年后，11名接受干细胞移植治疗恶性血液病的GVHD患者获得了脐带血来源的Treg，并进行了扩增和给药。接受Treg治疗的患者II-IV级急性GVHD的发病率降低5倍，Treg治疗组一年后无慢性GVHD，而对照组为14%。 虽然多克隆Tregs获得了一定程度令人鼓舞的效果，但是输注所需的细胞数量相当大，此外，还有非特异性免疫抑制的风险，事实上，多克隆Tregs输注后的病毒再激活已有报道。 这些缺点可以通过使用抗原特异性Treg来克服，与多克隆Treg相比，抗原特异性Treg只需要较少的细胞就可以实施更多的局部和靶向抑制。此外，许多研究已经证明，在动物模型中，特异于所需抗原的Treg在功能上优于多克隆或未修饰的Treg。 传统的产生抗原特异性Treg的方法主要依赖于用APCs和特异性抗原扩增，或用T细胞受体（TCRs）工程化的Treg。然而，用APCs扩增Treg效率低下，而用TCR构建的Tregs（TCR-Tregs）仍然受到MHC的限制，限制了针对不同患者的模块化应用。 CAR-Treg的设计 另一种赋予Tregs特异性的方法是用CAR转导这些细胞。与TCR-Treg相比，CAR具有一些独特的优势：这些表达CARs的T细胞激活时绕过HLA限制，通过共受体信号的激活增加了特异性，以及CARs的靶向灵活性（任何可溶性或表面多价抗原都可以作为靶点）。 CAR-Treg细胞最直接的应用是GvHD和器官移植排斥反应。与大多数自身免疫性疾病不同，移植中有非常明确的靶点，即HLA分子。2016年，首次报道了HLA-A2 CAR Treg细胞，研究证明，HLA-A2-CAR-Treg细胞抑制Teff细胞增殖，并在免疫缺陷NSG小鼠模型中阻止了HLA-A2+PBMC介导的GvHD。 CAR-Treg细胞的新应用仍在出现，B细胞靶向抗体受体（BAR）Treg细胞是近年来研究的热点。人VIII因子（FVIII）注射液用于治疗A型血友病患者，而随着时间的推移，抗FVIII中和抗体的发展会导致发病率和死亡率上升。含有FVIII免疫显性结构域（A2或C2）作为胞外结构域的BAR被设计成靶向FVIII特异性B细胞,细胞内信号结构域仍为CD28-CD3ζ。引人注目的是，在体外，展示A2结构域或C2结构域的人BAR-Treg细胞抑制了用重组FVIII免疫的小鼠产生抗FVIII抗体。 CAR-Treg设计的另一个重要方面是共刺激领域的选择。目前使用的共刺激域与传统CAR-T细胞中使用的相同。虽然传统T细胞和Treg通常表达相同的共刺激受体，但细胞内的信号不同，导致不同的效应器功能。 到目前为止，大多数CAR-Treg的共刺激域是4-1BB或CD28。最近，人们研究了具有10个不同共刺激结构域（例如CD28、CD28 Y173F、ICOS、CTLA-4、CTLA-4 Y165G、PD-1、4-1BB、GITR、OX40、TNFR2）的第二代CAR-Treg，当测试功能和基因表达谱时，表明CD28共刺激信号传递更优越。使用4-1BB或TNFR2会导致Treg稳定性和功能下降。 CAR-Treg在自身免疫疾病的研究进展 GvHD Treg治疗已成为GvHD研究的一个重要领域，大多数研究集中于体外扩增的多克隆Treg。治疗GvHD的Tregs的首次临床试验显示，对急性GvHD症状的影响不大，但显著缓解了慢性GvHD的症状，并减少了免疫抑制剂的使用。 随后的研究开始使用CAR-Tregs，这是一种同种抗原特异性人类Tregs，被设计用于表达HLA-A2-特异性CAR。在体外和体内试验中，这些A2-CAR Treg保持FoxP3、CD25、Helios和CTLA-4的高表达。此外，他们在免疫缺陷小鼠模型中预防了异种GvHD。 继HLA-A2靶向CAR-Tregs成功后，最近的研究重点是产生具有不同靶向结构域的CAR-Tregs，如CD83，其可在小鼠模型中预防GvHD。还有CD19，其可抑制B细胞抗体的产生和导致GvHD的病理学。 这些有希望的结果促成了在英国和美国对肾移植患者进行的第一次CAR-Treg临床试验（NCT04817774）授权。这项试验可能支持CAR-Tregs在临床试验中优于多克隆扩增的Tregs，进一步扩大了在其他疾病条件下使用CAR-Tregs的可能性。其他生物制药公司紧随其后，例如Quell Therapeutics，专注于肝移植受者的CAR-Tregs。 糖尿病 1型糖尿病（T1D）是一种自身免疫性疾病，其特征是由于胰腺β细胞的破坏而导致胰岛素缺乏。研究表明，T1D患者中Treg的免疫抑制功能降低。在动物模型中，输注扩增的抗原特异性Treg在阻断和逆转糖尿病方面显示出有希望的结果。然而，由于在循环中罕见，分离足够多的抗原特异性Treg具有挑战性。 因此，研究重点是用FoxP3基因转导的多克隆CD4+T细胞，将其转化为Treg。此外，可通过工程化TCR或CAR技术将抗原特异性赋予多克隆T细胞。Brusko的研究小组发现，谷氨酸脱羧酶（GAD）特异性TCR转导的Treg在体外可以抑制抗原特异性T细胞增殖的能力。另一项研究中，Hull等人将胰岛特异性TCR转移到调节性T细胞，并证实其在体外具有抑制CD4和CD8 T细胞增殖的能力。目前，GentiBio和Abata等公司正在开发TCR工程化Treg治疗T1D。 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎（RA）是最常见的炎性关节炎，其特征是滑膜炎症、增生、自身抗体产生、软骨和骨破坏。多种免疫细胞亚群参与RA的发展，其中，T细胞和巨噬细胞之间的相互作用起着至关重要的作用。 许多研究调查了增加Treg数量或改善Treg功能对RA的益处。Wright等人利用卵清蛋白（OVA）特异性Treg，通过产生TCR转导的Treg或TCR-FoxP3转导的CD4+T细胞，来抑制OVA诱导的关节炎。两种工程化Treg均通过旁观者抑制对不同抗原特异性T细胞的增殖表现出OVA依赖性的抑制。目前，Sonoma Biotherapeutics公司正在开发针对RA的CAR Treg疗法。 多发性硬化症 多发性硬化（MS）是一种自身免疫性脱髓鞘和神经退行性疾病，由识别髓鞘表位的自身反应性T细胞引起。使用实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）模型进行的临床前研究证实了Tregs抑制抗原特异性自身反应性免疫反应的有效性。 Fransson等人用CAR靶向髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）创建抗原特异性Treg。MOG-CAR Tregs在体外抑制了效应T细胞的增殖。在体内，MOG-CAR Tregs减少了EAE小鼠的疾病症状，并减少了脑组织中的促炎细胞因子mRNA水平。后来，Kim等人利用源自MS患者的髓鞘碱性蛋白特异性TCR构建了Treg，在体内TCR-Tregs显著降低了EAE-MS小鼠模型中的疾病评分。免疫调节工程化Treg在临床前研究中的结果，促进了一些生物制药公司的CAR-Treg的开发，如Abata Therapeutics和TeraImmune。 炎症性肠病 炎症性肠病（IBD）是以胃肠道慢性炎症为特征的疾病，溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）是IBD最常见的形式。研究表明，肠道微生物群和免疫反应之间的不平衡在IBD中起着重要作用。通常，肠道炎症与Treg数量的减少无关。然而，Treg活性不足的小鼠更容易发生严重结肠炎。因此，多项研究试图利用Treg抑制活性来维持UC的耐受性。 在一项研究中，来自转基因小鼠的针对已知结肠炎抗原（TNP）的CAR-Tregs在体外抑制了效应T细胞的增殖。在体内，诱导结肠炎后，与野生型动物相比，观察到CAR-Treg转基因小鼠的存活率增加。此外，将TNP-CAR Tregs转移到结肠炎小鼠模型中可以减少症状并提高存活率。基于CAR-Treg细胞的治疗可能是缓解UC和CD的一种有前途的有效方式。 哮喘 哮喘是一种慢性呼吸道疾病，哮喘患者的Treg受损并减少。因此，新方法专注于通过在哮喘临床前模型中转移调节性T细胞来预防气道炎症。此外，一项研究利用调节T细胞表位（Tregitopes）诱导高度抑制性过敏原特异性Treg。 用Tregitopes治疗可抑制过敏原诱导的气道高反应性和肺部炎症。为了将Treg导向哮喘相关抗原，Skuljec等人应用CAR技术，从转基因小鼠中分离出针对CEA的第二代Treg，CEA是一种存在于肺和胃肠道腺上皮表面的糖蛋白。他们的结果显示了哮喘小鼠炎症肺中CEA-CAR Tregs的激活和归巢。此外，与未修饰的Tregs相比，CEA-CAR Tregs在更大程度上改善了炎症。 下一代工程化Treg 合成生物学 开发Treg细胞作为治疗自身免疫性疾病的药物并不仅局限于TCRs和CARs的应用，合成免疫学已经产生了许多人工受体和系统，正在Treg细胞中进行测试。 这些系统包括通过连接的单链抗体将内源性TCR复合物招募到非MHC靶点的T细胞抗原偶联剂，可以被可溶性配体结合并激活的CARs，以及可分开的、通用和可编程的CAR（SUPRA）。 细胞因子 毫无疑问，细胞因子在免疫反应中起着关键作用。Treg细胞组成性地表达IL-2受体的高亲和链CD25，有效地剥夺Teff细胞的IL-2。此外，通过工程化CAR-Treg细胞的改造，可以将促炎细胞因子信号转化为IL-2或IL-10信号以增加对炎症的抑制。 基因编辑一些利用CRISPR–Cas9编辑人类T细胞基因的临床前研究已有发表，这些包括敲除CD4+T细胞中CCR5的基因，产生抗HIV感染的T细胞；敲除CD7-CAR T细胞中CD7的基因，因为T细胞本身表达CD7，从而防止自相残杀；以及敲除CD19-CAR T细胞中PD1的基因，从而提高人源化小鼠模型的肿瘤清除率。 提升递送系统 目前，CAR T细胞的制造使用逆转录病毒和慢病毒转导将遗传物质传递并整合到T细胞中。然而这些方法费时、昂贵且有安全问题的困扰。 一些非病毒的递送方法正在开发中，例如CRISPR-RNPs共电转，可以将超过1 kb的DNA敲入人T细胞的特定基因组位点，这种方法简单，安全，双链DNA模板没有毒性。利用该方法纠正了单基因自身免疫性疾病患者细胞中的致病性CD25突变，证明了其潜在的应用价值，但是这种方法也受到插入片段大小的限制。 设计Treg细胞 Treg细胞治疗面临的一个障碍是确保细胞在输注后的存活，利用基因编辑敲除Treg细胞中JNK1基因可使其抗凋亡，JNK1缺陷的Treg细胞分泌更高水平的IL-10和TGFβ ，可以保护移植胰岛不受排斥反应的影响比对照延长100天。 此外，Treg细胞在炎症环境中也可能变得不稳定，并转化为致病性TH17细胞。通过敲除PRKCQ基因，可以降低了Treg细胞向TH17细胞分化的倾向，同时保持了Treg细胞的抑制功能。 最后，通过基因编辑获得最新一代低免疫原性人多能干细胞，再加上不断的努力将干细胞分化为Treg细胞，这可能会彻底改变工程化Treg细胞治疗的手段。 小结 目前，利用Treg细胞设计治疗自身免疫疾病正方兴未艾，工程化CAR-Treg在这方面表现出独特的优势，具有极大的潜力。然而，在Treg细胞生物学和Treg细胞治疗领域仍存在许多问题。 在接下来的十年中，随着这些悬而未决的问题的解决，期待看到Treg细胞制造的持续改进，以及与合成生物学和基因编辑的广泛应用，将使Treg细胞疗法发挥出越来越重要的作用。 参考文献： 1. The Future ofRegulatory T Cell Therapy: Promises and Challenges of Implementing CARTechnology. Front Immunol. 2020; 11: 1608. 2. Chimeric AntigenReceptor (CAR) Treg: A Promising Approach to Inducing Immunological Tolerance.Front Immunol. 2018 Oct 12;9:2359. 3. Next-generation regulatory T cell therapy. Nat Rev Drug Discov. 2019 October ; 18(10): 749–769. 4. Chimeric Antigen Receptor (CAR) Regulatory T-Cells in Solid Organ Transplantation. Front Immunol.2022; 13: 874157. 5. CAR-T Regulatory (CAR-Treg) Cells: Engineering and Applications. Biomedicines. 2022 Feb; 10(2): 287. END 免责声明：来源干细胞之父平台往期发布内容，本文仅作知识交流与分享及科普目的，不涉及商业宣传，不作为相关医疗指导或用药建议。文章如有侵权请联系删除。 TIS2024第四届免疫细胞疗法与干细胞疗法论坛重磅来袭，详询：王晨 180 1628 8769