ALKBH1

PD-1/PD-L1基本信息PD-1：PD-1属于CD28超家族，由PDCD1基因编码，包含5个外显子。PD-1蛋白包含一个IgV型的胞外域、一个柄状结构域，一个跨膜域和一个胞内域，胞内域包含免疫受体酪氨酸基抑制性基序（ITIM）和免疫受体酪氨酸基开关基序（ITSM）。PD-L1：PD-L1属于B7家族，由CD274基因编码，是一个33kDa的I型跨膜蛋白，包含290个氨基酸残基。PD-L1包含IgV样和IgC样胞外域、一个疏水的跨膜域和一个短的胞内尾，其中也包含ITIM和ITSM基序。PD-1及其配体PD-L1的结构示意图PD-1在不同免疫细胞中的作用PD-1在T细胞、B细胞、NK细胞、树突状细胞（DCs）和巨噬细胞上的表达上调。PD-1与PD-L1结合后，通过招募SHP-2和SHP-1去磷酸化，阻断下游信号传导，从而抑制B细胞和T细胞的激活、增殖以及细胞因子产生，同时也抑制巨噬细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞的功能。肿瘤细胞和树突状细胞均可表达PD-1和PD-L1。巨噬细胞上的PD-1可由脂多糖（LPS）刺激诱导。具体来说，PD-1在不同免疫细胞中的作用如下：T细胞：PD-1在T细胞激活、耐受和耗竭中起关键作用，影响肿瘤发生、炎症和感染。PD-1的异常表达与多种疾病相关，包括黑色素瘤、结直肠癌、非小细胞肺癌等。B细胞：PD-1通过抑制B细胞激活、增殖和细胞因子产生来调节B细胞功能。PD-1在B细胞中的异常表达与类风湿性关节炎、某些肿瘤和乙型肝炎相关。树突状细胞：PD-1在DCs上的表达与免疫抑制相关，影响T细胞的激活和功能。NK细胞：PD-1在NK细胞上的表达与多种病理状态相关，影响其抗肿瘤功能。巨噬细胞：PD-1在巨噬细胞上的表达与免疫抑制和肿瘤进展相关。其他细胞：PD-1在其他免疫细胞（如ILCs、单核细胞和中性粒细胞）中的作用仍在研究中。PD-1在不同免疫细胞中的作用示意图T细胞与PD-1/PD-L1轴T细胞通过TCR和PD-1的相互作用：a）PD-1与PD-L1是维持免疫平衡的关键分子。正常情况下，抗原呈递细胞（APCs）与T细胞的相互作用会阻断PD-1/PD-L1轴。在这种情况下，APCs会抑制其PD-L1与T细胞的PD-1的相互作用，通过与PD-1的结合，这种机制促进了T细胞通过其MHC-TCR和多条信号通路的正常活性，能够有效减少自身免疫细胞对自身组织的攻击。此外，PD-1/PD-L1在细胞黏附、迁移、记忆T细胞的形成以及代谢等诸多方面也发挥着重要作用，还参与组织和器官的发育、再生等过程。b）异常情况下，机体允许T细胞的PD-1与肿瘤细胞的PD-L1相互作用。在这种情况下，这种作用会阻断T细胞的正常作用途径，导致细胞因子产生功能障碍、增殖减少和细胞毒性降低，从而促进肿瘤的进展。T细胞与PD-1/PD-L1在不同情况下的作用机制示意图PD-1/PD-L1轴在肿瘤微环境中起着关键作用，通过中和免疫系统促进肿瘤进展和逃逸。PD-L1与T细胞上的PD-1结合会导致T细胞功能障碍、中和、耗竭以及IL-10的产生，从而促进肿瘤的生长。此外，PD-1/PD-L1轴激活PI3K/AKT、MAPK和JAK-STAT等信号通路，这些通路对细胞增殖、存活和免疫逃逸至关重要。PD-1/PD-L1轴的免疫逃逸机制：抗原呈递细胞（APCs）通过主要组织相容性复合体（MHC）将肿瘤抗原递呈给T细胞受体（TCR），当MHC-抗原复合物特异性地结合到TCR时，会触发一系列信号转导，包括磷脂酰肌醇信号通路和丝裂原活化蛋白激酶信号通路，从而激活效应T细胞的免疫反应。当PD-L1与PD-1结合时，PD-1细胞质区域的ITSM和ITIM结构域中的酪氨酸残基发生磷酸化，招募并激活SHP2。随后，被招募的SHP-2介导TCR相关CD3和ZAP70信号复合体的去磷酸化，同时抑制CD28共刺激信号。这进一步减弱了下游TCR信号强度和细胞因子（如IL-2）的分泌，最终抑制了T细胞的功能。免疫逃逸机制示意图PD-1/PD-L1的表达调控以及相关信号通路PD-1：PD-1的表达受到多种因素的调控，例如抗原信号刺激以及炎症因子等。在急性感染和慢性感染中，PD-1表达的调控机制存在显著差异。在肿瘤免疫环境中，持续的TCR信号刺激可促使PD-1表达上调，进而诱导免疫耐受的发生。PD-1信号通路概述：PD-1对TCR信号的影响：如上文所述。PD-1对γc家族细胞因子信号的影响：PD-1通过直接靶向γc来拮抗γc家族细胞因子介导的免疫激活，通过SHP-2去磷酸化γcY357，导致其失活，并通过MARCH5介导的K27连接多泛素化和溶酶体降解γc。PD-1信号通路简略示意图PD-1在肿瘤细胞中的复杂调控机制：a）肿瘤细胞内源性PD-1的细胞内信号传导。PD-1的免疫球蛋白样细胞外结构域与PD-L1的免疫球蛋白样细胞外结构域相互作用，触发下游信号通路，包括mTOR信号通路、Ras/MAPK信号通路、AKT/ERK信号通路、Hippo信号通路和Wnt/β-catenin信号通路。这些信号通路在多种生物学过程中发挥着关键作用，如增殖、凋亡、细胞周期进程、上皮-间质转化（EMT）、转移扩散、线粒体活性氧（mROS）的产生、放化疗耐药性的形成以及癌症干细胞特性的维持。例如，PD-1信号通路在肿瘤细胞中的激活可导致mTOR通路下游分子的磷酸化增加，如核糖体S6蛋白（p-S6）。这些信号通路中关键分子的磷酸化可以对肿瘤细胞的行为和特性产生一系列影响，促进肿瘤的进展、侵袭性以及对治疗干预的耐药性。b）翻译后调控。翻译后调控的一个关键方面是FBW7作为PD-1蛋白的E3泛素连接酶的作用。FBW7促进PD-1在Lys233残基处的K48连接的多泛素化，从而标记其被蛋白酶体降解。这一过程对于控制肿瘤细胞中PD-1蛋白的水平至关重要。另一个重要的翻译后调控机制涉及MDM2，它增强了糖基化PD-1与糖苷酶NGLY1之间的结合。这种相互作用促进了PD-1的脱糖基化和由NGLY1介导的泛素化降解。此外，由FUT8介导的PD-1上特定残基（N49和N74）的岩藻糖基化对于PD-1的功能性定位至关重要。核心岩藻糖基化的缺失与PD-1被泛素-蛋白酶体系统降解的增强有关。（c）转录调控。PDCD1的转录受到多种转录因子的调控，包括p53、YB-1、NF-κB、CYY61/CTGF和P300/CBP。PD-1在肿瘤细胞中的复杂调控机制PD-L1：基因层面：PD-L1启动子区域的表观遗传修饰，包括DNA甲基化、组蛋白甲基化和乙酰化，在PD-L1表达的调控中也起着重要作用。例如，TNF-α/TGF-β1通过降低DNMT1（DNA甲基转移酶）水平诱导PD-L1启动子的去甲基化，导致PD-L1上调，从而发挥免疫抑制作用。在转录水平上，PD-L1表达主要由转录因子调控，包括STAT、MYC、NF-κB、IRF1、AP-1和HIF-1α，以及信号通路效应分子，如MAPK/PI3K/Akt、JAK/STAT3和EGFR/MAPK。PD-L1基因水平上的表达调控示意图转录和翻译后修饰层面：非编码RNA（如miR-34、miR-200和miR-197）可以通过直接结合PD-L1的3'非翻译区（3'UTR）来抑制PD-L1 mRNA的表达。PD-L1 mRNA的m6A修饰对于调控PD-L1的表达和稳定性以及介导肿瘤免疫逃逸至关重要。例如，去甲基化酶（如FTO和ALKBH）可以去除PD-L1 mRNA上的m6A修饰，增加其稳定性，并促进PD-L1的高表达。METTL3/IGF2BP3轴通过上调PD-L1 mRNA的m6A修饰来增强其稳定性，从而进一步促进肿瘤免疫逃逸。此外，翻译后修饰，包括磷酸化、泛素化、糖基化和棕榈酰化，可以通过影响PD-L1蛋白在癌细胞中的活性、稳定性和膜表达来调控PD-L1蛋白的表达。PD-L1表达在转录后和翻译后的调控机制不同形式的表达层面：多种转录因子直接参与PD-L1表达的调节，影响其在不同细胞环境中的上调。一旦合成，PD-L1 mRNA转移到细胞质中，在那里被翻译成蛋白质，随后呈现在癌细胞表面。这种表达有助于免疫逃逸机制的关键相互作用。非编码RNA（如miRNA、circRNA和lncRNA）在诱导PD-L1降解方面发挥重要作用。这些ncRNA通过各种机制途径调节PD-L1的水平，从而降低其总体表达。PD-L1还被包裹在细胞外囊泡中，特别是以小囊泡的形式出现，介导细胞间通信并影响肿瘤动态。这种包裹途径通过促进免疫抑制信号的系统性传播，在推进肿瘤免疫逃逸策略中起到了关键作用。PD-L1多种形式的表达谱PD-1/PD-L1信号通路机制概述如下图：PD-1/PD-L1的病理作用机制PD-L1在癌症中的作用：PD-L1在多种癌症中表达上调，与肿瘤的侵袭性、增殖和预后不良相关。例如，在非小细胞肺癌（NSCLC）中，PD-L1的高表达与肿瘤增殖、侵袭性增加和患者生存率降低相关。在黑色素瘤中，PD-L1在恶性黑色素细胞和免疫细胞上的表达与免疫治疗的抗肿瘤反应相关。在膀胱癌中，PD-L1作为生物标志物与肿瘤分级和疾病进展相关。在前列腺癌中，PD-L1的表达在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中更高，被认为是高风险患者的不良预后标志物。PD-L1在癌症中的作用简图PD-L1对肿瘤发展的作用：PD-L1不仅促进肿瘤细胞逃避免疫监视，还能以免疫独立的方式促进肿瘤进展。在肿瘤细胞中高表达的PD-L1可以通过与核输入蛋白KPNB1结合进入细胞核，并发挥促癌作用。核PD-L1还可以触发免疫检查点基因（包括PD-L2和VISTA）的上调，从而增强PD-1抑制的抗肿瘤反应。在缺氧条件下，用TNFα和CHX处理可以促进PD-L1的核转位，然后PD-L1与p-Stat3-Y705相互作用。随后，p-Stat3-Y705结合到GSDMC启动子区域，导致GSDMC基因表达上调。此外，GSDMC被caspase-8裂解并激活，触发细胞焦亡以及肿瘤缺氧区域的坏死。PD-L1对肿瘤本身的影响PD-1/PD-L1在移植和自身免疫性疾病中的作用：在器官移植过程中，PD-1在移植组织中浸润的T细胞表面高度表达。PD-1/PD-L1介导的负性调节信号可以抑制T细胞的过度激活，诱导免疫耐受，并在术后有效减少宿主与供体之间的免疫排斥。阻断PD-1/PD-L1会促进移植组织中浸润的T细胞增殖，加剧移植后的免疫排斥反应，并导致严重且持续的组织损伤。同样，PD-1和PD-L1信号之间的平衡被打破也会导致许多自身免疫性疾病的发生，如1型糖尿病（T1DM）、多发性硬化症（MS）、系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿关节炎（RA）。PD-1/PD-L1在移植和自身免疫性疾病中的作用示意图PD-1/PD-L1的致瘤机制：PD-1/PD-L1通路促进效应T细胞的耗竭和凋亡。耗竭的T细胞（Tex）表现为高表达抑制性受体（如PD-1、LAG3和TIGIT）、细胞因子（如TNF、IL-2和IFN-γ）分泌减少、代谢改变以及增殖能力和存活能力受损。PD-1/PD-L1通过降低PI3K/Akt/mTOR和S6的磷酸化，同时增强PTEN，促进诱导性调节性T细胞（iTregs）的生成和发展，从而增强Treg细胞的免疫抑制功能并诱导免疫耐受。PD-1/PD-L1可促进肿瘤相关巨噬细胞（TAM）向M2表型极化，释放大量成纤维细胞生长因子、VEGF、TNF-α等细胞因子，促进血管生成并支持癌细胞的免疫抑制、侵袭和转移，加速癌症进展。自然杀伤细胞（NK细胞）上的PD-1与癌细胞上的PD-L1结合，抑制NK细胞的脱颗粒和细胞毒性功能，降低其杀伤肿瘤细胞的能力，促进肿瘤免疫逃逸。使用PD-1和PD-L1抑制剂可能会重新激活上述免疫细胞的抗肿瘤免疫反应。PD-1/PD-L1信号通过对免疫细胞的调控导致肿瘤形成的机制示意图PD-1/PD-L1对肿瘤的代谢作用：PD-1/PD-L1信号通过破坏有氧糖酵解，改变细胞能量合成和代谢途径，从而促进脂肪酸氧化（FAO）成为T细胞的主要能量来源。此外，NAD⁺代谢组分NAMPT可以通过Stat1依赖的IFN-γ信号通路增强肿瘤细胞中PD-L1的表达，进而抑制T细胞功能，重塑局部肿瘤微环境，最终对肿瘤的转移、复发和预后产生显著影响。此外，肠道微生物组也可以改善肿瘤进展并增强T细胞免疫反应，提示其在提高PD-1阻断疗法效果方面的潜在应用价值。PD-1/PD-L1信号影响肿瘤代谢的示意图PD-1/PD-L1轴的免疫治疗策略靶向PD-1/PD-L1轴的单抗药物：靶向PD-1/PD-L1轴的双抗药物：BsAbs的分类和作用机制：BsAbs分为非IgG格式和IgG格式，IgG-like剂保留Fc介导的抗体效应功能，而Fc-free BsAbs缺乏这些功能。BiTEs（双特异性T细胞接合剂）和Triomabs是主要的BsAb格式。BsAbs的Fc域可能导致非靶向毒性，如细胞因子释放综合征（CRS）。抗TGFβ×PD-L1 BsAb：TGFβ在癌症免疫学和免疫治疗中扮演双重角色，既能抑制肿瘤发生，也能促进肿瘤进展。M7824是一种新型的双功能融合蛋白，结合了抗PD-L1域和TGFβ受体，同时靶向两个免疫抑制途径；M7824在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中显示出显著的临床疗效。抗CD47×PD-L1 BsAb：CD47在肿瘤细胞上表达，向巨噬细胞传递“不要吃我”的信号。抗CD47×PD-L1 BsAb通过阻断CD47/SIRPα和PD-1/PD-L1信号通路，增强抗肿瘤免疫反应。抗VEGF/PD-1和抗VEGF/PD-L1 BsAb：VEGF由缺氧TME诱导，促进血管增生和免疫抑制。抗VEGF×PD-1和抗VEGF×PD-L1 BsAbs展示了在多种癌症中抑制血管生成和激活免疫反应的潜力。抗4-1BB×PD-L1 BsAb：4-1BB（CD137）是一种在激活的NK和T细胞上表达的共刺激分子。抗4-1BB×PD-L1 BsAb通过结合4-1BB激动剂与PD-1/PD-L1抑制剂，增强肿瘤特异性T细胞反应。抗LAG-3×PD-L1 BsAb：LAG-3在激活的T细胞和NK细胞上表达，传递抑制信号。抗LAG-3×PD-L1 BsAb通过阻断LAG-3和PD-1/PD-L1信号通路，增强抗肿瘤免疫反应。抗PD-1/CTLA-4 BsAb：CTLA-4和PD-1是抑制T细胞功能的免疫检查点。抗PD-1/CTLA-4 BsAb通过同时靶向PD-1和CTLA-4，增强抗肿瘤免疫反应。靶向PD-1/PD-L1轴的PROTACs：PROTACs是一种新型的药物设计技术，通过招募E3泛素连接酶来靶向降解特定蛋白质。包括Compound 22、AC-1、AbTACs、CDTACs、Compound 21a、Peptide-PROTACs、R2PD1、SP-PROTAC和Liner peptide PROTAC。这些PROTACs通过不同的机制降解PD-1/PD-L1蛋白，从而增强免疫治疗的效果。例如，Compound 22可以通过溶酶体依赖途径降解PD-L1蛋白，而AC-1可以通过招募RNF43 E3连接酶来降解PD-L1（如下图）。靶向PD-1/PD-L1轴的小分子抑制剂：联合治疗策略：1. 化疗与PD-1/PD-L1联合：化疗药物如蒽环类和奥沙利铂可诱导免疫原性细胞死亡，刺激抗肿瘤免疫反应。2. 放疗与PD-1/PD-L1联合：放疗可诱导免疫原性细胞死亡，增强T细胞浸润，扩大肿瘤微环境（TME）中的T细胞受体（TCR）库；放疗可上调肿瘤细胞上的PD-L1表达，增加MHC-I表达，缓解对PD-1/PD-L1抑制剂的耐药性。3. 抗血管生成抑制剂与PD-1/PD-L1联合：抗血管生成抑制剂可阻断促血管生成通路，促进血管正常化，改善肿瘤灌注和氧合，恢复缺氧的TME。抗血管生成抑制剂可重塑TME，促进T细胞浸润和树突状细胞（DC）成熟，增强M1型巨噬细胞分化，降低调节性T细胞（Treg）和髓系来源的抑制细胞（MDSC）比例。α-PD-1/PD-L1与化疗、放疗或抗血管生成抑制剂联合使用的协同抗肿瘤效果及机制示意图免疫耐药和副作用1.新辅助免疫治疗的疗效：新辅助免疫治疗，特别是免疫治疗联合化疗，比单药治疗或双免疫治疗能获得更高的ORR、MPR和pCR。例如，在头颈部癌症中，NCT03342911试验显示，nivolumab联合化疗的MPR为65%，pCR为35%。在乳腺癌中，KEYNOTE-522试验显示，pembrolizumab联合化疗的pCR为60%。2. 不良事件：尽管新辅助免疫治疗导致TRAEs增多，但大多数是可接受的，并且不会显著延迟手术。例如，在NCT02919683试验中，nivolumab联合ipilimumab治疗口腔鳞状细胞癌（OCSCC）的ORR为38%，MPR为4%，pCR为3%，且大多数患者经历了irAEs，但没有导致手术延迟。3. 病理缓解与生存率：研究发现，新辅助免疫治疗后达到病理缓解的患者，术后DFS较未达到病理缓解的患者有所提高。例如，在NCT02641093试验中，pembrolizumab联合化疗的ORR为8%，MPR为27%，pCR为13%。4. PD-1与PD-L1抑制剂的比较：在大多数实体瘤中，PD-1和PD-L1单药治疗的疗效没有显著差异，但PD-L1治疗引起的irAEs发生率显著低于PD-1。例如，在肺癌中，PD-1单药治疗的ORR为25%，而PD-L1单药治疗的ORR为22%。5. 手术相关并发症：大多数试验中未报告治疗相关的手术延迟。一些患者因疾病进展、严重的TRAEs或高手术风险而未接受手术，或拒绝手术。新辅助免疫治疗的ORR、MPR、pCR和不良事件PD-1/PD-L1轴在不同适应症的应用PD-1/PD-L1轴在多种适应症中都有应用肿瘤领域• 非小细胞肺癌（NSCLC）：PD-1/PD-L1抑制剂已成为晚期NSCLC的重要治疗手段。如帕博利珠单抗被批准用于PD-L1高表达（TPS≥50%）的初治晚期NSCLC患者的一线治疗，其通过阻断PD-1/PD-L1轴，增强T细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，延长患者生存期。此外，阿特珠单抗联合化疗也被用于晚期NSCLC的一线治疗，可提高疗效和生存率。• 小细胞肺癌（SCLC）：度伐利尤单抗联合化疗在SCLC的治疗中显示出一定疗效，能够延长患者的无进展生存期和总生存期，为SCLC患者提供了新的治疗选择。• 黑色素瘤：纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等PD-1抑制剂在黑色素瘤的治疗中取得了显著成效，可显著提高患者的客观缓解率和生存率，已成为晚期黑色素瘤的一线治疗药物。此外，PD-1抑制剂还可与CTLA-4抑制剂联合使用，进一步增强免疫治疗效果。• 肾癌：PD-1/PD-L1抑制剂在肾癌的治疗中也显示出良好的疗效。例如，阿特珠单抗联合贝伐珠单抗被批准用于晚期肾癌的一线治疗，其通过双重免疫机制，抑制肿瘤血管生成和增强抗肿瘤免疫反应，延长患者生存期。• 膀胱癌：阿特珠单抗是首个被批准用于膀胱癌的PD-L1抑制剂，可用于治疗局部晚期或转移性膀胱癌，特别是对铂类化疗耐药或不耐受的患者，可显著提高患者的客观缓解率和生存率。• 头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）：帕博利珠单抗被批准用于复发或转移性HNSCC的治疗，其通过阻断PD-1/PD-L1轴，增强T细胞对肿瘤细胞的攻击，延长患者生存期。• 结直肠癌（CRC）：纳武利尤单抗可用于治疗微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的晚期CRC患者，为这部分患者提供了新的治疗选择。• 肝细胞癌（HCC）：纳武利尤单抗单药或联合伊匹木单抗被批准用于晚期HCC的治疗，其通过激活免疫系统，增强对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，延长患者生存期。• 胃癌：帕博利珠单抗被批准用于PD-L1 CPS≥1的晚期胃癌或胃食管结合部癌的一线治疗，以及用于二线治疗复发或难治性胃癌患者，可显著提高患者的客观缓解率和生存率。• 食管癌：帕博利珠单抗和纳武利尤单抗等PD-1抑制剂在晚期食管癌的治疗中也显示出良好的疗效，可延长患者的生存期。• 妇科肿瘤：如子宫内膜癌，多塔利单抗被批准用于治疗错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的复发或晚期子宫内膜癌患者，为这部分患者提供了新的治疗选择。• 软组织肉瘤：PD-1/PD-L1抑制剂在软组织肉瘤的治疗中也进行了相关研究，但目前其疗效尚存在一定的争议，部分研究显示PD-L1表达水平可能与治疗反应相关，但不同研究结果存在差异，仍需进一步探索。• 儿童肿瘤：在儿童肿瘤中，PD-L1表达在一些儿童血液肿瘤如霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病和胶质瘤中有所观察到。目前也有相关的临床试验在探索PD-1/PD-L1抑制剂在儿童肿瘤中的应用，如纳武利尤单抗在儿童淋巴瘤中显示出一定的疗效，但在其他儿童实体瘤中单药治疗的活性有限。自身免疫性疾病领域• 系统性红斑狼疮（SLE）：有研究表明，SLE患者中PD-1/PD-L1轴的表达存在异常，PD-1/PD-L1轴的调节可能有助于控制SLE的病情活动。一些研究正在探索PD-1/PD-L1抑制剂在SLE治疗中的潜在应用，但目前仍处于早期研究阶段。• 类风湿关节炎（RA）：PD-1/PD-L1轴在RA的发病机制中也发挥着重要作用，其调节可能有助于减轻RA患者的炎症反应和关节损伤。相关研究正在进行中，以评估PD-1/PD-L1抑制剂在RA治疗中的安全性和有效性。神经系统疾病领域• 阿尔茨海默病（AD）：研究表明，PD-1/PD-L1轴在AD的发病过程中可能参与调节神经炎症反应。通过调节PD-1/PD-L1轴，可能有助于减轻神经炎症，改善认知功能。目前，相关研究仍在探索阶段，以确定PD-1/PD-L1抑制剂在AD治疗中的潜在应用价值。• 帕金森病（PD）：PD-1/PD-L1轴在帕金森病的发病机制中也受到关注。其调节可能对帕金森病的神经保护和疾病进展产生影响，但目前仍处于基础研究阶段，尚未进入临床应用。其他领域• 感染性疾病：在某些慢性感染性疾病中，如HIV感染、结核病等，PD-1/PD-L1轴的过度激活可能导致免疫细胞的耗竭。通过调节PD-1/PD-L1轴，可能有助于恢复免疫细胞的功能，增强机体对病原体的清除能力。相关研究正在进行中，以探索PD-1/PD-L1抑制剂在感染性疾病治疗中的潜在应用。• 心血管疾病：PD-1/PD-L1轴在动脉粥样硬化等心血管疾病的发生发展中可能发挥一定作用。其调节可能对炎症反应和血管内皮功能产生影响，从而影响心血管疾病的进程。目前，相关研究仍在探索阶段，以确定PD-1/PD-L1抑制剂在心血管疾病治疗中的潜在应用价值。公众号内回复“ADC”或扫描下方图片中的二维码免费下载《抗体偶联药物：从基础到临床》的PDF格式电子书！公众号已建立“小药说药专业交流群”微信行业交流群以及读者交流群，扫描下方小编二维码加入，入行业群请主动告知姓名、工作单位和职务。

PD-1/PD-L1基本信息PD-1：PD-1属于CD28超家族，由PDCD1基因编码，包含5个外显子。PD-1蛋白包含一个IgV型的胞外域、一个柄状结构域，一个跨膜域和一个胞内域，胞内域包含免疫受体酪氨酸基抑制性基序（ITIM）和免疫受体酪氨酸基开关基序（ITSM）。PD-L1：PD-L1属于B7家族，由CD277基因编码，是一个33kDa的I型跨膜蛋白，包含290个氨基酸残基。PD-L1包含IgV样和IgC样胞外域、一个疏水的跨膜域和一个短的胞内尾，其中也包含ITIM和ITSM基序。PD-1及其配体PD-L1的结构示意图PD-1在不同免疫细胞中的作用PD-1在T细胞、B细胞、NK细胞、树突状细胞（DCs）和巨噬细胞上的表达上调。PD-1与PD-L1结合后，通过招募SHP-2和SHP-1去磷酸化，阻断下游信号传导，从而抑制B细胞和T细胞的激活、增殖以及细胞因子产生，同时也抑制巨噬细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞的功能。肿瘤细胞和树突状细胞均可表达PD-1和PD-L1。巨噬细胞上的PD-1可由脂多糖（LPS）刺激诱导。具体来说，PD-1在不同免疫细胞中的作用如下：T细胞：PD-1在T细胞激活、耐受和耗竭中起关键作用，影响肿瘤发生、炎症和感染。PD-1的异常表达与多种疾病相关，包括黑色素瘤、结直肠癌、非小细胞肺癌等。B细胞：PD-1通过抑制B细胞激活、增殖和细胞因子产生来调节B细胞功能。PD-1在B细胞中的异常表达与类风湿性关节炎、某些肿瘤和乙型肝炎相关。树突状细胞：PD-1在DCs上的表达与免疫抑制相关，影响T细胞的激活和功能。NK细胞：PD-1在NK细胞上的表达与多种病理状态相关，影响其抗肿瘤功能。巨噬细胞：PD-1在巨噬细胞上的表达与免疫抑制和肿瘤进展相关。其他细胞：PD-1在其他免疫细胞（如ILCs、单核细胞和中性粒细胞）中的作用仍在研究中。PD-1在不同免疫细胞中的作用示意图T细胞与PD-1/PD-L1轴T细胞通过TCR和PD-1的相互作用：a）PD-1与PD-L1是维持免疫平衡的关键分子。正常情况下，抗原呈递细胞（APCs）与T细胞的相互作用会阻断PD-1/PD-L1轴。在这种情况下，APCs会抑制其PD-L1与T细胞的PD-1的相互作用，通过与PD-1的结合，这种机制促进了T细胞通过其MHC-TCR和多条信号通路的正常活性，能够有效减少自身免疫细胞对自身组织的攻击。此外，PD-1/PD-L1在细胞黏附、迁移、记忆T细胞的形成以及代谢等诸多方面也发挥着重要作用，还参与组织和器官的发育、再生等过程。b）异常情况下，机体允许T细胞的PD-1与肿瘤细胞的PD-L1相互作用。在这种情况下，这种作用会阻断T细胞的正常作用途径，导致细胞因子产生功能障碍、增殖减少和细胞毒性降低，从而促进肿瘤的进展。T细胞与PD-1/PD-L1在不同情况下的作用机制示意图PD-1/PD-L1轴在肿瘤微环境中起着关键作用，通过中和免疫系统促进肿瘤进展和逃逸。PD-L1与T细胞上的PD-1结合会导致T细胞功能障碍、中和、耗竭以及IL-10的产生，从而促进肿瘤的生长。此外，PD-1/PD-L1轴激活PI3K/AKT、MAPK和JAK-STAT等信号通路，这些通路对细胞增殖、存活和免疫逃逸至关重要。PD-1/PD-L1轴的免疫逃逸机制：抗原呈递细胞（APCs）通过主要组织相容性复合体（MHC）将肿瘤抗原递呈给T细胞受体（TCR），当MHC-抗原复合物特异性地结合到TCR时，会触发一系列信号转导，包括磷脂酰肌醇信号通路和丝裂原活化蛋白激酶信号通路，从而激活效应T细胞的免疫反应。当PD-L1与PD-1结合时，PD-1细胞质区域的ITSM和ITIM结构域中的酪氨酸残基发生磷酸化，招募并激活SHP2。随后，被招募的SHP-2介导TCR相关CD3和ZAP70信号复合体的去磷酸化，同时抑制CD28共刺激信号。这进一步减弱了下游TCR信号强度和细胞因子（如IL-2）的分泌，最终抑制了T细胞的功能。免疫逃逸机制示意图PD-1/PD-L1的表达调控以及相关信号通路PD-1：PD-1的表达受到多种因素的调控，例如抗原信号刺激以及炎症因子等。在急性感染和慢性感染中，PD-1表达的调控机制存在显著差异。在肿瘤免疫环境中，持续的TCR信号刺激可促使PD-1表达上调，进而诱导免疫耐受的发生。PD-1信号通路概述：PD-1对TCR信号的影响：如上文所述。PD-1对γc家族细胞因子信号的影响：PD-1通过直接靶向γc来拮抗γc家族细胞因子介导的免疫激活，通过SHP-2去磷酸化γcY357，导致其失活，并通过MARCH5介导的K27连接多泛素化和溶酶体降解γc。PD-1信号通路简略示意图PD-1在肿瘤细胞中的复杂调控机制：a）肿瘤细胞内源性PD-1的细胞内信号传导。PD-1的免疫球蛋白样细胞外结构域与PD-L1的免疫球蛋白样细胞外结构域相互作用，触发下游信号通路，包括mTOR信号通路、Ras/MAPK信号通路、AKT/ERK信号通路、Hippo信号通路和Wnt/β-catenin信号通路。这些信号通路在多种生物学过程中发挥着关键作用，如增殖、凋亡、细胞周期进程、上皮-间质转化（EMT）、转移扩散、线粒体活性氧（mROS）的产生、放化疗耐药性的形成以及癌症干细胞特性的维持。例如，PD-1信号通路在肿瘤细胞中的激活可导致mTOR通路下游分子的磷酸化增加，如核糖体S6蛋白（p-S6）。这些信号通路中关键分子的磷酸化可以对肿瘤细胞的行为和特性产生一系列影响，促进肿瘤的进展、侵袭性以及对治疗干预的耐药性。b）翻译后调控。翻译后调控的一个关键方面是FBW7作为PD-1蛋白的E3泛素连接酶的作用。FBW7促进PD-1在Lys233残基处的K48连接的多泛素化，从而标记其被蛋白酶体降解。这一过程对于控制肿瘤细胞中PD-1蛋白的水平至关重要。另一个重要的翻译后调控机制涉及MDM2，它增强了糖基化PD-1与糖苷酶NGLY1之间的结合。这种相互作用促进了PD-1的脱糖基化和由NGLY1介导的泛素化降解。此外，由FUT8介导的PD-1上特定残基（N49和N74）的岩藻糖基化对于PD-1的功能性定位至关重要。核心岩藻糖基化的缺失与PD-1被泛素-蛋白酶体系统降解的增强有关。（c）转录调控。PDCD1的转录受到多种转录因子的调控，包括p53、YB-1、NF-κB、CYY61/CTGF和P300/CBP。PD-1在肿瘤细胞中的复杂调控机制PD-L1：基因层面：PD-L1启动子区域的表观遗传修饰，包括DNA甲基化、组蛋白甲基化和乙酰化，在PD-L1表达的调控中也起着重要作用。例如，TNF-α/TGF-β1通过降低DNMT1（DNA甲基转移酶）水平诱导PD-L1启动子的去甲基化，导致PD-L1上调，从而发挥免疫抑制作用。在转录水平上，PD-L1表达主要由转录因子调控，包括STAT、MYC、NF-κB、IRF1、AP-1和HIF-1α，以及信号通路效应分子，如MAPK/PI3K/Akt、JAK/STAT3和EGFR/MAPK。PD-L1基因水平上的表达调控示意图转录和翻译后修饰层面：非编码RNA（如miR-34、miR-200和miR-197）可以通过直接结合PD-L1的3'非翻译区（3'UTR）来抑制PD-L1 mRNA的表达。PD-L1 mRNA的m6A修饰对于调控PD-L1的表达和稳定性以及介导肿瘤免疫逃逸至关重要。例如，去甲基化酶（如FTO和ALKBH）可以去除PD-L1 mRNA上的m6A修饰，增加其稳定性，并促进PD-L1的高表达。METTL3/IGF2BP3轴通过上调PD-L1 mRNA的m6A修饰来增强其稳定性，从而进一步促进肿瘤免疫逃逸。此外，翻译后修饰，包括磷酸化、泛素化、糖基化和棕榈酰化，可以通过影响PD-L1蛋白在癌细胞中的活性、稳定性和膜表达来调控PD-L1蛋白的表达。PD-L1表达在转录后和翻译后的调控机制不同形式的表达层面：多种转录因子直接参与PD-L1表达的调节，影响其在不同细胞环境中的上调。一旦合成，PD-L1 mRNA转移到细胞质中，在那里被翻译成蛋白质，随后呈现在癌细胞表面。这种表达有助于免疫逃逸机制的关键相互作用。非编码RNA（如miRNA、circRNA和lncRNA）在诱导PD-L1降解方面发挥重要作用。这些ncRNA通过各种机制途径调节PD-L1的水平，从而降低其总体表达。PD-L1还被包裹在细胞外囊泡中，特别是以小囊泡的形式出现，介导细胞间通信并影响肿瘤动态。这种包裹途径通过促进免疫抑制信号的系统性传播，在推进肿瘤免疫逃逸策略中起到了关键作用。PD-L1多种形式的表达谱PD-1/PD-L1信号通路机制概述如下图：PD-1/PD-L1的病理作用机制PD-L1在癌症中的作用：PD-L1在多种癌症中表达上调，与肿瘤的侵袭性、增殖和预后不良相关。例如，在非小细胞肺癌（NSCLC）中，PD-L1的高表达与肿瘤增殖、侵袭性增加和患者生存率降低相关。在黑色素瘤中，PD-L1在恶性黑色素细胞和免疫细胞上的表达与免疫治疗的抗肿瘤反应相关。在膀胱癌中，PD-L1作为生物标志物与肿瘤分级和疾病进展相关。在前列腺癌中，PD-L1的表达在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中更高，被认为是高风险患者的不良预后标志物。PD-L1在癌症中的作用简图PD-L1对肿瘤发展的作用：PD-L1不仅促进肿瘤细胞逃避免疫监视，还能以免疫独立的方式促进肿瘤进展。在肿瘤细胞中高表达的PD-L1可以通过与核输入蛋白KPNB1结合进入细胞核，并发挥促癌作用。核PD-L1还可以触发免疫检查点基因（包括PD-L2和VISTA）的上调，从而增强PD-1抑制的抗肿瘤反应。在缺氧条件下，用TNFα和CHX处理可以促进PD-L1的核转位，然后PD-L1与p-Stat3-Y705相互作用。随后，p-Stat3-Y705结合到GSDMC启动子区域，导致GSDMC基因表达上调。此外，GSDMC被caspase-8裂解并激活，触发细胞焦亡以及肿瘤缺氧区域的坏死。PD-L1对肿瘤本身的影响PD-1/PD-L1在移植和自身免疫性疾病中的作用：在器官移植过程中，PD-1在移植组织中浸润的T细胞表面高度表达。PD-1/PD-L1介导的负性调节信号可以抑制T细胞的过度激活，诱导免疫耐受，并在术后有效减少宿主与供体之间的免疫排斥。阻断PD-1/PD-L1会促进移植组织中浸润的T细胞增殖，加剧移植后的免疫排斥反应，并导致严重且持续的组织损伤。同样，PD-1和PD-L1信号之间的平衡被打破也会导致许多自身免疫性疾病的发生，如1型糖尿病（T1DM）、多发性硬化症（MS）、系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿关节炎（RA）。PD-1/PD-L1在移植和自身免疫性疾病中的作用示意图PD-1/PD-L1的致瘤机制：PD-1/PD-L1通路促进效应T细胞的耗竭和凋亡。耗竭的T细胞（Tex）表现为高表达抑制性受体（如PD-1、LAG3和TIGIT）、细胞因子（如TNF、IL-2和IFN-γ）分泌减少、代谢改变以及增殖能力和存活能力受损。PD-1/PD-L1通过降低PI3K/Akt/mTOR和S6的磷酸化，同时增强PTEN，促进诱导性调节性T细胞（iTregs）的生成和发展，从而增强Treg细胞的免疫抑制功能并诱导免疫耐受。PD-1/PD-L1可促进肿瘤相关巨噬细胞（TAM）向M2表型极化，释放大量成纤维细胞生长因子、VEGF、TNF-α等细胞因子，促进血管生成并支持癌细胞的免疫抑制、侵袭和转移，加速癌症进展。自然杀伤细胞（NK细胞）上的PD-1与癌细胞上的PD-L1结合，抑制NK细胞的脱颗粒和细胞毒性功能，降低其杀伤肿瘤细胞的能力，促进肿瘤免疫逃逸。使用PD-1和PD-L1抑制剂可能会重新激活上述免疫细胞的抗肿瘤免疫反应。PD-1/PD-L1信号通过对免疫细胞的调控导致肿瘤形成的机制示意图PD-1/PD-L1对肿瘤的代谢作用：PD-1/PD-L1信号通过破坏有氧糖酵解，改变细胞能量合成和代谢途径，从而促进脂肪酸氧化（FAO）成为T细胞的主要能量来源。此外，NAD⁺代谢组分NAMPT可以通过Stat1依赖的IFN-γ信号通路增强肿瘤细胞中PD-L1的表达，进而抑制T细胞功能，重塑局部肿瘤微环境，最终对肿瘤的转移、复发和预后产生显著影响。此外，肠道微生物组也可以改善肿瘤进展并增强T细胞免疫反应，提示其在提高PD-1阻断疗法效果方面的潜在应用价值。PD-1/PD-L1信号影响肿瘤代谢的示意图PD-1/PD-L1轴的免疫治疗策略靶向PD-1/PD-L1轴的单抗药物：靶向PD-1/PD-L1轴的双抗药物：BsAbs的分类和作用机制：BsAbs分为非IgG格式和IgG格式，IgG-like剂保留Fc介导的抗体效应功能，而Fc-free BsAbs缺乏这些功能。BiTEs（双特异性T细胞接合剂）和Triomabs是主要的BsAb格式。BsAbs的Fc域可能导致非靶向毒性，如细胞因子释放综合征（CRS）。抗TGFβ×PD-L1 BsAb：TGFβ在癌症免疫学和免疫治疗中扮演双重角色，既能抑制肿瘤发生，也能促进肿瘤进展。M7824是一种新型的双功能融合蛋白，结合了抗PD-L1域和TGFβ受体，同时靶向两个免疫抑制途径；M7824在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中显示出显著的临床疗效。抗CD47×PD-L1 BsAb：CD47在肿瘤细胞上表达，向巨噬细胞传递“不要吃我”的信号。抗CD47×PD-L1 BsAb通过阻断CD47/SIRPα和PD-1/PD-L1信号通路，增强抗肿瘤免疫反应。抗VEGF/PD-1和抗VEGF/PD-L1 BsAb：VEGF由缺氧TME诱导，促进血管增生和免疫抑制。抗VEGF×PD-1和抗VEGF×PD-L1 BsAbs展示了在多种癌症中抑制血管生成和激活免疫反应的潜力。抗4-1BB×PD-L1 BsAb：4-1BB（CD137）是一种在激活的NK和T细胞上表达的共刺激分子。抗4-1BB×PD-L1 BsAb通过结合4-1BB激动剂与PD-1/PD-L1抑制剂，增强肿瘤特异性T细胞反应。抗LAG-3×PD-L1 BsAb：LAG-3在激活的T细胞和NK细胞上表达，传递抑制信号。抗LAG-3×PD-L1 BsAb通过阻断LAG-3和PD-1/PD-L1信号通路，增强抗肿瘤免疫反应。抗PD-1/CTLA-4 BsAb：CTLA-4和PD-1是抑制T细胞功能的免疫检查点。抗PD-1/CTLA-4 BsAb通过同时靶向PD-1和CTLA-4，增强抗肿瘤免疫反应。靶向PD-1/PD-L1轴的PROTACs：PROTACs是一种新型的药物设计技术，通过招募E3泛素连接酶来靶向降解特定蛋白质。包括Compound 22、AC-1、AbTACs、CDTACs、Compound 21a、Peptide-PROTACs、R2PD1、SP-PROTAC和Liner peptide PROTAC。这些PROTACs通过不同的机制降解PD-1/PD-L1蛋白，从而增强免疫治疗的效果。例如，Compound 22可以通过溶酶体依赖途径降解PD-L1蛋白，而AC-1可以通过招募RNF43 E3连接酶来降解PD-L1（如下图）。靶向PD-1/PD-L1轴的小分子抑制剂：联合治疗策略：1. 化疗与PD-1/PD-L1联合：化疗药物如蒽环类和奥沙利铂可诱导免疫原性细胞死亡，刺激抗肿瘤免疫反应。2. 放疗与PD-1/PD-L1联合：放疗可诱导免疫原性细胞死亡，增强T细胞浸润，扩大肿瘤微环境（TME）中的T细胞受体（TCR）库；放疗可上调肿瘤细胞上的PD-L1表达，增加MHC-I表达，缓解对PD-1/PD-L1抑制剂的耐药性。3. 抗血管生成抑制剂与PD-1/PD-L1联合：抗血管生成抑制剂可阻断促血管生成通路，促进血管正常化，改善肿瘤灌注和氧合，恢复缺氧的TME。抗血管生成抑制剂可重塑TME，促进T细胞浸润和树突状细胞（DC）成熟，增强M1型巨噬细胞分化，降低调节性T细胞（Treg）和髓系来源的抑制细胞（MDSC）比例。α-PD-1/PD-L1与化疗、放疗或抗血管生成抑制剂联合使用的协同抗肿瘤效果及机制示意图免疫耐药和副作用1.新辅助免疫治疗的疗效：新辅助免疫治疗，特别是免疫治疗联合化疗，比单药治疗或双免疫治疗能获得更高的ORR、MPR和pCR。例如，在头颈部癌症中，NCT03342911试验显示，nivolumab联合化疗的MPR为65%，pCR为35%。在乳腺癌中，KEYNOTE-522试验显示，pembrolizumab联合化疗的pCR为60%。2. 不良事件：尽管新辅助免疫治疗导致TRAEs增多，但大多数是可接受的，并且不会显著延迟手术。例如，在NCT02919683试验中，nivolumab联合ipilimumab治疗口腔鳞状细胞癌（OCSCC）的ORR为38%，MPR为4%，pCR为3%，且大多数患者经历了irAEs，但没有导致手术延迟。3. 病理缓解与生存率：研究发现，新辅助免疫治疗后达到病理缓解的患者，术后DFS较未达到病理缓解的患者有所提高。例如，在NCT02641093试验中，pembrolizumab联合化疗的ORR为8%，MPR为27%，pCR为13%。4. PD-1与PD-L1抑制剂的比较：在大多数实体瘤中，PD-1和PD-L1单药治疗的疗效没有显著差异，但PD-L1治疗引起的irAEs发生率显著低于PD-1。例如，在肺癌中，PD-1单药治疗的ORR为25%，而PD-L1单药治疗的ORR为22%。5. 手术相关并发症：大多数试验中未报告治疗相关的手术延迟。一些患者因疾病进展、严重的TRAEs或高手术风险而未接受手术，或拒绝手术。新辅助免疫治疗的ORR、MPR、pCR和不良事件PD-1/PD-L1轴在不同适应症的应用PD-1/PD-L1轴在多种适应症中都有应用肿瘤领域• 非小细胞肺癌（NSCLC）：PD-1/PD-L1抑制剂已成为晚期NSCLC的重要治疗手段。如帕博利珠单抗被批准用于PD-L1高表达（TPS≥50%）的初治晚期NSCLC患者的一线治疗，其通过阻断PD-1/PD-L1轴，增强T细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，延长患者生存期。此外，阿特珠单抗联合化疗也被用于晚期NSCLC的一线治疗，可提高疗效和生存率。• 小细胞肺癌（SCLC）：度伐利尤单抗联合化疗在SCLC的治疗中显示出一定疗效，能够延长患者的无进展生存期和总生存期，为SCLC患者提供了新的治疗选择。• 黑色素瘤：纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等PD-1抑制剂在黑色素瘤的治疗中取得了显著成效，可显著提高患者的客观缓解率和生存率，已成为晚期黑色素瘤的一线治疗药物。此外，PD-1抑制剂还可与CTLA-4抑制剂联合使用，进一步增强免疫治疗效果。• 肾癌：PD-1/PD-L1抑制剂在肾癌的治疗中也显示出良好的疗效。例如，阿特珠单抗联合贝伐珠单抗被批准用于晚期肾癌的一线治疗，其通过双重免疫机制，抑制肿瘤血管生成和增强抗肿瘤免疫反应，延长患者生存期。• 膀胱癌：阿特珠单抗是首个被批准用于膀胱癌的PD-L1抑制剂，可用于治疗局部晚期或转移性膀胱癌，特别是对铂类化疗耐药或不耐受的患者，可显著提高患者的客观缓解率和生存率。• 头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）：帕博利珠单抗被批准用于复发或转移性HNSCC的治疗，其通过阻断PD-1/PD-L1轴，增强T细胞对肿瘤细胞的攻击，延长患者生存期。• 结直肠癌（CRC）：纳武利尤单抗可用于治疗微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的晚期CRC患者，为这部分患者提供了新的治疗选择。• 肝细胞癌（HCC）：纳武利尤单抗单药或联合伊匹木单抗被批准用于晚期HCC的治疗，其通过激活免疫系统，增强对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，延长患者生存期。• 胃癌：帕博利珠单抗被批准用于PD-L1 CPS≥1的晚期胃癌或胃食管结合部癌的一线治疗，以及用于二线治疗复发或难治性胃癌患者，可显著提高患者的客观缓解率和生存率。• 食管癌：帕博利珠单抗和纳武利尤单抗等PD-1抑制剂在晚期食管癌的治疗中也显示出良好的疗效，可延长患者的生存期。• 妇科肿瘤：如子宫内膜癌，多塔利单抗被批准用于治疗错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的复发或晚期子宫内膜癌患者，为这部分患者提供了新的治疗选择。• 软组织肉瘤：PD-1/PD-L1抑制剂在软组织肉瘤的治疗中也进行了相关研究，但目前其疗效尚存在一定的争议，部分研究显示PD-L1表达水平可能与治疗反应相关，但不同研究结果存在差异，仍需进一步探索。• 儿童肿瘤：在儿童肿瘤中，PD-L1表达在一些儿童血液肿瘤如霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病和胶质瘤中有所观察到。目前也有相关的临床试验在探索PD-1/PD-L1抑制剂在儿童肿瘤中的应用，如纳武利尤单抗在儿童淋巴瘤中显示出一定的疗效，但在其他儿童实体瘤中单药治疗的活性有限。自身免疫性疾病领域• 系统性红斑狼疮（SLE）：有研究表明，SLE患者中PD-1/PD-L1轴的表达存在异常，PD-1/PD-L1轴的调节可能有助于控制SLE的病情活动。一些研究正在探索PD-1/PD-L1抑制剂在SLE治疗中的潜在应用，但目前仍处于早期研究阶段。• 类风湿关节炎（RA）：PD-1/PD-L1轴在RA的发病机制中也发挥着重要作用，其调节可能有助于减轻RA患者的炎症反应和关节损伤。相关研究正在进行中，以评估PD-1/PD-L1抑制剂在RA治疗中的安全性和有效性。神经系统疾病领域• 阿尔茨海默病（AD）：研究表明，PD-1/PD-L1轴在AD的发病过程中可能参与调节神经炎症反应。通过调节PD-1/PD-L1轴，可能有助于减轻神经炎症，改善认知功能。目前，相关研究仍在探索阶段，以确定PD-1/PD-L1抑制剂在AD治疗中的潜在应用价值。• 帕金森病（PD）：PD-1/PD-L1轴在帕金森病的发病机制中也受到关注。其调节可能对帕金森病的神经保护和疾病进展产生影响，但目前仍处于基础研究阶段，尚未进入临床应用。其他领域• 感染性疾病：在某些慢性感染性疾病中，如HIV感染、结核病等，PD-1/PD-L1轴的过度激活可能导致免疫细胞的耗竭。通过调节PD-1/PD-L1轴，可能有助于恢复免疫细胞的功能，增强机体对病原体的清除能力。相关研究正在进行中，以探索PD-1/PD-L1抑制剂在感染性疾病治疗中的潜在应用。• 心血管疾病：PD-1/PD-L1轴在动脉粥样硬化等心血管疾病的发生发展中可能发挥一定作用。其调节可能对炎症反应和血管内皮功能产生影响，从而影响心血管疾病的进程。目前，相关研究仍在探索阶段，以确定PD-1/PD-L1抑制剂在心血管疾病治疗中的潜在应用价值。欢迎感兴趣的朋友进群讨论或领取参考文献压缩包，群二维码如下：推文用于传递知识，如因版权等有疑问，请于本文刊发30日内联系医药速览。原创内容未经授权，禁止转载至其他平台。有问题可发邮件至yong_wang@pku.edu.cn获取更多信息。©2021 医药速览 保留所有权利往期链接“小小疫苗”养成记 | 医药公司管线盘点 人人学懂免疫学| 人人学懂免疫学（语音版）综述文章解读 | 文献略读 | 医学科普|医药前沿笔记PROTAC技术| 抗体药物| 抗体药物偶联-ADC核酸疫苗 | CAR技术| 化学生物学温馨提示医药速览公众号目前已经有近12个交流群（好学，有趣且奔波于医药圈人才聚集于此）。进群请扫描上方二维码，备注“姓名/昵称-企业/高校-具体研究领域/专业”，此群仅为科研交流群，非诚勿扰。简单操作即可星标⭐️医药速览，第一时间收到我们的推送①点击标题下方“医药速览”  ②至右上角“...”  ③点击“设为星标

本篇对干货满满，希望对能您有所帮助！      注意：本篇篇幅特别特别长，建议收藏后有空再回看！     血液一般检验是指血液检验项目中最基础和最常用的检验，主要包括手工法或仪器 法血细胞计数及相关参数测定、血细胞形态 学检查、止血凝血筛检试验、血型鉴定与交 叉配血等。由于血液一般检验标本采集容易、 检测便捷，目前仍然是筛检疾病的首要项目。   01   红细胞检查      红细胞是血液中数量最多的有形成分， 其主要功能是作为携氧或二氧化碳的呼吸 载体和维持酸碱平衡等。可通过检测红细 胞参数和形态变化对某些疾病进行诊断或 鉴别诊断。 一、红细胞计数        红细胞计数(RBC) 与血红蛋白和血细胞比容结 合，常作为诊断贫血、真性红细胞增多症及红细胞增 多的主要指标之一。 【检测原理】红细胞计数方法有显微镜法和血液 分析仪法。显微镜法的检测原理：采用等渗稀释液将 血液标本稀释一定倍数(200倍) 后，充入改良牛鲍  血细胞计数板中，在显微镜下计数一定区域(体积)   内的红细胞数量，经换算求出每升血液中红细胞数量。      【方法学评价】红细胞计数的方法学评价见表2-1。常用红细胞计数稀释液组成与作用见表2-2。 ‘      【质量保证】血细胞计数质量保证的关键是控制计数误差。血细胞计数误差可来源于技术误差、 仪器误差和分布误差，可通过减小误差进行红细胞 计数的质量控制(表2-3)。     1．技术误差由于操作不规范和技术不熟练所造成的误差称为技术误差。血细胞计数常见的技术误差与原因见表2-4。       2．仪器误差 由于仪器不精确所造成的误差。       3．计数域误差 即使是技术熟练者，使用 同一稀释血液多次充液(充计数室)计数，其 结果也存在一定的差异，这种由于血细胞每次 在计数室内的分布不完全相同所造成的误差， 称为计数域误差或分布误差。     【参考区间】 ①成年：男性 (4.0~5.5)×1012/L，女性 (3.5~5.0) ×1012/L。②新 生儿(6.0~7.0) ×1012/L。医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取 相应治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。      【临床意义】          1．生理性变化 红细胞数量受到许 多生理因素影响，但与相同年龄、性别 人群的参考区间相比，一般在±20%以 内。红细胞生理性变化与临床意义见表 2-5。    2．病理性变化      (1) 病理性增多(表2-5-1)。     (2) 病理性减少：按病因不同可将贫血分为3大类。此外，药物也可引起贫血 (表2-6-1)。 (1) 红细胞生成减少：①骨髓功能衰竭的再生障碍 性贫血、急性造血功能停滞等。②造血物质缺乏或利 用障碍，如肾性贫血、缺铁性贫血(铁缺乏) 、铁粒 幼细胞贫血(铁利用障碍) 、巨幼细胞贫血(叶酸、维生素B12缺乏性DNA合成障碍) 等。       (2) 红细胞破坏过多：红细胞破坏过多的原因与临 床意义见表2-6。      (3) 红细胞丢失(失血) ：如急性、慢性失血性贫血。 二、血红蛋白测定        血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细 胞内合成的一种含色素辅基的结合蛋白质， 是 红细胞内的运输蛋白。 每个Hb分子含有4条珠蛋白肽链， 每条肽链 结合1个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的 四聚体，以利于结合O2和CO2。 【检测原理】HiCN法检测原理：血红蛋白(SHb除外) 中的亚铁离子(Fe2+ ) 被高铁氰化钾氧化为高 铁离子(Fe3+ ) ，血红蛋白转化成高铁血红蛋白(Hi)。Hi与氰化钾(KCN) 中的氰离子反应生成  HiCN 。HiCN最大吸收波峰为540nm，波谷为504nm。在特定条件下，HiCN毫摩尔消光系数为44L/(mmol.cm )。HiCN在540nm处的吸光度与浓度成正比， 根据测得吸光度可求得血红蛋白浓度。       【方法学评价】血红蛋白测定方法       大致分为4类(表2-7)。1966年， ICSH推荐HiCN测定法作为Hb测定的 标准方法。1978年， IFCC和IAP在联合发表的国际性文件中重申了HiCN法。 HiCN测定法是WHO和ICSH推荐的参考方法，由于HiCN试剂含有剧毒的氰化钾， 各 国均相继研发出不含氰化钾的血红蛋白测定 方法，有的测定法已用于血液分析仪， 但其 标准应溯源到HiCN量值。血红蛋白测定的方 法学评价见表2-8 。HiCN转化液的作用与评价 见表2-9。 ' 【质量保证】       【参考区间】①成年：男性 ：120~160 g/L，女性：110~150 g/L。②新生儿170~200 g/L。      【临床意义】Hb的临床意义与红细胞计数相似， 但判断贫血程度优于  红细胞计数。根据Hb浓度可将贫 血分为4度。  轻度贫血：Hb＜120g/L  (女性Hb＜110g/L)；   中度贫血：Hb＜90g/L；重度贫血：Hb＜60g/L；  极重度贫血：Hb＜30g/L。  当RBC＜1.5×1012/L ，Hb＜45g/L时，应考虑输血。 三、红细胞形态检查       血液系统疾病常累及红细胞，特别是贫血 患者，不仅红细胞数量和血红蛋白浓度降低， 多数贫血患者还会有相应的红细胞形态改变。因此，红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的 一项重要内容， 与血红蛋白测定、红细胞计数 及其他参数相结合，可以判断贫血的性质，并 对贫血的诊断和鉴别诊断有重要的临床价值。      【检测原理及方法学评价】红细胞形态检查的检测原理及方法学评价见表2-10。 ' 【质量保证】红细胞形态检查的质量保证见表2-11，人为原因造成的红细胞形态异常见表2-12。 ' 【临床意义】    1．正常形态红细胞    ①正常红细胞呈双凹圆盘形，大小相对均一，平均直径7.2μm  (6.7~7.7μm)。     ②Wrihgt染色后为粉红色或琥珀色，血红蛋白充 盈良好，呈正色素性、向心性淡染。      ③中央部位为生理性淡染区，大小约为细胞直径 的1/3。      ④胞质内无异常结构(下图)。      正常形态红细胞常见于健康人，但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血等。       2．异常形态红细胞   在排除人为因素后，若血涂片中出现异常形态红细胞，且数量增多， 常提示病理性改变。        常见的异常形态红细胞可分为红细胞大小、 形状、血红蛋白含量、结构和排列异常(表2-    13~表2-16，图2-3~图2-18) 。红细胞异常形 态分类新方法见表2-17。 ' ' ' ' ' 四、血细胞比容测定     血细胞比容(Hct ，HCT ，  PCV)是指一定体 积的全血中红细胞所占体积的相对比例。     HCT高低与红细胞数量、平均体积及血浆量有 关，主要用于贫血、真性红细胞增多症和红细胞增 多的诊断、血液稀释和血液浓缩变化的测定、红细 胞平均体积和红细胞平均血红蛋白浓度的计算等。       2．血液分析仪法由红细胞计数和红细胞平均体积导出HCT ，HCT＝红细胞计数× 红细胞平均体积。     【方法学评价】HCT测定的方法学评价 见表2-18。 【质量保证】 【参考区间】 ①成年 男性：0.40~0.50；女性：0.37~0.48。②新生儿0.47~0.67。③儿童：0.33~0.42。【临床意义】HCT的临床意义与红细胞计数相似。      HCT减低是诊断贫血的指标，若红细胞数量正常，血 浆量增加，为假性贫血；HCT增加可因红细胞数量绝 对增加或血浆量减少所致(表2-19)。HCT的主要应 用价值为：     1．临床补液量的参考     2．真性红细胞增多症诊断指标     3．计算红细胞平均指数的基础 五、红细胞平均指数      红细胞平均指数包括红细胞平均体积   (MCV) 、红细胞平均血红蛋白量(MCH) 和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC) 。红 细胞平均指数有助于深入认识红细胞特征， 为 贫血的鉴别诊断提供线索。 【检测原理】      1．手工法  根据RBC 、Hb 、HCT测定 结果计算红细胞平均指数(表2-20)。      2．血液分析仪法  MCV由血液分析仪 直接测定导出；由仪器测定HGB 、RBC可计 算出MCH＝HGB/RBC；MCHC＝HGB/(RBC×MCV)。    【方法学评价】手工法红细胞平均指数      由RBC 、HGB 、HCT测定后计算而来， 因 此，必须采用同一抗凝血标本，且所检测的 结果必须准确。仪器法红细胞平均指数的测 定同样依赖于RBC 、HGB和MCV测定的准 确性。  【参考区间】MCV 、MCH 、MCHC的参考区间见表2-21。     【临床意义】红细胞平均指数可用于贫血形态学分类(表2-22) 及提示贫血的可能原因。但红细胞平 均指数仅反映了红细胞群体平均情况，无法阐明红细 胞彼此之间的差异。 六、网织红细胞计数     网织红细胞(Ret ，RET) 是介于晚幼红细胞和成熟红细 胞之间的过渡细胞，略大于成 熟红细胞，其胞质中残存的嗜碱性物质RNA经碱性染料活体 染色后，形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状沉淀物。       ICSH将网织红细胞分为4型(表2-23，图2-20)。   网织红细胞检测的目的：   ①鉴别贫血的类型(增生性、非增生性、增生增 高性) 。   ②检查骨髓的功能。   ③检测贫血的治疗效果。   ④评估骨髓移植后、再生障碍性贫血细胞毒药物诱 导治疗后或EPO治疗后的红细胞造血情况。 【检测原理】      1．普通显微镜法 活体染料的碱性着色基团可与 网织红细胞RNA的磷酸基结合，使RNA胶体间的负电 荷减少而发生凝缩，形成蓝色的点状、线状或网状结 构。      2．血液分析仪法 特殊染料与网织红细胞中RNA 结合后进行RNA定量，可精确计数网织红细胞占成熟 红细胞的百分数(Ret%) ，并可根据RNA含量将网 织红细胞分类及计算网织红细胞其他参数。      【方法学评价】网织红细胞计数的方法学评价见表2-24。 【质量保证】以手工计数法为重点。      1．选择合适的染料 用于网织红细胞检测 的活体染料很多，有煌焦油蓝( brilliant         cresyl blue) 、新亚甲蓝( new methylene       blue) 、中性红、亚甲蓝、甲苯胺蓝等。网织 红细胞活体染料的评价见表2-25。      2. 正确辨认网织红细胞 外周血液网织红细胞主要为Ⅳ型，凡含有2个或2个以上 颗粒、且颗粒必须远离细胞边缘的红细胞 均应计为网织红细胞。红细胞各种颗粒或 包涵体的鉴别见表2-26。 3．网织红细胞计数方法      (1) Miller窥盘法：ICSH及我国卫生部临 床检验中心推荐使用Miller窥盘法(图2-21)进 行网织红细胞计数。       (2) 显微成像系统：     ICSH建议，为控制CV在10%内，应根据网织红细胞比率， 决定在连续视野中Miller窥盘小 方格内实际需要计数的红细胞数量(表2-27)。    【参考区间】      ①成人、儿童：0. 5%~1.5%。      ②新生儿：2.0%~6.0%。      ③成人绝对值：(24~84) ×109/L。     【临床意义】网织红细胞计数是反映骨髓 造血功能的重要指标， 常见网织红细胞参数及 评价见表2-28。      1．评价骨髓增生能力，判断贫血类型      2．评价疗效      3．放疗和化疗的监测      4．药物影响 七、嗜碱性点彩红细胞计数      嗜碱性点彩红细胞是不完全成熟的红细胞，胞质内残存的核酸变性、聚集形成颗粒，经碱性染料(如亚甲蓝)染色后，细胞内可见到深 染的颗粒；若以Wright染色，则在粉红色的胞 质中出现蓝黑色颗粒，故名嗜碱性点彩红细胞。     【检测原理】制备血涂片，甲醇固定，亚甲蓝染色。选择细胞分布均匀的区域，油镜下 计数1 000个红细胞中嗜碱性点彩红细胞的数量，或油镜下计数50个视野中的嗜碱性点彩红 细胞，同时计数5个视野中的正常红细胞数量，计算百分率。      【参考区间】 ＜0.03%。      【临床意义】嗜碱性点彩红细胞计数增高 主要见于铅、汞、银、铋等重金属及硝基苯、 苯胺中毒，对慢性重金属中毒具有辅助诊断价 值。溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、 恶性肿瘤时也可见嗜碱性点彩红细胞增高。 八、红细胞沉降率测定        红细胞沉降率(ESR) 简称血沉，是指在 规定条件下，离体抗凝全血中的红细胞自然下 沉的速率。ESR是传统且应用较广的指标，用 于诊断疾病虽然缺乏特异性，但操作简便，具 有动态观察病情与疗效的实用价值。    【检测原理】     1．魏氏(Westergren)法  将枸橼酸钠抗凝血置 于特制的刻度血沉管内，在室温下垂直立于血沉架1h 后，读取上层血浆的高度，即为红细胞沉降率。血沉 测定实际上是测量单位时间内红细胞下沉后血浆段的 高度，而并非真正红细胞沉降的速度。     2．自动血沉仪法  全自动血沉仪根据红细胞下 沉过程中血浆浊度的改变，采用光电比浊法、红外线 扫描法或摄影法，动态分析红细胞下沉各个时段血浆 的透光度，以微电脑记录并打印结果。     【方法学评价】魏氏法为传统方法，为国 内规范方法。ICSH 、CLSI以及WHO均有血 沉检测的标准化文件。ICSH方法(1993)及 CLSI  (2000)方法均以魏氏法为基础，建立 了新的ESR检验“参考方法”和供常规使用的 “选择方法”，后者简称“常规工作方法”， 分别制定了新的操作规程。血沉测定的方法学评价见表2-29。    【质量保证】血沉测定迄今仍未建立决定性方法，      目前首选参考方法，其次为标准化方法(相当于二级参 考方法) ，再次为选择方法即常规工作方法。      1 ．ICSH规定的参考方法  可用于验证其他方法的 可靠性 未稀释标本结果纠正公式为：纠正ESR  (mm/h) ＝(未稀释标本ESR×0.86)－12 其结果在95%限定值范围内(表2-30) ，表明方法满意。因ESR影响因素复杂，新方法应建立特定的自身 参考区间。         2 ．魏氏法对抗凝剂、血液标本及物理条件的要求  魏氏法对抗凝剂、血液标 本及物理条件的要求见表2-31。        3．质控方法  参考方法常作为常规试验的质控方法，但参考方法费时、费力， 通常采 用替代的稳定化全血质控品作为每日质控。         进行质控必须要满足以下条件：EDTA抗凝， HCT为0.35左右， ESR在15~105 mm/h范 围，检测前将标本颠倒混匀16次。 4. 血沉测定影响因素  影响血沉测定的因素见表2-32。      【参考区间】魏氏法：男性0~15mm/h，女性0~20mm/h。     【临床意义】血沉是一项常规筛检试验， 虽然特异性差， 但仍然具有一定的参考价值。临床上， 血沉主要用于观察病情的动态变化、 区别功能性与器质性病变、鉴别良性与恶性肿 瘤等。 1．血沉加快      (1) 生理性血沉加快：血沉受年龄、性别、月经周期等影响。      (2) 病理性血沉加快：对于疾病鉴别和动态观察具有一定参考价值，病理性血沉加快的 临床意义见表2-33。       2．血沉减慢 见于真性红细胞增多症、低 纤维蛋白原血症、充血性心力衰竭、红细胞形 态异常等。   02   白细胞检查     外周血液白细胞起源于骨髓的造血干细胞(HSC) ，在骨髓多种造血生长因子的调控下，最终 分化、发育、成熟并释放到外周血液。     粒细胞分化、发育和成熟的过程可划分为干细胞 池、分裂池、成熟池、贮存池、循环池、边缘池。粒 细胞的动力学特点见表2-34。      白细胞计数结果仅反映了循环池的粒细胞数量变化。      白细胞检测的适应症见表2-34-1 。计数外周血液的白细胞数量、检查染色条件下各种白细胞的形 态并分类计数，是诊断疾病，尤其是对恶性血液病进 行初步诊断和评估疗效的基本指标。 一、白细胞计数      白细胞计数是指测定单位容积的外周血液中白细 胞总数。     【检测原理】显微镜法的检测原理：采用白细胞 计数稀释液(如冰乙酸) 将血液标本稀释一定倍数， 同时破坏红细胞和固定白细胞，充入改良牛鲍血细胞 计数板，在低倍镜下计数一定区域(体积) 内的白细 胞数量，经换算求出每升血液中白细胞总数。【方法学评价】白细胞计数的方法学评价见表2-35。 【质量保证】     1．计数误差     (1)技术误差：可通过规范、熟练的操作，仪器的校正、试剂的标准化和检验人员责任心的增强得以减小或消除。 '      (2) 固有误差：主要是指计数域误差。计数域误差是由于每次充液后血细胞在计数室内分布不可能完 全相同所造成的误差，属于偶然误差。       计数域误差变异系数(CV) 可随着计数的细胞数 量增多而减小。因此，可通过增加计数室计数面积或 计数更多的细胞来减少计数域误差。按照ICSH规定要 求，计数满100个细胞后，再根据所计数的面积来换算 白细胞计数结果。减少计数域误差的措施见表2-38。       2．生理状态影响  运动、劳动、冷热水浴、酷热、严寒等常出现一过性白细胞增高；一天之内白细胞数量最高值与最低值可相差1  倍。另外，吸烟者白细胞总数平均较非吸烟者 高30%。因此，对住院患者， 特别是对需要进 行动态观察的患者，最好固定检查时间。   【参考区间】    成人：(4~10) ×109/L；    儿童：(5~12) ×109/L；    6个月~2岁： (11~12) ×109/L；    新生儿：(15~20) ×109/L。   【临床意义】白细胞总数高于10×109/L称为白细 胞增多；低于4×109/L称为白细胞减少，通常将其减少的临界值定为(4~2.5) ×109/L，低于2.5×109/L 肯定异常。外周血液白细胞数量的变化受生理状态和 病理因素影响，其变化的临床意义见白细胞分类计数。  二、白细胞分类计数     白细胞分类计数(DLC) 是在显微镜下观察染色 后血涂片上白细胞的形态，并进行分类计数，以求得 各种白细胞的比值(百分率) 和绝对值。由于不同类 型的白细胞具有不同的生理功能，不同因素可导致其 数量或形态发生变化。因此，直接了解白细胞形态或 分类的变化，比了解白细胞总数更能反映机体的生理或病理状态。     白细胞分类计数的目的在于：①观察白细胞增多症、白细胞减少症、感染、中毒、恶性肿瘤、白血病或 其他血液系统疾病的白细胞变化情况。②评估红细胞和血小板形态。    【检测原理】显微镜法的检测原理：将血液制备成血涂片， 经Wright染色后，在油镜下， 根据白细胞形态特点逐个分类计数白细胞(一 般计数100~200个)， 并观察其形态变化，然 后求得各种白细胞的比值(百分率) 。根据白 细胞计数的结果， 求得每升血液中各种白细胞的绝对值(绝对值＝白细胞计数值×该种白细 胞分类计数的百分率)。    【方法学评价】白细胞分类计数的方法学评价见表2-39。 【质量保证】       1．计数误差         (1) 白细胞分类计数的计数误差与评价见 表2-40 。1983年， 全国临床检验方法学学术研讨 会推荐的白细胞分类计数的方案见表2-41。 (2) 注意事项：白细胞分类计数的注意事 项见表2-42。 ‘ ’      2．质量考核与评价 由于手工制备的血涂片上细胞分布不均匀，分类计数结果变化较大， 很难对每张血涂片进行严格的质量控制。目前， 尚缺乏统一的质量保证方法与措施， 关键在于 熟练操作技术、严格控制各个操作环节，尽量 减少误差。     【参考区间】成人白细胞分类计数参考区间见表2-44。     【临床意义】       1．白细胞总数与中性粒细胞  白细胞总数与 中性粒细胞数量增多及减少的参考标准见表2-45 。在外周血液中，由于中性粒细胞占白细胞总数的  50%~70%，故其数量的增多或减少可直接影响白 细胞总数的变化。因此，白细胞总数变化的临床意 义与中性粒细胞数量变化的临床意义基本一致。      (1) 白细胞或中性粒细胞生理性变化：白细胞或中性粒细胞生理性增多一般为暂时性 的，去除影响因素后则可恢复正常。           白细胞数量的生理性波动很大，白细胞 计数结果在30%以内波动多无意义，只有通 过定时和连续观察才有诊断价值。中性粒细 胞生理性变化的意义见表2-46。      (2) 中性粒细胞病理性增多：中性粒细胞病理性增多的原因很多，大致上可归纳为两大类：反应 性增多和异常增生性增多。      另外，某些药物也可引起中性粒细胞增多，如 乙酰胆碱、类固醇、洋地黄、肾上腺素、组胺、肝 素、氯化钾、锂、铅等。       (1) 反应性增多：是机体对各种病理因素刺激产生应激反应，动员骨髓贮存池的粒 细胞释放及(或) 边缘池的粒细胞进入循环池所致。白细胞(中性粒细胞) 反应性增多的原因见表2-47。      急性感染是中性粒细胞增多最常见的原因，其增多的程度与病原体的种类、感染的部位、感染的范围和严重程度以及机体的反应性有关(表2-48)。     某些严重急性感染者可出现类白血病反应，需要与白血病相鉴别(表2-49)。类白血病反应是机体 对某些刺激因素所产生的类似白血 病表现的血象反应。当刺激因素去除后，类白血病反应也逐渐消失。      (2) 异常增生性增多：系造血干细胞克隆性疾病， 为造血组织中粒细胞大量异常增生并 释放到外周血液所致， 增多的粒细胞主要是病 理性粒细胞或未成熟粒细胞， 常伴其他细胞改 变，如红细胞或血小板增多或减少。        异常增生性增多主要见于：①白血病：造血系统的恶性肿瘤， 因造 血组织中病理性白细胞大量异常增生并释放 到外周血所致。常见于急性粒细胞白血病(急粒) 和慢性粒细胞白血病(慢粒) 。②骨髓增殖性疾病(MPD)：为一组多 能干细胞病变引起的疾病。    (3) 中性粒细胞病理性减少：引起中性粒细胞减少的原因很多(表2-50)。 在理化因素损伤中，药物诱导性中性粒细 胞减少最常见(表2-51)， 年发病率约为(3~ 4) /106 ，儿童及年轻患者约占10%，老年患者 约占50%。 2．嗜碱性粒细胞     (1) 嗜碱性粒细胞增多：外周血液嗜碱性粒细胞绝对值大于0.1×109/L。嗜碱性粒细 胞增多的临床意义见表2-52。    (2) 嗜碱性粒细胞减少：由于嗜碱性粒细胞数量很少， 其减少多无临床意义，可见于 过敏性休克、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素 应用过量以及应激反应等。   3．淋巴细胞    (1) 淋巴细胞增多：是指外周血液淋巴细 胞绝对值增多。淋巴细胞数量受某些生理因素 的影响， 如午后和晚上比早晨高；出生1周后婴 儿淋巴细胞可达50%以上，可持续至6~7岁， 后逐渐降至成人水平(图2-22)。淋巴细胞病 理性增多的原因和意义见表2-53。 '     (2)淋巴细胞减少：是指外周血液淋巴细胞绝对值减少。凡是导致中性粒细胞显著 增高的各种原因， 均可导致淋巴细胞相对减 少。淋巴细胞减少的原因及意义见表2-54。      某些药物也可引起淋巴细胞减少， 如门冬酰胺酶、苯丁酸氮芥、可的松、肾上腺素、 锂、尼克酸、氮芥、类固醇等。    4．单核细胞  成人单核细胞占白细胞总数的3%~8%，儿童外周血液单核细胞可较成人稍高，平均为9%；2周内的婴儿可达15%或更多；妊娠中、 晚期及分娩时亦可增多，均为生理性增多。          单核细胞增多是指成人外周血液单核细胞绝对 值大于0.8×109/L。单核细胞病理性增多的原因和意 义见表2-55。单核细胞减少的意义不大。 三、嗜酸性粒细胞计数     【检测原理】显微镜法的检测原理：采用嗜酸性 粒细胞稀释液(如伊红-丙酮) 将血液稀释一定倍数后， 红细胞和大部分其他白细胞被破坏，嗜酸性粒细胞则  着色。将稀释的血液充入改良牛鲍血细胞计数板，在  低倍镜下计数2个计数室共10个大方格内的嗜酸性粒   细胞，经换算求出每升血液中嗜酸性粒细胞数量。      【方法学评价】       1．显微镜法  所需设备简单，简便易行；求得的嗜酸性粒细胞绝对值的准确性，高于用 白细胞总数和分类计数间接计算出的绝对值， 但重复性差，准确性不如血液分析仪法。            嗜酸性粒细胞计数有多种稀释液， 其优缺 点见表2-56。     2．血液分析仪法  五分类血液分析仪是目前最有效的嗜酸性粒细胞计数的筛检方法，其分析速度快，准确性较高，但仪器昂贵。当仪器提示嗜酸性粒细胞增多伴直方图或散点图异常时，应采用显微镜法复查。      【质量保证】嗜酸性粒细胞计数的质量保证见表2-57。     【参考区间】  (0.05~0.50) ×109/L。     【临床意义】       1．生理性变化         (1) 日间变化：健康人早晨的嗜酸性粒细胞较 低，夜间较高；上午波动大，波动可达40%，下午较 恒定。         (2) 运动和刺激：劳动、运动、饥饿、冷热及 精神刺激等，均可引起交感神经兴奋，使血液中的嗜 酸性粒细胞减少 。        2．嗜酸性粒细胞增多  嗜酸性粒细胞增多是指成人外周血液嗜酸性粒细胞绝对值大 于0.5×109/L。        ①轻度增多： (0.5~1.5) ×109/L。        ②中度增多： (1.5~5.0) ×109/L。        ③重度增多：大于5.0×109/L。引起嗜酸性粒细胞增多的原因及可能机制见表2-58 。 某些药物也可以引起嗜酸性粒细胞增多。      3．嗜酸性粒细胞减少  嗜酸性粒细胞减少是指成人外周血液嗜酸性粒细胞绝对值小于 0.05×109/L。其临床意义主要有：       (1) 用于观察急性传染病的病情及预后 判断。       (2) 作为观察预后的指标。       (3) 判断垂体或肾上腺皮质功能。 四、白细胞形态检查       白细胞形态学检查主要采用显微镜法；现 代自动图像分析仪和血液分析仪还未能取代显 微镜；血液分析仪对异常结果作出报警后， 仍 需要采用显微镜法检查血涂片进行复查，以提 供更加确切的细胞形态学检查结果。 (一)正常形态白细胞   1．外周血液正常 形态白细胞特征正常形态白细胞 特征见表2-59和图2- 23。        2．中性粒细胞核形界定  凡胞核完全分离或核间 以一丝(只有核膜而无染色质)   相连者为分叶核粒细胞；细胞核 径最窄处小于最宽处1/3者为分   叶核粒细胞，大于1/3者为杆状   核粒细胞；若两丝相连者则为杆 状核粒细胞(图2-24、图2-25)。当中性粒细胞杆状核与分叶核难 以鉴别时，可将其归类于分叶核。      3．粒细胞胞质内颗粒 中性粒细胞胞质内的颗粒分为嗜天青颗粒(占20%) 和特殊颗粒 (占80%) ，其比较见表2-60。 (二)中性粒细胞异常形态          1．毒性变化 在严重的化脓性感染、败 血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等 病理情况下，中性粒细胞可发生大小不均、 中毒颗粒、空泡形成、杜勒小体、退行性变 等(图26~图30) 形态改变。这些形态变化 对观察病情变化和判断预后有一定意义。 2．棒状小体 白细胞胞质中出现的紫红色细杆状物质， 1个或数个，长约1~6μm，称为棒状小体(图2-31)，出现数个棒状小体，呈束状排列(柴束状)的白细胞称为faggot细胞(图2-32)。      急性粒细胞白血病(多见)   急性单核细胞白血病(少见) 急性淋巴细胞白血病则无   3．中性粒细胞的核象变化 核象标志着中性粒细胞从新生细胞至衰老细胞的发育阶段。正常情况下，外周血液中性粒细胞以分叶核为主，胞核常分为2~5叶，杆状核较少。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生核左移或核右移(图2-33)。 (1) 核左移：外周血液的中性杆状核粒细胞增多或(和) 出现晚幼粒细胞、中幼粒细胞，甚至早幼粒细胞的现象称为核左移(图2-34)。      核左移常见于化脓性感 染、急性溶血以及应用细 胞因子等，常伴有中毒颗 粒、空泡形成、退行性变 等毒性变化。核左移多伴 有白细胞总数增高，但也可正常甚至减少。    (1) 再生性核左移：核左移伴白细胞总数增高称为再生性核左移，提示骨髓造血功能和释放能力旺盛， 机体抵抗力强等。    (2)退行性核左移：核左移伴白细胞总数正常或  减少称为退行性核左移，提示骨髓释放功能受到抑制，机体抵抗力差。        核左移分为轻、中、重度三级，与感染的严重程 度和机体的抵抗力密切相关(表2-61)。    (2)核右移：外周血液的中性分叶核粒细胞增多，并且5叶核以上的中性粒细胞＞3%时称为核右移(图2-35)。严重核 右移常伴有白细胞总数减少，提示骨髓造血功能衰退，与缺乏 造血物质、 DNA合成障碍和骨髓造血功能减退有关。      核右移常见于巨幼细胞性贫血、内因子缺乏所致的恶性贫血、感染、尿毒症、MDS等，应用抗代谢药物治疗肿瘤时也会出现核右移。      4．中性粒细胞胞核异常形态中性粒细胞胞核异常形态包括多分 叶核中性粒细胞)、巨杆状核中性 粒细胞和巨多分叶核中性粒细胞、 双核粒细胞和环形杆状核粒细胞，其特征见表2-62和图2-36~图2-40。 5．与遗传因素相关的中性粒细胞畸形  与遗传因素相关的中性粒细胞畸形有： Chediak-Higashi畸形 Alder-Reilly畸形 May-Hegglin畸形 Pelger-Hüet畸形 其形态特点和临床意义见表2-63，图2-41~图2-44。 6．中性粒细胞异常形态新的分类  中性粒细胞异常形态新的分类与评价见表2-64。 (三) 淋巴细胞异常形态      1．异型淋巴细胞  在病毒(如腺病毒、人类  疱疹病毒等) 、原虫(如弓形虫) 感染，药物反应、 结缔组织疾病、应激状态或过敏原等因素刺激下，  淋巴细胞增生并发生形态上的变化，表现为胞体增 大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞核母细胞化，称 为异型淋巴细胞或反应性淋巴细胞。异型淋巴细胞 的形态特点见表2-65，图2-45~图2-47。    2．卫星核淋巴细胞 淋巴细胞主核旁有1个游离的卫星小核称为卫星核淋巴细胞(图2-48) 。因染色体损 伤，丧失着丝点的染色单体或其片段在有丝分裂末期，未进入子代细胞遗传物质体系内而形成。          常见于接受较大剂量 电离辐射、核辐射之后， 或其他理化因素、抗癌药 物等造成的细胞损伤。常 作为致畸、致突变的客观指标之一。   (四)浆细胞      健康人外周血涂片一般不会 出现浆细胞(图2-49)。Mott细 胞，即胞质中充满Russel小体的 浆细胞， Russel小体是一些球蛋 白的聚集物，常呈球形、排列紧 密，形如桑椹，故也称之为桑椹 细胞。若在血涂片制备过程中将 细胞推散， Russel小体散布于胞 质中，又称之为葡萄状浆细胞   (图2-50)。     多发性骨髓瘤(MM)患者外周血液中可见少量的异常 浆细胞(骨髓瘤细胞)，典型 的骨髓瘤细胞比浆细胞大，外形不规则，胞核大、染色质细致、核仁明显，胞质多呈蓝色 (图2-51)。      浆细胞白血病(PCL)患 者外周血液可出现异常浆细胞 (图2-52)。   03   血小板检查      一、血小板计数血小板(platelet,PLT) 是由骨髓造血组织中的 巨核细胞产生，具有维持血管内皮完整性以及黏附、 聚集、释放、促凝和血块收缩等功能。血小板计数 (PLT) 是测定单位容积的血液中血小板的数量，血 小板计数是止血、凝血检查最常用的筛检试验之一。     【检测原理】血小板计数的方法有显微镜计数法、      血液分析仪法和流式细胞仪法，其原理见表2-66 。【方法学评价】血小板计数的方法学评价见表2-67。 '    【质量保证】避免血小板被激活、破坏，避免杂物污染是血小板计数的关键。血小板计数不同检测阶段的质量保证见表2-68。     【参考区间】  (100~300) ×109/L。     【临床意义】血小板数量随着时间和生理状态的 不同而变化，午后略高于早晨；春季低于冬季；平原 居民低于高原居民；月经前减低，月经后增高；妊娠 中晚期增高，分娩后减低；运动、饱餐后增高，休息 后恢复；静脉血的血小板计数比毛细血管血高10%。      另外，某些药物也可引起血小板变化(表2-68-1)。    血小板减少是引起出血的常见原因。当血小板计数为(20~50) ×109/L时，可有轻度出血或手术后出血；低于   20×109/L，可有较严重的出血；低于5×109/L时，可导致严 重出血。血小板超过400×109/L为血小板增多。病理性血小板减少和增多的原因及临床意义见表2-69。 二、血小板形态检查       (一) 正常血小板形态      正常血小板呈两面微凸的圆盘状，直径约1.5~ 3μm ，新生血小板体积大，成熟者体积小。在血涂片上血小板往往散在或成簇分布，多为圆形、椭圆形或略欠规则形；胞质呈淡蓝或淡红色，有细小、分布均匀而相聚或分散于胞图2-53 正常血小板质中的紫红色颗粒(图2-53)。 (二)异常血小板形态       1．大小异常 血小板可出现明显的大小不均变化。     (1)大血小板：直径为4~7μm，巨型血小板直径大于7μm，常为7~20μm，也可大于20μm，胞质中嗜天青颗粒细小或融合为大颗粒(图2-54)。      主要见于ITP、粒细胞白 血病、血小板无力症、巨大 血小板综合征、 MDS和脾切 除后等。     (2)小血小板：直径小于1.5μm，主要见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、 ITP等。       2．形态异常  血小板可以出现杆状、逗点状、蝌蚪状、蛇形和丝状突起等异常形态，健康人偶见(少于2%)(图2-55)。       影响血小板形状改变的因 素很多，各种形态异常又无特 异性。因此，不规则和畸形的 血小板比值超过10%时才有临床意义。       3．聚集性和分布异常  血小板聚集、分布状态可间接反映其功能。聚集功能正常的血小板在 非抗凝血的外周血涂片中常可见3~5个聚集成簇 或成团，聚集与散在血小板之比为20∶1。       在EDTA抗凝血的血涂片中，可见血小板不聚 集而呈散在分布状态或出现诱发的血小板聚集现 象。       (1)血小板卫星现象：血小板黏附、围绕于中性粒细胞周围(或偶尔黏附于单核细胞)的现象，有时可见血小板吞 噬现象。此时，血小板和中性粒细胞形态和功能均正常。血小板卫星现象偶见于EDTA抗凝血(图2-56)。       因EDTA和免疫球蛋白相 互作用、非特异性结合血小板 之故，被抗体包被的血小板与 中性粒细胞结合。血小板卫星 现象是血液分析仪血小板计数 假性减少的原因之一(血小板被误计为白细胞) 。       (2)血小板片状聚集：原发性血小板增多症和血小板增多的慢性 粒细胞白血病，血小板 可呈大片聚集(图2-57)。       (3)血小板减少：再生障碍性贫血和ITP因血小板数量 少，血小板聚集成团的情况明显减少。       (4)血小板功能异常：血小板无力症时血小板无聚集功能，且散在分布，不出现聚集成团的现象。   04   血栓与止血一般检查       血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生 成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。在生理情况下，人体的凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解 (纤溶) 系统相互作用、相互制约，并受神经-体液 的调节，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管 内发生凝固而导致血栓形成。但在病理情况下，凝血功能亢进、抗凝血或纤溶功能降低，可引起血栓前状态或血栓形成；反之，则可导致低凝状态或出血。   一、血栓与止血常用筛检试验      (一) 出血时间       在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行 流出到自然停止的时间称为出血时间(BT)。BT异 常与血小板数量和功能、血管壁完整性、某些凝血因 子缺乏等有关。 【检测原理】      1．出血时间测定器法 (TBT)      2 ．Ivy法     【方法学评价】BT测定属于体内试验，操作较为复杂，即使是TBT也难以获得真正的“标准切口”， 其应用受到一定限制。因此，BT目前不作为常用筛检 试验。BT测定方法有Duke法、 Ivy法和TBT法，其方 法学评价见表2-70。    【质量保证】     【参考区间】TBT：(6.9±2.1) min。     【临床意义】       1 ．BT延长  主要涉及血小板和血管壁的一期 止血缺陷。① 血小板数量异常，如血小板减少症、 原发性血小板增多症。② 血小板功能缺陷，如血 小板无力症、巨大血小板综合征。③ 某些凝血因 子缺乏，如血管性血友病(vWD) 、低(无) 纤 维蛋白原血症和DIC。       2 ．BT缩短  某些严重的血栓性疾病。 (二) 凝血酶原时间      凝血酶原时间(PT) 是在体外模拟体内外源性凝 血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。     PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。    【检测原理】 凝血酶原时间检测原理(图2-58)。     目前， PT测定已普遍使用血液凝固仪，它是通过仪器连续记录血浆凝固过程中的一系列变化，并将这些变化信号转变成数 据，用计算机收集、处理数据后得出检测结果。血液凝固仪对PT测定的3种方法与检测原理见表2-71。    【方法学评价】PT测定的方法学评价见表2-72。    【质量保证】血液标本采集和处理、仪器和试剂、检测温度等各种因素都对PT的检测结 果产生影响。因此，全面质量控制对保证PT检 测结果的准确性十分重要。     1．检测前  包括患者准备、血液标本采集、 转运和处理等， 其要求见表2-73。     2．检测中      (1)测定：无论是手工法还是仪器法，都要严格按照规 程规范操作。      (2)组织凝血活酶的质量：PT的灵敏度依赖于组织凝血 活酶的质量。必须使用标有国际敏感指数(ISI)的PT试剂。      (3) ISI和INR：WHO将人脑凝血活酶标准品作为标定不 同来源组织凝血活酶ISI的参考品，其ISI确定为1.0 。ISI值越接 近1.0，表示其灵敏度越高。      (4)正常对照值：商品化参考血浆常用100名健康男女各 半的混合血浆作为正常对照用的标准血浆。      (5) IQC ：反映测定结果的准确性。EQA的结果可作为评价实验室检测质量的客观证据。 3．检测后        (1) PT报告方式：PT  (s)、 INR、凝血 酶原比率(PTR)、凝血酶原活动度(PTA)， 其评价见表2-74。      (2) PT结果审核与复查：应该结合标本质量和临床诊断等对结果作出综合判断后，才能发出正确的 检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标 本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息。     【参考区间】每个实验室必须建立相应的参考区 间。①PT：成人11~13s，超过正常对照值3s为异常。②INR：因ISI不同而异。③PTR：成人0.85~1.15。④PTA：70％~130％。 临床意义】PT变化的临床意义见表2-74-1。       (三)活化部分凝血活酶时间(APTT)       APTT是在体外模拟体内内源性凝血的全部 条件，测定血浆凝固所需的时间。以反映内源 性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否 存在抗凝血物质，APTT是常用而且比较灵敏的 内源性凝血系统的筛检指标之一。      【检测原理】 APTT检测原理见图2-59。                             图2-59 APTT检测原理       【方法学评价】与PT试验相同。       【质量保证】        1．检测前与PT试验相同。但应注意冷冻血浆可 降低APTT对狼疮抗凝物(LAC)与FⅫ 、FⅪ等缺乏 的灵敏度。        2．检测中其室内质量控制与PT试验相同。   APTT试剂是激活剂和部分凝血活酶的混合物。因其来 源及制备方法不同，可影响APTT测定结果。       3．检测后与PT试验相同。      【参考区间】25~35s，超过正常对照值10s为异常。但每个实验室必须建立相应的参考区间。      【临床意义】APTT是检测内源性凝血因子是否 缺乏的比较灵敏的试验(表2-74-2) ，而且检测 、FⅨ的灵敏度比FⅪ 、FⅫ和共同途径中凝血因子更高，能检出FⅧ∶C小于25％的轻型血友病，故已替代试管法凝血时间(CT) 。但是，单一因子 (如FⅧ)活性增高可使APTT缩短，其结果则可  能掩盖其他凝血因子缺乏。 (四) 纤维蛋白原      纤维蛋白原(Fg) 是由肝脏合成，是血浆浓度最 高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此， Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛 检指标之一。Fg检测方法有多种，有的准确性较差，  已趋向淘汰。目前常用的方法有Clauss法、 PT衍生法 等。     【检测原理】Clauss法、 PT衍生法等方法的检测 原理见表2-75。 【方法学评价】Fg检测的方法学评价见表2-76。    【质量保证】    【参考区间】成人：2.00~4.00g/L。新生儿：1.25~3.00g/L。    【临床意义】 '     (五) 凝血酶时间      凝血酶时间(TT) 是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一。TT延长主要反映Fg  浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质 (肝素、类肝素等) 。     【检测原理】37℃条件下，在待检血浆中加入 “标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为 纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为  TT。      【方法学评价】与PT试验相同。      【质量保证】与PT试验相同。      【参考区间】16~18s，超过正常对照值3s 为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同， 其检测 结果存在差异。因此， 每个实验室必须建立相 应的参考区间。      【临床意义】      1 ．TT延长   ①低(无) 纤维蛋白原血症和 异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维 蛋白原血症。②肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治 疗、肿瘤和SLE等。③原发性或继发性纤溶亢进时 (如DIC)，由于FDP增多对凝血酶有抑制作用， 可导致TT延长。      2 ．TT缩短  一般无临床意义。 (六) 纤维蛋白(原) 降解产物     纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体 和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白   (原) 降解产物(FDP)。血液FDP浓度增高是体内 纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发 性纤溶亢进。FDP中X 、Y 、D和E等片段具有纤维蛋  白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗FDP抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。     【检测原理】    【方法学评价】 FDP测定的方法学评价见表2-77。   【质量保证】     【参考区间】阴性(＜5mg/L)。     【临床意义】 FDP阳性或FDP浓度增高见 于原发性纤溶亢进，或继发性纤溶亢进，如  DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、 肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。     (七) D-二聚体     D-二聚体(D-D)是交联纤维蛋白的降解 产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作 用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D， 所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。用D-D   免疫动物可获得抗D-D抗体，因此，通过免疫 学方法检测血浆D-D浓度。    【检测原理】DD检测原理见表2-77-1。    【方法学评价】与FDP测定相同。      【质量保证】DD检测的质量保证见表2-77-2。 '     【参考区间】阴性(＜250 μg/L)。     【临床意义】健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与 继发性纤溶时D-D浓度显著增高。因此， D-D是DIC实验诊断 中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。       ①DIC、深静脉血栓等。       ②D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一。       ③继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而在原发性纤溶亢进早 期D-D浓度正常，可作为两者的鉴别指标之一。 二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用       (一) 止血缺陷筛检       1．一期止血缺陷筛检试验的临床应用 一 期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出 血性疾病，常用筛检试验有BT和PLT，其临床 应用见表2-78。       2．二期止血缺陷筛检试验的临床应用  二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物质所致 的出血性疾病，常用筛检指标有PT 、APTT，其临床 应用见表2-79。        另外， APTT 、PT均延长时，可进一步选用Fg作 为其筛检指标，若Fg浓度降低，则多见于继发性纤 维蛋白原减少，少见于原发性纤维蛋白原减少或结构 异常。     3．纤溶亢进性出血筛检试验的临床应用纤溶亢进性出血是指纤维蛋白(原) 等被纤溶酶降解所 引起的出血，常用筛检指标有FDP 、D-D，其临床应 用见表2-80。      另外，也可选用TT作为其筛检指标，纤维蛋白 原降低、 FDP阳性或FDP浓度增高， TT延长，但要 排除存在肝素或类肝素抗凝物质的可能。    (二) 手术前止凝血功能筛检     手术前止凝血功能主要是根据患者的病史(出血史和家族史) 、体格检查和实验室检查3方面资 料进行综合判断的。其中，实验室检查一般要联合 应用APTT 、PT和PLT。如临床有出血史时，另加 出血时间测定器法进行BT检测。     (三) DIC实验诊断     DIC的实验诊断既是诊断DIC的重要组成部分， 又是治疗DIC的重要参考依据。DIC常用筛检指标有 PLT 、Fg 、FDP和PT，同时具有其中3项以上异常即 可实验诊断DIC  (表2-81)。     DIC实验诊断中必须采用筛检试验进行动态观察， 当PLT和Fg进行性降低，而FDP或D-D浓度进行性增 高时，则更有诊断意义。     (四) 监测抗凝与溶栓治疗       1．抗凝治疗监测  常用的监测指标为INR 、 APTT 。INR是口服抗凝剂(如华法林) 治疗监测的 首选指标。口服抗凝剂抗凝治疗的INR监测结果及其 治疗评价见表2-82 。APTT是监测普通肝素治疗较灵 敏的指标，通常以APTT维持在其基础值的1.5~2.5  倍为宜，不宜超过2.5倍。       2．溶栓治疗监测  常用的监测指标为Fg、TT。使用链激酶、尿激酶等溶栓治疗，一般认为Fg维持在1.2~1.5g/L为宜，若低于1.0g/L ， 则有出血的可能；TT维持在其基础值的1.5~ 2.5倍，则可达到较好的治疗效果。 05   血型鉴定与交叉配血       血型是血液各种成分抗原的遗传性状，是血液的主要特征之一。血型系统是指由单个基因座或多个紧密连 锁的基因座上的等位基因所产生的一组抗原。      ①红细胞血型系统：红细胞表面抗原有400多种，分为30个血型系统(如ABO 、Rh 、MNS 、P等)、4 个血型集合和高频及低频抗原组，其中ABO和Rh血 型系统与临床输血密切相关。       ②白细胞抗原系统：包括红细胞血型抗原、白 细胞本身所特有的血型抗原和人类白细胞抗原 (HLA)。        ③血小板血型系统：包括血小板相关抗原(如红细胞血型抗原和HLA) 和血小板特异性抗原。 一、 ABO血型系统       1900年，奥地利维也纳大学的学者发现了  人类第一个血型系统， 即ABO血型系统，红细 胞ABO血型系统主要有A型、 B型、 O型及AB型 四种基本血型， 其抗原、抗体组成见表2-83 。 (一) ABO血型系统抗原       1．抗原存在部位 ABO血型系统主要有A 、B和 H三种抗原(ABH或HAB抗原) ，在人体中普遍存 在，不仅存在于红细胞、淋巴细胞、血小板、上皮 细胞等细胞膜上(完全抗原) ，而且还存在于除脑 脊液以外的各种体液或分泌液中(半抗原) 。血型 物质的概念与特点、血型物质的作用见表2-83-1、表 2-83-2。 '     2．抗原结构  红细胞ABO血型系统抗原主要结构见表2-84 。ABO血型系统抗原的基本物质是多聚糖类 血型前体Ⅱ型链，几乎所有红细胞膜上都表达H抗原 (亦称H物质) ，故H抗原是形成A 、B抗原的结构基础。      3．抗原基因  与ABO血型系统抗原合成有关的主要基因有H  (FUT1 )、 ABO和分泌Se  (FUT2 )基因。(1) H基因：位于第19号染色体上，H基因频率 是99.99%，编码产生岩藻糖基转移酶，该酶将岩藻糖 连接到血型前体Ⅱ型链末端的半乳糖上，形成H抗原。红细胞膜上H抗原表达强度依次为：O＞A2＞A2B ＞B ＞A1＞A1B 。H抗原性很弱，血清中一般无抗H。       (2) ABO基因：位于第9号染色体上，ABO表型  受A 、B 、O三个等位基因控制，A和B基因为显性基因，O基因为隐性基因。其作用见表2-84-1。        (3) 分泌Se基因：Se基因位于第19号染色体上，编码产生岩藻糖基转移酶，该酶将岩藻糖连接到体液或分泌液中血型前体Ⅰ型链末端的半乳糖上，形成 分泌型H物质，分泌型H物质又可转化为A或B血型物质。        4．抗原表达  37d的胎儿就可以产生A 、B及H抗原， 5~6周胎儿红细胞已可测出抗原的存在，出 生时红细胞所带的抗原数量大约为成人的25%~ 50%，以后随年龄的增长而不断增加，到20岁左右达高峰，进入老年期逐渐减低，大多数个体每个红 细胞有200万个以上的抗原，ABO血型抗原的抗原性 终身不变。   (二) ABO血型系统抗体      1．抗体产生  婴儿出生时，通常无血型  抗体，出生3~6个月后才能查出抗体， 5~10    岁时抗体达到高峰，以后逐渐下降，65岁以   上者抗体水平较低。由于环境中A型物质较多， 故B型人中抗A的效价高于A型人中抗B的效价。      2．抗体特性  ABO血型系统抗体为免疫球蛋白，按其产生原因可分为天然抗体和免疫性抗体(表2-84-2) 。血型抗体的主要特性见表2-85。 '    (三) ABO血型系统亚型       亚型是指虽属同一血型抗原，但抗原结构、性能 或抗原表位数有一定差异的血型。        A 、B血型均有亚型，常见的A亚型有A1 、A2 、A3、 AX和Am等，其中A1 、A2亚型占全部A型血的99.9%。        各血型和亚型的抗原、抗体及抗原与抗血清反应 见表2-86。  二、 Rh血型系统        Rh血型系统是最复杂的红细胞血型系统之 一，其重要性仅次于ABO血型系统。         (一) Rh血型系统的命名          1 ．Fisher-Race命名法  Fisher-Race命名  法也称为CDE命名法。该方法简明易懂，为临  床常用 。Fisher-Race命名法 的要点见表2-86-1。       2．数字命名法  1962年， Rosenfield提出了数字命名法，每个Rh抗原都按其发现顺序被分配一个数字。      国际输血协会(ISBT) 红细胞抗原命名专业组， 以Rosenfield的基因数字表达为基础，规范了Rh血型 系统的字母/数字表达方式。系统代号为004 ，Rh抗原 数字号分别为：D 001 ，C 002 ，E 003 ，c 004 ，e 005。如D血型抗原表述为Rh1或004001。      (二) Rh基因        Rh基因位于1号染色体上，由2个紧密连锁的基因 构成， RHD及RHCE基因，分别编码D抗原及各种不 同组合的CE抗原，如ce 、cE 、Ce 、CE等。      (三) Rh血型系统抗原        Rh抗原系统比较复杂，目前认定的抗原共50个。与临床关系最为密切的有C 、D 、E 、c和e共5种，按其 抗原性强弱依次为D 、E 、C 、c 、e 。D最先发现，且 抗原性最强，临床上将表达D抗原的红细胞称为Rh阳 性，不表达D抗原的红细胞称为Rh阴性。       (四) Rh血型系统抗体Rh血型系统天然抗体(IgM) 极少，绝 大多数是通过输血或妊娠而产生的免疫性抗 体(IgG) 。常见的Rh血型系统抗体主要有5 种，即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e。 三、血型鉴定和交叉配血     (一) ABO血型鉴定     【检测原理】ABO血型鉴定主要是利用抗原抗体 之间的反应来完成，包括正定型(direct typing)与反 定型(indirect typing) 。前者是用已知的特异性抗体 (标准血清) 检查红细胞的未知抗原，后者是利用已 知血型的标准红细胞检查血清中的未知抗体。ABO血 型鉴定常用方法有盐水介质法和微柱凝胶血型卡法等(表2-87-0)。     【方法学评价】ABO血型鉴定的方法学评价见表2-87。     【结果判断】ABO血型正定型、反定型 血型鉴定结果判断见表2-88。 '     【质量保证】      1．鉴定前 ABO血型鉴定的质量保证见 表2-88-1 ，ABO血型鉴定的标准血清的来源与 要求见表2-88-2 。      2．鉴定中 ABO血型鉴定的质量保证见 表2-88-3。      3．鉴定后 ABO血型鉴定的质量保证见表2-88-4。 ' ' '    【临床意义】      1．输血  血型鉴定是临床输血的首要步骤，输 血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型 血源，经交叉配血相符后才能输血。      2．器官移植      3．新生儿溶血病  母子ABO血型不合可引起 HDN ，主要通过血型血清学检查来诊断。      4．其他  ABO血型检查还可用于亲子鉴定、法 医学鉴定以及某些疾病相关调查等。 (二) Rh血型鉴定        Rh血型系统中有多种抗原，但临床上常用抗D血 清检查有无D抗原，当有特殊需要时可采用抗C、抗c、 抗E、抗e等标准血清做全面的表现型鉴定。       【检测原理】Rh血型鉴定的检测原理见表2-89-0。       【方法学评价】Rh血型鉴定的方法学评价见表2- 89。       【质量保证】Rh血型鉴定的质量保证见表2-90。 ' '      【临床意义】       1．输血  约99.6%中国人为Rh阳性，且健康人 血清中一般不存在Rh抗体，但是，为了保证输血安 全，输血前必须做RhD抗原鉴定，Rh阴性受血者必 须输Rh阴性血。       2．发现新生儿溶血病  鉴定新生儿及母亲Rh血 型及检查Rh不完全抗体，以利于发现新生儿溶血病。      (三)交叉配血      交叉配血试验是在血型鉴定的基础上，进一步检 查受血者和供血者血液中是否含有不相配的抗原和抗 体成分的试验。      交叉配血试验分两管，由于交叉配血试验主要是 检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，故 把受血者血清与供血者红细胞的反应管称为“主侧”；把受血者红细胞和供血者血清的反应管称为“次侧”， 两者合称交叉配血。     【检测原理】交叉配血试验方法主要有盐水介 质交叉配血试验、酶介质交叉配血试验、低离子聚 凝胺(polybrene) 介质交叉配血试验、抗人球蛋白 交叉配血试验和微柱凝胶介质交叉配血试验等。     【方法学评价】交叉配血试验的方法学评价见表 2-91。     【质量保证】交叉配血试验的质量保证见表2-92。      【临床意义】         1．配到合适血源，验证血型         2．发现亚型         3．发现不规则抗体       本章血液的常规检验介绍完毕，很高兴您看完了全篇，资料来源于网络。能力有限，有错的地方请留言，有需求的资料或者解答，可以单再出一篇文章！  文章来源：RICK小助手微信公众号推文用于传递知识，如因版权等有疑问，请于本文刊发30日内联系医药速览。 原创内容未经授权，禁止转载至其他平台。 有问题可发邮件至yong_wang@pku.edu.cn获取更多信息。 ©2021 医药速览 保留所有权利 往期链接 “小小疫苗”养成记 | 医药公司管线盘点  人人学懂免疫学 | 人人学懂免疫学（语音版）    综述文章解读 | 文献略读 | 医学科普 | 医药前沿笔记 PROTAC技术 | 抗体药物 | 抗体药物偶联-ADC 核酸疫苗 | CAR技术 | 化学生物学 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